La Voce AICCER 2/2022

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ASSOCIAZIONE ITALIANA DI CHIRURGIA DELLA CATARATTA E REFRATTIVA

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LETTERATURA INTERNAZIONALE CHIRURGIA DELLA CATARATTA Calcolo delle IOL negli occhi affetti da cheratocono CHIRURGIA DELLA CATARATTA Impianto secondario di IOL: tecnica di Yamane vs enclavazione iridea posteriore CHIRURGIA REFRATTIVA La Distrofia della membrana basale epiteliale e la chirurgia refrattiva della cataratta DALLE AZIENDE

FGE S.r.l. - Reg. Rivelle 7/F - 14050 Moasca (AT) - Trimestrale nr. 2/22 - Anno XXIV

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Responsabile Editoriale Scipione Rossi Vice-Direttore Editoriale Dario Aureggi Direttore Responsabile Ferdinando Fabiano

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Comitato Pubblicazioni AICCER Giovanni Alessio, Roberto Bellucci, Vincenzo Orfeo, Riccardo Sciacca Redazione Segreteria AICCER AIM Group International - Milan Office Via G. Ripamonti 129 - 20141 Milano tel. 02 56601.1 - fax 02 70048578 e-mail: segreteriaaiccer@aimgroup.eu Scipione Rossi e-mail: scipione.rossi@gmail.com Grafica e Stampa FGE S.r.l.

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LETTERATURA INTERNAZIONALE CHIRURGIA DELLA CATARATTA Calcolo delle IOL negli occhi affetti da cheratocono CHIRURGIA DELLA CATARATTA Impianto secondario di IOL: tecnica di Yamane vs enclavazione iridea posteriore CHIRURGIA REFRATTIVA La Distrofia della membrana basale epiteliale e la chirurgia refrattiva della cataratta DALLE AZIENDE

FGE S.r.l. - Reg. Rivelle 7/F - 14050 Moasca (AT) - Trimestrale nr. 2/22 - Anno XXIV

ISSN 1973-9419 Registrazione presso il Tribunale di Asti n° 5/98 del 15/12/1998

Il contenuto degli articoli pubblicati è di esclusiva responsabilità degli autori.

La riproduzione di articoli o parte di essi deve essere autorizzata dall’Editore.

Inserzionisti: Alcon 21, 27, IV cover Johnson & Johnson Vision 4, 34

Redazione: Strada 4 Milano Fiori, Palazzo Q7 – 20089 Rozzano (MI) Sede operativa: FGE srl − Regione Rivelle 7/F − 14050 Moasca (AT) – Tel. 0141 1706694 – Fax 0141 856013 e-mail: info@fgeditore.it − www.fgeditore.it

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SOMMARIO EDITORIALE

di Daniele Tognetto ................................................................................................................................

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LETTERATURA INTERNAZIONALE ............................................................................................................... 8 CHIRURGIA DELLA CATARATTA Calcolo delle IOL negli occhi affetti da cheratocono........................................................................................ 16 di Umberto Camellin, Gianluigi Latino, Ivan Ninotta, Enrico Di Raimondo, Pasquale Aragona e Anna Maria Roszkowska

CHIRURGIA DELLA CATARATTA Impianto secondario di IOL: tecnica di Yamane vs enclavazione iridea posteriore........................................... 22 di Gian Marco Guerin, Stefano Gouigoux, Pier Luigi Guerin, Daniele Tognetto

CHIRURGIA REFRATTIVA La Distrofia della membrana basale epiteliale e la chirurgia refrattiva della cataratta...................................... 28 di Carlo Bellucci

DALLE AZIENDE ........................................................................................................................................... 32

Per molto tempo, l’importanza della funzione del sistema della superficie oculare nella genesi delle problematiche corneali e dei processi riparativi post chirurgici è stata trascurata.

Negli ultimi anni la comprensione dei fenomeni che regolano le risposte della superficie oculare ai diversi stimoli e delle influenze che esse hanno sulle strutture e la trasparenza corneali, sulla funzione visiva e sulla qualità della vita è fortunatamente molto cresciuta.

Oggi per la qualità delle soluzioni chirurgiche e dei risultati da esse ottenibili, la conservazione dell’integrità dell’omeostasi della superficie oculare ha assunto un posto decisamente rilevante nella costruzione di un atto chirurgico percepito in tutto il suo valore dai nostri pazienti.

La combinazione di passione, sensibilità, intelligenza ed esperienza di Vincenzo Orfeo, sono alla base di questo testo, che rappresenta una informazione tanto agile quanto pratica per la gestione pre, intra e post operatoria delle problematiche della superficie oculare legate alla chirurgia della cataratta, ma in genere valida per qualsiasi tipo di chirurgia che venga in contatto con il sistema della superficie oculare.

Facile da leggere, corredato da immagini esplicative, potrà essere un compagno utile per molti di noi e potrà aiutarci a migliorare la percezione finale del nostro lavoro e soprattutto la qualità della vita dei nostri pazienti.

Buona lettura.

Maurizio Rolando

Redazione: Strada 4 Milano Fiori, Palazzo Q7 – 20089 Rozzano (MI) Sede operativa: FGE srl − Regione Rivelle 7/F − 14050 Moasca (AT) – Tel. 0141 1706694 – Fax 0141 856013 e-mail: info@fgeditore.it − www.fgeditore.it

di Daniele Tognetto

Ripartiamo da AICCER È stato lo slogan del recente Congresso della nostra Società tenutosi a Milano nel marzo scorso. Ripartiamo da AICCER. In effetti, dopo due anni trascorsi partecipando ad eventi on-line, abbiamo ripreso ad incontrarci scambiandoci esperienze e conoscenze. Lo abbiamo fatto con un congresso che ha fatto registrare una partecipazione al di là delle aspettative, considerando che si trattava dell’evento di apertura di una nuova stagione congressuale.

I quasi 2000 partecipanti sono la testimonianza del bisogno manifestato da tutte le figure sanitarie coinvolte nell’oftalmologia, ma anche dalle aziende del settore, di essere presenti a convegni ed ad altre occasioni di aggiornamento.

I giudizi sul programma congressuale sono stati lusinghieri.

I contenuti scientifici sono stati valutati positivamente sia in tema di chirurgia della cataratta che di chirurgia rifrattiva.

L’ampia parte dedicata alla didattica ha incontrato il favore dei più giovani che hanno affollato le diverse sale destinate ai corsi di base, contribuendo in modo attivo alla discussione e dimostrando un grande interesse per un percorso educativo che scandisca i principi fondamentali della nostra chirurgia.

Anche la chirurgia dimostrativa, in parte live ed in parte re-live, è stata trasmessa con una qualità eccellente, ed è risultata, come sempre, un importante momento formativo, ricco di spunti didattici ed di informazioni tecniche.

Il Direttivo AICCER, insieme al comitato scientifico, desiderano proseguire su questa strada nel preparare il prossimo Congresso a Firenze, durante il quale vi saranno tuttavia alcune novità piuttosto interessanti.

In aggiunta, desideriamo ampliare le possibilità di aggiornamento offrendo nuove occasioni per approfondire i temi di interesse più attuale. Lo faremo attraverso eventi disgiunti dal congresso, che si svolgeranno nel corso dell’anno.

Il primo di questi avrà luogo nell’ambito del prossimo Congresso ESCRS a Milano, dal 16 al 20 settembre, con una sessione “live surgery”, programmata da AICCER insieme ad ESASO ed ESCRS, e con una sessione di casi complicati, gestita congiuntamente da AICCER ed ESCRS. Cogliamo l’occasione per invitarvi tutti a partecipare, certi che potrete ricavarne nuovi stimoli per la vostra attività professionale.

Il Consiglio Direttivo AICCER

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LETTERATURA INTERNAZIONALE a cura di Vincenzo Orfeo in collaborazione con Pasquale Napolitano, Mariapaola Giordano e Claudio Xompero

Ghosh AK, Thammasudjarit R, Jongkhajornpong P, Attia J, Thakkinstian A. Deep Learning for Discrimination Between Fungal Keratitis and Bacterial Keratitis: DeepKeratitis. Cornea. 2022 May 1;41(5):616-622. doi: 10.1097/ICO.0000000000002830.

PMID: 34581296; PMCID: PMC8969839.

L’intelligenza artificiale simula i processi cognitivi umani, il deep learning è una tipologia di intelligenza artificiale che impara a svolgere un compito e migliora automaticamente le proprie prestazioni nel corso del tempo. Il termine “deep” indica la complessità di strati di cui è composta la rete neurale (la sequenza di funzioni) che si interpone tra un input, come ad esempio l’immagine del segmento anteriore affetto da cheratite, ed un output, la probabilità che quella cheratite sia di eziologia batterica o fungina. Le sue applicazioni in medicina hanno prodotto numerosi strumenti utili nello screening e nel supporto alla diagnosi, in particolare in assistenza agli oftalmologi che si avvalgono quotidianamente di tecnologie avanzate nell’esaminare il paziente. L’intelligenza artificiale applicata all’interpretazione di scansioni OCT o ad immagini del fondo oculare è stata ampiamente approfondita in numerose pubblicazioni a partire dal 2016, la sua applicazione all’esame obiettivo del segmento anteriore è ancora in gran parte da esplorare.

Lo studio “Deep Learning for Discrimination Between Fungal Keratitis and Bacterial Keratitis: DeepKeratitis” pubblicato sulla rivista Cornea, valuta le per-

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formance di un prototipo di deep learning chiamato DeepKeratitis, nel distinguere, a partire da un’immagine del segmento anteriore affetto da ulcera corneale, l’eziologia batterica o fungina della stessa.

La cheratite microbica è un’urgenza in ambito oculistico che necessita di un intervento tempestivo per evitare le complicanze, quali perforazione corneale e perdita della vista. Il gold standard per la diagnosi è la coltura di tessuto corneale. L’esame obiettivo condotto da un oculista esperto può generalmente dare un buon orientamento sull’eziologia della cheratite, ma gli studi condotti al riguardo identificano una probabilità di errore di circa il 30%. L’algoritmo di intelligenza artificiale sviluppato viene incontro a tale difficoltà, richiedendo all’oftalmologo di scattare una fotografia del segmento anteriore del paziente affetto da cheratite e attraverso Deepkeratitis ricevere una risposta sulla probabilità che si tratti di una cheratite batterica o fungina.

Deepkeratitis deriva dal training dell’intelligenza artificiale a partire da 2167 immagini di 194 pazienti con cheratite batterica (1159) e fungina (673). Le immagini specifiche sono state utilizzate in 3 fasi: l’80% nel training dell’intelligenza artificiale, perché imparasse a svolgere quella funzione, il 10% nella sua fase di validazione e un ulteriore 10% per testarne le capacità.

Sono stati effettuati test nel valutare la capacità di DeepKeratitis di discriminare fotografie del segmento anteriore rappresentanti cheratiti batteriche o fungine e le sue performances, mostrate nell’ultima riga della tabella 1, lo identificano come un valido e rapido strumento di supporto per una diagnosi provvisoria, in attesa di risultati laboratoristici e colturali.

Attualmente risulta uno strumento molto limitato poiché può solo porre diagnosi differenziale tra cheratite batterica e fungina, ma ulteriori sforzi in questa direzione potrebbero fornire uno strumento completo per la diagnosi delle cheratiti.

LETTERATURA INTERNAZIONALE

Kahook MY, Serle JB, Mah FS, Kim T, Raizman MB, Heah T, Ramirez-Davis N, Kopczynski CC, Usner DW, Novack GD; ROCKET-2 Study Group. Long-term Safety and Ocular Hypotensive Efficacy Evaluation of Netarsudil Ophthalmic Solution: Rho Kinase Elevated IOP Treatment Trial (ROCKET-2). Am J Ophthalmol.

2019 Apr;200:130-137. doi: 10.1016/j.ajo.2019.01.003. Epub 2019 Jan 15. PMID: 30653957.

Il glaucoma è la principale causa di cecità irreversibile, che affligge circa 60 milioni di persone nel mondo. Una nuova classe di farmaci, gli inibitori di Rho Kinasi (ROCK) sono stati introdotti nel trattamento del glaucoma ad angolo aperto e dell’ipertensione oculare. Il loro meccanismo di azione si esplica inducendo un incremento del deflusso dell’umor acqueo trabecolare, riducendo la contrazione cellulare guidata dall’actomiosina e riducendo la sintesi di proteine di matrice extracellulare.

Il Netarsudil è un potente inibitore ROCK ed ha anche un’azione inibitoria sul trasporto della norepinefrina, approvato per uso clinico nel Dicembre 2017 dalla FDA. Nei modelli pre-clinici, è stato dimostrato come la sua azione ipotonizzante oculare agisca in modo triplice: aumentando l’outflow trabecolare, riducendo la sintesi di umor acqueo e riducendo la pressione venosa episclerale. Nei successivi studi clinici è stato evidenziato come una soluzione oftalmica di Netarsudil 0.02%, in unica somministrazione giornaliera, induca una riduzione della pressione intraoculare (IOP), di-

mostrando un’efficacia pari al Latanoprost. Lo studio qui presentato ha valutato i risultati terapeutici a lungo termine (12 mesi) del Netarsudil.

L’analisi è stata condotta in doppio cieco, randomizzata e multicentrica, comparando il Netarsudil 0.02% prescritto una o due volte al giorno, con il Timololo 0.5%, prescritto due volte al giorno. La popolazione arruolata constava di 756 pazienti, con età media di 60 anni.

Il primo outcome è stata la valutazione della IOP nelle diverse popolazioni e rispetto ai valori assunti al baseline. Il follow-up a tre mesi aveva già dimostrato la non inferiorità rispetto al timololo.

La misurazione della IOP a 12 mesi eseguita alle 8 del mattino rientrava nel range di 17.9-18.8 mmHg per il Netarsudil in mono somministrazione, 17.2-18.0 mmHg per la doppia somministrazione giornaliera ed era di 17.5-17.9 mmHg per il timololo in doppia instillazione. Tali dati confermano la persistenza dell’effetto ipotonizzante del Netarsudil.

Gli eventi avversi nei pazienti trattati erano principalmente non gravi e di lieve intensità per la mono somministrazione, mentre si sono rivelati di intensità moderata per la duplice instillazione giornaliera. L’incidenza era dell’83% per il Netarsudil 1 volta/die, 88% per il Netarsudil 2 volte/die ed il 49% per il Timololo. L’evento avverso più frequente era l’iperemia congiuntivale, seguito da cornea verticillata ed emorragia congiuntivale.

Ulteriori effetti avversi che si sono riscontrati con un’incidenza maggiore al 3% sono dolore nel sito di instillazione, visione offuscata, iperlacrimazione, riduzione dell’acuità visiva, prurito ed eritema palpebrale.

La densità cellulare endoteliale presentava valori simili in tutti i gruppi di pazienti. In considerazione degli effetti sistemici, il timololo ha dimostrato una riduzione significativa della frequenza car-

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diaca media, mentre nessun cambiamento è stato indotto dal Netarsudil.

In conclusione, tale studio conferma l’efficacia degli inibitori ROCK nella terapia del glaucoma ad angolo aperto, confermando la persistenza dell’effetto

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ipotonizzante anche a distanza di 12 mesi dall’inizio del trattamento. Gli effetti dinamici sull’umor acqueo indotti da questi nuovi farmaci suggeriscono la loro utilità nel trattamento di prima linea del glaucoma ad angolo aperto.

LETTERATURA INTERNAZIONALE

Bonzano C, Di Zazzo A, Barabino S, Coco G, Traverso CE. Collagen Cross-Linking in the Management of Microbial Keratitis.

Ocul Immunol Inflamm. 2019;27(3):507-512. doi:10.1080/0927 3948.2017.1414856. Epub 2018 Jan 8. PMID: 29308960.

Le cheratiti microbiche sono un’importante causa di cecità nel mondo. Condizioni quali uso di lenti a contatto, patologie della superficie oculare, occhio secco e cheratopatia bollosa possono favorire l’ingresso di patogeni, batteri, virus, funghi o parassiti come l’Acanthamoeba.

In caso di cheratiti batteriche, la terapia su basa sull’uso topico e talvolta sistemico di farmaci antibiotici. Tuttavia, casi non responsivi al trattamento possono progredire fino alla perforazione corneale, che richiederà una cheratoplastica penetrante o lamellare. Tali procedure chirurgiche sono tecnicamente complesse, soprattutto in un contesto infiammatorio. Spesso è necessario eseguire trapianti di grande diametro, ma il rischio di rigetto può raggiungere il valore del 50% a 2 anni in casi di occhi infiammati. Al contrario, il rischio si riduce se la cheratoplastica viene eseguita a distanza di un anno dalla risoluzione dell’infezione. In aggiunta a tali problematiche, vi è un concomitante aumento di patogeni resistenti alle comuni terapie, pertanto è necessario un nuovo approccio alle cheratiti infettive. Il cross-linking è un metodo basato sull’attivazione della riboflavina (Vit B2), un cromoforo, da parte di una luce UV alla lunghezza d’onda di 370nm. Tale tecnica è ampliamente adoperata per il trattamento del cheratocono e di ectasie corneali. Il cross-linking induce un aumento della rigidità corneale, mediante la formazione di nuovi legami chimici tra le fibre collagene stromali.

Ciò è responsabile di un arresto nella progressione delle ectasie corneali, talvolta inducendo anche un miglioramento dell’acuità visiva. Numerosi studi hanno dimostrato le proprietà antimicrobiche dell’attivazione della riboflavina, date dalla capacità di intercalarsi all’interno delle basi di DNA e RNA. Una volta attivata dall’irradiazione UV, la riboflavina ossida la guanina degli acidi nucleici, interferendo con la replicazione microbica. Inoltre, la riboflavina attivata induce la formazione di specie reattive dell’ossigeno, che possono sopprimere la proliferazione microbica. Infine, anche la stes-

sa irradiazione con UVA può esplicare un effetto antimicrobico. Per tali ragioni, negli ultimi anni, il cross-linking è stato proposto per il trattamento delle cheratiti batteriche. Lo scopo della review qui proposta è quello di presentare le ultime ricerche in merito al cross-linking applicato alle diverse eziologie di cheratiti infettive.

Cross-linking per le cheratiti batteriche La maggior parte delle cheratiti batteriche è sensibile ai fluorochinoloni di quarta generazione o ad antibiotici fortificati quali vancomicina e ceftazidime. Tuttavia, alcuni casi mostrano resistenza, con conseguenze devastanti quali ulcerazione, colliquazione corneale e perforazione. L’uso del cross-linking si è dimostrato utile in quanto vi è una riduzione del fenomeno di colliquazione, aumentando la resistenza della matrice corneale all’azione enzimatica digestiva.

Gli effetti biochimici del cross-linking inducono cambiamenti della struttura terziaria del collagene. Ciò limita l’accesso degli enzimi proteolitici al loro sito di clivaggio, mediante ingombro sterico e, pertanto, riduce la diffusione di patogeni e di tossine all’interno del tessuto corneale. La riboflavina, inoltre, ha mostrato anche un effetto promotore sulla cicatrizzazione, inibendo la sintesi di citochine infiammatorie e riducendo il reclutamento di cellule immunitarie nel sito di attivazione. La sua azione si esplica anche riducendo la risposta nocicettiva corneale, favorendo la riepitelizzazione e minimizzando la risposta neovascolare. Sia l’effetto antimicrobico che l’aumentata resistenza all’azione proteolitica giocano un ruolo importante nella riduzione della severità delle ulcere corneali. Il primo studio prospettico del 2012 ha provato la sicurezza dell’intervento, tuttavia esso si è dimostrato più efficace nei casi di cheratiti batteriche coinvolgenti lo stroma anteriore o nelle cheratiti infettive superficiali. Successivi studi sono stati condotti al fine di valutare la terapia del cross-linking combinata alla terapia medica rispetto alla sola terapia medica e nessuna differenza è stata rilevata in termini di tempi di guarigione o di outcome visivo, tuttavia la terapia combinata riduceva il tasso di complicanze tardive, quali perforazioni o infezioni ricorrenti. Un successivo studio ha evidenziato una più rapida guarigione dei difetti epiteliali e degli infiltrati stromali nei pazienti trattati con cross-linking e ciò ha reso possibile evitare interventi di cheratoplastica.

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LETTERATURA INTERNAZIONALE Cross-linking per le cheratiti fungine Le cheratiti fungine rappresentano tutt’oggi una sfida diagnostica e terapeutica. I funghi infettano la cornea e penetrano in camera anteriore mediante la membrana di Descemet, implicando complicanze severe, quali descemetocele, perforazione, endoftalmite e cecità. Le terapie attuali restano non ottimali, per una penetrazione incompleta dei farmaci anti-fungini.

Le indagini in vitro sull’efficacia del cross-linking sono risultate deludenti, probabilmente perché le membrane fungine sono impermeabili alla riboflavina. Tuttavia, gli studi in vitro potrebbero non corrispondere a quanto avviene durante l’infezione clinica. Un meccanismo possibile in vivo è che il cross-linking crei un ambiente ostile alla sopravvivenza fungina, inducendo apoptosi dei cheratociti. Studi precedenti hanno dimostrato l’efficacia del cross-linking in cheratiti fungine nel 50% dei pazienti trattati. Una migliore risposta si è osservata in pazienti con infiltrati corneali superficiali, in quanto il cross-linking agisce fino ad una profondità di circa 300 µm, rendendo minore l’efficacia nelle infezioni profonde. In conclusione, nonostante l’efficacia terapeutica del crosslinking sia inferiore nelle infezioni fungine, considerato l’elevato tasso di complicanze che queste inducono, potrebbe essere utile applicarlo negli stadi precoci, come adiuvante dell’amfotericina B

Hatch KM, Ling JJ, Wiley WF, Cason J, Ciralsky JB, Nehls SM, McCabe CM, Donnenfeld ED, Thompson V. Diagnosis and management of postrefractive surgery ectasia. J Cataract Refract Surg. 2022 Apr 1;48(4):487-499. doi: 10.1097/j. jcrs.0000000000000808. PMID: 34486581.

L’insorgenza di ectasia corneale dopo chirurgia refrattiva è una complicanza grave, pericolosa per la vista, caratterizzata da progressivo incurvamento corneale, aumento della miopia, astigmatismo

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o di altri antimicotici, in quanto la riboflavina può penetrare le cellule mediante canali transmembrana indotti dall’interazione tra i polieni antifungini e gli steroli di membrana.

Tuttavia, ulteriori studi sono necessari per definire l’uso di tale metodica nelle cheratiti fungine.

Cross-linking per le cheratiti da Acanthamoeba Le cheratiti da Acanthamoeba sono estremamente dolorose e rappresentano una grave minaccia per la visione. Vi è una maggiore incidenza nei portatori di lenti a contatto, tuttavia qualsiasi abrasione espone al rischio infettivo. Lo stadio cistico dell’Acanthamoeba è il più difficile da trattare, in quanto i parassiti possono sopravvivere in tale forma permanendo all’interno del tessuto corneale. I protocolli di trattamento sono basati sull’uso di biguanidi, diamidine o voriconazolo.

Tuttavia, questi sono inefficaci per le cisti resistenti ed un trapianto penetrante non è indicato con infezione attiva. Il cross-linking è stato adoperato come adiuvante nei casi resistenti ed è stata ottenuta una risposta favorevole. Tuttavia, non sono stati eseguiti prelievi tissutali e non è ancora chiaro a quale profondità stromale l’Acanthamoeba può essere eliminata, pertanto, anche in questo caso, ulteriori studi dovranno essere condotti per attestare l’efficacia del trattamento.

irregolare e riduzione del visus. L’ectasia può manifestarsi dopo le seguenti procedure: laser cheratomileusi in situ (LASIK), cheratectomia fotorefrattiva (PRK), estrazione lenticolare a piccola incisione (SMILE), cheratotomia radiale (RK) e cheratotomia arcuata (AK). Si ritiene che la condizione sia il risultato dell’alterazione della superficie corneale e dello stroma anteriore negli occhi con sottostanti anomalie biomeccaniche intralamellari e interfibrillari dovute al laser ad eccimeri.

L’ectasia dopo la chirurgia refrattiva può verificarsi una settimana dopo la correzione della visione laser o può essere ritardata anche di alcuni anni. La reale incidenza dell’ectasia dopo correzione laser della vista è sconosciuta, tuttavia alcuni studi mostrano tassi di prevalenza

LETTERATURA INTERNAZIONALE compresi tra 0,02% e 0,6%. Successive indagini hanno evidenziato alcuni fattori di rischio significativi come miopia elevata, forme fruste di cheratocono ed un insufficiente letto stromale residuo (RSB).

Pattern topografici, RSB, età, spessore corneale centrale (CCT) ed equivalenti sferici rifrattivi medi preoperatori conferiscono un punteggio di rischio da 0 a 4 su un punteggio totale che può essere suddiviso in basso, moderato e alto. Altri fattori di rischio includono sfregamento degli occhi, storia familiare di cheratocono, instabilità refrattiva, acuità visiva a distanza corretta (CDVA) inferiore a 20/20 preoperatoriamente e sesso maschile.

Come noto, gli individui di età inferiore ai 22 anni sono automaticamente considerati un rischio moderato nonostante la bassa incidenza di ectasia in questo gruppo. I ricercatori hanno esaminato altri approcci e delineato vari algoritmi di intelligenza artificiale per definire ulteriormente soglie significative per assistere i chirurghi nell’eseguire la chirurgia refrattiva, tra cui l’ablazione tissutale percentuale (PTA) di Santhiago et al. ([PTA = (FT + AD) /CCT] dove FT = spessore del lembo, AD = profondità di ablazione (AD) e CCT = CCT preoperatoria). L’ectasia può verificarsi dopo LASIK, PRK e SMILE. Nel rapporto di Randleman, tra i casi segnalati di ectasia il 96% si è verificato dopo LASIK, mentre solo il 4% era dopo PRK. È noto che le lamelle stromali anteriori contribuiscono a una maggiore resistenza alla trazione e rigidità delle fibre di collagene, quindi la biomeccanica e le tecniche svolgono un ruolo significativo nel rischio di ectasia.

L’età rappresenta sicuramente un fattore di rischio intrinseco. Secondo l’Ectasia Risk Score i pazienti di età compresa tra 18 e 21 anni hanno il più alto rischio (3 punti), seguiti da quelli di età compresa tra 22 e 25 anni (2 punti), poi quelli di età compresa tra 26 e 29 anni (1 punto) ed infine quelli di età >30 anni (zero punti). La Central Corneal Thickness (CCT) sembra essere un fattore di rischio per lo sviluppo post-rifrattivo di ectasia. È noto che il cheratocono produce un assottigliamento corneale; tuttavia la maggior parte dei casi presenta già segni della malattia topograficamente. Forme fruste o subcliniche di cheratocono dovrebbero essere studiate e valutate topograficamente al fine di evitare l’in-

sorgenza di ectasia in cornee già biomeccanicamente deboli.

Lo Spessore del Flap (FT) sembra avere un impatto sull’integrità biomeccanica della cornea ed è una variabile nel calcolo di RSB e PTA. Con l’aumento di FT, sembra esserci una diminuzione nell’isteresi corneale (CH) e nel fattore di resistenza corneale (CRF), che sono due marker di biomeccanica corneale.

La miopia elevata è stata citata come un fattore di rischio da studi in passato. Gli equivalenti sferici rifrattivi medi compresi tra 8 e 10 diottrie (D), 10 e 12 D, 12 e 14 D e maggiori di 14 D sono dati rispettivamente 1, 2, 3 e 4 punti dell’Ectasia Risk Score System. È opportuno sottolineare che in alcuni casi si può prendere in considerazione una zona ottica più piccola; la riduzione della zona ottica consente una minore rimozione di tessuto corneale e quindi un PTA più piccolo. Vale la pena però ricordare che, con zone ottiche più piccole, possono essere indotti significativi livelli di aberrazione sferica postoperatoria.

In conclusione, l’ectasia corneale è una delle complicanze più temute della chirurgia refrattiva. Dall’introduzione della correzione laser della visione, molto è stato appreso sulla stratificazione del rischio e su come prevenire l’insorgenza di ectasia postrefrattiva. Fattori di rischio specifici includono età, spessore corneale, grado di errore di rifrazione, alterazioni topografiche corneali, incluso astigmatismo irregolare, PTA e RSB. Questi dati specifici devono sempre essere esaminati attentamente durante lo screening preoperatorio. L’identificazione di biomarcatori potrebbe essere un punto di svolta per la valutazione del rischio e potrebbe aiutare a riconoscere i pazienti a maggior rischio di ectasia.

In alcuni casi i pazienti con ectasia postrefrattiva richiedono l’utilizzo di ausili visivi come occhiali, lenti a contatto morbide, lenti corneali RGP e lenti sclerali per ottenere la migliore correzione visiva. Il cross linking corneale (CXL) è l’unico trattamento che fermi la progressione dell’ectasia postrefrattiva. Altre opzioni chirurgiche e alternative includono TG-PRK, ICRS, cheratoplastica lamellare o cheratoplastica penetrante. In definitiva, un attento screening preoperatorio e la scelta di trattamenti più sicuri ed efficaci per i pazienti costituiscono probabilmente il compito più importante del chirurgo refrattivo.

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LETTERATURA INTERNAZIONALE

Janani L, Tanha K, Najafi F, Jadidi K, Nejat F, Hashemian SJ, Dehghani M, Sadeghi M. Efficacy of complete rings (MyoRing) in treatment of Keratoconus: a systematic review and meta-analysis. Int Ophthalmol. 2019 Dec;39(12):2929-2946. doi: 10.1007/s10792-019-01121-9. Epub 2019 Jun 1. PMID: 31154563.

Lo scopo della meta-analisi qui proposta è quello di determinare l’efficacia del MyoRing come metodo innovativo nel trattamento del cheratocono.

Il cheratocono è una patologia ad eziologia idiopatica, progressiva e non infiammatoria nella quale lo stroma corneale va incontro ad un assottigliamento e la cornea assume una morfologia conica. La sua prevalenza è 1/2000, con un’incidenza che va da 1/600 a 1/420 persone; ha una predilezione per il sesso maschile. Con la progressione dell’allungamento e dell’assottigliamento corneale, il cheratocono induce un astigmatismo irregolare, miopia e cicatrici corneali. Sebbene quasi tutti i casi siano bilaterali, l’andamento è asimmetrico nei due occhi. Il che-

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ratocono gradualmente induce una significativa riduzione dell’acuità visiva e bassa sensibilità al contrasto, non correggibili con l’ausilio di lenti correttive. Vi sono numerosi trattamenti per il cheratocono, selezionati sulla base della severità della patologia e delle condizioni del paziente. Negli stadi iniziali, l’uso di lenti correttive è la scelta più appropriata, mentre nei casi intermedi l’uso di lenti a contatto è da preferirsi. Nelle forme più avanzate, la cheratoplastica è il trattamento di scelta. Nel tempo, diverse opzioni sono state valutate per ovviare all’invasività dell’intervento di cheratoplastica, quali il cross-linking, laser (cheratotomia fotorefrattiva e LASIK) o l’uso combinato di questi. Negli ultimi anni, una tecnica alternativa è l’uso di anelli inseriti all’interno della cornea.

Due tipologie di anelli sono state proposte: anelli segmentati e anelli completi. I primi sono da preferirsi per la loro capacità di rinforzare la struttura corneale nel cheratocono di grado intermedio,

LETTERATURA INTERNAZIONALE

ma non vi sono prove di efficacia nelle forme più avanzate. Myoring è un anello completo di 360°, con diametro di 5-6 mm e spessore di 200-400 µm, che ha il vantaggio di poter essere adoperato anche nei casi più avanzati di cheratocono. La superfice anteriore è convessa, quella posteriore concava, con un raggio di curvatura di 8.0 mm.

L’uso di anelli completi fu proposto come tecnica refrattiva per minimizzare gli errori sferocilindrici, equilibrando la curvatura centrale della cornea e riducendo le aberrazioni di grado elevato modificando la superficie corneale. Nel 2008, tale trattamento è stato migliorato, introducendo la tecnica CISIS, che implica il posizionamento di un anello completo e flessibile in una tasca corneale stromale, creata mediante Femtosecond oppure un microcheratomo PocketMaker. Precedenti studi hanno dimostrato come l’outcome visivo non è influenzato dalla tecnica chirurgica adoperata.

La meta-analisi qui riportata ha analizzato 21 studi quantitativi che includevano gruppi di pazienti con cheratocono di grado medio-avanzato, sottoposti all’intervento di applicazione del MyoRing, raggiungendo una quota di 736 occhi e di 694 pazienti.

Il primo outcome dell’analisi è stato valutare l’acuità visiva per distanza non corretta (UDVA) e l’acuità visiva corretta (CDVA) dopo 3,6 e 20 mesi dopo l’impianto del MyoRing.

Sia la UDVA che la CDVA dimostravano un cambiamento statisticamente significativo sia a 3 mesi che a 6 mesi successivi all’impianto. Per identificare motivi di eterogeneità, le popolazioni

sono state suddivise in base alla tecnica chirurgica adoperata (Femtosecond o PocketMaker), sebbene le due strategie non hanno dimostrato influenza sull’outcome.

Un secondo outcome è stato la valutazione del Kmax attraverso la topografia corneale, il quale ha dimostrato una riduzione a 3 e 6 mesi in seguito all’impianto del MyoRing.

Inoltre, la valutazione ha incluso anche l’equivalente sferico post intervento, il quale ha dimostrato un cambiamento significativo a 3 mesi, 6 mesi 12 mesi ed oltre, nonostante l’eterogeneità a 6 mesi di follow-up fosse significativa.

Taluni degli studi analizzati riportano anche la COMA index post operatorio, tuttavia sono stati osservati dei bias per tali dati. Solo uno studio ha riportato le aberrazioni di ordine maggiore come oggetto di studio e si è dimostrato un miglioramento notevole a 6 e 12 mesi dall’intervento, senza evidenza di bias.

Dallo studio riportato, si evidenzia come il MyoRing sia uno strumento efficace nel prevenire la progressione del cheratocono, inducendo un appiattimento corneale ed un nuovo equilibrio biomeccanico. Le complicanze ad esso correlate sono davvero rare, quali estrusione, infezioni o perforazioni, pertanto è considerato uno strumento molto sicuro. I principali effetti avversi sono da attribuirsi alla comparsa di aloni e bagliori, che tendono a ridursi nel tempo.

Tuttavia, nonostante i risultati positivi di tale meta-analisi, per ulteriore conferma, saranno necessari nuovi studi con casistiche più ampie.

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CHIRURGIA DELLA CATARATTA di Umberto Camellin, Gianluigi Latino, Ivan Ninotta, Enrico Di Raimondo, Pasquale Aragona e Anna Maria Roszkowska

Calcolo delle IOL negli occhi affetti da cheratocono

I

l recente sviluppo delle tecnologie e strumentazioni diagnostiche in ambito oftalmologico ha permesso di compiere importanti passi avanti nei percorsi diagnostici e terapeutici. In particolare, il calcolo delle lenti intraoculari (IOLs-Intra Ocular Lenses) ha raggiunto ottimi risultati grazie all’utilizzo di metodi e formule di calcolo sempre più moderne e all’utilizzo di strumentazioni all’avanguardia in grado di ridurre l’errore refrattivo postoperatorio e rendere quindi più accessibile i calcoli in occhi complessi.

Infatti, il minimo comune denominatore che sta spingendo esperti di calcolo di IOL e case produttrici di biometri è quello di tentare di personalizzare il calcolo nel modo più affidabile e semplice possibile. Negli ultimi anni lo sviluppo tecnologico dei calcolatori ha migliorato i risultati postoperatori con la soddisfazione dei pazienti incrementando di conseguenza le loro aspettative.

Tra le principali fonti di errore in occhi vergini ritroviamo l’utilizzo del Group Refractive Index che si traduce in un’imprecisa misurazione della lunghezza assiale in presenza di bulbi di dimensioni ridotte o contrariamente eccessivamente elevate. L’utilizzo di un unico indice di rifrazione per la misurazione della lunghezza assiale attraverso l’interferometria tende a sovrastimare la stessa in occhi molto lunghi e a sottostimarla in quelli corti.

Questo comporta, nel caso di utilizzo di formule di vergenza di III generazione, da una parte errori ipermetropici in occhi lunghi a causa di una sottostima del potere della IOL, dall’altra errori miopici in occhi corti, a causa di una sua sovrastima. Si è ovviato a questi errori utilizzando dei fattori di correzione con ottimizzazione della lunghezza assile attraverso modelli di regressione lineare univariata secondo Wang-Koch1 e polinomiale (Holladay)2.

Un altro problema relativo al calcolo della IOL era

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costituito da modifiche della curvatura corneale in pazienti con pregressa chirurgia refrattiva.

In questi pazienti il potere della IOL può essere calcolato con una varietà di metodi che portano a risultati relativamente accurati, con il 60-70% degli occhi che mostra un errore di previsione entro 0.50 diottrie3.

A giorno d’oggi la sfida indubbiamente più complessa e il calcolo del potere della IOL nei pazienti affetti da cheratocono.

In questi occhi, le fonti di probabili errori sono numerose e sono strettamente legate all’alterata morfologia corneale.

Infatti, il calcolo delle IOL in occhi affetti da cheratocono è condizionato da: 1. difficoltà della ripetibilità delle acquisizioni cheratometriche e/o topografiche; 2. errata scelta del raggio di curvatura corneale da inserire all’interno delle formule biometriche; 3. errata stima del potere corneale; 4. errata scelta della formula biometria.

Tratteremo quindi ogni singola problematica al fine di farne chiarezza.

Il ruolo della ripetibilità nelle acquisizioni con semeiotica strumentale

Il ruolo della ripetibilità nelle acquisizioni cheratometriche e/o topografiche è particolarmente rilevante in occhi affetti da cheratocono che devono essere sottoposti a chirurgia della cataratta con facoemulsificazione ed impianto di IOL. In particolare, in una cornea alterata come quella di un paziente affetto da cheratocono, la distribuzione del film lacrimale può essere irregolare comportando una riduzione dell’affidabilità con metodiche a riflessione. In mani inesperte è possibile osservare tre topografie acquisite nello stesso istante, dallo

CHIRURGIA DELLA CATARATTA stesso occhio, in cui vi è una riduzione degli indici di affidabilità e ripetibilità. Ricordiamo infatti come sia proprio l’alterata distribuzione del film lacrimale, una delle cause principali di artefatti nell’acquisizione cheratoscopica4. La cheratometria simulata (SimK) ottenuta con i normali topografi o il potere corneale totale, direttamente calcolato tramite sistemi ray-tracing, possono essere particolarmente alterati dalla distribuzione anormale del film lacrimale lungo tutta la superficie corneale.

Riteniamo sia dunque doveroso sottolineare come sia necessaria la valutazione del processamento dei dischi di Placido. Questo al fine di scongiurare errori di acquisizione preoperatori, che si tradurranno in calcoli errati delle IOL, portando così ad errori postoperatori. Inoltre, l’elevata multifocalità delle cornee affette da cheratocono può ridurre la ripetibilità delle acquisizioni topografiche, essendo esse strettamente correlate alla posizione di sguardo del paziente e al suo asse visivo.

Errata scelta del raggio di curvatura

Le formule biometriche tradizionali per occhi vergini e per occhi dopo chirurgia refrattiva sono state sviluppate utilizzando tra le variabili la cheratometria manuale. L’avvento di strumenti di valutazione oggettiva come i videocheratoscopi ed i cheratometri integrati ai biometri ad interferometria, ha ridotto la possibilità di errori operatore-dipendente, quale il cheratometro manuale. Ad oggi, l’utilizzo

preponderante dei SimK per il calcolo della IOL (in occhi vergini e non solo) e gli ottimi risultati pubblicati recentemente5, ci dimostrano come tale tipologia di misurazione della superficie corneale anteriore presenti un ruolo preponderante nel calcolo biometrico. In particolare, le formule di vergenza sono state sviluppate utilizzando proprio la cheratometria. Inoltre, il SimK è uno dei parametri utilizzati per l’ottimizzazione delle costanti delle IOL. L’ottimizzazione della costante di una lente prevede in sintesi di invertire una data formula biometrica ed ottenere come obiettivo, non più il potere della IOL, quanto la costante della lente ideale. È deducibile dunque che, utilizzare misurazioni della curvatura corneale diverse dalla cheratometria, comporta un errore. L’utilizzo di una variabile diversa dalla cheratometria comporta la necessità di una nuova ottimizzazione della costante. Aggiungiamo però, che l’alta variabilità dei risultati in occhi affetti da cheratocono giustificano tali artifizi, per cui riteniamo sia opportuno personalizzare la scelta del raggio corneale da inserire all’interno delle formule biometriche al fine di ridurre l’errore postoperatorio in caso di occhi affetti da cheratocono. L’alta variabilità di presentazioni del cheratocono (rotondo, ovale e globoso) e la conseguente inaffidabilità delle sole acquisizioni cheratometriche, obbligano l’operatore ad effettuare uno studio topografico approfondito che tenga conto in particolare dell’asfericità e della posizione dell’apice

Figura 1: Topografia corneale (Antares, CSO, Italia) di un cheratocono centrale. Si noti la Figura 1. Topografia corneale (Antares, CSO, Italia) di un cheratocono centrale.

Si noti la variazione di curvatura > 8 D entro 3 mm sull’asse 0°-180°. Si noti che l’apice del cono e la sua base di impianto non variazione di curvatura > 8 Dcaso entro 3 mm sull’asse 0°-180°. noti che l’apice del cono e la sono situati sul centro pupillare. In questo i sistemi ray-tracing forniscono dati nonSi necessariamente validi per il calcolo della IOL.

sua base di impianto non sono situati sul centro pupillare. In questo caso i sistemi ray-tracing forniscono dati non necessariamente validi per il calcolo della IOL.

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Una menzione di rilevanza va alla possibilità, tramite videocheratoscopia, di valutare sia le

CHIRURGIA DELLA CATARATTA del cono. L’alta asfericità (valori Q negativi elevati), tipica dei cheratoconi centrali, può comportare una sottostima della curvatura corneale centrale.

Infatti, la cheratometria è basata sulla sola acquisizione di una serie di punti posizionati in un anello paracentrale che comporta una sottostima del potere cheratometrico nei valori centrali in occhi affetti da cheratocono. A nostro avviso, in caso di sole acquisizioni della superficie anteriore, riteniamo sia utile il confronto con altri parametri quali: i meridiani ed il Best Fit Sphere. Questi, sono probabilmente meno inficiati dalla asfericità corneale e tengono conto dei valori corneali centrali e non solo di quelli paracentrali (Figura 1).

Una menzione di rilevanza va alla possibilità, tramite videocheratoscopia, di valutare sia le acquisizioni che utilizzano come centro l’asse visivo, sia quelle che utilizzano l’area pupillare o più dettagliatamente la pupilla immagine proiettata sulla superficie corneale.

L’utilizzo nella pratica clinica di formule biometriche che tengono meno conto della variazione del raggio di curvatura per il calcolo della IOL potrebbe essere di supporto (es. Holladay 1)6, riducendo dunque l’errore biometrico indotto dall’errata scelta e misura del raggio di curvatura corneale.

Errata stima del potere corneale in occhi affetti da cheratocono

L’attuale indice di rifrazione cheratometrico (1.3375), utilizzato dai moderni strumenti presenti in commercio per la stima del potere corneale dalla sola superficie anteriore è stato ormai accettato nella normale pratica clinica. Ad oggi, sappiamo però che tale indice è tutt’altro che veritiero. Il suo valore permette di stimare con buona approssimazione il potere corneale in occhi vergini ma tende a sovrastimare poteri corneali in cornee sottoposte a precedente chirurgia refrattiva.

Diversi autori hanno dimostrato negli anni come l’indice cheratometrico non sia in grado di stimare correttamente il potere corneale reale in occhi sottoposti a chirurgia refrattiva in cui il rapporto tra superficie anteriore e posteriore viene alterato comportando una variazione complessiva del potere corneale reale.

La formula Camellin-Calossi per occhi sottoposti a chirurgia refrattiva è un esempio di applicazione di tale approccio; viene utilizzato un indice di refrazione fittizio dipendente dal grado di correzione chirurgica (SIRC, Surgically Induced Refractive change) che tende a ridursi con l’aumentare del valore del trattamento miopico7.

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Pochi sono stati invece gli studi inerenti all’indice di rifrazione fittizio al fine di ridurre l’errore refrattivo postoperatorio in occhi affetti da cheratocono e sottoposti a chirurgia della cataratta. Tra questi vi sono i report della scuola di Alicante che ha proposto un indice di rifrazione fittizio che tende a modificarsi al variare del raggio di curvatura corneale8.

In particolare, le cornee ectasiche presentano una variazione del potere corneale totale che dipende principalmente da tre fattori: incremento della curvatura anteriore (A), incremento della curvatura posteriore (B) e riduzione dello spessore (C).

A) Incremento della curvatura anteriore La variazione del potere corneale in occhi affetti da cheratocono può essere descritta applicando la formula del diottro composto di Gullstrand9: Potere corneale totale (PCT) = Pant+Post – (d/n)*(Pant*Post) dove PTC è il potere corneale totale dato dall’interazione tra il potere corneale anteriore (Pant) ed il potere corneale posteriore (Ppost), la pachimetria (d) e l’indice di rifrazione corneale (n=1.376).

Da cui emerge chiaramente il ruolo delle variazioni morfologiche presenti in una cornea con cheratocono. Con l’aumento dell’ectasia si verifica l’incremento della curvatura corneale anteriore influenzando il potere corneale totale.

B) Incremento della curvatura posteriore Allo stesso tempo, il potere corneale posteriore, essendo di valore opposto, tende a compensare l’effetto dell’aumento di curvatura anteriore sul potere corneale totale. Quindi, il potere corneale totale in occhi affetti da cheratocono viene ridotto dalle contemporanee modificazioni della superficie posteriore in cornee ectasiche. Generalmente cheratoconi evoluti centrali possono raggiungere curvature posteriori anche di -10D.

C) Riduzione dello spessore corneale Quest’ultimo parametro ha indubbiamente un ruolo inferiore rispetto alla curvatura; in quanto, in realtà tende a ridurre il potere corneale di sole 0.02 D ogni 100 micron di riduzione pachimetrica secondo la formula di Gullstrand.

A tale proposito, a titolo esemplificativo, calcoliamo il potere corneale in un cheratocono con seguenti parametri: SimK (D) = 46

CHIRURGIA DELLA CATARATTA Pant (D) = (0.376/((0.3375/46)*1000))*1000 = 51.24 Post (D) = - 6 D CCT (central corneal thickness) = 500 micron Il potere totale corneale (PCT) è 45.35 D e dunque la differenza tra SimK e PCT è: - 0.65 D. Se ipotizziamo l’evoluzione del cheratocono visto sopra in un cheratocono più evoluto con i seguenti parametri, otteniamo: SimK (D) = 56 Pant (D)= (0.376/((0.3375/54)*1000))*1000 = 62.38 Post (D)= - 7.5 CCT (central corneal thickness) = 400 micron.

Il potere totale corneale (PCT) è 55.02 D e dunque la differenza tra SimK e PCT è: - 0.98 D. Da questi dati emerge che con l’avanzare del cheratocono aumenta la differenza tra cheratometria e PCT. La variazione di curvatura posteriore e della pachimetria corneale tende a ridurre il potere corneale totale, discostandosi dai dati cheratometrici solitamente utilizzati nelle formule biometriche tradizionali.

Tale osservazione deve essere contestualizzata tenendo conto della localizzazione dell’apice del cono e dunque del suo effetto sulla zona ottica del paziente. Ne deriva che i cheratoconi centrali tendono ad incidere maggiormente su questo tipo di calcolo comportando una sovrastima del potere corneale tramite cheratometria e dunque una

sottostima del potere della IOL ed infine un errore ipermetropico postoperatorio.

Sistemi ray-tracing, che fruttano la legge di Snell, e sistemi tomografici, che sfruttano la formula Gaussiana descritta sopra, possono aiutare l’operatore nella semplificazione di questi calcoli, tenendo comunque conto che i sistemi ray-tracing analizzano l’area pupillare il cui centro non corrisponde necessariamente all’asse visivo del paziente.

Scelta della formula biometrica

La corretta scelta della formula biometrica è di particolare interesse nella pratica clinica in quanto consente di minimizzare l’errore del calcolo della IOL. L’operatore dovrà scegliere la formula più indicata tenendo in considerazione la condizione del paziente. La scelta della formula biometrica è in ogni caso influenzata dagli errori descritti sopra che sono intrinseci in occhi affetti da modifiche anatomiche. Diversi autori hanno dimostrato il vantaggio dell’utilizzo della formula SRK/T per occhi vergini da utilizzare direttamente per il calcolo della IOL in occhi affetti da cheratocono.

Infatti, Melles et al.6 hanno evidenziato come tale formula determina errori miopici in caso di cheratometrie particolarmente elevate (-0.5 D circa con SimK di 48 D). Formule biometriche come l’SRK/T utilizzano la cheratometria per stimare l’ELP (Ef-

Figura 2. Andamento delle formule biometriche Barrett e Kane per occhi vergini e per occhi affetti da cheratocono. Si osservi al variare della cheratometria la variazione di potere della IOL secondo una retta di regressione lineare che cambia di pendenza a seconda che la formula sia per occhi vergini o per occhi affetti da cheratocono. La stessa formula biometria tende a dare valori di IOL più elevati se viene Figura 2: Andamento delleallaformule biometriche Kane perdi occhi vergini e per occhi applicato il fattore di correzione legato presenza di cheratocono. SiBarrett noti comee la formula Kane abbia una variazione di pendenza molto maggiore rispetto alla Barrett con i parametri costanti. ACD=3 mm, LT=4 mm, AL= 23 mm.

affetti da cheratocono. Si osservi al variare della cheratometria la variazione di potere della IOL secondo una retta di regressione lineare che cambia di pendenza a seconda che la

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formula sia per occhi vergini o per occhi affetti da cheratocono. La stessa formula biometria tende a dare valori di IOL più elevati se viene applicato il fattore di correzione legato alla

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CHIRURGIA DELLA CATARATTA fective Lens Position). Ciò comporta che in occhi con la curvatura corneale elevata vi sia la stima da parte di queste formule di una ELP più vicina alla retina.

In sintesi la formula SRK/T ipotizza che in un occhio con valori K elevati, vi sia erroneamente una ACD alta e che quindi la posizione della IOL sarà più posteriore.

Una posizione predetta della IOL più vicina alla retina comporta una sovrastima del potere della IOL e quindi un errore in senso miopico in occhi vergini. Dunque, l’errore miopico indotto da tale condizione in occhi vergini, tende, attraverso la formula SRK/T, a compensare in parte l’errore ipermetropico tipico degli occhi affetti da cheratocono.

L’altra opzione è l’utilizzo di formule biometriche con fattori di correzioni che tengono conto della variazione di potere corneale in occhi affetti da cheratocono come: la formula Holladay 2 per cheratocono, la formula Kane per cheratocono e la formula Barrett per cheratocono. Attualmente non è noto quale fattore di correzione sia applicato a tali formule. Abbiamo valutato l’andamento delle formule di Barrett e Kane per occhi vergini versus le formule degli stessi autori per occhi affetti da cheratocono (Figura 2).

Dalle dichiarazioni di Kane10 sembra che la sua formula abbia un aggiustamento applicato proprio al potere corneale reale.

Nel nostro Centro di Fisiopatologia Corneale e Chirurgia Refrattiva dell’U.O.C di Oftalmologia dell’A.O.U. di Messina abbiamo sviluppato formule di regressione univariate e multivariate che tengono conto della relazione tra cheratometria e potere corneale totale misurato al fine di ricavare una relazione che potesse predire il potere corneale totale a partire dalla sola superficie anteriore11.

Inoltre abbiamo analizzato la predizione dell’errore confrontando tale metodica univariata con una formula di regressione lineare multivariata che tiene conto anche di asfericità anteriore, curvatura all’apice del cono e la sua posizione rispetto all’apice cheratoscopico. Le formule univariate e multivariate sono state valutate a 3 e a 4 mm. Tale metodica, ci permette di stimare il potere corneale totale in occhi affetti da cheratocono conoscendo solo parametri della superficie anteriore. Lo scopo è di poter integrare in topografi e biometri tali modelli

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al fine di poter assistere il chirurgo nel calcolo della IOL in casi complessi come il calcolo delle IOL in occhi affetti da cheratocono.

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Epub 2018 Sep 28. PMID: 30274847 2. Wang L, Holladay JT, Koch DD. Wang-Koch axial length adjustment for the Holladay 2 formula in long eyes. J Cataract Refract Surg. 2018 Oct;44(10):1291-1292. doi: 10.1016/j.jcrs.2018.06.057. Epub 2018 Aug 16. Erratum in: J Cataract Refract Surg. 2019 Jan;45(1):117. PMID: 30122353.

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Comunicazione libera. XXIII AICCER 2022 (Milano).

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CHIRURGIA DELLA CATARATTA di Gian Marco Guerin, Stefano Gouigoux, Pier Luigi Guerin, Daniele Tognetto

Impianto secondario di IOL: tecnica di Yamane vs enclavazione iridea posteriore IMPIANTO SECONDARIO DI IOL: TECNICA DI YAMANE VS ENCLAVAZIONE IRIDEA POSTERIORE

Prof. Daniele Tognetto, Gian Marco Guerin, Stefano Gouigoux, Pier Luigi Guerin

Introduzione

una certa abilità chirurgica, molti autori suggeriscono di affidarsi alla tecnica con la quale l’operatore ha Nella moderna chirurgia della cataratta, l’impianto maggior confidenza.3 della lente intraoculare viene eseguito all’interno del Introduzione Come noto, le indicazioni a questo tipo di chirurgia sacco capsulare all’intervento di Nellaconsensualmente moderna chirurgia della cataratta, l’impianto della lente intraoculare viene eseguito possono essere differenti: dislocazione della IOL in facoemulsificazione. Esistono, però, alcune condiall’interno del sacco capsulare consensualmente all’intervento di facoemulsificazione.

Esistono, camera vitrea, afachia post-chirurgica / traumatica zioni in cui ciò non risulta possibile e, pertanto, è neperò,aalcune condizioni in differenti. cui ciò non risulta possibile e, pertanto,con è necessario ricorrere 1 / congenita, sublussazione decentramento del- a tipologie cessario ricorrere tipologie di impianto 1 la IOL, errato potere diottrico della IOL, disfotopsie, di impianto differenti.

Elemento decisivo per la scelta della tecnica chirurintolleranza a lente gica è la presenza di un decisivo adeguatoper supporto capsulaElemento la scelta della tecnica chirurgica è lamultifocale, presenza diopacizzazione un adeguatodella supporto IOL, UGH (Uveitis-Glaucoma-Hyphema syndrome). re. Qualora questo fosse presente, la IOL può essere capsulare. Qualora questo fosse presente, la IOL può essere posizionata nel solco capsulare con o posizionata nel solco capsulare con o senza cattura senza cattura ottica o, in determinate circostanze, nel sacco stesso. In caso non sia presente Materialianche e metodi ottica o, in determinate circostanze, anche nel sacalcun supporto capsulare, l’impianto potrà essere eseguito in camera anteriore, con IOL ad In questo studio retrospettivo non randomizzato co stesso. In caso non sia presente alcun supporto enclavazione iridea oeseguito a supporto angolare, o posteriormente sono stati analizzati 61all’iride, pazienti con che un’enclavazione si sono sotto- iridea capsulare, l’impianto potrà essere in came2 postioauna intervento di impianto secondario di IOL nel una sutura delle fissazione sclerale. ra anteriore, posteriore, con IOL ad enclavazione iridea aptiche o a sup-all’iride periodo da agosto 2018 ad aprile 2021.

Tutti gli guida inporto angolare, o posteriormente all’iride, un’enNonostante numerosi studicon comparativi, non sono ancora state elaborate delle linee terventi sono stati eseguiti da un singolo operatore clavazione iridea posteriore, una suturaladelle aptiche di una tecnica rispetto ad un’altra: trattandosi di interventi univoche che ascrivano superiorità (prof. Daniele Tognetto) presso la Clinica Oculistica all’iride o una fissazione sclerale.2 che richiedono una certa abilità chirurgica, molti autori suggeriscono di affidarsi alla tecnica con la Universitaria di Trieste. L’obiettivo primario consisteNonostante numerosi studi comparativi, non sono 3 l’operatore ha maggior confidenza. va nella comparazione di due differenti tecniche di ancora statequale elaborate delle linee guida univoche Come noto, le indicazioni a questo tipo di chirurgia possono Pertanto, essere differenti: della impianto secondario. i pazienti dislocazione sono stati che ascrivano la superiorità di una tecnica rispetto suddivisi in due gruppi: 26 di questi si sono sottopoin camera vitrea, afachia post-chirurgica / traumatica / congenita, sublussazione con ad un’altra: IOL trattandosi di interventi che richiedono

decentramento della IOL, errato potere diottrico della IOL, disfotopsie, intolleranza a lente multifocale, opacizzazione della IOL, UGH (Uveitis-Glaucoma-Hyphema syndrome).

Immagine 1: ditecnica Yamane a sinistra e enclavazione iridea a destra Figura 1. Tecnica Yamane adisinistra e enclavazione iridea a destra 22

LA VOCE AICCER 2/2022

Materiali e metodi In questo studio retrospettivo non randomizzato sono stati analizzati 61 pazienti che si sono sottoposti a intervento di impianto secondario di IOL nel periodo da agosto 2018 ad aprile 2021.

Tutti gli interventi sono stati eseguiti da un singolo operatore (prof. Daniele Tognetto) presso la

CHIRURGIA DELLA CATARATTA sti ad impianto secondo tecnica di Yamane e i rimadai calcoli biometrici (IOL Master 700, Carl Zeiss) nenti 35 ad impianto a fissazione iridea posteriore. eseguiti nel pre-operatorio.

Per l’impianto secondario ad enclavazione iridea le Il presente studio è stato eseguito rispettando i prinIOL utilizzate sono state le Artisan Aphakia (Ophtec cipi della dichiarazione di Helsinki e tutti i pazienti BV), mentre per la fissazione sclerale sono state utihanno firmato un consenso informato. lizzate delle IOL 3-pezzi, quali le TECNIS ZA9003 (Johnson & Johnson).

Calcolo della IOL Le indicazioni alla chirurgia riguardavano le afachie Per calcolare il potere diottrico della IOL da impianpost-chirurgiche (18%), le sublussazioni IOL (64%) e tare si è utilizzata la formula SRK/T per bulbi di dile lussazioni IOL in camera vitrea (18%). mensioni maggiori o uguali a 22.0 mm e la formula Tutti i pazienti reclutati hanno effettuato una visita Haigis per bulbi di dimensioni inferiori ai 22.0 mm. oculistica completa un mese prima dell’intervento Il target refrattivo post-operatorio mirava all’emmee, a seguire, nell’immediato post-operatorio fino al tropia o a una lieve miopia a seconda dell’anatomia 12° mese circa (follow-up medio di 12,6 ± 5,9 mesi). oculare o delle preferenze del paziente.

Sono stati registrati tutti i dati dei pazienti a partire In particolare, nei casi di fissazione sclerale, non da età, sesso, indicazione alla chirurgia, comorbidità essendoci in letteratura una specifica indicazione, i pazienti visita oculistica completa un mese prima della IOL come e target refrattivoTutti (Tabelle 1 ereclutati 2), cosìhanno comeeffettuato le even- unaabbiamo calcolato il potere diottrico Tutti i pazienti reclutati hanno effettuato una visita oculistica completa un mese prima dell’intervento e, a seguire, nell’immediato post-operatorio fino al 12° mese circa (follow-upPer fare ciò tuali complicanze intra-operatorie. Nel post-operanei casi di impianto nel solco capsulare. dell’intervento e, a seguire, nell’immediato post-operatorio fino al 12° mese circa (follow-up di 12,6 ± 5,9 mesi).

Sono stati registratiabbiamo tutti i datimodificato dei pazientiilapotere partire della da età, sesso, torio sono state medio valutate la presenza di complicanze IOL 3-pezzi, ridumedio di 12,6 ± 5,9 mesi).

Sono stati registrati tutti i dati dei pazienti a partire da età, sesso, indicazione alla chirurgia, comorbidità e target refrattivo (vedi Tabella 1 e 2), così come le precoci (ovvero entro il primo mese) e quelle tardive cendolo secondo lo le indicazioni presenti in letteraindicazione alla chirurgia, comorbidità e Nel target refrattivo (vedi Tabella e 2), cosìlacome le di eventuali intra-operatorie. post-operatorio sono state1valutate presenza 4–6 (dopo il primo mese dallacomplicanze chirurgia).

All’ultima visita tura. eventuali complicanze intra-operatorie.

Nelmese) post-operatorio sono state presenza complicanze precoci (ovvero entrovisiva il primo e quelle tardive (dopovalutate il primolamese dalla di di follow-up la refrazione oggettiva e l’acuità complicanze precoci visita (ovvero entro il primo mese) e quelle tardive (dopovisiva il primo mese corretta chirurgia).

All’ultima di follow-up la refrazione oggettiva e l’acuità migliore migliore corretta (BCVA) sono state riportate nel noComplicanze post-operatoriedalla chirurgia).

All’ultima visita dinel follow-up la refrazione oggettiva e l’acuità visiva migliore corretta (BCVA) sono state riportate nostro database. stro database.

Nelle tabelle 3 e 4 sono illustrate rispettivamente le (BCVA) state riportate nel nostro database.

Inoltre, sono per ogni paziente è stato calcolato l’errore refrattivo predetto (PE) e l’errore refrattivo Inoltre, per ogni paziente è stato calcolato l’errore complicanze precoci e tardive nei due gruppi.

Inoltre, ogni paziente è stato dalla calcolato l’erroretra refrattivo predetto (PE) e post-operatoria l’errore refrattivo assolutoper assoluto (AE), ottenuto sottrazione la refrazione oggettiva refrattivo predetto (PE) e l’errore refrattivo assoluto La principale complicanza precoce è stata l’aumenassoluto assoluto (AE), ottenuto dalla sottrazione trarefrattivo la refrazione oggettiva post-operatoria (espressa in termini di equivalente sferico) e il target predetto dai calcoli biometrici (IOL assoluto (AE), ottenuto dalla sottrazione tra la refrato della pressione intraoculare, con percentuali (espressa in termini di equivalente e il target refrattivo predetto dai calcoli biometrici (IOL magMaster 700, Carl Zeiss) eseguiti nel sferico) pre-operatorio. zione oggettiva Master post-operatoria (espressa in termini giori nel gruppo dell’enclavazione iridea, 700,studio Carl Zeiss) eseguiti nelrispettando pre-operatorio.

Il presente è stato eseguito i principi della dichiarazione di Helsinki e tuttiper i quanto di equivalente sferico) e il target refrattivo predetto non si sia registrata una differenza statisticamente siIlpazienti presente studio è stato rispettando hanno firmato uneseguito consenso informato.i principi della dichiarazione di Helsinki e tutti i pazienti hanno firmato un consenso informato.

Tabella caratteristiche della popolazione in esame Tabella 1.1:Caratteristiche della popolazione presapresa in esame Tabella 1: caratteristiche della popolazione presa in esame

Tabella 2: comorbidità pre-operatorie della popolazione in esame Tabella comorbidità pre-operatorie popolazione in esame Tabella 2.2:Comorbidità pre-operatorie delladella popolazione in esame Calcolo della IOL LA VOCE AICCER 2/2022 Calcolo della ilIOL Per calcolare potere diottrico della IOL da impiantare si è utilizzata la formula SRK/T per bulbi di 23 Per calcolare il potereo diottrico dellamm IOL edalaimpiantare si è utilizzata SRK/T per bulbi di dimensioni maggiori uguali a 22.0 formula Haigis per bulbi la diformula dimensioni inferiori ai 22.0 dimensioni maggiori o uguali a 22.0 mmmirava e la formula Haigis per obulbi di lieve dimensioni ai 22.0 mm. Il target refrattivo post-operatorio all’emmetropia a una miopiainferiori a seconda mm.

Il target refrattivo all’emmetropia o a una lieve miopia a seconda dell’anatomia oculare opost-operatorio delle preferenzemirava del paziente.

presenti in letteratura. statisticamente significativa. Le dislocazioni/tilting precoci si sono verificate esclusivamente nel gruppo Yamane in circa il 12% dei casi. Un edema corneale persistente per più di una settimana Complicanze post-operatorie dall’operazione si registrato nel rispettivamente 14% dei pazientilesottoposti ad enclavazione irideanei posteriore.

Nelle tabelle 3 e 4èsono illustrate complicanze precoci e tardive due gruppi.

La principale complicanza precoce è stata l’aumento della pressione intraoculare, con percentuali maggiori nel gruppo dell’enclavazione iridea, per quanto non si sia registrata una differenza statisticamente significativa. Le dislocazioni/tilting precoci si sono verificate esclusivamente nel gruppo Yamane in circa il 12% dei casi. Un edema corneale persistente per più di una settimana dall’operazione si è registrato nel 14% dei pazienti sottoposti ad enclavazione iridea posteriore.

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

Tabella 3: complicanze post-operatorie precoci Tra le complicanze tardive la più frequente è stata l’edema maculare cistoide in entrambi i gruppi.

Così come, con entrambe le tecniche, si è riscontrato, in percentuali sovrapponibili, uno scompenso tonometrico che ha richiesto l’introduzione in terapia di farmaci ipotonizzanti topici.

Inoltre, segnalato chepost-operatorie nell’arco del primo anno dall’intervento si sono registrati due casi di Tabella3.va 3:Complicanze complicanze precoci Tabella precoci distacchi di retina nelpost-operatorie gruppo di impianto secondo Yamane.

Tra le complicanze tardive la più frequente è stata l’edema maculare cistoide in entrambi i gruppi.

Così come, con entrambe le tecniche, si è riscontrato, in percentuali sovrapponibili, uno scompenso tonometrico che ha richiesto l’introduzione in terapia di farmaci ipotonizzanti topici.

Inoltre, va segnalato che nell’arco del primo anno dall’intervento si sono registrati due casi di distacchi di retina nel gruppo di impianto secondo Yamane.

Tabella complicanze post-operatorie tardive Tabella 4.4:Complicanze post-operatorie tardive Analisi refrattiva Premettendo che l’acuità visiva pre-operatoria non differiva statisticamente nei due gruppi, si è gnificativa. Le dislocazioni/tilting precoci si sono L’analisi dell’errore refrattivo predetto consiste osservato che la BCVA è migliorata con entrambe le tecniche in maniera statisticamente verificate esclusivamente nel gruppo Yamane in nel valutare l’equivalente sferico all’ultima visita significativa confrontando il pre- con il post-operatorio (Mann – Whitney U test; p: < 0,05). Nel 4: complicanze post-operatorie circa il 12% dei Tabella casi. Un edema corneale persi- tardive di follow-up e sottrarlo al target refrattivo pregruppo a fissazione iridea l’acuità visiva è aumentata da 0,41 ± 0,30 (Snellen) nel pre-operatorio a stente per più di una settimana dall’operazione operatorio calcolato con il nostro biometro. In 0,70 ± 0,28 nel post-operatorio; mentre nel gruppo a fissazione sclerale è aumentata da 0,40 ± si è registrato nelAnalisi 14% refrattiva dei pazienti sottoposti ad entrambi i casi abbiamo osservato un lieve shift 0,32 a 0,67 ± 0,34.

Premettendo che l’acuità visiva pre-operatoria non differiva statisticamente nei due si èdella enclavazione iridea posteriore. ipermetropico, nella fattispecie: nelgruppi, gruppo osservato che la BCVA è migliorata con entrambe le tecniche in maniera statisticamente Tra le complicanze tardive la più frequente è stata fissazione secondo Yamane era di 0,50 ± 1,13 (D) significativa confrontando il pre- con il post-operatorio (Mann – Whitney U test; p: < 0,05). Nel l’edema maculare cistoide in entrambi i gruppi. e in quello della fissazione iridea di 0,13 ± 0,74 (D). gruppo a fissazione iridea l’acuità visiva è aumentata da 0,41 ± 0,30 (Snellen) nel pre-operatorio a Così come, con entrambe le tecniche, si è risconL’errore refrattivo predetto (PE), però, non risulta 0,70 ± 0,28 nel post-operatorio; mentre nel gruppo a fissazione sclerale è aumentata da 0,40 ± trato, in percentuali sovrapponibili, uno scomessere statisticamente differente nel confronto tra 0,32 a 0,67 ± 0,34. penso tonometrico che ha richiesto l’introduzione le due tecniche (t-test; p: 0,144 (p > 0,05)). in terapia di farmaci ipotonizzanti topici. Inoltre, Andando ad analizzare, invece, l’errore refrattiva segnalato che nell’arco del primo anno dall’invo assoluto (matematicamente espresso come tervento si sono registrati due casi di distacchi di AE=|PE|), questo risulta significativamente differetina nel gruppo di impianto secondo Yamane. rente dal punto di vista statistico nei due gruppi (Mann-Whitney U; p <0,05). In questo caso l’erAnalisi refrattiva rore assoluto è di circa una diottria nel gruppo Premettendo che l’acuità visiva pre-operatoria Yamane rispetto a poco più di mezza diottria nel non differiva statisticamente nei due gruppi, si è gruppo dell’enclavazione iridea (Tabella 5). osservato che la BCVA è migliorata con entramInfine, da notare (come riportato in Tabella 6) che be le tecniche in maniera statisticamente signifiun risultato refrattivo post-operatorio che si dicativa confrontando il pre- con il post-operatorio scosti di mezza diottria, sia in senso miopico che (Mann – Whitney U test; p: < 0,05). Nel gruppo ipermetropico, rispetto a quanto previsto nel prea fissazione iridea l’acuità visiva è aumentata da operatorio, lo troviamo in oltre la metà dei casi di 0,41 ± 0,30 (Snellen) nel pre-operatorio a 0,70 ± fissazione iridea e solo in circa un terzo dei casi di 0,28 nel post-operatorio; mentre nel gruppo a fisfissazione sclerale. Se consideriamo un discostasazione sclerale è aumentata da 0,40 ± 0,32 a mento dal predetto di ± 1 diottria, allora notiamo 0,67 ± 0,34. che l’80% dei casi di enclavazione iridea rientra

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LA VOCE AICCER 2/2022

entrambi i casi abbiamo osservato un lieve shift ipermetropico, nella fattispecie: nel gruppo della gruppi (Mann-Whitney U; p <0,05). In questo caso l’errore assoluto è di circa una diottria nel fissazione secondo Yamane era di 0,50 ± 1,13 (D) e in quello della fissazione iridea di 0,13 ± 0,74 gruppo Yamane rispetto a poco più di mezza diottria nel gruppo dell’enclavazione iridea (vedi (D). L’errore refrattivo predetto (PE), però, non risulta essere statisticamente differente nel Tabella 5). confronto tra le due tecniche (t-test; p: 0,144 (p > 0,05)).

Andando ad analizzare, invece, l’errore refrattivo assoluto (matematicamente espresso come 𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴 = |𝑃𝑃𝑃𝑃𝐴𝐴𝐴𝐴|), questo risulta significativamente differente dal punto di vista statistico nei due gruppi (Mann-Whitney U; p <0,05). In questo caso l’errore assoluto è di circa una diottria nel gruppo Yamane rispetto a poco più di mezza diottria nel gruppo dell’enclavazione iridea (vedi Tabella 5).

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

Tabella 5: analisi refrattiva ottenuta dal confronto tra i risultati post-operatori delle due tecniche chirurgiche Infine, da notare (come riportato in Tabella 6) che un risultato refrattivo post-operatorio che si discosti di mezza diottria, sia in senso miopico che ipermetropico, rispetto a quanto previsto nel pre-operatorio, lo troviamo in oltre la metà dei casi di fissazione iridea e solo in circa un terzo dei Tabella 5: Analisi analisirefrattiva refrattivaottenuta ottenuta dal confronto i risultati post-operatori delle tecniche Tabella 5. tra tra i risultati post-operatori due due casi di fissazione sclerale.dal Se confronto consideriamo un discostamento daldelle predetto di ± 1 diottria, allora chirurgiche tecniche chirurgiche notiamo che l’80% dei casi di enclavazione iridea rientra in questo gruppo a differenza degli impianti secondo Yamane in cui ciò avviene solo nella metà dei casi.

Infine, da notare (come riportato in Tabella 6) che un risultato refrattivo post-operatorio che si discosti di mezza diottria, sia in senso miopico che ipermetropico, rispetto a quanto previsto nel pre-operatorio, lo troviamo in oltre la metà dei casi di fissazione iridea e solo in circa un terzo dei casi di fissazione sclerale. Se consideriamo un discostamento dal predetto di ± 1 diottria, allora notiamo che l’80% dei casi di enclavazione iridea rientra in questo gruppo a differenza degli impianti secondo Yamane in cui ciò avviene solo nella metà dei casi.

Tabella 6: Percentuale percentuale pazienti presentano un errore refrattivo post-operatorio entro 0,50 D Tabella 6. di di pazienti cheche presentano un errore refrattivo opost-operatorio 1 D rispetto alentro target pre-operatorio 0,50 D o 1 D rispetto al target pre-operatorio

in questo gruppo a differenza degli impianti secondo certa esperienza chirurgica e che, come riportato in Tabella 6: percentuale di pazienti che presentano un errore refrattivo post-operatorio entro 0,50 D Yamane in cui ciò avviene solo nella metà dei casi. letteratura, presenta un rischio di dislocazione/tilting 9,10 o 1 D rispetto al target pre-operatorio non trascurabile.

Conclusioni Dai nostri risultati si evince che entrambi gli approcDal momento che in letteratura, ad oggi, non esiste ci chirurgici sono efficaci nel migliorare l’acuità viun consensus su quale tipologia di impianto seconsiva rispetto al pre-operatorio associandosi a un dario sia da considerarsi come gold-standard, nel tasso di complicanze contenuto. In particolare, la nostro studio siamo andati ad analizzare due tecnifissazione sclerale secondo Yamane presenta, nelche chirurgiche differenti in modo da stimare il tasso la nostra casistica, un maggior tasso di dislocazioni di complicanze e i risultati refrattivi post-operatori. rispetto a quella ad enclavazione iridea, per quanto L’enclavazione iridea ha il vantaggio di essere una abbia dimostrato una percentuale minore di iperchirurgia meno complessa rispetto ad altri tipi di imtono e di infiammazione (anche se non in maniera pianto per quanto, però, presenti alcuni svantaggi statisticamente significativa). Il riscontro di due casi come la necessità di un ampia frown incision scledi distacchi di retina è da contestualizzare: un parale con posizionamento di punti di sutura (a volte ziente ha sviluppato tale patologia dieci mesi dopo astigmogeni), un maggior rischio di scompenso enl’intervento, l’altro presentava una miopia severa con doteliale, corectopia, così come disfotopsie in caso una lunghezza assiale superiore ai 32 mm; pertanto, di malposizionamento o di diametri pupillari scotopicon queste premesse e con la bassa numerosità del ci > 6 mm.2,7,8 campione, non è possibile stabilire una correlazione.

La fissazione sclerale secondo Yamane è una tecNei casi di enclavazione iridea posteriore non è stato nica sutureless, che richiede incisioni corneali di registrato alcun caso di blocco pupillare. piccole dimensioni e un approccio transcongiuntivaPer quel che concerne l’analisi refrattiva, abbiamo le senza la necessità di creare sportelli sclerali che dimostrato una tendenza all’ipermetropia con enespongano il paziente a un maggior rischio infettivo. trambe le tecniche, di maggior entità nei casi di fisD’altro canto si tratta di una tecnica che richiede una sazione secondo Yamane. L’outcome refrattivo fina-

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CHIRURGIA DELLA CATARATTA

le è risultato maggiormente attendibile e preciso nei pazienti sottoposti a un impianto secondario ad enclavazione iridea retropupillare con un errore refrattivo medio di 0,13 ± 0,74 (D) e un errore refrattivo assoluto di 0,57 ± 0,47 (D).

Questo maggior shift ipermetropico dell’impianto secondo Yamane è da ricercare, come asserito anche da McMillin e collaboratori11, dall’elevato numero di variabili che contraddistinguono questa tecnica e che vanno a influenzare la posizione effettiva della lente (ELP). Queste sono: la distanza delle sclerotomie dal limbus, il white-to-white e l’accorciamento delle aptiche della IOL dato dalla cauterizzazione (Figura 2). L’imprevedibilità Figura 2. 2: Accorciamento delle aptiche della IOL con un cauterio accorciamento delle aptiche della IOL con un caut nello stimare la posizione finale della IOL è in li- Immagine nea con i nostri risultati: solo il 50% dei pazienti appartenenti a questo gruppo presenta una refra- In conclusione, la tecnica chirurgica proposta da Yamane è sicu 3. Brunin G, Sajjad A, Kim EJ, et al. Secondary intraocular lens zione oggettiva post-operatoria che si discosti di ed efficace, per quanto peròrates, sia piuttosto implantation: Complication visual acuity,complessa and refracti- e present ± 1 diottria rispetto al target prestabilito. Questa ve outcomes.

J Cataract Refract Surg.

2017;43(3):369-376. difficilmente prevedibile il risultato refrattivo post-ope elevata variabilità della refrazione post-operatoria rendere doi:10.1016/J.JCRS.2016.12.024 che H, ci prefiggiamo perH.ilMyopic futuroshift è quello è ulteriormente imputabile anche all’aggiustamen- L’obiettivo 4. Bayramlar Hepsen IF, Yilmaz from thedi ampliare predicted refraction after sulcus of PMMA poquegli elementi pre- efixation intra-operatori determinant to del potere della IOL, che è stato per l’appunto individuare sterior chamber intraocular lenses.

Can J Ophthalmol. diminuito secondo un fattore correttivo, come da refrattivo sempre più vicino allo zero.

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Accorciamento delle aptiche della IOL con un cauterio Un punto

di svolta nella correzione della presbiopia

In conclusione, la tecnica chirurgica proposta da Yamane è sicuramente innovativa, poco invasiva ed efficace, per quanto però sia piuttosto complessa e presenti numerosi fattori che possano rendere difficilmente prevedibile il risultato refrattivo post-operatorio.

L’obiettivo che ci prefiggiamo per il futuro è quello di ampliare la nostra casistica in modo da individuare quegli elementi pre- e intra-operatori deter- 1. minanti nel garantire al paziente un errore refrattivo sempre più vicino allo zero.

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DIMENTICA ALONI E GLARE

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Per le indicazioni, controindicazioni e avvertenze, consultare le istruzioni per l’uso del relativo prodotto. © 2019 Alcon. 09/19 EMEA-VIV-1900035

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Fare riferimento alle Indicazioni d’utilizzo e al Manuale d’Uso per un elenco completo di indicazioni, avvertimenti, segnali d’avviso e note. * Rispetto ai precedenti sistemi faco Alcon.

1. Manuale d’uso di Centurion® Vision System. 2.Indicazioni d’uso del manipolo con sensore di pressione Active Sentry®. 3.Alcon data on file, Ref. 02559, 03.05.2017. 4. Thorne A. et al. Phacoemulsifier occlusion break surge volume reduction. J Cataract Refract Surg 2018; 44:1491–1496. 5. Nicoli CM, Dimalanta R, Miller K. Experimental anterior chamber maintenance in active versus passive phacoemulsification fluidics systems. J Cataract Refract Surg. 2016;42(1):157-162.

6. Boukhny M, Sorensen G, Gordon R. A novel phacoemulsification system utilizing feedback based IOP target control. ASCRS-ASOA Symposium and Congress; April 25-29, 2014; Boston, MA. 7. Aravena et al. Aqueous volume loss associated with occlusion break surge in phacoemulsifiers from 4 different manufacturers. J Cataract Refract Surg 2018; 44:884–888. 8. Khokhar S, Aron N, Sen S, Pillay G, Agarwal E. Effect of balanced phacoemulsification tip on the outcomes of torsional phacoemulsification using an active-fluidics system. J Cataract Refract Surg. 2017;43(1):22-28. 9. Solomon et al. Clinical study using a new phacoemulsification system with surgical intraocular pressure control. J Cataract Refract Surg 2016; 42:542–549. 10. Zacharías J. Laboratory assessment of thermal characteristics of three phacoemulsification tip designs operated using torsional ultrasound. Clinical Ophthalmology 2016:10 1095–1101. 11. Zacharías J. Comparative thermal characterization of phacoemulsification probes operated in elliptical, torsional and longitudinal ultrasound modalities. ASCRS-ASOA Symposium and Congress; April 25-29, 2014; Boston, MA. 12. Shumway C et al. Evaluation of the capsular safety of a new hybrid phacoemulsification tip in a cadaver eye model. J Cataract Refract Surg 2019; 45:1660–1664. 13. Indicazioni d’uso di Centurion® FMS pack.

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VISION SYSTEM WITH ACTIVE SENTRY® HANDPIECE

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CHIRURGIA REFRATTIVA di Carlo Bellucci

Lavoro presentato al XXIII Congresso Nazionale AICCER Milano 17-19 Marzo 2022

La Distrofia della membrana basale epiteliale e la chirurgia refrattiva della cataratta

L

a distrofia epiteliale della membrana basale (EBMD), anche chiamata map-dot-fingerprint o distrofia di Cogan, rappresenta la distrofia corneale di più frequente riscontro clinico, essendo presente in circa il 2-6% della popolazione.1 Tale condizione patologica è dovuta a una abnorme crescita della membrana basale epiteliale che risulta quindi ispessita e di aspetto irregolare che a volte può apparire addirittura duplicata. Tale membrana basale alterata può insinuarsi all’interno dell’epitelio corneale, portando alle manifestazioni cliniche caratteristiche della EBMD, che possono manifestarsi secondo 3 pattern che spesso coesistono: Le “map” (più frequenti) che appaiono come aree grigiastre a carta geografica, i “dots” che si manifestano come opacità tondeggianti e le “fingerprint” che appaiono come linee curve concentriche tra loro tipo impronta digitale (Figura 1).2 Di norma queste alterazioni si manifestano intorno alla terza-quinta decade di vita, e alle volte solamente dopo interventi di chirurgia oculare. Esse sono tali da presentare un ampio spettro di sintomi, esordendo spesso con una sintomatologia aspecifica e insidiosa come discomfort oculare e fotofobia, fino a manifestarsi con vero e proprio dolore dovuto a erosioni corneali ricorrenti, magari a seguito di un trauma corneale superficiale anche banale a cui però, date le peculiari alterazioni della membrana basale, segue una riepitelizzazione inadeguata. Tali condizioni patologiche, inoltre, possono avere notevole impatto sulla qualità della visione, pur mantenendo una elevata acutezza visiva (indice quantitativo della visione).3

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Queste tipiche manifestazioni della EBMD possono non essere così evidenti all’esame alla lampada a fessura, risultando alle volte appena accennate. L’utilizzo di un fascio luminoso molto obliquo durante l’esame obiettivo può rendere più facile la loro visualizzazione. Tali alterazioni invece, anche se iniziali, risultano quasi sempre evidenti ad un’analisi condotta

Figura 1. Aspetti clinici della EBMD.

CHIRURGIA REFRATTIVA

Figura 2. Aspetto OCT della EBMD (El Sanharawi M. et al 2015).

con OCT del segmento anteriore (Figura 2) dove si può ben evidenziare la membrana basale e i peculiari aspetti morfologici che caratterizzano questa patologia.4-6 Attualmente non esiste un trattamento efficace al 100% per l’EBMD, le opzioni terapeutiche vagliabili comprendono un trattamento di compensazione con idratanti oculari topici o un approccio chirurgico con debridement epiteliale il quale tuttavia ha suc-

cesso solo in una limitata percentuale di casi.

L’EBMD rappresenta quindi una condizione molto diffusa nella popolazione adulto-anziana, ma quanto impatta realmente sulla vista del paziente? Nel 2020 Buffault et al. Hanno pubblicato un interessante lavoro che comparava lo spessore epiteliale corneale, l’irregolarità epiteliale e la qualità della visione in pazienti affetti da EBMD o dry eye, paragonandoli a occhi normali. Riscontrarono che lo spessore epiteliale

Figura 3. Analisi della qualità visiva tramite misurazione dell’OSI in un paziente con EBMD bilaterale.

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CHIRURGIA REFRATTIVA nella maggioranza dei casi era maggiore e molto più irregolare negli occhi affetti da EBMD, come anche la qualità della visione, espressa tramite Objective Scattering Index (OSI) era nettamente inferiore negli occhi con EBMD.7 Nella Figura 3 viene mostrata una analisi della qualità visiva in un paziente con EBMD bilaterale tramite misurazione dell’OSI. Si può osservare come la Point Spread Function (PSF) sia nettamente elevata rispetto ai valori normali.

Nella figura 4 viene rappresentata una comparazione tra l’OSI di un paziente con EBMD impiantato con una lente intraoculare monofocale (sinistra) e l’OSI di un paziente senza EBMD, ma impiantato con una lente intraoculare multifocale (destra). Si può osservare come l’OSI sia nettamente superiore nel primo caso e quindi facilmente intuiamo quanto possa essere impattante sulla qualità visiva la distrofia della membrana basale epiteliale.

EBMD e chirurgia della cataratta

Risulta chiaro quindi che in previsione dell’intervento di cataratta un adeguato screening per l’EBMD deve essere effettuato al fine di evitare sorprese spiacevoli, specialmente se si ipotizza

l’impianto di lenti multifocali, la cui indicazione in questi occhi non deve essere presa con leggerezza.

Tale condizione patologica, alterando la normale anatomia corneale, può portare a grosse alterazioni dei dati cheratometrici durante la biometria, con risultati refrattivi imprevedibili.8,9 Inoltre, seppur documentato in passato con tecniche ormai in disuso per l’intervento di cataratta, è da tenere conto la difficoltà riparatoria dell’epitelio corneale in questi occhi, cercando di andare incontro al minor traumatismo possibile.10

EBMD e chirurgia refrattiva

Lo screening per EBMD è mandatorio in previsione di un intervento di chirurgia refrattiva. Essendo l’epitelio di una cornea affetta da tale patologia molto più delicato, la riparazione dello stesso nel post-operatorio può essere difficoltosa, con ritardi nella riepitelizzazione e fenomeni di sfaldamento spontaneo che possono portare a condizioni dolorose ricorrenti. Tali condizioni erano frequenti specialmente quando il taglio chirurgico sulla cornea per la LASIK era affidato al microcheratomo, che nei paesi più avanzati tecnologicamente risulta ora quasi del tutto abbandonato in favore

Figura 4. Comparazione tra l’OSI di un paziente con EBMD impiantato con una lente intraoculare monofocale (sinistra) e l’OSI di un paziente senza EBMD, ma impiantato con una lente intraoculare multifocale (destra).

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CHIRURGIA REFRATTIVA del laser a femtosecondi, con risultati meno traumatici sui tessuti.11 Tuttavia, nella scelta della tecnica chirurgica da utilizzare per la chirurgia refrattiva nei pazienti con EBMD, è preferibile optare per tecniche di ablazione della superficie come PTK/PRK. Tale preferenza sarebbe da accordare sia che l’EBMD sia riscontrata di prima diagnosi che in occhi in cui tale patologia si sia manifestata post-intervento LASIK, o in quegli occhi già pseudofachici con EBMD che necessitano ulteriori correzioni refrattive corneali.

Discussione

La distrofia della membrana basale epiteliale risulta essere una condizione clinica sottodiagnosticata per diverse ragioni: può non essere visibile al momento dell’esame obiettivo alla lampada a fessura (tuttavia già visualizzabile all’OCT del segmento anteriore), può essere visibile all’esame clinico ma essere confusa con altre alterazioni corneali o pregresse cicatrici o essere trascurata in un esame condotto con eccessiva celerità.

Seppur l’acutezza visiva misurata possa risultare soddisfacente, la qualità visiva, che nella visita oculistica di routine di solito non viene valutata tramite esame strumentale, può essere fortemente influenzata. Tale condizione è da conoscere e ricercare anche in quei casi in cui la nostra chirurgia non abbia avuto l’esito soddisfacente che ci aspettavamo.

Lo screening per EBMD assume importanza ulteriore nel momento in cui selezioniamo un paziente per effettuare un impianto di lente multifocale o una chirurgia refrattiva corneale, dove un adeguato screening per alterazioni corneali di qualsiasi tipo è mandatorio. Nel momento in cui il nostro paziente ci chiede un intervento chirurgico di questo tipo e una EBMD viene riscontrata, dobbiamo essere subito molto chiari con esso, il quale sarà meravigliato e anche un po’ seccato dal fatto che il suo occhio, a sua conoscenza sano a parte la nota cataratta, possa non essere idoneo all’impianto multifocale che tanto ha reso contenti i suoi coetanei e parenti, nonostante magari la retina sia perfetta e non fosse mai stata riscontrata prima d’ora questa asintomatica alterazione corneale.

In tali condizioni, l’opzione di un trattamento di ablazione di superficie in previsione di un impianto di lente multifocale, può risultare una valida strategia, pur considerando che non esiste attual-

mente una linea guida universale per la gestione chirurgica dei pazienti con EBMD. Il dialogo col paziente e la comprensione del problema, per quanto sembri piccolo, rimangono i punti chiave per evitare spiacevoli risultati sia per l’oculista che per il paziente.

Bibliografia 1. Werblin TP, Hirst LW, Stark WJ, Maumenee IH. Prevalence of map-dot-fingerprint changes in the cornea. Br J Ophthalmol. 1981 Jun;65(6):401-9.

2. Cogan Dg, Donaldson Dd, Kuwabara T, Marshall D. Microcystic Dystrophy of the Corneal Epithelium. Trans Am Ophthalmol Soc. 1964;62:213-25.

3. Laibson PR. Recurrent corneal erosions and epithelial basement membrane dystrophy. Eye Contact Lens.

2010 Sep;36(5):315-7.

4. Siebelmann S, Scholz P, Sonnenschein S, Bachmann B, Matthaei M, Cursiefen C, Heindl LM. Anterior segment optical coherence tomography for the diagnosis of corneal dystrophies according to the IC3D classification.

Surv Ophthalmol. 2018 May-Jun;63(3):365-380.

5. El Sanharawi M, Sandali O, Basli E, Bouheraoua N, Ameline B, Goemaere I, Georgeon C, Hamiche T, Borderie V, Laroche L. Fourier-domain optical coherence tomography imaging in corneal epithelial basement membrane dystrophy: a structural analysis. Am J Ophthalmol.

2015 Apr;159(4):755-63.

6. Ghouali W, Tahiri Joutei Hassani R, Liang H, DupontMonod S, Auclin F, Baudouin C, Labbé A. Imagerie des dystrophies cornéennes: corrélations entre l’OCT en face de segment antérieur et la microscopie confocale in vivo [Imaging of corneal dystrophies: Correlations between en face anterior segment OCT and in vivo confocal microscopy]. J Fr Ophtalmol. 2015 May;38(5):38894. French.

7. Buffault J, Zéboulon P, Liang H, Chiche A, Luzu J, Robin M, Rabut G, Labetoulle M, Labbé A, Baudouin C. Assessment of corneal epithelial thickness mapping in epithelial basement membrane dystrophy. PLoS One. 2020 Nov 25;15(11):e0239124.

8. Goerlitz-Jessen MF, Gupta PK, Kim T. Impact of epithelial basement membrane dystrophy and Salzmann nodular degeneration on biometry measurements. J Cataract Refract Surg. 2019 Aug;45(8):1119-1123.

9. Ho VWM, Stanojcic N, O’Brart NAL, O’Brart DPS. Refractive surprise after routine cataract surgery with multifocal IOLs attributable to corneal epithelial basement membrane dystrophy. J Cataract Refract Surg. 2019 May;45(5):685-689.

10. Brodrick JD. Anterior membrane dystrophy following cataract extraction. Br J Ophthalmol. 1979 May;63(5):3315.

11. Moshirfar M, Gardiner JP, Schliesser JA, Espandar L, Feiz V, Mifflin MD, Chang JC. Laser in situ keratomileusis flap complications using mechanical microkeratome versus femtosecond laser: retrospective comparison. J Cataract Refract Surg. 2010 Nov;36(11):1925-33.

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dalle aziende

La superficie oculare nella chirurgia della cataratta: Dry Eye nel pre e post-operatorio In occasione del XXIII Congresso Nazionale AICCER - Associazione italiana chirurgia della cataratta e refrattiva, in un simposio promosso da Alcon da titolo “La superficie oculare nella chirurgia della cataratta: more than meets the eye” è stata fatta un’analisi della condizione di Dry Eye nel pre e post-operatorio.

Il panel di esperti era costituito da Rita Mencucci, Scuola di Oftalmologia Università degli Studi di Firenze, Dirigente medico presso Azienda

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Ospedaliera Careggi Firenze, Vincenzo Orfeo, Responsabile dell’Unità Operativa di Oculistica della Clinica Mediterranea di Napoli e Segretario Nazionale AICCER e Edoardo Villani, associato di Oftalmologia presso l’Università degli Studi di Milano, Dirigente medico presso Eye Clinic Ospedale San Giuseppe Milano.

Nel corso della sua relazione Vincenzo Orfeo ha proposto un’analisi su quanto sia importante la

dalle aziende

diagnosi di Dry Eye e quanto quest’ultimo incide sulle misure biometriche nella fase pre-operatoria.

“Nella chirurgia della cataratta è assolutamente importante fare delle valutazioni pre-chirurgiche perché i pazienti dopo l’intervento riferiscono, in una percentuale che si avvicina quasi al 35%, di disturbi di vario tipo che noi chiamiamo “discomfort postoperatorio”. Questa condizione è molto fastidiosa e noi vorremmo poterla evitare. Per fare questo è fondamentale una valutazione pre-operatoria, dobbiamo studiare il caso e preparare la superficie oculare.

Questa valutazione è utile per avere una biometria precisa, che potrebbe subire grandi alterazioni se interveniamo su un occhio con una condizione di Dry Eye importante. Queste alterazioni, soprattutto sui K corneali, incidono molto sui risultati, soprattutto su lenti premium, trifocali e ad aumentata profondità di fuoco”.

In conclusione si può dire che studiare e trattare la superficie oculare nel pre-operatorio può garantire un post operatorio più tranquillo sia per il paziente che per il professionista.

Rita Mencucci ha proposto considerazioni sulle caratteristiche di un buon sostituto lacrimale. “Una buona lacrima artificiale dovrebbe avere due caratteristiche fondamentali: non appannare appena messa e garantire una buona permanenza sulla superficie dell’occhio. Potrebbe sembrare che queste caratteristiche siano in contraddizione, perché una lacrima viscosa mentre garantisce permanenza tende a dare appannamento e non è gradita dai pazienti. Unire HP-guar e acido ialuronico può presentare un’ottima sinergia perché unisce un’ottima permanenza alla sinergia con l’acido ialuronico, che sappiamo essere molto ben tollerato e gradito ai nostri pazienti”.

Il suo intervento ha poi posto l’attenzione sulla domanda se un sostituto lacrimale possa guarire una cornea abrasa “Non esiste a mio avviso un vero e

proprio fattore riepiteliante. Alcune lacrime artificiali però creano una matrice propedeutica alla riparazione sulla superficie dell’occhio, un ambiente favorevole a che si abbia un buon processo di guarigione di una cornea danneggiata”.

In fine Edoardo Villani ha portato il suo contributo su quanto sia diffuso il fenomeno dell’occhio secco nei pazienti che si sottopongono a intervento “La percentuale di pazienti con occhio secco che si sottopongono a chirurgia oculare è estremamente rilevante. Se si pensa alla chirurgia della cataratta senile, sappiamo che circa i 30-50% della popolazione over 60 soffre di Dry Eye. Esiste certamente una predisposizione maggiore nel sesso femminile, ma è noto che c’è un grande numero di pazienti con una patologia nascosta della superficie oculare che potrà emergere dopo la chirurgia”.

Concludendo su quanto le implicazioni del Dry Eye si stanno estendendo dalla chirurgia della cataratta ad altre chirurgie “Questo tipo di implicazioni si stanno estendendo molto oltre la chirurgia della cataratta. Già per quanto riguarda questa tipologia di intervento è un tema in parte sottostimato e che sappiamo avere un potenziale impatto estremamente rilevante sugli outcome di soddisfazione del paziente e anche su quelli visivi. Queste considerazioni valgono ancora di più per altre tipologie di chirurgia. Ad esempio nella chirurgia refrattiva le implicazioni delle superfici oculari sono molto rilevanti e note da tempo.

Anche altre chirurgie, come quelle del glaucoma, possono avere implicazioni importanti per quanto riguarda l’occhio secco. Non si deve dimenticare che su una superficie oculare infiammata la chirurgia del glaucoma non solo potrà dare un maggiore discomfort al paziente, ma potrà anche dare dei risultati in termini di compenso della pressione intraoculare meno sodisfacenti di quanto non sarebbero su una superficie oculare sana”.

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TM

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