Soten pitkä ja kivinen tie

Teksti: Martti Ahlstén

Kuva: Hanne Salonen, eduskunta

Sote-uudistusta on Suomessa rakennettu kuin Iisakinkirkkoa. Sillä erolla, että Iisakinkirkko saatiin valmiiksi.

Mikä siinä on, että sote-uudistus ei ole onnistunut minkäänlaisen kokoonpanon hallitukselta? Onhan Suomessa kuitenkin tehty suuria yhteiskunnallisia uudistuksia aiemminkin: sosiaali- ja terveydenhuollossa erityisesti sairausvakuutusuudistus 1960-luvulla, kansanterveyslaki ja työterveyshuollon järjestämistä koskeva laki 1970-luvulla sekä valtionosuusjärjestelmän uudistus 1990-luvulla.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tutkimusprofessori Ilmo Keskimäki selittää asiaa uudistusten erilaisella luonteella. Hän puhui sote-uudistuksesta vuoden 2021 Lääkäripäivillä.

”Aiemmat uudistukset ovat olleet osittaisuudistuksia, joita on tehty edellisten päälle. 2000-luvulla on yritetty uudistaa koko sote-järjestelmää, mikä on aikaisempia uudistuksia paljon suurempi hanke”, hän sanoo.

Osittaisten uudistamisten ketjusta on Keskimäen mukaan syntynyt polkuriippuvuus, jossa aiemmat valinnat vaikuttavat tuleviin valinnanmahdollisuuksiin. Keskeisin polkuriippuvuuden ilmentymä on palveluiden kuntapohjainen järjestäminen. Kun siihen on aikanaan päädytty, muita vaihtoehtoja on ollut vaikea esittää.

ALKUSYSÄYS KANSALLISESTA TERVEYSHANKKEESTA

Ensimmäiset askeleet siihen suuntaan, että sotessa pitäisi osittaisratkaisujen sijasta uudistaa järjestelmän perusteita, otettiin Paavo Lipposen toisen hallituksen (1999–2003) aikana. Silloin käynnistettiin kansallinen projekti terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi (2002–2007) eli kansallinen terveyshanke. Päätavoitteiksi määriteltiin väestön terveystarpeista lähtevän hoidon saatavuuden, laadun ja riittävän määrän turvaaminen maan eri osissa.

Valtioneuvosto teki periaatepäätöksen, että perusterveydenhuolto järjestetään seudullisina kokonaisuuksina ja suositeltava väestöpohja on 20 000–30 000 asukasta. Alueelliset olosuhteet on kuitenkin otettava huomioon ja pienten, hyvin toimivien yksiköiden asema on turvattava. Erikoissairaanhoito toteutetaan erityisvastuualueiden pohjalta. Järjestelmä uusitaan vaiheittain etenevänä ohjelmatyönä.

Sosiaali- ja terveysministeriön arviointiraportin mukaan hankkeessa toteutuivat parhaiten muun muassa hoitoon pääsyn perusteiden ja hoitotakuun määrittely sekä päivystyksen keskittäminen.

Hankkeen vaikutukset jäivät vähäisiksi muun muassa perusterveydenhuollon toimivuuden parantamisessa, ennaltaehkäisyn tehostamisessa, erityisvastuualueyhteistyön ja sairaanhoitopiirien välisen yhteistyön konkreettisissa järjestelyissä sekä rakenteellisten, organisatoristen ja hallinnollisten ratkaisujen aikaansaamisessa.

”Maan terveyspolitiikassa keskeiseksi painoalueeksi määritelty perusterveydenhuollon toimivuuden parantaminen ei ole toteutunut hankkeen aikana. Arviointihavaintojen mukaan edellytykset toimivan perusterveydenhuollon aikaansaamiseen ovat jopa huonontuneet”, raportissa todetaan.

Hallitusneuvottelujen johtoryhmän kokous Jyrki Kataisen johdolla 21.5.2011. Pohdittavana muun muassa sote-uudistus.

Valtioneuvosto

PARAS EI OLLUT PARAS

Kansallinen terveyshanke jatkui Anneli Jäätteenmäen hallituksen (2003) ja Matti Vanhasen ensimmäisen hallituksen (2003–2007) aikana. Lipposen hallituksen käynnistämä hoitotakuulainsäädäntö tuli voimaan vuonna 2005.

Vanhasen ensimmäinen hallitus käynnisti mittavan kunta- ja palvelurakenneuudistuksen, jonka keskeinen tarkoitus oli tehostaa sosiaali- ja terveyspalveluita.

PARAS-hankkeeksi nimetty ohjelma käynnistyi vuonna 2006. Sen toteutuksesta vastasi Matti Vanhasen toinen hallitus (2007–2010) ja Mari Kiviniemen hallitus (2010–2011). PARAS-hankkeen keskeinen ajatus oli saada kunnat tekemään vapaaehtoisia kuntaliitoksia siten, että muodostuisi vähintään 20 000 asukkaan kuntia. Tämä katsottiin riittävän suureksi väestöpohjaksi palveluiden tehokkaan järjestämisen kannalta. Vaihtoehtoisesti kuntien oli mahdollista muodostaa samansuuruisia yhteistoiminta-alueita sote-palveluiden järjestämiseksi, mikäli kuntaliitos ei olisi mahdollinen.

ARTTU-tutkimusohjelman mukaan PARAS-hanke synnytti 67 kuntaliitosta ja poisti Suomen kartalta 111 kuntaa. Yhteistoiminta-alueita oli vuoden 2012 marraskuussa 54, ja niihin kuului 210 kuntaa. ARTTU-tutkimus tehtiin vuonna 2013. Tutkijat huomauttivat, että PARAS-hankkeen tuloksia on mahdollista arvioida vasta pitemmällä aikavälillä. Koska Jyrki Kataisen hallitus lopetti PARAS-hankkeen vuonna 2012, sen potentiaaliset tulokset jäävät arvailujen varaan.

TÄRKEITÄ LAKEJA PALVELUSETELISTÄ HOITOTAKUUSEEN

Vanhasen toisen hallituksen peruspalveluministerinä toiminut Paula Risikko esitteli Risikon malliksi kutsutun suunnitelman, jonka mukaan Suomessa voisi olla 40–60 aluetta. Ne järjestäisivät sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalvelut ja valtaosan erikoissairaanhoidon palveluista. Vaativien erikoissairaanhoidon palveluiden sekä sosiaalialan erityispalveluiden vastuu olisi erityisvastuualueilla.

Vuonna 2009 tuli voimaan palvelusetelilaki. Sen tavoitteena oli lisätä potilaan vallinnanmahdollisuuksia, parantaa palveluiden saatavuutta sekä edistää kuntien sote-toimen, elinkeinotoimen ja yksityisten palveluntuottajien yhteistyötä. Palvelusetelien käyttö on jäänyt vähäiseksi, vain noin prosenttiin sotealan kokonaiskustannuksista. Kokemukset ovat olleet hyviä siellä, missä seteleitä on hyödynnetty. Haasteena on ollut setelin oikean ja oikeudenmukaisen arvon määrittely.

Uusi terveydenhuoltolaki tuli voimaan vuonna 2011 Mari Kiviniemen hallituksen loppumetreillä. Lain keskeinen tavoite oli parantaa hoitoon pääsyä. Kyseessä oli perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteinen sisältölaki. Se ei koskenut terveydenhuollon rakenteita. Niistä oli tarkoitus säätää myöhemmin. Terveydenhuoltolaki velvoitti sairaanhoitopiirit ja kunnat laatimaan yhdessä terveydenhuollon järjestämissuunnitelman.

Terveydenhuoltolaissa myös tiukennettiin hoitotakuuta ja toteutettiin potilaan valinnanvapaus julkisella sektorilla. Potilas voi valita perusterveydenhuollon hoitopaikkansa oman kunnan tai yhteistoiminta-alueen sisällä. Erikoissairaanhoidon hoitopaikka oli mahdollista valita oman asuinpaikan erityisvastuualueen julkisen terveydenhuollon yksiköistä.

EU:n potilasdirektiivi tuli voimaan vuonna 2011. Sen kansalliseksi toimeenpanoksi säädettiin laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta, joka tuli voimaan vuonna 2014. Direktiivi pantiin tämän lain myötä toimeen virheellisesti. Sen takia EU on käynnistänyt Suomea vastaan rikkomusmenettelyn jo vuonna 2016. Suomen valtio on luvannut korjata asian sote-uudistuksen yhteydessä. Sanna Marinin hallituksen sote-uudistuksessa direktiivin toimeenpanon korjaaminen ei kuitenkaan ole mukana.

RATKAISUKSI VAHVAT PERUSKUNNAT?

Jyrki Kataisen hallitus (2011–2014) ja Alexander Stubbin hallitus (2014–2015) pyrkivät uudistamaan sosiaali- ja terveyspalveluita osana kuntarakenteen uudistusta. Nämä hallitukset eivät siis olleet alun perin tekemässä varsinaista sote- vaan kuntauudistusta. Ajatus oli, että laadukkaat sote-palvelut voidaan turvata muodostamalla niiden rahoittamiseen ja järjestämiseen kykeneviä vahvoja peruskuntia työssäkäyntialueiden pohjalta. Tällaisia kuntia olisi hallituksen mielestä voinut olla vain kymmeniä, kun kuntia silloin oli yli 300.

Vahvojen peruskuntien vaihtoehtona voitiin valtioneuvoston poikkeusluvalla muodostaa kuntien yhteisiä, riittävän vahvoja sosiaali- ja terveysalueita. Periaatteellinen ero PARAS-hankkeeseen ei ollut suuri, mikä aiheutti sekaannusta, etenkin kun PARAS-lainsäädäntö oli vielä voimassa ja siinä määriteltyjen yhteistoiminta-alueiden muodostaminen kesken.

PARAS-hankkeen aikana oli jo tehty ja sovittu vapaaehtoisesti niin sanotut helpommat kuntaliitokset. Nyt piti saada vauhtia jäljellä oleviin kuntiin. Aluksi työkalupakkiin kaavailtiin valtioneuvoston mahdollisuutta pakottaa kuntaliitoksiin, mutta tästä luovuttiin ennen vuoden 2012 kuntavaaleja.

Hallituksen suunnitelma nostatti spekulaatioiden aallon erilaisine karttapiirroksineen siitä, miten tulevaisuuden kuntakenttä rakentuisi.

Hallituskauden loppupuolella asetettu Orpon-Backmanin kunta- ja sote-koordinaatiotyöryhmä esitti, että perustason palvelut järjestettäisiin vastuukuntamallilla. Enää ei siis haettu kuntaliitoksia. Tässä mallissa alle 20 000 asukkaan kunta ei saisi järjestää palveluita itse vaan sen olisi oltava mukana vastuukuntajärjestelyssä. Silloin yksi suurempi kunta järjestää palvelut yhdenvertaisesti useammalle kunnalle. Yli 20 000 asukkaan kunta voisi olla tällainen vastuukunta.

Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan puheenjohtaja Juha Rehula oli tärkeässä roolissa, kun sote-uudistusta yritettiin saada aikaan parlamentaarisella valmistelulla 2015. Median kiinnostus oli kova.

Hanne Salonen, eduskunta

Laajan perustason ja erikoissairaanhoidon palveluiden järjestämisvastuun toteuttamiseksi kunnan olisi kuuluttava sote-alueeseen. Sairaanhoitopiirit lakkautettaisiin. Jokainen sote-alue kuuluisi erityisvastuualueeseen, joita olisi viisi.

Oppositiolle tämä malli ei kelvannut eikä sillä tainnut olla hallituksen sisälläkään varauksetonta kannatusta. Myös eduskunnan perustuslakivaliokunta kritisoi esitystä.

Sote-uudistuksissa on riittänyt paperia luettavaksi. Tässä eduskunnan perustuslakivaliokunta paperivuorten keskellä helmikuussa 2019. Kuvassa keskellä valiokunnan puheenjohtaja Annika Lapintie.

Hanne Salonen, eduskunta

PARLAMENTAARINEN VALMISTELU EI TUOTTANUT TULOSTA

Eri hallitusten sote-uudistusten kaaduttua on kysytty sitäkin, eikö uudistusta olisi voinut valmistella parlamentaarisesti hallituksen ja opposition yhteisvoimin. Kataisen hallituksen loppuvaiheessa sitä yritettiin.

Maaliskuussa 2014 pääministeri Katainen esitteli historialliseksi kutsumansa sovun sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistamisesta. Historiallinen sopu tarkoitti sitä, että ehdotus oli valmistelu parlamentaarisesti ja myös oppositio oli sen takana. Suunnitelma oli, että Suomeen perustettaisiin viisi sosiaali- ja terveysaluetta, jotka vastaisivat palveluiden järjestämisestä. Hallintomalli olisi kuntayhtymä. Kuntarakenteeseen ei koskettaisi.

Sopu ei ollut esityksen ainoa historiallinen elementti. Erityisen historiallista oli se, että palveluiden järjestäminen ja tuottaminen olisi erotettu toisistaan. Käsitteellisesti ja juridisesti tämä ero oli tehty jo 1990-luvun alun valtionosuusjärjestelmäuudistuksessa, mutta käytännössä käsitteet menivät helposti sekaisin, niin kuin ne menevät edelleen. Tahattomasti tai tahallisesti.

Sote-sovussa oli sovittu, että perustettavat viisi aluetta olisivat pelkästään järjestäviä organisaatioita. Ne eivät olisi tuottaneet itse mitään, pelkästään tilanneet palveluita. Tuottajia olisivat olleet sitä varten perustettavat kuntayhtymät, joita olisi voinut olla enintään 19. Ne olisivat saaneet hankkia palveluita myös yksityisiltä toimijoilta alihankintana.

Uudistuksen oli tarkoitus tulla voimaan vuonna 2017. Se kaatui kevättalvella 2015 perustuslakivaliokunnan kritiikkiin kansanvaltaisuutta, kunnallista itsehallintoa ja kansalaisten yhdenvertaisuutta koskevissa kysymyksissä.

Matti Vanhasen hallitukset yrittivät uudistaa sote-palvelut PARAS-hankkeen avulla.

Evgenia Levin, BDFSummit 2010

MAAKUNNAT JA VALINNANVAPAUS EI OLLUT ONNELLINEN LIITTO

Juha Sipilän hallitus (2015–2019) lähti uudistamaan sosiaali- ja terveyspalveluita luomalla kuntia suurempiin itsehallintoalueisiin perustuvaa järjestelmää. Tavoitteeksi määriteltiin palveluiden saatavuuden parantaminen, terveyserojen kaventaminen ja kustannusten hallinta. Uudistus oli määrä toteuttaa palveluiden horisontaalisella ja vertikaalisella integraatiolla. Tavoitteena oli myös pienentää julkisen talouden kestävyysvajetta.

Kuntaa suurempia itsehallintoalueita, maakuntia, määriteltiin alkuvaiheessa perustettavaksi 19. Maakunnat vastaisivat sote-palveluiden järjestämisestä alueellaan. Maakuntia johtaisivat vaaleilla valitut valtuustot. Hallitus halusi toteuttaa myös potilaiden valinnanvapauden.

Eduskunnan puhemies Paula Risikko piti tiedotustilaisuuden puhemiesneuvoston kokouksen jälkeen 8.3.2019. Puhemiesneuvosto totesi, että hallituksen eronpyynnön vuoksi eduskunnalla ei ole edellytyksiä käsitellä maakunta- ja sote-uudistusta.

Hanne Salonen, eduskunta

Maakunnat kuuluisivat yhteistyöalueisiin, joita olisi viisi, jokaisessa yliopistollinen keskussairaala.

Sote-erimielisyydet ajoivat hallituksen kriisiin ja hajoamisen partaalle jo ensimmäisen vuoden aikana. Riitelyn lopputuloksena sovittiin kompromissi, jonka mukaan perustettaisiin keskustan toiveiden mukaisesti 18 maakuntaa ja valmisteltaisiin laajaa valinnanvapautta käsittelevä laki kokoomuksen toiveiden mukaisesti. Potilaan valinnanvapaudesta tulisi pääsääntö perustasolla ja sitä toteutettaisiin soveltuvin osin erikoistason palveluissa.

Hallitus yhdessä lukuisista neuvotteluistaan Säätytalossa. toteuttaa myös potilaiden valinnanvapauden.

Lauri Heikkinen, valtioneuvoston kanslia

Valmistelun edetessä päädyttiin siihen, että itsehallintoalueille siirrettäisiin sote-palveluiden lisäksi myös muita tehtäviä. Alettiin rakentaa monialaisia maakuntia, joille siirtyisivät myös pelastustoimi, maakuntien liittojen tehtävät, ELY-keskusten alueellinen kehittäminen ja ympäristöterveydenhuolto. Maakunnille ei kaavailtu verotusoikeutta vaan ne saisivat rahoituksensa valtiolta.

Palveluiden järjestäminen ja tuottaminen erotettaisiin. Järjestämisvastuu olisi maakunnalla eikä se järjestäjäorganisaationa voisi toimia tuottajana. Kansalaiset hankkisivat palvelut sote-keskuksista, jotka voisivat olla maakunnan omia tai yksityisten omistamia. Niihin kirjauduttaisiin asiakkaaksi, mutta valittua sote-keskusta voisi myös vaihtaa.

Valtiovarainministeriön julkaisema maakunta- ja sote-uudistuksen loppuraportti toteaa, että kyseessä oli poikkeuksellinen hanke. Uudistuksen tavoitteet olivat erittäin kunnianhimoiset ja uudistuksen mittaluokka suomalaisessa hallintohistoriassa ennennäkemättömän suuri. Yritys toteuttaa uudistus yhden vaalikauden aikana johti epärealistisiin aikatauluihin.

Eduskuntakäsittelyn aikana perustuslakivaliokunta kritisoi hallituksen esityksiä useaan kertaan. Esityksiä korjattiin kritiikin perusteella, mutta aika loppui kesken. Maakuntahallintoa koskevan niin sanotun Maku II -lakiesityksen päivittämiselle ja sen jälkeiselle eduskuntakäsittelylle ei vaalien läheisyyden takia olisi ollut enää riittävästi aikaa. Sipilän hallitus päätti lopettaa sote-uudistuksen valmistelun ja erosi 8.3.2019.