VISCOCHIRURGIA
RIVISTA SCIENTIFICA DI OFTALMOLOGIA CHIRURGICA | ANNO XXXIII | 3/2018 NOVEMBRE
Il trattamento delle irregolarità epiteliali secondarie a chirurgia refrattiva mediante collirio a base di echinacea e glicerofosfoinositolo colina
Massimo Camellin, Luisa Frizziero, Laura Cazzola, Umberto Camellin
Le tecnologie multifocali ed EDOF Mauro Zuppardo, Vittorio Picardo
FGE Srl – Reg. Rivelle, 7/F – 14050 Moasca (AT) – Anno XXXIII – N. 3/2018 – Quadrimestrale
OKYO.EU: una videoteca aperta a tutti LE VISCO INTERVISTE L’opinione di... Intervista al Professor Mauro Picardo
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L’opinione di... Intervista a Patrizia Vincenti L’opinione di... Intervista a Stefano Pascale Manifestazioni oculari in corso di tubercolosi Elisabetta Miserocchi, Chiara Giuffrè
Galeno Medico greco antico
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VISCOCHIRURGIA
RIVISTA SCIENTIFICA DI OFTALMOLOGIA CHIRURGICA | ANNO XXXIII | 3/2018 NOVEMBRE
Editoriale 5 Vittorio Picardo
Il trattamento delle irregolarità epiteliali secondarie a chirurgia refrattiva mediante collirio a base di echinacea e glicerofosfoinositolo colina
Massimo Camellin, Luisa Frizziero, Laura Cazzola, Umberto Camellin
Le tecnologie multifocali ed EDOF Mauro Zuppardo, Vittorio Picardo
FGE Srl – Reg. Rivelle, 7/F – 14050 Moasca (AT) – Anno XXXIII – N. 3/2018 – Quadrimestrale
OKYO.EU: una videoteca aperta a tutti
Il trattamento delle irregolarità epiteliali secondarie a chirurgia refrattiva mediante collirio a base di echinacea e glicerofosfoinositolo colina
LE VISCO INTERVISTE L’opinione di... Intervista al Professor Mauro Picardo L’opinione di... Intervista a Patrizia Vincenti L’opinione di... Intervista a Stefano Pascale
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Manifestazioni oculari in corso di tubercolosi
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Elisabetta Miserocchi, Chiara Giuffrè
Massimo Camellin, Luisa Frizziero, Laura Cazzola, Umberto Camellin Galeno Medico greco antico
Le tecnologie multifocali ed EDOF
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OKYO.EU: una videoteca aperta a tutti
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LE V I S C O INTERVISTE
L'opinione di... Intervista al Professor Mauro Picardo
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L'opinione di... Intervista a Patrizia Vincenti
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L'opinione di... Intervista a Stefano Pascale
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I M A G I N G and R E A D I N G
Manifestazioni oculari in corso di tubercolosi
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L’indirizzo di posta elettronica di Viscochirurgia è cambiato. Il nuovo è viscochirurgia@fgeditore.it
Atlas of anterior segment OCT
NOVITÀ EDITORIALE www.fgeditore.it
ISSN 0349 - 61
FGE Srl Redazione: Via Petitti, 16 - Milano Reg. Rivelle, 7/F - 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 - Fax 0141 856013 info@fgeditore.it - www.fgeditore.it
Anno XXXIII • N. 3 • 2018 contiene I.P.
Direttore Editoriale Vittorio Picardo
Registrazione presso il Tribunale di Milano n. 335 del 14-06-1986
Direttore Responsabile Ferdinando Fabiano
FGE srl - Fabiano Gruppo Editoriale Redazione: Via Petitti, 16 - Milano Reg. Rivelle, 7/F - 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 - Fax 0141 856013 info@fgeditore.it -www.fgeditore.it
Segreteria di redazione 0141 1706694 f.fabiano@fgeditore.it
Impaginazione e stampa FGE srl Moasca (AT) Abbonamenti e libri e-mail: ordini@fgeditore.it
Chiuso in redazione Novembre 2018
Qualche pillola sull'Ortocheratologia Le lenti Menicon Z Night portate di notte per vedere bene durante il giorno senza occhiali ne lenti a contatto Il principio
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Anche il 2018 sta per concludersi. Ci lasciamo alle spalle i numerosi, forse troppi, congressi di questi 12 mesi, in Italia, in Europa e nel mondo, e già le nostre scrivanie sono piene di cartoncini di invito con programmi preliminari degli eventi già fissati per il 2019. È sicuramente bello e segno di vitalità e fermento culturale che ogni settimana possa esserci un incontro, un Simposio, un Meeting, vicino casa nostra, a qualche ora di treno, dopo un volo aereo. Ma c’è anche da chiedersi quando questi Ricercatori abbiano il tempo di raccogliere e riflettere sui dati delle loro ricerche, e se tanta di questa roba non possa oggi essere trasferita su piattaforme multimediali che eliminano distanze, velocizzano l’aggiornamento, riducono i costi. Negli articoli di questo numero c’è un po’ l’espressione di questo pensiero, con alcuni contributi scientifici e pratici, delle interviste a Ricercatori qualificati che mettono a fuoco l’attività di alcune nuove molecole e il loro utilizzo non solo nella nostra Specialità ma anche in altre branche, così come i pareri di Manager Aziendali sulle novità tecnologiche e le modalità di applicazione di queste nel nostro lavoro. Infine presentiamo un nuovo sito web che speriamo diventi, pur se in realtà virtuale, un sito di aggiornamento, scambio di opinioni e dibattito scientifico. In Redazione, stiamo già lavorando alle novità per Viscochirurgia 2019 che speriamo possa essere ancora una rivista di riferimento per Voi tutti, Nostri affezionati lettori. Vittorio Picardo
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Il trattamento delle irregolarità epiteliali secondarie a chirurgia refrattiva mediante collirio a base di echinacea e glicerofosfoinositolo colina
Massimo Camellin Luisa Frizziero Laura Cazzola Umberto Camellin
SEKAL s.r.l. Micro Chirurgia, Rovigo, Italia
Scopo: Confrontare l’efficacia di un collirio a base di echinacea e di glicerolofosfoinositolo (GPI) estratto dai semi di helianthus annuus rispetto ad un collirio di siero autologo, nella riepitelizzazione corneale dopo intervento di chirurgia refrattiva. Materiali e Metodi: È stato condotto uno studio prospettico, randomizzato, controllato su un gruppo di pazienti sottoposti a chirurgia refrattiva mediante tecnica epi-LASEK. Dopo l’intervento, i pazienti sono stati randomizzati per ricevere un trattamento con un collirio a base di echinacea e GPI (gruppo 1) o con un collirio di siero autologo (gruppo 2) per 30 giorni. Tutti i pazienti sono stati analizzati all’arruolamento e dopo un mese, dopo tre mesi e dopo un anno dal trattamento e sono stati valutati l’indice di “best-fit topographic irregularity” (BFTI, indice di Maloney) e lo scarto quadratico medio (root mean square, RMS) per aberrazioni di alto ordine (HOAs). Risultati: Sono stati studiati 80 occhi di 41 pazienti. Sia per quanto riguardo il BFTI che l’RMS per HOAs, nel followup a 30 giorni sono stati rilevati valori medi maggiori rispetto al pre-trattamento senza differenze statisticamente significative tra i due gruppi: gruppo 1, 0.554 ± 0.266 e 0.222 ± 0.160 (per BFTI e RMS rispettivamente) e gruppo 2, 0.539 ± 0.273 e 0.213 ± 0.083 (per BFTI e RMS rispettivamente). Ai successivi controlli di follow-up i valori sono risultati ridotti mantenendo l’assenza di differenze significative tra i due gruppi (p=0.5449 e p=0.261 per RMS e p=0.2195 e p=0.5486 per BFTI a 120 e 360 giorni rispettivamente). Conclusioni: Questi risultati dimostrato che l'uso di colliri a base di echinacea e GPI colina, grazie alle loro proprietà antinfiammatorie e riepitelizzanti, può essere una valida alternativa al collirio di siero autologo nel trattamento delle irregolarità epiteliali secondarie alla chirurgia refrattiva, contribuendo in questo modo a un miglioramento della qualità della vita di questi pazienti.
PAROLE CHIAVE Coenzima Q10, chirurgia refrattiva, ricrescita epiteliale, epi-LASEK KEY WORDS Coenzyme Q10, refractive surgery, epithelial regeneration, epi-LASEK
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Purpose: To compare the efficacy of a collyrium based on Echinacea and glycerophosphoinositol choline (GPI) to autologous serum eye drops in epithelial regeneration following refractive surgery. Methods: A prospective, randomized, controlled study was performed in patients who underwent refractive surgery (epi-LASEK). After procedure, patients were randomly assigned to two groups. Group 1 was treated with Echinacea and GPI and group 2 with autoserum. The best-fit topographic irregularity (BFTI, Maloney index) and the root mean square (RMS) for high order aberrations (HOAs) were analysed before treatment and 30, 120 and 360 days after surgery. Results: 80 eyes of 41 patients were studied. At 30 days after treatment both BFTI and RMS showed higher values compared to baseline, without statistically significant difference between groups: 0.554 ± 0.266 and 0.222 ± 0.160 in group 1 (for BFTI and RMS respectively) and 0.539 ± 0.273 and 0.213 ± 0.083 in group 2 for BFTI and RMS respectively. At follow-up both BFTI and RMS showed reduced values, without statistically significant difference between groups: p=0.5449 and p=0.261 for RMS and p=0.2195 and p=0.5486 for BFTI at 120 and 360 days, respectively. Conclusions: These results showed that the use of eye drops based on the anti-inflammatory and re-epithelizing properties of echinacea and GPI choline can be a valid alternative to autologous serum eye drops in treating the epithelial irregularities secondary to refractive surgery, contributing in this way to an improvement of the quality of life among these patients.
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Il trattamento delle irregolarità epiteliali secondarie a chirurgia refrattiva mediante collirio a base di echinacea e glicerofosfoinositolo colina
>> INTRODUZIONE Uno degli aspetti fondamentali e che più interessano i chirurghi del segmento anteriore è la ricrescita epiteliale, particolarmente in seguito ad interventi di chirurgia refrattiva, ed in particolare la chiusura del difetto epiteliale, il mantenimento della trasparenza corneale e l’effetto sulle proprietà refrattive della cornea.1 Il collirio di siero autologo è attualmente indicato per il trattamento dei difetti epiteliali corneali in diverse patologie della superficie oculare.2 Il siero autologo contiene infatti la vitamina A, il fattore di crescita epidermico (EGF), la fibronectina e il fattore di crescita trasformante-b (TGF-b), che sono elementi importanti per l'integrità corneale e congiuntivale. Esso è prodotto per centrifugazione del sangue periferico, seguita da diluizione in soluzione fisiologica o lacrime artificiali. Il collirio di siero autologo ha dimostrato di accelerare il tempo di riepitelizzazione e quindi di ridurre i tempi di discomfort per il paziente se utilizzato dopo procedure di chirurgia refrattiva come la LASIK e la LASEK.4-5 Tuttavia, la sua produzione e conservazione comportano delle difficoltà pratiche e non è sempre disponibile in tutti i centri.2-3 Recentemente lo studio di sostante naturali che agiscano sull’equilibrio della superficie oculare in presenza di agenti lesivi, come in seguito a chirurgia refrattiva, ha portato ad incoraggianti risultati. In particolare l’Echinacea ha mostrato di avere proprietà antinfiammatorie ed immunomodulanti, grazie all’azione indipendente o sinergica delle sue quattro componenti, alcamidica, glicoproteica, polisaccaridica e dei derivati dell’acido caffeinico.6-7 Il glicerofosfoinositolo sale di colina (GPI), è un derivato semisintetico del glicerofosfoinositolo, un principio attivo di origine vegetale che si lega all’acido arachidonico, determinando un effetto antinfiammatorio per l’inibizione della sintesi dei mediatori dell’infiammazione derivanti dall’acido arachidonico. Inoltre la colina presente nel GPI è un nutriente essenziale, alla base della costituzione delle membrane cellulari, che si è visto avere un’azione ristrutturante della cute.8-9 Lo scopo di questo studio è stato quello di va-
lutare l’effetto di una formulazione oftalmica ad uso topico a base di echinacea e di GPI estratto dai semi di helianthus annuus rispetto ad un collirio di siero autologo, nella riepitelizzazione corneale dopo intervento di chirurgia refrattiva.
>> MATERIALI E METODI È stato condotto uno studio prospettico randomizzato, controllato, presso la clinica SEKAL Micro Chirurgia di Rovigo, Italia. I pazienti sono stati arruolati tra quelli sottoposti a chirurgia refrattiva mediante tecnica epi-LASEK con laser ad eccimeri Schwind Amaris (Schwind EyeTech Solutions, GmbH, Kleinostheim, Germania) tra Febbraio 2014 e Marzo 2015.10 Dopo il trattamento, ad ogni paziente è stata applicata una lente a contatto (LAC) terapeutica morbida, mantenuta senza interruzione per 96 ore, periodo dopo il quale è stata rimossa. A partire dal momento della rimozione della LAC, i pazienti sono stati randomizzati in due gruppi: un gruppo è stato trattato con un collirio a base di echinacea e GPI estratto dai semi di helianthus annuus [EKISTIL™, SOLEKO s.p.a., Pontecorvo (Fr), Italia] (gruppo 1), mentre l’altro gruppo con collirio di siero autologo (gruppo 2), entrambi somministrati con una goccia 4 volte al giorno per 30 giorni. Al fine di valutare in particolare l’eventuale presenza di differenze sulla regolarizzazione della superficie corneale tra i due gruppi e le conseguenze sulle aberrazioni visive, sono stati presi in considerazione l’indice di “best-fit topographic irregularity” (BFTI, indice di Maloney) ed lo scarto quadratico medio (root mean square, RMS) per aberrazioni di alto ordine, escludendo le aberrazioni di coma e le aberrazioni sferiche, (HOAs), nel pre e nel post operatorio mediante l’utilizzo del Videocheratoscopio Keratron™ (Optikon2000 s.p.a., Roma, Italia). Sono stati quindi confrontati i dati raccolti in quattro linee temporali: al pretrattamento (PRE), al followup a 30 giorni (30 GG), a 120 giorni (120 GG) e a 360 giorni (360 GG). Per l’analisi statistica è stato utilizzato un test F a due campioni per varianze. I dati sono stati espressi in termini di media ± deviazione standard.
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Massimo Camellin, Luisa Frizziero, Laura Cazzola, Umberto Camellin
Figura 1: rappresentazione grafica della variazione dei valori medi dell’ l’indice di “best-fit topographic irregularity” (BFTI, indice di Maloney) al pretrattamento e al follow-up a 30, 120 e 360 giorni, nei pazienti sottoposti a chirurgia refrattiva mediante tecnica epi-LASEK e successivamente trattati con collirio contente echinacea e di GPI (gruppo Ekistil™) o con collirio di siero autologo (gruppo autosiero).
Figura 2: rappresentazione grafica della variazione dei valori medi dello scarto quadratico medio (root mean square, RMS) per aberrazioni di alto ordine, escludendo le aberrazioni di coma e le aberrazioni sferiche, (HOAs), al pretrattamento ed al follow-up a 30, 120 e 360 giorni, nei pazienti sottoposti a chirurgia refrattiva mediante tecnica epi-LASEK e successivamente trattati con collirio contente echinacea e di GPI (gruppo Ekistil™) o con collirio di siero autologo (gruppo autosiero).
>> RISULTATI Sono stati arruolati 80 occhi di 41 di età media 34,7 ± 8,6 anni (compresi tra i 21 ed i 58 anni), operati con tecnica epi-LASEK.6 21 pazienti sono stati randomizzati al trattamento con Ekistil™, 20 con autosiero; nel gruppo 1 solo un occhio di due pazienti è risultato arruolabile per l’assenza di dati sufficienti per inclusione anche del se-
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condo occhio. Non sono state rilevate differenze significative sia per quanto riguarda il BFTI che l’RMS per HOAs tra i due gruppi al pre-trattamento: 0.263 ± 0.124 e 0.32 ± 0.164 la media dei valori di BFTI (p=0.0979) e 0.124 ± 0.048 e 0.143 ± 0.044 di RMS (p=0929), rispettivamente nei pazienti trattati con Ekistil™ e con Autosiero. Nel follow-up a 30 giorni è stato rilevato un au-
Il trattamento delle irregolarità epiteliali secondarie a chirurgia refrattiva mediante collirio a base di echinacea e glicerofosfoinositolo colina
mento dei valori del BFTI in entrambi in gruppi senza differenze statisticamente significative tra il gruppo 1 (0.554 ± 0.266), rispetto al gruppo 2 (0.539 ± 0.273), p=0.8177. A 120 giorni i valori sono risultati ridotti sempre senza differenze significative tra i due gruppi (0.349 ± 0.143 e 0.416 ± 0.243 per il gruppo 1 e 2 rispettivamente, p=0.2195), come a 360 giorni (0.32 ± 0.162 e 0.294 ± 0.079 per il gruppo 1 e 2 rispettivamente, p=0.5486) (Figura 1) Per quanto riguarda la valutazione dell’RMS per HOAs, allo stesso modo, sono stati individuati valori medi maggiori al follow-up a 30 giorni rispetto al baseline, senza differenze significative tra i due gruppi: 0.222 ± 0.16 per il gruppo 1 e 0.213 ± 0.083 per il gruppo 2, p=0.7598. Nei successivi follow-up i valori sono risultati progressivamente ridotti senza differenze statisticamente significative tra i due gruppi anche ad un anno da trattamento: a 120 giorni 0.155 ± 0.055 per il gruppo 1 e 0.165 ± 0.065 per il gruppo 2 (p=0.545) e a 360 giorni 0.15 ± 0.037 per il gruppo 1 e 0.133 ± 0.041 per il gruppo 2 (p=0.261) (Figura 2)
>> CONCLUSIONI La formulazione di Ekistil™ unisce le proprietà intrinseche di sostanze naturali quali l'echinacea e il GPI. La prima ha un’attività antiinfiammatoria, emolliente, nutriente e di bilanciamento osmotico, e il secondo, estratto dai semi di helianthus annuus (seme di girasole), un’azione idratante, nutritiva e stabilizzante per la presen-
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za di nutrienti essenziali quali colina, inositolo e glicerolo. L’utilizzo di questi principi permette di contrastare lo stato lesivo e proinfiammatorio a livello della superficie oculare, secondario al trattamento refrattivo. Nello specifico, la valutazione dell’indice BFTI ci ha permesso di verificare che l’irregolarità topografica della superficie corneale presenta un decorso post-operatorio equivalente se viene trattata con autosiero o con collirio a base di echinacea e GPI.7 Ed allo stesso modo l’RMS per aberrazioni di alto ordine (escludendo le aberrazioni di coma e le aberrazioni sferiche, come precedentemente definito), valore che ci dà una misura di quelle aberrazioni che più sono responsabili del deterioramento dell’acuità visiva, ha mostrato di avere valori equivalenti nei due gruppi di trattamento in tutto il decorso post-operatorio. Dai dati ottenuti quindi, si evince come l’utilizzo di Ekistil™ ci permetta di ottenere un miglioramento progressivo dello status epiteliale successivo al trattamento, paragonabile a quello ottenuto con l’utilizzo del collirio di siero autologo. Considerate le difficoltà nella reperibilità di quest’ultimo e la complessità della sua preparazione, questi dati ci permettono di supportare l’utilizzo di Ekistil™ come trattamento postintervento nel paziente sottoposto a chirurgia refrattiva con tecnica epi-LASEK, con un vantaggio non indifferente per il paziente in termini di comodità e costi.6
Bibliografia
1. Baldwin HC, Marshall J. Growth factors in corneal wound healing following refractive surgery: A review. Acta Ophthalmol Scand. 2002 Jun;80(3):238-47. Review. 2. Azari AA, Rapuano CJ. Autologous serum eye drops for the treatment of ocular surface disease. Eye Contact Lens. 2015 May;41(3):133-40. 3. Poon AC, Geerling G, Dart JK, Fraenkel GE, Daniels JT. Autologous serum eyedrops for dry eyes and epithelial defects: clinical and in vitro toxicity studies. Br J Ophthalmol. 2001 Oct;85(10):1188-97. 4. Hondur AM, Akcam HT, Karaca EE, Yazici Eroglu H, Aydin B. Autologous Serum Eye Drops Accelerate Epithelial Healing After LASEK. Curr Eye Res. 2016;41(1):15-9. 5. Noda-Tsuruya T, Asano-Kato N, Toda I, Tsubota K. Autologous serum eye drops for dry eye after LASIK. J Refract Surg. 2006 JanFeb;22(1):61-6. 6. Karsch-Völk M, Barrett B, Kiefer D, Bauer R, Ardjomand-Woelkart K, Linde K. Echinacea for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 20;(2):CD000530. 7. Battiloro G, Iannacci G, Lacerenza D. Effetti di un collirio con acido ialuronico, estratto di echinacea e aminoacidi sulle alterazioni dell’epitelio corneale in pazienti glaucomatosi in terapia cronica ipotonizzante. Ottica fisiopat 2013; XVIII: 49-57. 8. Motolese A., Simonelli M. Effect of glycerophosphoinositol salt of choline 1% cream on mild-to-moderate inflammatory and allergic dermatitis. Esperienze Dermatologiche 2008 September;10(3):135-40. 9. Corda D, Zizza P, Varone A, Bruzik KS, Mariggiò S. The glycerophosphoinositols and their cellular functions. Biochem Soc Trans. 2012 Feb;40(1):101-7 10. Camellin M, Wyler D. Epi-LASIK versus epi-LASEK. J Refract Surg. 2008 Jan;24(1):S57-63 11. Camellin M et al. Topografia e diagnostica del segmento anteriore applicata a… 2015 Galattica S.r.ls. Roma
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Le tecnologie multifocali ed EDOF
Mauro Zuppardo1 Vittorio Picardo2
1. Università degli Studi Roma Tre, Esperto di Alta Qualificazione - Roma 2. Casa di Cura Nuova Itor, Responsabile U.O. Oculistica - Roma
Le tecnologie multifocali per la compensazione della presbiopia si basano sul principio della divisione luminosa, ed hanno l’obiettivo di fornire all’occhio presbite un’immagine sufficientemente nitida degli oggetti posti a differenti distanze di osservazione. La divisione luminosa implica che l’immagine retinica sia meno contrastata rispetto ad un Sistema monofocale, ma se il degrado dell’immagine è piccolo, la sensazione di sfocamento può non essere percepita dal paziente. Come suggerisce il nome, multifocale è un sistema ottico che ha più di una lunghezza focale, e conseguentemente più fuochi che corrispondono a più poteri diottrici. Il fascio luminoso che emerge, dopo aver attraversato la lente multifocale (MIOL), è diviso in due parti nelle IOL Bifocali (lontano-vicino) ed in tre parti nelle IOL Trifocali (lontano-vicino-intermedio). Il modo attraverso il quale si ottiene la divisione del fascio definisce le prime due categorie principali di lenti: IOL Refrattive e IOL Diffrattive. A queste si aggiunge una nuova categoria
Figura 1. Varietà delle tecnologie Multifocali ed EDOF oggi disponibili
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caratterizzata da una profondità di fuoco estesa (EDOF). La differenza sostanziale tra categorie di IOL è la diversa modalità con la quale “gestiscono la luce” (Figura 1). I sistemi ottici comunemente utilizzati per indurre la multifocalità sono due: 1. Multifocalità refrattiva, che implica una continua variazione di forma della superficie ottica interessata. Il potere ottico è modulato localmente, all’interno di differenti zone (spesso concentriche), delle quali ognuna è dedicata alla produzione di un fuoco retinico dei raggi provenienti da sorgenti poste a distanze specifiche. 2. Multifocalità diffrattiva, caratterizzata da un’ottica particolare ottenuta addizionando un reticolo di diffrazione ad un’ottica monofocale. Il piatto di diffrazione è composto da gradini anulari concentrici che possono essere posizionati sulla superficie anteriore o posteriore della lente. L’altezza dei gradini è di pochi micron, e la loro spaziatura varia dal centro alla periferia. Il reticolo di diffrazio-
Le tecnologie multifocali ed EDOF
ne può coprire tutta l’ottica, o parte di essa. All’interno dell’area di diffrazione la luce incidente è diffratta in differenti punti focali. Per definizione, le lenti multifocali possono essere bifocali, trifocali o progressive.
ottica usata per le lenti da occhiale non può funzionare per le lenti intraoculari. Per una migliore comprensione, entriamo più nel dettaglio dei sistemi ottici principali per le lenti intraoculari multifocali (MIOL).
>> IL CONCETTO DI MULTIFOCALITà
>> PRINCIPIO OTTICO REFRATTIVO
Nel campo delle lenti oftalmiche, il concetto di multifocalità è noto da anni, con le lenti progressive (chiamate anche varifocali, o multifocali) caratterizzate essenzialmente da tre zone, una per lontano, una per vicino e una per la visione intermedia connesse tra di loro, all’interno delle quali ci sono diversi poteri che rendono possibile la messa a fuoco di oggetti posti a distanze diverse. Nelle lenti ci sono “aree utili alla visione caratterizzate da forti distorsioni e aberrazioni. Pertanto durante le escursioni, l’asse visivo deve muoversi all’interno delle aree funzionali evitando quelle aberrate, è essenziale che la centratura della lente sia appropriata. Per le lenti intraoculari, tuttavia, la questione è un po’ più complessa. Nella correzione a frontale la lente multifocale è fissa, e l’occhio ruota dietro ad essa cercando la zona utile per la visione. Nella correzione intraoculare, invece, la IOL multifocale è posizionata all’interno dell’occhio, e assume una posizione fissa centrale che segue i movimenti dell’occhio. In alter parole, la IOL è coassiale all’occhio e si muove con esso. Ne consegue che la tecnologia
Il principio ottico refrattivo può essere semplicemente spiegato attraverso l’ottica geometrica e le sue leggi. Considerando un fascio di luce che viaggia attraverso un mezzo trasparente, per esempio nell’aria, se nel suo cammino incontra un nuovo mezzo trasparente, per esempio una lente, nel passaggio da un mezzo all’altro esso subisce una deviazione. In questo caso diciamo che il fascio è stato rifratto. La deviazione è regolan senQ ta dalla Legge di Snell ( n12 = = senQr ) e dipende i dall’indice di rifrazione del mezzo, dall’angolo di incidenza, dalla lunghezza d’onda della radiazione incidente, dalla curvatura della superficie e dal potere (Figura 2). Un sistema ottico perfetto e monofocale, senza aberrazioni ottiche, focalizza tutta la luce in un singolo fuoco. La luce incidente in un sistema multifocale è diretta su più fuochi. Ognuno dei fuochi considerati è formato dalla messa a fuoco selettiva di alcuni raggi luminosi. Attorno ad ogni fuoco esiste sempre una dispersione luminosa, che è all’origine della percezione di aloni nella visione per il lontano. Le IOL refrattive sono concettualmente semplici, ogni zona ha una curvatura ed un potere specifico e porta il suo contributo dall’area da lontano all’area da vicino, offrendo una visione multifocale. n -n = 2 1. Le Il potere si ottiene dalla formula: P r diverse zone ottiche sono concentriche, e l’area per la visione da vicino occupa abitualmente una posizione centrale (nella visione da vicino la pupilla si restringe). Le IOL refrattive, tuttavia, sono limitate nel design, la zona ottica disponibile dipende dal diametro pupillare (pupillo-dipendenti), il decentramento non è tollerato (centratura-dipendenti), le aperture anulari influenzano la qualità dell’immagine e spesso gli anelli della seconda o terza immagine disturbano la visione notturna. Le immagini fuori fuoco arrivano sulla retina sot-
Figura 2. Rappresentazione delle superfici e delle curvature di una classica IOL refrattiva
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to forma di dischi di confusione, e si traducono in aloni nella visione soggettiva (Figura 3). In considerazione degli effetti visivi disturbanti (disfotopsie) le IOL refrattive non sono molto diffuse e largamente impiegate. Una variante della IOL refrattiva a zone ottiche concentriche è la “IOL a segmento”, bifocale con una zona per lontano ed una per vicino. La lente è caratterizzata da un nuovo concetto ottico che è l’asimmetria di rotazione. La forma del segmento per la visione da vicino fornisce una transizione senza soluzione di continuità tra le zone da lontano e da vicino. La IOL (Oculentis Lentis Mplus) è meno pupillo-dipendente, ma il settore asimmetrico per vicino richiede un centraggio pupillare perfetto, altrimenti i sintomi visivi possono essere disturbanti. Nel bordo della zona di transizione tra i due settori è presente una certa perdita di energia. L’evoluzione di questa lente, chiamata Mplus evolution “Comfort”, è caratterizzata da una zona singola raccordata tra i settori per lontano e vicino.
>> PRINCIPIO OTTICO DIFFRATTIVO Per spiegare il funzionamento di una IOL diffrattiva è necessario utilizzare il modello ondulatorio della luce (ottica ondulatoria). Il riferimento classico è l’esperimento di Thomas Young del 1801 che mostra come le onde elettromagneti-
che (luce) si possono sommare tra di loro (interferenza costruttiva) o sottrarsi parzialmente o totalmente (interferenza distruttiva). L’aspetto più sorprendente di questo principio è che la somma di due “onde luminose” può dare il buio. Tutto dipende dalla loro fase [due onde si dicono in fase quando il punto di massima intensità (o picco) di un’onda coincide con quello dell’altra onda). Se le onde arrivano in fase sul target si sommano, altrimenti si sottraggono. Quando la differenza tra le due onde è ½ ciclo, esse si sottraggono completamente dando luogo al buio. L’ottica multifocale diffrattiva si ottiene associando una grata di diffrazione ad un’ottica monofocale. L’ottica diffrattiva consiste in una serie di gradini concentrici di pochi micron di altezza. Il ruolo dei gradini è di creare una variazione selettiva del cammino ottico per far interferire le onde costruttivamente a livello dei fuochi, e distruttivamente al di fuori di essi. Il reticolo diffrattivo è applicato ad una lente sferica o asferica monofocale (o torica per la correzione dell’astigmatismo), alla quale trasferisce le sue proprietà diffrattive. Nel caso di un sistema diffrattivo bifocale, la larghezza dei gradini determina il potere addizionale per vicino, mentre l’altezza degli stessi (pochi micron) regola la distribuzione dell’energia tra i fuochi, per esempio 70% nel fuoco per lontano e 30% nel fuoco per vicino.
Figura 3. IOL Bifocale Refrattiva con tre zone ottiche concentriche (rosso-vicino, rosa-intermedio e blu-lontano) che dividono in tre parti il fascio di luce incidente
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Lo spazio tra i gradini non è costante e segue una progressione geometrica, decrescente dal centro al bordo dell’ottica. Per una IOL bifocale, maggiore è il potere addizionale per vicino e più vicini saranno i gradini (il numero totale dei gradini è maggiore nelle forti addizioni). Una bassa dispersione luminosa tra i fuochi aiuta la concentrazione della luce. A differenza di ciò che comunemente si osserva nell’ottica multifocale diffrattiva, l’assenza di un “continuo luminoso” tra i fuochi spiega perché un impianto bifocale diffrattivo lontano/vicino non crea un fuoco utile per la visione intermedia. I sistemi diffrattivi trifocali includono un fuoco addizionale per questa particolare distanza, che è diventata sempre più importante a causa del cambiamento delle modalità di lettura sui supporti digitali (tablet e schermi), e si aggira mediamente tra i 60 e gli 80 cm. Il IOL diffrattive sono semplici da progettare. Per la loro realizzazione si usano piatti ottici che hanno la capacità di focalizzare i raggi attraverso aperture o anelli circolari. I piatti di area di Fresnel (Figura 4) controllano essenzialmente la fase della luce che arriva al punto focale, e sono anche chiamati “piatti di fase” o “griglie di diffrazione”. Per controllare la fase su tutta l’apertura si usa una forma a cuneo. Le IOL diffrattive sono tolleranti al decentramento ed hanno gli stessi punti focali sull’intera
apertura pupillare, un effetto teorico costante rispetto alle condizioni di luminanza (pupilloindipendente) ed un minore effetto di abbagliamento e aloni rispetto alle lenti refrattive. Un effetto secondario non trascurabile, però, che accomuna tutte le IOL diffrattive è la perdita di una certa quantità di luce (riduzione del contrasto dell’immagine). La distribuzione dell’energia luminosa, oltre che dall’altezza dei gradini, varia anche in funzione della tecnologia di costruzione, della chimica e della fisica dei materiali utilizzati, e caratterizza le diverse IOL presenti sul mercato (Figura 5). Per ridurre le aberrazioni ottiche ed aumentare la qualità dell’immagine, le IOL diffrattive sono state migliorate utilizzando nuove tecnologie costruttive. Una di queste è l’APODIZZAZIONE che, attraverso la modulazione dell’altezza dei gradini, varia la distribuzione locale dell’energia spostandola progressivamente verso il fuoco per il lontano quando la pupilla si dilata (più bassi sono i gradini, più energia si sposta verso l’ordine zero a discapito del primo ordine). I gradini più alti al centro della lente ritardano la luce di circa ½ lunghezza d’onda e dividono la luce equamente tra le due immagini, i gradini più bassi e più lontani riducono il ritardo ottico ad una frazione più piccola di lunghezza d’onda e inviano meno luce al fuoco per vicino.
Figura 4. Il principio ottico diffrattivo e il Piatto di zona di Fresnel
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Figura 5. Confronto tra la distrubizione dell’energia nei fuochi in IOLs diffrattive di costruttori diversi
Figura 6. Apodizzazione e Apodizzazione Inversa: distribuzione dell’energia luminosa relativa in funzione del diametro pupillare
Il limite di questo tipo di apodizzazione è che la lettura in condizioni di luce mesopica può essere difficoltosa. Di recente introduzione, l’APODIZZAZIONE INVERSA mantiene la continuità di una distribuzione di luce ottimale in relazione alle diverse condizioni di luce. L’apodizzazione inversa sposta la luce al fuoco per vicino quando la pupilla si dilata in seguito alla diminuzione dell’intensità luminosa (Figura 6). Un’altra implementazione introdotta nelle IOL diffrattive è l’ASFERICIZZAZIONE, cioè la creazione di superfici ottiche con profilo asferico
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per ridurre l’aberrazione sferica indotta dall’utilizzo di curve sferica. In realtà questa modifica della forma della superficie ottica è introdotta da tempo nelle IOL monofocali per aumentare il contrasto delle immagini. Sempre in tema di regolarizzazione della superficie ottica, di grande interesse sono le nuove tecniche di lavorazione delle superfici, accomunate tutte dalla ricerca di una minore dispersione luminosa. In sostanza, lo scopo è di smussare gli angoli acuti dei gradini del piatto diffrattivo per ridurre i fenomeni di riflessione luminosa, che riduce l’energia in arrivo sull’immagine re-
Le tecnologie multifocali ed EDOF
Figura 7. Diverse tecniche costruttive utilizzate nelle IOL diffrattive per la regolarizzazione della superficie ottica
tinica. Alcuni esempi sono rappresentati nella Figura 7, e vanno dallo “smoothing” alle curve sinusoidali. Recentissime sono le superfici realizzate con l’ottica armonica di Fourier.
>> CRITICITà DELLE IOL MULTIFOCALI Le IOL Refrattive e Diffrattive lavorano sul principio della visione simultanea, un’immagine è a fuoco mentre l’immagine (o le immagini) fuori fuoco è soppressa. Gli aloni sono generati dalle immagini fuori fuoco. La visione simultanea richiede un adattamento neurale (Neuro adattamento) e la soppressione monoptica, nelle quali il sistema visivo deve fare una scelta: una parte dell’informazione deve essere soppressa, mentre l’altra deve salire al livello di coscienza. La soppressione monoptica consente di estrarre le informazioni visive rilevanti, e la soppressione degli stimoli irrilevanti. Alla base ci sono fenomeni di plasticità percettiva, che è la possibilità di variare i circuiti neurali alla base dei sistemi percettivi, e l’apprendimento percettivo, che è la variazione nella percezione di uno stimolo che è relativamente permanente e stabile. Non tutti gli individui, tuttavia, hanno la capacità di adattarsi a questo nuovo modo di vedere, e può succedere che le IOL non siano ben tollerate. Per contro se, come spesso accade, l’intervento è bilaterale, la visione binoculare facilita l’adat-
tamento, e la presenza di più immagini retinica non è percepita come un elemento di disturbo. I fenomeni ottici legati alla multifocalità (disfotopsie) sono comunque disturbanti, e comunemente sono: – Visione sfocata per lontano o per vicino – Diplopia monoculare – Immagini fantasma – Aloni notturni – Luccichio – Abbagliamento – Stress visivo Le disfotopsie ed i limiti ottici delle tecnologie multifocali rendono la selezione del paziente molto complessa, e rallentano sensibilmente la diffusione di questi dispositivi. EDOF IOL Per ridurre le difficoltà legate all’adattamento sensoriale ed i fenomeni disturbanti, gli ingegneri ottici hanno sviluppato una nuova classe di IOL con un punto focale singolo ed una grande profondità di fuoco (EDOF= Extended Depth Of Focus). La classe di IOL EDOF è una tecnologia emergente che usa nuovi metodi per aumentare l’estensione della visione nitida senza dividere il fascio di luce incidente. A differenza delle IOL multifocali, caratterizzate da due o tre fuochi distinti, le IOL EDOF creano un punto focale esteso. Con questo tipo di lenti tutto appare sufficien-
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Figura 8. EDOF-IOL. In questa lente (MiniWell – Sifi) l’estensione del fuoco è ottenuta dall’unione dei diversi fuochi generati dall’aberrazione sferica positive e negative della lente
Figura 9. EDOF-IOL. In questa lente (TECNIS Simfony, Johnson & Johnson - USA) l’estensione del fuoco è ottenuta attraverso un piatto diffrattivo brevettato “echelette”
temente nitido, ma nulla è realmente a fuoco. L’aumento nella profondità di fuoco si traduce in un piccolo sfocamento dell’immagine che, se si mantiene in un range di qualità tollerabile, può essere filtrato dal cervello e percepito come un’immagine “nitida ed utile”. Di seguito due esempi di IOL EDOF che funzionano su principi ottici diversi. Nella Figura 8 (MiniWell – Sifi Catania) la IOL EDOF ha una superficie ottica composta da una parte centrale con aberrazione sferica positiva,
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una zona paracentrale con aberrazione sferica negativa, combinate con un piatto ottico monofocale che contiene il potere diottrico necessario per la visione per lontano. L’estensione del fuoco è ottenuta “per capitalizzazione” dei fuochi generati dalla combinazione delle due aberrazioni sferiche. Nella Figura 9 si può osservare una IOL EDOF Diffrattiva (TECNIS Simfony, Johnson & Johnson - USA) nella quale l’estensione del fuoco è ottenuta attraverso un piatto diffrattivo brevettato
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Figura 10. EDOF-IOL. In questa lente (PNDB - EDEN, SAV-IOL -CH) l’estensione del fuoco è ottenuta attraverso un’ottica sferica centrale che genera un “fascio pseudo non-diffrattivo”
(“echelette”, a scaletta) nel quale i gradini hanno una particolare conformazione che danno continuità ad un unico fuoco. Oltre alle due tecnologie appena citate, nella realtà del mercato odierno coesistono EDOF IOL con differenze radicali nell’ottica, nelle quali l’estensione del fuoco è ottenuta attraverso principi e superfici refrattive, diffrattive, ibride refrattivediffrattive e coniche. Di interesse è la EDOF IOL che genera un fascio emergente “pseudo non-diffrattivo” (PNDB - EDEN, SAV-IOL -CH), con tre distinte superfici ottiche (refrattiva, diffrattiva e asferica) che contribuiscono a compensare la visione per lontano, intermedia e prossimale. La proprietà ottica caratterizzante principale è costituita dalla porzione centrale asferica simile ad un “axicon” che trasmette un fascio di luce simile al fascio di Bessel. Questo fascio “pseudo non-diffrattivo” durante la propagazione non si diffrange e non si diffonde, ed ha la possibilità di auto-ripararsi (il fascio può interrompersi in un punto e ricomporsi in un punto più avanti lungo l’asse ottico) (Figura 10). Un axicon è un tipo di lente speciale con una superficie conica che trasforma un fascio laser in una distribuzione ad anelli. Può essere concava o convessa e realizzata in diversi materiali ottici. La combinazione con altri assi (o lenti) rende possibile la generazione di un’ampia varietà di
pattern, e può essere utilizzata per trasformare un fascio di tipo Gaussiano in un fascio non diffrattivo di tipo Bessel. Un’applicazione dell’axicon è nei telescopi e nei “binocoli da guerra”, dove le lenti sferiche tradizionali sono sostituite da un axicon che crea simultaneamente immagini a fuoco sia di target lontani sia di target vicini, senza dover mettere a fuoco (in guerra non c’è tempo di mettere a fuoco...). I vantaggi delle IOL EDOF sono molteplici: non generano aloni, la sensibilità al contrasto si mantiene nel range di normalità e non richiedono l’adattamento neurale e la soppressione monoptica. Per questi motivi il livello di accettazione da parte dei pazienti è molto alto. Tuttavia, le IOL EDOF hanno come punto di debolezza una leggera insufficienza nella visione prossimale, infatti la visione nitida e confortevole si ferma a circa 45-50 cm dall’osservatore. Questo aspetto, però, non ne rallenta la diffusione in quanto le abitudini di lettura sui dispositivi digitali di oggi hanno allontanato la distanza tradizionale di lettura. E comunque, è sempre possibile, qualora occorra svolgere attività più ravvicinate, indossare un semplice occhiale da lettura con un basso potere addizionale. Più di una stima, sulla reale efficacia nella correzione della presbiopia delle IOL EDOF, indica che queste lenti garantiscono una visione ottimale per circa l’8085% delle attività visive quotidiane.
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>> CONCLUSIONI Le strategie per la correzione multifocale della presbiopia rendono la sua compensazione possibile. Le tecnologie oggi esistenti si basano su principi ottici diversi uniti da un obiettivo comune: assicurare una distribuzione ottimale dell’energia su un fuoco esteso o su più fuochi, affinché la visione per l’osservatore possa essere utile alle diverse distanze di osservazione. Dal punto di vista della visione la IOL perfetta non esiste, abbiamo visto che le EDOF si comportano quasi come una monofocale ma da vicino (33 cm) sono un po’ deficitarie, le IOL multifocali diffrattive per contro generano qualche effetto ottico indesiderato ma da vicino funzionano meglio. Dunque, come ci si può orientare per la scelta del miglior dispositivo per il paziente? La risposta più di buon senso indica che la scel-
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ta della IOL da impiantare va fatta in base alle necessità visive e allo stile di vita del paziente. Per fortuna la ricerca non si è fermata, e si è già al lavoro per cercare di potenziare sempre più la distanza intermedia nelle IOL diffrattive riducendo contemporaneamente le disfotopsie. Per le EDOF IOL sono già allo studio lenti che possano fornire una visione prossimale migliore senza far scadere troppo la qualità dell’immagine retinica. Ma forse il trend del futuro sarà la modifica dell’ottica delle IOL monofocali, con la realizzazione di superfici che estendano leggermente il fuoco senza la velleità di garantire una visione nitida a tutte le distanze di osservazione. Forse si partirà proprio da qui per mandare in pensione le tradizionali IOL monofocali, perché il paradigma attuale è di rendere sempre meno dipendenti dagli occhiali tutti i pazienti operati di cataratta.
Bibliografia
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“SEKAL Microchirurgia Rovigo è una struttura privata medico chirurgica classificata come struttura extraospedaliera di chirurgia. È dotata di un’attrezzatura completa per la chirurgia e terapie: Femtolaser Visumax-Zeiss; Laser ad eccimeri Amaris-Schwind; Device Zepto per capsuloressi; Facoemulsificatorevitrectomo Stellaris; Argon laser Iridex; Vitreolisi con Yag Laser Ellex ultra Q; Cross Linking; Luce pulsata con dispositivo E-Eye. La diagnostica comprende: Topografi (Keraton, Eye Top); Scheimpflug camera (MS-39, Pentacam); Aberrometri totali per lo studio delle aberrazioni interne (Onda e Tracey); Oct del segmento anteriore (MS-39 e Casia) e posteriore con ANGIO-OCT (Triton); Retinoscopio Daytona; Elettrofisiologia oculare con Retimax; Biometria con IOL master ed Alladin, ecografia Ascan-Bscan con VuPad e sistemi di calcolo Ray Tracing, nonché l’ormai collaudata formula di CamellinCalossi (disponibile per Iphone e Ipad). Presso Sekal Microchirurgia Rovigo si effettua attività didattica chirurgica e diagnostica.”
DIRETTORE SANITARIO DOTT. MASSIMO CAMELLIN
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OKYO.EU: una videoteca aperta a tutti Il mondo del web, cioè internet, ci cattura ogni giorno sempre di più. Usiamo questo sistema per lavorare, informarci, vivere i social, un po’ di tutto... in un mondo di realtà virtuale. Nella nostra professione, sul web cerchiamo la risposta ad un quesito clinico, ad un problema di tecnica chirurgica o di diagnostica o l’esperienza di un altro Collega da utilizzare o confrontare con una nostra opinione. Le Neovision Cliniche Oculistiche hanno recepito questa filosofia e con il coordinamento e la supervisione tecnologica di Julien Buratto hanno dato vita a un portale web chiamato Okyo.eu. Il portale nasce per ospitare contributi video e clinico-sperimentali di tutti i Colleghi italiani e stranieri che abbracceranno questa filosofia. Il tutto in maniera gratuita. La Direzione del portale è stata assegnata a Richard Packard, chirurgo, relatore e moderatore di grande esperienza internazionale, la Coordinazione Scientifica di Okyo.eu a Lucio Buratto, chirurgo e ricercatore di indiscusso livello internazionale, che ha vissuto tutta l’evoluzione della tecnica di facoemulsificazione dagli inizi ad oggi, con la sua casistica chirurgica, un enorme archivio di documentazione che racchiude tutte le novità e le tecnologie adoperate nella chirurgia della cataratta nel corso degli anni. In poche parole su Okyo.eu troveremo le attualità di oggi sulla facoemulsificazione, ma anche un ricco archivio del passato, e naturalmente lo sguardo proiettato al futuro. Questo non solo per la chirurgia della cataratta, ma anche per la refrattiva, il glaucoma, le patologie vitreo retiniche. Un ulteriore spazio verrà dato a Relazioni scientifiche e all’archiviazione dei Congressi di Videocatarattarefrattiva “Ho accettato la Coordinazione Scientifica di Okyo.eu, dice Lucio Buratto, perché ho compreso che il mondo del web può veicolare ogni tipo di informazione, in tutto il mondo, ma ancora di più è un terreno fertile di discussione e di scambio culturale. Produrre e gestire il portale sarà un compito impegnativo, ma stimolante. Per questo si è costituito un Comitato Scientifico sotto la Presidenza di Richard Packard e la Segreteria di Vittorio Picardo che si avvarrà delle esperienze e dei suggerimenti dei Colleghi italiani, europei ed internazionali, per rendere Okyo.eu una realtà da vivere sia in caso di un problema chirurgico, sia come una video biblioteca dove trovare una risposta ai nostri dubbi clinici”. “Infine, ci sottolinea Lucio Buratto, ci sarà una sezione per i Colleghi under 35 che potranno inviare il loro filmato ed avere dal Comitato Scientifico un suggerimento un consiglio un aiuto, una critica”. Da oggi, Okyo.eu diventa un sito dove navigare, in un secondo tempo diventerà uno spazio per discutere di problematiche cliniche e chirurgiche, scambiare esperienze e punti di vista: una palestra, ma anche una piattaforma tecnologica che diventerà sempre più viva attraverso i contributi che ognuno di noi vorrà dare. Vittorio Picardo
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Comitato Scientifico Presidente Richard Packard Coordinatore Lucio Buratto Segretario Vittorio Picardo
Europa Jorge Aliò, Spagna Zsolt Birò, Ungheria Alessandro Galan, Italia Claudio Genisi, Italia Tobias Neuhann, Germania Isabel Prieto, Portogallo
Internazionale Medio Oriente Ahmed Assaf, Egitto Ehud Assia, Israele Estremo Oriente Kimiya Shimizu, Giappone America del Nord Robert Osher, USA Kenneth Rosenthal, USA
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L’opinione di... Intervista al Professor Mauro Picardo* Direttore Struttura Complessa di Fisiopatologia Cutanea e Centro di Metabolomica Istituto Dermatologico San Gallicano IRCCS - Roma
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Mauro
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Picardo
Ogni giorno ci vengono proposti nuovi prodotti, farmaci o integratori di cui molte volte non ci viene spiegato bene il meccanismo d’azione e di conseguenza il corretto impiego. Penso che la PEA, un N-acetil-etanolamina, rientri tra questi. Ma la sua natura biochimica, il fatto di essere un endocannabinoide con molteplici attività terapeutiche, mi hanno indotto a chiedere ad un Ricercatore in Dermatologia e Immunologia Clinica di valore internazionale come viene utilizzata la molecola nella loro quotidianità, e ad una Collega esperta di Glaucoma ed Elettrofisiologia clinica, le applicazioni nella nostra disciplina. Vittorio Picardo
Professor Picardo, la PEA è una molecola introdotta di recente in numerosi prodotti di molte Specialità. Perché questa molecola è così interessante? La PEA è un N-acetil-etanolamina che fa parte del gruppo degli endocannabinoidi, che sono un gruppo di lipidi endogeni bioattivi costituiti da un gruppo acilico derivato da un acido grasso legato con un legame ammidico all’etanolamina. Questi sono sintetizzati partendo dai fosfolipidi di membrana rilasciati in seguito a stimoli diversi e non sono accumulati all’interno della cellula. Il loro livello intracellulare è quindi regolato finemente dal rapporto tra l’attività degli enzimi che li sintetizzano e quelli che li degradano. La PEA è conosciuta sin dagli anni ’50 come componente antiinfiammatorio presente nel tuorlo dell’uovo, classificata nell’am-
bito degli endocannabinoidi. Grande attenzione negli ultimi anni è stata data a questo gruppo di molecole che comprende anche l’AEA e L’OEA, rilevanti nella fisiopatologia di processi infiammatori per le attività analgesiche neuroprotettive e di coinvolgimento nei processi di riparazione tissutale. Gli endocannabinoidi e la PEA si generano in seguito a stimolazione della membrana di diversa origine e interagiscono con recettori specifici, CB1 e CB2, presenti a
* Coordinamento di progetti di ricerca finanziati dal Ministero della Salute e da diversi Enti di ricerca Membro esperto dell’European Medical Agency (EMA) Membro esperto dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) Membro del Consiglio Superiore di Sanità dal 2007 al 2009 Presidente di diverse Società Scientifiche nazionali ed internazionali
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Interno di laboratorio IRCCS San Gallicano - Roma
livello citoplasmatico e anche sulle membrane cellulari. Il legame tra gli endocannabinoidi e il recettore porta alla trasformazione nucleare e alla successiva regolazione dell’espressione di classe di geni diversi. Il loro interesse è legato al fatto che sono generate all’interno di tutte le popolazioni cellulari, svolgendo un’azione di tipo autocrino e paracrino, cioè sia regolando la funzionalità della cellula all’interno della quale sono generati, sia delle cellule circostanti. Tra i vari endocannabinoidi la PEA, in particolare, ha trovato indicazioni terapeutiche nel trattamento di patologie infiammatorie e dolorose, come il dolore pelvico e come coadiuvante nel trattamento di neuropatie periferiche. L’interesse è legato al fatto che essendo una molecola naturalmente prodotta all’interno dell’organismo agisce su meccanismi fisiologici ed ha bassissimi rischi di effetti collaterali. Infatti, anche se assunta per via sistemica, può essere poi metabolizzata dall’organismo in maniera simile ad altri lipidi. Perché si stanno proseguendo studi su di essa? Il miglioramento delle conoscenze del metabolismo degli endocannabinoidi e la dimostrazione della capacità di interagire in diversi meccanismi fisiopatologici ha aumentato l’interesse nei confronti di questo gruppo di molecole e della PEA in maniera particolare. Oltre che interagire con i recettori per i cannabinoidi, questo gruppo di molecole è in grado di interagire con i recettori TRPV (transient receptor potential vanilloid) presenti sulle terminazioni nervosi e sulle cellule mastocitarie e il PPAR-α (peroxiso-
me proliferator-activated receptor alpha). La migliore conoscenza anche dei meccanismi di degradazione sta stimolando la ricerca anche sulla modulazione degli enzimi che inducono il catabolismo e quindi la rimozione con l’obiettivo di mantenere più elevati i livelli intracellulari. Dopo le prime indicazioni terapeutiche, diversi lavori stanno supportando il potenziale ruolo terapeutico della PEA in diversi processi infiammatori e di alterazione del differenziamento cellulare. Valutazioni sono state fatte anche sulla potenzialità di interferire con gli endocannabinoidi e con il loro metabolismo anche nella proliferazione delle cellule tumorali. Che applicazioni future potrebbe avere? Diverse sono le potenzialità dell’applicazione terapeutica della PEA. Certamente l’argomento di maggiore interesse è il controllo delle reazioni infiammatorie nei diversi organi. Studi sperimentali dimostrano che la PEA è utile in modelli animali di danni del midollo spinale di fenomeni infiammatori del sistema nervoso centrale di sclerosi multipla e in modelli di dolore neuropatico. In ambito dermatologico, la dermatite topica è stata proposta come coadiuvante. Queste dimostrazioni hanno portato anche ad immaginare autorizzazioni in specialità diverse. Modelli sperimentali hanno dimostrato che la PEA è in grado di ridurre la dermatite allergica da contatto. Il grande interesse che si è posto scientificamente nei confronti di queste malattie può far presupporre che nuove possibili indicazioni potranno comparire nel corso dei prossimi anni.
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LE V I S C O INTERVISTE
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L’opinione di... Intervista a Patrizia Vincenti Responsabile Centro Glaucoma - Elettrofisiologia Clinica Casa di Cura Assunzione di Maria Santissima - Roma
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Patrizia Vincenti
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Che azione ha la PEA sull’apparato visivo? Per capire l’azione di questa molecola nel nostro settore dobbiamo risalire alla provenienza embrionale dell’apparato visivo, che non è altro che una estroflessione del cervello, nelle due vescicole ottiche. Questo fa sì che i nervi ottici siano gli unici nervi cranici ad essere ricoperti da meningi. Per questa realtà anatomica, molte patologie degenerative del SNC coinvolgono anche l’occhio. Ecco che oggi molti articoli di neuroftalmologia hanno rivolto il loro interesse verso la possibilità di una diagnosi precoce ad esempio di Morbo di Alzheimer utilizzando apparecchiature di pertinenza prettamente oculistica. Il nostro interesse per la PEA si è quindi rivolto subito verso la patologia oculare che più da vicino riguarda la neuro degenerazione: il glaucoma. Questa patologia innesca fenomeni apoptotici da depauperazione di fattori neurotrofici e una neuro infiammazione post-ischemica, con massiva attivazione di astrociti e microglia e successivo rilascio di fattori tossici per le cellule ganglionari retiniche. Allo stesso modo però l’innescarsi dei fenomeni infiammatori, indotti dall’asse astrociti – microglia – mastociti, induce il nostro SNC a produrre una serie di endocannabinoidi, il cui maggior rappresentante è la PEA, con il compito di impedire la degranulazione dei mastociti.
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Risulta chiaro pertanto, come la PEA sia una sostanza del tutto naturale, auto-prodotta dal nostro organismo “on demand”. Le sue concentrazioni tissutali variano pertanto in funzione del maggiore o minore stress tissutale. Inoltre, così come viene prodotta, viene anche degradata dall’idrolisi degli acidi grassi (FAAH) e, poiché i suoi cataboliti vengono riutilizzati, non è mai soggetta a fenomeni di accumulo. Il che la rende una molecola sicura. Che indicazioni cliniche può avere l’uso di questa molecola? Le indicazioni cliniche in Oftalmologia sono tutte quelle patologie in cui la neuro-infiammazione rappresenta il movente principale: glaucoma sì, ma anche un semplice ipertono oculare, dal momento che è dimostrato che la PEA ha anche un effetto ipotensivo. Maculopatie, uveiti con associato dolore oftalmico, Zoster, neuriti ottiche. Ricordiamoci che la PEA è presente fisiologicamente in molti tessuti oculari come iride, coroide, retina, corpo ciliare, pronta a contrastare l’infiammazione modulando l’attivazione e l’infiltrazione mastocitaria e aumentando il livello di fattori neurotrofici. Esistono risultati clinici e dati di laboratorio o diagnostici sulla sua attività? In Oftalmologia gli Studi più importanti sulla PEA riguardano sicuramente il glaucoma. In questo ambito dobbiamo ricordare due ef-
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Nuova unità PEV
In alto, esecuzione di esame PERG A sinsitra, esame elettrofunzionale PEV E PERG
fetti principali: l’induzione di ipotensione e la neuroprotezione. Molti sono gli studi che riguardano l’effetto ipotensivo della PEA. Alcuni riportano riduzioni del tono oculare fino al 16% dopo la sua somministrazione. Gli studi anatomo-patologici dimostrano infatti notevole riduzione della PEA nei tessuti di occhi affetti da glaucoma. Ma sicuramente l’effetto principale è quello neuroprotettivo. La PEA infatti aumenta i livelli dei fattori neurotrofici NGF e GDNF. Contrasta la neuro-infiammazione con la riduzione di degranulazione e numero di cellule mastocitarie e infine regola la risposta della glia a stimoli patologici come l’accumulo di β-amiloide.
Gli effetti clinici neuro protettivi della PEA in ambito oculistico sono facilmente evidenziabili sia attraverso gli esami elettrofunzionali che con la perimetria computerizzata. Il PEV e, ancora più specificamente, il PERG manterranno e/o miglioreranno l’ampiezza delle onde principali, così come saranno valutabili miglioramenti negli indici perimetrici MD e PSD. In conclusione la PEA dovrà sicuramente avere in futuro molta più attenzione da parte degli Oculisti, che possiedono un’arma naturale, spesso misconosciuta, per contrastare una patologia complessa e invalidante come il glaucoma.
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L’opinione di... Intervista a Stefano Pascale Amministratore Unico Tec Med srl - Roma
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Nei nostri Congressi, gli Stand di Aziende, multinazionali e italiane, propongono continuamente novità e aggiornamenti tecnologici. Per esempio, la chirurgia in 3D cerca di prendere sempre più spazio nelle nostre sale operatorie. Ci sono versioni a maxi schermo e altre a “caschetto”. Chiediamo ad un esperto del settore, Stefano Pascale di Tec Med, un aiuto... per capire meglio. Vittorio Picardo
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I sistemi 3D hanno un futuro nella chirurgia della cataratta e della vitreo-retina? Credo fermamente sia così. Nella micro-chirurgia infatti, la qualità della visione dell’operatore riveste un ruolo primario per il buon esito degli interventi. I sistemi 3D offrono al chirurgo la possibilità di fare un notevole salto in avanti in questa direzione. Utilizzando i sistemi 3D mi riferisco in particolare alla nostra versione “a caschetto” - il chirurgo si troverà completamente immerso nel campo operatorio e questo gli produce notevoli vantaggi, sia posturali che, soprattutto, di concentrazione, con massimo beneficio per il paziente, anche perché le telecamere utilizzate per i sistemi 3D riescono a lavorare anche in condizioni di bassissima luminosità. Negli ultimi anni si è lavorato moltissimo all’implementazione della performance dei microscopi da sala operatoria, ma il loro salto tecnologico non si deve alla parte ottica, che è pressochè la stessa di 50 anni fa. I sistemi di illuminazione sono incredibilmente più efficienti (da incandescenza, ad alogena, a xenon, fino all’attuale illuminazione led). Abbiamo a disposizione sblocchi elettromagnetici, sono stati inseriti OCT intraoperatori, del segmento anteriore e posteriore, cheratoscopi per impianto di lenti toriche, aberrometri,
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sistemi panoramici sofisticati, ma le ottiche non hanno margini di miglioramento tali da poter trasformare in maniera evidente la visione del campo operatorio. E’ invece evidente come l’elettronica stia facendo passi da gigante e rappresenti la chiave dello sviluppo futuro della microscopia intraoperatoria. Grazie ad essa otterremo un crescente miglioramento della visione del campo operatorio, elemento determinante nella riuscita degli interventi, a totale beneficio del paziente. Ultimo, e non meno importante, aspetto di cui tenere conto è che solamente con la microscopia chirurgica con alta tecnologia digitale sarà possibile integrare le interfacce tra operatori distanti tra loro, favorendo così l’evoluzione della Telemedicina. Tecnologie tipo Zepto rexi o Capsulaser possono avere spazio rispetto alla FLACS tradizionale? Stiamo parlando di tecnologie estremamente differenti tra loro. Senza dubbio, la tecnologia laser ad oggi è da ritenersi come la più sofisticata e sicura, sia rispetto alla ressi tradizionale, sia rispetto alla tecnologia diatermica. Tutte le tecnologie alternative alla ressi tradizionale puntano ad ottenere il risultato più vicino
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possibile a quello programmato, in particolare in parametri come misura e centratura della ressi. Se il raggiungimento di tale obiettivo è utile in ogni tipo di intervento, diventa indispensabile negli impianti di lenti premium, cioè con ottica multifocale, torica, ... Allora, come deve evolversi una Azienda oggi, per essere al passo con le novità e il mercato? La parola chiave è INNOVAZIONE. Non è un caso che per noi questa sia l’era di “Tec Med 4.0”, un titolo quanto mai attuale per un percorso che è frutto di oltre 30 anni di esperienza e impegno in un mercato che cambia e che ci presenta continuamente nuove sfide. Sfide soprattutto commerciali. Sfide che alcuni definiscono crisi, parola che io interpreto invece nella sua accezione più ampia, ossia “opportunità”. Se osserviamo infatti la direzione che sta prendendo il mercato delle “Aziende Ofta”, ciò che salta agli occhi è che si salva e si è salvato solo chi punta su competenza, qualità, affidabilità e innovazione e forse marketing. Dal mio punto di vista, oggi più che mai, non è sufficiente avere in portafoglio prodotti di ultima generazione, non basta vendere la macchina nuova fiammante, al miglior prezzo del mercato. Sì, certamente, alla base di tutto ci deve essere un listino al top di gamma e si deve essere commercialmente competitivi, ma, mai come oggi, un’Azienda deve ricordarsi che il lavoro non si conclude con la vendita del proprio prodotto. Se vuoi restare in questo mercato, secon-
Caschetto 3D
do me devi chiederti: “Sono in grado di offrire e gestire un adeguato servizio post-vendita?”. Senza un’attenzione spasmodica alla soluzione di qualsiasi problema o esigenza possa nascere sul prodotto/servizio, che abbiamo venduto nella quotidianità dell’Oculista, non penso si possa andare troppo lontano. E nel Vostro futuro cosa c’è? Dal canto nostro, lo scorso anno abbiamo voluto ampliare il portafoglio prodotti/servizi che mettiamo a disposizione della Comunità dei Medici Oftalmologi, strutturandoci in 4 Business Units: Chirurgia | Diagnostica | Farma | Estetica. Come nel passato, fondiamo il nostro business su accordi stipulati con i più qualificati attori del settore, e ci avvaliamo dei collaboratori con la migliore competenza nel mercato, mettendo al centro di ogni processo la soddisfazione della nostra clientela, per la quale continuare a rappresentare un vero e proprio punto di riferimento. Chi mi conosce sa quanto concreta sia questa modalità di azione e la progettualità di Tec Med riflette appieno questa mia filosofia. Quindi, per rimanere nel tema dell’intervista, io vedo il nostro futuro in 3D: vedo un consolidamento delle linee storiche, un importante sviluppo della linea Farma e molto impegno sull’industrializzazione e commercializzazione di Aegon, il caschetto a tecnologia 3D, da noi brevettato. Alle porte, abbiamo poi la realizzazione di un altro importante progetto aziendale, ma voglio ancora mantenere un po’ di suspense, lasciandovi con il classico “Stay tuned”….
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Manifestazioni oculari in corso di tubercolosi
Elisabetta Miserocchi Chiara Giuffrè
Dipartimento di Oftalmologia, IRCCS Ospedale San Raffaele, Università Vita-Salute San Raffaele, Milano
Le manifestazioni oculari della tubercolosi (TB) possono essere causate sia direttamente dall’agente infettivo, il Micobacterium tuberculosis, sia da risposte immuno-mediate d’ipersensibilità. Nella maggior parte dei casi la TB oculare segue alla disseminazione ematogena del batterio dalla sua sede d’infezione primaria (di solito i polmoni) o da lesioni secondarie, ma esiste anche la forma in cui l’occhio è la sede primaria di infezione, caratterizzata principalmente da congiuntivite, cheratite e sclerite. La prevalenza di uveite associata a TB varia nei diversi paesi, si passa dallo 0,5% nei paesi sviluppati come gli Stati Uniti, a 9,6% in paesi in via di sviluppo come l’India. Le manifestazioni oculari possono essere a carico di qualsiasi parte del tratto uveale. L’uveite anteriore è granulomatosa nell’80% dei casi, con cheratite interstiziale, precipitati a gras-
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so di montone, noduli iridei e sinechie posteriori. La forma più frequente è l’uveite posteriore caratterizzata da tubercoli e granulomi coroideali, coroidite serpiginous-like, vasculite retinica occlusiva, distacco retinico essudativo, edema maculare cistoide e neuroretinite. La vasculite retinica si pensa sia causata da una reazione d’ipersensibilità al micobatterio, ed è caratterizzata da ischemia retinica e neovascolarizzazioni complicate da distacco retinico trazionale. Storicamente questa forma di ipersensibilità è stata descritta con il termine “malattia di Eales”. La diagnosi viene avvalorata dalla positività del test di Mantoux (PPD) o degli Interferon-gamma assay (quantiferon-TB gold test e T-SPOTT TB test) e dalla presenza di granulomi alla radiografia o alla TAC del torace. La conferma è laboratoristica dopo coltura dei fluidi intraoculari e/o PCR.
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Figura 1. Precipitati cheratici granulomatosi a livello del triangolo di Arlt.
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Figura 3. A) Noduli di Koeppe al margine pupillare. B) Noduli di Koeppe al margine pupillare e noduli di Busacca dello stroma irideo.
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Figura 2. Cheratite interstiziale con neovasi periferici e opacità stromale.
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Figura 4. Sinechie posteriori irido-lenticolari in media midriasi su 360°.
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Figura 5. Caratteristici i “lupomi”, micropapule tendenti alla confluenza, di colorito roseo-giallastro e tipica consistenza “a gelatina di cotogna”, istologicamente contrassegnati dal granuloma tubercolare. (Gentile concessione della Prof.ssa S. P. Cannavò, Messina).
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Figura 6. Lesioni papulo-nodulari tipiche del Lupus miliaris disseminatus faciei, entità nosograficamente ancora oggi discussa: secondo alcuni rara variante di tubercolosi secondaria, per il quadro istologico contrassegnato da piccoli granulomi tubercoloidi; secondo altri particolare forma di rosacea granulomatosa. Le papule, di colorito rosso-bruno e asintomatiche, possono essere presenti in centinaia, non risparmiando le palpebre. (Gentile concessione della Prof.ssa S. P. Cannavò, Messina).
Figura 7. Manifestazioni oculari posteriori di Tubercolosi. A) Foto a colori: infiltrati retinici giallastri con rimaneggiamento dell’epitelio pigmentato retinico, con caratteristiche sia di iper che di ipoautofluorescenza (B). Le stesse alterazioni appaiono iperfluorescenti fino alle fasi tardive dell’esame fluorangiografico (C-D) e ipocianescenti in angiografia al verde di indocianina (E-F).
Il trattamento consiste nel trattare la malattia di base con un regime di quattro farmaci che include Isoniazide, Rifampicina, Etambutolo e Pirazinami-
de, che può durare dai 4 ai 16 mesi. Il cortisone viene dato in associazione ai suddetti farmaci per evitare le risposte di ipersensibilità ritardata.
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Bibliografia
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