Competências oro-motoras do recém-nascido Manual de apoio à oralalimentação
ANA LÚCIA BRANTES
MARIA ALICE CURADO
III L ide Ledições técnicas Autoras ................................................................................................................ V Agradecimentos .................................................................................................. VII Nota Prévia IX Sónia Semião Prefácio XI Teresa Santos Potra Introdução XIII 1. Desenvolvimento Oro-Motor ................................................................ 1 Recém-nascido de termo 3 Recém-nascido pré-termo............................................................................ 10 2. Desenvolvimento dos Reflexos Orais ................................................ 13 Sucção ........................................................................................................... 14 Deglutição 18 Respiração 20 Coordenação entre sucção, deglutição e respiração ..................................... 21 3. Neurodesenvolvimento e Alimentação Oral ...................................... 25 Maturação dos subsistemas autonómico, motor e comportamental .......... 25 Indicadores para a introdução da alimentação oral ..................................... 28 4. Avaliação das Competências Oro-Motoras ....................................... 31 Introdução da alimentação oral ................................................................... 31 Instrumentos de avaliação da alimentação oral ........................................... 36 Índice
Competências Oro-Motoras do Recém-Nascido IV 5. Intervenções Oro-Motoras ..................................................................... 41 Autonomia alimentar .................................................................................... 41 Treino das competências oro-motoras .......................................................... 42 Estimulação pré-oral.............................................................................................. 43 Estimulação oral, sucção não-nutritiva e sucção nutritiva 47 6. Alimentação Oral ...................................................................................... 53 Da alimentação entérica à amamentação ..................................................... 53 Técnicas de alimentação oral ........................................................................ 61 7. Consequências no Desenvolvimento Oral......................................... 75 Dificuldades na alimentação ........................................................................ 76 Dificuldades na diversificação alimentar 77 Dificuldades alimentares na primeira infância 78 Anexos Anexo I – Protocolo de Avaliação do Frênulo Lingual para Bebês: Relação entre aspectos anatômicos e funcionais ....................................................................... 83 Anexo II – Versão portuguesa do instrumento de avaliação da prontidão do prematuro para o início da alimentação oral 87 Anexo III – Guia orientador do início da alimentação oral no recém-nascido prematuro ........................................................................................................... 89 Anexo IV – Early Feeding Skills – Versão Modificada (EFS-VM) ........................... 91 Bibliografia .......................................................................................................... 97 Posfácio ............................................................................................................... 109 Maria Isabel Costa Malheiro Índice Remissivo .................................................................................................. 111
Autoras
Ana Lúcia Gonçalves Brantes
Especialista e Mestre em Enfermagem de Saúde Infantil e Pediatria pela Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL).
Estudante de Doutoramento em Enfermagem na Universidade de Lisboa. Enfermeira no Serviço de Neonatologia e na Unidade de Cuidados Intensivos e Especiais Pediátricos, Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca, EPE.
Investigadora do Centro de Investigação, Inovação e Desenvolvimento em Enfermagem de Lisboa (CIDNUR), na ESEL, e do projeto Neonatal Integrative Developmental Care (NIDCare).
Integra o grupo da campanha “A nossa prioridade – Primeiros anos”.
Maria Alice dos Santos Curado
Especialista em Enfermagem de Saúde Infantil e Pediatria pela Escola Pós-Básica de Lisboa.
Doutora em Ciência da Motricidade na Especialidade Comportamento Motor.
Mestre em Desenvolvimento da Criança pela Faculdade de Motricidade Humana da Universidade Técnica de Lisboa (UTL).
Licenciada em Estatística e Gestão de Informação pelo Instituto Superior de Estatística e Gestão de Informação (ISEGI) da Universidade Nova de Lisboa (UNL).
Investigadora do CIDNUR, na ESEL.
Coordenadora do projeto NIDCare.
V L ide Ledições técnicas
Durante a gravidez, ocorre a idealização do bebé, que consiste num misto de expectativas, sonhos e também nalguns receios e medos. O nascimento permite aos pais ter nos braços o filho, que corresponde, em muitos aspetos, às imagens que construíram e às capacidades que lhe haviam atribuído.
O nascimento de um recém-nascido constitui um evento que promove um confronto entre essas expectativas e a condição fisiológica, a aparência e o risco de vida do filho. Pensar nele é muito stressante e causa de crise emocional em todo o ambiente familiar.
Aceitar que a criança recém-nascida necessita (mesmo que transitoriamente) de cuidados especiais num ambiente diferenciado – numa unidade de cuidados intensivos neonatais – é um processo de adaptação, em que se torna fundamental a interação constante com os profissionais de saúde, promovendo a gestão da ansiedade e o stress dos pais e família.
A alimentação oral é uma das atividades mais importantes para o recém-nascido pré-termo, durante o seu internamento na unidade neonatal, pelo que a sua introdução de uma forma equilibrada e segura é um passo crítico, com impacto positivo demonstrado na sobrevivência, no crescimento e no desenvolvimento da criança.
O suporte alimentar corresponde a uma das intervenções prioritárias nos cuidados de enfermagem, requerendo competências e conhecimentos científicos para uma tomada de decisão responsável e fundamentada.
Para os pais, constitui um marco importante, porque é mais um passo no sentido da “normalidade”, a alimentação por via oral. Significa ainda que se concretiza a sua idealização.
IX L ide Ledições técnicas
Nota Prévia
Introdução
O presente manual perfila-se como uma ferramenta de trabalho e de suporte na tomada de decisão dos profissionais de saúde na área da neonatologia, com particular enfoque nas estratégias promotoras do desenvolvimento de competências oro-motoras dos recém-nascidos pré-termo e na promoção de uma alimentação oral segura e prazerosa.
Patologias específicas, como displasia broncopulmonar, alterações neurológicas e malformações oro-faciais, entre outras, que podem influenciar o desenvolvimento das competências oro-motoras, não serão abordadas neste manual. Contudo, é importante referir que, no futuro, esta deverá ser uma área de estudo que os profissionais devem apostar.
A gestão nutricional nos recém-nascidos pré-termo e de termo é fundamental, por a alimentação influenciar a sua sobrevivência, o seu crescimento e o seu desenvolvimento. A aquisição das competências oro-motoras é considerada um dos marcos do desenvolvimento do recém-nascido pré-termo e de termo, sendo esta a primeira grande etapa do seu neurodesenvolvimento, pois permite uma alimentação oral segura, funcional e prazerosa, trazendo benefícios não só para o recém-nascido, como para os pais. O suporte alimentar corresponde, assim, a uma das intervenções mais complexas dos cuidados ao recém-nascido, sendo crucial ter conhecimento profuso do modo como as intervenções oro-motoras promovem o desenvolvimento das competências orais.
A crescente consciencialização da importância da gestão nutricional no desenvolvimento e crescimento do recém-nascido, e a escassa e inadequada evidência científica nesta área de intervenção, conduziram à construção deste manual, por forma a compilar não só a mais atual evidência científica
XIII L ide Ledições técnicas
Competências Oro-Motoras do Recém-Nascido
referente ao desenvolvimento maturacional das competências orais, como também os mais recentes achados relativos à eficácia das diferentes intervenções oro-motoras e técnicas de alimentação.
As intervenções orais e as técnicas de alimentação devem ser adequadas ao nível maturacional e às competências oro-motoras do recém-nascido pré-termo e de termo, uma vez que as repetidas experiências alimentares traumáticas têm impacto negativo no seu neurodesenvolvimento e podem também influenciar de forma negativa o ganho ponderal e a aquisição da autonomia alimentar. Assim, a alimentação oral exige que os profissionais estejam dotados de competências e conhecimentos científicos para uma tomada de decisão responsável e fundamentada, nomeadamente na escolha da técnica de alimentação oral mais eficaz para uma nutrição adequada e necessária ao crescimento e desenvolvimento do recém-nascido. Estas competências e conhecimentos devem-se traduzir na implementação de cuidados neuroprotetores que salvaguardem a alimentação oral e que minimizem o impacto das experiências traumáticas durante o internamento na neonatologia, e ainda que promovam experiências orais positivas.
Para avaliar o neurodesenvolvimento e o crescimento dos recém-nascidos pré-termo, é importante compreender adequadamente os conceitos de idade gestacional, idade cronológica, idade pós-menstrual e idade corrigida (American Academy of Pediatrics – Committee on Fetus and Newborn, 2004): i) a idade gestacional é definida como o período de tempo, em semanas, decorrido entre o primeiro dia do último período menstrual normal e o dia do parto; ii) a idade cronológica compreende o tempo decorrido depois do parto; iii) a idade pós-menstrual corresponde ao período de tempo decorrido entre o primeiro dia do último período menstrual normal e o dia do parto (idade gestacional) somado ao tempo decorrido após o parto (idade cronológica), descrita em semanas; iv) a idade corrigida corresponde à subtração da idade cronológica ao número de semanas de nascimento antes das 40 semanas de gestação e permite descrever as crianças até os três anos de idade.
O manual será organizado em sete capítulos: 1. Desenvolvimento Oro-Motor; 2. Desenvolvimento dos Reflexos Orais; 3. Neurodesenvolvimento e Alimentação Oral; 4. Avaliação das Competências Oro-Motoras; 5. Intervenções Oro-Motoras; 6. Alimentação Oral; e 7. Consequências no Desenvolvimento Oral. Pretende-se que o presente manual constitua uma
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ferramenta de apoio no dia a dia de profissionais e estudantes que trabalhem com recém-nascidos pré-termo e de termo e suas famílias, ao abordar os vários fatores a ter em consideração durante a alimentação oral do recém-nascido – de acordo com as etapas de desenvolvimento da coordenação entre sucção, deglutição e respiração, e as diferentes intervenções oro-motoras e técnicas de alimentação.
Ana Lúcia Brantes, Maria Alice Curado (Autoras)
XV L ide Ledições técnicas Introdução
Desenvolvimento Oro-Motor
O desenvolvimento oro-motor é um processo altamente complexo, sendo que a coordenação entre a sucção, deglutição e respiração é considerada uma das tarefas mais complexas da infância (Pickler et al., 2015). Este processo inicia-se in utero, onde muitos dos reflexos maturam ao longo do terceiro trimestre de gravidez.
In utero, o feto experiencia muitos dos mesmos cheiros que a mãe. Os recetores olfativos estão formados à oitava semana de gestação (Browne, 2008) e as capacidades olfativas surgem aproximadamente à 28.ª semana, aumentando exponencialmente nas semanas seguintes, sendo que, neste período, o olfato é extremamente estimulado. Os movimentos respiratórios e de deglutição ajudam na circulação dos odores através do líquido amniótico, os quais são detetados pelos recetores nasais. O líquido amniótico ajuda na difusão dos odores, uma vez que estes conseguem penetrar o estado líquido (Kenner & McGrath, 2010).
O leite materno e outros fluidos, como a saliva ou o suor, contêm alguns dos mesmos odores que o líquido amniótico. Daí a importância de, após o nascimento, o recém-nascido permanecer junto da mãe, para que o seu ambiente olfativo seja mantido e, desta forma, seja promovido o estabelecimento da amamentação.
Na 20.ª semana, o paladar começa a desenvolver-se e matura no final do terceiro trimestre de gestação, quando o feto começa a sugar e a deglutir. Estes reflexos favorecem o aumento da corrente de estímulos sobre as células do paladar. Aquando do nascimento, o recém-nascido de termo apresenta um paladar bastante diferenciado. Os sabores doces ajudam o recém-nascido a permanecer no estado ideal para a interação e encorajam-no a
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por curtos períodos, pelo que não consegue satisfazer as suas necessidades nutricionais (Kenner & McGrath, 2010).
RECÉM - NASCIDO DE TERMO
À nascença, o recém-nascido de termo vem provido de competências e estruturas anatómicas que o tornam capaz de se alimentar eficazmente, desde as primeiras horas de vida até por volta dos quatro a seis meses, momento em que se inicia a diversificação alimentar. Vem também munido de reflexos defensivos das vias aéreas, como o reflexo de tosse e de espirro, bem como de vómito e de regurgitação. Estes reflexos permitem proteger as vias aéreas e direcionar o leite para o esófago, diminuindo assim o risco de aspiração.
Anatomia da boca
Anatomicamente, a boca do recém-nascido encontra-se preparada para a alimentação através da sucção, detetando variações ambientais, sejam estas mecânicas, químicas ou térmicas. A sensibilidade gustativa e táctil da boca permite ainda ao recém-nascido reconhecer o mamilo materno.
Língua e palato
A língua forma o palato, dando-lhe habitualmente um formato de U amplo. O palato duro surge em continuação do cume da gengiva e o palato mole encontra-se posicionado posteriormente. O palato duro pode ser bastante arqueado ou estreito, sendo, neste caso, indicativo de movimentos da língua anormais ou restritos (Genna & Sandora, 2013).
A língua apresenta uma grande dimensão comparativamente à cavidade oral, de forma a preencher a mesma durante a amamentação.
O preenchimento da cavidade oral limita a língua a movimentos ântero-posteriores e estabiliza-a, assim como aos movimentos da mandíbula. Os músculos intrínsecos da língua (longitudinal superior e inferior, transverso e dorsoventral) e o genioglosso puxam a língua para baixo durante a fase da formação de pressão negativa na sucção. Os músculos extrínsecos
Desenvolvimento Oro-Motor 3 L ide Ledições técnicas
Competências Oro-Motoras do Recém-Nascido
Sucção/deglutição Sem integração
32-33 semanas de idade gestacional corrigida
Sucção
Rápida e de baixa amplitude
Sucção/deglutição Sem integração
33 semanas de idade gestacional corrigida
Sucção Irregular com frequência de 2 a 3 sucções por segundo
Figura 2.1
Sucção/deglutição Integração da sucção/deglutição
> 34 semanas de idade gestacional corrigida
Sucção
1 sucção por segundo
Desenvolvimento dos padrões de ritmo entre sucção e deglutição nos recém-nascidos pré-termo.
Adaptado de Rogers, B. & Arvedson, J. (2005). Assessment of Infant Oral Sensorimotor and swallowing function. Mental Retardation and Developmental Disabilities, 11: 74-82.
DEGLUTIÇÃO
A deglutição é uma atividade complexa, que envolve a precisão e a coordenação de variados músculos da boca, da faringe, da laringe e do esófago, e é controlada pelos nervos cranianos. Esta ocorre quando há leite suficiente na boca para estimular os recetores existentes na região posterior da cavidade oral. O leite é impulsionado através da faringe, do esófago e do estômago.
Fases da deglutição
A deglutição é composta por quatro fases: a preparatória, a oral, a faríngea e a esofágica (Driver, Ayyangar & Tubbergen, 2015). Alguns autores referem que a fase preparatória é praticamente exclusiva da deglutição alimentar, na qual há a formação do bolo alimentar, não se observando na deglutição do lactente.
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Assim, o uso do mamilo de silicone nos recém-nascidos pré-termo pode ser uma estratégia para melhorar a ingestão de leite, até estes atingirem as 40 semanas de idade corrigida (Mastrup, 2014). Há também evidência de que os recém-nascidos pré-termo, que usaram mamilo de silicone, apresentam taxas de aleitamento materno maiores no momento da alta hospitalar, ocorrendo esta mais rapidamente (Geddes et al., 2021).
Para ser eficaz, o mamilo de silicone deve ser do tamanho da boca do recém-nascido, o que aumentará a ingestão de leite (Wolf & Glass, 2013). A sua correta aplicação é igualmente importante para a sua eficácia. A borda do mamilo de silicone deve ser segura entre o polegar e o dedo indicador materno; seguidamente, estica-se a base como se tentasse virar o mamilo do avesso. Posteriormente, encosta-se a borda inferior do mamilo de silicone no peito, bem abaixo do mamilo, esticando e centrando-o com o mamilo materno (Figura 6.3). Este procedimento permite que uma porção da mama fique dentro do mamilo de silicone, garantindo assim que mais mamilo materno fique dentro da boca do recém-nascido (Wolf & Glass, 2013).
Alimentação Oral 59 L ide Ledições técnicas
Figura 6.2
Adaptação com mamilo de silicone.
de sinais de stress durante a alimentação por copo, quando comparado com o biberão. Tal pode ocorrer por a técnica do copo não ser aplicada corretamente, na medida em que muitos profissionais referem não se sentirem confortáveis na sua realização (Brantes & Curado, 2021) e de a considerarem menos segura. Todavia, vários estudos demonstram que esta é uma técnica segura (Dowling et al., 2002; Yilmaz et al., 2014).
Na Tabela 6.2 é descrita a aplicação da técnica de alimentação por copo.
Tabela 6.2 • Técnica de alimentação por copo Ação
Verificar se o recém-nascido se encontra no estado de alerta, com postura flexora, braços à linha média e região cervical em posição neutra
Posicionar o recém-nascido na posição sentado ou semi-sentado
Utilizar copo transparente com bordos arredondados
Encher o copo até aproximadamente meio da sua capacidade
Tocar com a borda do copo e incliná-lo ligeiramente até o leite tocar no lábio inferior
Manter o copo sempre em contacto com o lábio inferior
Verificar se o recém-nascido coloca a língua dentro do copo
Observação
Existe necessidade de contenção? Se sim, fornecer estabilidade ao tronco e favorecer a flexão das extremidades junto ao tronco Demonstra capacidade motora e comportamental para a alimentação? (Curado et al., 2014)
Permite apoiar a região escapular e cervical
Permite visualizar o leite dentro do copo
Minimizar o ângulo do copo, necessário para que o leite chegue ao lábio inferior (Dowling et al., 2002)
Estimula a protusão da língua e incentiva o recém-nascido a “buscar” e “lamber” (lapping) o leite (Lang et al., 1994; Dowling et al., 2002)
Permite manter o recém-nascido interessado na alimentação e estimula a protusão da língua
O movimento da língua para buscar o leite é semelhante ao realizado durante a amamentação (Lang et al., 1994; Dowling et al., 2002)
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(continua)
Anexo II
Versão portuguesa do instrumento de avaliação da prontidão do prematuro para o início da alimentação oral
O instrumento de avaliação da prontidão do prematuro para o início da alimentação oral foi desenvolvido por Fujinaga et al. (2007). Este pretende ajudar os profissionais de saúde na tomada de decisão sobre a transição da alimentação entérica para a alimentação oral, nomeadamente na mama. Em 2015, Trigo traduz, adaptando culturalmente, e valida o instrumento e o seu manual de instruções para a realidade portuguesa. Através do link ou do QR Code disponibilizado é possível aceder-se ao instrumento validado.
Referência:
https://comum.rcaap.pt/handle/10400.26/9605 (consultado em 06/07/2023)
Fonte: Trigo, C. M. E. (2015). Tradução, adaptação cultural e validação de conteúdo do instrumento “Avaliação da Prontidão do Prematuro para o Início da Alimentação Oral”. Dissertação de Mestrado em Terapia da Fala, na Especialidade de Motricidade Orofacial e Deglutição, Escola Superior de Saúde de Alcoitão, Alcoitão.
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