Фармацевт Практик №6, 2020

06 [192] 2020 ISSN 2409–2584

… ТА ПРО ПОГОДУ: СОНЯЧНО, НЕБЕЗПЕЧНО! 16 Вакцинація «генами»

8 Екологія і фітопрофілактика

12 Синдром сухого ока: діагностика та лікування

22 Осознанный выбор

38 Астрологічний про прогноз

40 WWW.FP.COM.UA

Шановні колеги! Торгова марка Кетанов® щиро вітає вас з Днем медичного працівника! Саме тепер, під час світової пандемії коронавірусної інфекції, усі усвідомили, наскільки важливою є професія лікаря, як необхідний нам кваліфікований медичний персонал середнього і молодшого рівня. Завдяки їхній титанічній праці та самопожертві пандемію смертельної недуги вдалося взяти під контроль. Сучасні наукові дослідження і розробки, які покликані допомогти лікарям боротися з різними захворюваннями, є пріоритетом нашої компанії. Бренд Кетанов® належить до групи нестероїдних протизапальних і протиревматичних лікарських засобів. Доведений знеболювальний потенціал Кетанов® поєднується зі сприятливим профілем безпеки.

Шановні медичні працівники! Торгова марка Кетанов® зичить вам міцного здоров’я і життя без болю! Низький вам уклін!

Витяг з інструкції для медичного застосування лікарського засобу3

Виробник. КК Терапія АТ. Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності. Вул. Фабриції, 124, 400632, м. Клуж-Напока, округ Клуж, Румунія.

Наказ МОЗ України від 25.03.2020 р. № 707

(Наказ МОЗ України від 05.06.2020 р. № 1336).

Зміст #06’ 2020

Фітопрофілактика порушень здоров’я за несприятливих екологічних впливів Фізична реабілітація після операційного втручання

REVIEW події Дистанційна торгівля лікарськими засобами: якість, безпека, відповідальність

3

актуальна тема Наші в Китаї Ліквідація штучних бюрократичних бар’єрів та корупціогенних чинників у сфері охорони здоров'я

4

6

… та про погоду: сонячно, небезпечно! Новини. Наногубки — нова розробка проти коронавірусу Кумарин — безпека передусім Новини. Обережно, гриби!

історія медицини і фармації

лекторій

Підготовка фармацевтів у Львівському університеті за часів Польщі

8 профілактика і лікування Обережно, спека! або Загострення серцевосудинних захворювань у літній період Український фармацевтичний вісник ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК Спеціалізоване медичне видання для інформування спеціалістів медицини про напрямки розвитку медицини, фармації та рекламування лікарських засобів Видається із січня 2003 року. Виходить 1 раз на місяць 5 (191)’2020 Головний редактор Наталія Малішевська, e-mail: malishevska@fp.com.ua Науковий редактор Ігор Зупанець Редактор науково-практичного відділу Олександра Демецька Регіональне бюро Західна Україна Лариса Дедишина

10

14

у фокусі: безпека

НАУКА Вакцинація «генами»: як це відбувається і чи допоможе у боротьбі з COVID-19

12

16 17 18 19

Приготування препаратів в асептичних умовах: рідина Сельцовського

20

У пошуках внутрішньої свободи

22

27 29 30

32 34

Осознанный выбор Астрологічний прогноз

Відділ реклами Олександр Лабирін, Аліна Бондаренко, Наталія Сахно, Інна Дмитрієва тел.: (044) 498-06-72, e-mail: fp@fp.com.ua

Свідоцтво про реєстрацію КВ № 22822–12722Р від 11.08.2017

Начальник відділу дизайну та верстки Юрій Мисливець

Підписано до друку 22.06.2020 р.

Дизайн і верстка Юрій Мисливець, Руслана Лутова

Адреса видавництва 03142, Київ, вул. Кржижановського, 4. Бізнес-центр «Наука», 4-й поверх. Тел.: (044) 498-06-72, факс: (044) 498-06-74 Передплатний індекс — 06466 Наклад 12 500 прим. Ціна договірна

35

цей дивовижний світ

Начальник виробничого відділу Олексій Сільянов

Засновник і видавець ТОВ «Фармацевт Практик»

26

ЖИТТЯ

Арт-директор Руслана Лутова

Фото Ігор Садовий, shutterstock.com

26

психологічний практикум

Синдром сухого ока: діагностика та лікування Новини. Фурин — людський фермент,

Редагування та коректура Ірина Златоус, Ганна Юрченко

25

ex tempore

Від середнього отиту до туговухості

школа фармацевта

Медичний редактор Михайло Арістов

23

поради фармацевта

ПРАКТИКА

Випусковий редактор Ганна Юрченко

що «співпрацює» з коронавірусом Чарівне літо без гострого болю Новини. Один препарат може попереджати «цитокіновий шторм» у хворих на COVID-19 та анафілактичний шок у пацієнтів з алергічними захворюваннями Новини. Підвищенню стійкості до антибіотиків можуть сприяти інші лікарські засоби Особливо актуальні влітку: протидіарейні препарати Лікування гострої діареї Територія аптеки: відвідувачка з вагінітом

38 40

Формат журналу 60х84/8. Ум. друк. арк. 15 Кольороподіл і друк

ТОВ «ЦЕНТРДРУК» м. Київ Замовлення № 280 Редакція не завжди поділяє думки авторів публікацій. Матеріали друкуються мовою оригіналу (українською, російською). Редакція залишає за собою право редагувати передані матеріали. Повне або часткове відтворення опублікованих матеріалів здійснювати тільки за згодою редакції. При використанні матеріалів посилання на «Фармацевт Практик®» є обов’язковим. Відповідальність за зміст рекламних публікацій та їхню достовірність несе рекламодавець.

ПОДІЇ

REVIEW

Дистанційна торгівля лікарськими засобами: якість, безпека, відповідальність 18 червня 2020 р. у пресцентрі ІА «Українські новини» відбулося засідання «круглого столу», на якому представники влади, регуляторних служб, громадських організацій, виробників лікарських засобів, дистриб’юторських компаній, власники аптечних мереж обговорили питання легалізації в законодавчому полі онлайн-торгівлі і поштової доставки лікарських препаратів Донедавна інтернет-торгівля лікарськими засобами (ЛЗ) в Україні була заборонена чинним законодавством. Фактично аптеки, які мають ліцензію на роздрібну торгівлю ЛЗ, мали право лише надавати онлайн-послуги, а саме: представляти асортимент, здійснювати бронювання та проводити онлайн-оплату ЛЗ. Але отримати ліки пацієнт мав лише з рук фармацевта безпосередньо в аптеці. Під час карантину була прийнята Постанова КМУ від 23.03.2020 р. № 220 (набрала чинності 11.04.2020), згідно з якою доставка ліків кінцевому споживачу дозволена суб’єктам, що мають ліцензію на роздрібну торгівлю ЛЗ, у тому числі із залученням операторів поштового зв’язку. Ігор Червоненко, голова правління ГС «Аптечна професійна асоціація України», зазначив, що в умовах карантину, коли роботу громадського транспорту було припинено, такий захід був виправданий. Але доставку ЛЗ розпочали здійснювати не тільки ліцензіати, а й умовні сервіси, які діють в обхід закону. Доставка ліків споживачу відбувається із великою кількістю порушень. «Тиждень тому у Верховній Раді було зареєстровано законопроєкт щодо дистанційної торгівлі ЛЗ, який фактично копіює Постанову № 220. Онлайн-продажі — це вже здійснений факт, але він потребує законодавчого врегулювання», — впевнений І. Червоненко. Якщо зараз доставка ліків від виробника до кінцевого споживача є налагодженим процесом, де кожен представник ланцюга відповідає за ефективність і якість

ЛЗ, то із введенням в нього нових операторів контроль за здійсненням продажів стає неможливим. Володимир Руденко, директор АПАУ, наголосив, що незаконну діяльність із реалізації та доставки ЛЗ недобросовісні оператори розпочали ще до того, як постанова набрала чинності. Він навів приклади (продемонстрував чеки) реалізації рецептурних ЛЗ, у тому числі термолабільних, через такі ресурси, на які дія Постанови № 220 не поширюється. «Всі посилаються на європейський досвід, але ніхто не говорить про те, що відповідними законодавчими актами там врегульовані вимоги до аптеки, сайту та кур’єра. Також в країнах ЄС інтернетторгівля не поширюється на рецептурні ліки», — зазначив В. Руденко. Владислав Онищенко, голова правління Споживачів медичних послуг, лікарських засобів та медичних виробів, звернувся до присутніх із риторичним питанням: навіщо витрачатись на підготовку провізорів, якщо реалізацією ліків може здійснювати будь-хто? «Призначати ЛЗ повинен лікар, але якщо людина сама визначила симптоми захворювання і «призначила» собі ліки, то відповідальність за своє здоров’я несе вона сама. Для цього існує спеціальний термін — «відповідальне самолікування». На сьогодні обов’язком провізора є фармацевтична опіка пацієнта під час відпуску ЛЗ», — продовжив В. Онищенко. Він звернув увагу присутніх на те, що впровадження дистанційної торгівлі ніяк не позначиться на доступі до основних ЛЗ, тому що до цього переліку належать рецептурні ЛЗ, реалізація яких не підлягає під дію цієї постанови. На думку виступаючого, вітчизняне законодавство поки не готове до впровадження Директиви 2001/83/ЄС Європейського Парламенту та Ради ЄС від 6.11.2001 р., якою регулюються обіг ЛЗ і діяльність аптек,

зокрема інтернет-аптек. Більше того, стає нагальною потреба у збільшенні штату і фінансування Держлікслужби, яка повинна буде контролювати доставку ЛЗ. На вимоги щодо дистриб’юції ЛЗ звернув увагу Ігор Топчій, генеральний директор компанії «БаДМ». Збереження якості можуть гарантувати лише сертифіковані оператори. Так, в компанії «БаДМ» її забезпечують близько 100 працівників: «Ми не боїмося конкуренції, але ми прагнемо рівних умов і вимог для всіх!». Тетяна Котляр, голова ГС «Всеукраїнська фармацевтична спілка «Фарм Україна», звернула увагу присутніх на те, що регулятор має контролювати тих, хто займається реалізацією ЛЗ. Підроблені і незареєстровані ліки, контрафактна продукція — занадто високі ризики. Роман Ісаєнко, голова Державної служби України з лікарських засобів та контролю за наркотиками, відзначив неможливість визначити що і як доставляють неліцензовані оператори. Це, своєю чергою, породжує відсутність відповідальності: «Куди скаржитись, якщо доставлено неякісні ліки? Хто буде відповідати за це? Законом це не врегульовано. Виникає багато можливостей ввести в оману пацієнта. Реалізація ліків має ѓрунтуватись на трьох складових: якість, безпека і відповідальність». Сергій Кузьміних, народний депутат, голова підкомітету з питань фармації і фармацевтичної діяльності Комітету ВРУ з питань здоров’я нації, медичної допомоги і медичного страхування, підбив підсумок засідання «круглого столу». Майбутнє — за інтернет-продажами. Потрібно проаналізувати позитивний і негативний досвід реалізації ЛЗ під час карантину і розробити правила дистанційної торгівлі. Таку діяльність можуть здійснювати лише ліцензовані оператори. ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

3

REVIEW

АКТУАЛЬНА ТЕМА

Наші в Китаї Львівські науковці започаткували білатеральний проєкт зі Школою хімії і хімічної технології Технологічного університету Аньхой (КНР)

ЗАВДАННЯ — ПОЄДНАТИ ПРОТИПУХЛИННУ І ПРОТИМІКРОБНУ ДІЮ МОЛЕКУЛ Досвід міжнародної співпраці для науковців кафедри фармацевтичної, органічної і біоорганічної хімії ЛНМУ ім. Данила Галицького успішний і не новий. Впродовж 14 років реалізовано спільні проєкти з вченими Франції (проф. Філіп Грельє — щодо пошуку протитрипаносомних агентів), Австрії (проф. Роберт Краловіч — щодо пошуку протилейкемічних ЛЗ), Румунії (проф. Ілеана Корнелія Чіріта та проф. Константін Мірчу — щодо синтезу гетероциклічних сполук), Угорщини (проф. Балаш Шумегі — щодо дизайну протипухлинних молекул), Індії (проф. Сентіл Раджа — щодо пошуку нових інгібіторів ЦОГ-2). А тепер фармацевтична географія львів’ян розширилася на Східну Азію.

— Разом з Данилом Камінським, деканом фармацевтичного факультету, мали нагоду побувати у КНР, зокрема у містах Мааньшань (у Школі хімії і хімічної технології Технологічного університету Аньхой) і Нанкін (на хімічному факультеті Нанкінського сільськогосподарського університету), — розповідає проф. Роман Лесик, д-р фарм. наук, завідувач кафедри фармацевтичної, органічної і біоорганічної хімії ЛНМУ. — Так виходить, що найуспішніше розвиваються ті мої міжнародні наукові проєкти, які починаються несподівано, без якогось особливого «бекграунду».

4

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

Власне так, як цей китайський проєкт. Коли МОіН України та аналогічна структура Китаю оголосили черговий конкурс на 2019– 2020 рр. щодо співпраці між українськими і китайськими науковцями, я отримав листи від кількох наукових груп з Китаю. Серед них найбільш цікавою видалася пропозиція з Аньхойського університету від проф. Сінья Хана. Кошти, які виділяють на ці міжнародні проєкти, не є аж настільки великими, аби можна було реалізувати амбітні плани, однак для того, щоб знайти партнерів, здійснити ознайомчі візити і почати працювати, їх цілком достатньо.

Роман Лесик

— Попри те, що тематика наших наукових досліджень не співпадає, адже китайські колеги займаються пошуком протимікробних агентів, фунгіцидів та пестицидів, для моєї наукової групи це також має певне практичне значення, — наголошує Роман Лесик. — Ми орієнтовані на протипухлинну, протитрипаносомну дію молекул, однак останнім часом у нас з’явилися молекули з ефективною протимікробною дією. Крім того, наші сполуки досить часто проявляють поліфармакологічну дію (різні види активності), що дозволяє у певних випадках за допомогою різних хімічних модифікацій та оптимізації структури отримати молекулу суттєвої дії одного виду, тобто певний селективний агент. Мішені, які досліджує китайська група, мають часткову актуальність і для патохімічних процесів, які відбуваються в пухлинній клітині. Тому виникає можливість поєднання молекул з одночасною протипухлинною і протимікробною дією для створення або селективних, або більш активних агентів. Відтак львівська наукова група написала проєкт, який був схвалений з обох сторін, і він отримав державне фінансування. Як це працює? Комп’ютерна група проф. Сінья Хана може проводити розрахунки in silico для обрахування особливостей взаємозв’язку «структура–дія» та прогнозування активності молекул. На даний момент існує понад 3000 сполук зі встановленим біологічним ефектом — «золотий фонд» наукової групи проф. Р. Лесика. Це поліфармакологічні молекули, які проявляють різні види індивідуальної активності або можуть

АКТУАЛЬНА ТЕМА

REVIEW

Сінь Хан

поєднувати декілька з них, зокрема, протипухлину, трипаносомну, протимікробну, протизапальну, противірусну, протитуберкульозну. За допомогою методу комп’ютерної хімії з цієї бази відбирають близько 200 сполук, які і будуть передані до Китаю для проведення скринінгових досліджень. Там сполуки тестуватимуть щодо впливу на антимікробні і потенційно протипухлинні біомішені — фруктозо-1,6-бісфосфонат альдолазу та ланостерол 14α-деметилазу. Планується виділити близько 25–30 активних молекул, з яких в подальшому відберуть декілька найкращих для дослідження in vivo, на тваринах.

— Маючи таку базу даних, — зазначає Роман Лесик, — ми знову застосуємо метод комп’ютерної хімії і молекулярного моделювання для того, щоб на основі активних молекул спроєктувати ще більш активні сполуки. Тут уже має «спрацювати» наукова інтуїція нашої наукової групи. Я маю на увазі раціональний дизайн прототипу ЛЗ і його синтез для поглиблених фармакологічних досліджень. Тепер уже всім зрозуміло, що створення нового препарату не може бути прерогативою одного науковця. Глобалізація світу вимагає командної роботи. І тут маємо два шляхи. Велика фарма гуртує кращих фахівців з різних галузей, які займаються пошуком однієї чи кількох молекул. Велика фарма працює зі світовими колекціями

молекул, тобто широким хімічним розмаїттям, і акумулює на це великі кошти. Але водночас саме тому може пропускати перспективні сполуки (особливо молекули, що випадають із загальної концепції). І другий варіант — малі наукові групи, які здатні конкурувати з великими фармацевтичними компаніями за рахунок чіткішого фокусування на одному класі сполук. Власне один з варіантів розвитку малих груп — спеціалізація на синтезі однієї групи структурно близьких молекул. У цьому й полягає перевага малих наукових груп щодо сфокусованого обмеження хімічного простору перед Великою фармою, яка має все. А РЕЦЕПТУ — 1000 РОКІВ!

— Китай — держава, яка багато в чому нагадує колишній СРСР, — каже Роман Лесик. — Насамперед атмосферою певної закритості. Разом з тим це високорозвинена технологічна країна з чистими містами і зручною інфраструктурою, а також потужними і добре забезпеченими університетами, які працюють у трендах сучасної науки. Мені імпонує напрямок, пов’язаний з традиційною китайською медициною. До речі, він широко представлений у всіх медичних структурах і аптеках зокрема. Аптечні заклади поділені на дві частини: традиційну в українському і європейському розумінні, де пропонують рецептурні і ОТС-препарати, а також, на наше здивування, екстемпоральну рецептуру, та зону традиційної китайської медицини, де також працюють відділи екстемпорального виготовлення, але із використанням продуктів тваринного і рослинного походження. Тут ліки виготовляють за старовинними рецептами, яким понад тисячу років.

Китай розвиває фармацевтичну галузь надзвичайно стрімко. Що цікаво, тепер традиційна китайська медицина широко представлена в сучасних наукових дослідженнях. Розвиваються напрямки вивчення давніх рецептів з метою визначення діючої речовини. За допомогою методів сучасної медичної і комп’ютерної хімії вони отримують молекули в індивідуальному вигляді як діючі субстанції, яких справді не має жодна інша країна. Наприклад, наші колеги створили сполуки із сильною фунгіцидною та антимікробною дією. Завдяки використанню сучасних методів вчені оптимізують і покращують властивості цих молекул. Очевидно, у цьому напрямку Китай буде домінувати ще багато років. Здивувало також те, що багато науковців не розмовляють англійською взагалі або на дуже низькому рівні. За винятком, звичайно, тих, хто проходив міжнародне стажування у США, європейських країнах чи Південній Кореї. Зрозуміло, що це одна з ознак закритості китайського наукового простору для інших країн. Студенти Технологічного університету Аньхой дуже дисципліновані. Навіть увечері у кампусі вони гуляють з підручниками в руках і готуються до занять. Навчаються також у суботу і неділю, але за скороченим графіком. В університеті Мааньшань проф. Р. Лесик читав лекцію з медичної хімії для аспірантів 3–4-го року навчання. Каже, що аудиторія уважна і дисциплінована, намагається запам’ятовувати інформацію, набувати нових знань, проте, на відміну від європейців, не відчувається розкутості, скажімо, у тому, як студенти ставлять запитання. На думку проф. Романа Лесика, цінність таких білатеральних наукових проєктів — у можливості (завдяки гранту) створення невеликих міжнародних наукових груп, співпраця яких дозволить з часом виходити на вищий рівень грантових досліджень. Лариса Дедишина ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

5

REVIEW

АКТУАЛЬНА ТЕМА

Ліквідація штучних бюрократичних бар’єрів та корупціогенних чинників у сфері охорони здоров’я

2 червня 2020 р. Верховною Радою України було прийнято Закон України «Про внесення змін до деяких законів України щодо ліквідації штучних бюрократичних бар’єрів та корупціогенних чинників у сфері охорони здоров’я» (далі — Закон). Що це означає для вітчизняного пацієнта та національного фармацевтичного виробника, розповідає керівник Центру гармонізації прав людини та прав інтелектуальної власності НДІ ІВ НАПрН України, канд. юр. наук Оксана Кашинцева — Пані Оксано, на Ваш погляд, чи є позитивним зазначене нововведення?

— Нарешті ми маємо політичну волю щодо запровадження праОксана Кашинцева вил регулювання ринку лікарських засобів, що є ідентичними до правил, які діють на ринку ЄС, США, Канади та при-

6

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

близно ще у 48 країнах світу. Насамперед йдеться про виключення Болар (дозволяє конкурувати на ринку ліків і своєчасно виходити на ринок препаратам-генерикам без порушень прав інтелектуальної власності на оригінальні лікарські засоби — ред.), яке було запроваджено згаданим Законом до статті 31 Закону України «Про охорону прав на винаходи та корисні моделі» із відповідними змінами до статті 9 Закону України «Про лікарські засоби». Такі зміни пришвидшать на декілька років вихід на український ринок генеричних,

а відтак значно доступніших для пацієнта лікарських засобів. І ми маємо бути свідомі того, що кожен рік такої затримки ми вестимемо відлік людськими життями.

— Зазвичай будь-який законопроєкт має опонентів, і Закон, який нещодавно було прийнято Верховною Радою, не є винятком. Що саме насторожує опонентів у майбутніх змінах гри на українському ринку ліків?

— Справа у тому, що прийнятим Законом передбачається, що відтепер не визнається

АКТУАЛЬНА ТЕМА порушенням прав, що випливають з патенту, ввезення в установленому законом порядку товарів, виготовлених із використанням винаходу (корисної моделі), для досліджень та/або використання винаходу (корисної моделі) у дослідженнях, що проводяться з метою підготовки та подання інформації для реєстрації лікарського засобу (п. 5. ст. 31 України «Про охорону права на винаходи і корисні моделі»). Отже, відтепер, якщо Президент підтримає Закон, вони є і в українському законодавстві, що стимулюватиме генерики бути напоготові та виходити на ринок вже на наступний день від спливу патентних прав чи ексклюзивності даних. До речі, аналогічні положення містяться і в законодавстві ЄС, зокрема, у Directive 2001/83/EC of the European Parliament and of the Council of 6 November 2001 on the Community code relating to medicinal products for human use. Своєю чергою, опоненти запровадження такого принципу підготовки до виходу на ринок генеричних лікарських засобів закидають порушення ексклюзивності даних та порушення статті 222 Угоди про асоціацію між Україною та ЄС.

— Натомість експерти в сфері інтелектуальної власності, дотичні до розробки цього положення, жодною мірою не вбачають у ньому ризиків порушення міжнародних зобов’язань України. Відтак, хто ж має рацію?

— На українському фармацевтичному ринку лікарський засіб захищається двома інструментами права інтелектуальної власності: патентним правом і правом захисту інформації щодо даних реєстраційного досьє оригінального лікарського засобу. Важливо зазначити, що ці правові інструменти діють паралельно. Так, наприклад, після вичерпання патентних прав (які діють 20 років плюс 5 років додаткової правової охорони) відлік 5 років починається з моменту подачі заяви на першу реєстрацію оригінального лікарського засобу до ДЕЦ МОЗ України. Таким чином, на практиці складається ситуація, що і після вичерпання патентних прав ексклюзивність даних не дає можливості вийти на ринок генеричному лікарському засобу, оскільки він не буде зареєстрований до спливу п’ятирічного терміну ексклюзивності даних. Отже, запроваджені Законом зміни до статті 31 Закону України «Про охорону прав на винаходи» і статті 9 Закону України «Про лікарські засоби» стосуються лише випадку, коли і патент, і ексклюзивність даних вичерпали себе на території України. Дані новели не порушують положення статті 222 Угоди про асоціацію між Україною

та ЄС, оскільки на її сторожі стоять положення тієї ж статті 9 Закону України «Про лікарські засоби», відповідно до якої інформація, що міститься у заяві про державну реєстрацію лікарського засобу та додатках до неї, відповідно до положень цього Закону та інших нормативно-правових актів України підлягає державній охороні від розголошення та недобросовісного комерційного використання. І тут слід звернути увагу на те, що йдеться, по-перше, про розголошення, а по-друге, про недобросовісне комерційне використання.

— Що саме слід вважати розголошенням та недобросовісним комерційним використанням такої інформації?

— Якщо експерти ДЕЦ МОЗ України дотримуються конфіденційності такої інформації під час її аналізу в частині, яка не є загальнодоступною, не розкрита у відповідному публічному доступі, а реєстраційне свідоцтво видають після спливу її охорони, то про яке (та, головне, ким?) розголошення та недобросовісне використання може йтися? Не експертам же ДЕЦ МОЗ інкримінувати недобросовісне комерційне використання даних, що містяться у досьє, та які є відкритими у тій частині, що необхідна для аналізу потенційної реєстрації генеричного лікарського засобу за умови доведення біоеквівалентності генеричним заявником? І навіть більше: якщо в результаті такого аналізу заявникові буде відмовлено, то й він не скористається можливістю вийти на ринок вже на наступний день після вичерпання патентних прав чи/та ексклюзивності даних. Отже, посилання заявником на інформацію, яка міститься в досьє оригінального

REVIEW

лікарського засобу, в його опублікованій частині, а також використання для аналізу самими експертами для здійснення своєї професійної діяльності не може вважатися її розголошенням, а тим паче недобросовісним використанням. Слід зазначити, що саме таку позицію зайняв і Європейський Суд Справедливості 22 січня 2020 р. щодо прозорості діяльності Європейського агентства з лікарських засобів (ЕМА) у справах проти PTC Therapeutics International, MSD Animal Health Innovation та Intervet international. У справах зазначено, що заслуговує на підтримку максимально широкий доступ громадськості до документів, що перебувають в установах, органах та відомствах Союзу. Виняток із цього принципу може застосовуватися для захисту комерційних інтересів лише у тому випадку, якщо власник/заявник дозволу на продаж доведе, що розкриття документів може становити ризик конкретної шкоди комерційним інтересам зацікавлених осіб. Відтак, якщо реєстраційне посвідчення на відповідний лікарський засіб не буде видано до вичерпання патентних прав та ексклюзивності даних, а буде це зроблено на наступний день, ми жодною мірою не трактуватимемо це як «ризик конкретної шкоди комерційним інтересам зацікавлених осіб». Підсумовуючи вищевикладене, можна стверджувати, що проголосований Верховною Радою України Закон не містить жодних порушень міжнародних зобов’язань України. Тож чекаємо на підпис голови держави, щоб нарешті стати господарями на власному ринку лікарських засобів. Підготувала Олександра Демецька, канд. біол. наук ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

7

НАУКА

ЛЕКТОРІЙ

Вакцинація «генами»: як це відбувається і чи допоможе у боротьбі з COVID-19 Можливість створення вакцин на основі ДНК або РНК, що кодують протективні антигени інфекційних агентів, була доведена ще у 90-ті роки минулого століття, коли маніпуляції з генами стали для науковців рутиною. Використання генів здавалося простим, зручним та безпечним підходом до імунізації. З того часу численні ДНК- та РНКвакцини вивчали більше ніж у 500 клінічних випробуваннях, але жодна з них так і не була зареєстрована. Можливо, форс-мажорна ситуація через пандемію коронавірусної хвороби COVID-19 зрушить справу, і людство нарешті скористається перевагами ДНК- та РНК-вакцин Традиційно для створення вакцин проти тієї чи іншої інфекційної хвороби використовують збудника цієї хвороби — живого, ослабленого або інактивованого (вбитого). Живі вакцини (наприклад, проти кору, краснухи, паротиту, поліомієліту) є найефективнішими щодо розвитку імунної відповіді, але з ними існує купа проблем — від реверсії вірулентності до умов зберігання. Інактивовані вакцини, до яких належать вакцини проти коклюшу, сказу, гепатиту А, більш стабільні, але й відповідь на них слабша, тому вони потребують проведення кількох ревакцинацій. Ще варіант — «хімічна вакцина»: така містить антигенні компоненти патогена (наприклад, фрагменти клітинної стінки бактерії) та може зумовити імунну відповідь проти нього, як це роблять ацелюлярна вакцина проти коклюшу, кон’югована вакцина проти гемофільної інфекції або менінгококова вакцина. Розвиток біотехнологій дозволив, з одного боку, створювати живі вакцини на основі генетично-модифікованих збудників, а з іншого — взагалі уникнути культивування в промислових масштабах

8

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

небезпечних патогенних бактерій та вірусів, натомість запропонувавши синтез білкових антигенів у генетично-модифікованих мікроорганізмах. Такі біосинтетичні вакцини добре переносяться, але, на жаль, мають нижчу імуногенність, ніж живі вакцини. До того ж через високу мінливість збудників, першою чергою вірусів, біосинтетичні вакцини, які зумовлюють імунну відповідь вузької специфічності, можуть досить швидко втрачати захисні властивості. Вакцина має бути безпечною та стабільною, але при цьому створювати стійкий імунітет після мінімальної кількості введень. Крім того, вона не повинна бути дорогою, адже це перешкоджатиме її масовому використанню. Не дивно, що розробка, випробування та виробництво вакцин — дуже складні завдання, що потребують купу часу та ресурсів. Теоретично значно полегшити розробку та виробництво вакцин може використання для вакцинації не цілих збудників, не їхніх білків, а фрагментів ДНК та РНК, що кодують протективні антигени бактерії або вірусу, тобто такі антигени, імунна відповідь на які забезпечить формування стійкого імунітету проти даного збудника. Уявіть: вже не потрібно культивувати небезпечні мікроорганізми, обирати штами з певними властивостями, робити з ним щось, аби ослабити та очистити від баласту, також не потрібно шукати на поверхні особливо імуногенні

фрагменти, виділяти їх та ретельно очищати. Натомість достатньо розшифрувати гени структурних білків збудника, після чого їх можна легко клонувати, за потреби — модифікувати, і випробовувати з метою з’ясування безпеки та імуногенності. Інтерес до ДНК- та РНК-вакцин активізувався ще до появи COVID-19. Він пов’язаний з успіхами застосування плазмід та РНК у генній терапії, а також зі створенням більш ефективних конструкцій для доставки вакцинних генів у клітини. Але саме COVID-19 спричинив потужні інвестиції у розробку і вдосконалення ДНК- та РНКвакцин та, можливо, забезпечить їм клінічне майбутнє. ДНК-ВАКЦИНИ У ДНК-вакцині діючою речовиною є ДНК, що несе ген одного або декількох протективних антигенів збудника інфекційної хвороби. Зазвичай це гени поверхневих білків вірусу або бактерії. Після введення ДНК-вакцини людині або тварині гени мають потрапити в її клітини та забезпечити там синтез відповідного білка, який, своєю чергою, зумовить імунну відповідь. Щоб ген (трансген) потрапив у клітину і там відбулася його експресія, його, звісно, треба відповідним чином «спорядити», наприклад, вбудувати в плазміду — кільцеву ДНК, здатну до автономної реплікації. Плазміда повинна містити еукаріотичний промотор

ЛЕКТОРІЙ (який розпізнають ферменти транскриптази та почнуть синтез мРНК), гени-посилювачі транскрипції, сайти припинення транскрипції, а також, можливо, сайти реплікації, що забезпечать копіювання вакцинної ДНК. Також вакцинний ген можна доставити у клітину за допомогою вірусного вектора, тобто вірусу, який це добре вміє та містить у своєму геномі все необхідне для експресії власних генів. Звичайно, вірус має бути абсолютно безпечним: для цього його позбавляють генів вірулентності та залишають лише гени, необхідні для проникнення в клітину та запуску транскрипції і реплікації власного геному. Ці два типи векторів можна поєднати і використати для доставки генів плазміди, що містять геноми атенуйованих вірусів. Коли тварині або людині вводять ДНКвакцину, плазміда чи вірусний вектор проникає в клітини, наприклад, міоцити або клітини імунної системи, та потрапляє в ядро, де відбувається транскрипція і утворюється мРНК. Остання виходить у цитоплазму, де на ній, як на матриці, синтезується білок-антиген, що може покинути клітину, а може в комплексі з білками головного комплексу гістосумісності (MHC I або MHC II) бути презентованим на її поверхні. Останнє є сигналом для імунної системи, що з клітиною трапилась біда: фагоцити поглинають її та вже самі презентують на поверхні чужорідний «вакцинний» антиген. Це дає сигнал Т-лімфоцитам взятися до справи. Іноді для посилення імунної відповіді в плазміду із трансгеном вбудовують також гени цитокінів, хемокінів та інгібіторів імуносупресії. При створенні ДНК-вакцин вчені часто стикаються з такими проблемами: • низький рівень трансфекції людських клітин in vivo, тобто мала кількість ДНК, що потрапляє в клітини після введення ДНК-вакцини; • слабка імуногенність ДНК-вакцин; • необхідність повторних бустерних вакцинацій для формування стійкого імунітету. Останні два пункти є проблемою для більшості вакцин, що не містять живого збудника. При тестуванні ДНК-вакцини важливо ретельно дослідити: чи існує ризик вбудовування вакцинної ДНК у хромосоми людини; чи можливий розвиток автоімунних реакцій, наприклад, проти клітин, які синтезують вакцинний антиген; як довго вакцинна ДНК наявна та експресується в різних тканинах. РНК-ВАКЦИНИ РНК-вакцина містить мРНК, на якій після потрапляння в клітину відбувається синтез білкового антигена. РНК-вакцина може бути просто молекулою мРНК, не здатною до самовідтворення (реплікації). Така мРНК за-

звичай кодує лише один антиген, але також повинна містити на кінцях певні послідовності для ефективної трансляції та захисту від нуклеаз. При створенні РНК-вакцини можна також використати гени якого-небудь одноланцюгового РНК-вірусу: це дозволяє отримати РНК-реплікони — конструкції, що здатні не лише запустити синтез антигену, а й власну реплікацію. Завдяки цьому можна отримати в клітині більше молекул мРНК та відповідно синтезувати більше антигену і посилити імунну відповідь. Молекула вакцинної РНК може потрапити в клітину людини або тварини за допомогою клітинно-специфічних механізмів, наприклад, піноцитозу. В цитоплазмі відбувається синтез білка, який, як і у випадку ДНК-вакцин, повинен бути презентований імунній системі організму разом із білками MHC I та MHC II. Основною проблемою РНК-вакцин є їхня нестабільність, взагалі притаманна РНК, а також недостатня ефективність наявних систем доставки. ВАКЦИНИ ПРОТИ COVID-19 У грудні 2019 р. в Китаї виявили перші випадки нової коронавірусної інфекції, пізніше названої COVID-19, а вже 11 січня 2020 р. у відкритому доступі було опубліковано розшифрований геном вірусу-збудника SARS-CoV-2. Це стало початком інтенсивної роботи десятків лабораторій по всьому світу зі створення вакцини. Створити ДНКабо РНК-вакцину-кандидата, коли відомі гени структурних білків збудника, можна буквально за кілька тижнів, але тести для визначення її безпеки та клінічні випробування скоротити неможливо. Тому в лютому ВООЗ заявила, що не варто сподіватися отримати вакцину проти SARS-CoV-2 раніше ніж через 18 міс. Треба зазначити, що спроби створити вакцини проти інших небезпечних коронавірусів — тих, що спричиняють SARS та MERS, — зазнали невдач на ранніх стадіях клінічних випробувань. Внаслідок того, що спалахи цих хвороб вдалося швидко локалізувати, фінансування даних проєктів припинилося, отже, поки що вакцин проти будь-яких коронавірусів у світі немає. Глобальне поширення коронавірусу SARS-CoV-2 сприяло залученню до розробки вакцини міжнародних альянсів та величезних обсягів фінансування від держав, фармкомпаній, благодійних фондів, приватних осіб. Завдяки цим зусиллям вже в березні розпочалися випробування за участі людей чотирьох вакцин-кандидатів. Наприклад, фонд «Коаліція за інновації у сфері готовності до епідемій» (CEPI), заснований у 2017 р. подружжям Біла та Мелінди Гейтс

НАУКА

для запобігання поширенню небезпечних хвороб, зібрав на створення вакцини проти COVID-19 близько 2 млрд доларів. Наразі фонд фінансує декілька наукових груп і його розглядають як одного із «ключових гравців у перегонах з розробки вакцини проти COVID-19». У квітні представники СЕРІ оголосили, що завдяки прискореній процедурі розгляду заявок вакцина може бути схвалена вже в перші місяці 2021 р. Загалом на початок червня 2020 р. у світі заявлено про розробку 159 вакцин проти COVID-19. Із них три створені на основі ослаблених живих вірусів SARS-CoV-2; сім — на основі інактивованого вірусу та ще сім — вірусоподібних частинок; 47 містять білкові субодиниці оболонки вірусу; решта — це ДНК- та РНК-вакцини. Експерти CEPI вважають, що останні є найбільш перспективними, адже надають можливість: • легко модифікувати вірусні гени задля збільшення імуногенності їхніх продуктів; • швидко оцінювати якість вакцини; • швидкого масового виробництва. Зі 159 вакцин-кандидатів чотири проходять клінічні випробування фази І (безпека та попередня оцінка впливу різних доз у людей), п’ять — фази І–ІІ (безпека та імуногенність), дві — фази ІІ (імуногенність, ефективність різних доз, побічні ефекти). Серед кандидатів, що вже успішно пройшли фазу І та наразі розпочали фазу ІІ: • ДНК-вакцина Ad5-nCoV, яка є геном S-білка коронавірусу SARS-CoV-2 (spikeбілок утворює характерні шипи на поверхні вірусної частинки) в аденовірусному векторі типу 5. Це спільна розробка компанії CanSino Biologics та Пекінського інституту біотехнології Військової медичної академії (Китай). Звіт про результати випробувань фази І опублікований в журналі The Lancet (F.-C. Zhu et al., 2020); • РНК-вакцина mRNA-1273, яка є мРНК S-білка коронавірусу SARS-CoV-2 у ліпідних наночастинках. Це розробка компанії Moderna та Центру дослідження вакцин Американського національного інституту алергічних та інфекційних захворювань (США). Звіт про результати випробувань фази ІІ очікується. У клінічні дослідження фази ІІ обох зазначених вакцин-кандидатів будуть включені особи віком старше 60 років, адже це одна з категорій населення, що особливо потребує захисту від COVID-19 через високий ризик тяжкого перебігу захворювання. Залишається вірити, що ДНК- та РНКвакцини не підведуть людство у тяжкі часи та вже у 2021 р. ми матимемо надійний захист проти COVID-19. Підготувала Тетяна Ткаченко, канд. біол. наук ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

9

НАУКА

ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ

Обережно, спека! або Загострення серцево-судинних захворювань у літній період Динаміка захворюваності та смертності від хвороб системи кровообігу, в тому числі гострих і хронічних форм ішемічної хвороби серця, має не тільки добову, а й сезонну циклічність [1]. Зазвичай у високих і середніх широтах небезпеку розвитку та загострення серцево-судинних захворювань пов’язують із зимовим періодом, для якого характерні не тільки низькі температури повітря, але й нестійка погода з різкими перепадами температури, вологості та атмосферного тиску. Разом із тим спека також може зумовити загострення вже наявних серцевосудинних захворювань ЗАГРОЗЛИВА СПЕКА Тривалість так званих хвиль спеки зазвичай становить 2–5 діб. Вираженість негативного впливу пропорційна їхньої тривалості та інтенсивності. При цьому саме тривалість впливу є більш суттєвим чинником, оскільки здатна призводити до зростання добової серцево-судинної смертності в 1,5–3 рази [2]. За даними різних авторів, у Європі та США найбільш виражений негативний вплив спричиняє перша хвиля спеки в сезоні [3]. Негативний вплив спеки реалізується швидко, іноді вже у перший день хвилі, і триває зазвичай протягом декількох днів. Однак відповідно до результатів шведського дванадцятирічного дослідження смертності від різних причин ефекти тривалих періодів екстремальних температур чинять несприятливий вплив упродовж усього літа [2]. При цьому найбільш частими кардіальними причинами ушпиталення та звернень до лікаря під час спеки є серцева недостатність, аритмії, ішемічний інсульт, артеріальна гіпотензія, а також інфаркт міокарда. Зокрема, серед причин, що призводять до підвищення частоти розвитку інфаркту міокарда, важливу роль відіграють механізми, спрямовані на охолодження організму, а саме: посилення потовиділення та гемоконцентрації, а також збільшення навантаження на міокард внаслідок перерозподілу крові та посилення шкірного кровотоку [1].

10

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

У ЗОНІ РИЗИКУ Загалом у різних регіонах Земної кулі виділено такі групи ризику смерті від серцевосудинних захворювань під час спеки: • діти до 1 року; • дорослі старше 60 років; • пацієнти з патологією системи кровообігу; • жінки; • люди, що живуть у центрі міста (зокрема, мешканці верхніх поверхів багатоповерхівок), а також ті, хто працює фізично; • малозабезпечені та одинокі громадяни; • інваліди та хворі, прикуті до ліжка; • психічно хворі, пацієнти з епілепсією; • алкоголіки та пацієнти, що приймають транквілізатори [2]. ПОПЕРЕДЖЕННЯ УСКЛАДНЕНЬ За даними низки досліджень протягом останніх десятиліть виявлено зниження приросту смертності під час хвиль спеки як за рахунок біологічної адаптації, так і завдяки проведенню заходів, спрямованих на збереження здоров’я, а саме — впровадження систем раннього сповіщення, адаптивної поведінки, установки кондиціонерів тощо [4].

У дослідженнях, що проводилися в містах Європи з різними типами клімату, підвищення температури на 1 °С асоціювалося зі зростанням смертності на 3,12% у південних регіонах і на 1,84% — у північних

На думку експертів ВООЗ, 80% випадків передчасного інфаркту міокарда та інсульту може бути попереджено. При цьому основними заходами профілактики є правильне харчування, регулярна фізична активність і утримання від курінння [5]. Метеочутливим пацієнтам з ішемічною хворобою серця рекомендують проведення поточної та сезонної профілактики інфаркту міокарда, заснованої на коротко- і довгострокових медичних прогнозах погоди. Також необхідною є оцінка метеопатичних реакцій і розробка відповідних профілактичних (як медикаментозних, так і немедикаментозних) заходів. Для підтримання здоров’я серцевосудинної системи величезне значення має збалансоване харчування, що включає велику кількість фруктів і овочів, страви з цільного зерна, нежирне м’ясо, рибу і бобові, з обмеженим споживанням солі, цукру і жиру [5]. Зокрема, певну увагу слід приділити рослинним продуктам, що містять представник родини флавоноїдів — кверцетин: черво-

ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ ним яблукам, перцю, часнику, червоному винограду, вишні, брусниці, томатам, малині, чорниці, журавлині, горобині, обліписі, а також горіхам, броколі та цвітній капусті. Кверцетин є потужним антиоксидантом, що також має протизапальні властивості. Він опосередковано впливає на вільнорадикальні процеси, дозозалежно підвищує рівень азоту оксиду в ендотеліальних клітинах, сприяє гальмуванню процесів тромбоутворення, а також відновлює регіональний кровообіг і мікроциркуляцію без помітних змін тонусу судин, підвищуючи реактивність мікросудин [6]. Своєю чергою, лікарські засоби на основі кверцетину використовують у комплексній терапії при гострому порушенні коронарного кровообігу та інфаркті міокарда, декомпенсації хронічної серцевої недостатності, гострому ішемічному порушенні мозкового кровообігу (ішемічний інсульт, транзиторні ішемічні атаки) та хронічних ішемічних захворюваннях головного мозку. Також їх призначають для лікування і профілактики реперфузійного синдрому при хірургічному лікуванні хворих на облітеруючий атеросклероз черевної аорти та периферичних артерій.

Найвищому ризику піддаються люди похилого віку; немовлята; особи із хронічними захворюваннями; пацієнти, що приймають певні види ліків; контингенти, вразливі через соціально-економічний статус (безпритульні, що живуть в умовах соціальної ізоляції); представники певних професій (працівники гарячих цехів, пожежники, рятувальники тощо) ПЕРЕВІРКА ТА СПОСТЕРЕЖЕННЯ ВООЗ наголошує, що вкрай важливими є постійна перевірка та спостереження за такими чинниками ризику серцевосудинних захворювань, як підвищений артеріальний тиск, високий рівень холестерину та глюкози в крові. Як відомо, підвищений рівень артеріального тиску є однією з основних причин раптового інсульту або інфаркту міокарда. Саме тому особам похилого віку та представникам груп підвищеного ризику потріб-

• уникати інтенсивного фізичного навантаження в спекотну пору доби та під З метою попередження розвитку ускладнень палючим сонцем; захворювань серцево-судинної системи • вдягати одяг із натуральних тканин, рекомендовано у спекотні дні дотримуватися головний убір, носити сонцезахисні окуляри; таких правил: • обмежувати споживання жирної та білкової їжі; • гуляти на свіжому повітрі до 11-ї години та після 19-ї. За підвищення температури • вживати до 2,5–3 л мінералізованої або простої води (це підтримає належний повітря понад 35–36 °С намагатися водно-сольовий баланс та сприятиме не виходити з дому або перебувати нормальній терморегуляції організму); в зеленій зоні в тіні дерев; «ПРОТИСПЕКОТНІ» ПРАВИЛА

НАУКА

но здійснювати його добовий моніторинг. Якщо артеріальний тиск є підвищеним, слід змінити спосіб життя — перейти на здорове харчування, зменшивши споживання солі, а також підвищити рівень фізичної активності. Також необхідно проконсультуватися з лікарем щодо можливості призначення лікарських засобів. Своєю чергою, за підвищеного вмісту холестерину в крові зростає ризик розвитку інфаркту міокарда і інсульту. Це зумовлює необхідність його контролю, а також дотримання режиму здорового харчування та прийом відповідних ліків (якщо це потрібно). Крім того, підвищений вміст глюкози в крові (цукровий діабет) також обумовлює зростання ризику розвитку серцевосудинних подій. Отже, хворим на цукровий діабет дуже важливо контролювати рівень артеріального тиску та вміст глюкози в крові для мінімізації такого ризику [5]. Підготувала Олександра Демецька, канд. біол. наук Література 1. Карпов Ю.А. и др. Влияние климатических и метеорологических факторов на течение ишемической болезни сердца // Кардиологический вестник. 2013;2:41-48.

2. Rocklöv J. et al. Susceptibility to mortality related to temperature and heat and cold wave duration in the population of Stockholm County, Sweden. Glob Health Action. 2014;7: 10.3402/gha. v7.22737.

3. Gasparini A.et al. The effect of high temperatures on cause-specific mortality in England and Wales.

Occup. Environ. Med. 2012;69:56-61.

4. Boeckmann M., Rohn I. Isplanned adaptation to heatre ducing heat-related mortality and illness? A systematic review. BMC PublicHealth.

2014;14 (1):1112.

5. Что можно сделать для профилактики инфаркта и инсульта? Онлайновые вопросы и ответы ВОЗ. Сентябрь 2015 г. https://www.who.int/ features/qa/27/ru/ 6. Boots А.W. et al. Health Effects of Quercetin: From Antioxidant to Nutraceutical. Eur. J. Pharmacol.

2008 May 13;585 (2-3):325-37.

• приймати прохолодний душ або ванну, робити холодні компреси або обгортання; • за можливості обладнати приміщення кондиціонерами, вентиляторами, кулерами; • не залишати дітей і тварин у припаркованих транспортних засобах без кондиціонерів; • перед настанням спеки обов’язково пройти медичний огляд, якщо у вас є хронічні серцево-судинні захворювання, та уточнити у лікаря дози рекомендованих лікарських засобів ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

11

НАУКА

ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ

Фітопрофілактика порушень здоров’я за несприятливих екологічних впливів

Оксана Ганич, д-р мед. наук, професор кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб УжНУ

Тарас Ганич, д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри факультетської терапії УжНУ

З усього різноманіття лікарських рослин (ЛР) за несприятливих екзоекологічних впливів (радіація, токсико-хімічні агенти) переважно застосовують лікарські засоби таких основних груп: 1) які зменшують контамінацію (забруднення) організму; 2) антиоксиданти; 3) які зміцнюють стан імунної системи та організму в цілому. Рослини першої групи проявляють пряму антагоністичну дію на радіонукліди, важкі атоми, токсини, алергени (ізоляція, сорбція, комплексоутворення, виведення). ЛР другої і третьої груп адаптують організм до дії несприятливих чинників, а саме імунну і антиоксидантну системи, які особливо страждають на фоні хронічної інтоксикації чи радіаційного впливу. Останніми роками триває активний пошук ЛР антимутагенної дії для профілактики мутацій на фоні екологічного неблагополуччя. Доведено антимутагенну дію ехінацеї вузьколистої та пурпурової. Водночас слід очікувати антимутагенний ефект і при застосуванні інших рослин із вищевказаних трьох груп. Рослини, які зменшують контамінацію організму, поділяють на такі підгрупи: А. Які містять адсорбенти, комплексоутворювачі або конкурентні антагоністи таких радіонуклідів:

12

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

Павло Ганинець, головний лікар санаторію «Квітка полонини», заслужений лікар України

* із вмістом нерозчинних харчових волокон (целюлози, лігніну). До них належать висівки зернових, морська капуста, мигдаль, бобові, морква, буряк, капуста, редька, смородина, суниці, полуниці; *пектинів: яблука, капуста, корзинки обмолоченого соняха, морква, редька, ріпа, солодкий перець, диня, цитрусові, айва, абрикоси, вишні, груші, сливи, морська капуста, бобові, неочищене зерно, а також різні соки з м’якоттю (персиковий, абрикосовий, грушевий, яблучний, томатний); * альгінатів: морська капуста (ламінарія); * камедей та слизу: льон, алтея лікарська, мальва лісова, живокіст, підбіл); *біофлавоноїдів — антоціанів та катехінів (темних пігментів): фрукти, овочі і ягоди темного кольору (аронія, темний виноград, чорна смородина, буряк, глід, бузина, вишня, слива, томати, зелений чай, гречка, ехінацея пурпурова та вузьколиста, зерна абрикосу, мигдалю, вишні, сливи, кісточки винограду); * мінералів — конкурентних антагоністів радіонуклідів (кальцій, калій, селен, цинк, йод, залізо, кобальт, сірка, кремній, мідь): неочищені та пророслі зерна жита, гречки, вівса, зелень овочів, морська капуста, горіхи, насіння, червона горобина, глід, буряк, капуста, гарбуз, пастернак, картопля, чорна смородина, хвощ польовий, бобові, сухофрукти.

Б. Стимулятори видільних процесів (із вмістом терпенових сполук та інших глікозидів): * сечогінні засоби — мучниця звичайна (толокнянка), спориш, бруньки берези, хвощ польовий, брусниця, кріп; * проносні (жостір, сена, ревінь, льон, кмин, чебрець, кріп, бузина, терен, слива, айва, шкірка апельсина) — застосовують при нерегулярній роботі кишечнику; * жовчогінні: кукурудзяні приймочки, цмин пісковий, нагідки, звіробій, цикорій, коріння кульбаби, чорна редька, ревінь, парило звичайне, барбарис, чебрець, васильки справжні, буквиця; * потогінні: липа, бузина, ромашка, плоди і листя малини; * відхаркувальні: алтея, термопсис, первоцвіт, медунка. В. Активатори метаболізму в цілому: * засоби із вмістом ароматичних гіркот; * психофізичні стимулятори-адаптогени. Приклади фітозборів за несприятливих екологічних впливів: а) висівки зернових, ехінацея, насіння льону, обліпиха, меліса; б) яблучний пектин, женьшень, ялівець, корінь оману, глід. Застосовують по 150–200 мл водних узварів чи настоїв 2–3 рази на день протягом 1–1,5 міс, 3–4 курси на рік або практично безперервно (кожні 1,5–2 міс змінюючи склад фітокомпозиції на аналогічний за дією з інших рослин).

ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ МЕТОДИКА ІНТЕГРАЛЬНОЇ САНОТЕРАПІЇ ЛЮДЕЙ, ЯКІ ПРОЖИВАЮТЬ В ЕКОЛОГІЧНО НЕСПРИЯТЛИВИХ РАЙОНАХ Через погіршення екологічної ситуації щоразу більшого значення набуває застосування природних засобів очищення та оздоровлення організму. Серед них заслужене місце посідає метод розвантажувальнодієтичної терапії (РДТ). Наприклад, доведено антирадіаційну дію РДТ. Основними антирадіаційними механізмами дії рекомендованої методики вважають: 1. Радіонуклідовивідний ефект — підсилення елімінації із тканинних «депо» і виведення з організму низки радіонуклідів (цезію, стронцію), які «відходять» паралельно з втратами кальцію і калію; одночасно — підсилення виділення токсинів, вільних радикалів, алергенів, тяжких металів та інших шкідливих речовин.

2. Радіопротекторний ефект — при використанні білкових резервів організму на фоні голодування насамперед утилізуються патологічно змінені тканини, спайки, пухлини, запально-ексудативні утворення. Певна річ, описані ефекти РДТ (вивідний, адаптогенний, аутолітичний) проявляються й при інших видах екзогенної несприятливої дії, зокрема токсико-хімічної, алергічної та ін. Акцентуємо увагу на тому, що в амбулаторних умовах (після консультації з лікарем) застосування РДТ вперше рекомендовано проводити не довше ніж протягом 2–3 днів. РДТ тривалішої дії здебільшого здійснюють у відповідних стаціонарах. Нами (Ганич Т.М., Ганич О.М.) запропонована методика активного оздоровлення людей, які проживають в екологічно несприятливих районах. Курс лікування, спрямованого на дезінтоксикацію організму і покращання його захисних властивостей, зокрема імунного статусу, обміну речовин, складається з трьох етапів. Етап 1 — триденний розвантажувальний період за методикою РДТ У цей період пацієнти не вживають їжу, щоденно п’ють (залежно від маси тіла) 1,2–1,5 л дистильованої води. Першого дня хворий приймає послаблювальний засіб (1 ст. ложка магнію сірчанокислого на 1 склянку води), а ввечері очищає кишечник за допомогою очисної клізми. Другого дня вранці робить повторну клізму, здає кров на загальний і біохімічний аналізи. Протягом дня пацієнт вживає тільки дистильовану воду. Це ж, за винятком аналізів, повторює третього дня. У цей період є обов’язковими: • щоденне триразове чищення зубів і ротової порожнини; • прогулянки на свіжому повітрі протягом 3–4 год.

Останніми роками триває активний пошук ЛР антимутагенної дії для профілактики мутацій на фоні екологічного неблагополуччя. Доведено антимутагенну дію ехінацеї вузьколистої та пурпурової

Бажані: • щоденний прийом душу, плавання в басейні чи підводний душ-масаж; • масаж хребта і суглобів. Етап 2 — дводенний період дієтичного відновлення У перший день відновлення пацієнт вживає (з урахуванням рівня глюкози в крові і кислотності шлункового вмісту) будь-які натуральні соки: виноградний, березовий, морквяний, яблучний. Рекомендовано вживати 1 л соку, розведеного водою у співвідношенні 1:1. Сніданок другого дня складається з 2 протертих яблук або морквин і 100 мл кефіру. Через 3 год після цього потрібно з’їсти 2 запечені «в мундирі» картоплини і випити 200 мл кефіру. Обід — перетерті овочі, фрукти, 200 мл нерозведеного соку. Через 3 год після обіду знову з’їсти 2 запечені «в мундирі» картоплини і випити 200 мл кефіру. На вечерю — вівсяна або гречана каша, зварена на молоці, розведеному навпіл водою. Всю їжу потрібно готувати без використання солі. При цьому слід здійснювати процедури етапу 1, за можливості — душ і масаж. Етап 3 — дванадцятиденний курс фітореабілітації Проводять з урахуванням індивідуального стану пацієнта.

• За необхідності інтенсифікації дезінтоксикаційної і десенсибілізувальної дії вживають водні настої зборів ЛР з аналогічними властивостями (липа, бузина, череда, календула, звіробій, дамаська троянда тощо). Приклад збору: оман високий, бузина, звіробій, липа, кропива, корені

НАУКА

лопуха, кульбаба, шипшина, м’ята, календула. Альтернативою можуть бути готові парафармацетвичні препарати — харчові біодобавки рослинного походження.

• Для активізації протизапальної та імуномоделювальної дії необхідні фітокомпозиції, до складу яких входять ехінацея, календула, ялівець звичайний, ісландський мох та інші імуностимулятори, а також класичні рослинні антифлогістики (антизапальної дії) на кшталт ромашки, деревію, золототисячника, обліпихи, подорожника. Приклад збору: ехінацея вузьколиста, арніка чорна, звіробій, обліпиха і м’ята. Одночасно рекомендовано збагачувати їжу продуктами з підвищеним вмістом харчових волокон — пектинів і альгінатів, а також висівок. Можна вживати готові пектинові таблетки — від 4 до 8 на день.

• Якщо необхідна загальнозміцнювальна дія і збалансований регулювальний вплив на основні регуляторні системи організму (нервову, ендокринну, імунну, антиоксидантну), рекомендують збори трав або засоби, які містять, з одного боку, рослинні адаптогени-енерджайзери (женьшень, аралія маньчжурська, лимонник китайський, родіола рожева, стеркулія платанолиста, гуарана, гінкго, готукола), а з іншого — ароматичні гіркоти (ЛР з гіркими глікозидами): корені кульбаби, цикорію, оману, аїру, петрушки, лопуха, трави золототисячника, полину. Лікування бажано доповнити прийомом полівітамінних і полімікроелементних препаратів, зокрема тих, які містять основні антиоксиданти (вітаміни Е, А, С, мікроелементи Se, Zn). За потреби пацієнтам додатково призначають прийом вуглекислих гідрокарбонатних і сульфатних вод (боржомі, поляна квасова, свалява), голкотерапію, психотерапію, продовжують курс масажу і водних процедур. З меню етапу 3 вилучають бульйон, обмежують вживання цукру, солі, м’яса. Під час лікування заборонено вживати алкоголь, а також слід обмежити куріння. ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

13

НАУКА

ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ

30 червня — Міжнародний день боротьби зі сколіозом

Фізична реабілітація після операційного втручання При сколіозі 4-го ступеня, коли кут викривлення становить 40 градусів і більше, найефективнішим методом лікування вважають вирівнювання хребта хірургічним шляхом. Упродовж першої або другої доби після операції пацієнти починають рухатися. Повний період відновлення триває від 6 до 12 міс ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД Фізичний терапевт навчає пацієнта техніці правильного виконання фізичних вправ і формуванню навичок, які будуть важливими в перші дні після операції. Це, зокрема, дихальні вправи, вправи на розтягнення, вміння утримувати правильне положення тулуба, виконувати безпечні переміщення в ліжку, переходити у положення сидячи, безпечно вставати з ліжка/крісла тощо. У передопераційний період для пацієнта буде корисним виконання аеробних вправ. До прикладу, D.O.S. Santos та співавт. досліджували вплив передопераційної програми тривалістю 4 міс, спрямованої на аеробні тренування та покращання якості життя пацієнтів. Виявлено, що результати відновлення були кращими у пацієнтів, які проходили навчання з аеробним навантаженням, водночас особи, які їх не виконували, залишалися без змін. Післяопераційне відновлення, яке оцінювали за допомогою 6-хвилинного тесту ходьби, було значно кращим у тих, хто проходив передопераційний курс тренування з аеробним навантаженням. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД 1-Й ДЕНЬ — 6 ТИЖ (ПЕРШИЙ ЕТАП) Мета — контроль болю і мобілізація (збільшення рухливості) пацієнта. Завдання: • навчити пацієнта правильній поставі; • пояснити принципи мобілізації без навантаження на хребет. Зазвичай пацієнту дозволяють вставати з ліжка та починати ходити у перший або другий день після операції. Впродовж цього часу він виконує вправи і дотримується рекомендацій, які були йому надані в передопераційний період. Поступово зростає частота і збільшується тривалість ходьби, що, своєю чергою, сприяє підвищенню рівня загальної витривалості. На даному етапі (з урахуванням толерантності пацієнта) слід починати виконання вправ з метою розтягнення м’язів нижніх кінцівок та нервової мобілізації. На 4–7-й день після операції пацієнта виписують з лікарні додому. Впродовж перших 6 тиж після операції йому слід бути дуже обережним щодо своєї фізичної активності.

14

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

Оксана Дуб

Денис Дмитрів

Усі домашні справи необхідно виконувати плавно, повільно, щоб не спричинити різкого болю. У цей період формується кісткова система хребта, тому пацієнту належить уникати: • піднімання предметів масою понад 5 кг; • нахилів тулуба (можна здійснювати згинання в колінних і кульшових суглобах); • ротації хребта (навіть попри те, що багато рутинних заходів передбачають цей рух); • кермування автомобілем (через сонливість, знижену координацію, а також побічні ефекти знеболювальних засобів). Через 4–6 тиж після хірургічного втручання на поперековому відділі хребта більшість пацієнтів можуть повернутися до школи або на роботу, яка не передбачає фізичної праці. ОСОБЛИВОСТІ ФІЗИЧНОЇ ТЕРАПІЇ ПАЦІЄНТА НА ПЕРШОМУ ЕТАПІ (ДО 6 ТИЖ) Ходьба 1. Частота і тривалість ходьби залежать від рекомендацій, наданих хірургом.

2. Доцільно здійснювати часті прогулянки на коротку дистанцію.

3. Пацієнт повинен припиняти ходьбу, якщо виникає гострий біль.

4. Швидкість ходьби не має спричиняти задишки; пацієнт повинен мати змогу вільно спілкуватися.

5. Слід починати з 5 хв прогулянки з поступовим збільшенням тривалості ходьби.

6. Частота прогулянок має бути не менше 3–4 разів на тиждень, а довжина дистанції становити близько 3 км.

7. Для максимального ефекту слід зберігати правильний стереотип ходьби, а також:

Катерина Тимрук-Скоропад

• Положення голови і плечей. Утримувати пряме положення голови (відносно серединної лінії тіла), погляд спрямований вперед на горизонт. Плечовий пояс розслаблений, але без округлювання плечей і сутулості.

• Положення тулуба і робота м’язів живота. Утримувати вертикальне положення тулуба без надмірного його нахилу вперед в момент ходьби. Важливо активно задіювати в роботу м’язи живота, щоб зменшити навантаження на поперекову ділянку хребта. Для цього слід утримувати живіт дещо втягнутим.

• Робота ніг. Кожен крок має бути природним (не надто довгим чи коротким). При кожному кроці перший контакт стопи із поверхнею повинен бути м’яким та робитися ділянкою п’яти із плавним перекатом на середню частину стопи. Контакт стопи із поверхнею необхідно завершувати в ділянці великого пальця стопи.

• Робота рук. Руки мають бути розташованими близько до тіла, розслабленими і дещо зігнутими в ліктях. У момент ходьби руки повинні рухатися маятникоподібно в ритмі руху протилежної ноги. Дотримання цих правил рекомендовано пацієнтам під час ходьби на біговій доріжці. Поручні бігової доріжки слід використовувати тільки для підтримки рівноваги тіла. Денис Дмитрів, головний фізичний терапевт, Оксана Дуб, фізичний терапевт, Юрій Гаргас, фізичний терапевт ЦФР «Формула руху», Катерина Тимрук-Скоропад, доцент кафедри ФТ та ЕТ, ЛДУФК

ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ

РОЗТЯГНЕННЯ М’ЯЗІВ Розтягнення м’язів слід виконувати повільно із затримкою 30–0 с. Кількість повторів — 3–4 рази двічі на день. Під час виконання вправ має бути відчуття розтягення. У разі появи болю чи печіння виконання вправ слід припинити. М’язи задньої поверхні стегна

Вихідне положення Сидячи на краю стільця, ногу розігнути в коліні, стопу розташувати на незначному підвищенні. Спина має бути рівною. Рух Нахил рівного тулуба вперед, животом до стегна до відчуття розтягнення м’язів по задній поверхні стегна. М’язи передньої поверхні стегна

Вихідне положення Лежачи на животі, ноги прямі (розігнуті у колінних суглобах). Рух Зігнути ногу в колінному суглобі в напрямку п’ятою до сідниць. Мобілізація нервів Вихідне положення

Лежачи на спині, ногу зігнути в кульшовому суглобі, максимально розігнути — в колінному. Дане положення ноги підтримувати за допомогою рук. Рух Плавне виконання рухів стопою (від себе/ на себе).

ВПРАВИ ДЛЯ СТАБІЛІЗАЦІЇ ТА ПОКРАЩАННЯ ПОСТУРАЛЬНОГО ПОЛОЖЕННЯ ТІЛА Ці вправи передбачають переважно утримання статичного (нерухомого) положення тулуба при одночасному виконанні рухів нижніми/верхніми кінцівками. Залежно від виду вправи тривалість напруження може бути різною (в середньому до 10 с). Кількість повторень — 7–10 разів 1–2 рази на день. Стабільність поперекового відділу хребта

Вихідне положення Лежачи на спині, ноги зігнути в колінних суглобах, стопи розташувати на підлозі, попереком торкатися поверхні. Рух Напруживши м’язи живота, втиснутися ділянкою попереку об поверхню. Активізація м’язів черевного пресу 1

Вихідне положення Лежачи на спині, ноги зігнути в колінних суглобах, стопи розташувати на підлозі, попереком торкатися поверхні. Рух Утримуючи напруження м’язів живота, почергово відривати стопи над поверхнею на висоту декількох сантиметрів. При цьому положення таза має бути нерухомим, а ділянка попереку повинна залишатись притиснутою до поверхні. Активізація м’язів черевного пресу 2 Вихідне положення Лежачи на спині, ноги зігнути в колінних і кульшових суглобах та розташувати на підвищенні (стільчик/фітбол). Рух Утримуючи напруження м’язів живота, підняти зігнуті ноги з опори та утримувати таке

НАУКА

положення впродовж декількох секунд. При цьому положення таза має бути нерухомим, а ділянка попереку повинна залишатись притиснутою до поверхні. Зміцнення великого сідничного м’яза та м’язів задньої поверхні стегна

Вихідне положення Лежачи на спині, ноги зігнути в колінних суглобах, стопи розташувати на підлозі, попереком торкатися поверхні. Рух Утримуючи напруження м’язів живота і нейтральне положення попереку, підняти таз вгору і утримувати таке положення 10–15 с. Зміцнення розгиначів стегна та м’язів спини

Вихідне положення Стоячи в упорі Рух Утримуючи напруження м’язів живота і нейтральне положення тулуба, почергово піднімати ноги вгору. Пізніше цю вправу можна ускладнити, піднімаючи водночас руку і ногу з протилежних боків.

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

15

НАУКА

У ФОКУСІ: БЕЗПЕКА

… та про погоду: сонячно, небезпечно! Зростання захворюваності на рак шкіри в останні десятиліття значною мірою обумовлено впливом ультрафіолетового (УФ) випромінювання під час активного відпочинку або тривалого перебування на пляжі під палючим сонцем. Загальновизнаним вважають той факт, що надмірна дія сонячних променів є першопричиною згубних наслідків не тільки для шкіри, але й для очей та імунної системи [1]

ГОСТРІ НАСЛІДКИ УФ-ВИПРОМІНЮВАННЯ Найбільш широко відомим гострим наслідком надмірного впливу УФ-випромінювання є еритема, тобто добре знайоме усім почервоніння шкіри, яке у просторіччі називають сонячним опіком. Слід зазначити, що більшість людей набуває засмагу під впливом УФ-променів, які стимулюють вироблення меланіну, але це відбувається лише через кілька днів після безпосереднього впливу. Інший, не такий очевидний наслідок адаптивного характеру — потовщення верхніх шарів шкіри, що, своєю чергою, зменшує проникнення УФ-променів більш глибоко в шкіру. Ці зміни є ознакою пошкодження шкірного покриву. СОНЯЧНИЙ ОПІК: СИМПТОМИ ТА ОЗНАКИ Симптоми та ознаки сонячного опіку виникають через 1–24 год після впливу УФвипромінювання та, за винятком важких реакцій, досягають піку протягом 72 год (зазвичай від 12 до 24 год). Зміни шкіри варіюють від легкої еритеми з подальшим лущенням до болю, набряку, підвищеної чутливості та утворення пухирців. При ураженні великої площі шкірного покриву можуть виникати загальні симптоми (наприклад, підвищення температури тіла, озноб, слабкість тощо), які зумовлені вивільненням протизапальних цитокінів. Після вираженого сонячного опіку через кілька днів

16

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

Експерти ВООЗ наголошують, що обладнання для штучної засмаги погано впливає на шкіру і завдає шкоди незахищеним очам. Тому його використання краще повністю виключити [1]

НОВИНИ шкіра може відлущуватися, що робить її у цей період надзвичайно чутливою до сонячного світла. Серед ускладнень найчастіше спостерігаються вторинна інфекція, стійка плямиста пігментація та значне підвищення ризику розвитку раку шкіри.

УФ-випромінювання у невеликих дозах є корисним та вкрай необхідним для вироблення вітаміну D. УФ-випромінювання також використовують для лікування таких хвороб, як рахіт, псоріаз, екзема. Але зазначене лікування має відбуватися під медичним наглядом через ризик гострих та віддалених наслідків

ЛІКВІДАЦІЯ НАСЛІДКІВ Впливу сонячного світла слід уникати до повного регресу сонячного опіку. Для зменшення вираженості несприятливих симптомів використовують компреси з холодною водою, системні НПЗП та засоби для місцевого застосування (алое вера, декспантенол тощо). Зокрема, декспантенол після нанесення на шкіру проникає у клітини епітелію та трансформується у пантотенову кислоту, яка є складовою коферменту А, що бере участь у процесах синтезу пластичного матеріалу. Це посилює процеси формування та регенерації шкіри.

КАПЕЛЮХ, ТІНЬ, СОНЦЕЗАХИСНИЙ КРЕМ Значно знижують ризик отримання сонячного опіку прості запобіжні заходи: зменшення інсоляції, особливо в полудень; щільнотканий одяг, капелюхи та сонцезахисні окуляри; використання сонцезахисних засобів для шкіри [2]. За даними нещодавно проведеного дослідження американські вчені встановили, що в осіб, які проводять ≥5 год на відкритому сонці, використання сонцезахисних засобів зменшувало вірогідність сонячного опіку на 55% порівняно з тими, хто засмагав «незахищеним» [3]. ВООЗ рекомендує рясно наносити сонцезахисний крем широкого спектра з фактором захисту 15+ на відкриті ділянки шкіри кожні 2 год або після роботи, купання, ігор та вправ на свіжому повітрі [1]. УФ-випромінювання сонця є найбільш інтенсивним з 10-ї до 16-ї години, тому за можливості в зазначені години слід обмежити перебування на сонці. Отже, прагніть перебувати в тіні у той час, коли УФ-промені найбільш інтенсивні, але майте на увазі, що тінь від дерев, парасольок, тентів тощо не забезпечує повний захист від сонця. Пам’ятайте про «правило тіні»: «Слідкуйте за своєю тінню: якщо вона коротка, слід негайно ховатися від сонця!». Підготувала Олександра Демецька, канд. біол. наук Список літератури знаходиться в редакції

Наногубки — нова розробка проти коронавірусу Наночастинки, вкриті мембранами клітин легень та клітин імунної системи, можуть зв’язувати та нейтралізувати частинки коронавірусу SARSCoV-2. Новий підхід до боротьби зі збудником COVID-19 був запропонований вченими із Університетів Сан-Дієго та Бостону (США), а його ефективність перевірена на культурах клітин Зазвичай розробка лікарських засобів проти інфекцій починається з дослідження механізмів функціонування патогену та пошуку молекулярних мішеней для хіміотерапевтичних впливів. Цього разу вчені пішли іншим шляхом. Їм було достатньо знати, які клітини є мішенями для збудника, аби зробити зовні схожі на них біоміметичні пастки, що «відволікатимуть» коронавірус від клітинмішеней та знешкоджуватимуть його. Наночастинкам, що можуть адсорбувати патогени або токсини, дали назву «наногубки». Кожна наногубка складається із полімерної основи (власне «губки»), яка вкрита фрагментами мембран людських клітин. На мембранах, своєю чергою, розташовані рецептори, які забезпечують специфічну взаємодію губки та, наприклад, коронавірусу. Розробники із Університету Сан-Дієго вже мали досвід створення біоміметичних наногубок для вирішення різноманітних завдань (запобігання потраплянню ВІЛ у Т-лімфоцити, нейтралізація бактеріальних токсинів при сепсисі тощо), тому з початку пандемії COVID-19 вони одразу вирішили зробити наногубки, що зможуть нейтралізувати коронавірус. Для цього губки вкрили фрагментами мембрани клітин легеневого епітелію ІІ типу, що є мішенями для коронавірусу. В дослідах на культурах клітин наногубки знижували інфекційні властивості (здатність проникати в клітини людини та розмножуватися там) коронавірусу на 90%. Також наногубки вкрили фрагментами мембрани людських макрофагів — таким чином вчені сподіваються забезпечити всмоктування наногубками прозапальних цитокінів, які при COVID-19 можуть виділятися у великій кількості (це явище називають «цитокіновий шторм») та чинити шкідливий вплив на тканини людського організму. Після потрапляння в наногубку вірус стає нежиттєздатним та разом із наногубкою поступово елімінується імунною системою. Велика перевага наногубок над традиційними противірусними засобами — їхня нечутливість до змін в структурі білків коронавірусу. Зазвичай віруси дуже швидко мутують та «вислизають» з-під дії лікарських засобів. Але при застосуванні наногубок вірусу, аби уникнути поглинання ними, потрібно змінити механізм входження в клітини-мішені, що є дуже малоймовірним. Більше того, створені проти SARS-CoV-2 наногубки можуть бути ефективними проти будь-яких вірусів, які інфікують клітини легеневого епітелію ІІ типу. Розробники вважають, що наногубки можуть стати дієвим методом запобігання коронавірусній інфекції. Їх можна вводити в легені (наприклад, у формі аерозолю), де вони перебуватимуть деякий час, і у разі потрапляння в легені вірусу нейтралізуватимуть його. Звичайно, у наногубок проти COVID-19 попереду ще багато стадій випробувань, але в будь-якому разі ідея захоплення патогенів у пастки через специфічні рецептори виглядає цікавою та продуктивною. * Zhang Q., Honko A., Zhou J. et al. Cellular Nanosponges Inhibit SARS-CoV-2 Infectivity.

Nano Letters, Publication Date: June 17, 2020. https://doi.org/10.1021/acs.nanolett.0c02278

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

17

НАУКА

У ФОКУСІ: БЕЗПЕКА

Кумарин — безпека передусім Відомо, що кумарин, який є головною речовиною у формуванні приємного запаху скошеної трави, користується величезною популярністю у парфумерів найвідоміших світових фірм. Значого поширення набула ця сполука також у кулінарії та медицині, а між тим в усіх цих галузях її потрібно застосовувати з особливою обережністю, щоб не завдати шкоди здоров’ю людини, оскільки вона має деякі небезпечні особливості ХІМІКИ РОЗІБРАЛИСЯ Головною причиною того, що кумарин наявний у багатьох рослинах, є його запах, який відлякує комах. Найбільша кількість цієї речовини міститься в плодах дерева під назвою диптерикс духмяний (Dipteryx odorata), що зростає у тропіках Південної Америки (переважно в Болівії, Бразилії, Перу та Венесуелі). Саме з цієї рослини кумарин вперше виділив ще у 1813 р. Август Фогель, який помилково прийняв його за бензойну кислоту. Лише у 1820 р. французький вчений Ніколя Гібурт визначив цю речовину як індивідуальну й назвав її «кумарин» (від «coumarou» — французької назви плодів диптериксу), хімічна ж назва кумарину — лактон орто-оксикоричної кислоти. У 1868 р. англійський хімік Уільям Перкін синтезував кумарин за лабораторних умов, а в 1877 р. запропонував його промисловий синтез, що полягав у взаємодії саліцилового альдегіду з ангідридами карбонових кислот у присутності слабких основ (лужних солей карбонових кислот, третинних амінів та ін.). У наші дні існує декілька способів синтезу кумарину й розробляються нові, простіші, дешевші й більш екологічні. У чистому вигляді ця речовина являє собою безбарвні кристали. Серед інших рослин, що містять кумарин, можна згадати перш за все коричник та ваніль, в яких його вміст теж досить високий. У дещо нижчих концентраціях ця речовина міститься у таких рослинах, як полуниця, абрикоси, ромашка, айстри, буркун, деревій, а всього — більш ніж у 80 їх видах. Зазначимо, що при гнитті біомаси рослин, багатих на кумарин, у результаті метаболічних процесів, що запускаються гнилісною мікрофлорою, кумарин окислюється до 4-гідроксикумарину і димеризується. Дикумарин, що утворюється, є небезпечною отрутою, яка блокує роботу вітаміну К й перешкоджає згортанню крові. Таким чином, якщо тварини наїлися прілого сіна, в якому були рослини, що містять кумарин, вони ризикують загинути від втрати крові за найменшої подряпини! В середині ХХ ст. біологічну активність дикумарину ретельно вивчили й створили більш ефективні антикоагулянти, наприклад, варфарин — продукт конденсації кумарину

18

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

та бензиліденацетону, який виявився ще ефективнішим за дикумарин. Він є лікарським засобом від тромбозу й одночасно отрутою для щурів — все залежить від дози! ВЕЛЬМИ ПОПУЛЯРНІ ПРЯНОЩІ На батьківщині диптериксу, тобто у Південній Америці, вважають, що цій рослині притаманні магічні та цілющі властивості, а талісмани з неї приносять удачу, захищають від хвороби та виконують бажання. Через те, що запах плодів цієї рослини дуже нагадує ваніль, їх, а також кумарин, що в них міститься, застосовують як дешевий замінник справжньої ванілі під назвою «мексиканська ваніль» й у невеликих кількостях додають до рому, а також використовують як приправу до десертів, основними компонентами яких найчастіше є мак або кокос. В Європі ж значного поширення як харчовий ароматизатор набула інша пряність, що також містить кумарин, а саме кориця, відома ще з часів античності. Це висушена кора невеличкого вічнозеленого дерева під назвою кориця або цинамон (Cinnamomum verum). Її купували до традиційних свят для приготування солодких пирогів із яблуками та сливами, різдвяної випічки, блюд з індика та курки, глінтвейнів, кави та какао, а також широко використовували для ароматизації алкоголю та тютюну.

Структурна формула кумарину

У ФОКУСІ: БЕЗПЕКА Однак у середині ХХ ст. виявили нейротоксичні та гепатотоксичні властивості кумарину при вживанні всередину, тому в 1954 р. його було заборонено в США та в деяких інших країнах, включаючи колишній СРСР, у складі якого була Україна. Кумарин дотепер входить до списку потенційно небезпечних речовин, хоча в ЄС у 2011 р. було дозволено його використання в суворо обмежених кількостях, а саме 2 мг/кг. Це створило певні незручності: у Данії, наприклад, традиційні зимові ласощі — булочки з корицею, рецептура котрих не змінювалася майже 200 років, виявилися під загрозою зникнення через високий вміст кумарину в цьому ароматизаторі, який додавали з розрахунку 50 г на 1 кг тіста. ПАРФУМИ ТА КОСМЕТИКА ПІД КОНТРОЛЕМ Не меншої популярності набув кумарин й у парфумерів. Цікаво зазначити, що першою синтетичною речовиною, застосованою в парфумерії, був саме кумарин. Його використав ще у 1884 р. французький парфумер Поль Парке (володар дому Houbigant) при створенні аромату Fougere Royale (в перекладі — «Королівська папороть»). Цей аромат став родоначальником цілого парфумерного жанру — фужерів, де кумарин, окрім лаванди та дубового моху, є одним з обов’язкових елементів конструкції й вносить до неї «тютюновий й солодкуватотрав’янистий відтінок», а його цільовою аудиторією планувалося зробити жінок, але композиція викликала справжній фурор серед чоловіків. З того часу фужери тривалий час вважали традиційно чоловічим напрямом. Нині до фужерної групи належать 8667 ароматів. У сучасному парфумерному виробництві кумарин використовують такі корифеї найвищої моди, як Versace, Chloe, Givenchy, Guerlain, Dior та багато інших. На сьогодні одним з головних гравців на фармацевтичному просторі Європи є IFRA (International Fragrance Association), заснована в 1973 р., яка базується в Женеві. Це офіційна організація з регуляції парфумерної індустрії. Її головне завдання полягає не тільки в інформуванні громадськості про аромати, але й у дотриманні безпеки інгредієнтів у парфумерії, для чого було створено спеціальну наукову програму. Закономірно, що після виявлення вищезгаданих нейротоксичних та гепатотоксичних властивостей кумарину IFRA ввела обмеження щодо його застосування в парфумерії та косметиці. Відповідно до її стандартів кількість даної речовини в парфумерній продукції не може перевищувати 1,6%, а в косметичній — 0,8%. У 2012 р. IFRA внесла нові пропозиції на обмеження 12 інгредієнтів, серед яких було названо й кумарин. Парфумерним брендам прийшлося редагувати формули своїх ароматів. МЕДИЧНІ АСПЕКТИ Стосовно медичних аспектів застосування кумарину та рослин, які його містять, слід згадати, що за старих часів корицю високо ціну-

Обережно, гриби! МОЗ України повідомляє, що з початку цього року в нашій країні зареєстровано отруєння дикорослими грибами 14 людей, з них четверо — діти. Гриби містять азотисті речовини, зокрема білкі, а також жири, вуглеводи,вітаміни (В1, РР), мінеральні речовини (фосфор), клітковину хітин, що майже не перетравлюється у травному тракті.

Отруєння грибами вважають важкими, оскільки вони містять отруйні сполуки, що вибірково діють на внутрішні органи і системи людини, вражаючи травну, центральну нервову та серцево-судинну системи. Навіть якщо ви впевнені у якості і безпеці грибів, їх не рекомендовано вживати: жінкам у період вагітності та грудного вигодовування; дітям до 12 років;

НАУКА

вали не лише як пряність, але й як лікарський засіб, здатний викликати апетит, зміцнювати шлунок та сприяти перетравлюванню їжі. Але ще більше цінували її здатність «збуджувати хтивість та сластолюбство». Однак поступово кориця втратила своє медичне значення й повністю перейшла до розряду прянощів, але все ж залишивши за собою чутки про те, що вона є афродизіаком, а також спроможна долати нервозність. Із сучасної точки зору всі види кориці (цейлонська, китайська та індійська) містять біологічно активні речовини, що збуджують апетит, покращують травлення та дозволяють легко засвоювати жирну їжу. Ця пряність чинить сприятливу дію на самопочуття в будь-якому віці, а її використання покращує якість життя людей похилого віку зі слабким здоров’ям. Що стосується самого кумарину, то його фізіологічну роль до кінця не встановлено. Відомо, що похідним кумарину притаманні антикоагулянтні, коронаророзширювальні та жовчогінні властивості. Багатьом з них властиві фотосенсибілізувальна здатність та спазмолітична активність, а деяким — бактеріостатична та антимітозна дія. У наш час кумарин входить до складу лікарських засобів, що застосовують в офтальмології для терапії кон’юнктивіту, блефариту, кератиту, помутніння склистого тіла, пігментного ретиніту, атрофії зорового нерва, запального ураження судин ока й трахоми. Окрім того, він входить до складу препаратів, що застосовують у терапії артриту, радикуліту, міалгії, виразкового ураження кишечнику та шлунка, трофічних виразок різного генезу. Протипоказаннями до використання ліків, що містять кумарин, є артеріальна гіпертензія, тяжкі захворювання серцево-судинної системи, період вагітності, індивідуальна непереносимість кумарину, гострі розлади травного тракту. Такі лікарські засоби не застосовують у лікуванні дітей через відсутність інформації щодо їхньої безпеки у цій віковій групі. При використанні ЛЗ, до складу яких входить кумарин, тривалість лікування та дозу підбирає лікар індивідуально, з урахуванням тяжкості захворювання. Зауважимо, що нині в інтернеті викладено багато «рецептів» щодо лікування найрізноманітніших захворювань рослинними препаратами, які містять кумарин. Зокрема, самозвані «спеціалісти» рекомендують лікувати такі серйозні захворювання, як цукровий діабет, туберкульоз, а також ожиріння, з допомогою кориці або коричного масла, які необхідно приймати всередину у вказаній ними кількості протягом доби. На жаль, доказовою медициною подібних ефектів не виявлено, тому, щоб не ризикувати своїм здоров’ям, не треба експериментувати з подібними «рецептами», авторами яких можуть бути просто промотори своєї продукції. Підготував Руслан Примак, канд. хім. наук людям літнього віку. Симптоми отруєння грибами можуть проявитися як через 30 хв після споживання, так і протягом кількох днів: нудота; блювання; різкий біль у животі; діарея; запаморочення; підвищення температури тіла; зниження пульсу; задуха; судоми; відтік крові від кінцівок (холодні руки та ноги); марення, поява галюцинацій. За наявності будь-якого з наведених симптомів негайно викликайте лікаря! У разі отруєння грибами термі-

ново телефонуйте до «швидкої», промийте шлунок простою водою, дотримуйтеся постільного режиму, пийте багато рідини (вода, підсолена вода чи прохолодний чай) — це допоможе відновити водно-сольовий баланс та вивести токсини. Також необхідно прийняти сорбенти. Категорично заборонено вживати алкогольні напої, будь-яку їжу чи молочні та кисломолочні продукти — це може прискорити всмоктування токсинів у організм. Зберігайте залишки грибів або грибних страв. Їхнє лабораторне дослідження допоможе з’ясувати причину отруєння та призначити правильне лікування.

НАУКА

ІСТОРІЯ МЕДИЦИНИ І ФАРМАЦІЇ

Підготовка фармацевтів у Львівському університеті за часів Польщі

Після розпаду Австро-Угорщини та проголошення 1 листопада 1918 р. ЗахідноУкраїнської Народної Республіки Львів стає столицею нової держави, але одночасно також ареною кровопролитної польськоукраїнської війни. Східна Галичина переходить під владу Польщі. І хоча її статус мав визначатися з урахуванням інтересів українського населення, нова польська влада повністю ігнорує цю вимогу. Від 1920 р. Львів стає звичайним воєводським містом, а утворення у Варшаві, Познані та Вільнюсі нових польських університетів спричиняє значний відтік професорсько-викладацького складу з Львівського університету, зокрема і з медичного факультету. Оскільки нова влада значно обмежила доступ студентів непольського походження до вищої освіти (через ліквідацію українських кафедр у Львівському університеті також), українська інтелігенція Галичини вдалася до більш радикальних методів боротьби за свої освітні права шляхом створення підпільного (таємного) університету, який існував у 1921–1925 рр. З 1921 р. у його складі було організовано медичний факультет з 10 кафедр, де навчалося 185 студентів. Серед викладачів були М. Панчишин, М. Музика, І. Куровець, С. Балей, О. Барвінський та ін. Через відсутність відповідної лабораторної та клінічної бази студенти 3-го і наступних курсів продовжували своє навчання у Празі, Відні, інших університетах за кордоном. Однак

20

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

не встановлено фактів, які б свідчили про підготовку фармацевтів в Українському таємному університеті. ФІЛОСОФИ ПРОТИ ФАРМАЦЕВТІВ: СУМНІ НАСЛІДКИ Перші реформи фармацевтичної освіти у міжвоєнній Польщі в 1920 р. фактично не торкнулися навчального процесу на фармацевтичному відділенні Львівського університету. Водночас наростала криза у ставленні Ради філософського факультету, куди формально входило медичне відділення, до вивчення фармації як науки і професії. Через те медичне відділення зберегло 2-річну навчальну програму, тоді як в інших університетах Польщі було запроваджено 3- і 4-річні навчальні програми. Початок цього конфлікту 1897 р., коли з перенесенням кафедри фармакогнозії і приєднанням до кафедри фармакології медичного факультету філософський факультет втратив вплив на кінцевий результат навчання фармацевтів. Крім того, навчання фармацевтів у той час «перебувало у руках» нефармацевтів. Усе це відбувалося на фоні щораз більшого скерування фармації у її практичному та науковому аспектах у бік природничо-лікарських наук, натомість як у рамках філософського факультету надалі реа-

лізувався хімічно-природничий напрямок. У період після закінчення Першої світової війни та запровадження у польських університетах нової програми фармацевтичної освіти у Львові забракло людей, які б мали досвід практичної та наукової фармації і були здатні захистити фармацію як наукову дисципліну в межах філософського факультету. Прихильний до фармації професор Радзішевські у 1910 р. вийшов на пенсію, а його місце посів неприхильний «науковим крамарям та аптечним маніпулянтам» професор С. Толлочко. Так само дивився на фармацію і професор фармацевтичної хімії З. Вейберг. Саме в таких умовах після довгої попередньої підготовки 2 червня 1921 р. Рада філософського факультету ухвалила сумнозвісну постанову, присвячену навчанню фармації. У цій постанові зокрема наводяться такі аргументи на користь ліквідації навчання фармації на університетському рівні: • «фармація не є полем наукової діяльності, внаслідок чого суспільство та інтелігенція … небагато мають з неї користі…»; • «… не існує фармацевтична наука, для якої необхідно б було створювати нові заклади, оскільки фармація вимагає лише декількох предметів, які і так викладаються у кожному університеті…»;

ІСТОРІЯ МЕДИЦИНИ І ФАРМАЦІЇ

М. Панчишин

В. Косовск

• «навчання слід розширити, але у практичному напрямку, а не науковому. Фармацевтів буде достатня кількість, коли одна школа на цілу Польщу буде їх готувати, оскільки фармацевтів треба менше, ніж лікарів»; • «аптекар не мусить бути вченим, повинен бути натомість добрим маніпулянтом … бо чи для виготовлення добрих супозиторіїв з масла какао … справді необхідні або ж стануть у пригоді основи гігієни чи бактеріології». У підсумкових висновках читаємо: «Раді філософського факультету … найбільш правильним здається ліквідація університетського навчання фармації і створення для аптекарів середніх навчальних закладів на зразок середніх торговельних, промислових технічних шкіл, і не тільки на зразок, але разом з ними під контролем і опікою Міністерства охорони здоров’я і медичних факультетів, як це має місце з школами інших допоміжних лікарських професій». Початково Рада медичного факультету прихильно поставилась до пропозицій «колег-філософів» і підтримала їхнє рішення про ліквідацію фармацевтичного відділення. І хоча згодом професори медичного факультету переглянули своє рішення, доля відділення вже була вирішена. Без згоди Сенату університету це рішення було передане 10 липня 1924 р. на розгляд міністра освіти і затверджене ним 31 липня 1924 р. Незважаючи на рішучий протест середовища аптекарів, всі рішення залишилися без змін і після закінчення 1924/1925 н.р. фармацевтичне відділення припинило своє існування. ВІДНОВЛЕННЯ ФАРМАЦЕВТИЧНОГО ВІДДІЛУ — ЗАСЛУГА АПТЕКАРІВ ГАЛИЧИНИ Аналіз архівних документів та особистих архівів фармацевтів (Поратиньского, Ербарів, Кшижановскіх, Бобраньского) вказує на те, що завдяки зусиллям галицьких фармацевтичних організацій, насамперед Галицького аптекарського товариства (голова — д-р Г. Рібенбауер), Львівського відділення Польського фармацевтичного товариства (голова — д-р Я. Поратиньскі),

М. Музика Ґреміуму аптекарів (голова — мгр. А. Ербар), за підтримки багатьох послів Сейму наприкінці 1929/30 н.р. міністр освіти підписав рішення про відновлення фармацевтичного відділу при медичному факультеті університету з 4-річною навчальною програмою. Відновлення відбулося завдяки величезній підтримці аптекарів Галичини. Зокрема, Галицьке аптекарське товариство від імені усіх професійних організацій фармацевтів Львова підписало з Сенатом університету угоду про передання в безоплатне користування для студентів відділу 3-го і 4-го поверхів у будинку Товариства на вул. Грушевського, 15 та обладнання лабораторій за власний кошт. Унаслідок пізнішої корекції угоди на кошти фармацевтів було побудовано окремий фармацевтичний корпус «Collegium Pharmaceuticum». На двох поверхах будинку розташувалися дві великі студентські аудиторії (на 60 осіб кожна), дві сучасно обладнані наукові лабораторії з кабінетами для професорів, бібліотека (подарунок аптекаря Ю. Францоза), лекційна зала у цокольному приміщенні. У корпусі знаходилися заклади фармацевтичної та органічної хімії і заклад технології лікарських форм. Заклад фармацевтичної хімії окремо отримав колекцію зразків продукції усіх польських та більшості зарубіжних фармацевтичних фірм. Першим директором відділу був професор Я. Парнас, від 1936 р. — професор В. Косковскі. Слухачі фармації були звичайними студентами медичного факультету, за винятком випускників закордонних навчальних закладів, які нострифікували диплом. Відділ працював за новою навчальною програмою, яка передбачала закінчення середньої школи (гімназії) і 4-річний (3 курси та 2 триместри) курс навчання. Порівняно з попередніми цей навчальний план містив також елементи медичної освіти. Основні його тенденції збереглися до нашого часу. Після кожного курсу студенти складали річні екзамени, а після 3-го і 4-го — по одному магістерському екзамену. Після успішного складання екзаменів студент присягав про дотримання вимог деонтології і права, після чого отримував диплом встановле-

НАУКА

ного зразка. Однак лише після проходження однорічної практики в аптеці диплом набував повної юридичної сили. Заняття для фармацевтів проводили як окремо, так і зі студентами медичного і математичноприродничого факультетів. Зі звітів директора фармацевтичного відділу професора Я. Парнаса випливає, що кандидатів на вступ було так багато, що рада медичного факультету запровадила обмеження кількості студентів на 1-й курс до 60 осіб та зарахування кандидатів на конкурсній основі. Наприклад, у 1934/35 н.р. зі 118 кандидатів на 1-й курс було зараховано лише 62 особи. НАУКОВА ДІЯЛЬНІСТЬ ФАРМАЦЕВТІВ З відновленням у 1930 р. фармацевтичного відділу при медичному факультеті Львівського університету наукова праця фармацевтів надалі зосереджувалася при закладі фармацевтичної хімії. Під керівництвом професора Бобраньского дослідження проводилися у напрямку гетероциклічних сполук та аналізу ліків. У 1934–39 рр. було опубліковано 11 експериментально-дослідних праць у польських та закордонних виданнях, 2 наукові монографії і підручник з органічної препаратики. Після довгих досліджень було отримано серію сульфаніламідів, похідних гідроксихіноліну. Ці сполуки в подальших дослідженнях, проведених у Ягеллонському університеті, виявили сильну протитуберкульозну активність. На той час це були перші дійсно ефективні протитуберкульозні засоби. Однак війна припинила ці дослідження. Діяльність інших фармацевтичних закладів обмежувалася навчальним процесом і не була такою значною, як в закладі фармацевтичної хімії. Це можна пояснити відсутністю наукової фармацевтичної школи у Львові, браком наукових кадрів (більшість працівників закладів становили не фармацевти або ж магістри одразу після закінчення навчання) та погодинним характером праці у фармацевтичних закладах.

1 січня 1940 р., після реорганізації медичного факультету університету в медичний інститут, фармацевтичний відділ був трансформований у фармацевтичний факультет. На основі вивчення та систематизації розрізнених даних встановлено, що у період діяльності фармацевтичного відділення при філософському факультеті (1853–1925 рр.) та фармацевтичного відділу при медичному факультеті (1930–1939 рр.) у Львівському університеті було підготовлено близько 1300 фармацевтів з вищою освітою. Література 1. Зіменковський Б.С., Калинюк Т.Г., Лесик Р.Б., Різничок С.В., Терещук С.І., Терещук Т.О. Сув’язь поколінь. Фармацевтичний факультет Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького: 1853–2009. – Львів, Наутілус, 2009. – 532 с., іл.

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

21

ПРАКТИКА

ШКОЛА ФАРМАЦЕВТА

Синдром сухого ока: діагностика та лікування Горе, що не має виходу в сльозах, змушує плакати внутрішні органи. Генрі Модслі, британський психіатр

Наразі точні дані про поширеність синдрому сухого ока в популяції недоступні через відсутність чіткої класифікації. Суб’єктивні труднощі, що виникають у пацієнта, можуть суттєво впливати на якість його життя, але для правильного терапевтичного вирішення ситуації часто необхідні додаткові відомості

АНАТОМІЯ ТА ФІЗІОЛОГІЯ СЛІЗНОГО АПАРАТУ ОКА Як відомо з курсу нормальної анатомії, слізний апарат складається зі слізних залоз і слізних проток. Слізна залоза розташована нижче верхнього зовнішнього краю орбіти (саме тут і утворюються сльози), а її виходи відкриваються у верхній частині кон’юнктивального мішка. Слід зазначити, що у кон’юнктиві є додаткові слізні залози [1]. Завдяки морганням сльози покривають поверхню кон’юнктиви та рогівки тонким шаром, утворюючи слізну плівку, однією з функцій якої є безперервне змащування поверхні ока та захист рогівки та кон’юнктиви від пересихання. Рідина накопичується у внутрішньому куточку ока в слізному басейні, а звідки стікає в ніс. Слізна плівка створює гладку заломлюючу поверхню, яка необхідна для якісного оптичного зображення. Сльози доставляють поживні речовини до рогівки, видаляють катаболіти та вимивають мертві клітини і бактерії. Ферменти слізної плівки мають протимікробну дію і захищають очі від алергенів, потенційних збудників запалення та забруднюючих речовин. БІОХІМІЯ СЛІЗ Слізна плівка має тришарову структуру: ліпідний, водний та муциновий шар [1]. Ліпідний шар зменшує випаровування водного, який завдяки розчиненим у ньому речовинам знижує поверхневий натяг. Водний шар становить приблизно 98% від загального складу слізної плівки. Важливою функцією муцинового шару

22

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

є утворення глікопротеїнового компонента. Глікокалікс — захисна оболонка на клітинній поверхні та основний внутрішній компонент муцинового шару. Над глікокаліксом розташований так званий зовнішній шар муцину товщиною 0,5 мкм, вкритий водним шаром. Наявність муцинового шару важлива для стійкості водного шару. Як відомо, хімічний склад наших сліз складний (таблиця) і змінюється залежно від причини, яка їх зумовила. Базальні сльози виділяються постійно в невеликих кількостях, змочуючи рогівку і захищаючи очі від пилу і бактерій. Рефлекторні сльози — це реакція організму на хімічні подразники, сторонні частинки тощо. Емоційні сльози — це реакція організму на фізичний біль або стрес. Вони містять специфічні гормони пролактин і адренокортикотропний гормон у набагато вищій концентрації, ніж базальні і рефлекторні. Вчені встановили, що існує нейронний зв’язок між слізними залозами і ділянками головного мозку людини, відповідальними за емоції.

З точки зору медицини, сльози — це секретомоторне явище, що характеризується виділенням рідини, яка захищає, живить та сприяє відновленню поверхні ока. Вчені встановили, що існує нейронний зв’язок між слізними залозами і ділянками головного мозку людини, які відповідають за емоції

НОВИНИ Таблиця. Біохімічний склад сльози [1, 2] Біохімічний компонент сльози

Функція та значення

Лізоцим (бактеріолітичний фермент)

Гідролізує глікозидні зв’язки клітинних стінок бактерій. Його кількість збільшується до 40 років, а потім починає зменшуватися

Лактоферин

Має протимікробну дію — зв’язує вільне залізо, необхідне для росту та виживання мікробів, має протизапальну активність

Ліпокаліни

Регулюють в’язкість сліз, інактивують вірусну ДНК та заліза хелат, що важливо для бактерій. Антимікробні пептиди мають широкий спектр дії проти бактерій, грибів та вірусів

Фактори росту

Мають здатність регулювати проліферацію, диференціювання, ріст, розвиток епітеліальних клітин, загоєння рани рогівки та кон’юнктиви

Матричні металопротеїнази

Руйнують всі види позаклітинних білків. Беруть участь у проліферації клітин, міграції, диференціюванні, ангіогенезі та апоптозі

Імуноглобуліни

Мають властивість зв’язуватися з високою специфічністю та спорідненістю до антигенів мікроорганізмів і, таким чином, відіграють важливу роль в імунній системі

Цитокіни

Можуть спричиняти ріст, диференціювання, хемотаксис та цитотоксичність

Ангіотензин II

Важливий вазоактивний фактор, що впливає на регенерацію поверхні рогівки, слізних проток, епітеліальні структури та секрецію сліз

СИНДРОМ СУХОГО ОКА: ЕТІОПАТОГЕНЕЗ ТА КЛІНІЧНА КАРТИНА Суб’єктивно захворювання проявляється дискомфортом, відчуттям чужорідного тіла, стомленістю, сухістю, тиском, різями і печінням в очах, світлобоязню, болем при нанесенні крапель, а також наявністю липкого слизу в кон’юнктивальному мішку, утрудненням руху і прилипанням повік до поверхні ока, порушенням зору, головним болем тощо [2]. Суб’єктивні труднощі часто більш виражені, ніж об’єктивна картина, в якій переважають почервоніння кон’юнктиви, наявність в ній виразок через тертя, порушення формування слізної плівки, її нестабільність або аномальний склад. Згодом на поверхні ока відбуваються патологічні зміни і утворюються дрібні потертості, які поступово можуть призвести до хронічного запалення рогівки та кон’юнктиви [3]. Основними причинами недостатнього об’єму слізної плівки є запалення очей, гормональна дисфункція, пов’язана з менопаузою (низький рівень естрогенів), порушення роботи слізних залоз, пухлини, вікове переродження. Виявлено також зв’язок із деякими системними захворюваннями (синдром Шегрена, рубцевий пемфігоїд, ревматоїдний артрит, алергія, інфекції) та травмами (опіки) очей. Крім того, може бути наслідком хронічного кон’юнктивіту, алергії, дефіциту вітаміну А [4]. Синдром сухого ока може виникнути внаслідок застосування деяких лікарських засобів: пероральних препаратів проти акне, контрацептивів, діуретиків, нейролептиків, бетаблокаторів, антигістамінних засобів. Окрім того, синдром може виникати при використанні контактних лінз, у період вагітності,

Фурин — людський фермент, що «співпрацює» з коронавірусом У статтях, що описують, як новий коронавірус SARS-CoV-2 проникає в людські клітини, все частіше згадується людський фермент фурин. Яку функцію він виконує в організмі людини та чи може допомогти в лікуванні COVID-19? Із початку досліджень вірусу SARS-CoV-2 стало відомо, що для прикріплення до клітини-мішені він, як і його родич — вірус SARSCoV, використовує рецептори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ ІІ). Роль «ключа», що знаходить потрібний рецептор АПФ ІІ, грає S-білок вірусу, з якого побудовані «шипи» на поверхні вірусної частинки. Але це лише перший етап. На другому — оболонка вірусу має розкритися, щоб генетичний матеріал потрапив усередину клітини. Для цього потрібно розщепити S-білок в певних місцях, і цю роботу для вірусу «люб’язно» виконують наші власні клітинні ферменти-протеази*. Схоже, саме вони у SARS-CoV і SARSCoV-2 відрізняються і це, відповідно, визначає, в які саме клітини може потрапити збудник. Протеази, що допомагають SARS, є лише в легеневій тканині, тоді як ферменти, необхідні для активації SARS-CoV-2, схоже, наявні скрізь — у всіх клітинах людського організму, тому SARS-CoV-2 теоретично може проникати в будь-яку тканину. Так, наразі вчені вивчають версію, згідно з якою деякі особливості патогенезу COVID-19 пов’язані з ураженням коронавірусом судинного ендотелію. Однією з протеаз, що допомагають вірусу потрапити в клітину, є фурин, субтилізиноподібна ентдопептидаза (пропротеїнконвертаза), що бере участь в активації деяких клітинних білків. Фурин вирізає зайві шматки із білків-попередників і перетворює їх у біологічно-активні продукти — ферменти, гормони, фактори росту та диференціювання, рецептори, білки плазми крові, ферменти системи зсідання крові тощо. Фурин грає важливу роль у розвитку таких процесів, як проліферація та міграція клітин, підтримка гомеостазу, ембріогенез. Але у фурину є й «темний бік»: він долучається до розвитку низки патологій, зокрема серцевосудинних, онкологічних, нейродегенеративних захворювань, а також пов’язаний із активацією та вірулентністю багатьох бактеріальних і вірусних патогенів. У біохіміків навіть є термін — «фуринозалежні хвороби». І на сьогодні є підстави вважати, що COVID-19 — фуринозалежна хвороба. Такі властивості фурину зробили з нього потенційну мішень для фармакотерапевтичних впливів. Уже створено та випробувано численні інгібітори фурину, які теоретично можуть попереджувати розвиток тих чи інших патологій. Поки жоден інгібітор не просунувся далеко у випробуваннях за участі людей та не був схвалений. Але ситуація із COVID-19 може активізувати такі дослідження. Окрім фурину, коронавірусу SARS-CoV-2 допомагає потрапити в клітину ще один фермент — трансмембранна серинова протеаза 2 (TMPRSS2). Наразі його також розглядають як можливу мішень для терапевтичних впливів при COVID-19. * Bestle D., Heindl M.R., Limburg H. et al. TMPRSS2 and furin are both essential for proteolytic activation and spread of SARS-CoV-2 in human airway epithelial cells and provide promising drug targets // bioRxiv 2020.04.15.042085. https://doi. org/10.1101/2020.04.15.042085

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

23

ПРАКТИКА

ШКОЛА ФАРМАЦЕВТА

у разі тривалого перебування в сухому приміщенні, після тривалої роботи на комп’ютері, а також у курців або тих, хто багато часу проводить у басейні з хлорованою водою. Сухе око також може бути спричинено різними видами рефракційних процедур на рогівці: лазерна корекція зору (LASIK, PRK), коли знімається тонкий шар рогівки [5]. ВИБІР ПРЕПАРАТІВ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ СИНДРОМУ СУХОГО ОКА Якщо розвиток синдрому сухого ока є наслідком місцевого або системного захворювання, проводять етіотропне лікування основної патології [2–5]. Для лікування легких формах призначають препарати штучних сліз [3]. Зазначимо, що для захисту очних крапель від мікробної контамінації використовують різні консерванти (бензалконію хлорид, цетримід, полігексанід, хлоргексидину глюконат, полідронію хлорид, хлоробутанол, PURITE, Polyquad), які в окремих випадках можуть спричинити побічні ефекти. Для препаратів без консервантів використовують спеціальні системи дозування (наприклад, механічна система дозування COMOD). Рідина всередині флакона знаходиться у гнучкому герметичному мішечку і не контактує з навколишнім повітрям. Вміст залишатиметься стерильним протягом 6 міс використання без необхідності додавання консервантів. У деяких випадках в терапії синдрому сухого ока використовують краплі з глюкокортикостероїдами (метилпреднізолоном, дексаметазоном) та емульсії циклоспорину, але лише за призначенням лікаря [2]. У новітній клінічній практиці у терапії синдрому сухого ока застосовують розчини гіалуронової кислоти з цитратними буферами [4]. Гіалуронова кислота здатна зв’язувати та утримувати воду, а цитрат не утворює важкорозчинних сполук з кальцію фосфатом. Крім того, застосовують препарат ліпофільного перфторгексилоктану, який захищає поверхню слізної плівки та замінює функцію ліпідного шару [6]. Інші препарати містять гіпромелозу з декспантенолом, карбоксиметилцелюлозу з вітаміном А або Е, натрію гіалуронат, ретинолу пальмітат, гіалуронову кислоту з ектоїном, різні варіанти гелів. Стерильні тампони, пристрої та маски для нагрівання повік тощо. Одним з інноваційних лікарських засобів є потрійної дії з ліпідами, що стабілізуює ліпідний компонент і зменшує випаровування, гіалуронат та гліцерин забезпечують ефективне змочування та підтримку водного компонента, карбомер подовжує та покращує змащування шляхом зв’язування з муциновим компонентом. В окремих випадках застосовують аутологічні сироватки, виготовлені з крові пацієнта. Комплексна дія низки речовин, що містяться в ньому (фактори росту, антиоксиданти, поживні речовини та вітаміни), здатні прискорити загоєння уражень рогівки. Одним з направлень хірургічного лікування є пластика слізних шляхів з використанням імплантатів (часткова бічна тарсорфорія або корекція деформації), використання покривних офтальмо-плівок для загоєння уражень рогівки [2]. Інші можливості включають нанесення мастильних гелів або використання терапевтичних контактних лінз. Крім того, для відновлення закупорених слізних залоз показані масаж, фізіотерапія тощо. При запаленні країв повік застосовувати місцеві або системні антибіотики тетрациклінового, фторхінолонового чи левоміцетинових ряду у формі крапель [2–5]. Також варто регулярно прасувати постіль, змінити подушки, пірини, які можуть бути інфіковані кліщем роду Demodex.

24

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

Cльози зустрічі

Сльози від сонячного світла Сльози співчуття

У 2017 р. в США бестселером стала книгафотоальбом Розалін Фішер «Топографія сліз». У книзі представлені захоплюючі абстрактні картини, які містять зображення сліз людини під мікроскопом. Фото з особистого сайту авторки

http://www.rose-lynnfisher. com/tears.html

Сльози піднесеності

Зараз почастішали звернення відвідувачів аптек зі скаргами, що пов’язані із синдромом сухого ока. В рамках фармацевтичної опіки фармацевт повинен рекомендувати таким відвідувачам звернутися до офтальмолога. Бажаємо вам тільки сліз від щастя! Будьте здорові! Руслан Редькін, канд. фарм. наук, Нінель Орловецька, канд. фарм. наук, Оксана Данькевич, канд. фарм. наук Список літератури знаходиться в редакції

Чарівне літо без гострого болю Для виробництва серотоніну, відомого як «гормон щастя», необхідне сонячне світло — саме тому влітку життя здається нам трішки чарівним. Проте навіть у цю чудову пору року медичні працівники не перестають стикатися із ситуаціями, що потребують екстреного знеболювання (головний, зубний, м’язовий, посттравматичний біль тощо) КОЛИ ПРИЗНАЧАЮТЬ НПЗП? При вираженому больовому синдромі, що потребує негайного лікування, або у випадках, коли причину болю усунути неможливо, необхідна симптоматична терапія. Важливу роль у лікуванні больового синдрому різного походження відіграють нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) — засоби першої лінії для купірування болю, який виникає внаслідок тканинного пошкодження та запалення [1]. Оскільки фармакологічні властивості цих лікарських засобів різні, то першочерговим завданням є вибір препарату з урахуванням профілю його ефективності та безпеки [2]. ЯКИЙ НПЗП НАЙБІЛЬШЕ ПІДХОДИТЬ ДЛЯ ЕКСТРЕНОГО ЗНЕБОЛЮВАННЯ? Одним з найкращих препаратів для екстреного знеболювання за співвідношенням ефективність/безпека є кеторолаку трометамін — саме такий висновок було зроблено після призначення різних НПЗП (метамізол натрію, диклофенак, парацетамол) пацієнтам терапевтичних та хірургічних стаціонарів [3, 4]. Кеторолаку трометамін застосовують у 58 країнах світу, де профіль його безпеки ретельно вивчають вже 30 років [2]. Безпеку препарату було переконливо продемонстровано у широкомасштабних рандомізованих контрольованих дослідженнях та метааналізах [5, 6]. Кеторолак — ефективний анальгетик, який відмінно зарекомендував себе при зубному болю та мігрені, гострому болю у попереку, нирковій та жовчній кольці, а також у багатьох інших ситуаціях, коли потрібне швидке та надійне знеболювання, а застосовувати наркотичні анальгетики неможливо або недоцільно [3]. За силою анальгетичної активності кеторолак перевершує багато НПЗП

(диклофенак, ібупрофен, кетопрофен та ін.)

[4], а також має помірні протизапальні властивості та жарознижувальную дію [4]. КЕТАНОВ®: ПЕРЕВІРЕНО В УКРАЇНІ Одним з добре відомих у нашій країні препаратів кеторолаку трометаміну є Кетанов®, що виробляє в Європі (Румунія) компанія «КК Терапія АТ», а поставляє в Україну — ТОВ «Ранбаксі Фармасьютікалс Україна» (група компаній SUN PHARMA). Кетанов® застосовують в Україні з 2000 р., що дозволило вітчизняним фахівцям накопичити значний досвід щодо його використання [2]. У клінічних дослідженнях підтверджено: Кетанов® у стандартних дозах (до 40 мг на добу) і при короткочасному застосуванні (до 5 діб) має сприятливий профіль безпеки, що разом із доведеною знеболювальною активністю робить його препаратом вибору для усунення гострого болю, у тому числі у післяопераційний період та після серйозних травм [1, 2]. Зокрема, ефективність та профіль безпеки Кетанову підтверджено на клінічних базах Дніпропетровської державної медичної академії, Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевского, кафедри загальної стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, а також у травматологічному відділенні Львівської міської лікарні швидкої допомоги тощо. [2]. ЗБЕРІГАННЯ ТА ВІДПУСК За умовами зберігання та відпуску кеторолаку трометамін не відрізняється від багатьох інших НПЗП (його відпускають за рецептом так само, як диклофенак та німесулід). Кеторолаку трометамін пригнічує синтез простагландинів і є ненаркотичним анальгетиком периферичної дії, який не включено

до «Переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів») [7]. Кеторолаку трометамін не зв’язується з опіоїдними рецепторами, а отже, не спричиняє побічного ефекту на ЦНС, у тому числі не пригнічує дихальний центр, не зумовлює звуження зіниць і не спричиняє залежності та звикання [1, 3]. ЯК ЗАСТОСОВУВАТИ КЕТАНОВ®? Кетанов® забезпечує відносно швидке (через 30 хв) та доволі тривале (4–6 год) знеболювання. У разі необхідності препарат можна приймати удома самостійно, але за рецептом лікаря [4]. Дорослим та дітям старше 16 років Кетанов® призначають по 10 мг кожні 4–6 год за необхідності. Не рекомендовано застосовувати препарат у дозах, що перевищують 40 мг на добу. Таблетки бажано приймати під час або після їди. З метою мінімізації побічних ефектів препарат слід застосовувати у найнижчій ефективній дозі протягом найкоротшого періоду часу, необхідного для контролю симптомів. Максимальна тривалість лікування не повинна перевищувати 5 днів. Література 1. Зайченко А.В., Супрун Э.В. Клиническая фармакология кеторолака. Что нового? Аптека. 2016; 11 (1032).

2. Вікторов А.П. та ін. Кеторолаку трометамін: ефективність та безпека при медичному застосуванні. Ліки України. 2008; 2 (118): 2-7.

3. Каратеев А.Е. Кеторолак в клинической практике. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2011; 3 (4):81-89.

4. Супрун Э.В. Современный взгляд на оценку соотношения эффективность/безопасность кеторолака. Аптека.

2016: 45 (1066).

5. Maslin B. еt al. Safety Considerations in the Use of Ketorolac for Postoperative Pain. Curr Drug Saf. 2017; 12 (1):67-73.

6. Forrest J.B. et al. Ketorolac, diclofenac, and ketoprofen are equally safe for pain relief after major surgery. Br. J. Anaesth. 2002 Feb; 88 (2):227-33.

7. Постанова Кабінету Міністрів України від 06.05.2000 р. № 770 «Про затвердження Переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів».

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

25

НОВИНИ Один препарат може попереджати «цитокіновий шторм» у хворих на COVID-19 та анафілактичний шок у пацієнтів з алергічними захворюваннями У науковій пресі одночасно з’явилися дві статті, головним «героєм» яких виступає препарат акалабрутиніб (acalabrutinib). Він є інгібітором ферменту, що міститься в імунних клітинах та бере участь у формуванні імунної відповіді, зокрема, викиді цитокінів та гістаміну. Акалабрутиніб схвалений до застосування при деяких злоякісних хворобах крові, але, згідно з новими даними, він може також знижувати ризик надактивної імунної відповіді як при коронавірусній хворобі COVID-19, так і при анафілактичних реакціях

Акалабрутиніб — інгібітор тирозинкінази Брутона, ферменту, що відіграє важливу роль у дозріванні та функціонуванні В-лімфоцитів, бере участь в опосередкованій IgE-активації опасистих клітин, а також активації макрофагів, яка призводить до вивільнення останніми прозапальних цитокінів. Відомо, що тяжкий перебіг коронавірусної хвороби COVID19 часто пов’язаний із «цитокіновим штормом» — надмірною реакцією імунної системи, що є руйнівною для тканин організму. У пацієнтів з тяжкою формою COVID-19 було виявлено підвищену активність ферменту тирозинкінази Брутона та збільшену продукцію інтерлейкіну-6 у моноцитах. У журналі Science Immunology 5 червня 2020 р. було опубліковано* результати дослідження, в якому 19 госпіталізованих із тяжкою формою COVID-19 протягом 10–14 діб отримували акалабрутиніб. У більшості пацієнтів, часто вже на 1–3-й день лікування, спостерігали поліпшення оксигенації, зниження рівня маркерів запалення (С-реактивного білка та інтерлейкіну-6) та лімфопенії. Автори дослідження відзначають добру переносимість акалабрутинібу у хворих на COVID-19 та вважають за необхідне проведення більш масштабних рандомізованих досліджень впливу інгібіторів тирозинкінази Брутона на надлишковий викид цитокінів. Зменшення вираженості надто активних імунних реакцій також є вкрай важливим для пацієнтів з алергічними захворюваннями, перш за все тих, хто схильний до розвитку анафілаксії. У роботі, опублікованій 2 червня 2020 р. в Journal of Clinical Investigation**, на модельній системі анафілаксії (генетичномодифіковані миші) було виявлено, що незворотні інгібітори тирозинкінази Брутона попереджають опосередковану IgE дегрануляцію опасистих клітин та продукцію цитокінів, а також блокують індуковане алергеном звуження бронхів. Однократне введення акалабрутинібу або інших інгібіторів тирозинкінази Брутона повністю попереджало анафілактичні реакції, опосередковані IgE. Автори дослідження вважають, що ці засоби можуть радикально полегшити стан пацієнтів з алергічними хворобами. Їх доцільно застосовувати не тоді, коли анафілактична реакція вже почала розвиватися (як адреналін), а профілактично — у ризикованих ситуаціях для зниження ймовірності виникнення анафілактичних реакцій (у відрядженнях, подорожах, під час прийому антибіотиків або проходження курсу антигенспецифічної імунотерапії). * Roschewski M., Lionakis M.S., Sharman J.P. et al. Inhibition of Bruton tyrosine kinase in patients with severe COVID-19 // Science Immunology, 05 Jun 2020, 5 (48): eabd0110. DOI: 10.1126/sciimmunol. abd0110 ** Dispenza M.C., Krier-Burris R.A., Chhiba K.D. et al. Bruton’s tyrosine kinase inhibition effectively protects against human IgE-mediated anaphylaxis // Journal of Clinical Investigation, June 2, 2020. DOI: 10.1172/JCI138448

26

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

Підвищенню стійкості до антибіотиків можуть сприяти інші лікарські засоби Вчені протестували* шість широко застосованих лікарських засобів, що не є антибіотиками, і виявили, що п’ять із них здатні підвищувати стійкість бактерій до антибіотиків Через пандемію коронавірусної хвороби COVID-19 проблема стійкості бактерій до антибіотиків пішла з перших шпальт ЗМІ разом із іншими медичними викликами сучасності. Тим часом через бактеріальні інфекції, нечутливі до антимікробної терапії, щорічно помирають близько 700 тис. осіб, і вчені продовжують вивчати механізми та чинники антибіотикорезистентності, аби уповільнити її катастрофічне поширення. Навколо нас повно вільної бактеріальної ДНК, зокрема такої, що містить гени стійкості до антибіотиків. Це переважно плазміди — кільцеві фрагменти, здатні до автономної реплікації. Особливо багато вільної бактеріальної ДНК можна знайти у медичних закладах, кишечнику людини, стічних водах тощо. Ці фрагменти ДНК можуть потрапляти в інші бактерії і там експресуватися. Це називається горизонтальним переносом генів, а сам процес проникнення чужорідної ДНК в бактерію — природною трансформацією. Група дослідників із Університету Квінсленда (Австралія) вивчала фактори, які спричиняють потрапляння генів стійкості до антибіотиків із середовища у бактерії. Вони дослідили in vitro, як впливають на процес трансформації бактерій популярні безрецептурні та рецептурні лікарські засоби, що не є антибіотиками. Як об’єкт вони обрали поширеного збудника госпітальних інфекцій — бактерію Acinetobacter baylyi — і виявили, що 5 із 6 протестованих ними ліків значно посилюють процес бактеріальної трансформації бактерії та набуття нею стійкості до антибіотиків. До цих засобів належать три НПЗП (ібупрофен, напроксен і диклофенак), гіполіпідемічний засіб гемфіброзил та бета-блокатор пропранолол. Для суттєвого посилення перенесення ДНК всередину бактерії знадобилися достатньо високі концентрації НПЗП, але гемфіброзил та пропранолол посилювали стійкість A. baylyi до антибіотиків у вельми низьких концентраціях, таких, які можна виявити, наприклад, у стічних водах. Механізм даного явища, на думку авторів, полягає в тому, що ці ліки спричиняють продукцію реактивних форм кисню, які пошкоджують мембрану бактерій. Це може вбити бактерію (ці ліки якоюсь мірою чинять антибактеріальну дію), але в більшості випадків це просто збільшує проникність мембрани та спрощує входження всередину бактерії екзогенної ДНК, зокрема генів резистентності до антибіотиків. Додавання у середовище речовин, які нейтралізують активні форми кисню, припиняло процес трансформації та набуття A. baylyi антибіотикорезистентності. Коли частина бактерій набула нових ознак шляхом горизонтального переносу генів, вона може отримати переваги, що сприятимуть її виживанню (для цього бактерії власне і «практикують» обмін генами). * Wang Y., Lu J., Engelstädter J. et al. Non-antibiotic pharmaceuticals enhance the transmission of exogenous antibiotic resistance genes through bacterial transformation // ISME J., Published 18, May 2020. https://doi.org/10.1038/s41396-020-0679-2

ШКОЛА ФАРМАЦЕВТА

ПРАКТИКА

Особливо актуальні влітку: протидіарейні препарати Діареєю зазвичай називають підвищення частоти випорожнень (більше 3 разів на добу), але найважливішою ознакою діареї є більш високий, ніж в нормі, вміст води у фекаліях: незалежно від етіології в патогенезі будь-якої діареї лежить порушення транспорту води і електролітів у травному каналі. Діарея може мати як інфекційне, так і неінфекційне походження, бути гострою або хронічною При перших проявах гострої діареї слід виключити з раціону гостру та жирну їжу, цільне молоко, сирі овочі та фрукти, алкоголь. Натомість необхідно збільшити споживання рідини (вода, чай, морс, овочеві відвари, розчини для пероральної регідратації) для попередження зневоднення. До групи протидіарейних ЛЗ належать препарати для патогенетичної (ентеросорбенти, електроліти, антиперистальтичні засоби, пробіотики, ферменти) та етіотропної (протимікробні засоби) терапії. КИШКОВІ ПРОТИМІКРОБНІ ЗАСОБИ* Протимікробні ЛЗ призначають у разі вираженої діареї, посилення проявів інтоксикації та за наявності симптомів ураження товстої кишки (біль, метеоризм, тенезми з рідкими випорожненнями із домішками крові та слизу). Антибіотики (фторхінолони, препарати пеніцилінового, тетрациклінового ряду, цефалоспорини тощо) призначає лікар з урахуванням чутливості збудника. За можливості перевагу слід надавати протимікробним ЛЗ, що діють виключно в просвіті кишечнику та не чинять системної дії.

• Ніфуроксазид. Похідне нітрофурану, у середньотерапевтичних дозах проявляє бактеріостатичну активність, у вищих — бактерицидну. Після перорального прийому практично не адсорбується з травного тракту. Ніфуроксазид ефективний щодо більшості збудників кишкових інфекцій, зокрема деяких стафілококів та представників родини Enterobacteriaceae: Yersinia spр., Escherichia spр., Citobacter spр., Enterobacter spр., Klebsiella spр., Salmonella spр. У терапевтичних дозах практично не впливає на нормальну мікробіоту товстого кишечнику та не спричиняє розвитку резистентних штамів. При вірусних інфекціях травного тракту ніфуроксазид попереджає розвиток бактеріальних ускладнень.

• Бактеріофаги — це віруси, які специфічно вражають бактерії певних штамів або

видів, розмножуються всередині бактеріальних клітин та руйнують їх шляхом лізису. Не порушують нормальну кишкову мікробіоту, стимулюють місцевий неспецифічний імунітет. При кишкових інфекціях застосовують перорально і в клізмі. Полівалентні бактеріофаги містять специфічні фаги до основних бактерій-збудників кишкових інфекцій, поширених у популяції. Перед лікуванням рекомендовано визначити фагочутливість збудника захворювання. ЕНТЕРОСОРБЕНТИ* Ентеросорбенти зв’язують у травному тракті токсичні речовини, метаболіти бактерій, надмолекулярні структури і клітини, завдяки чому захищають біологічні тканини від механічних та хімічних агресивних факторів, зменшують вираженість оксидантного стресу та запалення, поліпшують показники кишкового мікробіоценозу. Використовують в лікуванні секреторних діарей і вираженого метеоризму. При осмотичній діареї, спричиненій порушенням перетравлювання

та всмоктування, ентеросорбенти не показані, адже вони можуть посилити синдром мальадсорбції. Ентеросорбенти здатні зменшувати ефективність ЛЗ, які застосовують одночасно з ними, тому ентеросорбенти приймають за 1–1,5 год до або після прийому інших ЛЗ. Застосування ентеросорбентів може призводити до дегідратації та дисбалансу електролітів, особливо у дітей, тому їх рекомендовано застосовувати разом із регідратантами. При застосуванні у високих дозах можуть спричиняти виникнення закрепу.

• Вугілля активоване (забарвлює випорожнення у чорний колір).

• Діосмектит (подвійний силікат алюмінію та магнію). Має високу обволікальну здатність щодо слизової оболонки травного тракту, підвищує її резистентність до подразників.

• Метилкремнієва кислота. Адсорбує середньомолекулярні токсичні речовини із вмісту кишечнику та крові (через мембрани капілярів ворсинок слизової оболонки кишечнику), обволікає слизову ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

27

ПРАКТИКА

ШКОЛА ФАРМАЦЕВТА

оболонку травного тракту та захищає її від ерозивних процесів.

• Кремнію діоксид. Ефективно сорбує речовини білкової природи та патогенну мікрофлору, слабко сорбує низькомолекулярні сполуки, такі як мінеральні речовини і вітаміни. Обволікає слизову оболонку кишечнику та захищає її від колонізації мікроорганізмами. Блокує дію стимуляторів секреції рідини в кишечнику. РЕГІДРАТАНТИ* Містять іони натрію, калію, хлору, гідрокарбонату, цитрату, а також глюкозу, сахарозу або декстрозу. Відновлюють водно-електролітний баланс при діареї та блюванні, попереджають ацидоз. Не мають протипоказань і побічних ефектів. Пероральна регідратація має бути першим заходом, проведеним в домашніх умовах при діареї, найбільш ефективна вона при застосуванні з перших годин захворювання. Неприпустиме додавання цукру в розчини для пероральної регідратації (підвищується осмолярність розчину і, як наслідок, посилюється діарея). При тяжкому зневодненні (зменшення маси тіла понад 9% у дітей, анурія) регідратацію спочатку проводять в/в препаратами для регідратації, а пероральні розчини призначають для продовження терапії. ЗАСОБИ, ЯКІ ЗМЕНШУЮТЬ МОТОРИКУ ТРАВНОГО ТРАКТУ* Антиперестальтичну дію чинять холінолітичні засоби, що інгібують моторику та зумовлюють м’язову релаксацію кишечнику, збільшують час проходження вмісту кишечником, знижують частоту дефекації. Якщо протягом 48 год не відмічено клінічного поліпшення, слід припинити застосування антиперистальтичних ЛЗ та звернутися до лікаря. При діареї інфекційного ґенезу зниження пропульсивної перистальтики може сповільнити елімінацію мікроорганізмів, ускладнити перебіг і поглибити інтоксикацію. Антиперистальтичні ЛЗ не рекомендовані при гарячці, вираженій інтоксикації, кривавій діареї, за підозри на запальну діарею. При виникненні закрепу або при здутті живота прийом антиперистальтичних препаратів необхідно негайно припинити.

• Лоперамід Агоніст периферичних опіоїдних рецепторів у стінці кишечнику, інгібує вивільнення ацетилхоліну та простагландинів, що знижує пропульсивну перистальтику тонкого кишечнику і частоту дефекації при діареї. Підвищує тонус анального сфінктера, зменшує імперативні потяги до дефекації.

28

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

• Лоперамід + симетикон Симетикон має піногасильні властивості і зменшує вираженість симптомів, пов’язаних з діареєю, в тому числі метеоризм, абдомінальний дискомфорт, здуття та спазми. ПРОТИДІАРЕЙНІ МІКРООРГАНІЗМИ* При діареї відбувається порушення складу, чисельності та функцій нормальної кишкової мікробіоти. Для їхнього відновлення, а також пригнічення росту патогенних мікроорганізмів застосовують: пробіотики — препарати, що містять живі культури бактерій; пребіотики — речовини, які стимулюють ріст і розвиток власної нормальної мікробіоти; синбіотики — препарати, що містять пре- і пробіотики. Пробіотики можуть чинити імуномодулювальну дію. Відновлення функцій нормальної кишкової мікробіоти пришвидшує усунення наслідків діареї. Пробіотики не застосовують одночасно з ферментними препаратами і антацидами. Пробіотики не можна запивати гарячими напоями, вживати одночасно з алкоголем.

• Lactobacillus spp. та/або Bifidobacterium spp. Є представниками нормальної кишкової

Якщо гостра діарея супроводжується такими симптомами, пацієнт обов’язково має звернутися до лікаря: • гарячка; • блювання; • тривалість діареї більше 48 год; • тяжкий загальний стан; • часта болюча дефекація; • випорожнення з домішками слизу або крові; • ознаки зневоднення (сухість у роті, спрага, сухість шкіри, олігурія)

•

•

•

•

мікробіоти. Створюють кисле середовище, що пригнічує ріст патогенних і умовно-патогенних бактерій, синтезують бактеріоцини; стимулюють імунітет і місцевий імунітет у кишечнику; запобігають адгезії патогенних мікроорганізмів до стінки кишечнику.

Saccharomyces boulardii Стримують зростання патогенних і умовнопатогенних мікроорганізмів та грибів; виробляють протеазу, що розділяє бактеріальні токсини і відповідні рецептори ентероцитів; зменшують секрецію води та солей; стимулюють неспецифічний імунний захист; чинять трофічний ефект відносно слизової оболонки тонкого кишечнику. Стійкі до антибіотиків, тому їх можна призначати одночасно з ними.

Bacillus clausii Інгібують ріст патогенних і умовнопатогенних мікроорганізмів у травному тракті шляхом колонізації вільних екологічних ниш, конкуренції за адгезію к клітинам епітелію, синтезу антимікробних субстанцій та ферментів.

Escherichia coli Виділяють антимікробні субстанції (мікроцини), активні проти патогенів. Стабілізують слизовий бар’єр та інгібують інвазію патогенів у слизову оболонку товстого кишечнику. Продукти обміну E. coli, Streptococcus faecalis, L. acidophilus, L. helveticus Продукти обміну непатогенних кишкових мікробів (виробників молочної кислоти та кишкових симбіонтів) сприяють збереженню фізіологічних функцій слизової оболонки кишечнику та відновленню нормальної мікробіоти. Створюють сприятливі умови для поліпшення всмоктування електролітів (натрій, хлор). Сприяють росту ацидофільної анаеробної кишкової флори, яка є антагоністом патогенів. Не рекомендовано застосовувати їх з молоком або молочними продуктами.

ФЕРМЕНТИ* Ферментні препарати застосовують при осмотичній діареї, пов’язаній із порушенням функції травних ферментів, або в складі комплексної терапії при діареї інфекційного ґенезу. Ферментні препарати можуть містити пепсин шлункового соку, ферменти підшлункової залози тварин (протеази, амілази, ліпази), ферменти мікробіологічного (ліпаза, мультиензимний комплекс гриба Aspergillus oryzae) та рослинного (папаїн) походження. Підготувала Тетяна Ткаченко, канд. біол. наук * Повний перелік протипоказань, побічних реакцій та взаємодій дивіться в інструкціях для медичного застосування відповідних лікарських засобів

ЛІКУВАННЯ ГОСТРОЇ ДІАРЕЇ Причиною більшості випадків гострої діареї є кишкова інфекція Кишкові інфекції — це велика група захворювань з ознаками загальної інтоксикації організму, які уражають шлунковокишковий тракт. Для групи кишкових інфекцій характерна локалізація збудника у різних органах травного каналу, але виділяється він з екскрементами людини і тому домінуючим є фекально-оральний механізм передачі. Циркуляція збудника відбувається по колу: організм теплокровного хазяїна — об’єкти природного середовища — теплокровний хазяїн. До нашого організму бактерії-збудники найчастіше потрапляють із зіпсованими та неякісними харчовими продуктами, зараженою водою, під час купання у забруднених водоймах, через брудні руки і предмети побуту. ЯКІСНИЙ АНТИМІКРОБНИЙ ЗАСІБ — ПЕРШЕ І ГОЛОВНЕ Якщо інфекцію не лікувати, патогенні бактерії залишаються в організмі людини. Це небезпечно як для самого хворого, так і для оточуючих. Патогенні бактерії можуть спричинити розвиток хронічних захворювань, або людина стає бактеріоносієм і джерелом зараження оточуючих. Ось чому при лікуванні дуже важливо бути впевненим в елімінації патогенних збудників. Саме тому вибір

якісного антимікробного препарату перш за все має значення для швидкого лікування та запобігання поширенню інфекції. ШВИДКА ДІЯ ПРИ ДІАРЕЇ Ніфуроксазид Ріхтер створює високі концентрації виключно в просвіті кишечнику. Широкий спектр антибактеріальної активності і місцева дія зумовлюють вибір цього лікарського засобу для лікування кишкових інфекцій. Для більш швидкої дії ніфуроксазиду має значення ступінь мікронізації. Оскільки ніфуроксазид — це майже нерозчинна субстанція, кількість мікронізованих часток дозволяє швидкому поширенню діючої речовини на більшу площину кишечнику і більш ефективному знешкодженню збудників. НІФУРОКСАЗИД РІХТЕР — ЕФЕКТИВНІСТЬ ДОВЕДЕНО Ніфуроксазид Ріхтер виробляють в Європейському Союзі (ТОВ «Гедеон Ріхтер Польща»). В Україні він застосовується понад 25 років. Терапевтична цінність цього лікарського засобу доведена в клінічних дослідженнях, проведених саме у нашому регіоні, враховуючи поширеність і особливості місцевих збудників гострої кишкової інфекції. Згідно з результатами досліджень визначено, що після 6-денного курсу лікування патогенні мікроорганізми зникають у 100% хворих, про що свідчать дані контрольного бактеріального аналізу випорожнень пацієнтів.

НІФУРОКСАЗИД РІХТЕР — ЦЕ НІФУРОКСАЗИД, ЯКОСТІ ЯКОГО ДОВІРЯЮТЬ!

ПРАКТИКА

ШКОЛА ФАРМАЦЕВТА

Територія аптеки: відвідувачка з вагінітом Вагініти є широко поширеною проблемою і одним з найбільш частих приводів звернення як до акушера-гінеколога, так і до фармацевта. Серед різноманітних варіантів вагінальної інфекції безперечними лідерами вважають вульвовагінальний кандидоз (ВВК) і бактеріальний вагіноз (БВ), які виявляють відповідно у 17–39 і 22–50% жінок із патологічними вагінальними виділеннями [1, 2] ЗБУДНИКИ ПОШИРЕНИХ ВАГІНІТІВ Збудником ВВК є Candida albicans (близько 80–90% випадків) [2]. У 24–45% випадків діагностують ВВК у поєднанні з БВ — захворюванням, при якому в екосистемі піхви переважають не лактобацили, а асоціація гарднерел, мікоплазм та представників роду анаеробних бактерій Mobilincus [3]. Поєднання ВВК і БВ потребує одночасного лікування обох інфекцій. Але навіть за відсутності клінічних та лабораторних ознак ВВК лікування БВ антибіотиками може призвести до розвитку симптомів кандидозу у разі попередньої колонізації піхви грибами [2]. Пам’ятка провізору До симптомів вагініту належать: зміна кольору, запаху і кількості вагінальних виділень; свербіж або печіння у піхві; дискомфорт або біль під час статевого контакту; дискомфорт при сечовипусканні тощо. Диференційна діагностика вагінітів є непростим завданням, але за особливостями вагінальних виділень можна припустити тип вагініту: при БВ виділення мають сірувато-білий колір і неприємний рибний запах, особливо виражений після статевого контакту, тоді як при ВВК виділення густі, білі, «сирні», а основним супутнім симптомом є свербіж.

30

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

ЗАСОБИ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ БВ Існує два основних шляхи лікування БВ. Перший передбачає застосування метронідазолу або його похідних з групи 5-нітроімідазолів (орнідазол). Зазвичай метронідазол призначають у дозі 500 мг двічі на добу протягом 7 днів або у формі 0,75% гелю 5 г інтравагінально один раз на добу впродовж 5 днів. Кліндаміцин застосовують у формі крему інтравагінально протягом 7 днів. Як альтернативу можна призначати кліндаміцин перорально в дозі 300 мг двічі на добу протягом 7 днів або у формі супозиторіїв один раз увечері 3 доби поспіль. Безперечно, найбільш прийнятною для жінок є найкоротша схема лікування, яка передбачає 3-денний курс кліндаміцину у формі супозиторіїв. При застосуванні кліндаміцину у формі вагінального крему тривалість лікування становить 3–7 діб. Перорально 5-нітроімідазол або кліндаміцин рекомендують призначати тільки у разі неефективності інтравагінальної терапії. Отже, незважаючи на порівняну ефективність метронідазолу та кліндаміцину, останній має очевидні переваги в лікуванні рецидивного БВ завдяки ширшому спектру дії на мікроорганізми. Ефективність 3-денного курсу вагінальних таблеток кліндаміцину порівняна з такою інших курсів терапії, але короткочасність лікування забезпечує більшу прийнятність для жінок [2].

Пам’ятка провізору Слід пам’ятати про ризики погіршення неврологічного статусу пацієнток з тяжкими, хронічними або гострими неврологічними захворюваннями при застосуванні метронідазолу. Під час лікування метронідазолом не слід вживати алкоголь (можливе виникнення тахікардії, нудоти, блювання, відчуття жару, спастичного болю в епігастральній ділянці, головного болю). Застосування кліндаміцину може призвести до посиленого росту нечутливих мікроорганізмів, зокрема дріжджів. Рекомендовано з обережністю призначати кліндаміцин у формі вагінальних супозиторіїв жінкам із запальними захворюваннями кишечнику, зокрема, із хворобою Крона або неспецифічним виразковим колітом. Застосування кліндаміцину, як і інших антибактеріальних засобів, може спричинити діарею, а в деяких випадках — псевдомембранозний коліт, який може бути як помірнім, так і загрозливим для життя ЗАСОБИ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ВВК Терапія ВВК є досить важким завданням: вона залежить від клінічної форми захворювання й стану організму та має суттєві відмінності щодо способу введення лікарських речовин, дози і тривалості лікування. Основ-

ШКОЛА ФАРМАЦЕВТА

ПРАКТИКА

ною метою терапії є перш за все ерадикація збудника інфекції за умови відсутності негативного впливу препаратів на організм жінки [4]. З метою лікування ВВК використовують протигрибкові препарати для місцевого або системного застосування, зокрема, антимікотики полієнового ряду (натаміцин, ністатин, амфотерицин В); імідазолового ряду (клотримазол, кетоконазол, сертаконазол, еконазол, омоконазол, міконазол, біфоназол, гінезол тощо); тріазолового ряду (флуконазол, ітраконазол); інші препарати (хлорнітрофенол, препарати йоду тощо) [5]. Пам’ятка провізору Натаміцін у формі песаріїв можна застосовувати у період вагітності або годування груддю, оскільки він не всмоктується через шкіру або слизові оболонки. Кетоконазол у формі супозиторіїв не застосовують у І триместрі вагітності. У II–III триместрі та у період годування груддю препарат призначають лише тоді, коли очікувана користь для жінки перевищує потенційній ризик для плода або дитини. Міконазол у формі крему не застосовують при захворюваннях шкіри, що спричинені вірусами герпесу. Під час лікування клотримазолом (таблетки вагінальні) слід припинити годування груддю. Флуконазол у формі капсул не застосовують у період вагітності та годування груддю

МІСЦЕВО АБО СИСТЕМНО? Основним принципом терапії гострого (неускладненого) ВВК є застосування препаратів місцевої дії. При повторному епізоді ВВК лікування проводять у пролонгованому режимі або посилюють одноразовим застосуванням системного антимікотика. Лікування неускладненого захворювання дає позитивний результат у 90% випадків навіть за призначення одноразової дози пероральних або короткого курсу місцевих антимікотиків [4]. Перевагами місцевих засобів є створення високих концентрацій діючої речовини

безпосередньо в осередку ураження. При цьому значно зменшується ймовірність формування резистентності, а відсутність системного ефекту знижує ризик розвитку побічних ефектів. Крім того, препарати місцевої дії швидше спричиняють клінічний ефект, що є додатковою перевагою при виражених клінічних симптомах захворювання. Крім того, перевагою системних антимікотиків є їхній розподіл у різних органах і тканинах, що дозволяє впливати на збудник незалежно від його локалізації в організмі без похибок, можливих під час місцевого лікування. Важливою перевагою системних антимікотиків порівняно з місцевими інтравагінальними формами є зручність використання [3]. Щодо віддалених наслідків проведення системної терапії, то вони пов’язані з більш низькою частотою рецидивів [2]. Пам’ятка провізору Комбіновані препараті метронідазолу та міконазолу у формі вагінальних супозиторіїв не сумісні з алкоголем протягом курсу терапії та впродовж 2 діб після його завершення через можливість виникнення реакцій з боку центральної нервової системи. Також їх не застосовують у І триместрі вагітності, а годування груддю слід припинити (можна відновити через 1–2 доби після закінчення лікування) ЛІКУВАННЯ БВ ТА ВВК З огляду на складності виявлення причини БВ та прогнозу перебігу ВВК, оптимальним режимом терапії може стати призначення кліндаміцину (що перекриває широкий спектр некультивованих анаеробів) у вигляді місцевої терапії та флуконазолу як засобу для профілактики і лікування ВВК. Найбільш

прийнятним варіантом можна вважати триденний курс кліндаміцину з одноразовим прийомом флуконазолу [2]. Для лікування неспецифічних вагінітів та БВ, особливо хронічних і часто рецидивуючих форм, доцільно використовувати комбіновані місцеві засоби. Зокрема, результати клінічного дослідження свідчать про ефективність комбінованого препарату метронідазолу та міконазолу нітрату порівняно зі стандартними схемами терапії [6]. Також для лікування вагінітів різного походження застосовують препарати у формі капсул, що містять суміш лактобактерій та молочнокислого стрептокока, які відіграють важливу роль у збереженні та нормалізації мікробного балансу слизової оболонки піхви, запобігають розвитку патогенної та умовно-патогенної мікрофлори та сприяють самоочищенню піхви від умовнопатогенної флори. Підготувала Олександра Демецька, канд. біол. наук Література 1. Мгерян А.Н. Вульвовагинальный кандидоз: эффективность терапии клотримазолом. Эффективная фармакотерапия. 2019;15 (26): 36-41.

2. Кузнецова И.В. Бактериальный вагиноз и вульвовагинальный кандидоз: оптимальные схемы лечения больных с сочетанной инфекцией. Российский вестник акушера-гинеколога.

2013;13 (3):42-46.

3. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Вульвовагинальный кандидоз – современные пути решения проблемы. Трудный пациент. 2006;12.

4. Сергиенко М.Ю. Современные стандарты терапии вульвовагинального кандидоза. Здоровье женщины. 2015;6 (102).

5. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлова С.Н. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. – М., 2000. – 189 с.

6. Голяновський О.В., Мехедко В.В., Будченко М.А. Сучасні підходи до лікування бактеріального вагінозу та змішаних неспецифічних вагінітів.

Health of women. 2017;8 (124):89-95.

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

31

ПРАКТИКА

EX TEMPORE

ПРИГОТУВАННЯ ПРЕПАРАТІВ В АСЕПТИЧНИХ УМОВАХ: РІДИНА СЕЛЬЦОВСЬКОГО Гемодинамічні (протишокові) кровозамінники призначені для лікування шоку різного походження та відновлення порушень гемодинаміки, у тому числі мікроциркуляції, при використанні апаратів штучного кровообігу для розведення крові під час операцій Нінель Орловецька, канд. фарм. наук, Оксана Данькевич, канд. фарм. наук, Руслан Редькін, канд. фарм. наук, Національний фармацевтичний університет, Харків Закони часу все далі і далі відсувають від нас події, факти, імена П.Л. Сельцовський (1898–1961) — талановитий видатних діячів медицини, важкі уроки і досвід, здобутий дорогою клініцист, Заслужений діяч науки. Після закінчення ціною. Досвід з надання медичної допомоги та лікування поранених із золотою медаллю гімназії вступив до медичного і хворих у роки Другої світової війни уже став незабутньою історією. факультету Московського університету. З 1924 р. Високий рівень розвитку вітчизняної трансфузіології багато в чому працював ординатором хірургічного відділення забезпечений дослідженнями видатних трансфузіологів, таких як губернської лікарні м. Орел. У 1929 р. вступив до О.О. Багдасаров, О.К. Гаврилов, М.Г. Карташевський, І.С. Колесніков, аспірантури при 2-му Московському медичному І.Р. Петров, П.Л. Сельцовський, А.М. Філатов, В.М. Шамов, С.С. Юдін інституті. Його вчителями і наставниками були видатні представники вітчизняної медичної науки: О.М. Бакулев, О.О. Богомолець, А.В. Мартиі багато інших. Зусиллями цих лікарів у роки війни було врятовано нов, С.І. Спасокукоцький. Завдяки лікарському таланту він зміг за 10 ромільйони людських життів. ків пройти шлях від аспіранта до професора, працював у хірургічних кліУ системі лікування поранених велике значення надавалося ніках і в Центральному інституті гематології і переливання крові. ранній трансфузійній терапії, спрямованій на поповнення гоУ 1936 р. Сельцовський створив власний глюкозоцитратний рецепт констрої крововтрати при пораненнях шляхом переливання крові. сервування та зберігання крові до 20 діб, що дозволило в роки війни заУ 1943–1945 рр. на фронті одночасно з використанням крові почали безпечувати консервованою кров'ю медичні установи Західного фронту. широко застосовувати плазму і комбіновані кровозамінники — У 1942 р. створив власний рецепт протишокової рідини. У 1944–1953 рр. трансфузин, рідини І.Р. Петрова, В.І. Попова, П.Л. Сельцовського. вчений був головним хірургом Військово-повітряних сил. З 50-х років Однак введення плазмозамінних розчинів, дія яких спрямована минулого століття активно вивчав проблеми патогенезу та лікування на нормалізацію кровообігу, виявилось недостатньо ефективним перитоніту і питання антибіотикотерапії. у боротьбі із шоком.Тому вчені продовжили роботу зі створення Все життя П.Л. Сельцовський велику увагу приділяв підготовці наукопротишокових розчинів. вих кадрів, опублікував понад 120 наукових робіт, у тому числі 7 монографій і 2 підручники. Нагороджений орденом Червоного ПрапоПротишокові рідини можна розділити на три групи: ра, орденом Вітчизняної війни I і II ступеня, двома орденами Червоної • прості, що містять солі, глюкозу і спирт етиловий; Зірки і багатьма медалями • складні, що містять глюкозу, спирт етиловий, броміди і наркотики; • складні, що містять глюкозу, спирт етиловий, броміди, наркотики Готують протишокові рідини за правилами приготування ін’єкційних і плазму крові. розчинів (див. статті «Фармацевт Практик» 2017 р. № 3 і № 5). Згідно з цією класифікацією до першої групи належить протишоКонцентрація спирту етилового у протишокових рідинах станокова рідина ЦОЛІПК за прописом П.Л. Сельцовського. вить до 33%. Додавання спирту залежить від умов приготування Механізм лікувального ефекту глюкозо-спиртових розчинів та здійснюється двома способами: зводиться до нормалізації процесів збудження і гальмування у цен1. Необхідну кількість спирту додають до приготовленого протральній нервовій системі та усунення потоку нервово-больових стерилізованого розчину. відчуттів. Останнє досягається шляхом уведення таких речовин, як: 2. Спирт додають у розчин до його стерилізації.

• спирт етиловий, який має знеболювальну, снодійну дію, а також Під час приготування спиртових розчинів флакони слід заповнюпідвищує окиснювально-відновні процеси; вати на ¾ об’єму, а при стерилізації розчин не повинен контактувати • броміди і наркотики (натрію бромід, морфіну гідрохлорид, барз пробкою. бітал, уретан тощо), що зумовлюють сон та оберігають клітини мозку від виснаження. РІДИНА П.Л. СЕЛЬЦОВСЬКОГО ФАРМАКОЛОГІЧНА ДІЯ ПРОТИШОКОВИХ РОЗЧИНІВ Протишокові розчини (поліглюкін, реополіглюкін, желатиноль, декстран): • підвищують артеріальний тиск; • збільшують масу циркулюючої крові (на короткий термін. У цьому відношенні більш ефективні протишокові розчини з гіпертонічною концентрацією); • нормалізують функції центральної і вегетативної нервової систем; • відновлюють хімізм крові та тканин

32

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

СКЛАД Rp.: Natrii chloridi R Kalii chloridi Magnesii sulfatis Glucosi Spiritus aethylici 96% Liquoris Wejbeli Aquae pro injectionibus ad М. Sterilisa!

D.S. Внутрiшньовенно крапельно

7,0 0,2 0,04 54,0 80 ml 3,3 ml 1000 ml

ТЕХНОЛОГІЯ РІДИНИ СЕЛЬЦОВСЬКОГО

Відважують натрію хлорид

Поміщають натрію хлорид у колбу

Відважують калію хлорид та магнію сульфат

Додають калію хлорид та магнію сульфат у колбу

Відважують глюкозу

Поміщають глюкозу у мірну колбу

Додають частину води для ін’єкцій

Перемішують до розчинення речовин

Відмірюють стабілізатор Вейбеля

Додають стабілізатор у колбу

Відмірюють спирт етиловий

Додають спирт етиловий у колбу

Доводять водою для ін’єкцій до позначки та віддають на аналіз

Фільтрують розчин у флакон для відпуску

Перевіряють розчин на відсутність механічних домішок

Укупорюють флакон герметично під обкатку

Стерилізують розчин

Оформлюють препарат до відпуску

ПРАКТИКА

ПОРАДИ ФАРМАЦЕВТА

Від середнього отиту до туговухості — Гострий середній отит (ГСО) і біль у вухах, яким він традиційно супроводжується, виникає у третини пацієнтів із патологією ЛОРорганів, — пояснює Ольга Полторак Ольга Полторак, провізор аптеки № 2 ПП «Ольга» (м. Тульчин). Захворювання зумовлює запалення слизової оболонки барабанної порожнини, слухової труби і осередку соскоподібного відростка. Проте недуга не виникає без причини, зазвичай їй передує гостра інфекція чи алергічні захворювання верхніх дихальних шляхів — гострі назофарингіт, риносинусит, вдихання тютюнового диму чи інші екзогенні чинники. Це й може призвести до порушень функцій слухової труби та, як наслідок, — до розвитку запалення в середньому вусі. У 40–50% випадків основним етіологічним чинником розвитку ГСО є Streptococcus pneumoniae, у 30–40% — Haemophilus influenzae. Також гострий отит можуть спричиняти різні мікроорганізми (бактерії) і грибкові збудники, у 10% випадків — віруси (аденовірус, риновірус, вірус грипу). Раніше основною причиною середніх отитів вважали дитячі інфекції (кір, скарлатина, дифтерія), які зумовлювали бурхливий перебіг і гнійно-деструктивний характер запалення. Найчастіше запальний процес спричиняв високовірулентний гемолітичний стрептокок. Але тепер, незважаючи на зниження частоти дитячих інфекцій, захворюваність на середній отит фактично не змінилася. ГСО вважають одним із найпоширеніших захворювань у дитячому віці. Наприклад, у США 42% рецептів на пероральні антибіотики для дітей виписують саме з приводу середніх отитів. Майже 75% дітей за перші 7 років життя хоча б раз занедужують на ГСО. Також дані статистики свідчать, що до року життя 62,4% дітей хворіють на середній отит однократно, а 17,3% — три рази і більше. Причиною розвитку сенсоневральної туговухості у дорослих у 25,5% випадків є перенесений раніше ГСО або хронічний гнійний середній отит. Однак не завжди біль у вусі може бути ознакою серйозного захворювання. Наприклад, у багатьох людей вуха болять після прогулянки під час вітряної погоди. Це можна пояснити тим, що внаслідок дії пориву вітру на вушну раковину утворюєть-

34

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

ся болючий синець і шкіра навколо ділянки ураження набуває синюватого кольору. У такому випадку не потрібно ніякого лікування, оскільки з часом біль мине сам собою. Не менш поширеним чинником є так зване вухо плавця. Якщо у зовнішній слуховий прохід постійно потрапляє вода, вона розм’якшує шкіру і провокує набряк. Що частіше таке повторюється, то вища ймовірність розвитку зовнішнього отиту. Іноді біль, відчуття закладеності і шум у вухах можуть свідчити про надмірне утворення вушної сірки, яка закупорює вушний прохід. Натомість відчуття сухості у вухах є ознакою недостатньої кількості сірки. БІЛЬ У ВУХАХ ТЕРПІТИ НАЙВАЖЧЕ Лікування у разі ГСО призначає лікаротоларинголог індивідуально і відповідно до однієї із трьох стадій захворювання у кожному випадку. Беручи до уваги, що на кожному із етапів основним симптомом є біль у вусі, сила і вираженість якого залежать від рівня запалення, використання анальгетиків вважають необхідною умовою терапії ГСО. Зазвичай призначають нестероїдні протизапальні препарати (таблетки, капсули, розчини) або місцево-анестезувальні лікарські засоби

у формі вушних крапель, якщо існує високий ризик розвитку побічних ефектів внаслідок застосування НПЗП. Водночас антибактеріальні вушні краплі рекомендують лише у разі перфоративних форм отиту, оскільки через неуражену барабанну перетинку ані антибіотики, ані антисептики не проникають. Також варто пам’ятати про ототоксичність вушних крапель, які містять аміноглікозиди. Основним методом лікування отитів є емпірична антимікробна терапія. Не всі форми ГСО потребують антибіотиків, але таке лікування знижує ризик розвитку мастоїдиту та інших ускладнень. До прикладу, тривалість курсу антибіотикотерапії у разі ГСО у США становить 10–14 днів, у Великобританії — 5 днів, у Нідерландах — 6–7 днів. В Україні стандартним вважається 7-денний курс лікування антибіотиками, а в неускладнених випадках середнього отиту — 5-денний. Якщо антибіотикотерапія виявилася неефективною, варто шукати причини. Серед них називають неадекватне дозування препарату; недостатню всмоктуваність; низьку комплаєнтність; низьку концентрацію препарату в осередку запалення. Окрім того, варто нагадати про ті антимікробні лікарські засоби, які не варто використовувати у лікуванні отиту. Насамперед це тетрациклін, лінкоміцин, гентаміцин і ко-тримоксазол. Доведено, що ці препарати малоактивні стосовно S. pneumoniaе і H. influenzae і проявляють побічні ефекти. Зокрема ко-тримоксазол небезпечний ризиком розвитку синдромів Лайелла і Стівенса — Джонсона, гентаміцин — ототоксичністю.

ПСИХОЛОГІЧНИЙ ПРАКТИКУМ

ЖИТТЯ

У пошуках внутрішньої свободи Свобода — це одна з найскладніших філософських категорій, яку дискутують, трактують, вивчають з часів античності. У даній статті ми розглянемо лише психологічний аспект цього поняття і поговоримо про те, що допомагає і що заважає відчувати себе дійсно вільною людиною у повсякденному житті Внутрішня свобода — це свідомий вибір того, що є найбільш прийнятним, комфортним і важливим для конкретної особистості в певний історичний момент з урахуванням обставин, які неможливо змінити. Внутрішня свобода притаманна зрілим самодостатнім особистостям з почуттям власної гідності. Не існує цілком незалежних людей, на яких ніщо і ніхто не впливає, не існує абсолютної свободи. Внутрішня свобода — це не результат, а процес пізнання себе, пошуку сенсу свого буття, навчання робити власний вибір. Це процес здобуття незалежності; усвідомлення мотивів своїх дій та сторонніх впливів. Це готовність невпинно працювати над собою, щоб крок за кроком наближатися до себе — кращого і щасливішого. Від себе не втечеш — матеріальне зростання чи самообмеження, одруження чи розлучення, зміна роботи чи місця проживання, активне спілкування чи усамітнення — ніщо не зробить тебе вільним, якщо всі твої таргани подорожуватимуть з тобою — вічні й вірні пасажири твоєї свідомості. Наведи лад у своїй голові, а тільки тоді змінюй зовнішні обставини. І навіть якщо сторонні чинники непереборні, завжди залишається можливість змінити до них своє ставлення, перетворити їх на власний вибір. Люди, які досягли стану усвідомленої внутрішньої свободи, здатні відчувати себе вільними навіть за умов тоталітаризму, в концтаборі, в тюрмі, за складних життєвих обставин… ВНУТРІШНЬО ВІЛЬНА ЛЮДИНА: РОЗРІЗНЯЄ ЗОВНІШНІ ОБМЕЖЕННЯ ТА ВНУТРІШНІ БАР’ЄРИ «До свободи веде лише одна дорога: презирство до того, що не залежить від нас» Епіктет, давньогрецький філософ-стоїк • Шукає свободу в собі, у своїй свідомості, а не ставить її в залежність від зовнішніх обставин.

• Завжди розмежовує свою відповідальність та чинники, на які неможливо вплинути. Бачить перепони на шляху до мети, зважує свої сили для їхнього подолання.

• Здатна коритися зовнішнім обмеженням, не втрачаючи власної гідності. Вміє перетворювати їх на свій вибір. Свідома своїх обов'язків та зобов’язань, які сприймає як власну добру волю.

• Відстежує джерела своїх внутрішніх бар’єрів. Розуміє, в чому полягає вплив виховання, сімейних традицій, людей поруч, суспільства в цілому. Аналізує, що з цього позитивне, розумне, корисне саме для неї, а чого варто позбутися. САМА ПОРЯДКУЄ ВЛАСНИМ ЖИТТЯМ • Будує життя з огляду на свої потреби, прагнення та цілі, а не згідно із сімейними сценаріями чи стереотипами, що панують у соціумі. Успішно протистоїть родинному та соціальному тиску.

• Упевнена у собі, не ставить свою самооцінку в залежність від думки інших. Не переймається тим, щоб виправдовувати очікування батьків, вчителів, начальства, референтної групи, держави. Об’єктивно зважує свої сильні та слабкі сторони. З дещицею здорової самоіронії оцінює себе і свої досягнення.

• Самостійно й виважено приймає важливі рішення, бере за них відповідальність, не відчуває невдоволення собою і не шукає винних у тому, що з нею відбувається.

• Сміливо заявляє про свої бажання й потреби, не боїться отримати відмову. ПРОТИСТОЇТЬ МАНІПУЛЯЦІЯМ ТА БУДЬ-ЯКИМ ФОРМАМ ТИСКУ • Не піддається обробці масової свідомості, політичній агітації, комерційній рекламі. Не є рабом нав’язаних суспільством стандартів моди, краси, успішності, певного способу життя.

• Критично мислить, аналізує, хто саме і яким чином впливає на її вибір, на прийняття рішень, формування світогляду. Розуміє, хто і навіщо нею маніпулює, пробуджує певні емоції, грає на струнах душі.

• Далека від фанатизму, догматизму та чорно-білого сприйняття світу. Не творить собі кумирів. Все ставить під сумнів з тим, щоб осмислити й скласти власну думку. Сприймає аргументацію. Вміє зважувати всі «за» та «проти». ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

35

ЖИТТЯ

ПСИХОЛОГІЧНИЙ ПРАКТИКУМ

• Не допускає стосовно себе щонайменших проявів домашнього насильства (психологічних, економічних, фізичних, сексуальних).

• Керуючись власними інтересами та потребами, вміє говорити тверде «ні», не відчуваючи при цьому провини. ШУКАЄ І ЗНАХОДИТЬ СВОЄ ПРИЗНАЧЕННЯ, СЕНС СВОГО ІСНУВАННЯ «У світі не існує більш дієвої допомоги для виживання навіть у найжахливіших умовах, аніж знання, що твоє життя має сенс» Віктор Франкл, психолог, психіатр, психотерапевт, філософ • Обирає таку мету, сам процес досягнення якої є для неї психологічно комфортним, а неминучі перепони лише додають сил та енергії.

• Не кладе все життя на досягнення лише однієї цілі. У разі зміни обставин обирає інші пріоритети, щоб рухатись далі.

• Контролює свої пристрасті, жодну з яких не ставить за життєву мету. Не має хворобливого потягу до багатства, влади й слави. Не занадто переймається матеріальним достатком, кар’єрою, зовнішністю, успіхом у протилежної статі.

• Не пов’язує весь сенс свого буття з кимсь із близьких чи рідних. Не страждає на невротичне кохання або симбіотичний зв’язок з батьками чи дітьми. Не поринає у складні співзалежні стосунки з родичами, що схильні до алкоголізму чи наркоманії. Готова відпускати своїх рідних — дітей, коханих, батьків. Дозволяє їм жити власними інтересами, полишати сім’ю, обирати окремий шлях. СВІДОМО ОБИРАЄ СВОЄ МІСЦЕ У СОЦІУМІ «Та я не раб на життєвій галері І не погонич іншим, я — розкутий» Іван Коваленко, поет-дисидент • Має активну життєву позицію. Якщо займається громадською діяльністю, не нехтує при цьому іншими життєвими цінностями.

• За своїм менталітетом і поведінкою не є ні рабом, ні паном. Гідно поводить себе як у ролі керівника, так і в ролі підлеглого.

• Розуміє, де закінчується її свобода і починається свобода інших. Вміє встановлювати свої кордони, поважає кордони оточуючих.

• Формує здорове коло спілкування з такими друзями та соратниками, які підживлюють її найкращі якості, духовно збагачують та надихають на добрі справи. Уникає токсичного оточення.

• Не є рабом успіху, не страждає від надмірних амбіцій, спокійно ставиться до поразок, не переймається невдачами, з ентузіазмом продовжує рухатися вперед.

МАЄ ВИСОКІ МОРАЛЬНІ ЯКОСТІ • Порядна, живе згідно з законами честі, не страждає від докорів сумління — як усвідомлених, так і витіснених у підсвідомість.

• Не приховує своїх почуттів та намірів. Не маніпулює іншими, не інтригує, не бреше, не вибудовує хитромудрі комбінації.

• Спокійно й з гідністю заявляє про свої погляди, переконання й уподобання. Не боїться через це втратити популярність чи зазнати осуду.

• Говорить правду і називає речі своїми іменами, якщо для цього є підстави. У тих випадках, коли доцільно промовчати й щось приховати, робить це усвідомлено, не почуваючи провини. ЗДАТНА ДО САМОАНАЛІЗУ, ПРАЦЮЄ НАД СОБОЮ • Вивчає себе, мотиви своїх вчинків, усвідомлює власні інтереси та потреби.

• Позбавлена страхів, комплексів, шкідливих стереотипів та упереджень, з успіхом долає свої душевні негаразди — самотужки чи за допомогою психолога.

• Виявляє у своїй підсвідомості приховані почуття, щоб вивести їх на поверхню та впливати на них. Усвідомлює і приймає тваринну частину своєї сутності, відстежує в собі первісні інстинкти, щоб їх приборкувати та керувати ними.

• Не перебуває в полоні деструктивних почуттів — образ, заздрощів, провини, хворобливих амбіцій, бажання щось комусь довести, самоствердитись за рахунок інших тощо.

• В усьому знає міру, вміє тримати баланс.

• Не має шкідливих залежностей або ж тримає їх під контролем, працює над собою, щоб їх позбутися.

• Самодостатня, легко переносить самотність. РОЗВИВАЄТЬСЯ ТА САМОВДОСКОНАЛЮЄТЬСЯ «Свобода — це щось більше, ніж відсутність утисків. Це не тільки «свобода від». Це «свобода для» — свобода стати незалежним» Еріх Фромм, соціальний психолог, філософ, психоаналітик • Знаходить внутрішні й зовнішні ресурси задля повноцінного гармонійного життя.

• Використовує всі можливості для самореалізації, розвитку своїх талантів та умінь.

• Має різнобічні інтереси, вподобання, хобі та захоплення.

• Відкрита новій інформації, новітнім технологіям, бажає вчитися, здобувати нові знання та вміння, за потреби перелаштовуватися та підлаштовуватися під нові вимоги.

• Вміє говорити «так» новим викликам, змінам у житті, цікавим проєктам і новим етапам у своєму житті. Може спокійно змінити фах чи місце роботи. З ОПТИМІЗМОМ СТАВИТЬСЯ ДО ЖИТТЯ • Не жаліється, не скиглить, не нарікає на долю. Не порівнює себе та своїх близьких з іншими, не заздрить, не переймається безкінечними «а якщо», «а якби»…

• Радіє життю, вміє бути щасливою тут і зараз; насолоджується красою навколишнього світу та простими радощами буття.

• Здатна до самообмеження. За вимушених обставин чи в результаті свідомого вибору може спокійно вести скромний спосіб життя… … Перелік, можливо, неповний, але цілком достатній, щоб замислитися. Спробуйте глянути на себе зі сторони — наскільки ваша ментальність відповідає критеріям внутрішньої свободи. А ще — згадайте своє оточення: скільки поряд із вами дійсно вільних людей. Підказка: це порядні, впевнені в собі особистості, не обтяжені кар'єрними, майновими та іншими пристрастями. Щодо всього мають свою точку зору. Стосовно начальства не виявляють ні рабської покори, ні по-

36

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

ПСИХОЛОГІЧНИЙ ПРАКТИКУМ

казної зневаги. Мають мужність вчиняти так, як вважають за потрібне. Люблять життя і людей. Тримаються з гідністю, спокійні й неконфліктні. Їм не треба відстоювати свою свободу, бо вони вже вільні… ЦІНА СВОБОДИ Відчуття внутрішньої свободи робить людину вищою за будь-які обставини, дарує силу, життєву енергію, впевненість у собі. Але чи гарантує щастя? Насправді вільна людина більше за інших вміє радіти простим речам, її життя не псують недосяжні цілі, хибні цінності, марні жалкування, чужа думка… Людина з багатим внутрішнім світом та здатністю до самоаналізу краще вміє усвідомлено ловити миті щастя, насолоджуватися ними, запам’ятовувати їх, щоб потім відтворювати у своїй пам’яті... Але чи безтурботне життя такої людини, чи безпечне, безнапасне? На жаль, не завжди. Вільні й внутрішньо незалежні особистості помітні й незручні. Вони дратують тих, хто прагне їх контролювати, — своїх батьків, вчителів, керівників, можновладців… «Вона була мовчазна, спокійна, гарно вчилася, але повсякчас мене дратувала — я відчувала, що вона на все має власну думку» З висловлювання вчительки молодших класів про свою колишню ученицю Існують люди з такою мірою внутрішньої свободи, що вже самим фактом свого існування загрожують системі, яка прагне контролювати не лише поведінку людей, але й їхню свідомість. Інакодумці — це настільки серйозна загроза авторитарному режиму, що він прагне зламати, ізолювати, знищити їх. У прагненні підкорення й тотального контролю система діє через свої каральні органи й одночасно через людей з рабською психологією, для яких несвобода і демонстрація своєї лояльності до влади — єдиний можливий спосіб буття. Долучаючись до цькування інакодумців, вони ніби кажуть: «Будь таким, як я, — ницим вірним рабом. Як ти смієш бути вільним; не боятися, мати свою точку зору?». Але й за менш драматичних обставин ціна внутрішньої свободи завжди велика. Марно сподіватися, що протистояння суспільному тиску залишиться непоміченим. Але воно того варте: вільний політ духу — це і є вищий сенс життя. ПОГЛЯД З-ЗА ҐРАТ Неоціненними є праці Віктора Франкла, психолога й психіатра, що пережив усі жахи німецького концтабору та писав про внутрішню свободу як запоруку виживання за будь-яких умов. «У концтаборі можна позбавити людину всього, крім останньої людської свободи — свободи ставитися до обставин так чи інакше» Віктор Франкл, психолог, психіатр, психотерапевт, філософ Чи дійсно в умовах зовнішніх обмежень людина може продовжувати відчувати себе вільною? У закритому колективі, тюрмі, концтаборі, тоталітарній державі?

ЖИТТЯ

За радянських часів був популярним термін «внутрішня еміграція» — такий спосіб існування, за якого людина, рятуючись від тоталітаризму, обмежувала контакти з державою та соціумом, «уходила в себе», жила інтенсивним духовним життям, продовжувала творити, як тоді казали, «в стіл». Навіть в умовах концтабору залишається можливість завдяки внутрішній свободі не зламатися, не втратити людської подоби, не стати тим ганебним гвинтиком системи, який ліплять з людини поневолювачі разом зі своїми вірними посіпаками — тими, хто вже зламався та підкорився. За будь-яких зовнішніх обмежень у людини залишається цілий Всесвіт — її внутрішній світ. Залишається свобода відтворювати в уяві коханих і найрідніших людей, споглядати внутрішнім поглядом їхні образи, навіть вести уявні діалоги… Залишаються спогади — справжня скарбниця всього найсвітлішого, що було в житті… Залишаються роздуми про минуле, враження від прочитаних книжок, переглянутих фільмів та вистав, зроблені висновки… Залишається можливість думати, вирішувати для себе світоглядні питання, сперечатися й погоджуватися з уявним опонентом чи з самим собою… Залишається світ фантазій і мрій, творчий процес, який навіть без матеріального втілення є цілющим… Залишається загострене сприйняття краси навколишнього світу (нехай часом геть обмежене)… Залишається можливість дарувати іншим добре слово, свою допомогу, співчуття… Залишаються вищі ідеали, віра, переконання… Залишається можливість шукати й знаходити сенс життя й обирати своє ставлення до вимушених обставин… А ще — здатність на рятівні миті відключатися від жахливих реалій, щоб здобувати сил жити далі… Досвід концтаборів чи життя в умовах злочинної держави мають хіба що люди старшого покоління. Але в усі часи на долю людини можуть випасти достатньо складні життєві обставини. І це вибір людини — сприймати зовнішні обмеження як тюрму чи як власний вибір. Навіть недавній карантин одні роздратовано сприймали як утиски, а інші — як єдино можливі й виправдані міри безпеки… Психологічне здоров'я — запорука руху до справжньої внутрішньої свободи. А будь-які душевні проблеми — передумова рабства, залежності від інших людей та обставин…. І якщо згадати публікації журналу «Фармацевт Практик» на психологічну тематику, то практично всі вони тією чи іншою мірою стосувалися формування незалежної самодостатньої особистості, вільної від ілюзій та оман, шкідливих стереотипів, шаблонів, негативних сценаріїв, внутрішніх обмежень, нав'язаних бажань та маніпулятивних впливів. Щасливий той, хто на схилі літ може сказати: це був мій вибір, мій сценарій, моє життя… Марія Кириленко Редакція журналу «Фармацевт Практик» щиро дякує за багаторічну дружбу нашому постійному автору Марії Кириленко. Життя йде вперед, і, на жаль, Марія Іванівна вирішила піти на відпочинок. Ми завжди будемо вдячні їй за п'ятнадцятирічну співпрацю і важливі теми, які вона піднімала у своїх статтях. А ще дякуємо за приємне і плідне особисте спілкування. Зичимо Вам, Маріє Іванівно, здоров'я і гарного настрою!

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

37

ЖИТТЯ

ЦЕЙ ДИВОВИЖНИЙ СВІТ

Осознанный выбор При покупке такого привычного нам товара, как мыло, на его выбор у большинства потребителей влияют лишь аромат, цвет и форма. Однако этот предмет личной гигиены имеет в ряде случаев и другие, не менее важные характеристики и свойства, которые могут оказаться как полезными, так и вредными для здоровья конкретного человека, прежде всего ребенка

КОГДА ПРЕДЛОЖЕНИЕ ПРЕВЫШАЕТ СПРОС В бывшем СССР, в состав которого входила и Украина, тогдашняя легкая промышленность «не баловала» население разнообразием товаров массового потребления, а закупка их за рубежом была монополией государства и также не отличалась большим ассортиментом. В полной мере это касалось и такого предмета первой необходимости, как мыло. Поэтому в те времена, приобретая этот простой и столь необходимый в каждой семье товар, люди особенно не задумывались: предлагаемые несколько сортов туалетного мыла в скромных обертках отличались друг от друга лишь названием да отдушкой. В наше время перед покупателем стоит задача намного сложнее, ведь на прилавках в изобилии присутствуют: мыло жидкое и твердое, с различными добавками — уничтожающими бактерий, увлажняющими и смягчающими кожу, мыло в классической бумажной или подарочное — в изящной упаковке, всех мыслимых и немыслимых оттенков, форм и т.д. Эта задача осложняется еще и тем, что в периоды, когда предложение явно превышает спрос, появляется различного рода реклама, пытающаяся навязать свое мнение по поводу свойств того или иного продукта, далеко не всегда нужного потребителю. ДЛЯ РАЗНЫХ ЦЕЛЕЙ Рассмотрим некоторые свойства этих продуктов подробней. О том, что мыла — это соли высокомолекулярных жирных

38

ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

кислот, в молекулах которых содержится не менее 8 и не более 20 атомов углерода, многие помнят еще из школьного курса химии. Водные растворы таких солей обладают поверхностно-активными и моющими свойствами. По классификации различают мыла хозяйственные, туалетные и специальные. Хозяйственными (для стирки) называют мыла твердой консистенции, состоящие в основном из натриевых солей жирных, смоляных (канифольных) и нафтеновых кислот. Они могут содержать различные органические и неорганические добавки, улучшающие качество. Туалетное мыло обладает высоким моющим действием и дает обильную пену в воде средней жесткости при комнатной температуре. Оно должно иметь приятный запах, цвет, форму и не оказывать вредного и раздражающего действия на кожу. Содержание жирных кислот в таком мыле составляет не менее 72%.

С позиций здравого смысла, добавление триклозана в мыло даже в долях процента — мера не только избыточная и ненужная, но и, в некотором смысле, даже вредная. Тотальное уничтожение микробов повсюду помещает нас в микробиологическую «пустыню», в которой наши шансы приобрести иммунитет стремительно падают

К специальным мылам относятся медицинские, содержащие различные лечебные и дезинфицирующие вещества. Например, серно-дегтярное мыло содержит 5,5% серы и 2% дегтя, ихтиоловое — 5% ихтиола и др. К этому же классу принадлежит жидкое калиевое мыло, приготовленное из растительных масел, путем омыления их едким калием, с содержанием жирных кислот не менее 40%. Медицинское мыло, применяемое наружно в форме пластырей, мазей и паст, оказывает терапевтический эффект в соответствии с добавленным активным веществом. Примером может служить терпентинное мыло в форме мази, используемое при лечении ревматизма. Наиболее распространенными видами мыла являются: гигиеническое, косметическое, шампуневое, жидкое, мыло-скраб, мыло для бритья, натуральное, парфюмированное, детское, садовое, хотя существуют и другие виды. Самым же привычным для

ЦЕЙ ДИВОВИЖНИЙ СВІТ

ЖИТТЯ

Выбирая мыло, достаточно четко определить, для какой конкретной цели планируется использовать приобретаемый продукт, и, не поддаваясь навязчивой рекламе, проявить элементарный интерес к информации о его свойствах. Осознанный и правильный выбор этого предмета личной гигиены будет гарантировать не только безопасность, но также пользу и, в известной степени, удовольствие при его использовании

нас можно считать гигиеническое мыло, которое содержит минимум химических компонентов и просто смывает обычную грязь. При изготовлении данного мыла используется минимум парфюмерии и красителей, что снижает риск развития у потребителя аллергии. «ВЫХОДЕЦ» ИЗ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИОННЫХ Поскольку главным предназначением мыла независимо от его стоимости, изящности исполнения и достигаемого косметического эффекта является чистота и гигиена, резонно возникает вопрос: «Какое мыло моет эффективнее?». Вроде бы ответ очевиден — антибактериальное, однако все не так просто. Многочисленные рекламные ролики неустанно призывают регулярно избавляться от бактерий, которые ведут свою «активную вредную деятельность» на наших руках. Однако не стоит забывать и о том, что на поверхности тела, а также во внутренних органах обитает огромное количество микроорганизмов. При этом большинство из них человеку совершенно необходимы. Поэтому специалисты советуют использовать антибактериальное мыло при промывании ран и порезов, либо, например, для подростковой проблемной кожи, но не для ежедневного применения. Кстати, раньше данное мыло использовали только в хирургических операционных, но со временем, несмотря на недовольство врачей, оно «перекочевало» на рынок бытовых товаров. «УБИЙЦА» БАКТЕРИЙ Показательной можно считать историю применения одной антисептической добавки к мылу, дезодорантам, гелям и зубной пасте. Такую добавку создала швейцарская компания Ciba-Geigy еще в начале 60-х годов прошлого века и называется она триклозан, или 5-хлор-2-(2,4-дихлорфенокси)-фенол. Этот замещенный дифениловый эфир, как и многие фенольные соединения, оказался прекрасным антисептиком, уничтожающим практически все бактерии. Механизм такого «убийства» ученые раскрыли только в 90-х годах прошлого века, когда после двадцати-

летнего затишья начался всплеск исследований в этой области. Теперь мы знаем, что молекула триклозана легко проникает через клеточную мембрану бактерии и избирательно блокирует фермент еноилредуктазу (ENR), участвующую в синтезе жирных кислот. Фермент выходит из строя, и бактерия страдает от дефицита жирных кислот, жизненно необходимых для строительства клеточной мембраны и других важнейших функций. Открытый механизм, детальное исследование которого активно продолжилось в начале XXI в., многое объяснил. Почему, например, триклозан действует только на бактерии? Потому что он избирательно блокирует бактериальный фермент, которого нет у человека. Но опасен ли триклозан для нашего здоровья? С точки зрения предложенного механизма его действия — нет. Между тем и ныне интернет пестрит сообщениями о независимых исследованиях, результаты которых утверждают, что триклозан вреден как для окружающей среды, так и для человека. Для окончательного установления истины FDA вместе с EPA (Агентством по охране окружающей среды) продолжают финансировать дальнейшие исследования токсических свойств триклозана и его возможного влияния на окружающую среду. Однако на сегодня, по мнению FDA, нет никаких явных преимуществ у мыла с триклозаном перед обычным мылом. С позиций здравого смысла, добавление триклозана в мыло даже в долях процента — мера не только избыточная и ненужная, но и, в некотором смысле, даже вредная. Тотальное уничтожение микробов повсюду помещает нас в микробиологическую «пустыню», в которой наши шансы приобрести иммунитет стремительно падают. Ведь именно микроорганизмы «тренируют» нашу иммунную систему. Таким образом, по мнению многих ученых, триклозан является уникальным мощным антисептиком, который следует применять лишь по назначению — в инфекционных отделениях больниц и в местах вспышки инфекционных заболеваний.

НЕЛИШНИЕ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ Особенно осторожным следует быть при выборе мыла для ребенка, поскольку детская кожа гораздо нежнее кожи взрослого человека, а кроме того, у маленьких детей еще недостаточно сформированы сальные и потовые железы. Многие красители и отдушки, содержащиеся в обычном мыле, могут вызвать у ребенка аллергические реакции и проблемы со здоровьем, поэтому существует отдельное детское мыло. Для детской кожи очень вредна щелочь, поэтому главное отличие детского мыла от обычного — это другой уровень pH, то есть показатель кислотности. В детском мыле он составляет всего 7,0–8,0 — это более кислая (менее щелочная) среда по сравнению с обычным мылом, у которого значение pH достигает 10,0. Такое мыло при контакте с водой образует почти нейтральный раствор, не травмирующий защитную жировую пленку, покрывающую кожу ребенка. В некоторые виды детского мыла добавляют компоненты, которые смягчают кожу ребенка: ланолин, растительные масла, борную кислоту. Экстракт ромашки или вазелин в составе некоторых видов мыла предотвращают пересыхание кожи, а мед и пчелиный воск питают и тонизируют ее. Существует мыло и с противовоспалительными добавками — травами эвкалипта, шалфея, чебреца, календулы. Особо осторожные родители перед тем как в первый раз помыть ребенка купленным детским мылом, проводят тест на аллергическую реакцию: наносят пену на маленький участок кожи ребенка, тщательно смывают и наблюдают за этим участком в течение нескольких дней. Выбирая мыло, желательно определиться не только с его видом, но и с производителем. Учитывая, что любое гигиеническое средство должно пройти клинические испытания, являющиеся довольно дорогостоящими для фирм-производителей, по-видимому, имеет смысл приобретать продукцию известных компаний, и лучше всего в аптеке либо в супермаркете. Подготовил Руслан Примак, канд. хим. наук ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК 06_2020 WWW.FP.COM.UA

39

АСТРОЛОГІЧНИЙ ПРОГНОЗ НА ЛИПЕНЬ 2020 РОКУ У липні Овнам слід утриматися від активних дій, реалізації проєктів і здійснення кар’єрних планів. Перешкоди, що виникають на вашому шляху, подібні до Великої Китайської стіни — ні штурмом взяти, ні обійти. Але попри загальну нестабільність, ви можете не замислюватися про джерела доходів — гроші легко приходять і так само легко витрачаються.

При всій успішності Левів їм не дають спокою проєкти в сфері фінансів і поліпшення добробуту. Ситуація розгортається навколо партнерських капіталовкладень або бажання почати спільний бізнес на паритетних засадах. Незважаючи на загальний сприятливий фон, кульмінація — підписання паперів — весь час відкладається, що приносить вам постійне роздратування.

Стрільці залежні від найближчого оточення, суперечливі судження і дії якого доводять вас до сказу. Іронія долі в тому, що попри свою незалежність зараз ви практично позбавлені свободи вибору. Доведеться проявити величезне терпіння, щоб гідно протидіяти новим викликам. Захищаючись від душевних травм, ви можете шукати спокою та безпеки на самоті.

Тельцям гарантований успіх в громадських і приватних справах, який зумовлений зростанням вашої енергетики та сексуальної привабливості. Ви з легкістю знаходите спільну мову з оточуючими, ставши зразком елегантності і дипломатичності, віртуозом знаходження компромісів. Ваша зовнішня невразливість — наслідок кропіткої роботи над собою.

Діви в цей період перебувають у центрі уваги, обласкані богами й улюблені людьми. Однак шальки терезів долі постійно коливаються, тому намагайтесь отримати користь із свого положення. Підвищуються ваша активність і пасіонарність, але утримайтесь від каральних заходів по відношенню до своїх партнерів, які не поділяють ваші погляди на методи вирішення поточних проблем.

Труднощі в контактах з людьми і сумбурність подій, що відбуваються, заважатимуть діловому та особистому життю Козорогів. На жаль, здатність об’єктивно сприймати дійсність в цей період у вас спотворена, тому не поспішайте висловлювати категоричні судження і приймати поспішні рішення. Зміни настрою та підвищена нервозність призведуть до погіршення самопочуття.

Липень принесе Близнюкам втілення честолюбних задумів і здійснення вельми сміливих проєктів і мрій. Період сприятливий для популяризації вашої особистості, проведення рекламної кампанії і зміцнення ідеологічної платформи. Все, за що ви беретесь, приречене на успіх, але за умови, що ви зможете заручитися підтримкою однодумців. Вам не вдасться відсидітися, уникнувши боротьби і ризику.

У липні Терези відчують зниження вітальної енергії, а за нею піде на спад соціальна реалізація. Причина ваших проблем криється у вас самих. Мова йде про небажання брати на себе відповідальність, співпрацювати в колективі або про відмову від нових можливостей. Піднімають голову страхи зазнати фіаско, виявитися не на висоті. Вирішувати проблеми вам доведеться самостійно.

Цілком сприятливими для Водоліїв стануть дві перші декади місяця — ви відчуєте приплив енергії, оптимізму і впевненості у власних силах. Посиляться ваша амбітність і тяга до ризику. Можете розраховувати на несподівані подарунки та приємні сюрпризи. Але в кінці місяця ви можете зробити необдуманий крок і поставити під загрозу свій добробут.

Місяць принесе Ракам енергію величезної руйнівної сили, яку можна спрямувати на перетворення свого життя. Своїми діями ви подібні до хірурга, який найгострішим скальпелем відсікає все змертвіле і непотрібне, що гальмувало ваш розвиток. Приплив вітальних сил в третій декаді місяця відновить фізичні сили, непохитність і цілеспрямованість, необхідні для активних дій.

Липень відзначений зростанням ділової активності Скорпіонів. Цей період підходить для налагодження та зміцнення партнерських зв’язків, які будуть відігравати вирішальну роль у розвитку ваших справ. У першій половині місяця ви отримаєте дуже відчутний прибуток, який може виражатися в інвестуванні коштів партнерів у ваш бізнес. Особисте життя забарвлене сильними емоціями.

Супутником Риб у першій половині липня стане недовіра, що обумовлено боротьбою за владу. Заручіться підтримкою родичів і друзів, відчуйте себе більш впевнено і захищено. Позитивною стороною місяця стане те, що ви зможете безпомилково визначити — хто вам друг, а хто — ворог. Остання декада буде вдалою для здійснення честолюбних планів, однак може підірвати фінансову стабільність. Тетяна Савченко, астропсихолог

Комплексна* дія проти симптомів варикозу1 1 грам гелю містить: 1000 МО гепарину1 Неролієву та лавандову олії 1

місцева антикоагулянтна дія1* локальна протинабрякова дія1* лікування ускладнень варикозу1

Інформація про безрецептурний лікарськй засіб для спеціалістів у галузі охорони здоров’я.

1. Інструкція для медичного застосування лікарського засобу Ліотон® 1000 гель * Фармакологічні властивості. Р.П. UA/10905/01/01. Для докладної інформації дивіться інструкцію Ліотон гель. Наказ МОЗ України №411 від 07.07.2015 р. Лікарська форма. 1 г гелю містить 1000 МО гепарину. Показання. Лікування захворювань поверхневих вен, таких як варикозне розширення вен, ускладнень тощо. Протипоказання. Підвищена чутливість до будь-якого компоненту препарату тощо. Зберігати в місцях, недоступних для дітей. Спосіб застосування та дози. Дорослим застосовувати препарат 1-3 рази на добу. Побічні реакції. В окремих випадках можуть спостерігатися реакції гіперчутливості. Виробник А.МЕНАРІНІ Мануфактурінг, Логістікс енд Сервісес С.р.Л. Представництво "Берлін-Хемі/А. Менаріні Україна Гмбх". Адреса: м. Київ, вул. Березняківська 29. Тел.: (044) 494 33 88. UA_LIO-06-2020_V1_Key_visual останнє затвердження 04.04.2020.

довідник еквівалентності лікарських засобів За редакцією проф. І.А. Зупанця, акад. НАН України, проф. В.П. Черниха

• Містить усі зареєстровані в Україні лікарські засоби • Зручний за структурою, пошуком та форматом • Практичний та корисний • Надійний помічник для спеціалістів у лікарні та аптеці

ДЛЯ КОГО? Це спеціалізоване медичне видання для фахівців, у якому зібрана стисла інформація про всі лікарські засоби, зареєстровані в Україні. ЯКА ІНФОРМАЦІЯ МІСТИТЬСЯ? Довідник містить інформацію стосовно основних показань, протипоказань, дозування, способу застосування, фірм-заявників та країни їхнього походження. Структура довідника створена за АТС-класифікацією. Лікарські засоби можна знайти за торговою назвою та міжнародною непатентованою назвою українською та іноземною мовами. ЧИМ ВІДРІЗНЯЄТЬСЯ ВІД ІНШИХ ПОДІБНИХ ДОВІДНИКІВ? Вперше у довіднику докладно висвітлено принципи доказовості еквівалентності лікарських засобів для генериків, традиційних лікарських засобів та препаратів із добре вивченим медичним застосуванням. Інформацію про еквівалентність лікарських засобів наведено за заявним принципом від володарів реєстраційних посвідчень та від лабораторій біоеквівалентності. ЯК КЛАСИФІКУЮТЬСЯ ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ? Класифікацію еквівалентності лікарських засобів подано на основі методичних рекомендацій МОЗ України 77.17/119.17

«Теоретичне обґрунтування принципів оцінки еквівалентності лікарських засобів в Україні» та способу отримання взаємозамінюваності (in vitro, порівняльних клінічних випробувань із генеричним або оригінальним лікарським засобом): • оригінальні (інноваційні) лікарські засоби; • генеричні лікарські засоби; • лікарські засоби з добре вивченим медичним застосуванням та/ або традиційний (рослинний) лікарський засіб; • окремі типи лікарських засобів, до яких застосовуються спеціальні вимоги при реєстрації в Україні. ДЛЯ ЧОГО ПОТРІБНА КЛАСИФІКАЦІЯ ЕКВІВАЛЕНТНОСТІ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ? Класифікація допоможе лікарю та фармацевту призначати/рекомендувати пацієнтам найбільш ефективні та добре вивчені лікарські засоби. ЯКІ ДОДАТКОВІ ПЕРЕВАГИ? Для зручності виписування рецептів у довіднику також наведено дані щодо належності лікарських засобів до наркотичних/психотропних речовин та їх відпуску за рецептом. Провідні спеціалісти надали інформацію стосовно основ лікарської рецептури, що допоможе практичним лікарям у щоденній роботі.

Із питань придбання «Довідника еквівалентності лікарських засобів» звертайтеся за тел.: +38(0)44 498-06-72; +38(0)67 565-83-06 або e-mail: fp@fp.com.ua

Емульгель + Підсилювач крізьшкірного проникнення

Диклофенаку діетиламін

Ліпіди

Шкіра

Ліпідна фаза

Шкіра

Резервуар

Диклофенаку діетиламін

Локалізація болю