Especial Síndrome de Intestino Irritable Julio 2020
Los probióticos sustentados por la evidencia científica, alternativa en síndrome del intestino irritable
Tomás Olleros, presidente del Grupo Farmasierra: “Cuando pasamos a una enfermedad intestinal o a alteraciones graves los probióticos pueden ayudar al tratamiento con fármacos”
Especial Síndrome de Intestino Irritable Director Juan Pablo Ramírez Redacción Cristina Cebrián
Fernando Ruiz Gema Maldonado Hortensia Mateo Elisa Hernández Relaciones Institucionales María Vargas Fotografía Cristina Cebrián Marketing Digital Valeria Soria
3. Opinión. Tomás Olleros, presidente del Grupo Farmasierra. Evidencia científica de los probióticos 4. Los probióticos sustentados por la evidencia científica, alternativa en síndrome del intestino irritable 6. ¿Qué relación hay entre el síndrome del intestino irritable y la enfermedad celíaca? 9. Opinión. Trastornos funcionales digestivos. Dra. Encarnación Arriaza, Grupo Farmasierra 10. Los médicos de atención primaria deben vigilar síntomas de alarma, como rectorragia, para diagnosticar SII 12. Retos en el diagnóstico y tratamiento del síndrome del intestino irritable con estreñimiento
Luis A. de Haro
14. Síndrome del intestino irritable y enfermedad inflamatoria intestinal, diferentes pero cada vez más habituales
Edita
16. Mas del 60% de los pacientes con SII describen un empeoramiento de los síntomas tras las comidas
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17. SII es la segunda causa de absentismo laboral
18. Dolor abdominal y diarrea, dos desafíos en el abordaje del síndrome del intestino irritable 20. Entrevista. Tomás Olleros “El estudio de los probióticos ha llevado a concluir que ciertas cepas tienen propiedades terapéuticas” 22. Garantizar la seguridad y la eficacia de los medicamentos, reto en tiempos de pandemia
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El uso de los probióticos en el Síndrome del Intestino Irritable Tomás Olleros, presidente del Grupo Farmasierra.
El conjunto de síntomas que conforman el Síndrome del Intestino Irritable (SII) tiene un impacto relevante en la calidad de vida de las personas que lo sufren, pudiendo incluso deteriorar las relaciones sociales. Debido a que algunos de los síntomas pueden ser concomitantes y a que no se conoce su etiología, su tratamiento ha sido difícil y su curación de momento no es factible. El uso de medicamentos puede ser útil para paliar ciertos síntomas, pero no es suficiente para conseguir una mejoría global, aparte de que el uso continuado de algunos medicamentos, como son ciertos antidiarreicos, espasmolíticos o antidepresivos, puede ser contraproducente. Debido a la complejidad de este síndrome se han establecido unos criterios para realizar un diagnóstico claro, estando actualmente en vigor los criterios de Roma IV, y poderlo diferenciar de otros trastornos del aparato digestivo. Los criterios de Roma IV indican, que para que se diagnostique como SII es necesario que haya dolor abdominal con una frecuencia mínima de una vez por semana de promedio durante los últimos 3 meses, asociado con problemas de defecación, incluyendo un cambio en la frecuencia y en el aspecto de las heces.
Los últimos avances indican que en el SII se produce una alteración de la permeabilidad de la pared intestinal, que hace posible la interacción con ella de gérmenes patógenos, con la consiguiente reacción inflamatoria e inmunológica, ocasionando dolor, asociado con problemas de defecación, como puede ser diarrea, estreñimiento o alternancia de ambos, además de hinchazón y/o flatulencia. Todo ello lleva a una situación más difícil de tratar al darse diversos subtipos de SII.
La microbiota intestinal ejerce un efecto barrera limitando la colonización por parte de los agentes patógenos Desde hace años se conoce la importancia de la microbiota intestinal, que al ubicarse en la parte más externa de la pared intestinal, ejerce un efecto barrera limitando la colonización por parte de los agentes patógenos, compitiendo por el nicho ecológico y los nutrientes, manteniendo el pH de la zona y produciendo sustancias antimicrobianas. Sin embargo, la integridad de la pared intestinal puede verse alterada por enfermedades, uso de antibióticos y otros medicamentos, cambio de dieta o incluso por el stress o por acontecimientos adversos que pudieran desestabilizar el estado de ánimo. Este último es un campo que está siendo ampliamente investigado en base a la relación bidireccional entre el intestino y el cerebro.
Hace más de 120 años que se conocen los efectos beneficiosos de los probióticos, pero la investigación de sus efectos terapéuticos es mucho más reciente, siendo actualmente un área del máximo interés. Concretamente, en el SII se ha demostrado la eficacia de ciertas bacterias Gram positivas, como son el Bifidobacterium y en menor medida el Lactobacillus, en el SII. También se ha demostrado que solo ciertas cepas de dichas bacterias son realmente eficaces, para lo cual se han llevado a cabo los ensayos clínicos preceptivos, además del seguimiento durante años de su uso en SII, que ha demostrado que la eficacia y la seguridad están en línea con lo observado en los ensayos clínicos. Aunque sobre el mecanismo de acción de estas cepas específicas de Bifidobacterium hay diversas propuestas, también hay una idea clara, y es que la adherencia de estas bacterias al moco intestinal crea una barrera que impide la entrada de patógenos a través de la pared intestinal, evitando de esta manera la reacción inflamatoria y modulando la respuesta inmunitaria. Además del uso de los probióticos adecuados, hay otros factores que son importantes para el alivio de los síntomas del SII, como son tener una dieta equilibrada, hacer ejercicio regularmente y llevar una vida tranquila, en la que se puedan racionalizar los problemas y situaciones incómodos que suelen surgir.
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Los probióticos sustentados por la evidencia científica, alternativa en síndrome del intestino irritable Los probióticos se han convertido en una alternativa para paliar los síntomas de los pacientes con síndrome del intestino irritable (SII). El surgimiento en los últimos años de estos productos sanitarios y complementos alimenticios viene a cubrir carencias en una patología que afecta a cerca del 15% de la población española. Esta enfermedad tiene un impacto significativo en la economía española, siendo la segunda causa de absentismo laboral después del resfriado común.
Existen ensayos clínicos en los que estos probióticos han demostrado eficacia en el tratamiento del síndrome del intestino irritable Según datos de la Fundación Española del Aparato Digestivo (FEAD), el SII tiene una mayor prevalencia en mujeres de entre 20 y 50 años. Sus síntomas son dolor abdominal, hinchazón, flatu-
lencia, diarrea y estreñimiento. Tan solo el 15% de los pacientes con estos síntomas acude a la consulta de su médico. Por ello, resulta fundamental el papel de los profesionales médicos, especialmente de atención primaria, para concienciar sobre esta patología y ofrecer los diferentes tratamientos disponibles. Asimismo, el SII es una patología que, con un adecuado interrogatorio durante la consulta médica, va a permitir un correcto diagnóstico y evitar que se confunda con otras patologías. Sólo en aquellos pacientes donde se requiriese un diagnóstico diferencial como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), celiaquía o una inadecuada absorción de lactosa, sería necesario hacer pruebas complementarias. En el caso de pacientes mayores de 50 años, también se recomienda la realización de una colonoscopia para descartar causas mayores.
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La correcta selección del probiótico Existe hoy una amplia variedad de probióticos en el mercado, pero no todos son eficaces. Cuando este tipo de productos irrumpió en las farmacias e incluso en los supermercados, la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD) publicó un documento con una serie de recomendaciones. Entre ellas, advertía que solo se adquirieran aquellos que presentaban el género, especie y nombre de la cepa. Este documento de consenso ponía de manifiesto que un microorganismo puede calificarse como probiótico cuando demuestre científicamente que produce efectos beneficiosos en la salud de las personas.
“El uso de probióticos sugiere ser una conducta beneficiosa en el tratamiento de enfermedades gastrointestinales como síndrome del intestino irritable y enfermedad inflamatoria intestinal”
Tanto el especialista como el médico de atención primaria juegan un papel clave en la selección del mejor probiótico en función de cada paciente. Otros tratamientos como fibra, laxantes (si existe predominio de estreñimiento), antidiarreicos (si hay predominio de diarrea), antiespasmódicos e incluso antidepresivos o ansiolíticos pueden tener un efecto beneficioso.
Diferentes
ensayos
clínicos
Existen ensayos clínicos en los que estos probióticos han demostrado eficacia en el tratamiento del SII, así como en otras enfermedades. Una revisión realizada en 2017 por la Sociedad Europea de Gastroenterología de Atención Primaria sobre el papel de los probióticos en el tratamiento de los síntomas gastrointestinales inferiores indicó que los “probióticos específicos ayudan reducir la carga general de síntomas y el dolor abdominal”, así como “la hichazón/ distensión y mejorar la frecuencia/ consistencia de las evacuaciones”.
Un metaanálisis examinó los efectos del probiótico Bifidobacterium longum 35624 en pacientes con SII y demostró que los pacientes que recibieron probióticos que contenían B. longum redujeron significativamente el dolor abdominal y la hinchazón/ distensión Otra revisión de 2017 de las Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología analizó 36 ensayos clínicos en todo el mundo. El trabajo concluyó que “el uso de probióticos
sugiere ser una conducta beneficiosa en el tratamiento de enfermedades gastrointestinales como SII y EII. Los lactobacilos y bifidobacterias mostraron mejoría tanto subjetiva (cuestionarios) como objetiva (colonoscopia) en los pacientes tratados”.
Un estudio de SEMiPyP pone de manifiesto que el 70% de los españoles con problemas digestivos sentía mejoría con el uso de probióticos Otros estudios han comprobado que su utilización puede mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Una investigación supervisada por la Sociedad Española de Microbiota, Probióticos y Prebióticos (SEMiPyP) pone de manifiesto que el 70% de los españoles con problemas digestivos sentía mejoría con el uso de probióticos. “Los probióticos son microrganismos vivos que, tras su ingesta, consiguen beneficios para el organismo como la regulación de la microbiota intestinal, lo que favorece la prevención de la diarrea y el estreñimiento”, asegura la Prof. Ascen-
sión Marcos, investigadora del Instituto de Ciencia y Tecnología de los Alimentos y Nutrición (Ictan-CSIC) y miembro de la SEMiPyP.
Otros tratamientos como fibra, laxantes, antidiarreicos, antiespasmódicos e incluso antidepresivos o ansiolíticos pueden tener un efecto beneficioso La Prof. Marcos advierte de un doble uso terapéutico y preventivo. “Los probióticos, tanto de forma terapéutica como preventiva, son importantes para la salud, ya que cuando un paciente está bajo un tratamiento antibiótico, los probióticos contribuyen a mantener el equilibrio de su microbiota”. Por último, otro metaanálisis examinó los efectos del probiótico Bifidobacterium longum 35624 en pacientes con SII y demostró que los pacientes que recibieron probióticos que contenían B. longum redujeron significativamente el dolor abdominal y la hinchazón/distensión.
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¿Qué relación hay entre el síndrome del intestino irritable y la enfermedad celíaca? En muchas ocasiones, el síndrome del intestino irritable (SII) se puede confundir con la enfermedad celíaca. Aunque son dos patologías diferentes, comparten síntomas similares que pueden llevar a una confusión o al retraso en el diagnóstico. Incluso, en algunos casos, se recomienda seguir una dieta sin gluten a pacientes que en realidad tienen SII sin sensibilidad a esta proteína. No hay un consenso sobre la existencia de una relación causal o desencadenante entre una enfermedad y otra. Un metanálisis publicado en la American Journal of Gastroenterology revisó 36 estudios que habían reclutado a más de 15.000 pacientes de los que el 60% tenía síntomas compatibles con el síndrome del intestino irritable. A todos los participantes se les habían hecho pruebas de serología celiaca o una biopsia duodenal. Los resultados los compararon con otros estudios y con los casos de personas sanas. La prevalencia de pacientes con enfermedad
El síndrome del intestino irritable (SII) se puede confundir con la enfermedad celíaca y llevar a retrasos en el diagnóstico, ya que comparten síntomas
Los expertos hablan de una prevalencia importante del síndrome de intestino irritable y de enfermedad celíaca
celiaca comprobada por biopsia fue significativamente mayor en quienes tenían síntomas propios del síndrome del intestino irritable. Lo mismo ocurrió con positivos en pruebas serológicas.
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Más allá de una relación directa entre ambas enfermedades, se dan diferentes circunstancias en las que hay una relación entre ellas. Según la Sociedad Española de Patología Digestiva, la prevalencia del síndrome del intestino irritable en España se sitúa en torno al 8%. En el caso concreto del SII que cursa con diarrea, afecta al 2% de la población. Por su parte, la Federación de Asociaciones de Celiacos de España (FACE) habla del 1% de población afectada por esta intolerancia. Algo diferente es el dato que maneja el Dr. Fermín Mearin, director del Servicio de Aparato Digestivo del Centro Médico Teknon Barcelona y coordinador del Comité Internacional del Síndrome de Intestino Irritable. Estima una prevalencia de uno de cada 150 pacientes. En ambos casos, los expertos hablan de una prevalencia importante que hace que, en ocasiones, los pacientes sufran ambas patologías y “la coincidencia puede ser casual”.
Pero el Dr. Mearin señala otro tipo de relación entre ellas. El síndrome del intestino irritable produce intolerancia a múltiples alimentos y, entre ellos, puede estar el trigo. “Estos pacientes pueden no ser sensibles al gluten, sino, a otras sustancias que tiene el trigo”, apunta el experto en trastornos digestivos. A este fenómeno se le conoce como sensibilidad al gluten no celíaca. En tercer lugar, se pueden encontrar pacientes con síntomas de SII que en realidad padecen enfermedad celiaca y no han sido diagnosticados. Por tanto, “es importante en pacientes con dolor e hinchazón intestinal y diarrea descartar la enfermedad celiaca”. Por último, la percepción del paciente sobre cómo le va a sentar un alimento también puede jugar una papel importante en esta relación. El Dr. Mearin habla del “efecto nocebo”. “En ocasiones, como el paciente con SII ya tiene molestias con muchos alimentos, piensa que el gluten le va a sentar mal, y en realidad el efecto nocebo hace que la percepción a la tolerancia al gluten sea negativa”. De las dos patologías, la más fácil de diagnosticar es la enfermedad celíaca. Ya sea mediante pruebas serológicas, a través de un estudio genético cuando sea necesario y, “cuando existen una
duda consistente”, señala el Dr. Mearin, con una biopsia duodenal. Una vez descartada la celiaquía, hay que centrarse en el SII, que solo puede detectarse por sus síntomas y la exclusión de otras enfermedades similares.
Los probióticos con Bifidobacterium longum y Lactobacillus Plantarum han demostrado en estudios que mejoran los síntomas del SII
Se pueden encontrar pacientes con síntomas de SII que en realidad padecen enfermedad celiaca y no han sido diagnosticados
Esto evitaría que el paciente que no es celiaco tenga que llevar una dieta sin gluten, ya que “ni económicamente ni nutricionalmente es adecuada”, excepto en los casos en los que el SII lleve aparejada, y esté demostrada, una sensibilidad al trigo. Un diagnóstico de SII permitirá abordar la patología con el arsenal necesario. Y entre ellos se encuentran los probióticos. El Dr. Mearin explica que hay estudios que muestran cómo algunos probióticos “dan buenos resultados”. No todos ayudan. Concretamente, señala los probióticos con Bifidobacterium longum y Lactobacillus Plantarum como los que cuentan con mayor evidencia científica sobre sus beneficios. Han demostrado que “mejora la consistencia de las deposiciones, la distensión abdominal y también puede mejorar dolor abdominal”, explica el Dr, Mearin. Dependiendo de la gravedad del SII, estos probióticos pueden actuar solos o como tratamiento adyuvante asociado a fármacos prescritos para este síndrome.
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estimulación permanente del sistema nervioso entérico que causa dolor visceral y un aumento de la motilidad intestinal. Hoy conocemos que la inflamación local y sistémica, es una inflamación de bajo nivel o microinflamación reconociéndose como uno de los mecanismos más relevantes en el síndrome de intestino irritable y donde la participación de la microbiota en la regulación de los fenómenos inflamatorios es bien conocida.
Trastornos funcionales digestivos Dra. Encarnación Arriaza Directora médico del Grupo Farmasierra Los trastornos funcionales digestivos tienen una alta prevalencia mundial con un importante impacto económico en los sistemas de salud. Entre ellos destaca el SII con una prevalencia mundial del 11,2% (CI 9,8%-12,8%) y una incidencia estimada en 1,35-1,5%. El conocimiento sobre la etiología del SII ha ido cambiando con el tiempo. En la década de los 50 se pensaba que los pacientes presentaban una alteración psicosocial y esta era la causa de los síntomas, en los años 60 predominó la teoría de la alteración motora. La teoría de la hipersensibilidad apareció en los años 70, donde se pensaba que los pacientes con síndrome del intestino irritable (SII) sentían como dolorosas sensaciones que para otros pacientes eran situaciones normales, para tomar especial relevancia el eje cerebro intestino en los años 80. Los genes y la proteína trasportadora de serotonina destacaron en los 90. En el 2000 la dieta empezó a tener un papel importante y se pensó que esta era la causa de todos los síntomas. En 2010, con el conocimiento sobre la microbiota, se empezó a hablar de una etiología post infecciosa o un desequili-
brio en la microbiota o disbiosis. Hoy ponemos la diana en cada uno de estos puntos y sabemos que, aunque el paciente con SII tenga una disbiosis, no quiere decir que no tenga una hipersensibilidad o que no somatice en base a sus experiencias psicosociales o que la dieta no tenga un papel importante. Sabemos que todos estos factores están interrelacionados. Si nos detenemos en la etiología post infecciosa encontramos que la diversidad de la microbiota disminuye considerablemente durante un episodio infeccioso y más aún si se trata de un episodio severo que favorece la inflamación local, la alteración de la barrera intestinal y la estimulación del sistema nervioso entérico. Estas anomalías persisten en caso de SII-PI y se acompañan de un aumento duradero de las poblaciones de Bacteroidetes y Proteobacterias y de una disminución de las poblaciones de Fimicutes y Clostridia. Se asocian con una reducción de la producción de ácidos grasos de cadena corta y perpetúan la hiperpermeabilidad intestinal, la inflamación local y sistémica (con un aumento de la liberación de interleucinas IL-6 e IL-1β y de citocinas proinflamatorias), así como la
De hecho, la administración de probióticos específicos puede normalizar el perfil de interleucinas y esta normalización se ha relacionado con el beneficio clínico. O’Mahony et al. demostró que cepas específicas ejercen un potente efecto inmune, incluyendo la promociondeinterleucinas antiinflamatorias y la inhibición de interleucinas proinflamatorias. Este estudio permite concluir que Bifidobacterium longum 35624 normaliza la relación IL-10 (antiiinflamatoria)/IL-12 (pro-inflamatoria), observando una interrelación entre el alivio de los síntomas y una normalización de los niveles de interleucinas antiinflamatoria. Resultados similares encuentra P. Konieczna que aprecia un aumento selectivo en la secreción de interleucina IL10 (interleucina antiinflamatoria) y una expresión de Foxp3 mejorada en la sangre periférica de voluntarios después de la administración de la misma cepa.
Los efectos de los probióticos en el SII dependen altamente de la cepa utilizada Es importante señalar que siempre debemos hablar de cepas específicas, puesto que los efectos de los probióticos en el SII dependen altamente de la cepa utilizada y como indica una revisión realizada en 2017 por World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Probiotics and Prebiotics.
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Los médicos de atención primaria deben vigilar síntomas de alarma, como rectorragia, para diagnosticar SII Redacción Los profesionales de atención primaria (AP) son la “puerta de entrada” del sistema sanitario a muchas patologías, entre ellas el síndrome del intestino irritable (SII). Además, en muchos casos se puede manejar desde atención primaria al paciente con SII. Por eso, es fundamental conocer los síntomas de esta enfermedad y alcanzar un diagnóstico precoz para establecer el tratamiento adecuado a cada paciente.
Los médicos de atención primaria deben plantearse si el diagnóstico de SII es acertado y si hay que realizar pruebas complementarias para descartar organicidad
En primer lugar, hay que tener en cuenta que las personas que padecen SII son pacientes crónicos. Por tanto, el médico de atención primaria deberá valorar en diferentes ocasiones a estos pacientes. También tienen que tener en cuenta que se trata de un síndrome recidivante y que los síntomas pueden verse afectados por factores dietéticos y psicosociales.
Hay que vigilar la aparición de síntomas de alarma como rectorragia, síndrome constitucional o antecedentes familiares de cáncer colorrectal, entre otros
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Cerca del 70% de las consultas de AP están relacionadas con trastornos del aparato digestivo, según datos que maneja SEMG. Así, algunos de los síntomas más comunes relacionados con el SII que refieren los pacientes son dolor abdominal, estreñimiento, diarrea y dispepsia, entre otros. En cuanto al diagnóstico del SII desde AP, los especialistas deben plantearse si el diagnóstico es acertado. También si hay que realizar pruebas complementarias para descartar organicidad. Para ello, hay que prestar especial atención a la edad del paciente y posibles cambios en la sintomatología. Según explica el Dr. Cristóbal de la Coba, especialista en Aparato Digestivo en el Hospital de Salamanca, “el diagnóstico del SII es principalmente clínico y es un diagnóstico de exclusión”.
Es decir, según los criterios de Roma IV, este síndrome se caracteriza por un dolor abdominal recurrente, como media, al menos un día a la semana en los últimos tres meses. Además, ese dolor abdominal se relaciona con la defecación y en un cambio en la frecuencia y/ o apariencia de las deposiciones. El especialista también advierte que el síndrome de fatiga crónica o la fibromialgia pueden manifestar complicaciones en el SII. Exploraciones complementarias Por otro lado, el Dr. de la Coba insiste en vigilar la aparición de síntomas de alarma como rectorragia, síndrome constitucional, antecedentes familiares de cáncer colorrectal, anemia, masa abdominal o rectal y marcadores de inflamación elevados. Además, los cambios en el hábito intestinal de más de seis semanas en pacientes mayores de 60 años “también sugieren organicidad”, subraya el especialista. Para descartar esa organicidad, los expertos recomiendan a los médicos de AP la realización de exploraciones complementarias de forma preferente y con un máximo de entre una y dos semanas.
nóstico de enfermedades orgánicas como el síndrome de intestino irritable.
Los medicamentos para paliar los síntomas del SII, se pueden añadir al tratamiento los probióticos para lograr una mejoría global
El médico de AP debe reevaluar al paciente con SII, descartar síntomas de alarma, valorar si precisa realizar SOH, calprotectina fecal o PCR y confirmar el diagnóstico
Los probióticos tienen la capacidad de disminuir la producción de gas
Alcanzar la mejoría global del paciente Por todo ello, el médico de AP debe reevaluar al paciente con SII, descartar síntomas de alarma, valorar si precisa realizar SOH, calprotectina fecal o PCR y confirmar el diagnóstico. Una vez confirmado, además de los medicamentos para paliar los síntomas, se pueden añadir al tratamiento los probióticos para lograr una mejoría global del paciente. Dado que el SII puede estar inducido por una gastroenteritis infecciosa, se observan importantes cambios cualitativos y cuantitativos en la microbiota de estos pacientes. Por tanto, también resulta adecuado incluir probióticos específicos como Bifidobacterium longum 35624. Estas han demostrado su eficacia en el tratamiento del SII, mejorando la microbiota del paciente. Además, los probióticos tienen la capacidad de disminuir la producción de gas y promover cambios en la conjugación de las sales biliares.
Cuando no aparezcan síntomas de alarma, la valoración para confirmar o descartar el diagnóstico de SII desde AP debe seguir unos criterios. En concreto, el Dr. de la Coba aconseja la realización de una anamnesis detallada, un hemograma, determinación de VSG, de PCR y de anticuerpos antitransglutaminasa para descartar celiaca. Otro aspecto a valorar se refiere las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de ovario. Para estos casos puede resultar útil la determinación de la proteína CA125 en sangre, “especialmente si son mayores de 50 años y presentan dolor abdominal o pélvico, hinchazón o ascitis”, asegura el especialista. Ya en 2016, el Instituto Nacional de Salud y Cuidados de Excelencia de Reino Unido (NICE, en inglés), apuntaba estándares de calidad en el manejo del SII. De modo que recomiendan realizar marcadores de inflamación, como calprotectina fecal y PCR, en la primera línea de diagnóstico para excluir causas inflamatorias. Sin embargo, el Dr. de la Coba explica que el principal problema es que los síntomas tienen un escaso valor predictivo positivo para el diagJulio 2020. iSanidad. Especial SII ● www.isanidad.com ● Página 11
Retos en el diagnóstico y tratamiento del síndrome del intestino irritable con estreñimiento Una de las alteraciones frecuentes asociadas al síndrome del intestino irritable (SII), coloquialmente conocido como colon irritable, es el estreñimiento. El predominio de esta alteración del ritmo deposicional en el SII suele ir acompañado frecuentemente de dolor abdominal, hinchazón y distensión abdominal. El estreñimiento es, según el Dr. Pedro Javier Cañones, responsable del grupo de Digestivo de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), “el trastorno más importante” que estos pacientes pueden sufrir en relación con sus deposiciones fecales.
Una de las alteraciones frecuentes asociadas al síndrome del intestino irritable (SII), coloquialmente conocido como colon irritable, es el estreñimiento
Este trastorno, unido al resto de síntomas del síndrome de colon irritable, tiene una enorme repercusión en los ámbitos personal, laboral, sanitario y social “que limita profundamente la calidad de vida de quien la padece”, señala el Dr. Cañones. Son muchas las personas que sufren esta dolencia, pero no todas acuden a su centro de salud. La Fundación Española del Aparato Digestivo (FEAD) estima que hasta un 20% de la población tiene síntomas de SII, pero solo el 15% acude a su médico.
Diagnóstico en atención primaria A este factor se une que no siempre es fácil el diagnóstico de esta dolencia. Los documentos de consenso y guías de práctica clínica sobre síndrome de colon irritable acompañado de estreñimiento señalan que suele ser muy frecuente el “solapamiento” de sus síntomas con otros trastornos digestivos, como el estreñimiento funcional.
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En este sentido, en un paciente que presenta estreñimiento, dolor abdominal recurrente e hinchazón, “hay que considerar el SII como una posibilidad en el marco de la investigación clínica”, explica el Dr. Cañones, pero “siempre hay que descartar fehacientemente otras causas de origen orgánico o yatrogénico” como, por ejemplo, una alteración como efecto secundario de la toma de un determinado fármaco. Una vez descartadas otras causas, el experto señala que una historia clínica bien documentada puede proporcionar el diagnóstico en gran parte de los casos. Así, “es importante conocer la antigüedad del proceso y la frecuencia de la defecación. El grado de dolor producido durante la misma y la sensación final de evacuación incompleta”.
Junto a una completa historia clínica, la exploración inicial en atención primaria “siempre debe incluir la observación directa de la región anal y el tacto rectal”
Junto a una completa historia clínica, la exploración inicial en atención primaria “siempre debe incluir la observación directa de la región anal y el tacto rectal”. Mientras que las pruebas de laboratorio pueden colaborar, pero lo habitual es que solo ayuden a descartar causas exclusivamente orgánicas”, apunta el médico de SEMG.
El SII con estreñimiento Una vez se ha establecido el diagnóstico, los documentos de consenso elaborados por diferentes sociedades científicas en España señalan que es “imprescindible” que el paciente cumpla el plan terapéutico que se le describa, que suele incluir la toma de fármacos, complementos alimenticios, prebióticos y probióticos, acompañados de consejos higiénico-dietéticos y cambios en los estilos de vida.
El Dr. Cañones subraya la importancia de ayudar al paciente a “comprender la naturaleza de su trastorno”, lo que implica informarles adecuadamente de las opciones terapéuticas El Dr. Cañones subraya la importancia de ayudar al paciente a “comprender la naturaleza de su trastorno”, lo que implica informarles adecuadamente de las opciones terapéuticas y de lo que se puede esperar de cada una de ellas, “para que su propia decisión colabore a la mejor elección del tratamiento”.
Las guías hablan de la importancia del ejercicio físico regular, el incremento de ingestión de líquidos y una alimentación rica en fibra vegetal. En este sentido, los complementos alimenticios y los probióticos pueden ser una ayuda importante. En los estudios realizados con probióticos no se han presentado efectos adversos ni limitaciones en su uso. El consumo de probióticos, en particular de probióticos de varias especies, puede reducir sustancialmente el tiempo de tránsito intestinal y aumentar la frecuencia de las deposiciones, mejorando la consistencia de las mismas. Así pues, los probióticos pueden considerarse agentes seguros y naturales para el alivio del estreñimiento funcional en los adultos.
El consumo de probióticos puede reducir sustancialmente el tiempo de tránsito intestinal y aumentar la frecuencia de las deposiciones
En los casos que lo requieran, el arsenal farmacológico para tratar a estos pacientes “es muy amplio”. Según el Dr. Cañones, la elección del adecuado “reside en el resultado que se desee obtener: facilitar la formación de bolo fecal, inducir la defecación por medio de laxantes elegidos en función de las características del paciente, estimuladores del tránsito intestinal”. También se emplean técnicas de reeducación del hábito intestinal, como el biofeedback. Además, “es preciso que el paciente se conciencie de que la defecación es un acto que precisa tranquilidad y comodidad”, recuerda el experto. Estas herramientas están al alcance de la atención primaria. Pero el Dr. Cañones explica que “la persistencia de síntomas o con mala respuesta al tratamiento pueden ser motivo de derivación a una consulta especializada”. La falta de accesibilidad a pruebas o las dudas en el diagnóstico son razones para la derivación al nivel hospitalario.
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Síndrome del intestino irritable y enfermedad inflamatoria intestinal, diferentes pero cada vez más habituales El síndrome del intestino irritable (SII) y la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) son trastornos funcionales del sistema digestivo que afectan de forma notable a la calidad de vida de los pacientes, y cada vez son más habituales. A pesar de tener síntomas en común son dos patologías totalmente diferentes. En primer lugar, el SII representa el paradigma de los trastornos funcionales digestivos (TFD) en el campo de la patología digestiva. Ninguna otra enfermedad suele suscitar mayores discrepancias entre el modo en que el facultativo transmite al enfermo el origen de su problema y las expectativas reales que el enfermo había depositado en su médico. El SII es un TFD caracterizado por la presencia de dolor o molestia abdo-
El SII es un TFD caracterizado por la presencia de dolor abdominal asociado a cambios en la frecuencia y/o consistencia de las deposiciones minal asociado a cambios en la frecuencia y/o consistencia de las deposiciones. Como tal trastorno funcional, se asume que el paciente con un SII no presenta ninguna alteración bioquímica o estructural que pueda justificar la naturaleza
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de los síntomas. Realmente la percepción que tiene el paciente de su dolencia es muy distinta. El enfermo casi nunca le interesa saber cual es la causa de su daño, ni si existe un trastorno orgánico o funcional. Lo que le importan es que alivien sus síntomas. El Dr. Pedro Tárraga, miembro del grupo de trabajo de digestivo de la SEMG, señala que “en SII el tratamiento suele ser sintomático, si hay dolor se dan analgésicos o espasmolíticos, si hay diarrea se suele dar dieta y algún tratamiento astringente y si hay estreñimiento, laxantes”. Asimismo, los probióticos con cepas específicas para estos tratamientos se han convertido en una alternativa para evitar la reagudización de estos sínto-
mas, ya que ayudan a reducir su aparición, mejorando notablemente la calidad de vida del paciente. La EII hace referencia según la Fundación Española del Aparato Digestivo (FEAD) al grupo de enfermedades crónicas que se caracterizan por presentar un proceso inflamatorio a nivel intestinal. Actualmente se incluyen tres patologías dentro de este conjunto: la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn y la colitis indeterminada. Los probióticos se han convertido en una alternativa para evitar la reagudización de los síntomas Se considera que esta enfermedad se produce por una alteración en el sistema inmune del paciente, atacando su propio tubo digestivo. Esta patología está inducida por un componente genético y por la posible influencia de un agente externo como puede ser el tabaco, la dieta, algún agente infeccioso, etc. Estas enfermedades del intestino esencialmente, inmunomediadas, inflamatorias y crónicas, que evolucionan en brotes y periodos de remisión. Por otro lado, alteran la capacidad del organismo para digerir los alimentos y absorber los nutrientes provocando úlceras y perforaciones que pueden poner en riesgo la vida del paciente.
La EII se produce por una alteración en el sistema inmune del paciente, atacando su propio tubo digestivo
Dr. Tárraga: “El curso de la EII es mucho más severo que la del SII, los pacientes tienen que estar temporadas con fluidoterapia o alimentación artificial“ Los síntomas que presenta esta patología son muy variados y dependen de si el paciente presenta una colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn. Los pacientes con EII cursan con diarreas que suele ir acompañadas de sangrado e incluso de sustancias purulentas y dolor abdominal acompañado de fiebre en algunos casos. En cuanto al tratamiento hoy en día se dispone de un arsenal terapéutico muy importante que es capaz de controlar la enfermedad en un amplio tanto por ciento de casos. Debido a la cronicidad y a su curso por brotes, es una patología muy insidiosa, que requiere un control muy estricto por parte del especialista en digestivo y por parte del paciente, quien debe ser consciente de su enfermedad para que, a través de la medicación sea capaz de minimizarla y que le afecte lo menos posible en su vida.
un mecanismo predominante de inflamación a nivel de intestino. Por tanto, la mayoría de los fármacos van destinados a disminuir este proceso a diferentes niveles. Los más utilizados son fármacos como la mesalazina (actúa a nivel de la mucosa intestinal), los corticoides, los inmunosupresores y los fármacos biológicos”. El curso de esta patología es mucho más severo que la del SII, tanto es así que “tienen que estar temporadas con fluidoterapia o alimentación artificial porque hay un grave riesgo de la vida. Además, muchas veces necesitan ingresos hospitalarios, incluso cirugías debido a las úlceras en la pared intestinal lo que provoca que sea necesario quitar algunos trozos intestinales” señala el Dr. Tárraga. En cuanto a la calidad de vida de estos pacientes es claramente mejor en el SII. “No presenta organicidad, aunque en ocasiones, la ansiedad de los síntomas puede hacer que la calidad disminuya. Los pacientes suelen tener épocas de mejoría y otras de empeoramiento. Con los nuevos tratamientos la calidad de vida está mejorando. Mientras que en la EII depende del tipo de enfermedad, del segmento afecto, de la intensidad de la inflamación. En general los pacientes deben de tener siempre tratamiento, seguimiento crónico en consulta. Y en ocasiones limitados por la propia enfermedad. La calidad de vida de los pacientes de EII depende de muchos factores, tipo de enfermedad, afectación general, tratamientos recibidos, etc.” declara el Dr. Álvarez.
“El SII sin llegar a ser una alteración muy grave, altera la vida de los pacientes. Existe una alternancia de la aparición de los síntomas. En cuanto a los días con síntomas suele haber entre 3 o 4 al mes lo que afecta a su vida laboral. Les produce bajas laborales y, alteración de la vida El Dr. Alberto Álvarez Delgado, especiapersonal y familiar. Los días que tiene lista de la Sociedad Española de Patoloafectación tiene miedo de ir a alguna gía Digestiva (SEPD), señala que “la encomida familiar o a una reunión”. fermedad inflamatoria intestinal tiene
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Mas del 60% de los pacientes con SII describen un empeoramiento de los síntomas tras las comidas El SII es un trastorno funcional digestivo caracterizado por la presencia de dolor abdominal asociado a cambios en la frecuencia y/o consistencia de las deposiciones. Como tal trastorno funcional, se asume que el paciente no presenta ninguna alteración bioquímica o estructural que pueda justificar la naturaleza de los síntomas. Es condición sine qua non la presencia de dolor o molestia abdominal asociado a un cambio en la frecuencia o consistencia de las deposiciones por un periodo no inferior a 3 meses, y un comienzo de los síntomas de al menos 6 meses antes del diagnóstico. De hecho, se ha publicado que la prevalencia de percepción de intolerancias alimentarias es 2 veces superior que en la población que no padece SII. Sin embargo, dichas intolerancias solo pueden demostrarse en una pequeña proporción. Así, cuando se supone que existe una «alergia alimentaria» se suele comprobar que en el 50-90% de los casos no es una verdadera alergia sino una intolerancia o aversión a ciertos alimentos.
Dos tercios de los pacientes con SII creen que sus síntomas son desencadenados por algún alimento En cualquier caso, más del 60% de los pacientes con SII describen un empeoramiento de los síntomas después de las comidas: 28% unos 15 minutos después de comer y el 93% en las 3 primeras horas. En otro estudio reciente el 84% de los pacientes con SII relacionaron sus síntomas y la intensidad de los mismos con algún tipo de alimento, especialmente hidratos de carbono o grasas. De hecho, en suje-
tos sanos se ha podido establecer una relación entre el aporte de lípidos intraduodenales y un aumento de la sensibilidad intestinal. Esta misma relación se ha demostrado en pacientes con SII independientemente del subtipo al que pertenezcan; este mecanismo podría explicar el aumento de los síntomas tras la ingesta de alimentos ricos en grasas.
La prevalencia de percepción de intolerancias es 2 veces superior que en la población que no padece SII En este sentido, el miembro del grupo de trabajo de digestivo de la SEMG, el El Dr. Pedro Tárraga señaló anteriormente para iSanidad que “en SII el tratamiento suele ser sintomático. Si hay dolor se dan analgésicos o espasmolíticos, si hay diarrea se suele dar dieta y algún tratamiento astringente y si hay estreñimiento, laxantes”. Asimismo, los probióticos con cepas específicas para estos tratamientos se han convertido en una alternativa para evitar la reagudización de estos síntomas mejorándolos considerablemente, ya que ayudan a reducir su aparición, y en consecuencia consiguiendo aporta una mejor calidad de vida para los pacientes. La importancia de la dieta en el SII se constató en una encuesta realizada a más de 1.200 pacientes en la que se comprobó que el 63% estaban interesados en saber qué alimentos evitar. El responsable del Comité de Nutrición de la Fundación Española del Aparato Digestivo (FEAD), Dr. Francesc Casellas Jordá aseguró que
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“numerosos estudios señalan el papel potencial de la dieta como desencadenante de los síntomas de SII. Siendo las modificaciones o restricciones dietéticas el mecanismo más frecuentemente empleado por los pacientes para tratar de controlar los síntomas, de forma que en el 62% de los casos, los pacientes restringen su dieta sin el consejo del gastroenterólogo o el nutricionista”. En este sentido, los cambios alimentarios que se han considerado beneficiosos incluyen comidas pequeñas (69%), evitar alimentos grasos (64%), mayor consumo de fibra (58%), evitar productos lácteos (54%), hidratos de carbono (43%), cafeína (41%), alcohol (27%) y alimentos ricos en proteínas como la carne (21%). Sin embargo, aunque algunos pacientes identifican alimentos específicos que desencadenan sus síntomas, hay pocas evidencias de que el SII se deba a una verdadera intolerancia alimentaria. La respuesta beneficiosa a la exclusión de ciertos alimentos es muy variable (del 15-71%), siendo más frecuente para los lácteos, el trigo y los huevos. Alimentos ricos en salicilatos o aminas también se han considerado problemáticos en pacientes con SII Debido a que la relación causal entre alimentos específicos y síntomas es difícil de probar, muchos pacientes limitan y excluyen alimentos de su dieta de forma indiscriminada. Esto conduce a una dieta inadecuada. Aun así, la desnutrición es poco frecuente en pacientes con SII. No obstante, en algunas ocasiones las dietas restrictivas y desequilibradas pueden llevar a deficiencias de micronutrientes, e incluso a desnutrición calóricoproteica.
SII es la segunda causa de absentismo laboral El síndrome del intestino irritable tiene un impacto significativo en la economía española: es la segunda causa de absentismo laboral. Esta enfermedad no solo afecta a la calidad de vida de las personas que lo sufren sino también a la productividad del país. Solo el resfriado común produce más ausencias en el puesto de trabajo. Un estudio de 2018 de The American Journal of Gastroenterology ponía de manifiesto las diferentes causas de absentismo por esta enfermedad. En primer lugar, por la gravedad de los síntomas, pero también por otros factores que suelen afectar a estos pacientes como la fatiga y problema psicológicos. Estas circunstancias no solo disminuyen la capacidad de asistencia al centro de trabajo sino que también mantiene al empleado menos activo. El impacto socioeconomómico podría ascender en Europa a 43.000 millones de euros al año. Ante un problema de esta magnitud, el Hospital Vall d’Hebron ha puesto en marcha el estudio Discoverie. Este proyecto europeo enmarcado dentro del programa Horizonte 2020 pretende determinar “los mecanismos subyacentes de las funciones del sistema intestinal y del sistema nervioso central y su interacción con el eje periférico micro-
El SII tiene un impacto significativo en la economía española: es la segunda causa de absentismo laboral tras el resfriado común
El estudio nace con un segundo objetivo: la identificación de biomarcadores específicos para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes. El proyecto es de tal magnitud que cuenta con una financiación de seis millones de euros y se prolongará entre 2020 y 2024.
El Vall d’Hebron ha comenzado el estudio Discoverie para avanzar en el conocimiento del eje periférico microbiota-intestinocerebro
Más allá del dolor abdominal recurrente, diarrea o estreñimiento, exceso de gases e intolerancias alimentarias, se estima que entre el 25% y el 44% también sufre trastornos mentales, como ansiedad generalizada y depresión, que son los más comunes; y entre el 14% y el 32% por comorbilidades somáticas como la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica.
biota-intestino-cerebro”, explicó durante su presentación el Dr. Josep Antoni Ramos-Quiroga, jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Vall d’Hebron e investigador principal del grupo de Psiquiatría, Salud Mental y Adicciones del Vall d’Hebron Instituto de Investigación (VHIR) y uno de los coordinadores del estudio junto al Dr. Javier Santos, facultativo de la Unidad de Gastroenterología del Hospital Universitario Vall d’Hebron e investigador principal del grupo de Fisiología y Fisiopatología Digestiva del VHIR.
El problema se agrava con el incremento de la incidencia. La Fundación Española de Aparato Digestivo estima que entre el 10% y el 20% de la población experimentará alguna vez en su vida los síntomas de esta patología, pero solo un 15% consulta a su médico. El infradiagnóstico, por tanto, resulta tan elevado que otras estadísticas calculan que dos de cada cinco españoles podrían sufrir este problema. Solo en Europa se estima que entre 80 y 85 millones de personas sufren síntomas relacionados con esta enfermedad.
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Dolor abdominal y diarrea, dos desafíos en el abordaje del síndrome del intestino irritable El dolor abdominal y la diarrea son dos de los principales síntomas del síndrome del intestino irritable (SII). Ante la manifestación de estas señales, tan solo el 15% de los afectados consulta con su médico, según datos que maneja la Fundación Española del Aparato Digestivo (FEAD).
El dolor abdominal y la diarrea son trastornos que afectan de forma considerable a los pacientes con SII. De hecho, estos tienden a modificar sus hábitos de vida para amoldarse a este síndrome. Por tanto, el diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado son aspectos fundamentales para afrontar
los retos del SII desde que el paciente acude a la consulta de atención primaria. Precisamente es en este nivel asistencial donde el médico de familia resulta clave para la detección precoz de esta patología.
Cuando la diarrea persiste durante más de dos semanas, la WGO establece la necesidad de realizar un seguimiento médico a largo plazo. La Organización Mundial de Gastroenterología (WGO, por sus siglas en inglés) explica en un documento con directrices sobre el SII cómo debe evaluarse al paciente con este trastorno. Señalan la importancia de considerar
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no solo los síntomas primarios sino también identificar factores precipitantes y otros síntomas gastrointestinales. Además, el facultativo deberá tener en cuenta otras explicaciones para los síntomas del paciente como la diarrea por ácidos biliares. Cuando la diarrea persiste durante más de dos semanas, la WGO establece la necesidad de realizar un seguimiento médico a largo plazo.
evacuación. Según los Dres. Mearín y Montoro, el dolor suele describirse como “retortijones” y de forma característica alivia con la deposición. Aunque su localización más frecuente es la parte baja del abdomen, también es habitual una localización difusa. A su vez, estos pacientes refieren alteraciones en el ritmo intestinal y/o cambios en la forma de las deposiciones.
En la misma línea, desde la WGO insisten en que el dolor abdominal inferior es un Diarrea y dolor abdominal en el SII signo importante a tener en cuenta a la Por otro lado, en pacientes con SII en los hora de abordar a un paciente con posique predomina la diarrea suelen referir ble diagnóstico de SII. heces blandas, semilíquidas o acuosas. La cepa única 35624 También es habitual que el enfermo presente en estos casos entre 3 y 6 deposi- de Bifidobacterium longum ciones diarias, emitidas con imperiosi- sp. longum impide la actuadad. Así lo destacan en un informe de la Asociación Española de Gastroentero- ción de los microorganismos logía (AEG) el Dr. Fermín Mearín, direc- patógenos sobre el intestino tor del servicio de aparato digestivo del Centro Médico Teknon de Barcelona y el Dr. Miguel Montoro, jefe de la Unidad de Tratamiento con probióticos Gastroenterología, Hepatología y NutriEl alivio de síntomas del SII como el dolor ción del Hospital San Jorge de Huesca. abdominal y la diarrea puede lograrse Los pacientes con SII suelen con el tratamiento con probióticos. Sin presentar dolor o malestar embargo, no todos presentan la misma eficacia. Según indican los Dres. Montoabdominal que se alivia con ro y Mearín en su informe, “pocos prola defecación y trastornos en ductos han demostrado ser capaces de
proporcionar un alivio sintomático global, especialmente del dolor abdominal”. A destacar son los buenos resultados de eficacia obtenidos con Bifidobacterium infantis 35624. La cepa única 35624 de Bifidobacterium longum sp. longum tiene un efecto beneficioso que impide la actuación de los microorganismos patógenos sobre el intestino. De hecho, es capaz de adherirse a la pared intestinal proporcionando una capa calmante y protectora. Concretamente, se fija a las células epiteliales y al moco de la pared intestinal para fortalecer la barrera intestinal. Según los expertos de la AEG, a una dosis de 108, B. infantis ha demostrado su superioridad frente a Lactobacilus y placebo en todos los parámetros evaluados: dolor/ disconfort abdominal; hinchazón/ distensión y dificultad para la evacuación. Por su parte, la WGO también destaca la eficacia de la cepa 35624 de B. Infantis en el abordaje de los síntomas del SII. En concreto, recuerdan que una dosis diaria de esta cepa probiótica ha demostrado reducir el dolor, la hinchazón y la dificultad para defecar y normalizar los hábitos de las deposiciones en los pacientes con SII, independientemente del hábito intestinal predominante.
el patrón de evacuación Ambos especialistas detallan que, con frecuencia, la urgencia por la defecación se manifiesta ya en el momento de despertarse o bien después de cada ingesta o ante situaciones de estrés. En todos estos momentos la actividad motora del colon es más intensa. Sin embargo, “es excepcional que el enfermo se despierte por la noche con necesidad de evacuar”, añaden. En cuanto al dolor abdominal, los pacientes con SII suelen presentar dolor o malestar abdominal que se alivia con la defecación y trastornos en el patrón de
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Tomás Olleros, presidente de Grupo Farmasierra: “El estudio de los probióticos ha llevado a concluir que ciertas cepas tienen propiedades terapéuticas” Ciertos probióticos han pasado de ser un complemento alimenticio a un producto sanitario. Farmasierra es una de las compañías que más esfuerzos ha realizado en su investigación. “El estudio durante años de los probióticos ha llevado a concluir que ciertas cepas tienen propiedades terapéuticas”, explica su presidente, Tomás Olleros, en esta entrevista a iSanidad. ¿Cómo influye la salud de la microbiota en el sistema inmune? La microbiota provoca que el sistema inmune reaccione produciendo sustancias antinflamatorias que contrarrestan a las propias proteínas inflamatorias que genera el sistema inmune cuando a él acceden los patógenos. Para esta respuesta inmune es fundamental la barrera intestinal, que impide esa entrada de patógenos y a la que contribuye la microbiota fijándose al epitelio intestinal compitiendo por tanto con los patógenos. Tradicionalmente se han utilizado los probióticos como un complemento alimenticio, ¿qué ha aportado la investigación científica? Los probióticos se han utilizado en la alimentación tradicionalmente y de
hecho en nuestra dieta moderna están perfectamente integrados. Sin embargo, el estudio durante años de los probióticos ha llevado a concluir que ciertas cepas tienen propiedades terapéuticas. Según esas propiedades terapéuticas y los estudios clínicos correspondientes se ha conseguido en algunos de los probióticos la autorización como un producto sanitario, como un producto que se puede recomendar para una indicación determinada.
¿Existen resistencias dentro de la comunidad médica para su uso?
Cada vez hay más investigación, pero ¿conoce realmente el médico este tipo de productos?
En alteraciones leves, sintomatologías leves en el aparato digestivo tienen mucha aplicación ciertas cepas de probióticos. Cuando ya pasamos a una enfermedad intestinal o a alteraciones graves, los probióticos pueden ayudar al tratamiento con fármacos. Pero por sí mismos, los probióticos no van a poder utilizarse solos para mejorar una determinada patología.
El médico conoce realmente el beneficio de ciertos probióticos. Sin embargo, lo que requiere es la evidencia clínica, sobre la eficacia, la seguridad de los probióticos.
Según esas propiedades terapéuticas y los estudios clínicos se ha conseguido en algunos de los probióticos la autorización como un producto sanitario
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No podemos hablar de resistencias, lo que hablamos es que se requiere evidencia clínica, ensayos clínicos, la seguridad de los probióticos y las propiedades terapéuticas. ¿Cómo están cambiando los probióticos el abordaje de las patologías digestivas? ¿Pueden resultar útiles para otras enfermedades?
¿Pueden utilizarse con un fin preventivo para mantener sana nuestra microbiota? Sí, se pueden utilizar de hecho, en situaciones de estrés, comidas copiosas, alteraciones frecuentes del aparato digestivo, con buenos resultados preventivos.
¿Qué restos plantea la fabricación de estos productos y cómo se ha adaptado Farmasierra a la fabricación de estos productos? Estos productos hay que fabricarlos de acuerdo a las buenas prácticas de fabricación igual que si fabricamos un medicamento. Hay que tener en cuenta sin embargo, que estamos hablando de microrganismos vivos. Tienen que sobrevivir al proceso de fabricación y después de conservación del producto el tiempo que vaya a estar en el mercado. Farmasierra lo que ha venido haciendo en los últimos quince años es trabajar en la incorporación de probióticos en formas farmacéuticas. Para ello, ha diseñado zonas exclusivas para la elaboración de probióticos, ha dedicado máquinas exclusivamente para favorecer a esa producción y ha generado los métodos analíticos microbiológicos para determinar que el microrganismo sobrevive a esa fabricación. Podemos entender que si hay que hacer un comprimido o una cápsula o un sobre de un probiótico durante el proceso de fabricación va a haber una cierta destrucción de microorganismos. Por eso es tan importante los métodos analíticos debidamente validados que demuestren que tenemos una determinada cantidad de probió-
Cuando pasamos a una enfermedad intestinal o a alteraciones graves los probióticos pueden ayudar al tratamiento con fármacos Estos productos hay que fabricarlos de acuerdo a las buenas prácticas de fabricación igual que si fabricamos un medicamento
ticos y que además en esa cápsula, en ese comprimido, en ese sobre, vamos a tener una uniformidad de contenido
a lo largo de todo el lote de fabricación. Una vez está el producto envasado y está en el mercado, tiene que mantener las cualidades de conservación que se requieren para confirmar que hay un número mínimo de microrganismos, por el cual va a ser efectivo ese producto. Importantísimo en todo esto, los utensilios de limpieza. Se tiene que limpiar la maquinaria, las zonas donde se han elaborado los productos con probióticos y también las medidas higiénicas que tiene que mantener el personal tanto en su limpieza como en la vestimenta. Todo esto es fundamental para que una vez terminada la fabricación, se pueda certificar que no quedan restos de esos microorganismos y se pueda iniciar una nueva fabricación.
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Garantizar la seguridad y la eficacia de los medicamentos, reto en tiempos de pandemia Juan Pablo Ramírez Más allá de la identificación de nuevos agentes para luchar contra una enfermedad concreta, los ensayos clínicos buscan garantizar la seguridad y la eficacia de los medicamentos, un reto aún más complicado en tiempos de pandemia. Durante estos meses, la industria farmacéutica ha puesto en marcha toda su maquinaria para el desarrollo de un tratamiento contra el Covid-19 y de una vacuna que evite el contagio. “Los laboratorios farmacéuticos y grupos de investigación han respondido a este nuevo desafío de una manera asombrosa, iniciando rápidas investigaciones para dar una pronta respuesta, ya sea desde el abordaje preventivo a través de vacunas como desde el propio tratamiento de la enfermedad”, explica Tomás Olleros, presidente de Farmasierra.
Solo en España y desde el comienzo de la crisis han arrancado más de 95 ensayos clínico y 120 estudios observacionales. “Son muchos factores los que apoyan esta seguridad y eficacia de los medicamentos de investigación y, entre ellos, su fabricación bajo los más altos estándares de calidad para asegurar que el proceso de investigación se lleva a cabo con las máximas garantías”, añade Olleros.
Los ensayos clínicos buscan garantizar la seguridad y la eficacia de los medicamentos, un reto aún más complicado en tiempos de pandemia
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La medicación utilizada en los ensayos clínicos debe producirse también en instalaciones que dispongan de todas las garantías de calidad. Las instalaciones para su fabricación deben contar con la certificación en Normas de Correcta Fabricación (GMP). En concreto, resulta clave el apartado correspondiente a IMP (Investigational Medicinal Products). La obtención de este certificado exige unos requisitos específicos, como un sistema de Garantía de Calidad, unas instalaciones, unos equipos y un personal cualificado. La preparación de la medicación debe seguir el protocolo diseñado por el promotor bajo la supervisión y aprobación del director técnico del laboratorio fabricante. Todos los documentos, registros y datos que se generen deben ser debidamente custodiados para su posible revisión e inspección futura.
Los pasos esenciales pasan en primer lugar por la identificación de la medicación. Se deben establecer todos los datos a incluir en el material impreso, envase primario (blíster, frasco, bote, tubo), etiquetas y envase secundario. Además de la información correspondiente a la medicación, se indicará el promotor (servicio del hospital o institución) y el nombre del investigador y del fabricante. · Se utilizan listados, debidamente cumplimentados con los datos necesarios, para garantizar que los voluntarios o pacientes reciban la medicación o el placebo que les corresponde.
Tomás Olleros: “Los laboratorios farmacéuticos y grupos de investigación han respondido a este nuevo desafío de una manera asombrosa, iniciando rápidas investigaciones” En segundo lugar la descripción de la medicación. Debe ser precisa en cuanto a la posología, estableciéndose el calendario de tomas. La tercera fase hace referencia a la descripción de las operaciones de fabricación, acondicionado primario y acondicionado secundario que deberán estar claramente descritas, como parte del protocolo de preparación de la medicación. En todo momento se ha de garantizar un control total y la trazabilidad de las operaciones y sus registros. En cuarto lugar, el control de calidad. Los análisis han de estar sujetos al expediente de especificaciones del producto, tanto a nivel de materias primas (principio activo y excipientes) como de la medicación para el ensayo. En quinto lugar, todos los documentos que se generen de acuerdo al Protocolo de preparación de la medicación aprobado por el Director Técnico, se deberán recoger en el dossier de documentación correspondiente. Por último la fase de liberación. La documentación generada en el proceso de preparación de la medicación debe revisarla el director técnico. Si es aprobada, la medicación se libera para su envío al hospital o centro donde se vaya a realizar dicho ensayo clínico.
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