Tuliko sotesta ideologinen hanke?

Teksti: Martti Ahlstén

Kuva: Juha Sarkkinen

Sote-uudistuksessa pitäisi keskittyä saavuttamaan sille asetetut tavoitteet, kuten parantamaan palveluiden saatavuutta. Marinin hallituksen esityksessä tärkeämpää vaikuttaa olevan se, että palvelut tuottaa julkinen sektori. Tämä ideologinen lähtökohta kasvattaa riskiä, että soten tavoitteet eivät toteudu ja palvelut heikkenevät.

Hallituksen sote-linjauksissa on kaksi kohtaa, jotka ihmetyttävät ja huolestuttavat yksityisen terveydenhuollon toimijoita. Toinen on esitys siitä, että palveluiden tuottamisesta vastaa pääosin julkinen sektori, ja toinen, että hyvinvointialueilla tulee olla riittävä oma palvelutuotanto.

Ensimmäinen esitys on yksityisen terveydenhuollon mielestä tarpeeton: vaatimushan täyttyy jo nykyisessä sotejärjestelmässä eikä se ole vaarassa tulevaisuudessakaan. Jos edellisen hallituksen valinnanvapausmalli olisi toteutunut, se olisi saattanut ainakin periaatteessa johtaa siihen, että jonkin maakunnan alueella ihmiset olisivat valinneet lähes yksinomaan yksityisen palvelun julkisen sijaan. Nyt tätä ”vaaraa” ei ole.

LPY:n hallituksen puheenjohtaja Ilpo Tolonen sanookin, että hallitus turhaan varjonyrkkeilee edellisen hallituksen sote-suunnitelmien kanssa. Moni muukin Marinin hallituksen linjaus kumpuaa edellisen hallituksen sote-uudistukseen liittyneistä seikoista.

Hallitus on linjannut, että tulevaisuudessa yksityisiä palveluita voidaan edelleen hankkia täydentämään julkisia palveluita. Myös sosiaali- ja terveysministeriön valmistelijat ovat kertoneet, että juuri mikään ei muutu nykyiseen tilanteeseen verrattuna. Heidän mukaansa yrityksiltä voidaan hankkia sellaisia sote-palveluita, joiden hankkimista ei ole erikseen laissa kielletty.

”Kiellettyjen asioiden lista on kuitenkin pitkä. Eli kyllä muutos nykytilanteeseen on suuri jo sen takia. Sitä paitsi hallitus viestittää koko ajan, että yksityisten palveluiden käyttöä pitäisi vähentää. Koska valtio viime kädessä ohjaa tulevien hyvinvointialueiden toimintaa, annettu poliittinen linjaus yksityisten palveluiden vähentämisestä toteutuu”, Tolonen pohtii.

MITÄ ON RIITTÄVÄ OMA TUOTANTO?

Hallituksen esityksessä edellytetään, että hyvinvointialueilla pitää olla ”riittävä oma palvelutuotanto”. Tämä tarkoittaa sitä, että vaikka palveluita ostettaisiin yksityisiltä tuottajilta, hyvinvointialueella pitää olla samanaikaisesti kyky tuottaa kaikki palvelut tarvittaessa myös itse.

Mutta mitä tarkoittaa ”riittävä”? Ilpo Tolonen ennustaa, että näin epämääräinen ilmaus tulee aiheuttamaan epäselvyyttä ja kiistoja. Hänen mukaansa lakiesitystä on yleisesti tulkittu siten, että riittävä tarkoittaa vähintään puolta hyvinvointialueen järjestämistä palveluista.

”Tämä tarkoittaisi sitä, että hyvinvointialueen pitää pystyä tuottamaan vähintään puolet kaikkien terveydenhuollon erikoisalojen palveluista. Se on ollut tähän mennessä mahdotonta ja sitä se tulee olemaan myös jatkossa”, hän sanoo.

Tolonen muistuttaa, että sosiaali- ja terveyspalveluissa on erikoisaloja, joilla on käytännössä hyvin vähän julkisen sektorin palvelutuotantoa. Voidakseen ottaa nämä palvelut omaksi tuotannokseen hyvinvointialueen täytyisi näillä aloilla hankkia henkilöstöä ja toimitiloja sekä investoida merkittävästi koneisiin ja laitteisiin. Se ei Tolosen mukaan ole mahdollista.

Hallituksen esitykseen on kirjattu, että hyvinvointialueilta ei edellytetä ylikapasiteetin ylläpitämistä. Suomen Yrittäjät on kuitenkin arvioinut, että rinnakkaisen palvelutuotannon ylläpitäminen johtaa juuri tähän. Samalla paikallinen palveluverkosto kuihtuu ja palveluiden saatavuus heikkenee entisestään, erityisesti haja-asutusalueilla.

Suun terveys on hyvä esimerkki erikoisalasta, jolla julkisen ja yksityisen sektorin yhteistyö on ollut ja on jatkossakin välttämätöntä.

Juha Sarkkinen

ALUEIDEN ELINVOIMA HEIKKENEE

Yksityisten palveluiden hankinnassa on aina ollut ennen kaikkea kyse julkisen sektorin omasta tarpeesta ja aloitteesta. Kunnilla ja kuntayhtymillä ei ole ollut kykyä itse tuottaa tarvittavia palveluita riittävästi. Silloin ne ovat hakeneet apua yksityisiltä toimijoilta.

Ismo Partasen mukaan tilanne ei muutu perusteiltaan miksikään sillä, että palveluiden järjestämisvastuu siirretään kunnilta ja kuntayhtymiltä hyvinvointialueille. Tilanne pikemminkin pahenee, jos rajoitetaan hyvinvointialueiden mahdollisuuksia organisoida palvelutuotantonsa tehokkaasti ja hyödyntää yksityisen sektorin resursseja ja kapasiteettia.

Kun julkisen sektorin oma tuotanto ei ole tähänkään saakka riittänyt vastaamaan kysyntään, miten se riittäisi uudessa sote-järjestelmässä? Ja miten vastataan tulevaisuudessa alati kasvavaan palvelutarpeeseen, jos yksityisiltä hankittavien palveluiden valikoimaa ja määrää pienennetään nykyisestä? Erityisen haastavaksi yhtälön tekee se, että hallitus suunnittelee perusterveydenhuollon hoitotakuun lyhentämistä kolmesta kuukaudesta yhteen viikkoon.

Oletetaanko, että ostojen vähentyessä yksityisiltä toimijoilta siirtyy resursseja julkiselle sektorille? Näin voi jossain määrin käydäkin. Mahdollisesti osa alan ammattilaisista siirtyy töihin julkiselle sektorille, osa suurempiin toimipaikkoihin, mikä saattaa johtaa pienempien toimipisteiden lakkauttamiseen. Vaikutus olisi negatiivinen erityisesti haja-asutusalueilla, koska niiden palvelut supistuisivat entisestään ja alueen elinvoima heikkenisi.

VARAKAPASITEETTIA EI OLE ODOTTAMASSA HYLLYLLÄ

Ilpo Tolonen pitää hallituksen sote-esitystä tarkoitushakuisena, ellei peräti ideologisena hankkeena, jonka ensisijainen tavoite on suojella sosiaali- ja terveysalan julkista palvelutuotantoa, maksoi mitä maksoi. Yksityiseltä sektorilta halutaan hankkia apua vain ”äärimmäisessä hädässä”.

”Ajatteleeko hallitus, että yksityisillä palveluntuottajilla on varalla kapasiteettia odottamassa soittoa julkiselta sektorilta? Yksityinen yritys mitoittaa kapasiteettinsa olemassa olevan ja ennakoitavissa olevan kysynnän mukaisesti. Ei yrityksillä ole varaa pitää yllä resursseja varmuuden vuoksi”, hän sanoo.

Tolonen huomauttaa, että hallituksen sote-esityksessä puututaan yritysten operatiiviseen toimintaan eli siihen, miten ne organisoivat julkiselle sektorille myytävien palveluiden tuotannon. Hänen mukaansa lakiesityksen kiellot alihankintojen ketjuttamisesta ja niin sanotun kuoriorganisaation käyttämisestä heikentävät palveluiden tehokasta toteuttamista merkittävästi.

”Suuri osa lääkäripalveluyrityksille työtä tekevistä ammattilaisista toimii itsenäisinä ammatinharjoittajina. He eivät ole työsuhteessa yritykseen, jossa ammattiaan harjoittavat. Tämä on yksityisten lääkärikeskusten perinteinen toimintamalli. Hallitus haluaa esityksellään muuttaa tätä toimintatapaa asettamalla rajoja sille, kuinka paljon yritykset voivat käyttää alihankkijoita”, Ismo Partanen perustelee.

Juha Sarkkinen

ARVIOINTINEUVOSTO HUOLISSAAN

Ostopalveluiden hyödyntäminen on ollut jo pitkään terveydenhuollon arkipäivää myös yksityisellä sektorilla. Se on käytännössä todettu hyväksi keinoksi parantaa palveluiden saatavuutta ja tuottavuutta.

Jos hallituksen valmistelema soteuudistus toteutuu esitetyssä muodossa, tulevat hyvinvointialueet joutuvat vähentämään merkittävästi yksityisten palveluntuottajien kanssa tehtävää yhteistyötä. On epätodennäköistä, että hyvinvointialueet pystyisivät kasvattamaan omaa palvelutuotantoaan niin paljon, että se korvaisi vähenevät yksityiset ostopalvelut sekä pystyisi samanaikaisesti vastaamaan kasvavaan kysyntään.

Myös lainsäädännön arviointineuvosto kiinnitti lausunnossaan huomiota tähän asiaan. Arviointineuvosto totesi muun muassa, että yksityisten ostopalveluiden hankinnan rajoitukset voivat heikentää hyvinvointialueiden mahdollisuuksia parantaa tuottavuutta ja hillitä kustannuksia. Se kehotti arvioimaan tarkemmin riskejä kustannusten kasvulle, joka syntyy täydestä valtion rahoituksesta ja yksityisen palvelutuotannon käytön rajoittamisesta.

ULKOISTUSTEN KIELTÄMINEN VAHINGOLLISTA

Marinin hallitus pitää laajoja palveluiden ulkoistamissopimuksia perustuslain vastaisina. Hallituksen mielestä ne rajoittavat tulevien hyvinvointialueiden kykyä järjestää palvelut kaikissa tilanteissa. Tällainen tilanne voisi syntyä esimerkiksi, jos sopimuskumppanille tulisi taloudellisia ongelmia tai se syystä tai toisesta päättäisi vetäytyä markkinoilta.

Sote-lakipakettiin sisältyykin esitys, jonka mukaan nykylainsäädännön perusteella tehdyt ulkoistussopimukset voidaan purkaa, neuvotella uusiksi tai mitätöidä. Uusia vastaavia ei enää saisi tehdä.

Asianajaja Mikko Alkio arvioi, että hallituksen esitys ei ole länsimaisen oikeus- ja sopimuskäytännön mukainen. Ei pitäisi mitenkään olla mahdollista mitätöidä lainvastaisuuteen vedoten jälkikäteen sopimuksia, jotka on aikanaan tehty voimassa olevan lainsäädännön mukaisesti.

Suomessa on tällä hetkellä voimassa noin 20 laajuudeltaan erisuuruista sotealojen ulkoistussopimusta. Alkio on käynyt ne kaikki läpi. Hänen johtopäätöksensä on, että kunnat ja kuntayhtymät ovat säilyttäneet sopimuksissa itsellään huomattavan ohjaus- ja valvontavallan. Kaikissa sopimuksissa on useita ehtoja, jotka turvaavat sen, että kunnilla ja kuntayhtymillä on edellytykset huolehtia riittävien sote-palveluiden tuottamisesta myös häiriö- tai kriisitilanteessa ja erilaisissa siirtymävaiheissa.

Entä jos hallituksen esitys ulkoistusten purkamisesta ja uusien kieltämisestä toteutuu? Mitä tarkoittaisi perustuslain kannalta sellainen tilanne, että hyvinvointialueella olisi ongelmia palveluiden järjestämisessä, mutta siltä olisi rajattu mahdollisuuksia käyttää apuna yksityisiä palveluntuottajia?

”Tällöin syntyisi aito riski, että kaikille kansalaisille ei pystyttäisi takaamaan perustuslain edellyttämiä riittäviä palveluita. Tai palveluiden tuottaminen kasvattaisi kustannuksia nykyisestä ilman, että niiden laatu tai saatavuus paranisivat. Kumpi on perusoikeuksien näkökulmasta tärkeämpää: palveluiden saatavuus vai se, että julkinen sektori tuottaa palvelut?” Alkio kysyy.

Yhteenvetona Alkio toteaa, että on hyvin vaikea nähdä, miten hyvinvointialueen käytettävissä olevien keinojen lakisääteinen rajoittaminen auttaisi turvaamaan perustuslain määrittelemien perusoikeuksien toteutumista nykyistä paremmin. Pikemminkin vaarana on, että tilanne entisestään heikkenee.