Traitements

Classification et évolution1

Vous vous êtes peut-être demandé au fil du temps à quoi servent tous ces différents tests -un cancer est un cancer, non ? Mais ici, la raison pour laquelle il est important de savoir très précisément où se trouve la tumeur et quel est son aspect, c'est que l'approche peut être différente selon les résultats.

Il existe différentes classifications, et elles sont liées à deux choses :

1. Le stade du cancer - quelle est l'étendue de la tumeur, à l'intérieur et à l'extérieur de la prostate ? Ceci est représenté par le système TNM. 2. Le grade du cancer - à quoi ressemblent les cellules cancéreuses, en partant d'une cellule prostatique quasi normale jusqu’à une cellule irrégulière et méconnaissable.

Cet aspect en dit long sur l'agressivité du cancer. Le score de Gleason et la classification ISUP* sont utilisés à cet effet.

Stade TNM

Que signifie exactement TNM ? Ci-dessous et dans le tableau ci-contre, vous trouverez quelques explications supplémentaires. T ‒ Tumeur. Il s'agit d'une description de la tumeur primaire (d'origine), et de l'endroit jusqu’où elle s'étend. N ‒ Node, le mot anglais pour ganglion lymphatique. Il indique si le cancer s'est propagé aux ganglions lymphatiques proches de la prostate. M ‒ Métastases. Les métastases indiquent si le cancer s'est propagé au-delà des ganglions lymphatiques ou dans d'autres parties du corps. Lorsque le cancer de la prostate se propage au-delà des ganglions lymphatiques, il atteint le plus souvent les os, puis le foie et les poumons.

Vous pouvez également l'entendre désigné sous le nom de :

• une tumeur locale (T1 ou T2) • une tumeur localement avancée (T3 ou T4) • une tumeur avancée ou métastatique (M1)

Stades TNM (version simplifiée)

T ‒ Tumeur

T1 – tumeur non palpable au toucher rectal

T2 – tumeur palpable confinée à la prostate T3 – la tumeur se développe à travers la « capsule » de la prostate T4 – la tumeur se développe dans les structures environnantes N ‒ Node ‒ ganglions lymphatiques

N0 – aucun ganglion lymphatique touché N1 – ganglions lymphatiques à proximité de la prostate atteints

M ‒ Metastases

M0 – pas de métastases à distance

M1a – métastases dans des ganglions lymphatiques plus éloignés M1b – métastases dans les os

M1c – métastases dans des organes (par exemple, foie, poumons, métastases dites viscérales)

STADE 1 ‒ Tumeur non palpable au toucher rectal. STADE 2 ‒ Tumeur palpable confinée à la prostate. STADE 3 ‒ La tumeur se développe à travers la « capsule » de la prostate et possiblement dans les structures environnantes. STADE 4 ‒ Métastases autre part, par ex. dans les lymphes, les os ou d'autres organes.

Tumeur dans la prostate (non perceptible)

STADE 1

Vésicule séminale

STADE 3

Tumeur dans la prostate Vésicule séminale

Prostate

Tumeur dans la prostate (tangible)

STADE 2

Vésicule séminale Prostate

Prostate La tumeur se développe à travers la capsule de la prostate

STADE 4

Vésicule séminale

Prostate Tumeur dans la prostate La tumeur s'est propagée via le sang (par ex. vers les lymphes, les os, d'autres organes)

ISUP *,1,2 Il s'agit du système utilisé pour indiquer l'agressivité (des cellules) du cancer. Des échantillons de la prostate sont examinés au microscope. Ils sont obtenus en prélevant des biopsies (fragments de tissu) dans la prostate à l'aide d'une aiguille creuse (pour en savoir plus sur la biopsie, lisez la section sur les tests et le diagnostic). Si un cancer est détecté, on examine les cellules pour voir à quoi elles ressemblent (grade 1 à 5), et combien de cellules de chaque grade sont présentes approximativement. La figure ci-contre vous donnera une idée des différents grades. Le score de Gleason se compose toujours de deux chiffres. Le premier chiffre correspond à la classe prédominante observée, et le deuxième chiffre à la suivante. Par exemple, si 60 % des cellules sont de grade 3 et 30 % de grade 4, le score de Gleason sera de 7 (3+4). Cela montre aussi clairement que le chiffre qui vient en premier est important - un score 7 (4+3) indique une tumeur plus agressive qu'un score 7 (3+4). Pour clarifier un peu tout cela, et aussi pour rapprocher ces informations de celles relatives à d’autres types de cancer, on utilise aujourd'hui la classification ISUP. Les scores de Gleason sont ainsi indiqués en tant que grade ISUP 1-5 (voir tableau).

*ISUP = International Society of Urological Pathology

Gleason score ISUP grade

2 - 6 1

7 (3+4) 7 (4+3) 2

3

8 (4+4 ou 3+5 ou 5+3) 4

Évaluation des risques

Le stade TNM et le score de Gleason / grade ISUP de votre tumeur, ainsi que votre taux de PSA, déterminent dans quel niveau de risque votre tumeur se situe - faible, intermédiaire ou élevé. Cela détermine dans une large mesure si un traitement est immédiatement indiqué et, dans l'affirmative, quels sont les traitements possibles à privilégier. Aussi étrange que cela puisse paraître, si le risque est faible ou intermédiaire, il est souvent préférable de ne pas traiter la tumeur (immédiatement). Vous pouvez en savoir plus à ce sujet au chapitre « Traitements ». Veuillez noter que cela ne s'applique qu'aux tumeurs qui ne se sont pas propagées dans tout le corps au moment du diagnostic initial - si c'est le cas, on parle de risque très élevé et une approche différente s'applique dans tous les cas.

Autres facteurs

Outre le stade et le grade de la tumeur, il y a bien sûr d'autres éléments qui peuvent avoir un impact sur le pronostic et le plan de traitement. Par exemple, votre âge, votre état de santé général et toute autre maladie, et bien sûr, ce que vous considérez comme important - dans la vie et dans un plan de traitement de votre tumeur. N'hésitez pas à interroger votre médecin sur votre cancer ! (voir encadré « Demandez à votre médecin ! ») 35

Il s'agit de l'évolution du cancer de la prostate en l'absence de traitement.

Bien entendu, il s'agit toujours d'une petite tumeur au départ, et si elle est détectée et traitée à temps, il y a de fortes chances qu'elle ne revienne jamais. Ce traitement peut parfois être reporté, à condition de surveiller régulièrement les éventuels symptômes et de procéder à des examens PSA et autres. Malheureusement, chez certaines personnes, le cancer n'est découvert que lorsque la tumeur est déjà importante ou qu'elle a formé des métastases.

Vous avez peut-être déjà entendu dire que les hommes meurent avec le cancer de la prostate, pas à cause de ce cancer. Cela signifie que le cancer est présent (et nécessite souvent un traitement), mais qu'il n'est pas agressif ou étendu au point de vous tuer. Heureusement, chez de nombreux hommes, c'est effectivement le cas, et la tumeur reste longtemps sous contrôle, parfois même sans traitement actif.

Parfois, cependant, la tumeur se développe très rapidement, et sans traitement, les différents stades seraient traversés en peu de temps. Les classifications mentionnées ci-dessus permettent d'estimer raisonnablement le type de tumeur et de déterminer le meilleur traitement. Vous pourrez en savoir plus sur les traitements dans le prochain chapitre ! Demandez à votre médecin !

• Ma tumeur a-t-elle métastasé ? • Si non, dans quel groupe de risque se situe-t-elle : faible, intermédiaire ou élevé ? • À quel stade TNM se trouve ma tumeur ? • Quel score de Gleason (ou ISUP) a été observé à l'examen microscopique ? • Sur la base de ces informations, quels sont les traitements disponibles ?

Dans mon dossier, j'ai lu que j'avais un cancer de la prostate du type T3a N1 M1b, avec un PSA de 42 et un score de Gleason 4 + 4. Donc un cancer métastatique, avec des ganglions lymphatiques et des os touchés. Le pire, c'est qu'il était écrit que j'étais déjà sous soins palliatifs. Pour moi, c'était synonyme de terminal. Je ne savais pas que cela signifiait simplement « non curable ». Entre-temps, cela fait 20 ans que mon cancer est métastatique et je tiens toujours la route, je peux donc servir d'exemple pour les patients atteints de métastases, qui sentent tout espoir les quitter.'

Rik

Références 1. Mottet N., Bellmunt J., Briers E., Bolla M., Bourke L., Cornford P., De Santis

M., Henry A., Joniau S., Lam T., Mason M.D., Van den Poel H., Van den Kwast

T.H., Rouvière O., Wiegel T.; members of the EAU – ESTRO – ESUR –SIOG

Prostate Cancer Guidelines Panel. EAU – ESTRO – ESUR – SIOG Guidelines on Prostate Cancer. https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/ –consulté le 6 juin 2021 2. https://prostatecanceruk.org/prostate-information/prostate-tests/ prostate-biopsy 3. EAU Patient information 2021, https://patients.uroweb.org/cancers/ prostate-cancer/#What_are_the_stages_of_prostate_cancer – consulté le 14 juillet 2021

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Traitements

Dans les divers hôpitaux ou selon les régions, les tâches et les responsabilités peuvent être réparties différemment, en fonction des habitudes locales, des arrangements ou de la disponibilité de certains spécialismes. Cela s’applique tant aux médecins qu’aux autres professionnels de la santé. Il se peut que l’hôpital ne puisse pas vous offrir certains types de soutien, mais dans ce cas vous serez orienté vers une personne extérieure à l’hôpital. N’hésitez pas à demander ce qu’il en est dans votre hôpital !

Conseil : À la fin de ce guide, vous pouvez noter les noms et les coordonnées de votre équipe de traitement.

Traitement du cancer de la prostate

Qui fait quoi et quand ?

Le traitement de votre cancer de la prostate implique toute une équipe de professionnels, certains pour toute la durée du traitement, d’autres pour une courte période. Et selon votre situation, vous ne les verrez peut-être pas tous. Vous trouverez ci-dessous un mot d’explication pour chacun des membres de l’équipe.

Médecins

Médecin généraliste : votre médecin généraliste continuera bien sûr à vous suivre de près. Il recevra tous les rapports des autres médecins et les résultats des différents examens que vous subirez. Si vous souhaitez revoir certaines choses pour obtenir des explications supplémentaires, ou si vous avez besoin d’aide pour prendre une décision, votre médecin généraliste est la personne à qui vous adresser. Si vous avez des questions ou des plaintes entre-temps, vous pouvez également le consulter.

Urologue : spécialiste de l’appareil urinaire et des organes génitaux masculins. Si vous êtes atteint d’un cancer de la prostate, c’est souvent le premier spécialiste auquel vous êtes adressé. Votre urologue est généralement aussi le médecin qui effectue la biopsie, et il sera également votre chirurgien si une opération de la prostate est nécessaire. Votre urologue vous prescrira également des médicaments, si nécessaire, et vous suivra souvent pendant de nombreuses années.

Radiothérapeute-oncologue : spécialiste de l’irradiation (ou radiothérapie) pour le traitement du cancer. C’est parfois le premier spécialiste que vous consultez pour votre cancer de la prostate, et dans certains hôpitaux, celui qui continuera à vous suivre. Oncologue médical : spécialiste de l’utilisation de médicaments qui s’attaquent aux cellules malignes et tentent de stopper leur division cellulaire. Tout le monde ne consulte pas un oncologue médical : en général, cela ne se produit que si vous devez être traité par un type particulier de médicament, comme une chimiothérapie, une thérapie ciblée ou une hormonothérapie. Ceci peut varier d'un hôpital à un autre. Dans tous les cas, l’oncologue médical sera présent lors de la consultation multidisciplinaire. À ces médecins s’ajoutent encore toute une série de spécialistes qui, dans les coulisses, se penchent surtout sur vos examens et vos traitements :

Anatomopathologiste : c’est le spécialiste qui examinera en laboratoire votre biopsie (un fragment de tissu prélevé de la prostate) et qui analysera éventuellement aussi votre prostate après qu’on vous l’aura retirée lors d’une opération. Radiologue : le spécialiste qui s’assure que vos scanners et autres examens d’imagerie sont effectués correctement, et qui interprète les résultats par la suite et en fait des rapports. Biologiste clinique : il s’agit du spécialiste responsable des analyses de laboratoire, où sont effectués, par exemple, les dosages de votre PSA.

Spécialiste de médecine nucléaire : le spécialiste qui s’occupe de tous les examens impliquant des substances radioactives, Questions pour votre médecin :

• Quelle est votre spécialité ? (Ou peut-être pouvez-vous vous renseigner à l’avance pour le savoir) • Qui d’autre va participer à mon traitement ? • Puis-je, si je le souhaite, faire appel à un psychologue, un kinésithérapeute, un sexologue, du personnel infirmier spécialisé en oncologie/urologie ? • Combien d’hommes souffrant du même cancer de la prostate que moi (même stade ou même forme) traitez-vous (ou sont traités dans cet hôpital) par mois ? • Qui est mon premier point de contact pour les questions ou les problèmes en dehors des rendezvous fixés ? Quelle est la meilleure façon de joindre cette personne ?

Questions pour votre médecin :

• Y a-t-il eu une consultation multidisciplinaire concernant mon plan de traitement ? • Quelles sont les considérations qui ont permis d’aboutir à cette proposition de traitement ? • Existe-t-il d’autres options de traitement ?

Si oui, lesquelles, et quels en sont les avantages et les inconvénients ? • Puis-je obtenir un rendez-vous avec .... (selon la situation et les personnes que vous avez déjà vues), par exemple : - Psychologue - Kinésithérapeute (pour débuter les exercices du plancher pelvien) - Diététicien(ne) - Sexologue • Existe-t-il des possibilités de rencontrer d’autres patients ? comme la scintigraphie osseuse ou le scanner PSMA, et qui est responsable des traitements impliquant des substances radiomarquées (voir plus loin).

Autres professionnels de la santé

(parfois appelés paramédicaux) Personnel infirmier : vous pouvez avoir affaire à du personnel infirmier dans diverses circonstances, par exemple lorsque vous devez subir une intervention chirurgicale, ou lors de l’administration de médicaments, mais aussi pour obtenir plus d’informations sur votre maladie et votre traitement. De nombreux hôpitaux disposent d'infirmiers/-ères spécialistes de la prostate ou en oncologie, qui vous guideront tout au long du processus de traitement. Onco-coach : dans certains hôpitaux, il existe un « onco-coach » distinct, une personne qui vous accompagne et vous encourage dans votre lutte contre le cancer. Elle ne fait pas nécessairement partie du personnel infirmier, mais c’est une personne qui connaît très bien le cancer (de la prostate) et qui peut vous apporter un soutien pratique et émotionnel. Parfois, cette personne vous suivra également tout au long de la procédure. Kinésithérapeute : le/la kinésithérapeute joue un rôle important dans le traitement de l’incontinence après une intervention chirurgicale ou une irradiation, dans la rééducation générale postopératoire et dans la mise en place d'un programme de thérapie par l'exercice.

Psychologue : dans la plupart des hôpitaux, un(e) psychologue fait partie de l’équipe. Un diagnostic de cancer de la prostate peut être très difficile à accepter, il est donc tout à fait normal de chercher un soutien

psychologique. Un(e) psychologue peut vous aider non seulement à accepter le diagnostic, mais aussi à discuter de son impact avec votre partenaire ou votre famille. Sexologue : il/elle peut vous aider à gérer l’impact que le traitement du cancer de la prostate a souvent sur votre sexualité et vos relations. Il peut s’agir de problèmes d’érection, d’une baisse de la libido et/ou de l’impact émotionnel du diagnostic et du traitement. Diététicien(ne) : il/elle peut vous fournir des informations et des conseils concernant une alimentation saine et variée, et vous aider à atteindre (ou à maintenir) un poids sain, afin que votre traitement et votre réadaptation puissent se dérouler de manière optimale. Certains traitements peuvent aussi avoir un impact sur votre appétit, ou provoquer des nausées par exemple – le/la diététicien(ne) peut également vous aider pour y remédier. Assistant(e) social(e) : cette personne se préoccupe également de votre bien-être au sens large et de ce qui est nécessaire d’un point de vue pratique pour assurer ce bien-être. Il/elle peut par exemple organiser des soins à domicile ou aider à régler des problèmes d’assurance. Consultation oncologique multidisciplinaire (COM) : en Belgique, tous les nouveaux patients atteints de cancer font l’objet d’une discussion lors de la consultation oncologique multidisciplinaire. Des médecins-spécialistes de différentes disciplines et souvent d’autres professionnels de santé impliqués se réunissent alors pour discuter du meilleur plan d’action possible pour vous. Parfois, votre médecin traitant est également présent. Après la COM, les options de traitement possibles seront discutées avec vous lors d’un entretien avec votre médecin.

Deux traitements possibles ont été proposés : l’irradiation interne, qui consiste à introduire des implants radioactifs dans la prostate, ou l’ablation chirurgicale de la prostate et des vésicules séminales. Après que la clinique de la prostate m’a donné les explications nécessaires et que tout a été clarifié en détail, je me suis également rendu chez mon médecin de famille pour lui demander son avis. C’est lui qui me connaît le mieux et j’ai une grande confiance en lui. Je ne voulais pas prendre une telle décision à la légère. Après ces longues discussions et consultations mutuelles, ma décision a été prise. Je me ferais opérer, et l’opération serait pratiquée via un robot. C’était presque de la science-fiction mais les résultats semblent être très bons. J’ai aussi pu voir un infirmier spécialiste de la prostate. Son explication claire et bien informée a permis de clarifier beaucoup de choses et d’éliminer l’anxiété qui subsistait. La présence d’une personne de confiance a rendu le fardeau plus facile à supporter. Ce fut un entretien intéressant et je me suis senti entouré. J’ai attendu la date de l’opération avec confiance.'

Quels sont les traitements possibles ? 1, 2, 3

Vous trouverez ci-dessous un aperçu des traitements les plus courants du cancer de la prostate à différents stades. Mais bien sûr, chaque personne est unique, et votre plan de traitement sera adapté à votre situation personnelle. En outre, la recherche médicale ne s’arrête pas, et de nouvelles connaissances et méthodes de traitement sont constamment développées. Cet aperçu peut néanmoins vous donner un fil conducteur pour la discussion avec votre médecin et votre équipe de traitement. Nous détaillons également les complications ou les effets secondaires les plus courants de certains traitements, mais sachez qu’il n’est pas possible d’énumérer tous les effets secondaires potentiels. C’est donc aussi un sujet à aborder avec votre équipe médicale ! (Le chapitre suivant, intitulé « Vivre avec le cancer de la prostate », abordera de manière plus approfondie certaines des complications majeures et quelques-uns des principaux effets secondaires, ainsi que la manière de les gérer ou d’y remédier.)

Mon urologue m’a conseillé de consulter un autre de ses confrères, dont la « seconde opinion » a été claire : « Ils ne doivent pas encore toucher à votre prostate pour le moment ». Après quoi, il a calmement pris le temps de m’expliquer sa position (en se référant à des recherches à grande échelle). Le temps qu’il nous a consacré, le calme et la patience qu’il a montrés pour répondre à nos questions (que nous avions soigneusement préparées), m’ont beaucoup aidé sur le plan émotionnel. Toutefois, vivre avec l’idée d’avoir un cancer reste difficile. Je le sais maintenant, le cancer de la prostate évolue généralement lentement, un traitement curatif est toujours envisageable. Du moins la plupart du temps, mais parfois ce n’est pas possible. Alors pourquoi ne pas se débarrasser du cancer tout de suite ? Non, car en prenant cette décision de traiter d’emblée, je pourrais être confronté à l’impuissance et l’incontinence, deux problèmes auxquels je préfère ne pas avoir affaire. Autrement dit, il faut faire un choix entre « réduire le risque de mourir des conséquences de mon cancer » et « réduire le risque d’être impuissant et incontinent ». J’ai choisi la seconde option. Bien que la peur associée au premier risque ne disparaisse jamais complètement. Mais je ne laisserai pas cette peur affecter ma qualité de vie.' Paul

Le tableau ci-dessous donne un aperçu global des traitements qui peuvent être appliqués en fonction du stade. Vous examinerez avec votre équipe de traitement ce qui est possible pour vous individuellement, ou ce qui vous convient le mieux.

Si vous avez besoin de vous rafraîchir la mémoire concernant les stades, consultez à nouveau le chapitre « Classification et évolution ».

Options de traitement2

Tumeur locale

Risque faible Risque moyen Risque élevé

Surveillance active

Prostatectomie radicale

Irradiation

Traitement antihormonal

Chimiothérapie

Thérapie ciblée

Attente vigilante

Études cliniques

Options de traitement2

Localement avancé Métastases à distance

Surveillance active

Prostatectomie radicale

Irradiation

Traitement antihormonal

Chimiothérapie

Thérapie ciblée

Attente vigilante

Études cliniques

Maladie récurrente ou persistante après / pendant le traitement

Surveilance active2

Si votre cancer de la prostate a été détecté à un stade précoce et qu’il est évalué comme présentant un risque (très) faible ou modéré, il est possible de simplement surveiller l’évolution de la maladie sans (encore) la traiter. Par conséquent, les éventuels effets secondaires ou complications du traitement sont retardés, ce qui est un avantage. Dans le cas d’une tumeur à croissance très lente, le traitement peut ne pas être nécessaire du tout. Cela peut sembler contradictoire, mais c’est parfois la meilleure approche. En anglais, cette surveillance active est appelée « active surveillance », vous pouvez donc rencontrer ce terme à l’occasion.

Dans le tableau, vous trouverez un aperçu de cette approche.

Surveillance active ou « active surveillance »

Dans quels cas Cancer de la prostate localisé à risque (très) faible à modéré.

Les hommes se trouvant en (relativement) bonne santé et ayant encore une longue espérance de vie.

Objectif Retarder le traitement et donc les complications. Si un traitement est entrepris, c’est en vue de la guérison.

Suivi Systématique, avec test PSA, examen rectal, imagerie et/ou biopsie.

Ma femme m'a dit que j’étais devenu blanc comme un linge à l'annonce du diagnostic. Pour moi, cela équivalait à une condamnation à mort. Après cela, je suis resté hébété dans un état second et je n’ai plus suivi les explications du médecin. Heureusement, ma femme a pu m'expliquer quelques éléments, mais elle n'avait pas tout compris non plus. Au moment où le diagnostic vous est annoncé, vous êtes bouleversé. En tant que profane, dès que le mot redouté de « cancer » est prononcé, vous vous voyez déjà dans votre cercueil. Plus tard, le médecin nous a parlé des options de traitement d'une manière apaisante et rassurante, en mentionnant les avantages et les inconvénients. En partie sur son conseil, nous avons opté d'emblée pour une opération robotisée. Lorsque je suis sorti du cabinet après cette conversation, j'ai eu le sentiment que mon angoisse avait presque disparu grâce à la confiance que le médecin avait su nous inspirer. Son charisme et son assurance avaient renforcé ma conviction que les choses évolueraient positivement.' Dirk Par traitement local, nous entendons le traitement du cancer dans (et autour de) la prostate. Pour le cancer de la prostate localisé (également localement avancé), il existe plusieurs options (voyez au chapitre « Classification et évolution », pour une explication sur les différents stades, et sur ce que signifie exactement « localisé » et « localement avancé »). Nous avons déjà abordé l’option d'une surveillance active. Dans cette section, nous partons donc du principe que la décision de commencer le traitement a déjà été prise. L’objectif du traitement est de vous guérir du cancer de la prostate. Heureusement, c’est souvent possible. Pour la plupart des hommes atteints d’un cancer de la prostate localisé, la chirurgie et la radiothérapie sont toutes les deux possibles. Le choix sera basé (en partie) sur votre préférence personnelle. Veillez donc à en discuter avec votre médecin !

Ablation chirurgicale de la prostate1,2,3

C’est ce que l’on appelle la prostatectomie radicale, le terme « radicale » signifiant « complète », « entière » : on enlève à la fois la prostate et les vésicules séminales et, si nécessaire, les tissus environnants si la tumeur s’y est développée. En fonction du stade, les ganglions lymphatiques environnants peuvent également devoir être retirés ou irradiés. L’opération peut se dérouler sous anesthésie générale, où vous êtes complètement endormi, ou sous péridurale, donc l’anesthésie locale du bas du corps. Dans ce dernier cas, on vous donne généralement quelque chose pour vous faire dormir afin que vous n’entendiez pas tout. Après l’opération, vous

devrez généralement rester à l’hôpital pendant quelques jours. Il existe différentes techniques d’intervention : Prostatectomie ouverte, dans laquelle une incision est pratiquée dans la paroi abdominale ou dans le périnée (la zone située entre l’anus et le scrotum). Prostatectomie laparoscopique (parfois appelée chirurgie « en trou de serrure » ou « à ventre fermé »), dans laquelle des instruments et une caméra sont introduits par de petites incisions dans la paroi abdominale, et le chirurgien travaille à travers un écran vidéo.

Prostatectomie laparoscopique assistée par robot (RALP – Robotic-Assisted Laparoscopic Prostatectomy) - il s’agit également d’une laparoscopie, mais les instruments sont actionnés par un robot, qui est contrôlé par le chirurgien via un ordinateur. Comme vous pouvez le voir sur l'illustration ci-dessous, la prostate et les vésicules séminales sont retirées, puis le sphincter inférieur est reconnecté à l’urètre.

Prostate Rectum

Avant l'opération

Vésicules séminales Tumeur

Sphincter

Vessie

Testicule

Urètre Après l'opération

Anus

Heureusement, aucune métastase n’a encore été détectée, mais après l’ablation de la prostate, il a tout de même été décidé de procéder à une radiothérapie préventive et à une hormonothérapie. L’opération a été, pour parler franchement, un jeu d’enfant. Elle se fait par une incision minimale au-dessus du nombril et au moyen d’une chirurgie robotisée. L’hôpital où j’ai été soigné possède l’expérience nécessaire, car environ 300 opérations similaires y sont réalisées chaque année. Je n’ai pas dû rester à l’hôpital plus longtemps que nécessaire. Au bout de deux jours, j’étais déjà de retour chez moi, même si une infirmière me rendait visite tous les jours pour le suivi postopératoire.'

Fernand L’objectif est toujours d’éviter d’endommager les nerfs qui mènent au pénis, mais selon la situation, il peut parfois arriver que des nerfs soient lésés, par exemple si la tumeur est très proche de ces nerfs. Un cathéter (tube flexible) sera temporairement inséré pour permettre à l’urètre de guérir. L’urine est alors évacuée de la vessie par le cathéter dans une poche de recueil. Il faut généralement laisser ce dispositif en place pendant environ 7 jours.

Évolution et complications éventuelles Comme pour toute intervention chirurgicale, il existe toujours un risque de perte de sang (excessive) ou d’infection. La zone où l’opération a été réalisée et les points de suture (internes) peuvent également être un peu douloureux au début. Presque tous les hommes présentent des pertes (temporaires) d’urine après l’intervention chirurgicale. Le rétablissement peut être facilité en commençant à l’avance à faire des exercices du plancher pelvien (ces exercices prouveront leur utilité après l’opération !). Vous pouvez demander à votre médecin de vous orienter vers un kinésithérapeute qualifié avant l’opération, lequel pourra vous conseiller sur les exercices appropriés. Les problèmes d’érection sont également fréquents, en raison d’une atteinte (temporaire ou non) du nerf. Vous trouverez plus d’informations sur le traitement de ces problèmes et sur la façon d’y faire face au chapitre « Vivre avec le cancer de la prostate ». En fonction des résultats de l’opération et de l’examen de la tumeur par la suite, il se peut que vous deviez suivre une radiothérapie ou un traitement antihormonal. Vous en lirez davantage à ce sujet plus loin dans ce chapitre.

Quelle opération est la « meilleure » ? Avec la laparoscopie (robotique ou autre), le rétablissement est généralement plus rapide et les pertes de sang moins importantes, mais en termes de résultats, les études réalisées à ce jour ne montrent aucune différence avec la chirurgie ouverte à long terme, que ce soit au niveau des complications ou de l’absence de récidive du cancer. Toutefois, il peut exister certaines raisons justifiant de préférer une technique à une autre, en fonction de votre situation. Le plus important, cependant, est l’expérience du chirurgien et des aidants de l’hôpital.

Irradiation2

L’irradiation (ou radiothérapie) est une technique qui utilise des rayons ionisants pour tuer les cellules tumorales. Il existe deux types de radiothérapie, externe et interne. Les termes médicaux/anglais pour ces derniers sont :

• Irradiation externe (EBRT – External Beam

Radiation Therapy) • Irradiation interne : curiethérapie (ou brachythérapie)

Irradiation externe

Différentes positions de l'appareil

Machine

Rayons ionisants Prostate Rectum

Prostate et zone environnante Pour recevoir les rayons, je me suis rendu 33 jours d’affilée dans un institut de radiothérapie, heureusement proche de mon domicile. Au cours de ces 33 séances, la zone a été irradiée par le haut, par la droite et par la gauche, pendant 20 secondes chaque fois. Cela ne pose aucun problème, on ne sent rien. Je n’ai pas eu beaucoup de conséquences, seulement une fatigue temporaire et un changement dans mon transit intestinal, qui a également été passager.' Frank

Une semaine plus tard, j'ai reçu le résultat de ma biopsie et mes soupçons ont été confirmés : des cellules malignes ont été trouvées. Je devais maintenant décider de la thérapie avec mon médecin. Pour décider entre la radiothérapie et une prostatectomie totale radicale, qui étaient à mon avis les alternatives les plus appropriées, était tout un défi. Les deux procédures avaient leurs avantages et leurs inconvénients. J'ai trouvé cela très difficile mais j'ai pu compter sur le soutien du médecin qui a répondu patiemment à toutes mes questions. J'avais l'habitude de dresser une liste de questions la veille de la consultation, afin de pouvoir réfléchir de manière claire et rationnelle. C'était une période difficile. J'ai cherché diverses sources pour me faire une idée des risques et des conséquences.' Pour les deux types de traitement, un traitement antihormonal peut être administré avant ou après la période de radiothérapie – la durée dépend du niveau de risque de votre tumeur. Vous lirez plus loin d’autres détails sur les traitements antihormonaux.

Irradiation externe Dans le cas d’une irradiation externe, un scanner est utilisé au préalable pour déterminer très précisément où les rayons doivent être dirigés, afin que les tissus environnants subissent le moins de dommages possible. Il est également possible que de très petits marqueurs en or soient insérés pour marquer le bon endroit. La dose totale de rayonnement nécessaire est répartie sur un certain nombre de séances, sur une période de 2 à 8 semaines. La séance d’irradiation proprement dite ne dure pas longtemps, généralement entre 10 et 15 minutes, pendant lesquelles vous devrez rester allongé sur une table, sans bouger (voir illustration). Pendant le traitement, votre position sera contrôlée régulièrement et la position de la prostate sera également vérifiée.

Irradiation interne Dans certaines situations, la radiothérapie interne, ou curiethérapie, peut être une option. La curiethérapie consiste à insérer des « graines » (petites billes) radioactives dans la prostate elle-même. Cela se fait généralement sous anesthésie générale, ou parfois avec une péridurale. Certaines billes sont retirées après un certain temps et d’autres restent en place et perdent leur radioactivité avec le temps. Il se peut que vous deviez rester à l’hôpital pendant quelques jours, mais après cela, vous n’aurez plus à faire d’allers-retours. La curiethérapie

Complications possibles Une irradiation peut causer de la fatigue. Pendant et immédiatement après le traitement, des symptômes urinaires temporaires peuvent apparaître, notamment le fait de devoir uriner plus souvent, un débit réduit, une sensation de brûlure lorsque vous urinez et des pertes de sang limitées. Il peut aussi se produire des problèmes temporaires lorsque vous allez à la selle, comme des envies pressantes, des selles plus molles ou des pertes de sang. La plupart de ces troubles disparaissent spontanément dans les 3 mois qui suivent le traitement. Des problèmes d’érection peuvent également survenir. Il est important de savoir que les effets secondaires de la radiothérapie sont parfois retardés. Tout comme après une opération, ces complications peuvent être (partiellement) traitées par la kinésithérapie ou d’autres traitements de soutien et aides d’appoint.

Irradiation en cas de métastases Parfois, le cancer de la prostate peut se propager à d’autres parties du corps, notamment aux ganglions ou aux os. Dans ce cas, la radiothérapie peut être utile pour atténuer la douleur ou réduire la pression sur les faisceaux nerveux de la mœlle épinière. L’objectif de la radiothérapie n’est alors plus de guérir la tumeur, mais de maîtriser les symptômes, et éventuellement de limiter la dissémination.

C’est ce qu’on appelle aussi en anglais « watchful waiting ». Cette approche peut être envisagée chez les hommes qui ont une espérance de vie plus courte (moins de 10 ans) pour des raisons autres que le cancer de la prostate. Dans une telle situation, le fardeau du traitement peut peser moins lourd dans la balance comparé aux avantages (potentiels) de ce traitement, et l'on décide alors d'adopter une attitude appelée « attente vigilante ». Si des symptômes apparaissent, un traitement sera quand même instauré, mais l’objectif principal est de réduire les symptômes et non de guérir le cancer. Le tableau suivant récapitule cela plus clairement.

Dans quels cas

Objectif

Suivi L’attente vigilante ou « watchful waiting »

Peut être envisagé à tout moment, chez les hommes dont l’espérance de vie est inférieure à 10 ans.

Hommes pour qui le traitement pourrait s’avérer trop lourd, par exemple en raison de leur âge avancé ou d’autres problèmes médicaux.

Retarder le traitement et donc les complications. Traiter les symptômes lorsqu’ils se manifestent. La guérison n’est pas le but principal.

En fonction de la situation personnelle.

Tout d’abord, un peu de terminologie 1,3 Il y a de fortes chances que vous entendiez tôt ou tard des termes comme hormonothérapie, traitement antihormonal, thérapie de privation androgénique ou castration. Cela peut parfois être un peu déroutant.

Un mot d’explication : • Par « hormonothérapie », on entend « un traitement agissant sur les hormones ». Dans le cas du cancer de la prostate, il s’agit plus précisément d’un traitement antihormonal. C’est également le terme que nous utilisons dans ce guide. • Hormonosensible ou hormonodépendant signifie que la tumeur n'a pas encore été traitée par une thérapie antihormonale, ou que la première thérapie antihormonale est encore efficace. • On parle aussi de traitement de privation androgénique, en abrégé ADT : les androgènes sont des hormones sexuelles masculines, et le traitement vise donc à vous « priver » de ces hormones. Lorsque le terme ADT est utilisé, il fait généralement référence à des médicaments qui réduisent la production d’androgènes. Dans ce guide, nous utilisons le terme d’inhibiteurs d’androgènes pour ces médicaments (et d’autres médicaments qui inhibent ou stoppent la production d’hormones mâles). • Les antiandrogènes (AA) sont des médicaments qui bloquent l’effet des hormones mâles en se liant à la protéine (appelée récepteur) à laquelle les hormones se lient normalement pour exercer leur effet. Dans ce guide, nous les appelons des bloqueurs d’androgènes. • Un terme (encore) moins agréable que vous entendrez parfois est

« castration ». Ces médicaments visent le même résultat que les précédents, à savoir inhiber ou bloquer la production d’hormones sexuelles mâles. Il existe une subdivision entre : - Castration chimique (avec des médicaments, tels que des inhibiteurs de testostérone ou des antiandrogènes) - Castration chirurgicale (par ablation des testicules) • Le terme « résistant à la castration » signifie que le cancer se développe à nouveau malgré l’inhibition des androgènes par la castration.

Traitements systémiques1,2,3

« Systémique » est un terme utilisé pour indiquer qu’un traitement s’applique à tout l’organisme, donc l’ensemble du « système ». Ce sont donc des médicaments qui sont distribués dans le corps via le sang. Vous les prenez sous forme de comprimés ou les recevez par injection. Des traitements systémiques sont parfois utilisés en plus du traitement local, mais le plus souvent, ils sont instaurés lorsque le cancer de la prostate s’est disséminé au-delà de la prostate ou s’il récidive après un traitement local antérieur. Les thérapies systémiques peuvent être divisées en trois grands types : les traitements antihormonaux, les traitements ciblés et la chimiothérapie.

Traitement antihormonal1, 2, 3

Presque tous les cancers de la prostate se développent sous l’influence de la testostérone et de son dérivé, la dihydrotestostérone (DHT), deux hormones sexuelles masculines (ou androgènes). Les androgènes sont produits en grande partie dans les testicules, et en partie dans les glandes surrénales et la tumeur elle-même. La production d’androgènes est régulée très précisément dans l’organisme par diverses hormones stimulantes et inhibitrices qui maintiennent l’équilibre. Les androgènes exercent leurs effets dans l’organisme en se liant à ce que l’on appelle des récepteurs – des fragments de protéines dans les cellules auxquels la testostérone ou la DHT peuvent se lier et déclencher certaines réactions.

L’un des moyens de traiter le cancer de la prostate consiste donc à réduire l’effet de la testostérone sur la croissance des cellules cancéreuses.

Cela peut se faire de deux manières : D’une part, en inhibant en grande partie la production d’hormones mâles, par un traitement dit de privation androgénique ou ADT « Androgen Deprivation Therapy ». D’autre part, en bloquant les récepteurs des androgènes, de sorte que l’hormone mâle ne puisse pas exercer son effet sur les cellules, grâce à ce que l’on appelle les antiandrogènes (comprimés). Ceci est expliqué plus en détail plus loin dans cette brochure.

L’équilibre hormonal dans le corps est régulé de manière très précise. C’est dans l’hypothalamus, un petit organe du cerveau, que l’hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) est produite. Il s’agit d’une hormone qui stimule l’hypophyse (un autre organe du cerveau) pour qu’elle libère l’hormone lutéinisante (LH) et l’hormone folliculostimulante (FSH). Celles-ci affectent à leur tour les testicules, pour les inciter à produire de la testostérone. Les hormones mâles sont également produites par les glandes surrénales (petits organes situés au-dessus des reins) et par la tumeur elle-même. Lorsque l’hypothalamus détecte qu’il y a suffisamment de testostérone dans le sang, la production de GnRH diminue à nouveau. Ces hormones mâles de différentes sources peuvent toutes se lier au récepteur des androgènes (AR) présent dans les cellules de la prostate, mais aussi dans les cellules cancéreuses de la prostate. Par conséquent, ils peuvent favoriser la croissance de la tumeur. Les différentes thérapies antihormonales interfèrent avec ce cycle pour stopper la croissance tumorale.

Hypothalamus

GnRH

Hypophyse

LH+FSH

Testicules (Ant)agonistes GnRH

Orchiectomie

Antagonistes du CYP17

Testostérone

Glandes surrénales

Prostate

T AR

AR A

Cellule (cancéreuse) de la prostate Androgènes

AR

Antiandrogènes

Androgènes : nom générique des hormones mâles Testostérone : hormone masculine la plus courante AR : récepteur des androgènes dans la cellule prostatique LH : hormone lutéinisante FSH : hormone folliculo-stimulante GnRH : hormone de libération des gonadotrophines

Peau • Stimulation de la pilosité sur le visage et le corps • Formation du collagène Cerveau • Responsable de la libido • Sentiments • Mémoire

Organes génitaux • Production du sperme • Croissance de la prostate • Fonction érectile

Muscles • Force et masse musculaire

Effets secondaires4, 5, 6 Les androgènes jouent un rôle important dans de nombreuses fonctions corporelles, comme le montre la figure ci-dessus. Cela vous donne également une idée de certains des effets secondaires auxquels vous pouvez vous attendre avec les traitements antihormonaux : baisse ou absence de libido, impuissance, fatigue, sueurs nocturnes, troubles de la personnalité, gonflement et douleur au niveau de la poitrine. Ces effets secondaires peuvent persister aussi longtemps que dure le traitement et, à plus long terme, les hommes sous traitement antihormonal sont également exposés à un risque accru d’un certain nombre d’autres pathologies, dont les principales sont : augmentation du taux de sucre dans le sang et diabète, fractures osseuses dues à l’ostéoporose (« os fragiles »), perte de masse musculaire et augmentation de la graisse abdominale, voire maladies cardiovasculaires.

Mœlle osseuse • Production des globules rouges

Os • Maintien de la densité osseuse

Le traitement antihormonal a également un impact important sur l’organisme. Il induit un affaiblissement de tout : de la force musculaire, du dynamisme et de l’énergie. Il vous épuise. Pendant ce traitement et pendant une longue période par la suite, j’ai dû prendre beaucoup plus de repos.'

Fernand Privation androgénique chirurgicale2, 3 (ou « castration chirurgicale ») Cette opération est également appelée « orchiectomie » ou « orchidectomie ». On enlève les testicules, généralement par une petite incision dans le scrotum. Avec cette approche, vous évitez de devoir prendre des médicaments à long terme et, pour certains hommes, cela leur fait du bien de ne pas avoir à se rappeler constamment leur maladie. D’autre part, bien que la procédure en elle-même soit relativement simple, elle peut évidemment avoir un impact considérable sur le plan psychologique. Cette intervention est pratiquée chez une minorité d’hommes, mais si la privation androgénique est indiquée et que vous souhaitez envisager cette opération comme une option, ne manquez pas d’en discuter avec votre urologue.

Traitement antihormonal médical 2,3 L’avantage de prendre des médicaments est, bien sûr, que vous pouvez ensuite arrêter de les prendre, temporairement ou non. Cependant, cette affirmation est en partie théorique ici car dans le cas d’un cancer de la prostate avancé, vous devrez souvent continuer à prendre un traitement antihormonal indéfiniment (lire : pour toujours) afin de maintenir la tumeur sous contrôle, sauf, par exemple, si le traitement est de courte durée avant ou après une radiothérapie. Dans un nombre limité de situations, il est possible de prendre le traitement de manière « intermittente », c’est-à-dire d’arrêter temporairement le médicament, avec un suivi étroit, et de le reprendre lorsque, par exemple, le taux de PSA augmente. L’action des traitements antihormonaux est expliquée ci-dessous et dans la figure à la page 59.

Inhibiteurs d’androgènes 1,2,3 Cette forme de traitement antihormonal perturbe le système de régulation de la production d'hormones. Il existe trois grandes catégories de ce traitement, dont l'action consiste à :

1. Bloquer la GnRH, ce sont les antagonistes. 2. Ou imiter la GnRH, ce sont les agonistes, dont la fonction est « d’épuiser » la production d’androgènes. Au début, les androgènes vont plutôt augmenter, et l’on administre donc un antiandrogène, afin que la testostérone supplémentaire ne puisse pas se lier aux récepteurs.

Les (ant)agonistes de la GnRH sont généralement administrés par injection d’une sorte de mini réservoir (comme une petite balle) sous la peau, à partir duquel le médicament est ensuite libéré sur une plus longue période. Selon le médicament, cela se fait une fois par mois à une fois tous les six mois. Ce traitement constitue la base du traitement systémique, et restera nécessaire même si l’on ajoute d’autres traitements, tels que la chimiothérapie ou d’autres thérapies hormonales.