Occhio secco e chirurgia oculare
Leonardo Ciompi Giuseppe Di Meglio
>> OMEOSTASI DELLA SUPERFICIE OCULARE E CHIRURGIA OCULARE
L’omeostasi della superficie oculare rappresenta il requisito fondamentale per un buon trofismo di quest’ultima. Per trofismo (dal grego τροϕή «nutrimento») in medicina, viene inteso lo stato generale di nutrizione di un organismo o di una sua parte; lo stato di normale trofismo è detto eutrofia. Tale stato è garantito da un complesso sistema anatomo-funzionale che mette in relazione la struttura anatomica, il sistema nervoso, il sistema endocrino ed il sistema immunitario.
Quando l’equilibrio esistente tra questi sistemi viene anche in piccola parte alterato, la sua eutrofia, viene a modificarsi.
Dalla perdita dell’omeostasi della superficie oculare deriva quella che viene definita come Dry Eye Disease (DED) o come sviluppo conseguente della Sindrome da Disfunzione Lacrimale (SDL).
Nello studio TFOS DEWS II il Dry Eye viene definito come una malattia multifattoriale.
Sono infatti ormai note molte delle condizioni che alterano l’omeostasi della superficie oculare, tuttavia alcuni aspetti restano ancora da scoprire, ed altri sono ancora molti dibattuti.
Secondo questo studio instabilità ed iperosmolarità del film lacrimale, infiammazione e lesioni della superficie oculare, insieme ad anomalie anatomiche e neurosensoriali, svolgono un ruolo fondamentale come agenti eziologici della malattia.
Il Dry Eye Disease è una patologia a cui prestare particolare attenzione; negli ultimi anni infatti, i pazienti con discomfort oculare sono in costante aumento.
La chirurgia, seppur mini-invasiva, va inevitabilmente ad alterare la condizione di equilibrio dell’omeostasi, oppure nella maggior parte dei casi ad aggravare una condizione preesistente di disfunzione lacrimale.
La perdita dell’omeostasi oculare è dovuta ai diversi meccanismi che possono compromettere il
film lacrimale con insorgenza di uno stato infiammatorio della superficie oculare ed un repentino peggioramento del Dry eye nell’immediato postoperatorio.
L’infiammazione infatti è una caratteristica fondamentale dell’occhio secco: causa e conseguenza delle alterazioni del film lacrimale.
Il processo infiammatorio può avere origine da una elevata concentrazione dei mediatori dell’infiammazione presenti a livello oculare a seguito della chirurgia.
Il danno a livello delle terminazioni nervose e delle cellule corneali con la fotoablazione ad esempio, provoca il rilascio di numerosi mediatori che per motivi neurotrofici e per la conseguente iperosmolarità del film lacrimale, possono esercitare il loro effetto nocivo sulla superficie oculare.
Il rilascio di questi mediatori causa infatti la degranulazione dei mastociti ed il richiamo di leucociti, monociti e macrofagi con l’effetto di determinare vasodilatazione dei capillari e l’ipersensibilità del tessuto oculare coinvolto.
Alterazioni anatomiche poi dell’apparato lacrimale come ostruzione del dotto della ghiandola lacrimale, problematiche palpebrali correlate (es: entropion, ectropion) che possono portare ad incompleta o parziale apertura e chiusura delle palpebre e ad una riduzione degli ammiccamenti, hanno un’importanza rilevante nella perdita dell’equilibrio del sistema superficie oculare. Tra le problematiche più frequenti per cui si ha disfunzione del film lacrimale, quindi perdita di osmolarità, vi è la disfunzione delle ghiandole del Meibomio che porta a blefarite: processo infiammatorio del margine palpebrale.
Risulta pertanto essenziale preservare l’anatomia della superficie oculare ogni qualvolta si agisca chirurgicamente, per ottenere i risultati migliori possibili e per ridurre al massimo gli effetti collaterali e i sintomi correlati al Dry eye.
Alcune volte vi possono essere disfunzioni del sistema endocrino ed immunitario associate e più o
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meno note al paziente, che contribuisco all’instabilità del film lacrimale stesso creando infiammazione cronica sistemica con conseguenze anche gravi in termini di stabilità del film lacrimale. Ne deriva un aumento dell’osmolarità lacrimale ed un danno cellulare anche irreversibile e poco gestibile con le terapie convenzionali.
A queste condizioni sistemiche possono però sommarsi una serie di elementi e fattori legati direttamente al singolo paziente come una cattiva igiene quotidiana, l’ambiente di lavoro insano, l’utilizzo di farmaci sistemici, l’uso di lenti a contatto che vanno ad aggravare il quadro clinico se già preesistente.
Su questi aspetti invece è molto importante intervenire sensibilizzando il paziente a modificare lo stile di vita associando magari, dopo valutazione specialistica, le terapie adeguate.
>> INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE
Il paziente sottoposto a chirurgia del segmento anteriore può avvertire un Discomfort di tipo IMMEDIATO o un Discomfort di tipo RITARDATO, cioè che inizia all’incirca dopo una settimana e che perdura per almeno tre/sei mesi. Così nei casi non sottoposti tempestivamente ad adeguata terapia, il Dry eye può diventare cronico ed irreversibile.
È ormai noto che le cause del Discomfort IMMEDIATO sono da ricercare nell’alterazione dell’epitelio corneo-congiuntivale (stress tissutale meccanico es: da blefarostato,da manovre chirurgiche e/o danno iatrogeno es: tossicità da midriatici, anestetici e disinfettanti topici, luce del microscopio) mentre quelle del Discomfort RITARDATO sono attribuibili ad altri fattori come l’incisione corneale nella chirurgia della cataratta. Nello specifico le incisioni a tre step coinvolgono di più l’epitelio corneale che sono spesso cau-
sa di una ritardata cicatrizzazione. Un’incisione regolare e ridotta in dimensioni cicatrizza molto velocemente, incisioni irregolari comportano un disallineamento superficiale dei lembi incisi con conseguente rottura del film lacrimale anche per diverse settimane.
>> ALTERAZIONI ANATOMICHE FISIOPATOLOGICHE
Una soluzione di continuità dell’epitelio corneale causa sempre un’area di alterata sensibilità immediatamente adiacente all’incisione, cioè di ipoestesia, ed un’area di iperestesia subito intorno ad essa.
La compromissione dell’omeostasi della superficie oculare può talvolta originare dalla parziale resezione del plesso nervoso che può portare ad uno stato di occhio secco per deficit neurotrofico. Si ricordi infatti che la cornea è un tessuto avascolare e che dipende dai nervi sensoriali per il supporto trofico, sappiamo come nel caso della chirurgia refrattiva il plesso nervoso viene modificato, durante l’esecuzione del lembo corneale; l’integrità nervosa è preservata solo nel punto della cerniera (come nel caso della LASIK). Un ulteriore danno in profondità, nello stroma corneale, è proporzionale all’entità dell’ablazione e cioè del difetto da correggere. Un ruolo negativo inoltre nella LASIK può essere associato all’anello di suzione che, a causa della pressione esercitata, può danneggiare le cellule globose mucipare della congiuntiva ed i microvilli.
Nella PRK ad esempio le terminazioni nervose vengono invece compromesse su tutta la superficie dell’ablazione: quanto più è elevato il difetto e quindi la profondità della ablazione stessa tanto più sono danneggiate.
Nella chirurgia della cataratta il danno è correlato quasi esclusivamente alle incisioni corneali e paralimbari. Infatti, le ferite, anche se performate
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Incisione a tre step
con le moderne tecniche “microincisionali”, dove possono essere inferiori anche a 2 mm, interrompono lo stesso il percorso radiale dei nervi creando cosi l’area di perdita della sensibilità corneale. Il danno al plesso nervoso comporta in ogni caso una minor sensibilità corneale, un ridotto ammiccamento, con un’aumentata evaporazione del film lacrimale e con un attenuato stimolo alla sua produzione. Questa perdita può richiedere mesi per tornare allo stato iniziale mantenendo così alterata l’omeostasi per tutto il tempo fino alla sua risoluzione.
Inoltre è noto come il danno dell’innervazione corneale privi l’epitelio dei fattori epiteliotrofici come la sostanza P, come il NGF (Nerve Growth Factor), fattori che hanno un ruolo essenziale per l’integrità e la rigenerazione dell’epitelio stesso. Nonostante i fenomeni legati al trofismo nervoso tendano ad esaurirsi in 6-8 mesi dall’intervento (il tempo necessario alla ricostituzione delle terminazioni nervose), talora i sintomi legati all’occhio
secco ed i fenomeni infiammatori tendono a perdurare nel tempo, per un ritardato ripristino del plesso nervoso stesso o per lesioni già preesistenti al momento della chirurgia. Infine un possibile ruolo sull’insorgenza dell’occhio secco dopo chirurgia oculare sono le modificazioni del profilo corneale: il suo eccessivo appiattimento od un eccessivo incurvamento possono determinare una minor permanenza o una non corretta distribuzione della lacrima sulla superficie corneale. Sebbene poi siano ormai passati quasi più di 20 anni dall’introduzione della tecnica FLACS, tecnica moderna oggi ancora poco in uso ma che offre vantaggi di standardizzazione e di precisone di alcuni passaggi chirurgici rispetto alla facoemulsificazione, da studi clinici recenti, seppur siano ancora di numero limitato, sul danno alla superficie oculare, usando il Femtolaser, non emergono differenze.
>> INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE
L’inquadramento, in termini di studio della superficie oculare del paziente, è la base fondamentale per programmare una chirurgia sopratutto del segmento anteriore. ll paziente che dovrà essere sottoposto a chirurgia oculare, merita molta attenzione ed un accurato inquadramento diagnostico. Lo studio del paziente ha inizio con un’approfondita anamnesi ed un ispezione obiettiva a partire dal film lacrimale e di tutte le strutture anatomiche annesse: - Consegna e compilazione dei questionari circa i sintomi percepiti - Anamnesi completa: oculare, medica, chirurgica
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Plesso nervoso corneale
Fasci stromali, distribuzione radiale
- Esame obiettivo: osservazione degli annessi e della superficie in osservazione ambientale e poi esame accurato alla LAF.
Si prosegue poi con l’esame obiettivo alla LAF ed i test diagnostici specifici:
- Menisco lacrimale (valutazione e misurazione)
- Osmolarità
- Colorazione con Fluorescina e con verde di Lissamina per cornea e congiuntiva
- BUT, Schirmer, Rosso Fenolo, OCT anteriore, Mappe epiteliali
- Valutazione dei puntini lacrimali, margine palpebrale, eversione delle palpebre
- Compressione e/o spremitura delle ghiandole di Meibomio.
Già da un’accurata anamnesi potremmo per esempio classificare i pazienti in sani (TIPO A): non portatori cioè di dry eye in pratica senza sintomi né segni rilevabili all’esame obiettivo o ai test diagnostici.
Questo tipo di paziente, infatti, va solo informato che potenzialmente potrebbe avere una lieve sintomatologia nel post operatorio (bruciore, sensazione di corpo estraneo...), temporanea, che si risolverà facilmente con o senza terapia. Pazienti senza sintomi ma con segni evidenti potremmo classificarli come (TIPO B) caratterizzati da test diagnostici patologici (con Schirmer, BUT ed Osmolarità alterati), questi pazienti sono da informare bene sul fatto che molto probabilmente avranno un’accentuazione della sintomatologia nel post-operatorio.
È necessario, in questo caso, intervenire con una terapia adeguata prima della chirurgia, per inter-
rompere la condizione di sofferenza della superficie oculare e ripristinarne quanto prima l’equilibrio.
Tale condizione è la più rischiosa in quanto, se sottovalutata, nel post-operatorio poi è molto più difficile far capire al paziente asintomatico le cause del suo disagio.
Infine pazienti con segni e sintomi evidenti potremmo classificarli come (TIPO C): questi pazienti “accetteranno” con maggior consapevolezza una possibile esacerbazione della sintomatologia nel post-operatorio già consapevoli del loro stato patologico e spesso già con terapie croniche in atto.
>> PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
Circa i 2/3 dei pazienti candidati ad intervento chirurgico oculare soffrono di Dry Eye (soprattutto pazienti con età over 50 e con incidenza doppia nelle donne rispetto agli uomini). In più del 50% di questi pazienti viene diagnosticato il Dry Eye nel pre-operatorio e, come ormai noto, i pazienti asintomatici, solo con segni di Dry Eye ma senza sintomi, potrebbero facilmente presentare un aggravamento della patologia dopo l’intervento. Per questo, è necessaria una maggiore attenzione durante le visite pre-operatorie, per cercare di prevenire e quindi limitare il discomfort post chirurgico.
Noti sono i protocolli terapeutici per la preparazione del paziente (approvati dalla maggior parte delle società scientifiche e di uso ormai condiviso dai chirurghi) e di profilassi preoperatoria da seguire nei giorni precedenti e nelle fasi subito prima dell’atto chirurgico. Negli ultimi anni poi sono stati introdotti,
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Staining corneale
Staining corneale
anche per la sempre più diffusa antibiotico-resistenza, gli antisettici topici in alternativa o in associazione agli antibiotici.
Alcuni studi però evidenziano la possibile concomitanza con discomfort oculare nell’uso degli antisettici subito prima della chirurgia. Lo Iodio Povidone 0,5% per esempio che ha la proprietà di ridurre anche del 99% i microorganismi patogeni presenti sulla superficie oculare può provocare staining corneale ed alterazioni dell’epitelio congiuntivale ben evidenti fin addirittura dalle prime ore postoperatorie.
Così come l’uso ripetuto di anestetici topici, sopratutto se instillati più volte prima dell’atto chirurgico, modificano radicalmente le strutture cellulari coinvolte.
Tali effetti dannosi con evidenti lesioni alle cellule epiteliali corneali e congiuntivali e caliciformi (metaplasia) sono ben dimostrati da studi con metodiche di citologia ad impressione.
Durante l’atto operatorio poi, nella chirurgia refrattiva ma sopratutto nella chirurgia della cataratta così come nella chirurgia del glaucoma, l’irrigazione ripetuta con soluzione salina bilanciata, per una corretta visione del campo intraoculare da parte del chirurgo, e le asciugature conseguenti, sono frequentemente causa di forte danno alla superficiale associato di fatto al danno fototossico noto della luce del microscopio dipendente anche dalle tempistiche operatorie. Alcuni pertanto suggeriscono, come pratica standard allo stesso modo efficace, di usare la sostanza viscoelastica da apporre come rivestimento sopra la cornea in modo tale da fornire protezione senza alterare la visibilità del campo operatorio intraoculare.
Nell’immediato postoperatorio poi e nei primi giorni, come da protocollo, il trattamento con steroidi topici, antinfiammatori non steroidi ed antibiotici, specie se con conservanti, continua inevitabilmente ad alimentare lo stato di stress superficiale.
A seguito dell’intervento si ha anche un peggioramento delle Ghiandole del Meibomio (MGD), a causa dell’inevitabile stato infiammatorio che consegue alla chirurgia e dal danno provocato meccanicamente e direttamente dal blefarostato (spesso eccessiva iperestensione sulle palpebre). Una serie di studi dimostrano infatti la presenza di anomalie anatomo-funzionali del
margine palpebrale evidenti fino a più di 3 mesi dopo la chirurgia. Tale stato è poi ulteriormente aggravato se il paziente già presentava una MGD prima dell’intervento. Nonostante non sia piacevole rimandare l’intervento chirurgico in pazienti ansiosi di risolvere il loro problema ed ottenere una visione perfetta al più presto, se necessario, è consigliata qualche settimana di terapia mirata a migliorare il film lacrimale. Tutto questo ne vale al fine di ottenere la miglior precisione possibile ad esempio nel calcolo della IOL o nel valutare bene Il difetto refrattivo da correggere. I progressi tecnologici per raggiungere i miglior risultati sono accompagnati da crescenti aspettative di risultato visivo del paziente. IOLs e risultati Premium falliscono o si ottengono parzialmente se la superficie oculare risulta alterata o compromessa sia nel pre che nel post operatorio.
Sappiamo bene infatti come gli esami diagnostici possono essere anche fortemente falsati nell’acquisizione e quindi poi nel risultato se la superficie risulta evidentemente alterata. È consigliabile pertanto rimandare l’intervento e rivalutare il paziente in caso di test che riportano risultati alterati ad es: un’ Osmolarità con valori >300 mOsm/l oppure con una differenza di più di 8 mOsm/l tra un occhio ed il controlaterale, un BUT inferiore ai 5 sec, uno staining centro-corneale ben evidente alla colorazione.
In caso di sindrome dell’Occhio Secco moderata o severa possono essere necessarie anche 4 settimane di terapia prima di poter affrontare l’intervento, terapia, che dovrà in ogni caso continuare anche nel post-operatorio per un lungo periodo.
Pertanto al fine di preservare il film lacrimale sulla superficie oculare e ridurre al minimo gli effetti infiammatori postoperatori è utile agire sullo stato di idratazione e di eventuale infiammazione preesistente dell’occhio. L’utilizzo di lacrime artificiali senza conservanti a base di acido ialuronico e di carbossimetilcellulosa è senza dubbio importante, così come nelle settimane prima dell’intervento, adoperare prodotti con acido ialuronico (HA), specialmente se ad alto peso molecole, che è in grado di promuovere la riparazione epiteliale e ridurre l’infiammazione della superficie oculare indotta da Dry Eye.
In particolare, l’associazione HA ad alto peso
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molecolare + Ginkgo Biloba ha dimostrato di essere efficace nel ridurre i segni e i sintomi di Dry Eye Disease indotto da chirurgia della cataratta e che influiscono significativamente sulla compliance del paziente, determinando spesso una errata valutazione della qualità dell’atto chirurgico. Inoltre, in casi specifici, può anche essere utile far assumere integratori alimentari a base di Omega 3 abbinati a colliri con derivati del plasma come il E-PRP (Eye platelet rich plasma) o colliri a base di cortisone o di immuno-soppressori quali la ciclosporina A, fino ad arrivare all’uso di plug per chiudere i puntini lacrimali in casi particolarmente gravi con forte rischio di compromissione maggiore e prolungata della superficie oculare. Correggere poi uno stato patologico evidente di MGD con rimedi terapeutici noti (compressori caldo/umidi, antibiotici topici e sistemici mirati ed un’ igiene accurata e quotidiana della rima palpebrale), ripristinare se possibile infine un’adeguata anatomia e fisiologia delle palpebre e degli annessi così come in caso di blefariti o blefarocongiuntiviti croniche è necessario un trattamento terapeutico efficace e prolungato prima di agire chirurgicamente.
Passando poi all’atto chirurgico dobbiamo evitare o modificare alcune modalità purtroppo ancora troppo diffuse come: l’uso dell’anestetico che va limitato alla dose minima efficiente per evitare il più possibile alterazioni dell’epitelio corneale, dove possibile utilizzare blefarostati non traumatizzanti e cercare di non ipertensionare l’apertura palpebrale, scegliere il sito d’incisione corneale più opportuno, evitare il pretaglio oppure eseguire un pretaglio non profondo. È anche importante ridurre i tempi chirurgici e di esposizione alla luce del microscopio, regolandone al minimo l’intensità luminosa. Se necessario poi, utilizzare un punto di sutura per allineare per bene i margini corneali incisi, evitandone però sempre un’eccessiva tensione per non creare risultati refrattivi inaspettati.
Bisogna infine informare sempre bene il paziente della forte possibilità di avere sintomi da dry eye nei primi giorni e nelle prime settimane del postoperatorio.
Il paziente sarà cosi sicuramente più consapevole di uno stato che nella maggior parte dei casi è transitorio, se ben trattato, ma che potrebbe anche perdurare per tempi più lunghi.
>> CONCLUSIONI
Oggi abbiamo una grande possibilità nel garantire al paziente una buona visione da lontano, nell’intermedio e anche da vicino. Questo deriva da una precisione biometrica, nel caso ad esempio della cataratta, frutto della conoscenza e dall’esperienza tecnico scientifica maturata e perfezionata ormai da molti anni.
L’occhio secco pertanto, che è una complicazione molto comune dopo la chirurgia del segmento anteriore, deve essere valutato, riconosciuto e corretto sopratutto nelle fasi preparatorie. È noto anche che i sintomi si possano risolvere spontaneamente nell’arco di alcuni mesi e solo in alcuni casi tendono a cronicizzare, ma questo non può essere una variabile da considerare. Quindi, per minimizzare tali disturbi e raggiungere risultati chirurgici ottimali è molto importante diagnosticare e se possibile evitare di trattare pazienti con uno stato di grave occhio secco, specialmente se associato a patologie sistemiche note ad esempio di tipo immunitario quali collagenopatie e severi stati allergici.
I problemi legati alla lacrimazione e all’occhio secco non solo possono avere un affetto negativo sui risultati ma anche sui tempi di guarigione tissutale. Il paziente non sarà soddisfatto riferendo fastidi, sensazione di corpo estraneo, di pesantezza e di malessere localizzato, associando tutto questo anche ad una visione non ottimale. Pertanto, oltre ad una buona preparazione preoperatoria, è indispensabile anche una corretta terapia postoperatoria per minimizzare gli effetti dell’intervento sulle modifiche del’ omeostasi della superficie oculare.
È utile non solo trattare efficacemente i pazienti dopo l’intervento, ma anche preventivamente con trattamenti topici specifici personalizzati che comprendono sostituti lacrimali, cortisonici, ciclosporina A, E-PRP, plug, trattamenti termici palpebrali aggiungendo o meno terapie sistemiche e tutto ciò che può servire per arrivare al giorno della procedura chirurgica nelle condizioni migliori possibili. Sintomi quali bruciore, sensazione di corpo estraneo, fotofobia associati a iperemia congiuntivale e secrezione possono essere presenti dopo ogni tipo di chirurgia del segmento anteriore e rendono il paziente insoddisfatto anche dal punto di vista visivo.
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Il film lacrimale ha il ruolo fondamentale di garantire l’integrità della superficie oculare. Ogni suo cambiamento in termini quantitativi e/o qualitativi può essere la causa di quella condizione nota come occhio secco (Dry Eye) che può creare una sintomatologia soggettiva per il paziente di grave disagio e non permettere così il raggiungimento degli obiettivi chirurgici prefissati.
>> Bibliografia
Ricordiamoci che operare un occhio in condizioni ottimali offre una garanzia maggiore di ottimi risultati in termini di quantità ma soprattutto in termini di qualità della vista dopo l’intervento con minori disturbi soggettivi ed una sicura soddisfazione del paziente.
1. Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye workshop (2007). The definition and classification subcommittee of dry eye diseade: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye workshop (2007). Ocul Surf. 2007; 5(2):75-92
2. Gong Q., Zhang S, Jiang L, Lin M, Xu Z, Yu Y, et al. The effect of nerve growth factor on corneal nerve regeneration and dry eye after LASIK. Exp Eye Res. (2021) 203:108428. doi: 10.1016/j.exer.2020. 108428
3. Kohli P, Arya SK, Raj A, Handa U. Changes in ocular surface status after phacoemulsification in patients with senile cataract. Int Ophthalmol. 2019; 39(6): 1345-53
4. Zamora MG, Caballero EF, Maldonado MJ. Short-term changes in ocular surface signs and symptoms after phacoemulsification. Eur J ophthalmol. 2020; 30(6):1301
5. Li M, Zeng L, Mi S, Li Y, Liu Z, Yu K, et al. A multicenter study of the prevalence of dry eye disease in Chinese refractive surgery candidates. Ophthalmic Res. (2021) 64:224-29. doi: 10.1159/000509060
6. Rosenfeld Sl. Evaluation and management of Post-LASIK dry eye syndrome. Int Ophthalmol Clin. 2010;50:191-199. doi: 10.1097/ IIO.0b013e3181e2469b. - DOI - PubMed
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SECCO
OCCHIO
Diagnosi e terapia
Giuseppe Di Meglio Luigi Marino Maria Luisa Verbelli Lucio Buratto
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Complicanze chirurgiche e parachirurgiche
Maria Luisa Pierro
>> INTRODUZIONE
Gli interventi chirurgici in oftalmologia possono esitare in complicanze intra-operatorie e postoperatorie a carico del segmento anteriore, del vitreo, della retina e della coroide. L’ecografia e l’UBM risultano spesso utili, così come l’OCT quando il fondo è esplorabile. Anche l’utilizzo più recente di sostanze intravitreali a scopo teraputico, ha creato complicanze. Analizzeremo alcuni casi di complicanze intra-operatorie e post-operatorie a carico delle diverse strutture dell’occhio.
>> COMPLICANZE DELLA CHIRURGIA DELLA CATARATTA
Possono essere intraoperatorie, come rottura della capsula posteriore, prolasso dell’iride, prolasso del vitreo in camera anteriore, caduta di frammenti di cataratta nel vitreo, emorragie coroideali o post-operatorie e verificarsi anche dopo un lungo periodo di tempo. Valutiamo diverse situazioni di complicanze postoperatorie.
SINDROME DI IRVINE-GASS
La più frequente tra queste complicanze è sicuramente la Sindrome di Irivine-Gass o edema infiammatorio post-chirurgico. Questa sindrome è causata dall’insulto infiammatorio conseguente all’intervento e risulta infatti più frequente in tutti quei pazienti con patologie oculari infiammatorie di base (es. pazienti con uveiti, nei quali l’intervento andrebbe eseguito nelle fasi di quiescenza della malattia). Dal punto di vista clinico, la sindrome di Irvine-Gass si presenta come un edema maculare cistoide, spesso associato a distacchi sierosi del neuroepitelio, con esordio da 1 a 6 mesi dopo la chirurgia. Nella maggior parte dei casi, si ottiene una buona risposta terapeutica con antinfiammatori topici.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Un quadro clinico per certi versi simile, ma molto più raro e con una diversa storia naturale, è la
retinopatia da cefuroxima. La cefuroxima è un antibiotico che si inietta in camera anteriore al termine dell’intervento; se la diluizione non è quella corretta, il paziente può sviluppare una maculopatia tossica con edema maculare cistoide, ma con esordio molto più precoce rispetto alla sindrome di Irvine-Gass (già dal primo giorno post-operatorio) e con tendenza alla completa risoluzione spontanea.
CASO 1
Riportiamo di seguito un caso esemplificativo del decorso della sindrome di Irvine-Gass. Come vedremo in questo capitolo l’edema infiammatorio sarà associato a moltissime complicanze.
FACOEMULSIFICAZIONE E INTRODUZIONE DI IOL IN PSEUDOEXFOLIATIO
La PEX o pseuesdoesfoliatio capsulare del cristallino è caratterizzata dalla deposizione di materiale pseudoesfoliativo simil amiloide sulla capsula anteriore del cristallino, sul corpo ciliare, sulla zonula, sul margine pupillare dell’iride, sull’endotelio corneale, sul vitreo anteriore e sul trabecolato dell’angolo irido-corneale. Complicanze sono: aumento della IOP e insorgenza del glaucoma. Altra importante complicanza, è la particolare condizione della capsula esterna del cristallino e progressivo indebolimento del complesso zonula cristallino. Ciò determina un progressivo deterioramento delle fibre che mantengono il cristallino nella sede naturale con conseguente rischio di lussazione dello stesso sia durante l’intervento chirurgico che nel post operatorio.
Presentiamo 3 casi di complicanza chirurgica post operatoria, che anche a distanza di anni e nonostante terapia adeguata hanno mostrato persistenza di danno retinico e conseguente calo visivo.
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OCT al baseline; notare l’edema maculare cistoide e il distacco sieroso del neuroepitelio, quest’ultimo suggestivo di una patogenesi infiammatoria.
OCT al baseline; notare l’edema maculare cistoide e il distacco sieroso del neuroepitelio, quest’ultimo suggestivo di una patogenesi infiammatoria.
Stesso paziente dopo 1 mese di terapia anti-infiammatoria topica.
Stesso paziente dopo 1 mese di terapia anti-infiammatoria topica.
LUSSAZIONE DI LENTE INTRAOCULARE
CASO 1
INTRODUZIONE DIO IOL IN PSEUDOEXFOLIATIO
Follow up
FACOEMULSIFICAZIONE E INTRODUZIONE DIO IOL IN PSEUDOEXFOLIATIO
CASO 1
Un paziente di 78 anni affetto da sindrome pseudo esfoliativa era stato sottoposto a intervento di cataratta in entrambi gli occhi con introduzione di IOL.Il paziente viene sottoposto a ripetuti controlli nell’arco del tempo.
OS: A distanza di tre anni si verifica lussazione della IOL in occhio sinistro, che viene quindi rimossa e sostituita con un impianto secondario. Mostriamo l’evoluzione post-operatoria dopo l’impianto secondario.
La PEX o pseuesdoesfoliatio capsulare del cristallino è caratterizzata dalla deposizione di materiale pseudoesfoliativo simil amiloide sulla capsula anteriore del cristallino, sul corpo ciliare, sulla zonula, sul margine pupillare dell’iride, sull’endotelio corneale, sul vitreo anteriore e sul trabecolato dell’angolo irido-corneale. Complicanze sono: aumento della IOP e insorgenza del glaucoma. Altra importante complicanza, è la particolare condizione della capsula esterna del cristallino e progressivo indebolimento del complesso zonula cristallino. Ciò determina un progressivo deterioramento delle fibre che mantengono il cristallino nella sede naturale con conseguente rischio di lussazione dello stesso sia durante l’intervento chirurgico che nel post operatorio.
Un paziente di 78 anni affetto da sindrome pseudo esfoliativa era stato sottoposto a intervento di cataratta in entrambi gli occhi con introduzione di IOL.Il paziente viene sottoposto a ripetuti controlli nell’arco del tempo.
Follow up
OS: A distanza di tre anni si verifica lussazione della IOL in occhio sinistro, che viene quindi rimossa e sostituita con un impianto secondario. Mostriamo l’evoluzione post-operatoria dopo l’impianto secondario.
La PEX o pseuesdoesfoliatio capsulare del cristallino è caratterizzata dalla deposizione di materiale pseudoesfoliativo simil amiloide sulla capsula anteriore del cristallino, sul corpo ciliare, sulla zonula, sul margine pupillare dell’iride, sull’endotelio corneale, sul vitreo anteriore e sul trabecolato dell’angolo irido-corneale. Complicanze sono: aumento della IOP e insorgenza del glaucoma. Altra importante complicanza, è la particolare condizione della capsula esterna del cristallino e progressivo indebolimento del complesso zonula cristallino. Ciò determina un progressivo deterioramento delle fibre che mantengono il cristallino nella sede naturale con conseguente rischio di lussazione dello stesso sia durante l’intervento chirurgico che nel post operatorio.
Presentiamo 3 casi di complicanza chirurgica post operatoria, che anche a distanza di anni e nonostante terapia adeguata hanno mostrato persistenza di danno retinico e conseguente calo visivo.
Presentiamo 3 casi di complicanza chirurgica post operatoria, che anche a distanza di anni e nonostante terapia adeguata hanno mostrato persistenza di danno retinico e conseguente calo visivo.
All’OCT si apprezza un edema maculare in interfaccia vitreo-retinica che tende a peggiorare ai successivi controlli.
All’OCT si apprezza un edema maculare in interfaccia vitreo-retinica. che tende a peggiorare ai successivi controlli.
Il paziente, non responsivo a terapia topica, viene sottoposto a iniezione intravitreali di impianto cortisonico che determina buona risoluzione dell’edema.
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Atlante di diagnostica oculare
Atlante di diagnostica oculare
FACOEMULSIFICAZIONE E
OCT al baseline; notare l’edema maculare cistoide e il distacco sieroso del neuroepitelio, quest’ultimo suggestivo di una patogenesi infiammatoria.
Stesso paziente dopo 1 mese di terapia anti-infiammatoria topica.
Complicanze chirurgiche e parachirurgiche
Capitolo 15
LUSSAZIONE DI LENTE INTRAOCULARE
Il paziente, non responsivo a terapia topica, viene sottoposto a iniezione intravitreali di impianto cortisonico che determina buona risoluzione dell’edema.
All’OCT di controllo notiamo pseudocisti intraretinica foveolare che verrà poi monitorata nel tempo.
All’OCT
OD: A distanza di altri due anni, il paziente lamenta brusco calo del visus anche nell’occhio controlaterale, destro, che ad esame biomicroscopico mostra il margine superiore della IOL.
Il paziente, non responsivo a terapia topica, viene sottoposto a iniezione intravitreali di impianto cortisonico che determina buona risoluzione dell’edema.
Atlante di diagnostica oculare
OD: A distanza di altri due anni, il paziente lamenta brusco calo del visus anche nell’occhio controlaterale, destro, che ad esame biomicroscopico mostra il margine superiore della IOL. 367
Atlante di diagnostica oculare
L’esame ecografico mostra la presenza della IOL lussata adagiata sulla superficie retinica in sede foveale.
L’esame ecografico mostra la presenza della IOL lussata adagiata sulla superficie retinica in sede foveale.
L’esame ecografico mostra la presenza della IOL lussata adagiata sulla superficie retinica in sede foveale.
Anche all’OCT si nota l’ombra della IOL adagiata in fovea.
Anche all’OCT si nota l’ombra della IOL adagiata in fovea.
La paziente viene quindi sottoposta a vitrectomia per riposizionare la IOL che riporta al ripristino funzionale dell’occhio, pur permanendo piccoli segni di infiammazione intraretinica come si vede dall’immagine seguente con piccole cisti intraretiniche e sindrome dell’interfaccia vitreoretinica.
16 visco
All’OCT si apprezza un edema maculare in interfaccia vitreo-retinica. che tende a peggiorare ai successivi controlli.
di controllo notiamo pseudocisti intraretinica foveolare che verrà poi monitorata nel tempo.
COMMENTO: In questo caso l’utilizzo combinato dell’Ecografia e dell’OCT ci hanno consentito di seguire in parallelo l’evoluzione della complicanza postoperatoria avvenuta in tempi diversi in entrambi gli occhi.
La paziente viene quindi sottoposta a vitrectomia per riposizionare la IOL che riporta al ripristino funzionale dell’occhio, pur permanendo piccoli segni di infiammazione intraretinica come si vede dall’immagine seguente con piccole cisti intraretiniche e sindrome dell’interfaccia vitreoretinica.
CASO 2
Mostriamo un altro caso di IOL lussata per pseudoesfoliatio, in camera vitrea e la sua rapida caduta sul piano retinico a distanza di pochissimi giorni.
COMMENTO: In questo caso l’utilizzo combinato dell’Ecografia e dell’OCT ci hanno consentito di seguire in parallelo l’evoluzione della complicanza postoperatoria avvenuta in tempi diversi in entrambi gli occhi.
CASO 2
COMMENTO: In questo caso l’utilizzo combinato dell’Ecografia e dell’OCT ci hanno consentito di seguire in parallelo l’evoluzione della complicanza postoperatoria avvenuta in tempi diversi in entrambi gli occhi.
Mostriamo un altro caso di IOL lussata per pseudoesfoliatio, in camera vitrea e la sua rapida caduta sul piano retinico a distanza di pochissimi giorni.
CASO 2
Mostriamo un altro caso di IOL lussata per pseudoesfoliatio, in camera vitrea e la sua rapida caduta sul piano retinico a distanza di pochissimi giorni.
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viscochirurgia 3
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Complicanze chirurgiche e parachirurgiche
Capitolo 15
369
Complicanze chirurgiche e parachirurgiche Capitolo 15
COMMENTO: nelle tre immagini vediamo la caduta progressiva della IOL a distanza di una settimana e il backscattering posteriore determinato dalla IOL sulla retina con aspetto simile a corpo estrneo.
SUBLUSSAZIONE IOL
COMMENTO: nelle tre immagini vediamo la caduta progressiva della IOL a distanza di una settimana e il backscattering posteriore determinato dalla IOL sulla retina con aspetto simile a corpo estrneo.
CASO 3
SUBLUSSAZIONE
COMMENTO: nelle tre immagini vediamo la caduta progressiva della IOL a distanza di una settimana e il backscattering posteriore determinato dalla IOL sulla retina con aspetto simile a corpo estraneo.
IOL
SUBLUSSAZIONE IOL
CASO 3
CASO 3
Paziente di 60 anni, operata di FACO + IOL quattro anni prima, giungeva alla nostra osservazione per calo del visus in OD. All’esame biomicroscopico si evidenziava una porzione della IOL che fuoriusciva dall’orletto pupillare, sporgendo in camera anteriore. Nella storia anamnestica non erano riportati episodi traumatici ma anche in questo caso una sindrome da psudoexfoliatio.
Paziente di 60 anni, operata di FACO + IOL quattro anni prima, giungeva alla nostra osservazione per calo del visus in OD. All’esame biomicroscopico si evidenziava una porzione della IOL che fuoriusciva dall’orletto pupillare, sporgendo in camera anteriore. Nella storia anamnestica non erano riportati episodi traumatici ma anche in questo caso una sindrome da psudoexfoliatio.
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Paziente di 60 anni, operata di FACO + IOL quattro anni prima, giungeva alla nostra osservazione per calo del visus in OD. All’esame biomicroscopico si evidenziava una porzione della
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Atlante di diagnostica oculare
L’UBM confermava l’anomalo posizionamento della lente intraoculare in cui si notano anche residui di materiale cellulare, rotondeggianti, corrispondenti a residui di masse catarattose.
IOL che fuoriusciva dall’orletto pupillare, sporgendo in camera anteriore. Nella storia anamnestica non erano riportati episodi traumatici ma anche in questo caso una sindrome da psudoexfoliatio.
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L’UBM confermava l’anomalo posizionamento della lente intraoculare in cui si notano anche residui di materiale cellulare, rotondeggianti, corrispondenti a residui di masse catarattose. 371
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Complicanze chirurgiche e parachirurgiche
Capitolo 15
Complicanze chirurgiche e parachirurgiche
Capitolo 15
L’esame OCT dimostrava un edema maculare cistoide.
Follow up Dopo adeguato trattamento con terapia antinfiammatoria si procedeva all’espianto della IOL e successivamente, a distanza di un mese, al riposizionamento della stessa. La paziente passava da un visus di 3/10 iniziali ai 6/10.
L’esame OCT dimostrava un edema maculare cistoide.
Follow up Dopo adeguato trattamento con terapia antinfiammatoria si procedeva all’espianto della IOL e successivamente, a distanza di un mese, al riposizionamento della stessa. La paziente passava da un visus di 3/10 iniziali ai 6/10.
All’esame OCT la regione maculare risultava nei limiti di norma per morfologia e spessore.
COMMENTO: In questi casi abbiamo notato anche il coinvolgimento della retina sotto forma di edema infiammatorio, cioè la sindrome Irvine-Gass
All’esame OCT la regione maculare risultava nei limiti di norma per morfologia e spessore.
All’esame OCT la regione maculare risultava nei limiti di norma per morfologia e spessore.
COMMENTO: In questi casi abbiamo notato anche il coinvolgimento della retina sotto forma di edema infiammatorio, cioè la sindrome Irvine-Gass. 372
COMMENTO: In questi casi abbiamo notato anche il coinvolgimento della retina sotto forma di edema infiammatorio, cioè la sindrome Irvine-Gass.
20 viscochirurgia 3 • 2022
L’UBM confermava l’anomalo posizionamento della lente intraoculare in cui si notano anche residui disivamente, a distanza di un mese, al riposizionamento della stessa. La paziente passava da un visus di 372
Atlante di diagnostica oculare
Complicanze chirurgiche e parachirurgiche
IPOEMA DA SUBLUSSAZIONE DEL CRISTALLINO
Complicanze chirurgiche e parachirurgiche
IPOEMA DA SUBLUSSAZIONE DEL CRISTALLINO
CASO 1
Capitolo 15
Capitolo 15
CASO 1
IPOEMA DA SUBLUSSAZIONE DEL CRISTALLINO
A volte si verificano situazioni che apparentemente non hanno una causa definita. In questi casi un esame con UBM può chiarirne le cause.
A volte si verificano situazioni che apparentemente non hanno una causa definita. In questi casi un esame con UBM può chiarirne le cause.
CASO 1
Paziente pseudofachico presenta ricorrenti emorragie senza causa apparente in camera anteriore. Il fondo risulta inesplorabile. Si esegue UBM.
Paziente pseudofachico presenta ricorrenti emorragie senza causa apparente in camera anteriore. Il fondo risulta inesplorabile. Si esegue UBM.
A volte si verificano situazioni che apparentemente non hanno una causa definita. In questi casi un esame con UBM può chiarirne le cause.
Paziente pseudofachico presenta ricorrenti emorragie senza causa apparente in camera anteriore. Il fondo risulta inesplorabile. Si esegue UBM.
Si risconta cellularità in CA e sublussazione della IOL. La loop della lentina spinta in alto dal residuo di massa catarattosa, rotondegiante limitrofa al piatto dellaIOL innalza l‘iride e determina sfregamento dell’iride e dei vasi iridei determinando un sanguinamento e l’ipoema.
Si riscontra cellularità in CA e sublussazione della IOL. La loop della lentina spinta in alto dal residuo di massa catarattosa, rotondegiante limitrofa al piatto dellaIOL innalza l‘iride e determina sfregamento dell’iride e dei vasi iridei determinando un sanguinamento e l’ipoema.
COMMENTO: L’UBM ci ha permesso di capire la causa del sanguinamento.
Si risconta cellularità in CA e sublussazione della IOL. La loop della lentina spinta in alto dal residuo di massa catarattosa, rotondegiante limitrofa al piatto dellaIOL innalza l‘iride e determina sfregamento dell’iride e dei vasi iridei determinando un sanguinamento e l’ipoema.
IPOPION
COMMENTO: L’UBM ci ha permesso di capire la causa del sanguinamento.
COMMENTO: L’UBM ci ha permesso di capire la causa del sanguinamento.
CASO 1
IPOPION
Paziente operato di cataratta e vitrectomia da un anno.
IPOPION
CASO 1
CASO 1
Paziente operato di cataratta e vitrectomia da un anno.
Paziente operato di cataratta e vitrectomia da un anno.
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Atlante di diagnostica oculare
Alla biomicroscopia si apprezza livello di ipopion e cellularità in camera anteriore. Si esegue UBM.
In Camera anteriore si apprezza micro cellularità non distinguibile da ipoema. Tuttavia la superficie iperecogena ispessita in camera anteriore aderente alla cornea e il deposito di materiale cellulare all’angolo iridocorneale, non lascia dubbi sulla sua natura infettiva.
In Camera anteriore si apprezza micro cellularità non distinguibile da ipoema. Tuttavia la superficie iperecogena ispessita in camera anteriore aderente alla cornea e il deposito di materiale cellulare all’angolo iridocorneale, non lascia dubbi sulla sua natura infettiva.
Il materiale cellulare si insinua anche sotto l’iride e tra iride e IOL..
TASS (Toxic Anterior Segment Syndrome)
Il materiale cellulare si insinua anche sotto l’iride e tra iride e IOL.
TASS (Toxic Anterior Segment Syndrome)
La sindrome tossica del segmento anteriore definisce un quadro di infiammazione acuta sterile post operatoria che si sviluppa tipicamente a distanza di 12-48 ore dalla chirurgia del segmento anteriore. Si può presentare con una varietà di segni e sintomi secondari al quadro di infiammazione acuta, quali edema corneale, Tyndall, ipopion, precipitati cheratici, iniezione congiuntivale, chemosi, opacità vitreali, edema maculare e calo visivo. A differenza dell’endoftalmite, la TASS si manifesta più precocemente (in media entro 24 ore dall’intervento) laddove l’endoftalmite si verifica a distanza di 4-7 giorni. Le cause più accreditate di queste forme sono le seguenti: inadeguata pulizia degli strumenti chirurgici, la contaminazione degli stessi e/o della IOL e reazioni avverse ai farmaci impiegati.
La sindrome tossica del segmento anteriore definisce un quadro di infiammazione acuta sterile post operatoria che si sviluppa tipicamente a distanza di 12-48 ore dalla chirurgia del segmento anteriore. Si può presentare con una varietà di segni e sintomi secondari al quadro di infiammazione acuta, quali edema corneale, Tyndall, ipopion, precipitati cheratici, iniezione congiuntivale, chemosi, opacità vitreali, edema maculare e calo visivo. A differenza dell’endoftalmite, la TASS si manifesta più precocemente (in media entro 24 ore dall’intervento) laddove l’endoftalmite si verifica a distanza di 4-7 giorni. Le cause più accreditate di queste forme sono le seguenti: inadeguata pulizia degli strumenti chirurgici, la contaminazione degli stessi e/o della IOL e reazioni avverse ai farmaci impiegati.
TASS (Toxic Anterior Segment Syndrome)
La sindrome tossica del segmento anteriore definisce un quadro di infiammazione acuta sterile post operatoria che si sviluppa tipicamente a distanza di 12-48 ore dalla chirurgia del segmento anteriore. Si può presentare con una varietà di segni e sintomi secondari al quadro di infiammazione acuta, quali edema corneale, Tyndall, ipopion, precipitati cheratici, iniezione congiuntivale, chemosi, opacità vitreali, edema maculare e calo visivo. A differenza dell’endoftalmite, la TASS si manifesta più precocemente (in media entro 24 ore dall’intervento) laddove l’endoftalmite si verifica a distanza di 4-7 giorni. Le cause più accreditate di queste forme sono le seguenti: inadeguata pulizia degli strumenti chirurgici, la contaminazione degli stessi e/o della IOL e reazioni avverse ai farmaci impiegati.
Alla biomicroscopia si apprezza livello di ipopion e cellularità in camera anteriore. Si esegue UBM. 374
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Atlante di diagnostica oculare
Alla biomicroscopia si apprezza livello di ipopion e cellularità in camera anteriore. Si esegue UBM.
In Camera anteriore si apprezza micro cellularità non distinguibile da ipoema. Tuttavia la superficie iperecogena ispessita in camera anteriore aderente alla cornea e il deposito di materiale cellulare all’angolo iridocorneale, non lascia dubbi sulla sua natura infettiva.
Il materiale cellulare si insinua anche sotto l’iride e tra iride e IOL..
CASO 1
Complicanze chirurgiche e parachirurgiche
CASO 1
Capitolo 15
Riportiamo il caso di un paziente sottoposto a chirurgia della cataratta il giorno precedente, che giunge alla nostra attenzione per il routinario controllo post operatorio. Il paziente cortico responder non aveva assunto terapia cortisonica post operatoria. Non riferisce dolore.
Alla valutazione biomicroscopica si apprezza Tyndall 6+, modico edema corneale. Si esegue esame ecografico.
Riportiamo il caso di un paziente sottoposto a chirurgia della cataratta il giorno precedente, che giunge alla nostra attenzione per il routinario controllo post operatorio. Il paziente cortico responder non aveva assunto terapia cortisonica post operatoria. Non riferisce dolore.
Alla valutazione biomicroscopica si apprezza Tyndall 6+, modico edema corneale. Si esegue esame ecografico.
Ecografia OD: la cavità vitrea risulta ecosilente, la coroide lievemente edamatosa e la retina accollata nei quattro quadranti.
Ecografia OD La cavità vitrea risulta ecosilente, la coroide lievemente edamatosa e la retina accollata nei quattro quadranti.
Si tratta di un tessuto fibrotico al di sotto dell’Iride al davanti della IOL.
Presentiamo il caso di una paziente operata di Facoemulsificazione e introduzione di IOL, che sviluppa lesione ipercellulare, trattata con Yag laser, che recidiva anche a distanza di pochi giorni dal trattamento.
COMMENTO: Il silenzio ecografico e la notevole infiammazione del Segmento anteriore confermano la diagnosi di TASS.
La paziente in passato aveva sofferto di uveite aspecifiche. Si esegue UBM.
COMMENTO: Il silenzio ecografico e la notevole infiammazione del Segmento anteriore confermano la diagnosi di TASS.
FIBROSI CELLULARE AL DAVANTI DELLA IOL
Si tratta di un tessuto fibrotico al di sotto dell’Iride al davanti della IOL.
Atlante di diagnostica oculare
Presentiamo il caso di una paziente operata di Facoemulsificazione e introduzione di IOL, che sviluppa lesione ipercellulare, trattata con Yag laser, che recidiva anche a distanza di pochi giorni dal trattamento.
FIBROSI CELLULARE AL DAVANTI DELLA IOL
Si tratta di un tessuto fibrotico al di sotto dell’Iride al davanti della IOL.
La paziente in passato aveva sofferto di uveite aspecifiche. Si esegue UBM.
Presentiamo il caso di una paziente operata di Facoemulsificazione e introduzione di IOL, che sviluppa lesione ipercellulare, trattata con Yag laser, che recidiva anche a distanza di pochi giorni dal trattamento.
La paziente in passato aveva sofferto di uveite aspecifiche.
Si esegue UBM.
La IOL risulta in sede, non si apprezzano masse catarattose residue, ma al di sopra della IOL si nota una lesione membranosa iperecogena, spessa, compatibile con una cotenna ipercellulare, che sembra spingere sulla IOL. Il corpo ciliare risulta nella norma.
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Atlante di diagnostica oculare
FIBROSI CELLULARE AL DAVANTI DELLA IOL
La IOL risulta in sede, non si apprezzano masse catarattose residue, ma al di sopra della IOL si nota una lesione membranosa iperecogena, spessa, compatibile con una cotenna ipercellulare, che sembra spingere sulla IOL. Il corpo ciliare risulta nella norma.
L’anamnesi di uveiti pregresse mai indagate a fondo,spinge verso un approfondimento diagnostico in questa direzione.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON CATARATTA SECONDARIA
L’anamnesi di uveiti pregresse mai indagate a fondo,spinge verso un approfondimento diagnostico in questa direzione.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON CATARATTA SECONDARIA
Mostriamo l’aspetto UBM di una cataratta secondaria, secondaria cioè al processo di opacizzazione della capsula posteriore su cui appoggia la IOL. Infatti in questi pazienti la capsula posteriore, l’unica parte del vecchio cristallino che viene mantenuta in situ sulla quale appoggiare il nuovo cristallino artificiale, va incontro ad un processo di progressiva fibrosi, a seguito del quale si opacizza, interferendo nuovamente con la visione.
Al di là della posizione, al sotto della IOL la sua visualizzazione ecografica è quasi impercettibile.
Mostriamo l’aspetto UBM di una cataratta secondaria, secondaria cioè al processo di opacizzazione della capsula posteriore su cui appoggia la IOL. Infatti in questi pazienti la capsula posteriore, l’unica parte del vecchio cristallino che viene mantenuta in situ sulla quale appoggiare il nuovo cristallino artificiale, va incontro ad un processo di progressiva fibrosi, a seguito del quale si opacizza, interferendo nuovamente con la visione.
Al di là della posizione, al sotto della IOL la sua visualizzazione ecografica è quasi impercettibile.
All’UBM
sottilissima membrana modicamente riflettente su cui poggia il cristallino. All’UBM notiamo una sottilissima membrana modicamente riflettente su cui poggia il cristallino.
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Complicanze chirurgiche e parachirurgiche
Capitolo 15
notiamo una
Atlante di diagnostica oculare
Atlante di diagnostica oculare
COMPLICANZA INTRAOPERATORIA
COMPLICANZA INTRAOPERATORIA
COMPLICANZA INTRAOPERATORIA CRISTALLINO LUSSATO IN CAMERA VITREA
CRISTALLINO LUSSATO IN CAMERA VITREA
CRISTALLINO LUSSATO IN CAMERA VITREA
CASO 1
CASO 1
CASO 1
Mostriamo ora l’aspetto di un cristallino che durante un intervento chirurgico di facoe mulsificazione è caduto nella cavità vitreale, liberando materiale cellulare.
Mostriamo ora l’aspetto di un cristallino che durante un intervento chirurgico di facoemulsificazione è caduto nella cavità vitreale, liberando materiale cellulare.
Mostriamo ora l’aspetto di un cristallino che durante un intervento chirurgico di facoemulsificazione è caduto nella cavità vitreale, liberando materiale cellulare.
CASO 2
CASO 2
CASO 2
Paziente che dall’anamnesi risulta operato di facoemulsificazione circa 30 anni prima. Esegue ecografia e UBM.
Paziente che dall’anamnesi risulta operato di facoemulsificazione circa 30 anni prima. Esegue ecografia e UBM.
Paziente che dall’anamnesi risulta operato di facoemulsificazione circa 30 anni prima. Esegue ecografia e UBM.
viscochirurgia
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Complicanze chirurgiche e parachirurgiche
Capitolo 15
Complicanze chirurgiche e parachirurgiche Capitolo 15
Ad esame ecografico risulta l’immagine di un cristallino lussato, che contraddice la storia anamnestica.
Ad esame ecografico risulta l’immagine di un cristallino lussato, che contraddice la storia anamnestica.
Ad esame ecografico risulta l’immagine di un cristallino lussato, che contraddice la storia anamnestica.
Ad UBM risultano grosse masse catarattose nel vitreo anteriore, con un solo margine collegato ancora alla zonula.
Ad UBM risultano grosse masse catarattose nel vitreo anteriore, con un solo margine collegato ancora alla zonula.
Ad UBM risultano grosse masse catarattose nel vitreo anteriore, con un solo margine collegato ancora alla zonula.
Si presume che a distanza di anni le masse abbiano disinserito la zonula e siano cadute nel vitreo ostruendo il campo pupillare.
Si presume che a distanza di anni le masse abbiano disinserito la zonula e siano cadute nel vitreo ostruendo il campo pupillare.
Si presume che a distanza di anni le masse abbiano disinserito la zonula e siano cadute nel vitreo ostruendo il campo pupillare.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON ARTEFATTO
DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON ARTEFATTO
DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON ARTEFATTO
E’ importante valutare la diagnosi differenziale con situazioni che possono simulare un cristallino lussato. Riportiamo due casi in cui il posizionamento della sonda determina l’artefatto.
E’ importante valutare la diagnosi differenziale con situazioni che possono simulare un cristallino lussato. Riportiamo due casi in cui il posizionamento della sonda determina l’artefatto.
CASO 1
CASO 1
È importante valutare la diagnosi differenziale con situazioni che possono simulare un cristallino lussato. Riportiamo due casi in cui il posizionamento della sonda determina l’artefatto.
Bulbo normale con cataratta evoluta.
CASO 1
Bulbo normale con cataratta evoluta.
Bulbo normale con cataratta evoluta.
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Atlante di diagnostica oculare
Il cristallino sembra appoggiato sulla retina mentre è frutto di un artefatto (Vedi capitolo Segmento anteriore).
Atlante di diagnostica oculare
Il cristallino sembra appoggiato sulla retina mentre è frutto di un artefatto (Vedi capitolo Segmento anteriore).
CASO 2
CASO 2
Il cristallino sembra appoggiato sulla retina mentre è frutto di un artefatto (Vedi capitolo Segmento anteriore).
In questa paziente con glaucoma congenito, nella torbidità vitreale appare un cristallino che sembra lussato, mentre il cristallino apparentemente intravitreale è determinato dalla inclinazione della sonda.
In questa paziente con glaucoma congenito, nella torbidità vitreale appare un cristallino che sembra lussato,mentre il cristallino apparentemente intravitreale è determintao dalla inclinazione della sonda.
CASO 2
In questa paziente con glaucoma congenito, nella torbidità vitreale appare un cristallino che sembra lussato,mentre il cristallino apparentemente intravitreale è determintao dalla inclinazione della sonda.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
DIAGNOSI DIFFERENZIALE: La lesione visibile in quest’immagine ecografica potrebbe essere ricondotta erroneamente a un cristallino lussato o addirittura a un n melanoma cavitario (vedi Capitolo Tumori).
essere ricondotta erroneamente a un cristallino lussato o addirittura a un melanoma cavi tario (vedi Capitolo Tumori).
COMMENTO: la sonda inclinata troppo anteriormente può dare questo aspetto.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE: La lesione visibile in quest’immagine ecografica potrebbe essere ricondotta erroneamente a un cristallino lussato o addirittura a un n melanoma cavitario (vedi Capitolo Tumori).
COMMENTO: la sonda inclinata troppo anteriormente può dare questo aspetto.
UBM Infine mostriamo un po’ di immagini tipiche di complicanze visibili meglio con UBM.
COMMENTO: la sonda inclinata troppo anteriormente può dare questo aspetto.
UBM Infine mostriamo un po’ di immagini tipiche di complicanze visibili meglio con UBM.
IOL LUSSATA
UBM Infine mostriamo un po’ di immagini tipiche di complicanze visibili meglio con UBM.
IOL LUSSATA
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viscochirurgia 3
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Si apprezza il disinserimento della zonula in un lato della IOL e la caduta della IOL nel vitreo anteriore.
Si apprezza il disinserimento della zonula in un lato della IOL e la caduta della IOL nel vitreo anteriore.
MASSE CATARATTOSE SOTTOIRIDEE
MASSE CATARATTOSE SOTTOIRIDEE
Si apprezza il disinserimento della zonula in un lato della IOL e la caduta della IOL nel vitreo anteriore.
MASSE CATARATTOSE SOTTOIRIDEE
Si apprezza il disinserimento della zonula in un lato della IOL e la caduta
Masse catarattose sottoiridee spingono l’iride verso la camera anteriore. La IOL si visualizza in camera anteriore.
MASSE CATARATTOSE SOTTOIRIDEE
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Capitolo 15
Complicanze chirurgiche e parachirurgiche
Masse catarattose sottoiridee spingono l’iride verso la camera anteriore. La IOL si visualizza in camera anteriore.
COMMENTO: Abbiamo visto come per lo studio del Segmento Anteriore l’utilizzo dell’UBM sia indispensabile. Si rimanda al capitolo SEGMENTO ANTERIORE per una approfondita trattazione.
COMMENTO: Abbiamo visto come per lo studio del Segmento Anteriore l’utilizzo dell’UBM sia indispensabile. Si rimanda al capitolo SEGMENTO ANTERIORE per una approfondita trattazione.
Per la SINDROME UGH (Uveitis Glaucoma Hypema), secondaria a facoemulsificazione, rimandiamo al capitolo delle Patologie coroideali infiammatorie.
Per la SINDROME UGH (Uveitis Glaucoma Hypema), secondaria a facoemulsificazione, rimandiamo al capitolo delle Patologie coroideali infiammatorie.
15.3. Complicanze della chirurgia del glaucoma
Il distacco di coroide è una delle complicanze più frequenti dopo interventi di glaucoma, in genere secondari ad ipotonia oculare.
Estratto dal volume "Atlante di Diagnostica Oculare" (volume 2)
chirurgia
L’ipotonia è causata dall’incapacità del corpo ciliare di produrre umor acqueo. Importante per lo specialista è osservare la profondità della camera anteriore, se questa è profonda non vi è fuoriuscita di acqueo dal taglio chirurgico. Per la spiegazione fisiopatologica rimandiamo al capitolo Patologie non infiammatorire della coroide nelle patologie non infiammatorie. Si eseguono ECOGRAFIA e UBM.
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lato della IOL e la caduta della IOL nel vitreo anteriore.
Atlante di diagnostica oculare
DISTACCO DI COROIDE
Strada 4 Milano Fiori, Palazzo Q7 – 20089 Rozzano (MI)
operativa: FGE srl − Regione Rivelle 7/F − 14050 Moasca (AT)
L’EVOLUZIONE DELLE LENTI INTRAOCULARI MULTIFOCALI Roberto Carnevali
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Fabio Patelli