UTBLICK
En av de bästa kurser jag varit på under de senare åren var en endagars kurs i Lissabon om fotens biomekanik den 28 september 2019.
F
öreläsarna var både ortopeder och experter inom biomekanik. Kursen ges varje år med olika teman, 2019 var det “den neurologiska foten”. Kursen är definitivt inte för den som just börjat sin bana inom fotkirurgin, men för den mer erfarne fotkirurgen har den mycket att ge. Martin Ålund från Mölndal och jag var där från Sverige, men det fanns deltagare från hela Europa. Kursen berörde CP hos barn och följdsymptom hos vuxna. Vidare tog man upp effekter på foten vid centrala och perifera skador på nervsystemet. Cavovarus foten hade en egen föreläsning. Man gick också igenom hur fotkirurgen kan få hjälp av gånganalys och neurografi i den pre-operativa utredningen. Med tanke på temat av detta nummer av Fotkirurgisk tidskrift kommer jag här att nämna något som sas om barn och vuxna med CP.
Barn med CP Om barnet inte kan gå utan är rullstolsburet är målet med behandling att minska smärta – och att underlätta för vårdaren. För ett barn som kan gå skall man försöka avstå från kirurgi före 6-7 års ålder. Särskilt varnades för hälseneförlängning på yngre barn, då denna åtgärd hos en diplegiker kan leda till att barnet utvecklar en ”crouch” gång. Ett uttryck som användes var ”Decision is more important than the incision!” Kirurgin på barn bestod oftast av förlängning av gastrocnemius, eller om så behövs akillessenan och/eller tibialis posterior senan. Det betonades hur viktigt det är med den postoperativa planeringen. Föredraget avslutades med ”Failing to plan is planning to fail.”
samt equinovalgus. Vid undersökning skall man komma ihåg att kontrollera hamstrings-kontraktur och inte bara se på foten. Det finns inga studier som visar att en AFO på fotleden hjälper. Botox injektioner ges främst till barn. Förlängning av akillessenan är en vanlig åtgärd. Öppen hälseneförlängning rekommenderades om man önskade uppnå en ökning i dorsalextension på mer än 10 grader. Vid sentransferering så avlägsna åtminstone ”the deforming force”. Vid sentransfereringar är en ”split transfer” att föredra. Split anterior tendon transfer (SPLATT) kan användas vid framfots-supination med flexibel varus, men behöver ofta kombineras med förlängning av akillessenan och eventuellt också förlängning av tibialis posterior senan. Flexor hallucis longus och flexor digitorum longus-transfer kan användas för att förstärka styrkan i dorsalextensionen. Transfer av tibialis posterior till laterala cuneiforme nämndes också som ett sätt att ge kraft åt dorsalextensionen. Föreläsaren slog ett slag för ”Bridle procedure” (se bild) – särskilt om det saknades kraft i peroneus-muskulaturen. Alla sentransfereringar bör göras med tenodes-skruvar, alternativt ”side to side” med fortlöpande suturer. Med anledning av svag tibialis anterior drar ofta extensor hallucis longus och extensor digitorum longus upp tårna i en klotåfelställning. Jones’ sentransferering kan användas, samt tenotomier i tårna. Equinovalgus felställningar är mer vanligt hos CT, främst vie diplegi. Här nämndes förlängning av calcaneus (Evans) samt transfer av peroneus brevis (som är ”deforming force”). Fixerad felställning kräver subtalusartrodes. Sammanfattningsvis är detta en kurs jag varmt rekommenderar. Nästa gång går den i september 2020 med temat ”degenerativa skador”.
Vuxna med CP För den vuxna patienten med CP sas följande: CP är en ”non-progessive neuromuscular disease – but a pogressive muscular disease”. Det vanligaste problemet är equinus i fotleden, men felställningarna kan vara equinus, equinovarus, valgus FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/20
Anna Sprinchorn Biträdande överläkare Akademiska Sjukhuset Uppsala 35
