17 minute read

Milstolpar vid IVF-behandling

Next Article
Topplistan

Topplistan

”Barn som föds efter IVF är de mest välstuderade barnen i världen.”

i sexuell funktion. Allt detta påverkar parets chanser att bli gravida, säger Andres Salumets.

Advertisement

I takt med att kvinnan blir äldre påverkas kvaliteten på äggen. Det för med sig en ökad risk för kromosomavvikelser hos den blivande bebisen. Att försöka förstå varför högre ålder hos mamman ger fer ägg med kromosomfel beskrivs som ett forskningsmål inom reproduktiv medicin. Forskning om detta sker bland annat på Karolinska Institutet.

Men även spermier får sämre kvalitet när mannen åldras. Det leder dock till andra typer av förändringar, som avvikelser i enskilda gener, vilket kan leda till en rad olika sjukdomar hos det blivande barnet.

I ETT INTERNATIONELLT perspektiv löper barn som blir till genom IVF en högre risk att födas för tidigt, ha låg födelsevikt eller vara små för sin ålder. Det förklaras dock av den ökade risk för ferbörder, främst tvillinggraviditeter, som IVF kan föra med sig om fer än ett befruktat ägg förs tillbaka till livmodern.

I Sverige har sjukvården jobbat aktivt för att få ned antalet ferbörder. Det är sedan 2003 reglerat i en bindande föreskrift från Socialstyrelsen, där det står att som regel ska ”bara ett befruktat ägg föras in i kvinnans kropp”, såvida inte risken för tvillingskap bedöms som liten.

Som en följd har antalet ferbörder minskat ”dramatiskt” i Sverige, enligt en rapport från SFOG, Svensk förening för obstetrik och gynekologi, publicerad 2019. Antalet ferbörder i samband med IVF är nu nere på nästan samma nivåer som antalet ferbörder vid spontana graviditeter. Det har också dramatiskt minskat risken för prematurfödsel och låg födelsevikt hos svenska barn som blir till genom IVF.

Men enligt samma rapport fnns risker för andra problem, bland annat en liten ökad risk för vissa missbildningar hos de här barnen. Det anses dock inte bero på själva IVF-tekniken, utan på faktorer hos föräldrarna – alltså att något hos dem som använder sig av assisterad befruktning leder till denna överrisk.

Men denna låga överrisk bör inte skapa oro, menar Andres Salumets. De allra festa barn som föds efter IVF är vid fullgod hälsa, säger han: – De här barnen är de mest välstuderade barnen i världen. Graviditet är ett starkt flter. Par som genomgår IVF brukar ta missfall mycket hårt, men missfall beror vanligen på att det var något problem med en graviditet. Samma par kan bli med barn på nytt och få ett friskt barn.

Men ändå – att fertilitetsbehandlingar innebär att allt fer barn föds av äldre föräldrar, vilket i sig är förenat med risker, är en av många etiska frågeställningar som reproduktionsmedicinen måste hantera. – Vi har bra program för prenatal screening. Vi kan göra icke-invasiva undersökningar och få väldigt mycket information om fostret innan det föds. Det fnns möjlighet att få reda på till exempel genetiska avvikelser och kunna ta beslut om att eventuellt avbryta en graviditet, säger Andres Salumets.

Men ålder är endast ett av fera skäl till att par kan ha svårt att bli gravida.

Ett annat vanligt skäl kan hos kvinnan vara endometrios, där livmoderslemhinnan sprider sig utanför livmodern. Det kan påverka äggens kvalitet men också miljön i livmodern. Enligt vissa uppskattningar har 20 till 25 procent av kvinnor som är infertila endometrios, enligt andra uppskattningar ännu fer.

EN ANNAN FÖRKLARING till barnlöshet kan vara PCOS, där äggstockarna tillverkar för mycket testosteron vilket leder till att för få ägg mognar fram.

Manlig infertilitet orsakas oftast av att mannen har få eller inga spermier, alternativt att de simmar dåligt. Men var gränserna går för att spermierna ska vara för få är omdiskuterat (se artikel på sidan 41 ).

Vissa livsstilsfaktorer innebär också försämrade chanser att bli gravid. Rökning påverkar både ägg och spermier och kan tidigarelägga klimakteriet. Även fetma försämrar möjligheterna för både män och kvinnor, liksom hög alkoholkonsumtion. För kvinnor innebär även undervikt försämrade möjligheter. Därtill kan både män och kvinnor få sin fertilitet nedsatt av att ha gått igenom cancerbehandlingar eller av att ha haft till exempel klamydia. Barnlösheten brukar ungefär lika ofta bero på något problem hos kvinnan som hos mannen. För ungefär 15 procent går det inte att hitta någon konkret förklaring.

Så – hur mår då dessa par, som kämpar för att få bilda familj?

Enkelt uttryckt – många är stressade. Väldigt stressade. I en avhandling från

Fakta: Milstolpar kring assisterad befruktning

1950 TAL 1978

Möjligt att frysa Det första barnet spermier. föds efter IVF.

1980 TAL 1982

Möjligt att frysa Första svenska embryon. barnet föds efter IVF.

2003 2005

Äggdonation Spermieinsetillåts i Sverige. mination och IVF tillåts för lesbiska par i Sverige.

Surrogatmödraskap. Befruktning med en avliden persons ägg eller spermier.

INTE TILLÅTET I SVERIGE 2016 2019

Spermieinsemi- Tillåten frysnation och IVF förvaringstid för tillåts för ensam- embryon ökar stående kvinnor från fem till tio år i Sverige. i Sverige.

2021, Communication, coping and social networking regarding infertility, liknas den stress som infertilitet kan innebära vid den som kan följa på en närståendes död, allvarlig sjukdom eller skilsmässa. I samma avhandling beskrivs hur infertilitet ofta ses som ett renodlat medicinskt problem medan paren som går igenom behandlingarna även brottas med psykologiska och sociala aspekter kopplade till att livet eventuellt inte kommer att utveckla sig så som de önskar. Många saknar också någon att prata med om sina känslor och tankar, vilket gör sociala medier eller bloggande om den egna situationen till ett sätt att hantera situationen.

ENLIGT DET KVALITETSREGISTER

som fnns för IVF i Sverige, Q-IVF, ledde ungefär vart färde IVF-försök under 2019 till graviditet och födsel av levande barn. Det betyder att tre färdedelar av försöken inte ledde dit de barnlängtande paren ville.

Samtidigt uppskattas ungefär två tredjedelar av hela patientgruppen få barn efter behandling, på sikt – men den sifran är olika i olika åldersgrupper. Det betyder att de festa gör fera behandlingar. Och misslyckas fera gånger. – En del par har det svårt och plågas av oro och ångest. Vissa par som gör upprepade misslyckade behandlingar kan ha det väldigt jobbigt och det kan kännas svårt även för läkarna och de som jobbar i labbet, säger Andres Salumets.

En vanlig fråga från patienterna är huruvida stressen i sig kan påverka behandlingens utfall. Det verkar dock inte fnnas något tydligt svar på den. En studie kallad UppStART, där strax under tusen personer som genomgått IVF i Uppsala eller Stockholm ingår,

”Vissa par som gör upprepade misslyckade behandlingar kan ha det väldigt jobbigt och det kan kännas svårt även för läkarna och de som jobbar i labbet.” Hur mår våra ägg och spermier? Forskare har hittat kemikalier i follikelvätskan som omger äggen och i prover från män fnns färre spermier än tidigare. Men påverkar det vår fertilitet?

” Vi behöver ta reda på mer om hur kemikalier påverkar”

Pauliina Damdimopoulou forskar om hur industrikemikalier påverkar kvinnlig fertilitet. Hennes forskargrupp har undersökt förekomsten av ett antal hormonstörande ämnen i vävnader från nära 50 dödfödda barn, samt i follikelvätskan som omger äggen som tas ut vid IVF-behandlingar. Forskarna har letat efter drygt 30 ämnen, bland annat äldre bekämpningsmedel, PCB och vissa ftalater.

Studierna visade att hormonstörande ämnen fanns i till exempel lever, fettvävnad och i hjärnan hos de dödfödda barnen. Studierna visade också att som grupp hade äldre kvinnor högre nivåer av dessa ämnen i blodet – men också i den vätska som omger äggen. Det gick också att se en koppling mellan högre nivåer av dessa ämnen och sämre graviditetsutfall. – Vi har hög medvetenhet om att kemikalier i cigarettrök är skadligt för fertiliteten. Men det vi får i oss via till exempel kosmetika, smutsavvisande medel i sofan eller via mat, det har vi små kunskaper om. Jag forskar om dessa hormonstörande ämnen som vi kommer i kontakt med i vardagen för att ta reda på hur de kan påverka kvinnlig fertilitet, säger Pauliina Damdimopoulou.

Hon vill i ett första steg ta reda på vilka ämnen som faktiskt kan kopplas till sämre fertilitet hos kvinnor i Sverige. Sedan vill hon försöka reda ut mekanismer bakom denna fertilitetspåverkan, allt med visionen om att få fram ett test – ett sätt att pröva om en ny eller befntlig kemikalieprodukt kan misstänkas vara skadlig för kvinnlig fertilitet. – Mitt mål är att alla nya kemikalier i framtiden ska prövas med hänsyn till efekter på kvinnlig fertilitet innan de godkänns, säger Pauliina Damdimopoulou.

Hon berättar att det i dag fnns cirka 100 000 kemikalier på marknaden och av dem är endast 500 utredda när det gäller risker för mänsklig hälsa. – En del av de ämnen vi har undersökt i våra studier är förbjudna på marknaden sedan fera decennier, men vi kunde ändå hitta dem i de äggstocksprover och vävnader vi undersökte, säger Pauliina Damdimopoulou.

Pauliina Damdimopoulou är docent vid institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik, CLINTEC, vid Karolinska Institutet.

De festa barnlösa tvingas genomgå fera behandlingar innan de lyckas.

” Tydliga svar om hur spermier påverkas saknas”

Lars Björndahl, som forskar om hur man ska förstå spermaprover från män, tycker inte att det fnns belägg för påståendet att förmågan att alstra barn sjunker – än. Visserligen har en rad studier visat att antalet spermier har sjunkit, men det fnns problem med dessa studier, menar han. – Vi ser att vi kan räkna till färre spermier i de prover som männen lämnar. Men vi vet inte vad det beror på. Det kan bero på skillnader i rekry- inom fyra månader och efter tering av personer som vill ett år väntar 85 till 90 procent lämna spermaprov – eller så barn. Av kvarvarande par kan det bero på förändrade blir ungefär hälften gravida livsstilsfaktorer i befolk- under andra årets försök. ningen eller miljöpå- Det här tecknar en verkan. Min poäng bild av fertilitet som är att vi faktiskt inte något som rör sig vet orsaken och att på en skala snarare det borde vara en än något svart eller fråga att ta på stort vitt, som orden fertil allvar, säger Lars och infertil antyder Björndahl.

Det är också oklart hur många spermier ett prov bör innehålla för att en man ska betraktas som fertil, subfertil eller infertil. Lars Björndahl refererar till studier som följt par som aktivt försöker bli gravida. Enligt fera studier blir många par gravida redan – och det grumlar den vedertagna bilden av att ett par som försökt att bli gravida under minst ett år utan att lyckas är att betrakta som ”infertila”, menar Lars Björndahl. – Vi ser att män med få spermier spontant kan skapa en graviditet, medan män med många spermier kan ha svårigheter. Trots det träfar jag i kliniken män som efter att ha lämnat spermaprov fått höra att de är sterila fast det inte är så svart eller vitt, säger han.

Lars Björndahl forskar vid institutionen för medicin, Huddinge, Karolinska Institutet, och är chef för andrologi-laboratoriet vid ANOVA, ett centrum för utredning och behandling inom andrologi, sexualmedicin och transmedicin vid Karolinska universitetssjukhuset. Han var chefredaktör för senaste upplagan av WHO:s manual för spermaundersökningar (2021).

talar mot en sådan koppling. Enligt den studien gick det inte att se någon koppling mellan självrapporterad stress och uppmätta kortisolnivåer inför en IVF och det senare utfallet, mätt med bland annat kvalitet på embryon och uppnådd graviditet.

Men andra studier visar annorlunda. Och i SFOG-rapporten om ofrivillig barnlöshet från 2019 står kort och gott att det är ”omdebatterat” huruvida stress i samband med IVF kan påverka själva utfallet av behandlingen. I SFOGrapporten står också att det fnns studier som visar att par som får psykologiskt stöd under behandlingen faktiskt har bättre utfall, mätt både i hur de mår och i uppnådda graviditeter.

Lalit Kumar Parameswaran

Grace, docent och forskare i reproduktionsmedicin vid institutionen för kvinnors och barns hälsa vid Karolinska Institutet, har arbetat kliniskt på IVF-kliniker i både Sverige och Indien. Han betonar att barnlöshet också är ett socialt problem, som kan vara olika påtagligt i olika kulturer. – I vissa delar av Indien uppstår en social isolering kring par som inte har barn – andra ser ned på par utan barn. I Indien har jag sett att barnlösa par inte längre blir bjudna på till exempel bröllop eller dop på grund av att de inte har barn. Det här ser vi inte i Sverige eller övriga Europa, säger Lalit Kumar Parameswaran Grace.

En del av hans forskning syftar till att förbättra utfallet vid IVF, så att fer behandlingar leder till graviditet. För det används embryon som har blivit över från IVF-kliniker, efter godkännande från paren.

På IVF-klinikerna odlas de befruktade äggen under fera dagar i en vätska innan de återförs till kvinnan. Att undersöka vätskan som embryot odlas i kan ge viktiga ledtrådar, tror Lalit Kumar Parameswaran Grace: – I korthet vill vi försöka skapa ett molekylärt test som identiferar embryon av god kvalitet. I dag väljs vilket embryo som ska återföras till kvinnan genom

”I korthet vill vi försöka skapa ett molekylärt test som identiferar embryon av god kvalitet.”

att en embryolog tittar på alla embryon och bedömer deras kvalitet. Vi söker molekylära spår från de embryon som senare lett till graviditet.

Med samma metod hoppas han och hans kollegor kunna få fram ett sätt att upptäcka eventuella sjukdomar, eller genetiska avvikelser, hos embryot. Det görs i dag genom att några celler från embryot tas åt sidan och undersöks. Att ställa diagnoser genom att hitta spår i vätskan skulle vara ett skonsammare sätt att utföra embryodiagnostik. – Vi hoppas att vi ska hitta molekylära fngeravtryck i den vätska som embryona odlas i, säger Lalit Kumar Parameswaran Grace.

HAN OCH HANS KOLLEGOR intresserar sig också för det som poetiskt har kallats för ”en molekylär dialog” mellan livmoderslemhinnan och embryot. De påverkar nämligen varandra – och de måste följa varandra för att en graviditet ska uppstå. Till exempel utsöndrar livmoderslemhinnan, eller endometriet, olika ämnen som får embryot att växa. Men när embryot har vuxit släpper det ifrån sig ämnen som gör slemhinnan i livmodern mer mottaglig.

För att kunna undersöka denna molekylära dialog har Lalit Kumar Parameswaran Grace och hans kollegor tagit fram en 3D-modell av slemhinnan, konstruerad av celler som skänkts

Fertilitetsbehandling. Så kan den som haft cancer få hjälp

Kenny Rodriguez-Wallberg forskar om hur man kan hjälpa unga människor som fått nedsatt fertilitet till följd av cancerbehandling att ändå bli föräldrar.

Varför skadas fertiliteten av cancer? – Vanligen är det behandlingen som påverkar de reproduktiva organen. Kirurgi och strålning kan skada om behandlingen är riktad mot till exempel äggstockar eller testiklar. Man kan skydda fertiliteten genom att vara mindre radikal vid kirurgi och undvika vissa områden vid strålning. Men vissa cellgifter skadar till exempel äggceller – och det kan vi inte skydda patienten från. Det här är celler som inte återbildas under livet.

Vilken behandling kan ni erbjuda? – För män och tonårspojkar kan vi frysa in spermier. För vuxna kvinnor kan vi frysa in ägg, embryon eller äggstocksvävnad. Även för yngre fickor kan vi frysa in äggstocksvävnad. Vävnaden kan sedan opereras tillbaka, till exempel när fickan har blivit vuxen och vill ha barn. 2019 föddes det första barnet i Sverige efter att äggstocksvävnad frusits ned för att bevara fertilitetsmöjligheter hos en ficka med barncancer (se artikel på sidan 38).

Varför är det här viktigt? – Cancerbehandlingarna är nu så efektiva att 85 procent väntas överleva sin sjukdom. Unga långtidsöverlevare har beskrivit smärtan i att inte kunna bilda familj, en del som mer smärtsamt än cancersjukdomen.

Därför har vi under de senaste två decennierna utvecklat fertilitetsbevarande åtgärder för unga cancerpatienter och andra unga med nedsatt fertilitet.

Men hur går det till – en cancerbehandling börjar ju ofta väldigt snart efter diagnos? – Ja, det är bråttom. I Sverige kan fertilitetskliniker på universitetssjukhusen ta emot de här patienterna akut. Efter rådgivning behöver patienten tacka ja eller nej till behandling i princip genast. Ett spermaprov kan lämnas direkt och äggstocksvävnad tas ut snarast för infrysning. Hormonstimulering för att få fram mogna ägg tar cirka två veckor och kan också startas omgående, man måste inte vänta in någon särskild fas i menscykeln. Det är en av de saker som vi ganska nyligen har förstått – tack vare forskning.

Erbjuds alla unga cancerpatienter i Sverige detta? – I stort sett, ja. Alla ska få

”Människor är väldigt uppfnningsrika, så vi kommer att få se många intressanta familjelösningar framöver.”

av kvinnor som blivit gravida utan medicinsk hjälp. Att undersöka fertilitet med hjälp av möss, råttor eller andra försöksdjur är problematiskt – råttor är till exempel enormt fertila och det är svårt att efterlikna den situation som gäller för en kvinna som söker hjälp i slutet av sin fertila period. – Nu har vi identiferat vissa ämnen som embryon av hög kvalitet utsöndrar. Vårt nästa steg är att utsätta vår artifciellt tillverkade livmoderslemhinna för dessa ämnen för att se hur den påverkas av det, säger Lalit Kumar Parameswaran Grace.

På sikt skulle detta eventuellt kunna leda till att vissa ämnen tillförs livmodern i samband med IVF – visionen är att kunna påverka miljön i livmodern så att den blir mer gynnsam för en graviditet.

Men detta är ännu på forskningsstadiet.

Även Andres Salumets forskar om den molekylära dialogen mellan embryot och livmodern i slemhinnan. Och den forskningen har redan lett till upptäckter som nyttjas på IVF-kliniker runt om i Europa. Det handlar om att ta en bit av livmoderslemhinnan hos kvinnan i en menscykel som föregår IVF. I de uttagna cellerna kan olika genuttryck analyseras. Utifrån det går det att få en exakt bild av hur snabbt livmoderslemhinnan mognar, eller tjocknar, hos just den undersökta kvinnan. Utifrån det går det att avgöra exakt vilken dag ett embryo bör återföras – något som alltså kan variera mellan olika kvinnor. – Hittills har IVF-behandlingarna varit ganska lika för alla kvinnor, men vi borde börja väga in fer individuella aspekter kring paren och det kommer vi att börja göra. Det här testet är ett steg i den riktningen, säger Andres Salumets.

MEN – ALLT HITTILLS gäller endast heterosexuella par, som av olika skäl är ofrivilligt barnlösa. Det är dock något som drabbar även samkönade par eller ensamstående personer. Och numera är det tillåtet i Sverige att ge medicinsk hjälp till lesbiska och ensamstående kvinnor som vill bli gravida. Men det saknas medicinska behandlingar att erbjuda barnlängtande manliga par eller ensamstående män. – Det här är en komplett olöst fråga. Vi kan bara konstatera att människor är väldigt uppfnningsrika, så vi kommer att få se många intressanta familjelösningar framöver. Samhället behöver ha någon slags lösning även för män med barnlängtan, säger Andres Salumets.

information om att cancerbehandling kan påverka fertiliteten och erbjudas remiss till fertilitetscentra. Alla patienter har rätt att få veta vilka biverkningar en behandling kan ge – de har rätt att veta att de kommer tappa håret och att de kan bli infertila. Det gäller oavsett om det fnns någon fertilitetsbevarande åtgärd att erbjuda eller inte.

Hur efektiva är de fertilitetsbevarande behandlingarna? – 2019 publicerade vi en genomgång av drygt 1  200 fickor och kvinnor som fått rådgivning om fertilitetsbevarande åtgärder på Karolinska universitetssjukhuset mellan 1998 och 2018. Två tredjedelar hade tidigare fått en cancerbehandling, resten hade någon annan sjukdom som påverkar fertiliteten, som Turners syndrom. De som tidigare hade haft cancer var äldre när de kom tillbaka för att försöka bli gravida och deras behandlingar ledde mer sällan till förlossning och barn. Men i hela gruppen fck ungefär hälften av dem som använde sig av nedfrusna embryon eller ägg ett barn medan färre än var tionde kvinna som fck tillbaka äggstocksvävnad fck ett barn. De här sifrorna kommer säkert att ändras, för när vi sammanställde detta var fera i gruppen för unga för att planera för en graviditet.

Hur säkra är de här behandlingarna? – Vi har utvecklat metoder där även kvinnor med hormonkänslig bröstcancer kan hormonstimuleras för att få fram ägg. Då görs hormonstimuleringen med tillägg av läkemedel som minskar mängden östrogen i kroppen. Vår forskning har visat att tillägget gör så att kvinnorna har samma mängd östrogen i blodet som vid en vanlig menstruationscykel, men fera ägg mognar ändå fram samtidigt. Studier som följer patienter i denna situation visar att upplägget inte påverkar cancerprognosen negativt.

Hur vill ni forska vidare? – Det saknas behandling för att hjälpa yngre pojkar. I dag fryser vi testikelvävnad för att rädda cellerna som är tänkta att producera spermier efter pubertet, men mer forskning behövs innan vi vet hur vi ska kunna återföra denna. Att transplantera äggstocksvävnad är i dag inte så efektivt, där pågår ett försök med att förbehandla vävnaden innan vi fryser ned den. Vi behöver också utveckla metoder för att hjälpa kvinnor som får livmoderskador på grund av strålning. Viktigt är också att fortsätta följa de behandlingar vi gör för att kontinuerligt se hur säkra och efektiva de är. Vi skulle behöva bygga upp ett kvalitetsregister.

Kenny Rodriguez-Wallberg är adjungerad professor i reproduktiv onkologi vid institutionen för onkologi-patologi vid Karolinska Institutet och överläkare i reproduktionsmedicin vid Karolinska universitetssjukhuset.

This article is from: