Choroby rzadkie - Q3 2022

Dr hab. n. med., mgr ekon. Maciej Niewada

Choroba Fabry’ego: bariery w ocenie opłacalności terapii chorób rzadkich

Choroby rzadkie to ogromne wyzwanie zdrowotne i społeczne

Liczba poznanych do tej pory chorób rzadkich to około 8000 (ponad 6000 ma numer ORPHA, czyli unikalny numer identyfikacyjny nadany przez Orphanet dla danej choroby rzadkiej). Choroby rzadkie są priorytetem Ministerstwa Zdrowia.

Maciej Miłkowski

Prof. dr hab. n. med. Michał Nowicki Czy chore nerki mogą wskazywać na chorobę Fabry’ego?

Dr n. med. Izabela Michałus Krzywica z niedoboru fosforu – kiedy pacjenci otrzymają dostęp do innowacyjnego leczenia

Zastępca prezesa NFZ ds. finansowych, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia, nadzoruje m.in. Departament Polityki Lekowej, Departament Budżetu i Finansów oraz działalność Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji w Warszawie

Celem przyjętego w sierpniu 2021 r. uchwałą Rady Ministrów Planu dla Chorób Rzadkich jest poprawa sytu acji polskich pacjentów cierpiących na choroby rzadkie oraz ich rodzin – przez stworzenie modelu zintegrowanej opieki zdrowotnej.

Program zakłada m.in.: kwalifikację wybra nych wysokospecjalistycznych badań labo ratoryjnych, w tym wielkoskalowych badań genomowych w zakresie niezbędnym w pro cesie diagnostyki i monitorowania leczenia pacjentów. W Programie są zmiany w sze ściu obszarach:

1. Ośrodki Eksperckie Chorób Rzadkich (OECR).

2. Diagnostyka chorób rzadkich, w tym dostęp do nowoczesnych metod z wyko rzystaniem wielkoskalowych badań genomowych.

3. Dostęp do leków i środków specjalnego przeznaczenia żywieniowego w choro bach rzadkich.

4. Polski Rejestr Chorób Rzadkich.

5. Paszport pacjenta z chorobą rzadką.

6. Platforma Informacyjna „Choroby Rzadkie”.

Celem realizacji Planu jest m.in. poprawa dostępu do fachowej, eksperckiej wiedzy w zakresie chorób rzadkich – za pośrednictwem OCCR, ale również poprzez Platformę Informacyjną oraz paszport pacjenta z chorobą rzadką.

Aby zrealizować zadania wymienione w Planie, powołano Radę do spraw Chorób Rzadkich. Rada we współpracy z ministrem

zdrowia monitoruje pod względem meryto rycznym realizację poszczególnych etapów Planu zgodnie z harmonogramem, w tym m.in. powołanie odpowiednich zespołów ekspertów, ogłaszanie konkursów na uzy skanie statusu OECR, koordynację współ pracy pomiędzy OECR. Przewodniczącą Rady jest prof. dr hab. n. med. Anna Latos -Bieleńska – konsultant krajowy w dziedzi nie genetyki klinicznej, kierownik Katedry i Zakładu Genetyki Medycznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, przewodnicząca Centralnego Zespołu Polskiego Rejestru Wrodzonych Wad Rozwojowych.

Powołano również Radę Naukową Plat formy Informacyjnej „Choroby Rzadkie”, której przewodniczącą jest prof. dr hab. n. med. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskie go Uniwersytetu Medycznego. Głównym zadaniem Rady jest nadzór merytoryczny nad prowadzeniem Platformy Informacyj nej „Choroby Rzadkie”. Powołano także Radę Naukową do spraw Rejestrów Cho rób Rzadkich pod kierunkiem prof. dr hab. n. med. Krystyny Chrzanowskiej, kierownik Zakładu Genetyki Medycznej Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, członka zarządu Polskiego Towarzystwa Genetyki Człowieka oraz Krajowego Koor dynatora projektu Orphanet. Jej zadaniem jest m.in. nadzór merytoryczny nad organi zacją, rozwojem i prowadzeniem Polskiego Rejestru Chorób Rzadkich.

W proponowanym modelu organi zacji kompleksowej i koordynowanej opieki medycznej nad pacjentami z choro bami rzadkimi kluczową rolę będą odgrywać Ośrodki Eksperckie Chorób Rzadkich powo łane przez ministra zdrowia. Dzięki wspólne mu działaniu na obszarze kraju zaspokoją potrzeby pacjentów w zakresie diagnostyki i leczenia. Krajowe OECR będą powiązane z europejskimi sieciami referencyjnymi chorób rzadkich. Celem realizacji Planu jest m.in. poprawa dostępu do fachowej, eksperckiej wiedzy w zakresie chorób rzad kich – za pośrednictwem OCCR, ale rów nież poprzez Platformę Informacyjną oraz paszport pacjenta z chorobą rzadką. Pasz port w formie elektronicznej ma umożliwić pacjentowi bezpieczne funkcjonowanie w systemie ochrony zdrowia, w tym udziele nie pomocy w stanach nagłych. Paszportem będą regularnie aktualizowane informacje na temat pacjenta oraz jego choroby. Będzie go można udostępnić świadczeniodawcom, którzy często po raz pierwszy spotykają się z daną chorobą rzadką.

Czerwienica prawdziwa – rzadki nowotwór szpiku

Dr hab. n. med. Marzena Wątek Kierownik Oddziału Chorób Układu Krwiotwórczego oraz Oddziału Intensywnej Opieki Hematologicznej Kliniki Hematologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie

Myśląc o chorobach rzadkich, należy pamiętać o większości nowotworów krwi. Jednym z nich jest czerwienica prawdziwa, należąca do grupy nowotworów mieloproliferacyjnych Filadelfia-ujemnych, czyli z nieobecną mutacją genu BCR-ABL. W tej grupie nowotworów znajdują się również inne choroby, między innymi mielofibroza pierwotna oraz nadpłytkowość samoistna.

Czerwienica prawdziwa występuje z częstością 2-3 przypadków na 100 tys. osób rocznie. To mężczyźni chorują częściej, a średnia wieku w momencie zachorowania wynosi 60 lat. Choroba najczęściej występuje u osób w przedziale między 40. a 80. rokiem życia, ale zdarza się, że chorują osoby znacznie młodsze.

schorzenia. Wśród objawów choroby obser wujemy tzw. objawy ogólne jak: poty nocne, świąd skóry – zwłaszcza po gorącej kąpieli, zmęczenie. Charakterystyczne jest zwięk szenie gęstości i lepkości krwi, co spowalnia przepływ krwi przez naczynia mikrokrążenia, powodując bóle i zawroty głowy, szumy uszne, mroczki przed oczami, problemy z koncentracją, obrzęk powiek i rumień twa rzy, zaczerwienienie skóry dłoni i podeszew stóp (erytromelalgia). U jednego na czterech chorych stwierdza się zakrzepicę żylną lub tętniczą, co może być przyczyną udaru nie dokrwiennego mózgu, zawału mięśnia ser cowego, chorobę wieńcową, zakrzepicę żył kończyn dolnych czy żył wątrobowych.

Kluczową rolę w diagnostyce czerwieni cy prawdziwej odgrywa badanie morfologii krwi. Rozpoznanie stawia się u chorych, których wyniki badań spełniają kryteria WHO.

w ocenie histopatologicznej, oraz obecność mutacji kinazy JAK2. Kolejnym kryterium jest nieprawidłowe stężenie erytropoetyny, czyli białka odpowiedzialnego za stymulację pro dukcji krwinek czerwonych.

Opierając się na powyższych kryteriach, lekarz jest w stanie postawić rozpoznanie czerwienicy prawdziwej. Leczenie czerwieni cy skupia się przede wszystkim na zapobie ganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym (udary mózgu i incydenty sercowo-naczynio we), które są najczęstszą przyczyną zgonów w tej grupie chorych. Dlatego też celem tera pii jest ciągłe obniżanie wartości hematokry tu poniżej 45 proc., co w znacznym stopniu redukuje ryzyko powikłań.

Więcej informacji na stronie: chorobyrzadkie.com

Objawy czerwienicy są nietypowe, co powo duje, że postawienie prawidłowej diagnozy nie jest łatwe, a lekarze często podejrzewają inne

W podejrzeniu czerwienicy prawdziwej obserwujemy w morfologii zwiększone wartości hemoglobiny i hematokrytu. Pierw szym kryterium diagnostycznym jest stwier dzenie wartości hemoglobiny u mężczyzn przekraczającej Hb 16,5 g/dl, a hematokrytu (Ht) > 49 proc., natomiast u kobiet warto ści te są odpowiednio Hb > 16 g/dl i Ht > 48 proc. Kolejnym kryterium koniecznym do postawienia rozpoznania jest obecność bogatokomórkowego szpiku kostnego z uszkodzeniem dojrzałych megakariocytów, czyli komórek, które produkują płytki krwi

Główną metodą leczenia czerwienicy u pacjentów niskiego ryzyka są upusty krwi. Dają one szanse na długotrwałe przeżycia, ale również pozwalają na uniknięcie skut ków ubocznych farmakoterapii. U pacjentów wysokiego ryzyka w pierwszej linii leczenia stosuje się lek cytoredukcyjny — hydroksy karbamid (hydroksymocznik), który ma za zadanie zmniejszyć liczbę krwinek produko wanych przez szpik.

Należy dodać, że nowotwory mieloprolife racyjne, takie jak czerwienica, mogą ulegać transformacji, czyli przechodzić jedne w dru gie (np. czerwienica w mielofibrozę), a osta tecznie również w ostrą białaczkę szpikową. Mediana czasu do transformacji wynosi od 0,5 do 22 lat.

Co warto wiedzieć

o  chorobie Castlemana ?

Jaka jest różnica w postrzeganiu choroby rzadkiej przez pacjenta i przez system opieki zdrowotnej?

Prof. dr hab. n. med. Jan Maciej Zaucha Kierownik i ordynator, Katedra i Klinika Hematologii i Transplantologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne

Postrzeganie choroby rzadkiej przez pa cjenta i przez system opieki zdrowotnej jest diametralnie odmienne. Choroby rzadkie zgodnie z definicją to schorze nia, które dotykają nie więcej niż 5 na 10 tys. osób. Przez to pacjenci często nie są widoczni w systemie ochrony zdrowia, co powoduje, że czasem są dyskryminowani w dostępie do diagno styki lub leczenia. Z kolei chorzy, a łącz nie są ich w Polsce 3 mln, postrzegają swoją chorobę jako jedyną i najważniej szą, jak każdy inny pacjent.

Czym charakteryzuje się choroba Castle mana? Czy jest to choroba jednorodna? Jest właśnie rzadką chorobą, polega jącą na nienowotworowym rozroście się limfocytów B, czemu towarzyszy nadmierna produkcja niektórych cy tokin, które z kolei są odpowiedzialne za objawy kliniczne. Nie jest to jednak choroba jednorodna. Jej przebieg jest zróżnicowany i zależy od postaci kli nicznej – wyróżniamy dwa główne pod typy: jednoogniskowy (UCD, zlokalizo wany) i wieloogniskowy (MCD). Postać zlokalizowana dotyczy jednego węzła chłonnego i leczenie zwykle polega na resekcji chirurgicznej. Z kolei w po staci wieloogniskowej zajęte są węzły chłonne w wielu miejscach naszego organizmu. MCD może być związana z zakażeniem wirusem herpes typu 8 (HHV-8) (który u osób chorych na AIDS wywołuje mięsaka Kaposiego). Może też towarzyszyć zespołowi POEMS występującemu w rozrostach plazmo cytarnych, wówczas przebieg może być agresywny. Jeśli przyczyna nie jest znana, wówczas mamy do czynienia z idiopatyczną wieloogniskową chorobą Castlemana iMCD. Mimo że w iMCD nie zidentyfikowano przyczyny schorzenia, istnieje jednak skuteczne leczenie.

Jakie są charakterystyczne objawy idio patycznej wieloogniskowej choroby Ca stlemana (iMCD)?

W przypadku iMCD pacjenci początko wo mają niespecyficzne i różnorodne objawy, które mogą być bagatelizowane nawet przez samych chorych, co może opóźnić postawienie diagnozy. Chorzy nierzadko skarżą się na zmęczenie, które jest nieadekwatne do wieku i wy konywanej w ciągu dnia aktywności.

Ponadto pojawiają się również objawy ogólne, takie jak: gorączka, brak apety tu, bóle mięśni i kości, utrata masy ciała, okresowe poty nocne i obrzęki kończyn. U niektórych osób widoczne są powięk szone węzły chłonne. Trzeba jednak podkreślić, że w iMCD przebieg choro by jest różnoraki – u niektórych będzie skąpoobjawowy, u innych stopniowo postępujący, a u niektórych chorych może dojść do wystąpienia objawów zagrażających życiu.

Jak diagnozuje się idiopatyczną wielo ogniskową chorobę Castlemana? W 2017 r. zostały opracowane między narodowe kryteria diagnostyczne, któ re ułatwiają potwierdzenie lub wyklu czenie tej choroby. Aby ją rozpoznać, muszą być spełnione dwa kryteria duże i dwa mniejsze, w tym jedno laborato ryjne. Do kryteriów dużych należy wy kazanie powiększenia węzłów chłon nych w co najmniej dwóch obszarach oraz pozytywny wynik badania histo patologicznego. Do małych należą ob jawy kliniczne lub laboratoryjne, takie jak wzrost CRP, OB, niedokrwistość, trombocytopenia, hypoalbuminemia niewydolność nerek i/lub proteinuria czy wreszcie poliklonalna hypergam maglobulinemia. Wysokie wskaźniki stanu zapalnego, czyli CRP i/lub OB, są wynikiem nadprodukcji cytokin (w tym interleukiny 6). Trzeba tutaj podkreślić, że obraz kliniczny iMCD jest podobny do innych chorób, dlatego należy do konać szerokiej diagnostyki różnicowej z chorobami immunologicznymi, za kaźnymi i nowotworowymi. Postawia nie rozpoznania wymaga więc ścisłej współpracy lekarza specjalisty hema tologa/immunologa i patomorfologa.

Jak wygląda leczenie iMCD i jak przed stawia się dostęp do innowacyjnego le czenia w Polsce?

Biorąc pod uwagę, że nie wiemy, czym jest spowodowana ta choroba, to nie umiemy też jej leczyć przyczynowo. Do niedawna u chorych z agresywnym przebiegiem musieliśmy sięgać do che mioterapii stosowanej w leczeniu chło niaków, czyli leczenia cytostatykami, co łączyło się z występowaniem powi kłań. Obecnie chorzy mogą skorzystać z innowacyjnej terapii przeciwciałem monoklonalnym skierowanym wobec IL-6. Stosowano ją w refundacji imien nej w ramach RDTL (tzw. Ratunkowy Dostęp do Technologii Lekowych). Od lipca dostęp do tej nowoczesnej tera pii jest łatwiejszy, można ją bowiem stosować w pierwszej linii w ramach programu lekowego.

Jaką rolę odgrywa wprowadzenie do pro gramu lekowego inhibitora i kto ma do niego dostęp?

Należy podkreślić, że stosowane prze ciwciało monoklonalne przeciwko IL-6, chociaż jest leczeniem objawowym, a nie przyczynowym, jest niezwykle skuteczne: hamuje progresję choroby oraz powoduje ustąpienie objawów. Leczenie odbywa się zgodnie z mię dzynarodowymi zaleceniami. Do terapii kwalifikowani są pacjenci z chorobą wieloogniskową, którzy spełniają kry teria iMCD określone w zaleceniach międzynarodowych.

Jak zgodnie z pana doświadczeniem przedstawiają się wyniki zastosowania innowacyjnego leku?

Leczenie przeciwciałem monoklonal nym jest optymalnym rozwiązaniem dla pacjentów, gdyż jest nie tylko skutecz ne, ale i bezpieczne. Należy pamiętać, że stosowanie cytostatyków powo dowało poważne powikłania wczesne i późne. Biorąc pod uwagę, że choroba dotyczy osób relatywnie młodych lub w średnim wieku, aktywnych, bezpie czeństwo krótko- i długoterminowe leczenia jest niezwykle istotną kwestią. Pod moją opieką pozostaje pacjentka, która trafiła do naszego szpitala w cięż kim stanie i wymagała intensywnego leczenia, łącznie z dializoterapią. Po wdrożeniu terapii przeciwciałem mo noklonalnym, najpierw w ramach RDTL, a obecnie programu lekowego, objawy ustąpiły i doszło stopniowo do poprawy samopoczucia. Na ostatniej wizycie wspomniała, że mimo konieczności stałego leczenia czuje się tak jak przed zachorowaniem. Nie ukrywam, że jest to dla lekarza duża radość.

Jakie ośrodki w Polsce mają najbogatsze doświadczenie w diagnostyce i terapii iMCD?

Dostęp do programu lekowego może mieć każdy zainteresowany ośrodek spełniający kryteria NFZ. Są to przede wszystkim duże jednostki hematolo giczne, w tym m.in. Uniwersyteckie Cen trum Kliniczne w Gdańsku, Narodowy Instytut Onkologii w Warszawie, Uniwer sytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu i Szpital Uniwersytecki w Krakowie.

Więcej informacji na stronie: chorobyrzadkie.com

Od lipca 2022 r. chorzy mają dostęp do nowoczesnej terapii w ramach programu lekowego. Kto kwalifikuje się do innowacyjnego leczenia?

W iMCD przebieg choroby jest różnoraki – u niektórych będzie skąpoobjawowy, u innych stopniowo postępujący, a u niektórych chorych może dojść do wystąpienia objawów zagrażających życiu.

Dlaczego zapewnienie skutecznego leczenia pacjentom z chorobami rzadkimi, m.in. z cho robą Fabry’ego, jest tak ważne? Należy pamiętać, że bez odpowiedniej tera pii chorzy nie dość, że żyją krócej – grożą im liczne powikłania, takie jak zawał serca, udar mózgu czy niewydolność nerek, inwa lidztwo, a nierzadko także przedwczesny zgon – to dodatkowo ich jakość życia jest znacznie obniżona. Tylko skuteczne lecze nie pomaga im pozbyć się objawów, które bez terapii często zamieniają ich życie po prostu w udrękę, lub zminimalizować je. I tak np. w przypadku choroby Fabry’ego zastosowanie skutecznego leczenia poma ga poradzić sobie z silnym i uporczywym bólem, pieczeniem stóp i rąk, ogólnym zmęczeniem, problemami trawiennymi, a także wieloma innymi objawami wyni kającymi z uszkodzeń wielu narządów i układów, które negatywnie wpływają na codzienne funkcjonowanie. Tym samym odpowiednia terapia pomaga chorym pro wadzić codzienne życie.

Czy z ekonomicznego punktu widzenia le czenie choroby Fabry’ego jest korzystne? Co jeszcze jest tak naprawdę do zrobienia w tym aspekcie?

Skuteczne leczenie każdej choroby jest korzystne, bo albo powoduje, że pacjent zostaje wyleczony, albo ma mniej

Choroba Fabry’ego. Bariery w ocenie opłacalności terapii chorób rzadkich

Ocena technologii medycznej w tych schorzeniach jest wyzwaniem. Czy leczenie choroby Fabry’ego i innych chorób rzadkich jest opłacalne?

uciążliwe objawy. W przypadku choroby Fabry’ego, czyli choroby rzadkiej, leczenie określone w programie lekowym przywraca aktywność brakującego enzymu alfa-galakto zydazy A i tym samym poprawia życie chore go, a zatem jest korzystne. Z kolei z punktu widzenia ekonomii możemy ocenić tę terapię jako kosztowną w zakupie, jednak koszto wo-efektywną. Trzeba pamiętać, że z jednej strony mamy niewielką liczbę pacjentów, wysoki koszt procesu wprowadzenia do prak tyki innowacyjnych terapii, przez co firmy far maceutycznie niechętnie podejmują się tego zadania (zwykle ze względu na duże ryzyko niepowodzenia), a z drugiej strony mamy koszty, które generuje chory bez wdrożenia terapii, czyli m.in. koszty leczenia objawo wego, zabiegów rehabilitacyjnych, leczenia powikłań i kończąc np. na kosztach pośred nich związanych z absencją lub rezygnacją z pracy. Dlatego też ocena ekonomiczna w chorobach rzadkich, w przeciwieństwie do chorób powszechnych, często wymaga nie standardowego podejścia.

W świetle licznych trudności pojawiających się w przypadku standardowej oceny opłacalności stosowania leków zarejestrowanych do leczenia chorób rzadkich w ostatnich latach rośnie liczba państw, w których wprowadzono specjalne algo rytmy kompleksowej oceny takich leków. Na czym one polegają?

W chorobach powszechnych, gdy mówimy o opłacalności terapii, bierzemy pod uwagę koszt i efektywność, jednak często nie są to kryteria wystarczające i równie przydatne w ocenie leczenia chorób rzadkich. W wielu krajach do tej oceny stosuje się analizę wie lokryterialną, w której brane są pod uwagę inne aspekty niż kosztowa efektywność. I tak np. sprawdzane jest, jak terapia wpływa na funkcjonowanie rodziny, jakie jest ryzyko nie pełnosprawności pacjenta, w jakim wieku są chorzy (tj., czy są to głównie dzieci, czy osoby w podeszłym wieku), czy są dostępne alter natywne sposoby leczenia itp. Chodzi o to, aby mieć szerszy kontekst decyzji, odzwier ciedlający specyfikę choroby, życia z nią i jej rozmaitych następstw.

Czy w Polsce wykorzystuje się te algorytmy? Dla czego powinny być one stosowane? Kryteria stosowane w naszym kraju sprawia ją, że kosztowa efektywność terapii w cho robach rzadkich zwykle (choć nie zawsze) znajduje się poza progiem opłacalności

leczenia, co istotnie wpływa na negocjacje uzasadnionej i satysfakcjonującej zarówno producenta, jak i płatnika ceny leku. Z tego powodu w niektórych krajach, gdzie przej rzystość i spójność podejmowania decyzji refundacyjnych jest bardzo podkreślana, wzbogaca się procesy refundacyjne w choro bach rzadkich o np. analizę wielokryterialną lub tzw. regułę decyzyjną (różnicuje wartość progu opłacalność terapii w zależności od wielkości efektu klinicznego).

Czy środowisko pacjentów uczestniczy w pro cesie decyzyjnym dotyczącym leczenia chorób rzadkich?

W momencie, gdy powstawał Plan dla Cho rób Rzadkich, w pracach licznie brały udział fundacje, stowarzyszenia, a także pacjenci, co z pewnością przyniosło pozytywny skutek. Również w tym procesie refundacyjnym głos chorych powinien być brany pod uwagę, gdyż to oni wiedzą, jak wygląda życie z daną cho robą i co zyskują dzięki wdrożeniu konkretne go leczenia. Jest w tym też pewna trudność, gdyż systemowe włączenie musiałoby zakła dać pewnego rodzaju wyważenie – chociaż pacjent jest najważniejszym ogniwem, to może być mu również trudno o perspekty wę i obiektywizm, gdyż sam jest obciążony danym schorzeniem. Mając jednak na wzglę dzie ewentualne trudności, chorzy powinni być włączani do uczestniczenia w procesach decyzyjnych dotyczących leczenia.

Skuteczne leczenie każdej choroby jest korzystne, bo albo powoduje, że pacjent zostaje wyleczony, albo ma mniej uciążliwe objawy.

Dr hab. n. med., mgr ekon. Maciej Niewada Warszawski Uniwersytet Medyczny, Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej

Więcej

Jakie wyzwania polityki zdrowotnej wiążą się z oceną i finansowaniem leczenia choroby Fabry’ego ?

Pacjenci cierpiący na to schorzenie mają niedobór enzymu (alfa-GAL), bez którego w organizmie gromadzą się substancje uszkadzające m.in. serce, mózg i nerki. Leczenie obejmuje postępowanie objawowe oraz enzymatyczną terapię zastępczą.

Jakie wyzwania polityki zdrowotnej wiążą się z oceną i finansowaniem leczenia cho roby Fabry’ego?

finansowania leków sierocych? Jakich aspektów nie uwzględnia? Zgodnie z tym miernikiem koszt terapii w chorobach rzadkich zwykle jest poza granicą opłacalności leczenia. Dlatego w tych schorzeniach często nie spełnia on swojego zadania, gdyż nie uwzględ nia aspektów, takich jak: niska chorobo wość, ryzyko zgonu pacjenta, poziom innowacyjności nowej terapii czy obcią żenie chorobą bliskich.

Prof. dr hab. n. med. Marcin Czech Prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, specjalista epidemiologii, specjalista zdrowia publicznego

Jakie są ekonomiczne i społeczne konse kwencje choroby Fabry’ego?

Choroba wiąże się z dolegliwościami bólowymi, a także objawami, takimi jak: pieczenie stóp i rąk, brak energii, sen ność, problemy gastryczne, skórne i ze wzrokiem, zaburzenia równowagi oraz wiele innych, co w konsekwencji wyklu cza chorych z codziennych aktywności, izolując ich od reszty otoczenia. Tym samym choroba Fabry’ego utrudnia kon takty społeczne, realizację planów zawo dowych i życiowych, prowadząc również do pogorszenia funkcjonowania psy chicznego, zwiększając ryzyko depresji, uzależnienia i zachowań autodestrukcyj nych. W takiej sytuacji chorzy nierzadko rezygnują z pracy, popadając w błędne koło wycofania, a bez leczenia skazani są z czasem na inwalidztwo i wcześniej szą śmierć.

Jakie są koszty bezpośrednie i pośrednie wynikające z choroby?

Mamy przede wszystkim bezpośrednie koszty medyczne związane z procesem leczenia, czyli związane m.in. z farmako terapią, zabiegami leczniczymi, hospita lizacją i rehabilitacją, a także z leczeniem powikłań, które w większości pokrywa Narodowy Fundusz Zdrowia. Możemy także wyróżnić niemedyczne koszty bezpośrednie, do których klasyfikuje się działania wspomagające, w tym np. koszt transportu medycznego pacjenta. I są jeszcze koszty pośrednie związane ze świadczeniami wynikającymi m.in. ze zmniejszonej wydajności w pracy czy całkowitej rezygnacji lub ograniczenia aktywności zawodowej.

Istotne są przede wszystkim wyzwania związane z diagnostyką tej choroby. Należy podkreślić, że samo rozpoznanie schorzenia często zabiera dużo czasu, a w tym czasie stan chorego zwykle pogarsza się i nierzadko konieczne są liczne hospitalizacje. Od wystąpienia pierwszych objawów do postawienia diagnozy może minąć nawet kilka lat! Następnym wyzwaniem jest leczenie farmakologiczne tej choroby. Stworze nie innowacyjnych leków to proces bar dzo kosztowny. A trzeba zdawać sobie sprawę, że chociaż kosztuje tyle samo co odkrycie leku w chorobie przewle kłej, to służy małej populacji chorych i w konsekwencji może przynieść mniej szy dochód. Wyzwaniem jest też ocena technologii medycznej, dlatego że gra nica opłacalności leczenia w chorobach rzadkich często jest powyżej progu opła calności, co oznacza, że są one po pro stu dla systemu nieopłacalne – w tym podejściu lepiej byłoby finansować np. leczenie chorób przewlekłych niż chorób rzadkich.

Jakie mierniki są wykorzystywane do oce ny farmakoekonomicznej finansowania leczenia choroby Fabry’ego? Najważniejszym miernikiem jest sku teczność leczenia, a farmakoekono micznie oceniamy lek poprzez koszt jednego roku życia (korygowanego o jakość) zyskanego dzięki konkretnej terapii. W Polsce próg opłacalności określany jest na poziomie trzykrotno ści PKB za dodatkowy jeden rok życia korygowany o jakość uzyskany dzięki nowemu leczeniu. W ten sposób do rów nania wprowadzamy również inny mier nik: związany z jakością życia pacjenta. Oznacza to, że jeśli lek przedłuża życie, a dodatkowo jest ono w wysokim kom forcie, będzie miał wysoką skuteczność leczenia.

Jakie zauważalne problemy wynikają z zastosowania miernika QALY do oceny

Czytaj więcej

Jakie dodatkowe kryteria i algorytmy po winny być uwzględniane w ocenie finanso wania terapii choroby Fabry’ego? Świetnie byłoby mieć inny miernik, np. analizę wielokryterialną, która pomogła by podejmować decyzje, jakie terapie wprowadzać i refundować, a jakie nie. I tak: algorytmy powinny brać pod uwagę np. obciążenie chorobą pacjenta, ryzyko niepełnosprawności oraz dostępność alternatywnych terapii. Właśnie dzięki temu możliwe byłoby wyłonienie war tościowych terapii, które udostępnione wpływałyby korzystnie na zdrowie i życie chorych. Przy czym warto pamiętać, że również próg opłacalności powinien zakładać sytuacje wyjątkowe i np. umoż liwiać jego przekroczenie przy schorze niach rzadkich.

Choroba Fabry’ego utrudnia kontakty społeczne, realizację planów zawodowych

i życiowych, prowadząc również do pogorszenia funkcjonowania psychicznego, zwiększając ryzyko depresji, uzależnienia i zachowań autodestrukcyjnych.

Jakie są w Polsce potrzeby wynikające z finansowania leczenia choroby Fabry’ego przez państwo?

Przede wszystkim należy zdawać sobie sprawę z innego podejścia do tych chorób, tym samym mieć świadomość konieczności stosowania odmiennego sposobu finansowania tych schorzeń. Istotny jest tutaj Fundusz Medyczny, czyli źródło finansowania, które prze znacza dodatkowy strumień pieniędzy na ten cel. Wydaje się, że kolejne tera pie powinny być finansowane właśnie z Funduszu Medycznego, gdyż choroby rzadkie nie do końca pasują do ogólnego systemu refundacji.

Czy chore nerki mogą wskazywać na chorobę Fabry’ego ?

Schorzenie najwcześniej pojawia się u nastolatków, a w wieku 30-40 lat u większości chorych występują już jego zaawansowane objawy. W standardowym przebiegu diagnozuje się m.in. problemy z nerkami. Kiedy warto rozszerzyć diagnostykę w kierunku choroby Fabry’ego?

Rzadkich,

Szpital Kliniczny

Jakie problemy nefrologiczne mogą świadczyć o chorobie Fabry’ego? Czy różnicując chorobę, należy brać pod uwagę także inne objawy niewiadomego pochodzenia?

Należy podkreślić, że ta choroba ma różne oblicza i u każdego pacjenta może przebiegać inaczej. Choroba w tzw. klasycznym wariancie zajmuje zawsze nerki, a w wariancie o póź nym początku nie zawsze, gdyż może być ograniczona jedynie do serca. W związku z zajęciem nerek u znacznej części pacjentów rozwija się ich niewy dolność, która wpływa negatywnie na funkcjonowanie chorego, w tym m.in. na jakość i długość życia. Charaktery styczna dla tego schorzenia, oprócz dysfunkcji nerek, jest dysfunkcja serca i układu naczyniowego oraz układu nerwowego.

W jakiej właściwie grupie pacjentów le karz nefrolog powinien zadbać o posze rzenie diagnostyki?

Szczególnie u tych pacjentów, u któ rych w badaniach występuje: biał komocz (niemający uzasadnienia w innych, rozpoznanych chorobach nerek, takich jak np. choroby kłębusz ków nerkowych) i niewydolność nerek (pojawiająca się bez żadnej znanej przyczyny). Jeśli dodatkowo objawy te łączą się z objawami kardiologicznymi i neurologicznymi, należy zlecić wyko nanie poszerzonej diagnostyki w kie runku choroby Fabry’ego.

Jakie badania należy wykonać, by rozpo znać chorobę Fabry’ego? Przede wszystkim trzeba podkreślić, że są to proste i obecnie już łatwo dostępne badania. Zwykle jest to

ocena czynności nerek i układu krą żenia oraz badanie neurologiczne. W zależności od objawów, jakie wystę pują u chorego, zleca się także badania specjalistyczne, w tym np. stężenie enzymu alfa-galaktozydazy A, którego brakuje w organizmie osób z chorobą Fabry’ego, i metabolitów. Potwierdze niem diagnozy jest wynik badania genetycznego.

Jaką rolę odgrywa wczesna i odpowied nio postawiona diagnoza? Do czego dokładnie może prowadzić jej brak u pa cjentów nefrologicznych?

Choroba Fabry’ego wskutek zajęcia narządów i występowania ich niewy dolności znacznie skraca życie chorych – bez właściwego leczenia mężczyźni żyją o średnio 20 lat, a kobiety o 15 lat krócej niż osoby niechorujące na tę chorobę. Trzeba podkreślić, że niewy dolność nerek prowadzi także do powi kłań i dysfunkcji pozostałych układów oraz narządów i w końcu doprowadza do śmierci. Bez diagnozy i leczenia występują też równolegle powikłania kardiologiczne i neurologiczne, docho dzi także do pogorszenia funkcjonowa nia m.in. układu pokarmowego, wzroku i skóry. Tym samym wczesna diagnoza jest konieczna, aby uniknąć powikłań i po prostu żyć dłużej.

Jak wygląda leczenie choroby Fabry’ego i dostęp do niego w Polsce? Leczenie choroby Fabry’ego w Polsce jest od kilku lat dostępne i refundowane.

Jest to leczenie biologiczne w postaci wlewów, które stosuje się raz na dwa tygodnie u pacjentów z roz poznaniem choroby powyżej 8. roku życia. Program lekowy obejmuje także leczenie doustne, które można zastosować tylko u niektórych pacjen tów, tzn. z rozpoznaną wrażliwą muta cją powyżej 16. roku życia.

Więcej informacji na stronie: chorobyrzadkie.com

Prof. dr hab. n. med. Michał Nowicki Klinika Nefrologii, Hipertensjologii

Jest to leczenie celowane, a pacjenci są do niego kwalifikowani w ramach programu lekowego. Chorzy mogą skorzystać z Enzymatycznej Terapii Zastępczej, w której wykorzystuje się dwa leki.

Krzywica z niedoboru fosforu – kiedy pacjenci otrzymają dostęp do innowacyjnego leczenia

To rzadka choroba uwarunkowana genetycznie, należąca do dużej grupy krzywic hipofosfatemicznych i występująca zarówno u dziewczynek, jak i u chłopców.

Czym charakteryzuje się hipofosfatemia sprzężona z chromosomem X (XLH) i jak wygląda profil chorego? Spośród wszystkich krzywic hipofosfatemicznych wariant z mutacją w genie PHEX, czyli krzywica sprzężona z chromosomem X, jest najczęstszy i stanowi nawet 80 proc. wszystkich przypadków. Obecnie nie ma żadnego rejestru, dlatego też nie wiemy dokładnie, ile osób w Polsce choruje, jednak znamy częstość występowania XLH – określana jest jako jeden przypadek na 20 tys. osób. Charak terystyczny w tej chorobie jest niski poziom fos foru w surowicy krwi oraz wysoki poziom fosforu wydalanego z moczem. Przekłada się to przede wszystkim na zaburzenia funkcjonowania układu kostnego, gdyż to fosfor i wapń są podstawowy mi składnikami mineralnymi kości, a ich właściwa zawartość warunkuje twardość i wytrzymałość kostną.

WYZWANIA

Kiedy najczęściej objawia się choroba i jakie są jej pierwsze symptomy?

Choroba pojawia się już w wieku dziecięcym, a pierwsze objawy zwykle zauważane są, gdy dziecko zaczyna chodzić, czyli w 2. roku życia. Najbardziej charakterystycznym, najwcześniej pojawiającym się symptomem, który powinien zwrócić uwagę rodziców, jest zniekształcenie nóg, nazywane szpotawością, czyli łukowate wygięcie kończyn dolnych. Niewłaściwe ustawienie nóżek powoduje zaburzenia chodu, wzrastania oraz roz woju motorycznego.

Jak wygląda proces diagnostyczny XLH? Jak ważne jest rozpoznanie w początkowym stadium choroby?

Chorobę można podejrzewać, kiedy oprócz obja wów stwierdzamy nieprawidłowości w podstawo wym panelu badań z oznaczeniem fosforanów we krwi oraz wydalania fosforanów z moczem. Ich wykonanie może zlecić m.in. lekarz POZ. Trzeba podkreślić, że wczesne rozpoznanie jest kluczowe, gdyż umożliwia wprowadzenie leczenia w chwili, gdy deformacje kostne nie są jeszcze nasilone, a także nie wystąpiły powikłania. To ważne, gdyż wśród powikłań XLH mogą wystąpić m.in. kamica nerkowa, niewydolność nerek, a także złamania patologiczne i zmęczeniowe. Potwierdzeniem dia gnozy jest badanie genetyczne.

Nasze niełatwe życie z EB

Zaraz po urodzeniu Wojtusia stwierdzono brak śluzówki w jamie ustnej, malutkie pęcherzyki na ciele oraz czarne końcówki palców. Synek był przewożony do trzech szpitali i w drugim szpitalu stwierdzono, że jest to Epidermolysis Bullosa (pęcherzykowe oddzielanie naskórka).

Przed diagnozą szukałem w internecie informacji na temat pęcherzy na skórze. Nawiązałem kontakt z rodzi nami osób chorych na EB i byliśmy informowani na bieżąco, co mamy robić. To oni nas kierowali do osób, które mogą nam pomóc. Lekarze w szpitalu nie wie dzieli, co mają robić i jak pomóc naszemu synkowi. Nasze informacje o chorobie i pielęgnacji uzyskane od rodziców były odrzucane przez lekarzy. Po konsulta cjach z lekarzami, którzy mieli styczność z tą chorobą, postanowiliśmy na własne życzenie przewieźć synka do trzeciego szpitala w Warszawie.

W ciąży nie było żadnych informacji o tym, że nasz syn może być chory. Woj tuś ma pięcioletniego brata, który wie, że musi się z nim obchodzić delikatnie. Gdy nasz synek zaczyna biegać po podwór ku, to wszyscy zamieramy w bezruchu. Boimy się takich sytuacji. Nie zawsze może też biegać, bo gdy ma rany, jest mu ciężko chodzić, a co dopiero biegać, dla tego rozwijamy jego inną pasję. Wojtuś kocha lokomotywy, pewnie odziedziczył to po pradziadku, który był maszynistą. Szukamy po całej Polsce zlotów, poka zów parowozów i chętnie jeździmy na nie z Wojtusiem. Gdy kupiliśmy pierw sze w jego życiu buty, dla nas, rodziców, było to wzruszające. Musiało to dziwnie wyglądać, kiedy płakaliśmy w sklepie obuwniczym.

W Polsce jest coraz lepiej z dostęp nością opatrunków dla naszych dzieci. Problem jest ze specjalistami. Nie mówi my tu o specjalnej klinice czy oddziale w jakimś szpitalu, ale o specjalistach, których posłuchają inni lekarze. Widzi my, jak lekarze boją się ludzi chorych na EB. Brakuje informacji, jak postępować przy pacjentach chorych na pęcherzowe oddzielanie się naskórka. Bywa czasem, że rodzice muszą walczyć o swoje.

W naszym społeczeństwie nasze dzieci są postrzegane jako ktoś dziwny. Czasem ludzie mówią, że znają naszego syna z internetu, czasem pytają, gdzie się tak przewrócił, że tak się pozdzierał, cza sem obserwują i szepczą sobie do ucha:

Dr n. med. Izabela Michałus Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych, Regionalne Centrum Chorób Rzadkich

Jak przebiega proces leczenia? Czy chorobę można wyleczyć?

W Polsce obecnie dysponujemy leczeniem uzu pełniającym niedobór fosforu – mieszanką fosfo ranową. Ze względu na to, że fosforany są bardzo szybko wydalane z organizmu, rodzic musi poda wać dziecku lek kilka razy dziennie, również w nocy, co zapobiega wahaniom ich stężenia. Dodatkowo stosujemy aktywną postać witaminy D3. Taka tera pia trwa całe życie, a schorzenie jest nieuleczalne.

Jakiego wsparcia wymagają pacjenci?

Więcej informacji na stronie: chorobyrzadkie.com

W Polsce leczenie jest określone, jednak nadal nie korzystamy ze wszystkich możliwości, które w innych krajach są dostępne do leczenia tego schorzenia od kilku lat. Prawdziwą rewolucją jest lek, który jeszcze nie jest refundowany w naszym kraju, a umożliwia leczenie celowane. Jest to prze ciwciało monoklonalne, które powoduje, że dzięki stosowanej raz na dwa tygodnie iniekcji poziom fosforanów się stabilizuje. To sprawia, że ta inno wacyjna terapia jest nie tylko skuteczna, ale rów nież znacząco poprawia komfort życia chorych. Pacjenci w Polsce muszą mierzyć się z tym, że często zwyczajnie brakuje składników mieszanki fosforanowej, przez co muszą przerywać tera pię, a ich objawy wracają. Na dodatek wycofanie przez producentów preparatu aktywnej witaminy D3 zaburzy proces leczenia, przez co zwiększy się ryzyko pojawienia się powikłań, jeśli nie będzie dostępny żaden inny preparat. W innych krajach leki te są dostępne w formie kropli lub tabletek, a u nas nadal takie przystępne formy, przez brak decyzji, nie są dopuszczone do obrotu. Wsparcia pacjenci potrzebują również w kwestii rehabilitacji – długi czas oczekiwania sprawia, że deformacje kostne nasilają się, przez co jeszcze bardziej pogarsza się ich sytuacja ogólna. Podsumowując, pacjenci z hipofosfatemią sprzężoną z chromosomem X wymagają przewlekłej terapii farmakologicznej i opieki wielospecjalistycznej.

„Widziałeś to dziecko?”, „Nie mogę na to patrzeć”, „Chodźcie, to dziecko jest jakieś dziwne. Idziemy na inną huśtawkę”. Zatem są różne sytuacje. Staramy się zawsze w miarę możliwości zachęcić do zapozna nia się z naszym Wojtusiem.

Z Wojtusiem jeździmy wszędzie, gdzie się tylko da. Chcemy, by społeczeństwo odbierało inaczej też inne osoby chore.

By wiedziało, że takie osoby istnieją, a nie chowają się w domach. Mam tu na myśli wszystkie osoby chore. Wiemy, ile jest rodzin, które ukrywają w domach swo ich bliskich, którzy są chorzy. Wiemy, ile rodzin nie ma pomocy psychologów – my też nie mieliśmy. Ja jestem tak wychowa ny, że jeśli napotykam problem, to wiem, że nie wolno się poddawać, tylko trzeba go rozwiązać.

Więcej informacji na stronie: chorobyrzadkie.com

Bożena i Jakub, rodzice Wojtusia

Bardzo często w obliczu ciężkiej choroby poddajemy się i nie mamy motywacji do dalszego leczenia. Jednak zawsze musimy wiedzieć, że na końcu tej drogi może znaleźć się rozwiązanie, które podaruje nam drugie, lepsze życie bez choroby. Tak właśnie było w przypadku muzyka, kompozytora i założyciela zespołu Łzy, który napisał ponad 200 piosenek wraz z tekstami. Za swój dorobek artystyczny otrzymał osiem złotych płyt, sześć platynowych, a w ostatnim czasie w jego kolekcji pojawiła się pierwsza diamentowa.

Panie Adamie, jest pan muzykiem, kompo zytorem, liderem i założycielem grupy Łzy, a więc osobą bardzo aktywną, która osiągnęła życiowy sukces. Kiedy i w jakich okoliczno ściach ujawniło się u pana tętnicze nadciśnie nie płucne?

Na tętnicze nadciśnienie płucne choruję od urodzenia i wydaje mi się, że jestem jedną z niewielu osób, o ile nie jedyną, która tak długo żyje z wrodzoną postacią tej choro by. Moi rodzice dowiedzieli się o chorobie, gdy miałem zaledwie pół roku. W moim przypadku tętnicze nadciśnienie płucne jest spowodowane przez wrodzoną wadę serca. Nie dawano mi wielu lat życia, jednak dzięki samozaparciu nie tylko żyję do teraz, ale jeszcze odniosłem sukces i stworzyłem wiele przebojów.

Jak choroba wpłynęła na pana życie? Z jaki mi codziennymi wyzwaniami musiał się pan mierzyć?

Można powiedzieć, że ta choroba mnie ukształtowała. Bardzo często byłem na pograniczu życia i śmierci. Już jako pięcio letni chłopiec żyłem dłużej, niż przewidywali to lekarze, ponieważ średnie przeżycie dzieci z moją wadą wynosiło dwa lata. Potem przez całe dzieciństwo odróżniałem się od moich rówieśników – nie mogłem ćwiczyć na zaję ciach gimnastycznych, biegać. Tak do końca nie byłem świadomy swojej choroby aż do osiągnięcia 18 lat. Wtedy rozpoczął się naj gorszy okres w moim życiu, który trwał ok. 15 lat. Było to pasmo krwotoków płucnych zagrażających mojemu życiu. Kilkanaście razy w ciągu tego całego okresu byłem odratowywany. Zdarzało się to cyklicznie, każdej zimy, ale nie tylko. Gdy miałem 28 lat, spędziłem trzy miesiące na oddziale inten sywnej terapii w szpitalu w Zabrzu, gdzie

profesor Zembala powiedział mi, że mogę już z niego nie wyjść. Do ok. 34. roku życia można powiedzieć, że wegetowałem. Kilka razy chciałem się poddać, bo krwotoki płuc ne można porównać do topienia się we krwi – byłem wyczerpany ciągłą walką. Na szczę ście nagle okazało się, że dostępne jest dla mnie leczenie farmakologiczne.

Właśnie, jak w pana przypadku wygląda pro ces leczenia?

Pierwsze leczenie farmakologiczne po kil kunastu latach wegetacji zwiększyło moją kondycję o ok. 20 proc. Przyjmowałem je ok. 8 lat i dzięki temu czułem się w miarę dobrze. Jednak po tym czasie leki stawały się coraz mniej skuteczne. Gdy powiedzia łem swojej żonie, że nie mam już siły, a życie nie daje mi już przyjemności, znów wydarzył się cud. Kilka dni później odezwał się do mnie przedstawiciel firmy farmaceutycznej, by zaprosić do przetestowania leku, oczy wiście w warunkach klinicznych, w szpitalu w Łodzi. Po trzech dniach brania leku, po wyjściu ze szpitala, wszedłem do restaura cji na pierwszym piętrze, co wcześniej było dla mnie nierealne. Dzięki temu otrzymałem drugie życie. Od tego czasu minęło 6-8 lat i teraz, gdy mam 47 lat, jestem u szczytu formy. Nigdy wcześniej nie robiłem tego, co robię teraz – nie mogłem jeździć na rowe rze, nie ćwiczyłem na siłowni, nie latałem nawet samolotem. Teraz jest to możliwe i niesamowite.

Jest pan doskonałym przykładem, że z choro bą można normalnie żyć, rozwijać swoje pasje i spełniać się zawodowo. Czy miał pan jednak problem z akceptacją choroby? Żyłem w mroku i, tak jak mówiłem, wie le razy chciałem się poddać. Byłem już

w takim stanie, że pogodziłem się ze śmier cią. Miałem dosyć – umierałem nie raz, nie dwa i sama śmierć nie byłaby tak straszna jak myśl o tym, że zostawię swoich bliskich. W szpitalach traktowano mnie jak osobę uzależnioną od narkotyków – wychudzony, plujący krwią. Nawet u członków mojego zespołu widziałem przerażenie w oczach za każdym razem, gdy widzieli mój atak. Ale zawsze zdarzało się coś, co mnie ratowało. Teraz już nikt się nie licytuje, ile lat życia mi zostało, a w badaniach kontrolnych biję rekordy. Mam strasznie dużą wolę życia. Mój organizm, jak na moją chorobę, jest nie samowicie silny. Śmieję się, że umrę w wie ku 106 lat, rozbijając się dronem, który sam będę sterował, a i tak wszyscy powiedzą, że chorowałem na serce.

Nadzieję należy mieć zawsze. Warto przestawić swój umysł na pozytywne myślenie.

Panie Adamie, co poleciłby pan innym pacjen tom z chorobami rzadkimi? Jak dać im moty wację i siłę do spełniania marzeń?

Nadzieję należy mieć zawsze. Warto prze stawić swój umysł na pozytywne myślenie.

Wiem, że łatwo jest mówić, ale ja sam w wie ku 18 lat chciałem się poddać. Potem chcia łem to zrobić jeszcze wielokrotnie. Jednak udało mi się to przezwyciężyć. Postawiłem sobie cel. Przykładowo, gdy leżałem na oddziale intensywnej terapii, gdzie usły szałem, że już z niego nie wyjdę, kupiłem sobie bardzo dobry, luksusowy samochód.

To była moja motywacja do wyjścia ze szpi tala. Każdy może mieć swoją. Wiele osób do mnie pisze w tej sprawie i staram się im pomóc. Niestety, nie wszystkim leki poma gają tak samo.