Uvod u dentalnu medicinu by Marko Habuš

B I B L I O T E K A

S R E D N J O Š K O L S K I

U D Ž B E N I C I

Nada Galić i suradnici

UVOD U DENTALNU MEDICINU UDŽBENIK ZA DRUGI I TREĆI RAZRED ZDRAVSTVENE ŠKOLE ZA STJECANJE KVALIFIKACIJE DENTALNI ASISTENT

Nada Galić i suradnici / UVOD U DENTALNU MEDICINU udžbenik za drugi i treći razred zdravstvene škole za stjecanje kvalifikacije dentalni asistent

MEDICINSKA NAKLADA ZAGREB BIBLIOTEKA SREDNJOŠKOLSKI UDŽBENICI Nada Galić i suradnici / UVOD U DENTALNU MEDICINU udžbenik za drugi i treći razred zdravstvene škole za stjecanje kvalifikacije dentalni asistent

Autorica: prof. dr. sc. Nada GALIĆ, dr. med. dent., specijalist dentalne i oralne patologije s parodontologijom, Zavod za endodonciju i restaurativnu stomatologiju, Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu

Recenzentica: doc. dr. sc. Antonija Tadin, dr. med. dent., specijalistica endodoncije s restaurativnom stomatologijom, Katedra za restaurativnu dentalnu medicinu i endodonciju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu

CIP zapis je dostupan u računalnome katalogu Nacionalne i sveučilišne knjižnice u Zagrebu pod brojem

ISBN 978-953-176-993-8

© 2021 Medicinska naklada. Sva prava pridržana. Ova je knjiga zaštićena autorskim pravima i ne smije se ni djelomično reproducirati, pohraniti u sustavu za reproduciranje, fotokopirati niti prenositi u bilo kojem obliku i na bilo koji način bez pismenoga dopuštenja autora i izdavača.

Nada Galić i suradnici

Uvod u dentalnu medicinu udžbenik za drugi i treći razred zdravstvene škole za stjecanje kvalifikacije dentalni asistent

ZAGREB, 2021.

Suradnici doc. dr. sc. Damir ERCEG, dr. med., specijalist kliničke farmakologije s toksikologijom, Medicinski fakultet Sveučilišta J.J. Strosmayera u Osijeku i Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Fakultet dentalne medicine i zdravstva u Osijeku, Hrvatsko katoličko sveučilište u Zagrebu doc. dr. sc. Lidia GAVIĆ, dr. med. dent., specijalist dječje stomatologije, Katedra za restaurativnu dentalnu medicinu i endodonciju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu doc. dr. sc. Višnja MANDIĆ-NEGOVETIĆ, dr. med. dent., specijalist endodoncije i restaurativne stomatologije, Zavod za endodonciju i restaurativnu stomatologiju, Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu prof. dr. sc. Katica PRSKALO, dr. med. dent., specijalist dentalne i oralne patologije s parodontologijom, Zavod za endodonciju i restaurativnu stomatologiju, Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu prof. dr. sc. Sanja ŠEGOVIĆ, dr. med. dent., specijalist dentalne i oralne patologije s parodontologijom, Zavod za endodonciju i restaurativnu stomatologiju, Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu mr. sc. Milena Trutina Gavran, dr. med. dent., Katedra za morfologiju i antropologiju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Mostaru

Predgovor Svrha je ovog udžbenika učiniti što je moguće sveobuhvatniji prikaz suvremene problematike dentalne medicine. Međutim, kako je dentalna medicina u svakom svom segmentu dosegla nesagledive razmjere zahvaljujući znanstvenim i stručnim istraživanjima i tehnološkim dostignućima, kako u području same dentalne medicine, tako i u područjima s kojima je neposredno povezana međusobnim zajedničkim intenzivnim napredovanjem i usavršavanjem, svjesni smo da je prikaz djelokruga suvremene dentalne medicine iznimno zahtjevan zadatak. Stoga smo neka područja opisali detaljnije, kako bi učenicima dali što potpunije informacije na temelju kojih bi mogli shvatiti određena dentalnomedicinska fiziološka i patološka zbivanja, koja su vrlo važna za njihovu buduću djelatnost u dentalnomedicinskom timu. Posebna je pozornost usmjerena na opis dijagnostičko-terapijskih područja u dentalnoj medicini i na njihovu važnost za uspješan rad budućeg dentalnog asistenta / dentalne asistentice. Nadamo se da smo, barem djelomično, uspjeli odgovoriti na navedene težnje i zahtjeve koje propisuje kurikul MZO-a za stjecanje kvalifikacije dentalni asistent. U Zagrebu 8. siječnja 2021. prof. dr. sc. Nada Galić

VII

Sadržaj I. DENTALNA MEDICINA 1. Uvod u dentalnu medicinu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2. Građa zuba i stomatognatnog sustava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Usna šupljina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Anatomija usne šupljine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Građa sluznice usne šupljine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Kosti stomatognatnog sustava. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Zubi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Okluzija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Parodont. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Mišići stomatognatnog sustava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Čeljusni zglob. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Položaji i kretnje donje čeljusti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Položaji donje čeljusti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Kretnje donje čeljusti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Inervacija zubi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Nervus trigeminus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Ganglion cervicale superius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Vaskularizacija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Limfna cirkulacija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

3. Rast i razvoj zubi i okolnih struktura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Razvoj zubi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mliječni zubi (dentes decidui). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trajni zubi (dentes permanentes). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mješovita denticija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

29 29 32 33

4. Razvoj dentalne medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Prapovijesno doba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Razdoblje nastanka i razvoja civilizacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Antičko doba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Srednji vijek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Novi vijek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Razvoj dentalne medicine u Hrvatskoj. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Štovanje svete Apolonije, zaštitnice dentalne medicine i zaštitnice od zubnih bolesti. . . . 48

5. Područja dentalne medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Dječja i preventivna dentalna medicina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Ortodoncija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Endodoncija i restaurativna dentalna medicina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Endodoncija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Restaurativna dentalna medicina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 IX

Parodontologija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Oralna medicina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Oralna kirurgija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Implantologija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Protetika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Fiksna protetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Mobilna protetika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Radiologija u dentalnoj medicini. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Tehnike RDG snimanja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Kompjutorizirana tomografija (CT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Dentalni CT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Cone beam CT (CBCT). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Etika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Kodeks dentalne etike i deontologije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Vještačenje u dentalnoj medicini. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Patološka stanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

II. Patološka stanja 6. Patološka stanja tvrdih zubnih tkiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Morfološke nepravilnosti trajne denticije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Nekarijesna oštećenja tvrdih zubnih tkiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Zubni karijes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Dentobakterijski plak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Proces demineralizacije i remineralizacije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Patohistološka slika zubnog karijesa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Klinička slika karijesa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Frakture tvrdih zubnih tkiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

7. Patološka stanja mekih tkiva usne šupljine i lica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Patološka stanja oralne sluznice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Građa epitela oralne sluznice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Bazalna membrana (membrana basalis). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Građa vezivnoga sloja oralne sluznice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Patološke pojave na oralnoj sluznici. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Patološka stanja i bolesti oralne sluznice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Ulcerozne bolesti oralne sluznice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Bijele lezije oralne sluznice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Pigmentirane lezije oralne sluznice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Alergijske promjene na oralnoj sluznici. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Patološke promjene gingive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Tumori i tumorima slične tvorbe na oralnoj sluznici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Patološka stanja zubne pulpe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Akutni pulpitisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Kronični pulpitisi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Nekroza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Gangrena. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Kalcifikacije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Akutni periapikalni apsces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Kronični (supurativni) apikalni apsces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Patološke promjene žlijezda slinovnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Miofascijalne patološke promjene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Neurološke patološke promjene usne šupljine i lica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Traume mekih tkiva usne šupljine i lica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

8. Patološke stanja koštanoga tkiva glave. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Anomalije razvoja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Ciste koštanoga tkiva glave. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Tumori koštanoga tkiva glave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Patološke promjene koštanoga tkiva glave zbog odontogenih infekcija. . . . . . . . . . . . . . . . 143 Patološke promjene koštanoga tkiva glave zbog parodontopatija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Patološke promjene koštanoga tkiva glave zbog sinusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Patološke promjene koštanoga tkiva glave zbog temporomandibularnih disfunkcija (TMD) . . 146 Traume koštanoga tkiva glave. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Dijagnostičko-terapijski postupci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

III. DIJAGNOSTIČKO-TERAPIJSKI POSTUPCI 9. Dijagnostičko-terapijski postupci u dentalnoj patologiji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Opći podatci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Anamneza ili povijest bolesti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Klinički pregled . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Testovi u dentalnomedicinskoj dijagnostici. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Analiza rendgenskog nalaza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Dijagnostičko-terapijski postupci u području dječje i preventivne dentalne medicine. . . . 156 Dijagnostičko-terapijski postupci u području ortodoncije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Gnatometrijska analiza sadrenih odljeva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Dijagnostičko-terapijski postupci u području karijesologije i restaurativne dentalne medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Terapija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Pečaćenje fisura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Dijagnostičko-terapijski postupci u području endodoncije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Radiografsko snimanje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Terapija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Antibiotička terapija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Dijagnostičko-terapijski postupci u području parodontologije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Indeksi za utvrđivanje stanja parodonta i oralne higijene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Terapija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Dijagnostičko-terapijski postupci u području oralne medicine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Terapijski postupci u liječenju oralnih bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Dijagnostičko-terapijski postupci u području oralne kirurgije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Terapija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Dijagnostičko-terapijski postupci u području fiksne protetike. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Terapija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Indikacije i kontraindikacije za izradu protetskih radova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Laboratorijski tijek izrade protetskog nadomjestka. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

Dijagnostičko-terapijski postupci u području mobilne protetike . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Terapija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Postupci izrade totalnih proteza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Postupak izrade CAD/CAM potpunih proteza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Izrada mobilnoga implantoprotetskog rada u bezubog pacijenta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

10. Faze dijagnostičko-terapijskih postupaka u dentalnoj patologiji važnih za rad dentalnog asistenta/asistentice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Uloga dentalnog asistenta pri provođenju dijagnostičko-terapijskih postupaka u dječjoji preventivnoj dentalnoj medicini. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Uloga dentalnog asistenta pri provođenju ortodontskih dijagnostičko-terapijskih postupaka. . 219 Uloga dentalnog asistenta pri provođenju dentalnomedicinskih restaurativnih dijagnostičko-terapijskih postupaka. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Uloga dentalnog asistenta pri provođenju endodontskih dijagnostičko-terapijskih postupaka.225 Uloga dentalnog asistenta pri provođenju parodontoloških dijagnostičko-terapijskih postupaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Uloga dentalnog asistenta pri provođenju oralnomedicinskih dijagnostičko-terapijskih postupaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Uloga dentalnog asistenta pri provođenju oralnokirurških dijagnostičko-terapijskih postupaka. . 233 Uloga dentalnog asistenta pri provođenju protetskih dijagnostičko-terapijskih postupaka . . . 236

11. Organizacija dentalnomedicinske djelatnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Dentalnomedicinsko osoblje i opis njihove djelatnosti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Opis poslova doktora dentalne medicine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Opis poslova dentalnog asistenta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Opis poslova zubnog tehničara. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244

Literatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Pojmovnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Kazalo pojmova. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

I. DENTALNA MEDICINA

1. Uvod u dentalnu medicinu 1 2. Građa zuba i stomatognatnog sustava 5 3. Rast i razvoj zubi i okolnih struktura 27 4. Razvoj dentalne medicine 35 5. Područja dentalne medicine 49

1. Uvod u dentalnu medicinu

Ishodi učenja: 1. definirati pojam dentalne medicine 2. opisati čime se bavi dentalna medicina 3. navesti ciljeve suvremene dentalne medicine 1

Naziv dentalna medicina potječe od latinskih riječi (dentes – zubi i remedium – lijek, medicus – liječnik) te bi zajednički smisao tih riječi upućivao na to da se dentalna medicina bavi samo anatomijom/morfologijom, histologijom, fiziologijom, patologijom, dijagnostikom i terapijom patoloških promjena zubi (sl. 1-1.).

Slika 1-1. Dentalnomedicinski pregled zubnog niza

Međutim, budući da brojne bolesti usne šupljine, mogu biti odraz sistemskih bolesti ili čak mogu biti prvi simptomi tih bolesti, dentalna se medicina, osim fiziologijom, patologijom i liječenjem zubnih tkiva bavi i proučavanjem i liječenjem neposrednih okolnih struktura koje graniče sa zubnim tkivima, kao što su gingiva, parodontalni ligament, alveolarna kost, oralna sluznica, no isto tako i sa žlijezdama slinovnicama, koštanim strukturama, temporomandibularnim zglobovima i preostalim susjednim strukturama usne šupljine. Zbog dijagnostičkih nedoumica pri utvrđivanju uzroka različitih bolesti, a često i zbog nemogućnosti utvrđivanja uzroka boli u orofacijalnom području (lat.oris - usta, lat. faciem – lice) dentalna se medicina bavi proučavanjem, dijagnostikom i liječenjem cijeloga stomatognatnog sustava (lat. stoma – usna šupljina, usta; grč. gnathos – kost čeljusti), a po potrebi i širega orofacijalnog područja i čitavog organizma (sl. 1-2.). Na temelju navedenog može se zaključiti da je dentalna medicina znanstvena i stručna grana medicine koja se ne bavi samo proučavanjem anatomije, fiziologije, patologije, dijagnostike i terapije zubi, nego i usne šupljine, odnosno stomatognatnog sustava i pripadajućih struktura orofacijalnog područja te organizmom u cjelini.To navodi na pomisao da je donedavni naziv stomatologija (stoma, grč. logos – riječ, govor, um, razum, misao, moć mišljenja i rasuđivanja), koji je zamijenjen nazivom dentalna medicina, bio primjereniji naziv za opis ove medicinske discipline. Međutim, čini se da je suvremeni naziv dentalna medicina već postao prihvaćen i, bez obzira na izvorno značenje samog naziva, može se zaključiti da je i u strukovnoj i u široj populaciji, poistovjećen za značenjem pojma stomatologija, iako se i u stručnoj i u znanstvenoj terminologiji i dalje, jednakovrijedno, rabe termini s pridjevom stomatološki, kao i dentalnomedicinski. 2

Uvod u dentalnu medicinu

naziva Fédération Dentaire Internationale) dala je suvremeni koncept oralnog zdravlja. Prema FDI definiciji: „Oralno je zdravlje višeslojno i podrazumijeva mogućnost govora, osmijeha, mirisa, okusa, dodira, žvakanja, gutanja, prenosi pouzdano raspon emocija izrazima lica bez boli, nelagode i bolesti u kraniofacijalnom području“. U okviru te definicije postoje i „Dodatna obilježja oralnog zdravlja: Oralno zdravlje je temeljna sastavnica fizičkog i mentalnog zdravlja. Traje neprekidno pod utjecajem vrijednosti i stavova pojedinca i zajednice, odražava fiziološke, društvene i psihološke odrednice koje su bitne za kvalitetu života i pod utjecajem je promjena iskustva, percepcije, očekivanja i sposobnosti prilagodbe pojedinca na okolnosti“ (sl. 1-4.).

Slika 1-4. Oralno zdravlje

Pitanja za provjeru znanja: 1. Od čega potječe naziv dentalna medicina? 2. Kako glasi definicija zdravlja Svjetske zdravstvene organizaciie? 3. Kako glasi definicija oralnoga zdravlja Svjetske stomatološke federacije? 4

Uvod u dentalnu medicinu

2. Građa zuba i stomatognatnog sustava SADRŽAJ Usna šupljina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Ishodi učenja: 1. nabrojiti od čega se sastoji stomatognatni sustav čovjeka 2. razlikovati usnu šupljinu u širem i užem smislu riječi 3. opisati građu sluznice usne šupljine 4. nabrojiti kosti usne šupljine 5. navesti podjelu zubi po funkciji 6. opisati anatomsku građu zuba 7. opisati histološku građu zuba 8. definirati okluziju 9. opisati građu potpornog aparata zuba 10. navesti mišiće stomatognatnog sustava 11. opisati građu i funkciju čeljusnog zgloba 12. opisati inervaciju zuba 5

gornja usna frenulum gornje usne tvrdo nepce i poprečni nepčani nabori meko nepce prednji nepčani luk stražnji nepčani luk tonzile/krajnici jezik frenulum jezika desni frenulum donje usne donja usna

Slika 2-2. Usna šupljina

Usna šupljina u užemu smislu riječi omeđena je sprijeda i lateralno zubnim lukovima, s gornje strane tvrdim nepcem i dijelom mekog nepca, s donje strane jezikom i dnom usne šupljine, a straga drugim dijelom mekog nepca. Straga se nalazi ždrijelni tjesnac kojim usna šupljina prelazi u ždrijelo. Prava usna šupljina seže od zubnih lukova do početka ždrijela, tj. do ždrijelnoga tjesnaca, koji oblikuju meko nepce, nepčane lukove i korijen jezika. Njezinu koštanu osnovu tvore gornja i donja čeljust, a dno joj oblikuju mišići koji se vežu nepčana resica (epiglottis) nepčani krajnik (tonsilla palatina) jezični krajnik (tonsilla lingualis)

foramen cecum linguae sulcus terminalis

ograđene papile (papillae vallate ili circumvallate)

listaste papile (papillae foliate) sulcus medianus linguae gljivaste papile (papillae fungiformes)

končaste papile (papillae ﬁliformes) vrh jezika

Slika 2-3. Jezik Građa zuba i stomatognatnog sustava

za donju čeljust i podjezičnu kost. Krov usne šupljine tvori nepce, a sastoji se od dvaju dijelova. Prednje dvije trećine tvori koštano nepce, tvrdo nepce, a pokretna stražnja trećina jest meko nepce koje završava slobodnim rubom prema ždrijelu. Na stražnjoj strani nepca nalazi se resica (uvula) i po dva nepčana luka na čijim su krajevima nepčani krajnici, nakupine limfnoga tkiva obložene sluznicom. U dnu usne šupljine nalazi se jezik. Jezik (sl. 2-3.) jest organ koji smještajem pripada usnoj šupljini i ždrijelu. To je mišićni organ građen od snopova poprečnoprugastih mišićnih vlakana, prekriven sluznicom usne šupljine. Razlikujemo vrh, trup i korijen jezika. Sudjeluje u žvakanju hrane, gutanju i govoru, a ima i osjetilnu ulogu. U usnoj šupljini postoje tri para velikih žlijezda slinovnica (sl. 2-4.): podušna (parotidna), podčeljusna (submandibularna) i podjezična (sublingvalna) žlijezda. Osim njih, postoji i mnoštvo malih žlijezda koje su razmještene po cijeloj sluznici usne šupljine.

parotidni duktus

jezik

parotidna žlijezda

sublingvalna žlijezda

maseter

submandibularni duktus mandibula

submandibularna žlijezda

Slika 2-4. Žlijezde slinovnice

Građa sluznice usne šupljine Čitava je usna šupljina obložena sluznicom koja je histološki građena od epitela, bazalne membrane i vezivnoga tkiva (sl. 2-5.). Epitel je mnogoslojni pločasti, na površini keratiniziran, a, gledajući od usta prema submukozi, sastoji se od četiriju slojeva: stratum corneum (rožnati sloj), stratum granulosum (zrnati sloj), stratum spinosum (trnasti sloj) i stratum germinativum (bazalni sloj). Bazalna se membrana nalazi između epitela i veziva. Ispod bazalne membrane nalazi se vezivno tkivo koje je sastavljeno od korijuma i submukoze. Vezivno tkivo tvore kolagenska vlakna, krvne žile, živci i tkivne stanice. Oralna se sluznica, prema funkciji, dijeli na oblažuću, žvačnu (mastikatornu) i visokospecijaliziranu. Oblažuća je sluznica najzastupljenija u usnoj šupljini, a prekriva usne, predvorje usne šupljine, obraze, donju stranu jezika, dno usne šupljine i meko nepce. Karakteriziraju je pokretljivost i promjena oblika zbog veli8

Uvod u dentalnu medicinu

Kosti stomatognatnog sustava Gornja čeljust (maxilla) parna je, četvrtasta kost, čiju unutrašnjost čini šupljina maksilarnog sinusa (lat. sinus maxillaris) prekrivena respiratornom sluznicom i ispunjena zrakom (sl. 2-6.). Sudjeluje u oblikovanju tvrdog nepca, nosne šupljine te dna orbite. Za razliku od donje čeljusti, više je spužvasta (spongiozna) i šupljikava (kribriformna). Nešto je kompaktnija prema nepcu i oralnoj strani.

processus frontalis margo infraorbitalis foramen infraorbitale

processus zygomaticus incisura nasalis

crista nasalis prednji pogled

sinus maxillaris

processus frontalis os palatinum spina nasalis anterior crista nasalis processus alveolaris

medijalni pogled

Slika 2-6. Gornja čeljust (maxilla)

Glavni dijelovi maksile: •• •• •• •• •• ••

processus zygomaticus processus frontalis juga alveolaria processus alveolaris tuber maksillae fossa infratemporalis.

Donja čeljust (mandibula) jedina je pomična kost glave i zajedno s bazom lubanje čini čeljusni zglob (lat. articulatio temporomandibularis) (sl. 2-7.). Građena je od čvrste, kompaktne kosti, napose s vestibularne strane i oko alveola prednjih zuba, dok su alveole stražnjih zuba smještene u nešto mekšoj, spongioznoj kosti. 10

Uvod u dentalnu medicinu

processus condylaris processus coronoideus fovea submandibularis

foramen mandibulae

fovea sublingualis

processus alveolaris foramen mentale

ramus mandibulae

protuberantia mentalis corpus mandibulae

Slika 2-7. Donja čeljust (mandibula)

Glavni su dijelovi mandibule: •• •• •• •• ••

collum processus condylaris processus corronoideus ramus mandibulae (krak mandibule) corpus mandibulae (tijelo mandibule) processus alveolaris.

Pitanja za provjeru znanja: 1. Koji su glavni djelovi gornje čeljusti? 2. Koji su glavni djelovi donje čeljusti?

Zubi Zubi (dentes) (lat. dens, dentis, grč. odus, odontos) čvrsti su, mineralizirani organi smješteni u alveolarnim grebenima usne šupljine. Prema funkciji, zubi se dijele na sjekutiće (incizive), očnjake (kanine), pretkutnjake (premolare) i kutnjake (molare). Sjekutići imaju četvrtast izgled s tankim i oštrim bridom, a zovu se tako zato što se rabe za siječenje ili grizenje hrane, očnjaci služe za otkidanje hrane, dok pretkutnjaci, a pogotovo kutnjaci (lat. molares, mlinski kamen) imaju žvačne plohe na kojima nalazimo više kvržica koje služe za usitnjavanje i mljevenje hrane (sl. 2-8.). Središnji sjekutići smješteni su u gornjoj i donjoj čeljusti uz središnju liniju, koja dijeli čeljusti na lijevu i desnu polovicu. Uz središnje sjekutiće smješteni su bočni Građa zuba i stomatognatnog sustava

Gornji zubi

središnji sjekutić lateralni sjekutić očnjak pretkutnjak kutnjak

uvula ždrijelni tjesnac donji zubi

kutnjak pretkutnjak očnjak lateralni sjekutić središnji sjekutić

Slika 2-8. Prikaz podjele zubi prema funkciji

ili lateralni sjekutići, a pokraj njih očnjaci. U svakoj čeljusti četiri sjekutića i dva očnjaka čine skupinu prednjih zuba. Postranične ili stražnje zube čine prvi i drugi pretkutnjak te prvi i drugi kutnjak, tj. ukupno po četiri zuba sa svake strane donje i gornje čeljusti. Međutim, vrlo često se nalazi i treći kutnjak, umnjak ili zub mudrosti. Anatomski, zub se sastoji od triju dijelova: krune, vrata i korijena (sl. 2-9.), koje čine tvrda zubna tkiva caklina, dentin i cement i meko tkivo, zubna pulpa. Histološki, zub je građen od tvrdih tkiva (caklina, dentin i cement) i mekoga tkiva (zubna pulpa), koji čine anatomsku i funkcijsku cjelinu (sl. 2-9.). caklina dentin kruna

pulpa

vrat zuba

gingiva

korijen

cement

alveolarna kost

Slika 2-9. Prikaz anatomske i histološke građe zuba i potpornoga parodontnog tkiva 12

Uvod u dentalnu medicinu

Sloj odontoblasta sadržava tijela stanica odontoblasta, kapilare, živčane niti, interdontoblastički pleksus (Bradlow), dendritičke stanice.

Za one koji žele znati više: Visokospecijalizirane stanice pulpo-dentinskog kompleksa, odontoblasti, sintetiziraju organski matriks u koji potom ulažu mineralne soli koje mineralizacijom stvaraju dentin. Svaki se odontoblast sastoji od tijela i staničnoga nastavka (Tomesova vlakna). Tijela leže u pulpi, a citoplazmatski nastavci u dentinskim kanalićima. Stoga dentin i pulpa čine pulpodentinski kompleks. Iako su odontoblasti međusobno vrlo čvrsto povezani različitim vezama, između njih je prostor od 30 do 40 nm u kojemu su kapilare, vlakna i živčane okončine (interodontoblastični pleksus Bradlow).

Sloj siromašan stanicama (Weillov bestanični sloj) sadržava kapilare, nemijelinizirane živčane niti koje tvore subdontoblastični pleksus Raschkow, citoplazmatske nastavke fibroblasta. Höhlov sloj bogat stanicama sadržava fibroblaste, makrofage ili histiocite, dendritičke stanice, limfocite T i B, mastocite i druge obrambene stanice te nediferencirane mezenhimske stanice. Najbrojnije su stanice toga sloja fibroblasti, koji su odgovorni za proizvodnju i degradaciju kolagena te proizvodnju osnovne tvari, a sposobni su i za diferencijaciju u odontoblaste.

Za one koji žele znati više: Općenito, stanice pulpe dijelimo na formativne i protektivne. Odontoblasti i fibroblasti čine formativne jer stvaraju dentin i kolagen, a protektivne čine makrofagi, limfociti, mastociti, limfoidne stanice, periciti i drugi prijelazni oblici poput plazmocita te nediferencirane mezenhimske stanice jer sudjeluju u obrani pulpe.

Međutim, nediferencirane mezenhimske stanice se mogu diferencirati u sve stanice koje su pulpi potrebne. Središnji dio pulpe sastoji se od osnovne supstancije (proteoglikani /molekule glikozaminoglikana/glikoproteini, hondroitin-sulfat, hijaluronska kiselina, sijalomucin i voda), stanica, vlakana, krvnih i limfnih žila te živčanih vlakana. Od vlakana pulpa sadržava Van Korffova, kolagenska i elastična vlakna. Osnovna tvar ima funkciju povezivanja elemenata pulpe u jedinstvenu cjelinu, kao i prijenos tvari od krvnih kapilara do stanica i obrnuto.

Pitanja za provjeru znanja: 1. Od čega su građeni caklina, dentin i cement zuba? 2. Što čini pulpo-dentinski kompleks? 3. Što čini periferni, a što središnji dio pulpe? 14

Uvod u dentalnu medicinu

uglavnom imaju više korjenova. No, naravno, uvijek postoji mogućnost odstupanja od navedenih pretpostavki. U čeljustima zubi formiraju zubni niz, koji u gornjoj ima oblik poluelipse, a u donjoj oblik parabole (sl. 2-12.). gornji zubni luk ELIPSA

donji zubni luk PARABOLA

Slika 2-12. Prikaz razlike u oblikovanju zubnih nizova u gornjoj i donjoj čeljusti

Međusobni dodir zuba gornje i donje čeljusti naziva se okluzijom (od latinskog occludere – zatvoriti).

Pitanja za provjeru znanja: 1. Koji su anatomski dijelovi zuba? 2. Koliko korjenova imaju zubi u usnoj šupljini? 3. Kakav je oblik zubnog luka u gornjoj, a kakav u donjoj čeljusti?

Okluzija Okluzija (sl. 2-13.) može se definirati kao funkcijski odnos između komponenata stomatognatnog sustava čovjeka u koji se ubrajaju zubi, parodont, neuromuskularni sustav, čeljusni zglobovi i kraniofacijalni skelet. Okluzija nastaje tijekom nicanja zubi. Pri rastu i razvoju međučeljusnih odnosa, u prvo vrijeme, nakon rođenja, bezubi su alveolarni grebeni u međusobnom kontaktu. Nicanjem mliječnih kutnjaka dolazi do prvoga fiziološkog podizanja okluzije. Nicanjem prvih trajnih kutnjaka nastupa drugo fiziološko podizanje. 16

Uvod u dentalnu medicinu

Prirasla ili srasla gingiva nastavlja se na marginalnu gingivu do mukogingivalne granice, čvrsto prirasla za podlogu. Najšira je u prednjih zuba, a najuža oko prvih pretkutnjaka. Širine je od 0 do 6 mm, a, ako je zdrava, sliči kori naranče. Interdentalna gingiva ili interdentalna papila ispunjava interdentalne prostore, a sastoji se od vestibularnog i oralnog dijela papile između kojih je papila sedlasto oblikovana jer se nalazi ispod kontaktne točke zuba. Boja je zdrave gingive blijedoružičasta, a zbog pigmentacije i patoloških promjena može biti promijenjene boje u plavkastocrno ili smeđe i crveno. Zdrava gingiva okružuje zub u području vrata i s pomoću „epitelnog ovratnika“ odvaja krunu zuba od potpornih struktura. Odnos zuba i gingive, odnosno, dentogingivalni spoj iznimno je važan u održavanju zdravlja potpornog aparata zubi. Cement je tvrdo zubno tkivo koje se nalazi na vanjskoj strani korijena zuba i prekriva korijenski dentin (sl. 2-16.). caklina

kruna

dentin rog pulpe pulpna komorica dno pulpne komorice gingiva ulaz u korijenski kanal kost

korijen

korijenski kanal živci i krvne žile

Slika 2-16. Prikaz zuba i parodontnog tkiva

Cement pokriva dentin korijena zuba od caklinsko-cementne granice do vrha korijena (lat. apex), gdje, djelomično, ulazi i u apikalni dio korijenskog kanala. Postoje tri tipa granice cakline i cementa na caklinsko-cementnoj granici. U većini slučajeva (60 %) cement lagano prekriva caklinu, rjeđe (30 %) caklina i cement dodiruju se u jednoj crti, a u oko 10 % slučajeva cement i caklina se ne dodiruju te između njih ostaje nepokriveni dentin, koji je, budući da nije pokriven caklinom ili cementom, vrlo osjetljiv na vanjske podražaje, što uzrokuje nastanak bolnih senzacija. Postoje dvije vrste cementa: acelularni i celularni. Acelularni dentin, koji se još zove primarni ili embrionalni, naliježe na dentin korijena, prije svega u koronarnom dijelu korijena, dok je na preostalom dijelu vrlo tanak, a periferno od njega nalazi se celularni cement (sekundarni), koji je mnogo deblji, a napose je izražen u apikalnoj trećini i račvištu korijenova. Građa zuba i stomatognatnog sustava

Parodontalni ligament (dezmodont) vezivno je tkivo bogato kolagenskim vlaknima. Okružuje i pričvršćuje korijen zuba pokriven cementom za alveolu. Vlakna su položena horizontalno, tangencijalno i koso, što omogućuje ravnomjeran prijenos sila, koje, inače, djeluju okomito na zub, na sva vlakna. Na taj se način štetne sile prenose na veliku površinu kosti, što oslabljuje njihov učinak, čime se štite zub i parodont. Alveolni (alveolarni) nastavak dio je gornje i donje čeljusti u kojemu se nalaze alveole, zaštitni prostor za zubne korjenove (sl. 2-17.).

Slika 2-17. Alveolarni nastavak sa zubnim alveolama (zubnim čašicama)

Dijeli se na koštanu alveolu (pravu alveolu) i alveolnu potpornu kost. Alveola je obložena tankom lamelom kosti, u kojoj su usidrene niti snopova parodontnog ligamenta s pomoću kojih se veže za korijen zuba i tako ga obuhvaća. Budući da ima brojne otvore za krvne žile i živce, šupljikava je, te se zove lamina kribroza. Potporna alveolarna kost obuhvaća koštanu alveolu i djeluje kao funkcijski potporanj. Dio alveolarne kosti između dvaju susjednih zuba naziva se interdentalni septum.

Pitanja za provjeru znanja: 1. 2. 3. 4.

Nabrojite od čega se satoji potporni aparat zuba. Kako se dijeli gingiva? Kako može izgledati caklinsko-cementna granica? Kako se dijeli alveolarni nastavak?

Uvod u dentalnu medicinu

Mišići stomatognatnog sustava Mišići stomatognatnog sustava (sl. 2-18.) mogu se podijeliti na: •• žvačne mišiće •• mišiće usana i obraza.

Slika 2-18. Prikaz mišića stomatognatnog sustava

Žvačni mišići sudjeluju pri otvaranju usta, žvakanju, govoru i gutanju. Donju čeljust pokreću ove grupe mišića: •• •• •• ••

grupa zatvarača (elevatori) grupa otvarača (depresori) grupa mišića koji vuku donju čeljust prema naprijed (propulzija obostrana) grupa mišića koji izvode lateralnu kretnju (propulzija jednostrana).

Grupa zatvarača (elevatori) podiže donju čeljust: m. masseter, m. temporalis i m. pterygoideus medialis. Grupa otvarača (depresori) spušta donju čeljust: m. genioglossus, m. geniohyoideus, m. digastricus (biventer) i m. mylohyoideus. Navedeni mišići djeluju kao otvarači ako je jezična kost fiksirana, a pri gutanju, kad je donja čeljust nepomična, dižu jezičnu kost. Grupa mišića koji vuku donju čeljust prema naprijed: m. pterygoideus lateralis, m. pterygoideus medialis i m. masseter (površinska vlakna). Grupa mišića koji izvode lateralnu kretnju: jednostrana kontrakcija m. pterygoideus lateralis sa suprotne strane, jednostrana kontrakcija m. pterygoideus medialis sa suprotne strane i m. masseter (površinska vlakna). Mišići usana i obraza. Neki od važnijih mišići usana i obraza jesu: •• musculus orbicularis oris •• musculus buccinator. Građa zuba i stomatognatnog sustava

Musculus orbicularis oris se nalazi u usnama, a od njega se odvaja jedanaest pari mišića. Pri kontrakciji suzuju usta, što najviše dolazi do izražaja u području mišićnog čvora (modiolus), kojega čini više mišića. Polazište tih mišića nalazi se na kostima gornje i donje čeljusti, a hvatište na mišićnom čvoru koji čini usni kut. Pri mimičnim kretnjama ti se mišići kontrahiraju medijalno i prema gore. Musculus buccinator paran je i širok mišić koji čini osnovu obraza. Leži pararelno s bukalnom površinom zuba i gotovo pod pravim kutom s m. masseterom. Dio mu se vlakana hvata na usnom kutu, a dio ulazi u m. orbicularis oris. U procesu žvakanja pomoćni je mišić koji potiskuje zalogaj prema zubima i ždrijelu. Omogućuje ispuhivanje zraka i sudjeluje pri sisanju. Svojim tonusom zateže sluznicu obraza i štiti je od ugriza.

Pitanja za provjeru znanja: 1. Nabrojite žvačne mišiće i objasnite njihovu funkciju. 2. Nabrojite mišiće usana i obraza i objasnite njihovu funkciju.

Čeljusni zglob Čeljusni zglob (lat. articulatio temporomandibularis) (sl. 2-19.) povezuje donju čeljust s bazom lubanje. Čeljusni se zglob, anatomski, dijeli na dva dijela: gornji i donji, koji su odijeljeni zglobnom pločicom. Funkcijski se dijeli na četiri dijela: gornji, donji, prednji i stražnji. temporomandibularni (čeljusni) zglob

temporalna (sljepoočna) kost mandibula (donja čeljust)

temporalna (sljepoočna) kost disk

mandibula (donja čeljust)

Slika 2-19. Prikaz čeljusnoga zgloba 22

Uvod u dentalnu medicinu

bodontoblastičnom sloju. Venule čine izlaznu stranu pulpne cirkulacije. Nastaju iz venskih kapilara i izlaze na apikalnom otvoru. Dreniraju se u maksilarnu ili u facijalnu venu.

Limfna cirkulacija Limfne žile su male slijepe žile na periferiji pulpe, koje na svojoj površini imaju diskontinuitet stijenke te odstranjuju upalni sadržaj iz pulpe. Izlaze na apeksnom otvoru pulpe, spajaju se s limfnim žilama iz parodontalnog ligamenta i dreniraju u submentalne, submandibularne i duboke vratne limfne čvorove.

Pitanja za provjeru znanja: 1. Nabrojite grane nervusa trigeminusa. 2. Koje niti sadržava nervus trigeminus?

Uvod u dentalnu medicinu

3. Rast i razvoj zubi i okolnih struktura SADRŽAJ Razvoj zubi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Ishodi učenja: 1. nabrojiti što se razvija iz triju zametnih listića: ektoderma, mezoderma i endoderma 2. nabrojiti i opisati faze razvoj zuba 3. opisati kronologiju nicanja mliječne i trajne denticije 27

Od začeća do odrasle dobi pojedinac prolazi kroz niz složenih procesa nazvanih: rast, razvoj i sazrijevanje (sl. 3-1.).

maksilarni nastavak

mandibularni nastavak ždrijelne vreće (1-4) 1

1 2 3 4

Rathkeova vreća ždrijelni lukovi (1-4) zametak štitnjače

jednjak dušnik

Slika 3-1. Djelomičan prikaz čovjekova embrionalnog razvoja

Ti se procesi, u pravilu, skladno dopunjuju, pri čemu svaki slijedeći ovisi o prethodnom. Ljudski se organizam razvija tijekom 10 lunarnih mjeseci. Prva dva mjeseca intrauterinog razdoblja nazivaju se embrionalnima, a preostalih se 8 mjeseci naziva fetalnima. Sam razvoj ljudskog organizma obuhvaća niz iznimno kompleksnih faza, no, zbog nemogućnosti opisa detalja embrionalnog razdoblja, ovdje će se samo, pojednostavnjeno, izdvojiti, da se čovjekov organizam razvija iz zametnih listića poznatih kao ektoderm, mezoderm i endoderm. Od ektoderma se postupno razvijaju središnji, periferni i autonomni živčani sustav i čitav niz drugih sustava i organa pri čemu i epitel prednjeg dijela usne šupljine i žlijezda slinovnica te jednog dijela okusnog organa i tkiva zuba. Od mezoderma potječe najveći dio tjelesne mase. Manjim dijelom zadrži epitelni karakter, a većim dijelom formira najprije prvo potporno tkivo u zametku, koje se zove mezenhim, a potom i većinu konačnih vrsta potpornog tkiva, koštanog, vezivnog i mišićnog. Mezenhimalne se stanice mogu diferencirati u bilo koje stanice organizma. Endoderm, uglavnom, za razliku od ektoderma i mezoderma, tijekom čitavog života zadrži karakter epitela. Od njega se razvijaju epiteli brojnih organa i sustava, među njima i epitel cijeloga probavnog sustava, osim završnih dijelova, epitel grkljana, dušnika, bronha i njihovih ogranaka te jedan dio okusnog organa.

Pitanja za provjeru znanja: 1. 2. 3. 4. 28

Kako možemo podijeliti intrauterini razvoj? Što se razvija od ektoderma? Što se razvija od mezoderma? Što se razvija od endoderma?

Uvod u dentalnu medicinu

Razvoj zubi Tijekom rasta i razvoja struktura maksilofacijalne regije paralelno se razvijaju i zubi. Razvoj denticije zauzima posebno mjesto u domeni rasta. Izraz denticija (lat. dentitio – dobivanje zubi) označuje prirodne zube u potpunom zubnom nizu u njihovim alveolama. Denticija također označuje i proces nicanja zuba koji započinje formiranjem zuba, a završava njegovim smještanjem u funkcionalan zubni niz. Čovječju denticiju čine dvije generacije zubi (diphiodontia): mliječna i trajna. Prvu generaciju čine mliječni zubi (lat. dentes decidui) (sl. 3-2.), a drugu trajni zubi (lat. dentes permanentes) (sl. 3-3.).

Slika 3-2. Mliječna denticija

Slika 3-3. Trajna denticija

Obje generacije zubi nastaju na isti način i od iste podloge. Caklina nastaje od epitela ektodermalnog podrijetla, a dentin, cement i pulpa od mezenhima, točnije, ektomezenhima jer stanice koje čine taj mezenhim dolaze iz neuralnog grebena, koji je ektodermalnog podrijetla. Stoga je cijeli zub ektodermalnog podrijetla. Razvoj zuba (odontogeneza ili dentinogeneza) niz je vrlo složenih biokemijskih procesa koji su pod utjecajem brojnih čimbenika kao što su: opći tjelesni razvoj, genetički utjecaj, konstitucionalne osobine, endokrini sustav, bolesti, način prehrane i slično.

Mliječni zubi (dentes decidui) Histološki se, pri razvoju zuba, razlikuju sljedeće faze: •• inicijacija (stadij pupoljka, 4. do 6. tjedan intrauterino) (sl. 3-4.) •• proliferacija (stadij kape, 6. do 7. tjedan) (sl. 3-5.) •• histodiferencijacija i morfodiferencijacija (rani stadij zvona, 7. do 10. tjedan) (sl. 3-6.) •• apozicija (kasni stadij zvona, 3. mjesec) •• mineralizacije (3. do 4. mjesec, 4. do 7. mjesec) (sl. 3-7.).

Rast i razvoj zubi i okolnih struktura

Slika 3-4. Inicijacija, stvaranje zubnoga grebena i zubnih pupoljaka

Slika 3-5. Stadij kape

Slika 3-6. Stadij histodiferencijacije i morfodiferencijacije (rani stadij zvona)

Slika 3-7. Apozicija, amelogeneza i dentinogeneza

Razvoj mliječnih zubi započinje najčešće u 6. tjednu embrionalnog razvoja. Prvi znakovi su proliferacija bazalnih stanica epitela usne šupljine duž čitavog grebena gornje i donje čeljusti pri čemu se, u svakoj čeljusti, stvara zubni greben (crista dentalis). Potom se na svakom grebenu pojavi deset dobro ograničenih okruglih ili ovalnih pupoljaka, koji čine osnovu mliječnih zubi. U 3. mjesecu fetalnog života svaki pojedini pupoljak poprimi oblik zvona, koje se naziva caklinskim organom jer se iz jednog njegova dijela razvija caklina. Istodobno sa stvaranjem caklinskog organa u njegovu konkavnom dijelu nagomilavaju se mezenhimske stanice koje čine zubnu papilu. Od stanica zubne papile, koje se nalaze neposredno uz caklinski organ i poprimaju cilindrični oblik te počinju lučiti dentin, na30

Uvod u dentalnu medicinu

4. Razvoj dentalne medicine

SADRŽAJ Prapovijesno doba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Razdoblje nastanka i razvoja civilizacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Antičko doba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Srednji vijek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Novi vijek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Razvoj dentalne medicine u Hrvatskoj. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Ishodi učenja: 1. opisati razvoj dentalne medicine kroz povijest 2. opisati razvoj dentalne medicine u Hrvatskoj 3. objasniti razloge štovanja svete Apolonije kao zaštitnice dentalne medicine i zaštitnice od zubnih bolesti 35

Iako iz najranijega prapovijesnog doba, koje bi obuhvaćalo razdoblje od pojave čovjeka do početka prvih civilizacija, nema previše dokumentiranih tragova, ipak su suvremeni interdisciplinarni pristupi uspjeli stvoriti postupke za proučavanje i razumijevanje dostignuća toga doba. Stoga i dentalna medicina zahvaljujući paleostomatologiji, znanosti koja proučava bolesti zuba pračovjeka, može na temelju paleostomatoloških istraživanja pronaći, ako ne točan datum svoga početka, ono svakako pojavnost i učestalost pojedinih patoloških promjena zubi koje se mogu, na temelju znanstvenih parametara, prilično točno pozicionirati u određeno razdoblje. Povijesno gledano, može se razlikovati prapovijesno razdoblje, razdoblje nastanka i razvoja civilizacija, antičko doba, srednji vijek, novi vijek i suvremena dentalna medicina.

Prapovijesno doba Budući da su zubi, kao čvrst i otporan dio ljudskog organizma, oduvijek bili simbol mladosti i životne snage, to je svaki znak nekih patoloških promjena na njima bio razlog za zabrinutost te su oboljele, a pogotovo rasklimane zube ljudi toga doba doživljavali kao upozorenje na smanjenje životne snage i nagovještaj starosti. Stoga se pokušaji liječenja oboljelih zubi, proučavanje i težnja za otkrivanjem uzroka patoloških promjena u svrhu uklanjanja prouzročene boli i očuvanja zubi, pojavljuju i razvijaju istodobno s poviješću ljudi i razvojem proučavanja organizma čovjeka te razvojem istraživanja utjecaja svih čimbenika u čijem su okruženju živjeli tadašnji ljudi. Velik broj nalaza toga razdoblja upućuje na ekstremnu abraziju zubi (zbog žvakanja tvrde hrane) (sl. 4-1.), no opisuju se i iznimno duboko abradirani zubi koji su zahvaćali i razorili pulpnu komoru te time, posljedično, zbog stvaranja apscesa i fistula, prouzročili razaranje alveolarne kosti.

Slika 4-1. Abradirani zubi u prapovijesnog čovjeka

Iako se karijes smatrao patološkom promjenom koja se pojavljuje s razvojem civilizacije, paleostomatologija opisuje i relativno čest nalaz karijesa u prapovijesnog čovjeka. Štoviše, nalazi toga razdoblja pokazuju kako je karijes razarao zubna tkiva sve do zubne pulpe. Paleostomatološki nalazi, nadalje, opisuju da 36

Uvod u dentalnu medicinu

je čovjek prapovijesnog razdoblja patio i od brojnih urođenih (kongenitalnih) malformacija čeljusti, nepravilnosti (anomalija) u pogledu položaja, broja i smještaja zubi, a zanimljivo je da nalazi trećih kutnjaka pokazuju nepravilnosti vrlo slične nepravilnostima tih zubi u suvremenog čovjeka. Opisuju se rudimentarni treći kutnjaci, impaktirani, nepravilno položeni unutar zubnog niza, a navodi se i nalaz nedostatka zametaka trećih kutnjaka. Stoga bismo, na temelju navedenog, mogli zaključiti kako se čini da se genetički čimbenici nasljeđuju od pradavnih vremena, a modificiraju ih čimbenici koji ovise o stupnju razvoja civilizacije u kojoj ljudi žive.

Razdoblje nastanka i razvoja civilizacije Mezopotamija. Jedna od prvih civilizacija koja je izgradila društveno uređenje bila je Mezopotamija, koja je bila smještena između dviju rijeka, Eufrata i Tigrisa. Glavni grad Mezopotamije zvao se Babilon te su se po njemu i kultura i medicina zvale „babilonska“. Babilonci i Asirci, koji se pojavljuju u ovom području oko 1800.g.pr.Krista, poznaju morfologiju zubi i anatomiju usne šupljine, što se može zaključiti iz više izvora u kojima se, najviše na glinenim pločicama, spominju zubi, zubni niz, zubni korijen, alveola, gingiva. Nadalje, Babilonci su klasificirali patološke promjene zuba na bolesne zube, rasklimane, ispale, izvađene, a spominju i druge bolesti usta i zubi. Babilonci, kao i ostali narodi, vjeruju da zubne bolesti nastaju pod utjecajem negativnih duhovnih sila u obliku crva (sl. 4-2.) i da se mogu izliječiti samo uz pomoć boga Ea.

Slika 4-2. Prikaz crva u unutrašnjosti zuba

Stoga je liječenje bilo ograničeno na primjenu prirodnih lijekova uz molitve spomenutom bogu. Ipak, narodi Mezopotamije njegovali su zube s pomoću kažiprsta obavijena tkaninom, brinuli su se za prehranu žene u trudnoći te za majku i dijete tijekom dojenja i rasta djeteta. Procvat „babilonske kulture“ bio je u vrijeme vladara Hamurabija. Poznat je „Hamurabijev zakonik“ iz kojeg je vidljivo da je u tom robovlasničkom društvu, oko 1200. g.pr.Krista uspostavljena civilna i krivična odgovornost liječnika opće i zubne medicine. Stoga je terapija, Razvoj dentalne medicine

općenito, bila konzervativna jer je zakon predviđao kazne onom liječniku koji bi ugrozio život pacijenta nekim svojim zahvatom. Padom Babilona, ovo područje naseljavaju Kaldejci koji povlače magijski element iz medicine, a uvode mišljenje da je uzrok boli flegma, sok koji uzrokuje upalu. Zanimljivo je da se ovdje nalazi najraniji zapis o terapiji upale gingive koji preporučuje masiranje desni dok ne počne krvarenje. Također su brojne preporuke za održavanje higijene usta, uklanjanje neugodnog okusa i mirisa te održavanje čistoće i bjeline zubi. Najčešće se, uz razne biljke preporučuju otopine soli i octa. Stari Egipat. Nalazio se u dolini Nila, između Nubijske pustinje i Sahare. Budući da je bio među vodećim centrima staroga svijeta, u njemu se dogodio iznimno značajan pronalazak papirusa, koji će poslije promijeniti svijet (sl. 4-3.).

Slika 4-3. Službeni zapis na papirusu iz 3.st.pr. Krista

Pronalazak papirusa potaknuo je brže i bolje održavanje i širenje znanja, a zahvaljujući njegovoj materijalnoj postojanosti iz zapisa su se sačuvala brojna saznanja o drevnim običajima i umijećima Egipćana. Tako tzv. Ebersov papirus iz razdoblja između 3700. i 1550. g.pr. Krista sadržava kompletno medicinsko umijeće starog Egipta, koje je bilo iznimno razvijeno. Postojali su specijalisti za zube, oči, glavu, internu. Nalazi se da su zubni liječnici bili brojni te je postojao čak i dvorski zubni liječnik. Pregledom lubanja, nađenih u grobovima pokraj piramida, pronađen je velik broj karijesnih lezija, abrazija, alveolarnih apscesa, impaktiranih zubi, kao i nepravilnosti u obliku i položaju zubi. Uočeno je da je karijes bio mnogo učestaliji kod bogatih slojeva. Egipćani su, također, vjerovali da su crvi uzročnici zubnih bolesti te da je svaka bolest izraz nezadovoljstva njihovih bogova ljudima, tako da su, uz neke zahvate, također molili propisane molitve bogovima. Ipak, na papirusima su opisane brojne bolesti, kao i preporuke za terapiju gingivitisa, pulpitisa, apscesa, parodontitisa. Higijena zubi bila je na visokoj razini, no to se objašnjava više religioznim, a manje medicinskim razlozima. Hebrejski narod. Hebreji, biblijski narod, stari su narod semitskog podrijetla. Živjeli su između Egipta i Mezopotamije. U Svetom pismu – Bibliji, uz temeljna vjerska objašnjenja, nalaze se i brojni odgovori na pitanja povijesti i medicine. Težište hebrejske medicine bilo je na prevenciji i provođenju higijensko-profilaktičkih mjera. Imali su razvijenu svijest o važnosti održavanja zubi i higijeni usta. 38

Uvod u dentalnu medicinu

Epohalno otkriće za dentalnu medicinu bilo je Röntgenov pronalazak X-zraka 1895. god. Samo 15 dana nakon otkrića Wolkhof je X-zrake primijenio u dentalnoj medicini tako što je snimio svoje zube. Od tada do danas uporaba X-zraka, nazvanih iz zahvalnosti prema začetniku koji ih je otkrio, rendgenskim ili RDG zrakama, nezamjenjivo je dijagnostičko sredstvo u dentalnoj medicini.

Pitanja za provjeru znanja: 1. Objasnite zbog čega su ljudi u prapovijesno doba imali izražene abrazije na zubima. 2. Tko je rabio prvu četkicu za zube? 3. Tko je i kada dao prve detaljne opise broja i oblika zubi u čovjeka, njihovih korjenova i alveola?

Razvoj dentalne medicine u Hrvatskoj Suvremena dentalna medicina vuče korijen znanstvene medicinske grane od godine 1728., odnosno, od kada je objavljeno kapitalno djelo Pierrea Faucharda. Dentalna medicina u Hrvatskoj razvijala se na sličan način kao i u drugim europskim zemljama, a u skladu s društvenim i materijalnim prilikama u nas. Primorski gradovi imali su još od 13. stoljeća u službi stalne liječnike fizike, kirurge, ljekarnike i brijače (niže kirurge), a Dubrovnik godine 1777. prvi osniva i zubno-liječničku službu kao zasebnu granu opće zdravstvene zaštite. U kopnenome dijelu Hrvatske dentalna se medicina razvija kasnije, te potkraj 18. stoljeća i početkom 19. stoljeća, npr. u Zagrebu, ima osoba koje se isključivo bave zubarstvom, a u 19. stoljeću imenuju se i gradski zubari. Djelovanje školovanih stomatologa, u to doba pretežno stranaca, pojedinačno je, samostalno i temelji se na zaradi. Javna stomatološka služba brže se razvijala od dvadesetih godina prošloga stoljeća (školske, gradske, državne poliklinike). U velikim središtima (Osijeku, Splitu, Rijeci i Zagrebu) utemeljene su poliklinike, a samo u Zagrebu Stomatološka klinika (1931.) Raširenost bolesti usta, usne šupljine, zuba i čeljusti u Hrvatskoj od početka zdravstvenih pregleda navedenih područja bila je velika. Početkom 1979. godine u Hrvatskoj se uvodi Međunarodna klasifikacija bolesti u stomatologiji (MKBS) za određene bolesti (karijes zuba, parodontopatije, ortodontske anomalije, zloćudne tumore usta, rascijepe usana i nepca...). Razvoj dentalne medicine

Specijalizacije pojedinih stomatoloških grana u Hrvatskoj počinju od 1959. godine, a bile su samo dvije. Danas postoji osam specijalizacija: Dječja stomatologija, Endodoncija s restaurativnom stomatologijom, Obiteljska stomatologija, Oral na kirurgija, Oralna medicina, Ortodoncija, Parodontologija i Stomatološka protetika. Tomu treba dodati i potrebu trajnog usavršavanja, koja je utkana u sadašnji Zakon o zdravstvu. Stomatološko školstvo začeto je osnutkom Katedre za stomatologiju i zubarstvo na Medicinskom fakultetu u Zagrebu godine 1922. s prvim nastavnikom Eduardom Radoševićem (sl. 4-11.).

Slika 4-11. prof. dr. sc. Eduard Radošević

Stomatološka klinika, premda osnovana 1931. godine, stvarno je otvorena 1939. u novoizgrađenoj zgradi na Širokom brijegu na Šalati, u Zagrebu, s predstojnikom Ivom Čuparom koji ju je vodio tri sljedeća desetljeća. U Splitu je 1945. bila osnovana Viša zubarska škola, istovrsna i u Zagrebu 1947., te 1948. godine Odontološki odsjek na Medicinskom fakultetu u Zagrebu, koji je 1962. prerastao u samostalni Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu (sl. 4-12.). Prvi dekan Fakulteta bi je prof.dr.sc. Živko Bolf.

Slika 4-12. Stomatološki fakultet u Zagrebu

Stomatološki studij u Rijeci utemeljen je u sklopu Medicinskog fakulteta 1973. godine (sl. 4-13.). Stomatološki fakultet u Splitu utemeljen je 2007. godine u sklopu splitskog Medicinskog fakulteta (sl. 4-14.). 46

Uvod u dentalnu medicinu

5. Područja dentalne medicine SADRŽAJ Dječja i preventivna dentalna medicina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Ortodoncija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Endodoncija i restaurativna dentalna medicina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Parodontologija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Oralna medicina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Oralna kirurgija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Implantologija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Protetika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Radiologija u dentalnoj medicini. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Etika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Vještačenje u dentalnoj medicini. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Ishodi učenja: 1. nabrojiti područja dentalne medicine 2. opisati područje rada i glavne zadaće svih područja dentalne medicine 3. navesti specifičnosti rada doktora dentalne medicine kod različitih dječjih dobnih skupina 4. navesti etiologiju artikulacijskih poremaćaja 5. navesti temeljne razloge svih patoloških promjena pulpe 6. klasificirati parodontne bolesti 7. opisati funkciju oralne sluznice 8. navesti vrste koštanih implantata 9. opisati tehnike RDG snimanja 10. objasniti važnost etike u medicinskoj profesiji 49

Dječja i preventivna dentalna medicina Dječja i preventivna dentalna medicina jest područje koje se bavi preventivnim i terapijskim postupcima u svrhu očuvanja oralnog zdravlja djece od rođenja do kraja adolescencije (sl. 5-1.).

Slika 5-1. Dentalnomedicinski pregled pacijenta dječje dobi

Ona, usto, uključuje brigu o pacijentima, uključujući i one nakon adolescencije, koji pokazuju tjelesne, mentalne ili emocionalne poteškoće. Glavni ciljevi Dječje i preventivnedentalne medicine bili bi: •• potpuna skrb o pacijentu, što uključuje praćenje tjelesnog, mentalnog i emocionalnog stanja pacijenta. Primarni cilj dječje dentalne medicine jest skrb o oralnom zdravlju i mjere za prevenciju djetetovih dentalnih i oralnih bolesti te edukacija o važnosti zdravlja zubi, što podrazumijeva: –– prvi pregled djeteta tijekom prve godine života, koji uključuje individualnu procjenu rizika za nastanak karijesa u djeteta i majke –– preventivne postupke koji uključuju profesionalno čišćenje uz primjenu fluorida, te neizostavno prehrambeno i dijetetičko savjetovanje –– savjetovanje o mogućim neprikladnim navikama (npr. sisanje prsta ili prolongirano hranjenje na bočicu) –– ranu procjenu potrebe liječenja nepravilnosti položaja zubi i korekcije zagriza interceptivnim (ranim) ortodontskim liječenjem. •• Pravodobna eliminacija dentalnih i oralnih bolesti te ostalih patoloških promjena stomatognatnog sustava, što uključuje: –– restaurativne postupke na tvrdim zubnim tkivima zbog karijesa –– dijagnoze patoloških stanja usne šupljine koja su povezana sa sistemskim bolestima poput dijabetesa, kongenitalnih srčanih mana, astme, različitih alergija ili krvnih diskrazija –– brigu o zdravlju mekih tkiva usne šupljine kao što su različite ulceracije, kratki frenulum te bolesti parodonta specifične za dječju dob –– liječenje svih dentalnih ozljeda ne samo u djece i osoba s posebnim potrebama nego i u ostalih pacijenata. 50

Uvod u dentalnu medicinu

•• Praćenje razvoja mliječne i trajne denticije. •• Vrlo važni postupci za očuvanje dentalnog i općeg zdravlja mladog pacijenta jesu uklanjanje boli i infekcije.

Za one koji žele znati više: U suvremenoj dječjoj dentalnoj medicini djeci se kao pacijentima pridaje vrlo velika pozornost. Svakom se djetetu pristupa kao nedjeljivoj psihosomatskoj ličnosti, a ne odvojeno, pojedinim dijelovima tijela i sastavnim strukturama. Pritom se, naravno, uvijek misli što je najbolje za dijete u određenom trenutku, no i što je najbolje za dijete kao buduću odraslu osobu. Temeljna zadaća dječje dentalne medicine jest pomoći djetetu očuvati zube zdravima i saniranima do odrasle dobi kako bi bile omogućene djetetove funkcijske, fonetske i estetske potrebe. Pritom su specijalisti dječje dentalne medicine uvijek, prije svega, dio zdravstvenog tima koji se skrbi o ukupnome zdravlju djeteta kao cjelovite osobe. Naime, lice djeteta, orodentalni i kraniofacijalni kompleks bezuvjetno povezuju oralno zdravlje s općim zdravljem. Stoga, osim toga što provodi prevenciju i liječenje dentalnih i oralnih struktura, specijalist dječje dentalne medicine član je zdravstvenog tima te sudjeluje u ranom prepoznavanju i dijagnosticiranju sustavnih bolesti u djece, pokatkad i u liječenju. Usto, sudjeluje i u praćenju, proučavanju i procjeni djetetova tjelesnog i psihičkog razvoja.

Pitanja za provjeru znanja: 1. Koji su glavni ciljevi dječje i preventivne dentalne medicine? 2. U koje se četiri dobne skupine mogu podijeliti djeca kao pacijenti u ordinaciji dentalne medicine? 3. Koji su specifični stomatološki problemi adolescentne dobi?

Ortodoncija Naziv ortodoncija dolazi od dviju grčkih riječi orthos (grč.) – ravan, uspravan i odus, odontos (grč.) – zub. Prema definiciji, ortodoncija je područje stomatologije koje se bavi rastom, praćenjemu, korekcijom i održavanjem dentofacijalnoga kompleksa, a uključuje dijagnostiku, prevenciju, interceptivu i tretman svih oblika malokluzija zubi i pratećih struktura, sa svrhom postizanja optimalnih okluzijskih odnosa u fiziološkoj i estetskoj harmoniji s ostalim kraniofacijalnim strukturama (sl. 5-2.). Područja dentalne medicine

Slika 5-2. Prikaz ortodontske terapije u tijeku

Na temelju definicije može se zaključiti kako se ortodoncija ne bavi samo uskim područjem dijagnostike i terapije nepravilnosti zubi, kako bi se moglo zaključiti iz samog naziva, nego specijalisti ovog područja dentalne medicine vrlo često sudjeluju i u dijagnostici i terapiji susjednih struktura kraniofacijalnoga kompleksa, s kojima je morfološki, a posebice funkcijski povezana. Temeljni zadatci specijalista ortodoncije bili bi: •• pratiti postnatalni razvoj denticije i okolnih pratećih struktura •• razotkriti čimbenike koji nepovoljno utječu na rast i razvoj pojedinih dijelova maksilofacijalnog sustava •• primijeniti posebne dijagnostičke postupke •• proučavati kliničke manifestacije ortodontskih anomalija •• pratiti epidemiološka kretanja ortodontskih anomalija u svijetu i u nas •• provoditi prevencijske, intercepcijske i terapijske zahvate s pomoću miofunkcijskih, mehaničkih ili kombiniranih naprava radi uspostavljanja normalne morfologije, funkcije i estetike orofacijalnog područja.

Pitanja za provjeru znanja: 1. Od čega potječe naziv ortodoncija? 2. Koji su zadatci ortodonta? 3. Objasnite koja je uloga ortodonta u interdisciplinarnom pristupu pacijentu.

Uvod u dentalnu medicinu

određivanje rizika od nastanka karijesa, epidemiologiju, zubnu higijenu i prevenciju zubnog karijesa, te utjecaj sistemskih bolesti na nastanak karijesa.

Slika 5-5. Zubni karijes

Pitanja za provjeru znanja: 1. Što obuhvaća restaurativna dentalna medicina? 2. Koja je najraširenija bolest čovječanstva?

Parodontologija Parodontologija je temeljno i specijalističko područje koje obuhvaća problematiku anatomije, etiologije, epidemiologije, prevencije i terapije bolesti potpornih struktura zuba. Naziv dolazi od dviju riječi: para (lat.) – do, pokraj i odus(grč.) – zub. To je područje dentalne medicine koje se bavi sprječavanjem, dijagnostikom i terapijom ne samo potpornih zubnih struktura (parodonta) nego i implantata (usatka). Kao što je rečeno, parodont čine gingiva, cement zuba, parodontalni ligament i alveolarna kost. Budući da su parodontopatije (sl. 5-6.), uz karijes, najrasprostranjenije kronične bolesti te su najčešći razlog gubitka zubi u odraslih, parodontologija težište svojeg djelovanja stavlja na praćenje i proučavanje znanstvenih istraživanja i spoznaja s parodontološkog područja i njihovu kliničku primjenu.

Uvod u dentalnu medicinu

Slika 5-6. Uznapredovala parodontopatija

Pritom se misli na istraživanja s područja građe i funkcije parodontnih tkiva te brojnih uzroka parodontnih bolesti, s naglaskom na važnost preventivnih i terapijskih postupaka u zbrinjavanju parodontnih bolesti. Patološka zbivanja u parodontu često se zovu i parodontopatije te obuhvaćaju sve upalne, degenerativne i involucijske bolesti. Postoji više klasifikacija parodontnih bolesti: prema etiologiji te prema kliničkoj ili patološkoj slici.

Za one koji žele znati više: Jedna od široko prihvaćenih klasifikacija jest ona utemeljena na diferencijalnoj dijagnostici između gingivitisa i brzonapredujuće parodontopatije. Gingivitisi: 1. gingivitisi uzrokovani bakterijama plaka: •• gingivitis simpleks (nespecifični gingivitis) •• gingivitis ulceroza (Plaut-Vincent) •• bakterijski gingivitis kompliciran zbog hormonskih utjecaja: – gingivitis gravidarum – gingivitis pubertas 2. gingivoza, gingivitis deskvamativa 3. gingivitis hiperplastika: •• epulis (epulide) •• hidantoin-hiperplazije •• idiopatske fibroze •• tumori. 4. Gingivitis kao popratni simptom općih bolesti, smetnji u izmjeni tvari ili drugih sistemnih smetnji: •• gingivitis povezan s manjkom vitamina C •• gingivitis povezan diabetesom mellitusom •• gingivitis povezan s leukemijom •• odlaganje kovina u gingivi (olovo, bizmut, živa). Područja dentalne medicine

Brzonapredujuće parodontopatije: •• upalne (parodontitis) •• upalno-ulcerozne (gingivo-parodontitis ulceroza) •• involucijske (recesija gingive, atrofija parodonta) •• degenerativno-distrofične („prava“ parodontoza).

Pitanja za provjeru znanja: 1. Što obuhvaća parodontologija? 2. Po čemu se mogu klasificirati parodontne bolesti?

Oralna medicina Sinonimi za oralnu medicinu jesu oralna patologija i bolesti usta. Oralna je medicina područje dentalne medicine koje se bavi proučavanjem patoloških promjena oralne sluznice i njihovih pripadajućih struktura. Ona proučava uzroke patoloških promjena oralne sluznice, njihov razvojni tijek, njihov učinak na organizam, promjene strukture i funkcije oralnih tkiva te se bavi sprječavanjem nastanka oralnih bolesti i njihovim liječenjem (sl. 5-7.). Oralna medicina doživljava posljednjih desetljeća snažan razvoj zahvaljujući novim spoznajama u imunologiji, mikrobiologiji, patologiji i drugim medicinskim područjima. Taj je napredak rezultat novih tehnologija koje pomažu u dijagnostici oralnih bolesti i njihovu liječenju.

Slika 5-7. Pregled patološki promijenjene oralne sluznice 58

Uvod u dentalnu medicinu

Zadaća je oralne medicine da na temelju poznavanja povijesti bolesti (anamneze), objektivnih kliničkih manifestacija oralnih bolesti (kliničke slike), subjektivnih simptoma (simptomatologije), pomnog proučavanja uzročnika koji su odgovorni za nastanak bolesti (etiologije) i uočavanja dinamike tijeka patoloških procesa od početka do završetka bolesti (patogeneze): •• prepozna određenu bolest (dijagnostika) •• provede uspješno liječenje bolesti (terapija) •• uoči individualnu sposobnost pacijenta za odgovor tkiva na provedenu terapiju (prognostika) •• pronađe prikladne i, po mogućnosti, učinkovite postupke za sprječavanje nastanka oralnih bolesti (prevencija).

Pitanja za provjeru znanja: 1. Čime se bavi oralna medicina? 2. Nabrojite funkcije oralne sluznice.

Oralna kirurgija Kirurgija, čiji naziv dolazi od latinske riječi chirurgiae (što znači „rad rukom“) grana je medicine koja primenjuje ručne i strojne operativne tehnike na pacijentima da bi se istražila i/ili izliječila njihova određena patološka stanja. Oralna je kirurgija područje dentalne medicine koje se bavi kirurškim zahvatima u području usne šupljine, zubi, čeljusti te djelomično glave i lica. Temeljni je cilj saniranje nepovoljnih bioloških i anatomskih situacija te funkcijskih, estetskih i drugih anomalija i bolesti usne šupljine i orofacijalnog područja. Najčešći zahvati u oralnoj kirurgiji jesu: •• vađenje ili ekstrakcija zubi (sl. 5-8.) •• alveotomija (kirurško vađenje neizniklog ili zaostalog zuba ili korijena, najčešće trećih kutnjaka ili umnjaka) •• apikotomija (oralnokirurški zahvat kojim se uklanja vrh korijena zuba (apex) najčešće radi uklanjanja granuloma ili ciste u području vrha korijena) •• kortikotomija (oralnokirurški zahvat kojim se prikazuje kruna zuba uklanjanjem sluznice i kosti iznad krune) •• cistektomija (kirurško uklanjanje cista odontogenog ili neodontogenog karaktera), Područja dentalne medicine

Implantologija Ugradnja dentalnih implantata, odnosno implantoprotetska rehabilitacija, postala je jedan rutinski, uobičajeni postupak u svakodnevnom radu u dentalnoj medicini. Primarni je tomu uzrok proširenje indikacija za primjenu dentalnih implantata te posljedično i sve veća pojavnost implantoprotetske rehabilitacije. Terapijski su protokoli pojednostavnjeni, skraćena je dužina trajanja terapije te je i na taj način došlo do ekspanzije primjene dentalnih implantata. Educiranost i interes pacijenata, kao i sve dostupnije informacije, dovode do prihvaćanja modernih smjernica dentalne medicine. Osim toga, ubrzanim razvojem tehnologije i kirurških tehnika dolazi do povećanja augmentacijskih postupaka na koštanim i mekotkivnim sustavima, što je posljedično dovelo i do proširenja indikacija za postavu implantata u regijama u kojima to prije nije bilo moguće.

Za one koji žele znati više: Prema nekim autorima, na godišnjoj se razini ugradi više od šest milijuna implantata. Također treba spomenuti i produženje životnog vijeka u kvantitativnom smislu te sve veću potrebu i osviještenost pacijenata u estetskom i funkcionalmom smislu i na taj način povećanom implantološkom aktivnošću. Bez obzira na znanje i iskustvo operatera i velik broj ugrađenih implantata, potreban je određeni algoritam postupaka koji je potrebno napraviti kako bi se izbjegle potencijalne intraoperativne i postoperativne komplikacije. Danas se većina tih zahvata provodi u ordinacijama dentalne medicine uz primjenu lokalne anestezije. Ako se izvode višestruke implantacije uz dodatne koštane augmentacije ili rekonstrukcije, planirani implantološki zahvat se može obaviti i u općoj anesteziji.

Navedeni postupak ugradnje dentalnih implantata podrazumijeva temeljito i detaljno planiranje postupka, suradnju između kirurga i protetičara kao i zubnog tehničara (sl. 5-9.).

Slika 5-9. Ugrađeni dentalni implantati u području gornjih sjekutića

Pacijent treba biti upoznat sa svim aspektima planiranog zahvata, mogućim komplikacijama i financijskom aspektu navedenog. Uz sve to, potrebna je i pisana suglasnost za provođenje navedenog zahvata. Detaljno planiranje i primjena navedenog postupka smanjuje komplikacije na najmanju moguću mjeru, pa je stoga planiranje iznimno važan postupak. Koštani implantati mogu se podijeliti ovako: Područja dentalne medicine

•• autogeni transplantati – kost se presađuje s jednoga mjesta na drugo mjesto u pacijenta. U ovom slučaju pacijent je donor (davatelj) i akceptor (primatelj). Ova je metoda najbolja jer jamči vrlo dobre rezultate •• alogeni transplantati – kost se presađuje s jedne osobe na drugu. U ovom slučaju donor (davatelj) i akceptor (primatelj) različite su osobe •• aloplastični transplantati – sintetski materijali kao što su: hidroksilapatit, trikalcij fosfat, polimeri, staklokeramika i kolagenska vlakna •• ksenogeni transplantati – presađuje se s jedinke druge vrste. Tu ubrajamo osušenu goveđu (Bio-Oss) kost koja ima samo osteokonduktivno svojstvo.

Pitanja za provjeru znanja: 1. Koji su razlozi proširenosti dentalne implantologije u današnje vrijeme? 2. Kakvi koštani implantati postoje?

Protetika Dentalna je medicina grana medicine koja se sastoji od niza zasebnih djelatnosti, no one se često terapijski dopunjuju međusobnom suradnjom. Ovo se, napose, može primijeniti na fiksnu i mobilnu protetiku. Iako su ova područja dentalne medicine u pojedinim segmentima vrlo slična, ipak se u mnogočemu razlikuju, posebice u oblicima terapije i različitim pristupima pacijentu pri prvom pregledu.

Fiksna protetika Područje fiksne protetike bavi se biomedicinskim i tehnološkim znanjima te vještinama na kojima se temelji klinički rad u terapiji izgubljenih funkcijskih kruna zubi djelomično ozubljene čeljusti. Specijalisti fiksne protetike analizom postojećega oralnog statusa, znanjima stečenima tijekom brojnih cjeloživotnih edukacija, praćenja najnovijih saznanja na znanstvenim i kliničkim razinama, te kliničkog rada imaju kompetenciju za odabir optimalnoga terapijskog rješenja za svaki klinički slučaj. Posebna se pozornost posvećuje analizi ocjene zuba nosača, planiranju mosne konstrukcije, statici mosne konstrukcije i drugim temeljnim znanjima nužnima za ispravan odabir vrste nadomjestka i gradivnog materijala. Pritom se primjenjuju brojne vještine potrebne za primjenu različitih nadomjestaka (sl. 5-10.) npr. modificiranih krunica s pričvrstkom i bez njega te kombiniranog nadomjestka, metal-keramičkog mosta različitih raspona, potpunokeramičkog mosta, mosta na lijepljenje, ljuske, inlay, onlay, overlay itd., kao i planiranje implantoprotetske terapije, pri čemu je uvijek naglašena važnost interdisciplinarnog pristupa. 62

Uvod u dentalnu medicinu

Za one koji žele znati više: Radiodijagnostika, odnosno radiološka dijagnostika, čini temelj suvremene medicinske dijagnostike zahvaljujući brzom razvoju aparature te znanju i sposobnosti specijalista radiologije. Radioterapija, odnosno radiološka terapija, postala je neizostavan dio terapije, napose u onkologiji zahvaljujući razvoju snažnih visoskovoltažnih aparata koji emitiraju zračenje visokih energija i velike prodornosti (betatroni, linearni akceleratori), a u terapiju su, uz prirodne radioaktivne izotope, uvedeni i umjetni. Radiobiologija, kao vrsta radioterapije, daje značajan doprinos u terapiji malignih bolesti te je, uz kirurgiju i kemoterapiju temeljni terapijski postupak u liječenju ovih bolesti.

s pomoću RDG snimanja. Osim toga, za dijagnostiku niza ozljeda i patoloških promjena preostalog dijela stomatognatnog sustava, odnosno, orofacijalnog područja, bezuvjetno je potrebna RDG slika.

Za one koji žele znati više: Rendgenske su zrake oblik elektromagnetnoga zračenja vrlo kratkih valnih duljina. Nastaju u rendgenskoj cijevi, kada elektroni nastali na katodi velikom brzinom udare u metalnu zapreku na anodi. Pri tome dolazi do izbacivanja elektrona iz elektronskih ljusaka atoma. Na mjesto izbačenog elektrona uskače elektron iz više energijske razine, pri čemu se stvaraju rendgenske zrake i toplina. Rendgenske zrake pokazuju fizičko, kemijsko (djelovanje na fotoemulziju) i biološko djelovanje (posljedica je ionizacije).

Rendgenska je slika dvodimenzijska skupna slika snimljenih struktura, čiji je stupanj zacrnjenja ovisan o selektivnoj apsorpciji RDG zraka pri njihovu prolasku kroz strukture snimanog objekta. Što je veća apsorpcija RDG zraka, stupanj je zacrnjenja RDG filma manji, a sjena je snimanog objekta na filmu intenzivnija i obrnuto. Najintenzivniju sjenu na RDG filmu daju: najviše metali (zlato, amalgamska punjenja i sl.), potom caklina, kost, dentin pa cement, a najmanju sjenu, odnosno translucenciju (tamno područje na RDG slici) daju meka tkiva.

Tehnike RDG snimanja •• intraoralne •• ekstraoralne •• specijalne tehnike snimanja.

Intraoralne tehnike snimanja Pojam intraoralnih radiografskih pregleda zubi i alveolarnog grebena podrazumijeva da se film nalazi u ustima. Vrste intraoralnih slika jesu: Područja dentalne medicine

Slika 5-13. RDG slika ugrizom u traku (Bitewing)

Aksijalne intraoralne tehnike snimanja Tom se tehnikom određuje položaj stranih tijela, retiniranih korijena, distopičnih zubi, kamenaca u izvodnim kanalima žlijezda slinovnica.

Ekstraoralne tehnike slikanja Te tehnike slikanja gornje i donje čeljusti podrazumijevaju položaj filma izvan usne šupljine. Vrste slika: •• kose slike donje čeljusti •• kraniogram u posteriorno-anteriornoj i profilnoj projekciji, •• panoramske (pantomografske) slike •• ortopantomogram. Ekstraoralne slike uporabljuju se kada klinički sumnjivo područje nije prikazano u cijelosti intraoralnim filmovima ili kada se žele prikazati dijelovi lubanje ili orofacijalnog područja. 1. Kose slike donje čeljusti Kose slike donje čeljusti uporabljuju se u analizi mandibule jer omogućuju detaljan prikaz koštane strukture, kao i radiografski prikaz različitih procesa unutar različitih dijelova mandibule. Najčešće su to cistične promjene izražene na kostima, lokalne manifestacije bolesti, kongenitalne deformacije i frakture. 2. Kraniogram u posteriorno-anteriornoj i profilnoj projekciji Kraniogram u PA projekciji omogućuje pregled lubanje i ličnih kostiju uz mogućnost otkrivanja patoloških promjena, traume te razvojnih anomalija. Takva projekcija omogućuje dobar prikaz facijalnih kostiju, uključujući frontalne i etmoidne sinuse, nosnu šupljinu i orbite. Uporabljuju se za mjerenje veličine različitih dijelova glave, kao i za uočavanje varijacija u položaju i obliku kranijalnih i facijalnih struktura. Takva tehnika najčešće se primjenjuje u ortodonciji kao pomoć u procjeni rasta i razvoja. 3. Panoramske (pantomografske) slike Područja dentalne medicine

godine i od tada doživljava velike napretke i poboljšanja. Posebna vrsta CT uređaja za višeslojnu, tzv. multislice tomografiju, posjeduje mnogo detektora, čime se prikazuje velik broj slojeva samo jednom rotacijom rendgenske cijevi. Razvojem računalnih programa omogućena je rekonstrukcija slike u frontalnim, postraničnim i kosim presjecima, što uvelike pridonosi kvaliteti radiološke dijagnostike.

Dentalni CT Ovaj višeslojni uređaj za kompjutoriziranu tomografiju sa softverom za procjenu čeljusti uporabljuje se u dijagnostici bolesti gornje i donje čeljusti. Taj postupak omogućuje prikaz čeljusti u stvarnoj veličini, prikaz struktura u transverzalnoj, koronarnoj i sagitalnoj ravnini uz mogućnost 3D rekonstrukcije prikazanih struktura. Omogućen je prikaz sagitalnih presjeka kroz alveolarni greben s obzirom na zakrivljenost grebena, a svaki je presjek posebno numeriran. Razvijeni su programi koji omogućuju prikaz i procjenu različitih struktura kao npr. implantata, cista, tumora.

Cone beam CT (CBCT) Cone beam CT dijagnostički je postupak koji se koristi divergentnim, odnosno konusnim izvorom ionizirajućega zračenja i opremljen je posebnim dvodimenzionalnim detektorom, čime cjelovito pokriva ciljnu regiju pa je dovoljna jedna cirkularna rotacija da se prikupe podatci za stvaranje trodimenzijske snimke. CBCT pruža velik broj mogućih kombinacija prikaza jer je od jedne trodimenzijske snimke moguće, s pomoću računalnog programa, napraviti mnogo visokokvalitetnih presjeka: panoramskih, aksijalnih, transverzalnih, poprečnih, sagitalnih, kosih i trodimenzionalnih (sl. 5-15.).

Slika 5-15. Detalj analize CBCT slike

Za one koji žele znati više: Vrijeme je ekspozicije 30 sekundi. Prototip CBCT-a izrađen je 1982. godine za potrebe angiografije, a za prikaz maksilofacijalne regije rabi se od 2001. godine. Područja dentalne medicine

CBCT se primjenjuje pri procjeni kosti pri planiranju implantata i kontroli postimplantološke terapije, opsežnim kirurškim zahvatima koji zahtijevaju detaljan prikaz međusobnog odnosa anatomskih struktura i lezija koje je potrebno kirurški zbrinuti (npr. tumorske i cistične tvorbe), za prikaz endodontskih prostora i periradikularnih patoloških procesa, kada je to potrebno. CBCT se primjenjuje i za procjenu upalnih, cističnih te tumorskih i metastatskih tvorbi u kosti.

Za one koji žele znati više: Tijekom snimanja, ovisno o tipu uređaja, pacijent može sjediti, stajati ili ležati. Da bi se izbjegli artefakti uzrokovani pomicanjem pacijentove glave tijekom snimanja, pacijentova glava mora biti fiksirana. Prednost je CBCT-a u tome što se zahvaljujući svojoj veličini može primijeniti u manjim prostorima. Vrijeme trajanje pretrage kraće je nego kod klasičnog CT-a, a manja je i doza zračenja u usporedbi s višeslojnim CT-om jer se rabi pulsirajuće ionizirajuće zračenje pa je efektivna doza zračenja izražena u µS oko 200 – 250. Pritom je rezolucija dobivenih snimki iznimno velika i kvalitetna.

Pitanja za provjeru znanja: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Što je radiologija? Koja su glavna svojstva rendgenskih zraka? O čemu ovisi stupanj zacrnjenja na RDG snimci? Kakve intraoralne snimke postoje? Što se sve može uočiti na ortopantomogramima? Koje su prednosti CBCT-a?

Etika Prema nekim izvorima, naziv etika potječe od dviju grčkih riječi ethike tehne, što je u prijevodu znanost o ponašanju. Tijekom vremena izostavljen je termin tehne (vještina, znanje, znanost) te je ostalo samo ethike, koji je na latinski preveden kao ethica te je na temelju te riječi nastao naziv ove znanstvene discipline u našem jeziku, a i u velikom broju europskih zemalja. Najčešće se navodi kako je etika filozofijska disciplina koja se bavi moralom, odnosno moralnošću ljudskih čina. Međutim, izraz etika, potječe od grčke riječi ethike (ponašanje), prema jednim izvorima, odnosno od grčke riječi ethos (običaj, navika, karakter, ćudoređe), prema drugim izvorima, a moral od latinskih riječi mos (običaj), mores (vladanje) i moralis te, zapravo, imaju isto značenje. Povijesni izvori navode da je Ciceron grčku riječ ethos preveo na latinski kao mores (običaji, u množini). Stoga je, u slobodnom govoru, etika isto što i moral ili skup moralnih pravila prema kojima se 70

Uvod u dentalnu medicinu

na pacijentovo povjerenje prema doktoru dentalne medicine. Pacijenti koji su običavali bez pitanja prihvaćati savjete svojih liječnika, kadšto traže od njih da objasne svoje preporuke ako se one razlikuju od informacija koje su dobili od drugih liječnika koji se brinu o oralnom zdravlju ili su ih pronašli na internetu. Ako su nezadovoljni rezultatima dentalnomedicinskog liječenja, bez obzira na to zbog kojeg razloga, neki se pacijenti obraćaju sudu kako bi dobili odštetu od doktora dentalne medicine. Iako ove promjene mogu imati loš učinak na status doktora dentalne medicine, ipak je dentalna medicina i dalje profesija koju jako cijene ljudi kojima su potrebne njezine usluge. Također, ona i dalje privlači velik broj vrlo nadarenih, marljivih i predanih učenika i studenata za sve vrste zvanja djelatnika koji se brinu o zdravlju stomatognatnog, odnosno orofacijalnog područja pacijenata u okviru dentalne medicine.

Pitanja za provjeru znanja: 1. Što je etika? 2. Objasnite važnost etike u dentalnoj medicini. 3. Što se utvrđuje kodeksom dentalne etike i deontologije.

Uvod u dentalnu medicinu

Vještačenje u dentalnoj medicini Od kada je zubarstva, stomatologije, a u novije vrijeme, dentalne medicine, kao i odnosa terapeut – pacijent, postoje i pritužbe pacijenata na način i vrstu liječenja, kako etičke, tako i materijalne prirode.

Za one koji žele znati više: Od druge polovice 20. stoljeća do danas, zbog sve veće svijesti o važnosti oralnog zdravlja, s jedne, kao i razmjerno visoke cijene dentalnomedicinskih usluga, s druge strane, pacijenti se sve više zalažu za svoja prava, tražeći za sebe kvalitetan liječnički postupak. Stoga se, kadšto s razlogom, a katkad zbog paušalnih ocjena i subjektivnih razloga, pozivaju na svoja prava. Nastoje ih ostvariti ili izravnom pogodbom s doktorom dentalne medicine ili putem pritužbi Hrvatskoj komori dentalne medicine ili pak sudskom tužbom i odštetnim zahtjevom. Zato se sve više doktora dentalne medicine i institucija u svijetu, posebno u Sjevernoj Americi, a sve više u Europi, pa i u nas, osigurava od odgovornosti kod osiguravajućih društava.

Kako u drugim državama, tako i u Republici Hrvatskoj, u svrhu zaštite zdravlja i prava svojih pacijenata te očuvanja dostojanstva i ugleda dentalnomedicinske djelatnosti, doktori dentalne medicine dužni su pridržavati se načela i pravila propisanih Kodeksom dentalnomedicinske etike i deontologije Hrvatske komore dentalne medicine, koji se temelji na odredbama Zakona o zdravstvenoj zaštiti i Statuta Hrvatske komore dentalne medicine. U slučaju počinjene povrede odredbi Kodeksa, Statuta Komore i drugih nepravilnosti, nastalih pri obavljanju dentalnomedicinske prakse, te u povodu pritužbi pacijenata, drugih pojedinaca ili institucija, tužitelji i terapeut mogu zaključiti nagodbu u skladu s kojom doktor dentalne medicine može pacijentu ponoviti dentalni zahvat kojim je pacijent nezadovoljan ili vratiti novčana sredstva koja je primio za učinjenu uslugu. Ako se pritužba uputi Komori, otvara se postupak pred njenim Časnim sudom. Taj je postupak reguliran Pravilnikom o nadležnosti, ustrojstvu i načinu djelovanja Časnog suda Komore. Časni sud raspravlja i odlučuje o odgovornosti doktora dentalne medicine u vezi s pritužbama. Povrede pravila ponašanja u obavljanju struke mogu biti lakše i teže. O njima se provodi postupak pred Časnim sudom prvoga stupnja, a katkada i drugoga stupnja, ako tko podnese žalbu protiv odluke Časnog suda prvoga stupnja. Za učinjeni prekršaj i štetu, ako su doista dokazani, mogu se doktoru dentalne medicine izreći moralne, materijalne i statusne sankcije. Časni sud će doktoru dentalne medicine izreći sankciju uzimajući u obzir olakšavajuće i otežavajuće okolnosti koje su postojale u času činjenja povrede. Pacijent može podnijeti tužbu i sudu zbog nesavjesnog liječenja i ozljeđivanja te zahtjev za naknadu materijalne i nematerijalne štete. Sudski se spor može odnositi na pojedinoga zdravstvenog djelatnika, kao i na ustanovu, bez obzira na to je li riječ o privatnoj ili društvenoj, primarnoj ili specijalističkoj djelatnosti. U sudskom se sporu provodi postupak ocjene štete vještačenjem, tijekom kojega se mora utvrditi uzročno-posljedična veza provedenih dijagnostičkih postupaka, liječenja, izbora materijala, tehnoloških postupaka, komunikacije između doktoPodručja dentalne medicine

ra dentalne medicine i pacijenta s ocjenom o nesavjesnom liječenju i nastalom štetom (stupnjem ozljeđivanja, unakaženja, invaliditeta, poremećaja funkcije stomatognatnog sustava). Uloga je vještaka vrlo zahtjevna i često kompleksna, i sa stručnog i s etičkog stajališta.

Za one koji žele znati više: Stoga sudski vještak, pri preuzimanju dužnosti izriče prisegu pred predsjednikom suda koji ga imenuje na tu dužnost, koja glasi: „Prisežem svojom čašću da ću povjerena mi vještačenja obavljati savjesno i prema svom najboljem znanju, a svoje nalaze i mišljenja iznijeti točno, potpuno i objektivno, sukladno propisima o vještačenju.“

U pravilu, zdravstvena dokumentacija i klinički pregled pružaju dostatne informacije u postupku vještačenja, čime se potvrđuje ili odbacuje sadržaj tužbe i odštetnog zahtjeva. Uredna zdravstvena dokumentacija iznimno je važna, ne samo u postupcima pred Komorom i Sudom, nego i kod težih slučajeva identifikacije poginulih.

Pitanja za provjeru znanja: 1. Koja je zadaća Časnog suda Komore dentalne medicine? 2. Objasnite postupak sudskog vještaka u sudskome sporu.

Uvod u dentalnu medicinu

II. Patološka stanja

6. Patološka stanja tvrdih zubnih tkiva 85 7. Patološka stanja mekih tkiva usne šupljine i lica 115 8. Patološke stanja koštanoga tkiva glave 139

6. Patološka stanja tvrdih zubnih tkiva SADRŽAJ Morfološke nepravilnosti trajne denticije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Frakture tvrdih zubnih tkiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

Ishodi učenja: 1. definirati urođena i stečena patološka stanja tvrdih zubnih tkiva 2. nabrojiti morfološke nepravilnosti trajne denticije 3. definirati nekarijesna oštećenja tvrdih zubnih tkiva 4. opisati nastanak abrazija, atricija, abfrakcija i erozija zuba 5. objasniti pojam cervikalne lezije 6. opisati način nastanka zubnog karijesa 7. nabrojiti čimbenike nastanka zubnog karijesa 8. opisati proces nsatanka dentobakterijskog plaka 9. objasniti procese demineralizacije i remineralizacije u usnoj šupljini 10. nabrojiti zone karijesne lezije 11. nabrojiti fraktrure tvrdih zubnih tkiva 85

Mogu biti urođena (hereditarna, kongenitalna) ili stečena. Urođena patološka stanja tvrdih zubnih tkiva često se zovu anomalije, malformacije, odnosno morfološke nepravilnosti trajne denticije. Stečena patološka stanja tvrdih zubnih tkiva dijele se na nekarijesna i karijesna oštećenja tvrdih zubnih tkiva.

Morfološke nepravilnosti trajne denticije Takve se nepravilnosti dijele na: •• •• •• •• ••

poremećaje u inicijalnom stadiju poremećaje u morfodiferencijaciji poremećaje za vrijeme apozicije poremećaje za vrijeme mineralizacije poremećaje za vrijeme nicanja zubi.

Poremećaji u incijalnom stadiju podrazumijevaju ektodermalnu displaziju (potpun ili djelomičan nedostatak tkiva koja nastaju iz ektoderma) i nepravilnosti u broju zuba: nedostatak zubi (anodoncija), smanjen broj zubi oligodonciju, nedostatak pojedinog zuba (hipodonciju), akcesorne i prekobrojne zube. Hipodoncija je stanje pri kojemu nedostaje manje od šest zubi kongenitalno. Oligodoncija je stanje pri kojemu nedostaje više od šest zubi. Anodoncija je stanje pri kojem nedostaju svi mliječni zubi. Hiperdoncija je stanje prekobrojnih zubi (sl. 6-1.).

Slika 6-1. Hiperdoncija (prekobrojni sjekutić, tzv. meziodens)

Poremećaji pri morfodiferencijaciji su brojni: prekobrojne kvržice i korjenovi, mikrodoncija, makrodoncija (sl. 6-2.), rizomikrija, rizomegalija, dens invaginatus, dens evaginatus, fuzija zubi, geminacija zubi, Hutchinsonov sjekutić, mali86

Uvod u dentalnu medicinu

nasti kutnjak, Turnerov zub, pandžasti zub, taurodontizam, caklinske tvorbe, dilaceracija, konkrescencija.

Slika 6-2. Makrodoncija

Poremećaji za vrijeme apozicije: hipoplazija cakline, amelogenesis imperfecta, dentinogenesis imperfecta, odontogenesis imperfecta. Poremećaji mogu nastati zbog utjecaja okoline ili genetičkih čimbenika. Opacitet je nezavršena mineralizacija ispod površine cakline. Hipoplazija je tanka caklinska površina kod koje se na caklini vide jamice ili nedostaje velikim dijelom. Amelogenesis imperfecta (sl. 6-3.) nasljedna je bolest koja pogađa caklinu, a pojavljuje se u tri tipa. Može biti hipoplastični tip, gdje je odložena nedovoljna količina organskog matriksa, no ta je količina potpuno ispunjena mineralima, tako da je takva caklina, iako je nema dovoljno i tanka je, relativno otporna na uvjete u usnoj šupljini. Kod hipomineralizacijskog ima dovoljno organskog matriksa, no nedostaju minerali, tako da je takva caklina mekana, porozna i krhka te se ubrzo istroši pod djelovanjem žvačnih sila i ostalih uvjeta u usnoj šupljini. Nešto blaži oblik nedostatno mineralizirane cakline je hipomaturacijski tip.

Slika 6-3. Amelogenesis imperfecta Patološka stanja tvrdih zubnih tkiva

Poremećaji za vrijeme mineralizacije: hipomineralizacija cakline, interglobulusni dentin. Dentinogenesis imperfecta je genski uvjetovana bolest dentina. Osim estetskog izgleda postoji osjetljivost zuba te problemi sa žvakanjem i lomovima. Čimbenici koji se povezuju s defektima u razvoju tvrdih tkiva su, pored brojnih nasljednih i drugih bolesti, malnutricija, nedostatak vitamina i minerala. Fluoridima izazavana oštećenja mogu se javiti u slučaju prekomjerne uporabe fluora (dentalna fluoroza), a manifestiraju se caklinskim opacitetom.

Slika 6-4. Prekomjerna uporaba fluora

Stečena patološka stanja tvrdih zubnih tkiva Nekarijesna oštećenja tvrdih zubnih tkiva Nekarijesna oštećenja nastaju zbog štetnoga djelovanja fizičko-mehaničkih (abrazija, atricija i abfrakcija) i kemijskih čimbenika (erozija) na tvrda zubna tkiva. Nastaju na zubnim površinama bez plaka i bez sudjelovanja bakterija, a u etiologiji se spominje više čimbenika. Dugotrajnog su i progresivnog karaktera, mogu uzrokovati preosjetljivost dentina, bol, morfološke promjene zuba, promjene u pulpi te gubitak zuba. Nekarijesne lezije često se u literaturi navode pod zajedničkim nazivom „trošenje zubi“ (tooth wear). Iza karijesa, smatraju se drugim najčešćim razlogom patološke destrukcije zuba. Abrazija je trošenje zubnih tkiva zbog trenja između zuba i nekog abrazivnog sredstva (sl. 6-5.). Nastaje tijekom dugotrajnoga mehaničkog djelovanja čvrstih stranih tijela ili abrazivnih čestica na zubne strukture. Abrazija može biti demastikacijska i umjetna (artificijelna). Demastikacijska (tzv.mastikatorna) abrazija je posljedica žvakanja tvrde hrane, odnosno jakih žvačnih sila te se očituje smanjenjem vertikalne dimenzije zuba.

Za one koji žele znati više: Zbog postupnog trošenja zuba dolazi do povlačenja pulpe i stvaranja sekundarnog dentina, no može doći i do otvaranja pulpne komorice i upale pulpe. 88

Uvod u dentalnu medicinu

Za one koji žele znati više: Lezije s izloženim dentinom mogu izazvati pojačanu osjetljivost dentina, izloženost pulpnoga tkiva, a u teških oblicima i frakturu zuba. Te su lezije predilekcijska mjesta za akumulaciju plaka, što, izbjegavanjem čišćenja tog područja zbog preosjetljivosti zuba, može dovesti do nastanka karijesa i upale desni (gingive), a u konačnici, zbog blizine pulpe, do patoloških promjena pulpe.

Pitanja za provjeru znanja: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Kakva patološka stanja tvrdih zubnih tkiva postoje? Nabrojite morfološke nepravilnosti tvrdih zubnih tkiva. Kako mogu nastati nekarijesna oštećenja tvrdih zubnih tkiva? Objasnite razliku između demastikacijske i umjetne abrazije. Koja je pojava učestala uz atriciju? Zbog čega nastaje abrakcija? Kako dijelimo erozije s obzirom na podrijetlo kiseline?

Zubni karijes Zubni karijes, caries dentium (lat. caries – truljenje) zahvaća cijelu populaciju i sve dobne skupine (sl. 6-10.). Prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije dentalni karijes je lokalni posteruptivni patološki proces egzogenog podrijetla, progredijentnog toka, ireverzibilne prirode i nedovoljno razjašnjene etiologije. To je bolest koju je vrlo teško iskorijeniti zbog složene interakcije svih čimbenika koji sudjeluju u nastanku karijesa. Kada se raspravlja o zubnom karijesu, bezuvjetno se nameće pitanje kako se u tako benignoj sredini, kao što je usna šupljina, razori (destruira) caklina, jedno

Slika 6-10. Zubni karijes 92

Uvod u dentalnu medicinu

Međutim, ono što je iznimno važno i ključno za početnu demineralizaciju koja prethodi karijesu jest da se u anaerobnim uvjetima ugljikohidrati ne mogu razgraditi preko pirogrožđane kiseline do ugljikova dioksida i vode, jer se ne može odigravati ciklus trikarbonskih kiselina (CTK). Naime, budući da je za taj ciklus nužan kisik, on se ne može dogoditi pa se ugljikohidrati pregrađuju do pirogrožđane kiseline, no onda se ona dalje ne pregrađuje na ugljikov dioksid (CO2) i vodu (H2O), nego se razgrađuje na mliječnu kiselinu, a,osim nje, nastaju još i octena, propionska, formalinska i maslačna kiselina.

Dakle, u anaerobnom plaku, koji se još zove i zreli plak, konačni su produkti razgradnje ugljikohidrata (tj. saharoze preko glukoze i fruktoze) mliječna i ostale kiseline.Time bakterije dobivaju onaj milje koji im najviše odgovara, a to je kisela sredina, odnosno niski pH. Međutim, budući da se sve ovo zbiva na površini cakline, onda se to odražava i na nju. Naime, smatra se da, kad se pH u plaku snizi do kritičnih vrijednosti od oko 5,2 – 5,4., počinju procesi otapanja, odnosno razaranja minerala, tj. temeljne građevne jedinice cakline, kristala hidroksiapatita, koji se nazivaju demineralizacijom (sl. 6-21.).

Slika 6-21. Shematski prikaz treće faze razvoja dentobakterijskog plaka

Međutim, postoje i druga mišljenja, da nije najvažniji niski pH za početak demineralizacije, nego da je možda čak važnija količina vodikovih iona koji nastaju disocijacijom mliječne i ostalih kiselina te međusobna interakcija različitih bakterija koje utječu na pH u dentobakterijskom plaku.

Proces demineralizacije i remineralizacije Karijes je, u bîti, posljedica niza fizičko-kemijskih procesa koji, tijekom određenog vremena, uzrokuju razaranje tvrdih zubnih tkiva. Dva početna fizičko-kemijska procesa jesu demineralizacija i remineralizacija, pri čemu remineralizacija podrazumijeva rekristalizaciju i precipitaciju.

Za one koji žele znati više: Zbog tih fizičko-kemijskih procesa nastaje tzv. površinsko omekšanje cakline koje podrazumijeva otopljene caklinske kapice, udubljena središta Tomesovih nastavaka, gubitak interprizmatske cakline (sl. 6-22.), erozije na rubovima perikimata. Patološka stanja tvrdih zubnih tkiva

Slika 6-22. Mikroskopski prikaz površinskog omekšanja cakline

Poznato je da kristal hidroksiapatita (HA), kao temeljna građevna jedinica cakline (sl. 6-23.), ima svoj stabilni, poznati kemijski sastav (Ca10(PO4)6(OH)2), međutim, budući da kristali (HA) pri svom stvaranju jako brzo nastaju, stvarajući malu jezgru, odnosno središte kristala, oni obuhvate još neke sastojke, koji, inače, nisu sastavni dio kristala hidroksiapatita, kao što su bikarbonatni i magnezijevi ioni, koji se, stoga, nazivaju onečišćenjima kristala (tzv.dislokacijama). Isto tako se na površinu kristala mogu nataložiti (adsorbirati) neki ioni koji nisu Ca, PO4 ili OH, koji su, također, onečišćenja, kao i ova u središtu i zajedno s nji-

Slika 6-23. Prikaz strukture kristala hidroksiapatita

ma čine mjesta u kristalima, nazvana locus minoris resistentiae, jer su to mjesta u kristalu koja su najmanje otporna na djelovanje kiselina iz plaka. Ako se zreli plak ne ukloni s površine zuba, iz njega kontinuirano odlaze kiseline, odnosno vodikovi ioni, u mikropore cakline, koje od ukupnog volumena zdrave cakline zauzimaju samo 0,1 %. 100

Uvod u dentalnu medicinu

Dakle, dok još nije došlo do urušavanja cakline (sl. 6-29.) i prodora bakterija u caklinu i dentin te stvaranja „pravog“ karijesa, karijes u dentinu dijelimo na središnju leziju, u kojoj imamo demineralizirani dentin i tzv. mrtve hodnike i transparentni sloj, odnosno, sloj sklerozacije. Taj je sloj prvi pokušaj obrane pulpe od karijesnih podražaja jer pulpa, kao obrambeni odgovor, šalje kalcijeve ione preko drugih, sačuvanih protoplazmatskih nastavaka odontoblasta. Time pulpa, zajedno s otopljenim mineralima, zbog demineralizacije, stvara pojačanu mineralizaciju, tj. sklerozaciju dentina kako bi spriječila njegovo otapanje i ograničila daljnji prodor kiselina.

Oštećenje (kavitacija) cakline Ako se i dalje ne ukloni plak, dolazi do urušavanja površine cakline koje se događa kada se više ne uspijevaju remineralizirati kristali u površinskoj zoni koji su demineralizirani djelovanjem kiselina iz plaka. Naime, remineralizirana površinska zona cakline više nije poduprta kristalima u zoni ispod nje jer dolazi do njihovog pucanja i urušavanja, što za posljedicu ima urušavanje, tzv. kavitaciju, površine cakline, a time i zuba (sl. 6-30.). Kroz oštećenu caklinu u zub prodiru bakterije koje svojim toksinima i produktima razaraju zubna tkiva. Nakon urušavanja površine cakline karijes dentina se raslojava u sloj razorenog tkiva, sloj prodora bakterija, sloj demineralizacije i sloj transparentnog dentina Sloj razorenog dentina najpovršniji je dio karijesa dentina. Često ga možemo vidjeti kao mekani, razoreni, tamno obojeni dio zuba. Sastoji se od razorenoga dentinskog tkiva, od živih i neživih mikroorganizama, deskvamiranih epitelnih stanica, ostataka hrane, sline i ostalog sadržaja usne šupljine, koji se može istaložiti u ovu „kavitaciju“, odnosno u oštećenje zuba. Ovaj je sloj, uglavnom, mekan i bezbolan te se pri čišćenju karijesa mora potpuno ukloniti.

Slika 6-29. Prikaz karijesa dentina dok još nije došlo do oštećenja (tzv. kavitacije) cakline

Slika 6-30. Prikaz karijesa dentina nakon oštećenja (tzv. kavitacije) cakline Patološka stanja tvrdih zubnih tkiva

105

Frakture tvrdih zubnih tkiva Infrakcija cakline (sl. 6-40.) je nepotpuna fraktura cakline bez gubitka zubne supstancije. Kod frakture cakline (sl. 6-40a) postoji minimalni gubitak zubne supstancije. Fraktura cakline i dentina (sl. 6-40b) je fraktura s gubitkom zubnoga tkiva ograničenim na caklinu i dentin, bez zahvaćene pulpe. Komplicirane frakture krune (sl. 6-40c) je fraktura koja zahvaća caklinu i dentin s ekspozicijom pulpe.

Slika 6-40. Ozljede tvrdih zubnih tkiva i pulpe: fraktura cakline (a), fraktura cakline i dentina (b), komplicirane frakture krune (c)

Fraktura krune i korijena (sl. 6-41a) je fraktura koja uključuje caklinu, dentin i cement, s otvorenom pulpom ili bez nje. Fraktura može biti vertikalna, no češće je kosa i smještena je na polovici krune bukalno (ili cervikalnije), a širi se subgingivalno.

Slika 6-41. Ozljede tvrdih zubnih tkiva, pulpe i alveolarnog nastavka: fraktura krune i korijena (a), fraktura korijena (b), fraktura alveolarnog nastavka (c) 112

Uvod u dentalnu medicinu

Fraktura korijena (sl. 6-41b ) je fraktura dentina i cementa sa zahvaćenom pulpom.

Pitanja za provjeru znanja: 1. Koja je razlika između komplicirane i nekomplicirane frakture zubne krune? 2. Kakva može biti fraktura korijena?

Patološka stanja tvrdih zubnih tkiva

113

7. Patološka stanja mekih tkiva usne šupljine i lica SADRŽAJ Patološka stanja oralne sluznice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Patološka stanja zubne pulpe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Patološke promjene žlijezda slinovnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Miofascijalne patološke promjene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Neurološke patološke promjene usne šupljine i lica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Traume mekih tkiva usne šupljine i lica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

Ishodi učenja: 1. nabrojiti što čini oralnu sluznicu 2. objasniti razliku između funkcijske i nefunkcijske oralne sluznice 3. opisati građu orane sluznice 4. definirati patološka stanja oralne sluznice 5. nabrojiti mikroskopske i makroskopske promjene oralne sluznice 6. nabrojiti ozljede oralne sluznice 7. opisati kliničke slike virusnih, bakterijskih i gljivičnih infekcija oralne sluznice 8. definirati pigmnetirane lezije oralne sluznice 9. definirati patološke promjene gingive 10. nabrojiti najčešće tumore i tumorima slične tvorbe na oralnoj sluznici 11. opisati patološka stanja zubne pulpe 12. nabrojiti patološke promjene žlijezda slinovnica 13. nabrojiti neurološke patološke promjene mekih tkiva usne šupljine i lica 14. opisati traume mekih tkiva usne šupljine i lica 115

Patološka stanja oralne sluznice Sluznica usne šupljine prekriva oralne strukture. Ona je gornji dio sluznice dišnog i probavnog sustava i na njih se izravno nastavlja. Posjeduje mehanizme koji je povezuju s tim sluznicama i cijelim organizmom. Ti mehanizmi omogućuju utjecaj oralne sluznice na cijeli organizam i, obrnuto, zbivanja u sluznicama dišnog i probavnog sustava i u cijelom organizmu utječu na stanje oralne sluznice. Oralnu sluznicu čine prijelazna sluznica usana, sluznica predvorja usne šupljine i obraza, sluznica tvrdog i mekog nepca, sluznica jezika i podjezičnog područja i sluznica gingive. Oralna sluznica može biti funkcijska i nefunkcijska. Funkcijska je ona koja je debela, čvrsta, neelastična i otporna, koja pokriva ona mjesta koja sudjeluju u žvakanju te se nalazi na koštanoj podlozi. Takve su sluznice gingive i tvrdog nepca. Nefunkcijska sluznica ne sudjeluju u žvakanju te je mekana, elastična i tanka, a za podlogu ima mišiće, koji oslabljuju silu žvakanja. U takvu sluznicu ubrajamo sluznicu usana,predvorja, obraza, mekog nepcai podjezičnog područja. Sluznica dorzuma jezika, iako sudjeluje u žvakanju, naziva se visokospecijaliziranom sluznicom jer omogućuje prepoznavanje okusa. Iako svaki dio oralne sluznice ima svoja mikrostrukturna obilježja, ipak cijela sluznica ima zajedničku temeljnu mikrostrukturu koja će se prikazati radi razumijevanja nastajanja patoloških pojava u toj sluznici. Oralna je sluznica građena od dvaju dijelova: epitela i veziva (sl. 7-1.). Epitel čine stratum corneum, stratum granulosum, stratum spinosum i stratum basale. Između epitela i veziva nalazi se bazalna membrana.

Slika 7-1. Shematski prikaz sluznice

Pitanja za provjeru znanja: 1. 2. 3. 4.

116

Što čini oralnu sluznicu? Koja je razlika između funkcijske i nefunkcijske oralne sliznice? U čemu sve sudjeluje sluznica dorzuma jezika? Od čega je građena oralna sluznica?

Uvod u dentalnu medicinu

Slika 7-2. Shematski prikaz ulkusa

Slika 7-3. Shematski prikaz erozije

eflorescencija ispod razine oralne sluznice pripadaju i erozije, nešto plića oštećenja oralne suznice, pri kojima se nalazi gubitak gornjih slojeva epitela (sl. 7-3.). Ispod razine sluznice mogu biti još i žljebovi (lat. fissurae) i raspukline ili ragade (lat. rhagas). One mogu biti sasvim plitke i zahvatiti samo neke slojeve epitela ili mogu biti dublje pa zahvatiti cijeli epitel ili mogu biti vrlo duboke i bolne te zahvatiti cijeli epitel i vezivo ispod njega. Temeljna eflorescencija iznad razine oralne sluznice jest papula. Ona je sastavljena od epitela i veziva. Papule se razlikuju kliničkim izgledom: mogu biti sitne ili velike, okrugle ili zašiljene, mogu prianjati uz sluznicu širokom bazom ili peteljkom. U ovu skupinu ubrajaju se i vezikule (sl. 7-4.) i bule, izdignuća cijelog ili samo dijela epitela ispunjena tekućinom.

Slika 7-4. Mjehurić (vezikula) na oralnoj sluznici

Ograničena patološka eflorescencija jest i tumor. Može biti različite veličine i oblika, solitaran ili multipli. Uočavanje samo makroskopskih promjena na oralnoj sluznici u većini slučajeva nije dovoljno za postavljanje dijagnoze jer vanjski izgled može biti jednak (npr. benigni i maligni tumor), a mikroskopska struktura i njihovi uzroci mogu biti različiti. Zato je u nejasnim slučajevima potreban i mikroskopski pregled lezije.

Mikroskopske patološke promjene Hiperkeratoza (lat. hyperkeratosis) jest pojava odebljanja rožnatoga sloja epitela. Patološka stanja mekih tkiva usne šupljine i lica

119

(lat. candidosis) ili stomatitis candidomycetica, a uzročnik joj je gljivica Candida albicans, koje u zdravoj usnoj šupljini ima vrlo malo. Kandidijaza (sl. 7-5.) može biti posebna bolest u čijoj etiologiji sudjeluje isključivo C. albicans ili se može pojaviti pri mješovitim infekcijama s nejasnom kliničkom slikom. Slika 7-5. Kandidijaza oralne sluznice

Za one koji žele znati više: Kandidijaza se prije svega opaža u slabe dojenčadi i osoba u kahektičnom stanju, međutim, ona se nalazi i u osoba koje boluju od nekih bolesti (npr. diabetes), koje nose neke protetske dentalne nadomjestke i dr. Oralna sluznica reagira na C. albicans slično kao i kod eritema: pacijent osjeća pečenje, a sluznica je zahvaćena upalom poput one pri bakterijskoj infekciji.

Prema kliničkom nalazu, na oralnoj sluznici može biti akutna pseudomembranozna kandidijaza, pri kojoj se na oralnoj sluznici vide pseudomembrane, atrofična, pri kojoj na mjestima infekcije C. albicans nastaju atrofična područja, te kronična hiperplastična kandidijaza, pri kojoj se nalaze hiperplastične promjene. Tipična slika za monilijazu jest klasična monilijaza ili soor u djece (dojenčadi), pri čemu sluznica izgleda kao da je posuta mliječnim mrljama.

Za one koji žele znati više: Monilijaza se može pojaviti i u osoba koje dulje vrijeme uzimaju antibiotike jer se na mjestu uništenih bakterija razmnaža C. albicans, na koju antibiotici ne djeluju. Generalizirana monilijaza zahvaća cijeli probavni sustav i druge unutarnje organe, uglavnom u osoba koje su u kaheksiji, kao komplikacija već postojećih teških bolesti. Tada su simptomi u ustima još intenzivniji i bijele naslage još obilnije. Osim navedenih, postoje još brojne gljivične infekcije koje se manifestiraju na sluznici usne šupljine, kao što su actinomycosis, mucormycosis, blastomycosis, aspergillosis i dr.

Pitanja za provjeru znanja: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Što sve može uzrokovati patološka stanja oralne sluznice? Kakve ozljede oralne sluznice postoje? Kako izgleda klinička slika jednostavnog stomatitisa? Koje su najčešće virusne infekcije na oralnoj sluznici? Opišite kliničku sliku primarne i sekundarne infekcije virusom herpesa simplex. Kakvi klinički nalazi mogu postojati kod infekcije gljivicom Candida albicans? Patološka stanja mekih tkiva usne šupljine i lica

123

Ulcerozne bolesti oralne sluznice Ulcerozne bolesti oralne sluznice karakterizira pojava ulkusa, koji najčešće nastaju nakon različitih ozljeda i vezikularnih ili buloznih bolesti oralne sluznice. Nakon pucanja pokrova vezikule ili bule nastaje ulkus. Ako se eksponiraju samo slojevi epitela, nastaju erozije ili plitki ulkusi, a, kad se eksponira bazalna membrana i papilarni sloj veziva, nastaje pravi ulkus. Kod nekih bolesti ulkus zahvaća i dublje slojeve veziva,zbog čega nastaju duboki ulkusi. Veličina ulkusa varira od nekoliko milimetara do 1 – 2 centimetra u promjeru, a oblik im može biti okrugao, duguljast i posve nepravilan. Zbog mikrobne flore u usnoj šupljini na ulkusima se ubrzo razvija sekundarna infekcija, koja se očituje kao reaktivna upala oralne sluznice u obliku crvenog ruba. Budući da su živčani završetci veziva oralne sluznice izloženi vanjskim utjecajima, ulkusi mogu biti vrlo bolni, a stoga što su pritom i kapilare otkrivene, na dnu ulkusa obično se nalazi fibrin, što opet pogoduje nastanku sekundarne infekcije. Najčešće ulceracije na oralnoj sluznici jesu aftozne ulceracije (sl. 7-6.) u obliku pojedinačnih afta (aphthae solitariae).

Slika 7-6. Aftozne ulceracije

Za one koji žele znati više: Afte najčešće nastaju zbog ozljeda sluznice, a to pak za posljedicu ima diskontinuitet epitela. Afte izgledaju kao okrugle, nekrotične, lagano udubljene eflorescencije oralne sluznice sa žućkastim dnom i crvenim rubom. Afte mogu biti plitke i dublje. Ako su dublje, bolnost je intenzivnija zbog eksponiranih živčanih završetaka vezivnoga sloja. Općenito su afte bolne, izazivaju edem i bol regionalnih limfnih čvorova, no imaju tendenciju cijeljenja. Često pacijenti prije pojave afte, na mjestu gdje će se pojaviti afta,imaju prodromalne simptome svrbeža i pečenja sluznice.Afte se mogu pojaviti na svim dijelovima oralne sluznice, no najčešće nastaju na nefunkcijskoj sluznici, prije svega na labijalnoj i na mjestima preklapanja sluznice. Osim afti, ulceracije na oralnoj sluznici izazivaju i sljedeće bolesti:periadenitis mucosae chronica recurens Suttoni, pemphigus vulgaris, pemphigoid, gingivitis desquamativa, erythema multiforme, Stevens-Johnsonov, Bechcetov i Reiterov sindrom.

Pitanja za provjeru znanja: 1. Opišite razliku između plitkog i pravog ulkusa. 2. Koje su najčešće ulceracije na oralnoj sluznici? 3. Što obično prethodi pojavi afti? 124

Uvod u dentalnu medicinu

Angioneurotski edem (oedema Quincke) povezuje se s pojavom generalizirane urtikarije. Opisuje se kao alergija na hranu, no teško je naći uzrok.

Za one koji žele znati više: Iako je u većini slučajeva uzrok bolesti nije poznat, čini se da u nekim slučajevima lijekovi, endokrini poremećaji i infekcija imaju važnu ulogu u etiologiji te bolesti.Bolest se manifestira vlažnim difuznim edemom lica, oko usana, brade, očiju i jezika, a pokatkad i ruku i nogu. Simptomi obično nestaju za 24 – 36 sati, rijetko dulje. Postoji i hereditarni oblik bolesti, koji je ozbiljniji, a popraćen je povraćanjem i abdominalnom boli, edemom glotisa, koji može i ugušiti pacijenta.

Pitanja za provjeru znanja: 1. Opišite kliničku sliku medikamentoznog stomatitisa. 2. Što može uzrokovati kontaktnu alergiju na oralnoj sluznici? 3. Kako se manifestira angioneurotski edem?

Patološke promjene gingive Sluznica gingive, kao dio oralne sluznice, može biti zahvaćena istim patološkim promjenama kao i ostala sluznica, no zbog specifičnog položaja i potpornog odnosa prema zubima, češće je zahvaćena patološkim promjenama. Najčešće patološke promjene jesu gingivitis simplex et catarrhalis, gingivitis ulceronecroticans, gingivitis desquamativa, gingivalne hiperplazije, abscessus gingivalis, infekcijski gingivitisii dr. Gingivitis simplex et catarrhalis. Gingivitisi ili gingivalne upale čine najveću grupu patoloških promjena gingivalne sluznice. Najčešći je jednostavni gingivitis (gingivitis simplex, gingivitis marginalis) koji zahvaća gingivalni rub i interdentalne papile. Obilježavaju ga crvenilo i edem zahvaćenog područja te krvarenje na najblaži podražaj. Najčešći uzrok tog gingivitisa jest dentobakterijski plak. Ako je,osim marginalnog i papilarnog dijela zahvaćena i alveolarna gingiva, nastaje kataralna gingivalna upala (gingivitis catarrhalis). Gingivitis ulceronecroticans ili ulceronekrotični gingivitismože zahvatiti i parodont i preostalu oralnu sluznicu. To je upalno destruktivno stanje gingive, odnosno parodonta, karakterizirano ulceriranim i nekrotičnim papilama. Jaka bol često je razlog zbog kojeg pacijenti traže pomoć doktora dentalne medicine. Značajno je i krvarenje koje može početi spontano ili na lagani dodir te foetor ex orae. Gingivitis desquamativaili deskvamativni gingivitis bolest je nepoznate etiologije, a povezuje se s promjenama u menopauzi. U kliničkoj slici nalazimo deskvamaciju epitela gingive koja nastaje nakon slabe traumatizacije, te ogoljelo vezivo koje krvari. 128

Uvod u dentalnu medicinu

strane, zatim na donjoj usni, sluznici dna usne šupljine, obraznoj sluznici iu području krajnika. Sarkomi su maligni tumori mezenhimskog podrijetla, a u usnoj šupljini najčešće nastaje fibrosarkom, koji izrasta iz periosta ili okolnoga mekog tkiva. Fibrosarkom se pojavljuje na sluznici gingive, nepca, usana i jezika.

Pitanja za provjeru znanja: 1. 2. 3. 4. 5.

Nabrojite tumore i tumorima slične tvorbe oralne sluznice. Zbog čega nastaje graviditetni „tumor“? Što je fibromatozni epulis? Kako nastaje ranula? Koji je najčešći karcinom oralne sluznice?

Patološka stanja zubne pulpe Zubna je pulpa rahlo vezivno tkivo koje se nalazi u središtu zuba. Zbog djelovanja različitih štetnih podražaja može doći do njezine upale i patoloških promjena. Upala može imati akutni ili kronični tijek ovisno o vrsti i jačini štetnog podražaja te o obrambenim snagama organizma. Akutna je upalna reakcija eksudacijskog karaktera jer, zbog reakcije na podražaje, u okviru prve faze upalnog odgovora, povećava dotok krvi (hiperemija) kojim želi ukloniti štetne iritanse. Ako se ne uspije u uklanjanju štetnih iritansa, nastaju sljedeće faze upalnoga obrambenog odgovora u smislu poremećenih odnosa između krvožilnog sustava i okoline. To uzrokuje izlazak tekućine i stanica iz krvnih žila (eksudacija i ekstravazacija) i stvaranja edema. Nakon uključivanja obrambenih stanica domaćina (prije svega PMNL) u upalnu obrambenu reakciju u pulpi nastaje gnojni, odnosno purulentni sadržaj. Budući da se svi navedeni eksudati stvaraju i nakupljaju u pulpnom, odnosno endodontskom prostoru, koji je sa svih strana zatvoren tvrdim dentinskim tkivom, sav taj novi sadržaj dovodi do povećanja intrapulpnoga tlaka, a time i do pritiska na živčane završetke koji te podražaje prenose do CNS-a. U CNS-u se taj podražaj percipira kao bol različita intenziteta. Kod kronične upale dominiraju celularni odgovor i proliferacija stanica te je, stoga, proliferacijskog karaktera, a budući da ima drenažu kroz karijes ili nezavršeni rast korijena bol je obično minimalna ili je nema. Patološke promjene zubne pulpe dijeli se prema patohistološkoj i prema kliničkoj klasifikaciji. U patohistološkoj podjeli postoji hiperemija, akutni i kronični pulpitisi te nekroza i gangrena. U kliničkoj klasifikaciji razlikuje se reverzibilni i ireverzibilni pulpitis, koji može biti simptomatski i asimptomatski te interna resorpciju i nekroza. U kliničkoj je praksi bitno razlikovati reverzibilne od ireverzibilnih patoloških promjena jer je pokatkad moguće preventivnim postupkom spriječiti da upala prijeđe u ireverzibilni oblik. Od ostalih promjena u pulpi mogu se pronaći kalcifikacije u obliku difuznih kalcifikacija ili pulpnih kamenaca. Patološka stanja mekih tkiva usne šupljine i lica

131

Hiperemija je pojam koji označuje pojačanu prokrvljenost. Ona je prvi stadij upale te je u početnom obliku reverzibilna, no, ako se ne uklone uzroci koji su doveli do hiperemije, ona prelazi u patološki stadij, te postaje ireverzibilna.

Za one koji žele znati više: Histološki se vide vazodilatacija krvih žila i zastoj u venskim krvnim žilama. Nastaje kao posljedica iritansa pulpe: karijesa, bakterijskih toksina i drugih iritacija. Simptomi su mogući bolovi na hladno, koji prestaju čim prestane podražaj ali su za razliku od akutnog pulpitisa kratkotrajni.

Akutni pulpitisi Patohistološki su prisutni hiperemija, eksudacija, oštećenje odontoblasta i infiltracija upalnim stanicama. Zbog tih promjena i zatvorenoga pulpnog prostora pojavljuje se povećanje intrapulpnog tlaka, što dovodi do pritiska na živčane završetke i jakih bolova. Ako upala dulje traje, dolazi do nedovoljne prehrane tkiva i pulpa postupno odumire. S obzirom na sadržaj eksudata, akutni se pulpitisi dijele na serozne i gnojne.

Za one koji žele znati više: Pulpitis acuta serosa. Akutna serozna upala označuje negnojnu upalu. Bol koja se pojavljuje spontana je, pojačava se noću i u ležećem položaju. Boli mogu iradirati kod gornjih zubi prema sljepoočnici, a kod donjih zubi prema uhu, međutim, isto tako, zbog konvergencije impulsa u spinalnoj jezgri n. trigeminusa, bol se može reflektirati iz bolnih zubi u one koji nisu uzročnik boli, kao i u čitavo orofacijalno područje. Pulpitis acuta purulenta. Pulpitis prelazi iz serozne upale u gnojnu. Patohistološki je prisutan gnojni, purulentni sadržaj. Bol je snažna, spontana, iradira, pojačava se noću i pulsira. Boli se često ne smanjuju nakon uzimanja analgetika.

Kronični pulpitisi Kronična upala nastaje kada su odnosi virulencije infekta i obrambenih sposobnosti domaćina u ravnoteži. Kronična upala može prijeći u akutnu upalu ako se taj odnos promijeni. Simptomi su kroničnih pulpitisa blagi, a pacijenti su bez jačih boli. Pulpitis chronica ulcerosa aperta. Ovdje je riječ o kroničnom pulpitisu, s otvorenom pulpnom komoricom u kojoj se nalazi nekrotično tkivo, dok je u dubljim slojevima pulpa vitalna. Simptomi su slabe boli pri žvakanju, a pacijent se žali na neugodan zadah. 132

Uvod u dentalnu medicinu

Neurološke patološke promjene usne šupljine i lica Riječ je o obliku neuropatske boli uzrokovanom oštećenjem perifernih živaca. Osnovna karakteristika afekcije perifernih neurona jest oštra bol poput struje koja se širi duž dermatoma zahvaćenog živca. Prema mehanizmu koji dovodi do boli, grupa se dijeli na neurome, neuritise i neuralgije.

Za one koji žele znati više: Neurom. Neurom je neorganizirana umršena masa neuronskoga tkiva. Bol je intenzivna, poput dubokog pečenja. Neuritis. Trigeminalni je neuritis karakteriziran konstantnom, tupom boli koja se očituje kao pečenje. Bol prati tijek zahvaćenog živca. Neuralgija. Etiopatogeneza se objašnjava demijelinizacijom segmenta živca vaskularnom kompresijom, tumorom, aneurizmom te adhezijama, dok u mlađih pacijenata treba razmotriti multiplu sklerozu. Neuralgija se prema trajanju boli dijeli na paroksizmalnu i kontinuiranu neuralgiju. Napadaji traju od nekoliko sekundi do nekoliko minuta ili kao kontinuirana bol popraćena poremećajem osjeta u području zahvaćenog živca u obliku trenja, škakljanja, trzaja, pečenja. Karakteriziraju je trigger-točke (sl. 7-12.) u području zahvaćenog neurona, čija provokacija inducira bol. Mogu se nalaziti ekstraoralno ili intraoralno. Najčešće zahvaća mandibularnu, a zatim maksilarnu granu trigeminalnoga živca.

Slika 7-12. Lokalizacija ekstraoralnih trigger-točaka

Pitanja za provjeru znanja: 1. Kako se dijele neurološke patološke promjene mekih tkiva usne šupljine i lica prema mehanizmu koji dovodi do boli? 2. Objasnite etiopatogenezu neuralgija. 3. Kako se dijele neuralgije prema trajanju boli? Patološka stanja mekih tkiva usne šupljine i lica

137

Traume mekih tkiva usne šupljine i lica Komocija ili potres (sl. 7-13a) ozljeda je potpornih zubnih struktura bez abnormalne mobilnosti zuba i njegova pomaka, a očituje se samo povećanom osjetljivošću na perkusiju. Subluksacija (sl. 7-13b) je trauma potpornih zubnih struktura s abnormalnom mobilnošću zuba, ali bez njegova pomaka. Moguće je krvarenje iz gingivalnog sulkusa. Ekstruzijska luksacija (sl. 7-13c) je ozljeda kod koje je prisutan djelomičan aksijalni pomak zuba iz alveole. Zub se čini dužim te postoji krvarenje iz gingivalnog sulkusa.

Slika 7-13. Ozljede parodontnih tkiva: potres (a), subluksacija (b), ekstruzijska luksacija (c).

Pitanja za provjeru znanja: 1. Kod kojih je trauma mekih tkiva vidljivo krvarenje iz gingivalnog sulkusa? 2. Kod kojih je trauma mobilnost zuba povećana?

138

Uvod u dentalnu medicinu

8. Patološke stanja koštanoga tkiva glave SADRŽAJ Anomalije razvoja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Ciste koštanog tkiva glave. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Tumori koštanoga tkiva glave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Patološke promjene koštanoga tkiva glave zbog odontogenih infekcija. . . . . . . . . . . . . . . . 143 Patološke promjene koštanoga tkiva glave zbog parodontopatija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Patološke promjene koštanoga tkiva glave zbog sinusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Patološke promjene koštanoga tkiva glave zbog temporomandibularnih disfunkcija (TMD). . 146 Traume koštanog tkiva glave. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

Ishodi učenja: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

nabrojiti anomalije razvoja u području lica i čeljusti definirati ciste nabrojiti podjelu cista nabrojiti tumore koštanoga tkiva glave definirati patološke promjene koštanoga tkiva glave zbog odontogenih infekcija nabrojiti patološke promjene sinusa definirati temporomandibularne disfunkcije opisati traume koštanoga tkiva glave 139

Anomalije razvoja U području lica i čeljusti nastaju različite malformacije. Urođene su one koje zahvaćaju kosti gornje i donje čeljusti, temporalne i zigomatične kosti i dr., a stečene su one koje nastaju zbog loših navika, fraktura, odnosno trauma, ili su posljedica neodgovarajućeg liječenja različitih bolesti.

Za one koji žele znati više: Najčešće su: •• mandibulofacijalna disostoza – poremećaj u razvoju obilježen nerazvijenošću gornje i donje čeljusti, no i supraorbitalnih i zigomatičnih lukova. Izražena je malokluzija. •• kleidokranijalna disostoza – nastaje niz anomalija: široka lubanja, široka baza nosa, visoko nepce, hipoplazija ili aplazija klavikule. Može biti veći broj prekobrojnih zubi. •• rascjep usana i nepca (cheilognatopalatoshisis) – nastaje defekt alveolarnog grebena i nepca, odnosno dna nosne šupljine. •• hipoplazija gornje čeljusti – popraćena je pseudoprogenijom. Može biti posljedica preranog kirurškog liječenja rascijepa nepca. •• hemiatrofija mandibule – pojavljuje se izražena nerazvijenost tijela, uzlaznoga kraka i zglobnog nastavka donje čeljusti. •• prava progenija – uvećana mandibula s izraženim obrnutim zagrizom. Izražena prominencija brade, izduženo tijelo mandibule te izravnjavanje njezina kuta. •• mikrognatija – izražena nerazvijenost svih segmenata čeljusti. •• bimaksilarna protruzija – izražena protruzija alveolarnog nastavka obiju čeljusti. •• otvoreni zagriz – obično u centralnoj okluziji postoji dodir antagonista samo u području kutnjaka.

Pitanja za provjeru znanja: 1. Kako nastaju stečene malformacije u području lica i čeljusti? 2. Nabrojite najčešće malformacije područja lica i čeljusti. 3. Opišite kliničku sliku otvorenog zagriza.

140

Uvod u dentalnu medicinu

Ciste koštanog tkiva glave Ciste su patološke šupljine u kosti ispunjene tekućim ili polučvrstim sadržajem i najčešće obložene epitelom. Cistične se promjene dijele na one koje su povezane sa strukturama zubnih organa - odontogene, one koje nisu povezane sa strukturama zubnih organa – neodontogene te na pseudociste. Ciste odontogenog podrijetla nastaju od epitela koji potječe iz zuba, a mogu biti razvojne i upalne. Rrazvojne nastaju zbog pogrešaka u razvoju zuba, a upalne zbog proliferacije zubnog epitela uzrokovane upalnim podražajem odontogenog podrijetla. Neodontogene ciste nastaju od ostataka epitela koji nije zubnog podrijetla.

Za one koji žele znati više: Odontogene razvojne ciste su: folikularna cista, eruptivna cista, ortokeratinizirana odontogena cista, odontogena keratocista, gingivalna cista u djece, gingivalna cista u odraslih, lateralna periodontalna cista, kalcificirajuća odontogena cista i glandularna odontogena cista. Iako se odontogena keratocista te kalcificirajuća odontogena cista zbog prirode svoga rasta smatraju tumorima, ipak se ubrajaju među odontogene ciste. Odontogene upalne ciste su radikularna cista, rezidualna cista i bukalna bifurkacijska cista. Neodontogene su ciste nazolabijalne i nazopalatinalne ciste. Pseudociste su tvorbe koje, za razliku od pravih cista, nemaju epitelnu ovojnicu. U njih ubrajamo traumatsku koštanu cistu, Stafneovu latentnu koštanu šupljinu i aneuriz matsku koštanu cistu.

Pitanja za provjeru znanja: 1. 2. 3. 4.

Što su ciste? Kako dijelimo ciste s obzirom na njihovu etiologiju? Nabrojite odontogene razvojne ciste. Što su pseudociste?

Patološke stanja koštanoga tkiva glave

141

Tumori koštanoga tkiva glave Tumori usne šupljine i čeljusti mogu se razvijati iz različitih tkiva. Mogu nastati iz zubnih tkiva zbog nepravilnosti u razvoju (odontogeni tumori) ili iz okolnih tkiva koja nisu u izravnoj vezi sa zubima (koštano, vezivno, hrskavično, krvno, mišićno i druga). Navedeni tumori mogu biti dobroćudni (benigni) i zloćudni (maligni). Njihovi su simptomi edem, bol i neobjašnjivo klimanje zuba, a neki se tumori otkrivaju na rutinskim rendgenskim snimkama zubi. U području gornje i donje čeljusti mogu se razviti koštane izrasline (torus palatinus, torus mandibularis), one su dobroćudne i zabrinjavajuće tek ako ometaju njegu zubi. Brojni osteomi, koji se mogu vidjeti na rendgenskoj slici zuba mogu upućivati na Gardnerov sindrom. Ameloblastom, najčešći epitelni odontogeni tumor, obično nastaje na stražnjem dijelu donje čeljusti. Sporo je invazivan i malokad metastazira. Odontom, najčešći odontogeni tumor, zahvaća zubne folikule ili zubna tkiva i obično se pojavljuje u donjoj čeljusti mladih osoba. Odontomi obuhvaćaju fibrozne odontome i cementome.

Za one koji žele znati više: Čeljust mogu zahvatiti osificirajući fibrom, odontogeni miksom, keratocistični odontogeni tumor, kalcificirajući odontogeni tumor, no i hemangiom, fibrosarkom, koštani mukoepidermoidni karcinom, osteosarkom, gigantocelularni tumor, Ewingov sarkom, multipli mijelomi, metastatski tumori. Liječenje je tih tumora jednako kao i kad se pojave u drugim kostima.

Pitanja za provjeru znanja: 1. 2. 3. 4. 5.

142

Iz čega se mogu razviti tumori usne šupljine i čeljusti? Nabrojite koji se tumori mogu pojaviti u usnoj šupljini i čeljusti. Opišite simptome tumora usne šupljine i čeljusti. Što su toruspalatinus i torusmandibularis? Koji je odontogeni tumor najčešći?

Uvod u dentalnu medicinu

III. DIJAGNOSTIČKOTERAPIJSKi POSTUPCI

9. Dijagnostičko-terapijski postupci u dentalnoj patologiji 151 10. Faze dijagnostičko-terapijskih postupaka u dentalnoj patologiji važnih za rad dentalnog asistenta/asistenticu 203 11. Organizacija dentalnomedicinske djelatnosti 241

9. Dijagnostičko-terapijski postupci u dentalnoj patologiji SADRŽAJ Dijagnostičko-terapijski postupci u području dječje i preventivne dentalne medicine. . . . 156 Dijagnostičko-terapijski postupci u području ortodoncije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Dijagnostičko-terapijski postupci u području karijesologije i restaurativne dentalne medicine. . 164 Dijagnostičko-terapijski postupci u području endodoncije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Dijagnostičko-terapijski postupci u području parodontologije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Dijagnostičko-terapijski postupci u području oralne medicine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Dijagnostičko-terapijski postupci u području oralne kirurgije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Dijagnostičko-terapijski postupci u području fiksne protetike. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Dijagnostičko-terapijski postupci u području mobilne protetike . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

Ishodi učenja: 1. opisati što je postupak dijagnostike općenito 2. opisati što prethodi postavljanju dijagnoze 3. nabrojiti što čini dentalnomedicinski dijagnostički postupak 4. nabrojiti što uključuju opći podatci pacijenta 5. znati što je anamneza i kakve vrste anamneze postoje 6. navesti što uključuje dentalnomedicinski klinički pregled 7. nabrojiti i opisati postupke ekstraoralnog kliničkog pregleda 8. nabrojiti i opisati postupke intraoralnog kliničkog pregleda 9. nabrojiti testove u dentalnomedicinskoj dijagnostici 10. opisati podjelu dentalnomedicinske zaštite opće populacije 11. opisati ulogu primarne (osnovne ili opće) dentalnomedicinske zaštite 151

12. opisati ulogu sekundarne (specijalističko-konzilijarne) zaštite 13. opisati ulogu tercijarne (bolničke ili stacionarne) stomatološke zaštite 14. opisati dijagnostičko-terapijske postupke u dječjoj i preventivnoj dentalnoj medicini 15. opisati dijagnostičko-terapijske postupke u ortodonciji 16. opisati dijagnostičko-terapijske postupke u restaurativnoj dentalnoj medicini 17. opisati dijagnostičko-terapijske postupke u endodonciji 18. nabrojiti antibiotike koji se primjenjuju u dentalnomedicinskoj terapiji 19. opisati dijagnostičko-terapijske postupke u parodontologiji 20. opisati dijagnostičko-terapijske postupke u oralnoj medicini 21. opisati dijagnostičko-terapijske postupke u oralnoj kirurgiji 22. opisati dijagnostičko-terapijske postupke u fiksnoj protetici 23. opisati dijagnostičko-terapijske postupke u mobilnoj protetici

Pristup pacijentu tijekom dijagnostičkih i terapijskih postupaka u okviru dentalne medicine mora biti učinjen na svrsishodan način, primjeren potrebama. Dijagnostika je postupak kojim se definira bolest ili patološko stanje, odnosno proces koji vodi do prepoznavanja uzroka bolesti i same bolesti. Dijagnoza neke bolesti podrazumijeva složen proces u kojemu anamnestičke podatke, pacijentovo opće stanje, njegove kliničke simptome i znakove, sve potrebne intraoralne i ekstraoralne pretrage, rendgenske, laboratorijske, patohistološke i druge nalaze liječnik treba sagledati u cjelini, odnosno dovesti ih u uzročno-posljedičnu vezu na temelju svoga općemedicinskog, dentalnomedicinskog i sveobuhvatnog znanja i iskustva. Dijagnostički postupak čine: pacijentovi opći podatci, povijest bolesti ili anamneza, klinički pregled, testiranja, laboratorijski nalazi, rendgenski nalazi, diferencijalna dijagnoza, privremena i konačna dijagnoza, plan terapije i prognoza.

Opći podatci Opći podatci podrazumijevaju pacijentovo ime i prezime, datum rođenja, zanimanje, bračno stanje, adresu, broj telefona, osnovno i dopunsko osiguranje i drugo što se nalazi kao standardni obrazac na pacijentovu kartonu pacijenta, bilo u elektroničkom, bilo u stvarnom, kartonskom obliku.

Anamneza ili povijest bolesti Anamneza ili povijest bolesti dolazi od grčke riječ (grč. mnesis – sjećanje) te je skup podataka što ih pacijent daje liječniku o svojoj sadašnjoj bolesti, o svojim bolestima i navikama prije sadašnje bolesti, kao i o bolestima članova krvnoga srodstva. Svaku anamnezu čine: 152

Uvod u dentalnu medicinu

Dijagnostičko-terapijski postupci u području dječje i preventivne dentalne medicine Svaka dječja dob ima svoje specifične dentalnomedicinske probleme, jer dijete stalno raste, razvija se i mijenja, pri čemu nastupaju brojne kvalitativne i kvantitativne promjena u dječjem organizmu. Pri provedbi dijagnostičko-terapijskih postupaka u dječjoj dentalnoj medicini uvijek treba imati na umu da djeca imaju brojne morfološke, fiziološke, funkcijske, psihološke (mentalne), patološko-anatomske i druge posebnosti u usporedbi s odraslima. Anamneza u dječjoj i preventivnoj stomatologiji obuhvaća tri bitna segmenta: •• socijalna: ime, adresa, braća i sestre, kućni ljubimci, omiljene aktivnosti, zanimanje roditelja •• medicinska: sadašnje zdravstveno stanje, dječje bolesti, nasljedne bolesti, alergije, krvne bolesti, epilepsija, uzimanje lijekova, smetnje ponašanja •• dentalna: provođenje preventivnih mjera (upute, fluoridi, higijena), prijašnje i sadašnje dentalne poteškoće. Klinički pregled dječjeg pacijenta uključuje: –– –– –– ––

mjerenje i procjenu rasta i razvoja: visina, težina ekstraoralni pregled intraoralni pregled dodatne dijagnostičke postupke: RDG sliku, test osjetljivosti pulpe, test dentalne anksioznosti, citološki testovi, mikrobiološki testovi.

Na temelju dobivenih anamnestičkih podataka, kliničkog pregleda i dodatnih pretraga postavlja se dijagnoza, odnosno vrsta patološke promjene te se prema njoj mora planirati i provesti liječenje. Liječenje u djeteta koje prvi put dolazi stomatologu, ako ne postoji hitno stanje, jest tzv. uvodno liječenje. Svrha mu je upoznati dijete s okolinom stomatološke ambulante i omogućiti mu da tu okolinu i događanja u njoj percipira kao ugodna iskustva. To je posebno važno za daljnje posjete doktoru dentalne medicine i uspješnost provođenja složenijih i manje ugodnih postupaka liječenja. Uvodno liječenje podrazumijeva: •• upoznavanje djeteta s radom u ustima (to treba biti ugodno iskustvo) •• jednostavne postupke, poliranje zuba četkicom ili gumicom •• fluoridaciju zubi u djece starije od tri godine. Terapijski se zahvat provodi samo u akutnim stanjima. Djeca pacijenti, koje obuhvaća područje dječje i preventivne dentalne medicine, mogu se svrstati u četiri dobne skupine u kojih se mogu zapaziti specifičnosti i promjene tjelesne kognitivne (spoznajne), emocionalne i socijalne naravi. Navedene su skupine sljedeće: 156

Uvod u dentalnu medicinu

Dijagnostičko-terapijski postupci u području ortodoncije Prvi pregled u ortodonciji započinje kratkom, ortodontski usmjerenom, anamnezom, pri čemu je, s obzirom na dob pacijenta, najčešće riječ o heteroanamnezi. Rutinski anamnestički postupak podrazumijeva informacije o načinu prehrane, osobito u razdoblju neposredno nakon rođenja, dinamici izrastanja i mijene zubi, preboljelim dječjim bolestima, traumama i možebitnim operacijskim zahvatima u orofacijalnom području, štetnim navikama (preduga uporaba duda varalica, sisanje prsta, infantilno gutanje, način držanja glave pri spavanju i slično) i nasljednim osobitostima. Nakon anamneze slijedi procjena općega statusa, što podrazumijeva procjenu tjelesne konstitucije i somatskih razvojnih pokazatelja kao što su visina i težina, što se može uspoređivati s razvojem denticije. Vrlo je važno obratiti pozornost na smetnje disanja i govora jer su ti pokazatelji u uzročno-posljedičnoj vezi s ortodontskim anomalijama. Procjena oblika glave i lica primjenom namjenskog instrumenta, kefalometra, te kraniofacijalnih indeksa, pacijenta razvrstava u jednu od triju osnovnih antropoloških skupina: dolihokefala (duguljasti oblik glave), mezokefala (srednji oblik glave) i brahikefala (široki oblik glave).

Za one koji žele znati više: Prema obliku lica pacijenta se svrstava u euriprozopa (grč. eurys– širok, lice je šire u transverzalnoj ravnini, dok je vertikalna dimenzija reducirana), mezoprozopa (lice prosječnih proporcija) i leptoprozopa (grč. leptos– uzak, lice je u transverzalnoj ravnini usko, a izduženo u vertikalnoj dimenziji). Prema navedenim indeksima mogu se postići određene smjernice terapije. Tako je u pacijenata relativno široke glave i lica moguće znatnije širenje čeljusti, dok se pacijenti s uskim licem i glavom češće ortodontski tretiraju uz vađenje pojedinih zubi.

Lokalni status usne šupljine započinje pregledom mekih tkiva, a potom zubi i okluzije.

Za one koji žele znati više: Pregled mekih tkiva usne šupljine obuhvaća procjenu razvoja i tonusa usana, pregled frenuluma gornje usne i jezika, procjenu stanja gingive te veličine, tonusa i dinamike jezika. Također se ispituje postoje li znakovi infantilnog gutanja (postavljanje jezika između zubnih lukova u trenutku gutanja). Procjena dentalnog statusa zahtijeva poznavanje morfologije mliječnih i trajnih zubi, kao i pripadajućih simbola za obilježavanje nalaza. Svaki se mliječni i trajni zub označuje posebnim simbolom, a usto se obilježavaju i nađene promjene kao što su karijes, ispun, manjak zuba, hipoplazija, distopija, abrazija, atipična morfologija, prekobrojnost i rotacije prema uzdužnoj osi. Pri procjeni dentalnoga statusa najprije se pomno pregleda svaki zub, a potom se analizira denticija u habitualnoj okluziji. Denticija u okluziji promatra se u svim trima prostornim dimenzijama: sagitalnoj, vertikalnoj i transverzalnoj. 160

Uvod u dentalnu medicinu

Za one koji žele znati više: Naime, bolni signali iz područja lica, zubi, temporomandibularnog zgloba, uha, ždrijela, grkljana, lubanje i drugih popratnih struktura konvergiraju u zajedničko područje neurona lociranih u subnucleus caudalis spinalne jezgre n. trigeminusa. Blizina tih konvergirajućih živčanih završetaka iz različitih izvora uzrokuje kompleksne sinaptičke komunikacije u subnucleus caudalis, odakle prema višim centrima odlaze zajedničkim drugim neuronom. Stoga, kad nastane bolni podražaj i živčani impulsi, nakon konvergencije impulsa, putuju u moždane centre zajedničkim drugim i trećim neuronom, viši centri (SŽS) u nekim slučajevima, upravo zbog tih prekapčanja impulsa, ne mogu identificirati izvor bolnih podražaja. Zubna se bol može odrazitina druge zube (sl. 9-7.) i na nedentalna područja (sl. 9-8.).

Slika 9-7. Primjer odražene boli na druge zube. Zub uzročnik označen je crvenom, a područje boli plavom bojom

Slika 9-8. Primjer odražene boli zuba na nedentalna područja. Crveno su označeni oboljeli zubi uzročnik i područja koja su mjesta odražene boli

Često zbog reflektirane boli pacijent misli da ga boli zub gornje čeljusti, a uzrok je u donjoj. U tom slučaju, ako se prema nekim pokazateljima (karijes, duboki ispun ili sl.) sumnja da je uzrok boli u donjoj čeljusti, daje se anestezija u donju čeljusti te, ako bol prestane, utvrđuje se zub uzročnik u donjoj čeljusti. Dijagnostičko-terapijski postupci u dentalnoj patologiji

171

Dijagnostičko-terapijski postupci u području oralne medicine Uobičajeno je reći da su usta su ogledalo čovjekova zdravlja. Brojne bolesti koje su prisutne u usnoj šupljini mogu biti odraz sistemskih bolesti i njihov rani simptom, a, također, bolesti se iz usta mogu širiti dalje u organizam. Oralna je medicina kliničko područje dentalne medicine te u svrhu dijagnostike i terapije bolesti primjenjuje iste postupke kao i druge grane. Dijagnoza oralne bolesti postavlja se na temelju: •• anamneze – krvnih srodnika, osobne i anamneze sadašnje oralne bolesti (najčešće se provodi u obliku tiskanih upitnika o zdravlju) •• pregleda pacijenta, koji se sastoji od općeg statusa i oralnog pregleda •• oralnih i laboratorijskih testiranja •• procjeni medicinskog rizika za pacijenta. Anamneza počinje podatcima o bolesti u obitelji, pri čemu treba dobiti podatke o nasljednim bolestima, oralnim, no i sistemskim, koje mogu imati utjecaja na oralne strukture. Obiteljska anamneza može upućivati na neke bolesti koje se mogu naslijediti, kao što su diabetes mellitus, bolesti kardiovaskularnog sustava i maligne bolesti. Opća anamneza pacijenta za bolesti oralne sluznice mora sadržavati opće podatke koji su relevantni za postavljanje oralne dijagnoze, no i za prognozu oralne bolesti. Stoga se od pacijenta traže podatci o poznatim općim bolestima. Anamneza oralne bolesti uključuje podatke o pojavljivanju bolesti, njezinu vremenskom trajanju, tijeku, recidivima (ponovnom pojavljivanju), o tome je li do pregleda liječena i, ako jest, čime i kako je pacijent reagirao na liječenje. Pregled pacijenta. Status praesens morbi nalaz je ili sadašnje stanje pacijenta koje se utvrđuje na temelju fizikalnog pregleda. Razlikuje se opći status (status universalis) i lokalni status (status localis). Opći se status određuje prema izgledu pacijentova lica i kože koja je dostupna, patološke promjene, mjere se vitalni znakovi, kao što su temperatura, puls, tlak i drugi vidljivi znakovi koji mogu pomoći u prepoznavanju bolesti. Lokalni se status određuje detaljnim oralnim pregledom (sl. 9-11.).

Slika 9-11. Pregled usne šupljine 180

Uvod u dentalnu medicinu

Dijagnostičko-terapijski postupci u području oralne kirurgije Oralni kirurzi uglavnom rade u polikliničko-konzilijarnim ambulantama (sekundarna zdravstvena zaštita), a katkada i u okviru samostalnih kliničkih odjela ili zajedno s maksilofacijalnom kirurgijom ili otorinolarigologijom (tercijarna zdravstvena zaštita). Oralni kirurg često obnaša dužnost trijaže bolesnika jer pacijenti vrlo često na oralnu kirurgiju dolaze radi bolova u usnoj šupljini, odnosno, orofacijalnom području. Stoga svim dostupnim postupcima nastoji ustanoviti o kakvim je bolovima riječ, što bi bio uzrok smetnjama te pacijentu savjetovati način liječenja. Postupci su kojima se služe oralni kirurzi sa svrhom postavljanja točne dijagnoze standardni, kao i u drugim područjima dentalne medicine. Anamneza podrazumijeva sve podatke o pacijentu i svim njegovim dosadašnjim i trenutačnim bolestima, navikama, ovisnostima, lijekovima koje uzima te o razlogu zbog kojega je došao na pregled, kao i sve značajne podatke o njegovoj obitelji. Inspekcija se sastoji od kliničkoga pregleda lica, vrata i usne šupljine.

Za one koji žele znati više: Na licu treba obratiti pozornost na različite otekline (najčešće je riječ o odontogenoj upali), izrasline (različiti benigni i maligni tumori), ranice (maligni tumori, fistule). Pri inspekciji potrebno je kontrolirati mogućnost otvaranja usta jer pri nekim patološkim procesima u usnoj šupljini, no i u okolnim područjima (temporomandibularni zglob, mišići žvakači, nepčani lukovi, tonzilarna regija), dolazi do ograničenog otvaranja usta. Na vratu također treba uočiti otekline, izrasline i ranice (odontogena upala, limfadenopatije, metastaze u vratnim limfnim čvorovima, ciste vrata, odontogena fistula). U usnoj šupljini uvijek je potrebno pregledati cijelu usnu šupljinu, a ne samo zub zbog kojega je pacijent došao. Važno je obaviti pregled vestibuluma gornje i donje čeljusti, gdje se, uglavnom, nalaze posljedice odontogene upale u obliku apscesa i fistula. Potom treba pomno pregledati oralnu sluznicu: ventralnu (donju) stranu jezika, lateralne rubove jezika, sublingvalno područje, retromolarno područje i nepčane lukove. To je područje (ima oblik potkove), u kojemu se najčešće razvija karcinom usne šupljine. Početni simptomi planocelularnog karcinoma jesu eritroplakija (crvena, baršunasta lezija), leukoplakija (bijela lezija koja se ne može sastrugati) i ulkus. S pomoću ogledala i sonde pregleda se sve zube, pogotovo zub zbog kojega je pacijent došao, sve dostupne plohe i aproksimalne, koje su teže vidljive, no, mogu imati karijesne lezije i duboke ispune koji mogu biti razlog boli. Pri pregledu se obavlja i perkusija u horizontalnom i vertikalnom smjeru, što otkriva bolnost i pokretljivost.

Ako se nakon pregleda zaključi da se zub može izliječiti nekim od dentalnomedicinskih postupaka (restaurativnim, endodontskim i dr.), pacijenta se upućuje primarnom doktoru dentalne medicine ili specijalistu. Odbija li pacijent liječenje ili je oralni kirurg procijenio da je zub za vađenje, pristupa se ekstrakciji zuba. Palpacija. Kažiprstom ili dvama prstima (naravno, u zaštitnim rukavicama) treba palpirati svaku izraslinu: utvrditi veličinu, tvrdoću, pomičnost, ograničenost, Dijagnostičko-terapijski postupci u dentalnoj patologiji

183

Za one koji žele znati više: Odabir prikladnog protokola opterećenja za implantoprotetsko liječenje bezubih pacijenata uključuje procjene dijagnostičkih parametara, razmatranje planiranja terapije, regulatore opterećenja, protetske protokole, razine složenosti liječenja i očekivanja pacijenata. U potpuno bezubog pacijenta u kojeg je indicirana izrada implantoprotetskog rada postoji mogućnost izrade mobilnog i fiksnog protetskog rada nošenog dentalnim implantatima. U slučaju izrade mobilnog implantoprotetskog rada u potpuno bezubog pacijenta planiranje broja i rasporeda dentalnih implantata koji će se ugraditi u bezube alveolarne grebene preduvjet je terapije. Bitan je i odabir veznih elemenata (npr. pričvrstci/ tzv. etečmeni; prečke; teleskopske dvostruke krunice; magneti) koji se postavljaju u dentalne implantate kao elementi koji osiguravaju povezivanje mobilne (potpune, pokrovne) proteze s implantatima, adekvatnu retenciju i stabilizaciju potpunih proteza te optimalan prijenos opterećenja na dentalne implantate i bezube alveolarne grebene gornje i donje čeljusti.

Glavni oblik mobilnoga protetskog rada jesu već spomenute potpune proteze. Donja pokrovna proteza nošena implantatima gotovo je istovjetna donjoj konvencionalnoj pokrovnoj protezi, dok se gornja pokrovna proteza najčešće izrađuje u reduciranom obliku u području nepca (više prati formu gornjega bezuboga alveolarnog grebena). Preporučuje se pojačati akrilatne baze donje i gornje pokrovne proteze metalnom lijevanom pločom (od kobalt-krom legure) radi poboljšanja mehaničkih svojstava pokrovnih proteza i ostvarivanja bolje veze s veznim elementima. Radiološka dijagnostika u implantoprotetici. Primjena radioloških tehnika snimanja gornje i donje čeljusti (zubi, kosti, živci, meka tkiva) u svrhu dijagnostike i provođenja implantoprotetske terapije smatra se temeljnim preduvjetom. Prije se kao standardna tehnika uglavnom koristio dvodimenzionalni ortopantomogram koji je u današnje vrijeme potpuno zamijenila trodimenzionalna tehnika konusnog snopa kompjutorizirane tomografije (3D ConeBeam Computered Tomography) koja prikazuje visinu, duljinu i dubinu anatomskih struktura gornje i donje čeljusti. Planiranje mobilnih implantoprotetskih radova u mandibuli. Nakon provedenih dijagnostičkih postupaka moguće je planirati položaj, raspored i broj dentalnih implantata koji će se ugraditi u bezuboj mandibuli i maksili u svrhu izrade mobilnoga implantoprotetskog rada. Dovoljan broj implantata u donjoj bezuboj čeljusti na koje se može sidriti donja pokrovna proteza jesu dva implantata ugrađena u interforaminalnom području (između korjenova lijevih i desnih donjih pretkutnjaka), no mogu se u to područje staviti i četiri implantata, a katkada se može staviti samo jedan, u području simfize, na sredini donjega bezubog grebena. Za retenciju donje pokrovne proteze mogu se rabiti slobodni vezni elementi (npr. kugle ili tzv. lokatori) ili spojeni vezni elementi (npr. prečka). Planiranje mobilnih implantoprotetskih radova u maksili. Kvaliteta alveolarne kosti gornje čeljusti slabija je s obzirom na kvalitetu kosti donje čeljusti. Sljedeći je ograničavajući anatomski čimbenik prisutnost maksilarnih sinusa u bočnim predjelima gornje čeljusti, što smanjuje mogućnost ugradnje implantata Dijagnostičko-terapijski postupci u dentalnoj patologiji

199

Slika 9-16. Mobilna implantoprotetska proteza na četiri implantata u gornjoj protezi

u tom području. Za razliku od bezube donje čeljusti, smatra se da su minimalno četiri ugrađena implantata u prednjem dijelu gornje bezube čeljusti dovoljna za postizanja poboljšane retencije i stabilizacije gornje pokrovne proteze (sl. 9-16.). Nastoji se da raspored četiriju ugrađenih implantata bude simetričan tako da se osigura njihov raspored po načelu poligona/četverokuta. Katkada se ugrađuje šest dentalnih implantata, no u tom slučaju njihov raspored treba biti simetričan i po cijeloj dužini gornjega bezubog luka.

Za one koji žele znati više: Razlozi za ugradnju većega broja implantata u gornjoj bezuboj čeljusti kao nosača jesu pokrovne proteze slabije kvaliteta (gustoća) alveolarne kosti te položaj i veličina maksilarnih sinusa. Najčešći vezni elementi koji se spajaju u dentalne implantate i preko kojih su pokrovne proteze spojene na implantate jesu prečke, teleskopske dvostruke krunice i magneti. U funkcijskom pogledu, vezni elementi omogućuju minimalni stupanj pomičnosti na prirodnim zubima, dentalnim implantatima i gingivi pokrovnih proteza, a mogu biti slobodni (vezni elementi poput supraradikularnih priključaka (npr. lokatori) i kugle ili djeluju poput krutog ležišta, odnosno veze (spojeni vezni elementi poput prečki paralelnih stijenki).

Klinički tijek izrade mobilnoga implantoprotetskog rada. Nakon ugradnje dentalnih implantata (sl. 9-17.), u razdoblju oseointegracije, pacijenti nose privremene potpune proteze. Nakon tri mjeseca od ugradnje (konvencionalni protokol opterećenja) pristupa se otvaranju dentalnih implantata i postavljanju gingivalnih formera (vijci za oblikovanje gingive na ulazu u implantat). Gingivalni formeri u prosjeku ostaju dva tjedna u implantatima, što je dovoljno da gingiva zacijeli i oblikuje se ulaz u implantate (tzv. izlazni profil). Dva tjedna nakon otvaranja implantata slijedi nastavak protetske terapije. Potrebno je naglasiti da postoji više načina izrade mobilnoga implantoprotetskog 200

Uvod u dentalnu medicinu

Slika 9-17. Operativni postupak ugradnje implantata

rada te da postoje varijacije u kliničkim i laboratorijskim fazama izrade. Općenito, u dijagnostici, kliničkim i laboratorijskim fazama ugradnje dentalnih implantata i izrade mobilnoga protetskog rada primjenjuju se konvencionalni i digitalni radni postupci, što je trenutačno optimalan oblik provođenja terapije.

Za one koji žele znati više: Trodimenzionalnom digitalnom radiografijom (3D CBCT) osigurava se adekvatan broj, položaj i raspored ugrađenih dentalnih implantata za indicirani konvencionalni protokol opterećenja. Protetska se terapija realizira kombinacijom konvencionalnih (anatomski i funkcijski otisak, zagrizne šablone, postava zubi, kivetiranje) i digitalnih (laboratorijsko skeniranje i trodimenzionalno printanje titanskih prečki i skeleta baze pokrovne proteze) radnih postupaka.

Znanstvena istraživanja pokazuju da su pacijenti koji su nositelji pokrovnih proteza s dentalnim implantatima zadovoljniji od pacijenata koji imaju konvencionalne potpune proteze.

Pitanja za provjeru znanja: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Koja je temeljna razlika između mobilnih i fiksnih protetskih nadomjestaka? Koje su posljedice djelomične i potpune bezubosti na stomatognatni sustav? Prema kojim kriterijima se razvrstavaju mobilnoprotetski nadomjestci? Koje postupke podrazumijeva klasična izrada potpune mobilne proteze? Koje postupke podrazumijeva klasična izrada djelomične mobilne proteze? Koji su suvremeni postupci izrade mobilnoprotetskih nadomjestaka? Što je CAD/CAM postupak i koje su njegove prednosti u odnosu na klasične mobilne proteze? Dijagnostičko-terapijski postupci u dentalnoj patologiji

201

8. Koji protokoli opterećenja dentalnih implantata protetskim radovima postoje? 9. Koji se postupci primjenjuju u radiološkoj dijagnostici u implantoprotetici? 10. Koliko je implantata potrebno za izradu mobilnog implantoprotetskog nadomjestka u donjoj čeljusti? 11. Koliko je implantata potrebno za izradu mobilnog implantoprotetskog nadomjestka u gornjoj čeljusti?

202

Uvod u dentalnu medicinu

10. Faze dijagnostičko-terapijskih postupaka u dentalnoj patologiji važnih za rad dentalnog asistenta/asistentice SADRŽAJ Uloga dentalnog asistenta pri provođenju dijagnostičko-terapijskih postupaka u dječjoj i preventivnoj dentalnoj medicini. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Uloga dentalnog asistenta pri provođenju ortodontskih dijagnostičko-terapijskih postupaka. . 219 Uloga dentalnog asistenta pri provođenju dentalnomedicinskih restaurativnih dijagnostičko-terapijskih postupaka. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Uloga dentalnog asistenta pri provođenju endodontskih dijagnostičko-terapijskih postupaka.225 Uloga dentalnog asistenta pri provođenju parodontoloških dijagnostičko-terapijskih postupaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Uloga dentalnog asistenta pri provođenju oralnomedicinskih dijagnostičko-terapijskihpostupaka. 231 Uloga dentalnog asistenta pri provođenju oralnokirurških dijagnostičko-terapijskih postupaka. . 233 Uloga dentalnog asistenta pri provođenju protetskih dijagnostičko-terapijskih postupaka . . . 236

Ishodi učenja: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

definirati ulogu dentalnog asistenta u dentalnomedicinskom timu nabrojiti uloge dentalnog asistenta prema standardu zanimanja opisati što podrazumijeva analiza, planiranje i organizacija rada opisati što podrazumijeva pripremu radnog mjesta znati koje vrste sterilizacije i sterilizatora postoje opisati što podrazumijeva operativne poslove znati što je osnovna, a što medicinska (dentalnomedicinska) dokumentacija opisati psihološku i fizičku pripremu pacijenta opisati standardne mjere zaštite, kojima se osigurava zaštita zdravlja pacijenta i zaštita dentalnog tima 203

10. opisati postupke održavanja suhog radnog polja i preglednosti radnog polja 11. objasniti pripremu instrumenata, opreme, uređaja i materijala za terapijski postupak 12. opisati asistiranje tijekom zahvata 13. objasniti skrb o pacijentu nakon terapijskog zahvata 14. nabrojiti upute o daljnjem postupanju nakon zahvata i o mogućim nuspojavama i komplikacijama 15. opisati čišćenje i dezinfekcija nakon terapijskog postupka 16. opisati što podrazumijeva administrativne poslove 17. objasniti što su međunarodna klasifikacija bolesti (MKB), međunarodna klasifikacija bolesti u stomatologiji (MKBS) i dijagnostičko-terapijski postupak (DTP) 18. opisati što podrazumijeva komercijalne poslove 19. opisati što podrazumijeva komunikacija i suradnja s drugima 20. opisati što podrazumijeva osiguranje kvalitete 21. opisati što podrazumijeva zaštita okoliša 22. nabrojiti vrste otpada i kako se klasificira medicinski otpad 23. objasniti zbrinjavanje oštrog i amalgamskog otpada 24. nabrojiti i opisati uvjete za pravilno razvrstavanje otpada

Prema Ministarstvu znanosti, obrazovanja i športa, dentalni asistent radi u timu dentalne medicine s doktorom dentalne medicine, a njegova je uloga od iznimne važnosti. Dentalni je asistent (sl. 10-1.) odgovoran za cjelokupnu djelatnost u području dezinfekcije i sterilizacije. Sterilizacija i priprema nasadnih instrumenata poznavanje materijala i njegovih svojstava, priprema instrumentarija za svaki zahvat, asistiranje uz dobro poznavanje svake tehnike svakodnevica su dentalnog asistenta u dentalnomedicinskoj ambulanti. Materijali i lijekovi koji se uporabljuju u dentalnoj medicini imaju svoje specifičnosti i dentalni asistent mora razumjeti funkcioniranje, dopuštene mjere manipulacije i međusobne interakcije materijala. Komuniciranje s pacijen-

Slika 10-1. Uloga dentalnog asistenta pri dezinfekciji i sterilizaciji 204

Uvod u dentalnu medicinu

taljno obrisati s novom vlažnom maramicom), prostor ispod i oko fontane (prvo se čisti vanjski dio, zatim unutrašnji). Novom se maramicom dezinficira naslon za glavu, sjedalica, rukohvati, svjetlo s rukohvatom svjetla te pod ispod sjedalice. Osim dezinfekcije asistent treba znati kako izvesti sterilizaciju, postupak kojim se uništavaju svi oblici i sve vrste mikroorganizama uključujući i bakterijske spore. Sterilizacija može biti vlažna, suha, kemijska, plinska, sterilizacija ionizirajućim zrakama i plamenom. Postoje tri tipa sterilizatora: parni sterilizator – autoklav, suhi sterilizator i kemijski sterilizator kemiklav. U autoklavu (sl. 10-2.) se sterilizacija odvija na temperaturi od 121 do 124°C pri 200kPa, minimalno 15min, a alternativa je od 126 do 129°C pri 250kPa, minimalno 5min.

Slika 10-2. Autoklav

Postoje klase N, S i B, pri čemu su trostrukovakuumski sterilizatori B klase najjači uređaji za sterilizaciju vodenom parom. U suhim sterilizatorima sterilizacija se odvija na temperaturi 180 °C tijekom 2 sata, a novija vrsta s temperaturom od 190 °C i brzim kretanjem zraka može sterilizirati nepakirane instrumente za 6 min, a pakirane za 12 min. U kemijskom sterilizatoru se odvija sterilizacija kombinacijom topline, kemikalija (alkohol, aceton, ketoni i formaldehid) i vode. Temperatura sterilizacije iznosi 132 °C tijekom 20 min. Sadržaj vode treba biti ispod 15 % kako bi se spriječila koroziju i otupljivanje instrumenata. Bitno je naglasiti kako je sterilizaciju najbolje provesti na kraju radnog dana. Osim toga, asistent treba znati da sve rizične pacijente naručuje pri kraju radne smjene kako bi nakon njega mogao provesti sterilizaciju i biti siguran da je sve sterilno i čisto za pacijente koji će doći sljedeći dan. Prije sterilizacije asistent sve instrumente opere, dezinficira, ispere i osuši. Čiste instrumente treba složiti u kasete i staviti u njih indikatorske vrpce za kontroliranje uspješnosti sterilizacije. Na kraju sterilizacije instrumente treba ostaviti zatvorene do nove uporabe, a asistent bilježi sterilizaciju (dan, datum,vrijeme), njezinu uspješnost i stavlja svoj potpis. Provjera sterilizacije provodi se po zakonskim propisima i asistent je za nju odgovoran. 206

Uvod u dentalnu medicinu

rištene staklene i plastične boce. Danas se odlažu u posebne plastične posude koje se mogu hermetički zatvoriti i spriječiti ozljede, a i zlouporabu. U njih se odlažu igle, karpul igle, skalpeli, ali i ostali predmeti koji bi na neki način mogli prouzročiti ubod ili posjeklinu. Amalgamski otpad. Amalgam se mora pravilno odlagati u posebne plastične kutije na kojima je jasno označen amalgamski otpad. Postoji uredba EU-a koja traži da sve dentalne jedinice moraju imati amalgamske separatore, koji s 99,99 %-tnom sigurnosti odmah odvajaju amalgamski otpad iz sustava za aspiraciju te se tako separirani amalgam kontrolirano uzima iz amalgamskih separatora i čuva pod strogo određenim uvjetima do postupka recikliranja. Prema Zakonu, na mjestu gdje je nastao otpad, mora se organizirati i zbrinjavanje takvog otpada, u skladu s odgovarajućim Pravilnikom. Stoga je u ordinaciji dentalne medicine, mjestu nastanka otpada, dužnost dentalnog asistenta osigurati uvjete za njegovo pravilno razvrstavanje. Prije svega, mora osigurati plastične vreće propisane boje, kao i posude za oštar otpad i označiti ih odgovarajućom numerološkom KB oznakom, što je regulirano Pravilnikom o katalogu otpada. Komunalni se otpad odlaže u crne ili plave plastične vreće, infektivni otpad u crvene (ružičaste) plastične vreće ili kontejner, kemijski otpad u žute vreće ili kontejner, farmaceutski otpad u zelene plastične vreće ili kontejner, patološki otpad u crvene vreće s crnim pojasom ili kontejner, a oštri otpad u kontejner. Nadalje, u zaštitu okoliša ubraja se i primjena svih mjera zaštite pacijenta i dentalnog tima u skladu s propisima. Pri radu u bilo kojem području dentalne medicine asistent treba cijeli terapijski postupak odraditi prateći protokol od prve do posljednje točke. Istodobno dentalni asistent mora pratiti i standard svog zanimanja koji ga vodi kroz svaku problematiku koja se može pojaviti u ordinaciji. Budući da se protokol rada u pojedinim dentalnomedicinskim postupcima i standard zanimanja tijekom rada isprepleću, asistent treba usvojiti oba dijela kako bi ga to dovelo do što potpunijeg uspjeha u radu.

Uloga dentalnog asistenta pri provođenju dijagnostičko-terapijskih postupaka u dječjoj i preventivnoj dentalnoj medicini Dentalni asistent u izravnom kontaktu s trudnicama, roditeljima i djecom te zajednicom u cjelini može djelovati na više razina. Podatci koje dentalni asistent može prikupiti odnose se na opće bolesti, socijalno obiteljsko stanje, lijekove, prehrambene navike, oralnohigijenske navike, izloženost fluoru.

Faze dijagnostičko-terapijskih postupaka u dentalnoj patologiji važnih za rad dentalnog asistenta/asistentice

213

Najčešće dentalnomedicinske patološke promjene u djece Karijes se očituje demineralizacijom zubnoga tkiva u različitim stupnjevima. Lječenje je brzo i efikasno ako je lezija manja. Primjenjuje se restaurativni postupak, različitim staklenoionomernim i kompozitnim materijalima. Može se primijeniti i profesionalno čišćenje zubi četkicom i pastom za poliranje s fluorom. Indicirano je u djece s hendikepom te u djece s visokom aktivnošću karijesa ili povećanim rizikom od njegova nastanka. Bolesti pulpe. Kad je pulpa otvorena, može se učiniti parcijalna pulpotomija gdje se otklanja samo površinski dio pulpe te se na preostali dio pulpe stavlja hidroksid i hermetički se zatvara. Pulpektomija kod trajnih zubi jednaka je kao i u odraslih, podrazumijeva standardno endodontsko liječenje. Parodontitis je upalni proces uzrokovan bakterijama, koji zahvaća dijelove parodonta. Simptomi su pojačano krvarenje pri sondiranju. Sondiranje se ne radi prije 12. – 14. godine. Može biti pretpubertetski, koji je ograničen na mliječnu denticiju, i juvenilni, koji uključuje trajnu denticiju. Dijagnosticira se kad je zahvaćeno najmanje osam zuba. Čimbenici koji utječu na paradontitis jesu karijesne lezije, poremećaji erupcija trajnih kutnjaka, infraokluzija mliječnoga prvog kutnjaka, sublingvalni kamenac, pušenje u adolescenata i sistemske bolesti i sindromi (Downov sindrom, diabetes mellitus, hipofosfatazija) Recesija gingive jest povlačenje gingive koje je u male djece vidljivo na području manidbularnih inciziva, a u adolescenata u području maksilarnih kutnjaka i pretkutnjaka. Uzrok u mladih ljudi leži u traumama, nepravilnom četkanju, ortodontskoj terapiji, lošoj kontroli plaka te visoko pričvršćenom frenulumu. Pokatkad je potrebno učiniti frenulektomiju ili se koristiti slobodnim gingivalnim režnjem u iznimnim slučajevima. Hiperplazija gingive označuje tkivo s promijenjenom strukturom, a terapija je kirurško odstranjivanje kod težih slučajeva. Sterptokokni gingivitis je upala, iznimno bolna, gingiva je crvena, natečena i krvari. Potrebno je poboljšati oralnu higijenu te uključiti antibiotike prema antibiogramu. Kod svih navedenih terapijskih postupaka dentalni asistent priprema instrumentarij za svaki zahvat i asistira doktoru dentalne medicine uz dobro poznavanje svake tehnike.

Traumatske ozljede u djece Trauma je stresno stanje i za dijete i za roditelje. Incidencija trauma mliječnih zubi češća je između 1. i 3 godine, a u trajnoj denticiji imeđu 8. i 11. godine. Pitanja koja se postavljaju vezana su za način, mjesto i vrijeme traume. Provodi se ekstraoralni pregled, prate neurološki znakovi, edemi, modrice, nagnječenja i slično. Intraoralni pregled uključuje pogled na stanje zubi, gingive, moguće laceracije, rasklimanost zuba, izbijeni zubi i drugo. Gledaju se pomičnost, reakcija na 216

Uvod u dentalnu medicinu

perkusiju. Radi se test osjetljivosti vitalometrom i RDG. Može se dijagnosticirati fraktura krune, fraktura krune i korijena, fraktura samo korijena, subluksacija, luksacija, kontuzija, avulzija. Manje frakture cakline i dentina moguće je lijepiti ili kompozitno nadograditi. Kod frakture korijena potrebno je odrediti dubinu frakture i oštećenje pulpe, pokatkad je potrebno učini pulpektomiju ili ekstrakciju cijelog zuba. Kod subluksacije zubi se mogu i mobilizirati, za što je potrebna anestezija, kompozitni materijal i svjetlosna lampa. Potrebno je pripremiti žicu dužine traumatiziranih zubi i dvaju netraumatiziranih, kompozit se fiksira i osvijetli lampom. Preporučuje se ispirati dvaput na dan 0,1 %-tnom otopinom klorheksidina. Avulzija je potpuno izbijen zub iz alveole. Kada dođe do avulzije, trebalo bi se pristupiti replantaciji. Zbog česte pojave resorpcije korijena nije moguće jamčiti dugoročnost, ali takav zub može godinama čuvati mjesto i sprječavati resorpciju kosti.

Slika 10-3. Avulzija zubi

Replantacija na mjestu ozljede 1. Gurnuti zub natrag na mjesto što je brže moguće. 2. Ako se to ne može učiniti, staviti zub između doljnje usne i zubi ili u čašu s mlijekom. 3. Hitno potražiti dentalnomedicinsku pomoć.

Replantacija u dentalnomedicinskoj ambulanti 1. 2. 3. 4. 5.

Lokalna anestezija. Pažljivo isprati zub fiziološkom otopinom. Nježno isprati alveolu fiziološkom otopinom. Polako reponirati zub. Ako smetaju fragmenti alveolarne kosti, reponirati kost i još jednom pristupiti replantaciji.

Faze dijagnostičko-terapijskih postupaka u dentalnoj patologiji važnih za rad dentalnog asistenta/asistentice

217

Uloga dentalnog asistenta pri provođenju ortodontskih dijagnostičko-terapijskih postupaka Pri ortodontskoj terapiji, osim standardnih postupaka koje dentalni asistent obavlja u smislu pripreme radnog mjesta, pacijenta, instrumenata i pribora za dijagnostičko-terapijski postupak te asistencije doktoru dentalne medicine tijekom tih postupaka, dentalni bi asistent trebao upoznati pacijenta sa samim postupkom. Budući da se ortodontski postupci, uglavnom, obavljaju na mlađoj dobnoj skupini, potrebno je da, u okviru pripremnih postupaka, dentalni asistent pacijentu, a često i roditeljima, objasni o kakvoj je anomaliji riječ te svaku fazu dijagnostičko-terapijskog postupka, koji će određena kazuistika zahtijevati. Tijekom cjelokupnoga ortodontskog tretmana posebnu pažnju treba posvetiti oralnoj higijeni. Različiti elementi učvršćeni za zube (bravice, prstenovi, žice) znatno otežavaju pristup svim plohama zuba, što dovodi do pojačanog nakupljanja plaka. Nerijetko se događa da se nakon završetka ortodontske terapije i skidanja fiksne naprave otkriju više demineralizacija i karijesa. Nedostatna higijena može biti uzrok parodontnih bolesti (gingivitis i parodontitis). Kako je provođenje oralne higijene iznimno važno za uspjeh cijele ortodontske terapije, dentalni asistent treba pacijenta upoznati sa svim vrstama dentalnih pomagala za održavanje oralne higijene i načinom njihove uporabe. Nadalje, dentalni bi asistent trebao kontrolirati učinkovitost održavanje oralne higijene. U tu je svrhu najbolje primijeniti tzv. plak indikatore ili plak revelatore (npr. eozin), odnosno, pokazivače plaka koji su pomoćna sredstva za objektivnu kontrolu zubnih naslaga. Naime, bojenjem naslaga dentobakterijskog plaka, koji je, inače, nevidljiv, pacijenta se upozorava na njegovo postojanje te ga se na uvjerljiv način potiče da treba bolje održavati oralnu higijenu. Plak revelatori postoje u obliku otopina i tabletica. Ako je riječ o otopini, pacijenta se upozori da tekućinu ne smije gutati te mu se dade 10 mL otopine, koju mora držati u ustima tijekom tridesetak sekundi, a potom sve ispljunuti. Sva obojena mjesta na zubnim plohama jesu ona na kojima ima plaka. Primjenjuju li se tablete plak revelatora, dentalni asistent treba objasniti pacijentu da treba otopiti tabletu u ustima tijekom trideset sekundi i također nakon toga ispljunuti sadržaj. I nakon ovakve primjene sva obojena mjesta pokazuju da ta područja nisu dobro očetkana te dentalni asistent treba upozoriti pacijenta da na ta mjesta obrati pozornost pri četkanju. Neki plak testovi različitim bojama boje plak prema stupnju zrelosti i njegovoj metaboličkoj aktivnosti. Primjerice naslage nastale unutar 24 sata oboje se u crveno, a one starije u plavo, što je dodatni objektivni argument i pacijentu i roditelju/skrbniku da svakako obrate pozornost na redovitu i pravilnu oralnu higijenu. Osim toga što ih dentalni asistent može primijeniti u ambulanti kao objektivnu kontrolu, on treba i pacijentu reći da redovito kontrolira učinkovitost čišćenja zubnih ploha primjenom plak revelatora. Dentalni asistent treba savjetovati pacijenta kako održavati oralnu higijenu ovisno o vrsti ortodontske naprave. Ako pacijent ima mobilni aparat (sl. 10-4.), dentalni ga asistent upućuje na to da može normalno održavati oralnu higijenu kad ukloni ortodontsku napravu iz usta. Faze dijagnostičko-terapijskih postupaka u dentalnoj patologiji važnih za rad dentalnog asistenta/asistentice

219

Slika 10-4. Mobilni ortodontski aparat

Pacijentu preporučuje četkanje srednje tvrdom četkicom i pastom svaku plohu svih zuba te primjenu zubnog konca. Osim toga, pacijentu može savjetovati uporabu vodica za ispiranje usta, interdentalnih četkica i dr.. Međutim, pacijente koji imaju fiksne aparate dentalni asistent mora posebno upozoriti na iznimnu važnost pažljivog održavanja oralne higijene nakon svakog obroka. Nadalje, dentalni asistent treba upoznati pacijenta s potrebama izrade fotografija i RDG snimanja (RDG snimanje podrazumijeva ortopantomogram, latero-lateralni kraniogram te ostale vrste RDG snimki, prema potrebi) prije, tijekom terapije i nakon nje u svrhu medicinske dokumentacije te pitati pacijenta, odnosno roditelja/ skrbnika, za suglasnost. Osim toga, treba tražiti i suglasnost za uporabu fotodokumentacije i RDG slika u medicinsko-znanstvene svrhe, stručne ili obrazovne namjene, pri čemu je identitet pacijenta zaštićen. Također, dentalni asistent treba upoznati pacijenta s tim da završni rezultat i uspjeh terapije ovisi o vrsti anomalije, reakciji organizma, sudjelovanju pacijenta u terapiji te o redovitim dolascima na kontrole. Naime, pokatkad promjene zbog rasta i razvoja mogu izmijeniti smjer terapije te se, zbog toga, mora planirati novi terapijski postupak. Dentalni asistent, nadalje, mora pojasniti pacijentu druge detalje u suglasnosti u vezi s održavanjem bravica te važnosti retencijskog razdoblja nakon terapije i dolaska na redovite kontrolne preglede. Nakon toga pacijent, odnosno roditelj/ skrbnik, potpisuje suglasnost te potvrđuje da je potpisuje pri punoj svijesti i svojevoljno.

Pitanja za provjeru znanja: 1. Na što treba dentalni asistent upozoriti ortodontskog pacijenta? 2. Kako treba održavati oralnu higijenu pri nošenju mobilnog, a kako pri nošenju fiksnog aparata? 3. Koje vrste revelatora postoje i zašto ih treba primijeniti? 4. Na što treba dentalni asistent upozoriti s obzirom na dentalne fotografije i RDG slike pacijenta. 220

Uvod u dentalnu medicinu

Uloga dentalnog asistenta pri provođenju dentalnomedicinskih restaurativnih dijagnostičko-terapijskih postupaka Terapija ispunom vjerojatno je najčešći zahvat koji se izvodi u dentalnoj medicini. Zadatak restaurativne stomatologije jest dijagnosticirati karijes, ukloniti demineralizirano i bakterijama inficirano tkivo, te nadoknaditi izgubljeno zubno tkivo odgovarajućim materijalom u skladu s morfologijom zuba, kako bi se ponovno uspostavili pravilan raspored žvačnih sila te funkcija i estetika. U svrhu nadoknade izgubljenih zubnih tkiva primjenjuju se materijali za kavitetne zaštitne podloge, dentinski adhezivi i materijali za trajne ispune. Kavitetne zaštitne podloge služe za zaštitu polpo-dentinskog kompleksa kod vitalnih zubi ili u svrhu izrade izgubljenog dentinskog tkiva kod endodontsko liječenih zubi. Dijele se na cinkoksifosfatne cemente, polikarboksilatne i staklenoionomerne cemente. Cinkfosfatni cementi sastoje se od praha (dominantno cinkov oksid) i tekućine (otopina ortofosforne kiseline). Miješanje se obavlja na rashlađenoj staklenoj pločici za miješanje, tako da se male količine praška miješaju s tekućinom. Nakon miješanja od otprilike 20 sekundi, dodaje se nova količina praška, a čitav postupak traje oko 1,5 minuta. Nikada se već zamiješanom cementu ne smije dodati još tekućine, jer se negativno mijenjaju svojstva gotove mješavine. Kao i sve druge materijale potrebno je materijal miješati prema uputama proizvođača. Polikarboksilatni cementi gotovo se ne uporabljuju jer se vrlo brzo stvrdnjavanju (za 25 – 30 sekundi). Staklenoionomerni cementi (SIC) (engl. glassionomer cement – GIC) materijali su koji se danas najčešće primjenjuju zahvaljujući dobroj adheziji na zubno tkivo, karijesprotektivnom učinku, biokompatibilnosti te jednostavnom rukovanju. Sastoje se od praha (uglavnom Ca-Al fluorosilikat) i tekućine (vodena otopina poliakrilne kiseline, uz dodatak itakonske, polimaleične, tartarične kiseline). Mogu biti konvencionalni, koji se stvrdnjavaju acido-baznom reakcijom nakon miješanja praha i tekućine ili smolom modificirani, kojima su dodane organske matrice i inicijatori polimerizacije te se stvrdnjavaju i acido-baznom reakcijom i svjetlosnom polimerizacijom. Prema namjeni dijele se na SIC za cementiranje protetskih nadomjestaka, za podloge, za pečačenje fisura i za ispune (koji mogu biti estetski i pojačani kovinama). Prema načinu miješanja postoje SIC koji se ručno miješaju uz prethodno doziranje praha i tekućine točno prema uputama proizvođača te kapsulirani SIC kod kojih je već doziran omjer praha i tekućine u kapsuli. SIC koji se miješa ručno treba pažljivo miješati na odgovarajućoj podlozi prikladnom špatulom u omjeru prema preporuci proizvođača. Cement je pogodan Faze dijagnostičko-terapijskih postupaka u dentalnoj patologiji važnih za rad dentalnog asistenta/asistentice

221

Uloga dentalnog asistenta pri provođenju endodontskih dijagnostičko-terapijskih postupaka Endodoncija je grana stomatologije koja se bavi liječenjem patoloških promjena zubne pulpe i periapikalnih procesa. Svrha je enododntskog liječenja zuba spriječiti infekciju kanalnog sustava i periapikalnog područja i omogućiti cijeljenje periapikalnog procesa, ako postoji. Tijekom ovog postupka dentalni asistent, nakon što se pozdravi s pacijentom i svojim nastupom iskaže brigu za pacijenta i spremnost na suradnju, najprije treba pripremiti osnovnu i medicinsku dokumentaciju. Procjena hitnosti stanja. U nekim se situacijama, kada je pacijent u ordinaciju došao zbog bolova, bez prethodnog dogovora, mora učiniti procjena hitnosti stanja. Dentalni asistent ispita pacijenta o tome što ga muči i kakva je vrsta boli (na podražaj ili spontana). Potom slijede konzultacije s doktorom o daljnjem postupku. Najčešće se pacijenta uputi da napravi RDG snimku zuba kako bi se utvrdio uzrok prema kojemu će se odrediti daljnji tijek terapije. Intenzivne boli najčešće se pojavljuju zbog akutnih, odnosno ireverzibilnih simptomatskih pulpitisa ili zbog akutnih apikalnih apscesa pri prodiranju kroz periost. Oba stanja zahtijevaju hitno otvaranje zuba i endodontski postupak, a kod periapikalnog apscesa često je potrebno izvesti inciziju apscesa skalpelom i drenažu. Nakon toga slijedi psihološka i fizička priprema pacijenta. Budući da većina pacijenata ima neku nelagodu, a neki i strah od dentalnomedicinskih terapijskih postupaka, vrlo je važno da ih dentalni asistent ohrabri svojom ljubaznošću i spremnošću na pomoć u svakome trenutku. To uključuje i pomoć pacijentu pri sjedanju u dentalni stolac i prilagođivanje naslona za glavu kako bi se postigao, za pacijenta, što udobniji položaj. Potom slijede standardne mjere zaštite kojima se osigurava zaštita zdravlja pacijenta i zaštita dentalnog tima. U većini dentalnomedicinskih zahvata iznimno je važno održavati suho radno polje i preglednost radnog polja. U ovom je zahvatu suho radno polje iznimno važno, a postiže se primjenom sisaljke, vaterolica i zaštitnog sustava koji čine gumena plahtica, kvačica i ramica, tzv. koferdam ili engl. rubber dam. Koferdam (sl. 10-6.) osigurava suho i čisto radno polje za zahvat te s pomoću gumene

Slika 10-6. Primjena zaštitne plahtice pri endodontskom zahvatu Faze dijagnostičko-terapijskih postupaka u dentalnoj patologiji važnih za rad dentalnog asistenta/asistentice

225

Uloga dentalnog asistenta pri provođenju oralnomedicinskih dijagnostičko-terapijskih postupaka Oralnomedicinska terapija podrazumijeva oralnomedicinske zahvate i medikaciju pacijenta. Tijekom ovog postupka dentalni asistent, nakon što se pozdravi s pacijentom i svojim nastupom iskaže brigu za pacijenta i spremnost na suradnju, najprije treba pripremiti osnovnu i medicinsku dokumentaciju. Nakon toga slijedi psihološka i fizička priprema pacijenta. Budući da većina pacijenata ima neku nelagodu dentalnomedicinskih terapijskih postupaka, vrlo je važno da ih dentalni asistent ohrabri svojom ljubaznošću i spremnošću na pomoć u svakome trenutku. To uključuje i pomoć pacijentu pri sjedanju u dentalni stolac i prilagođivanje naslona za glavu kako bi se postigao, za pacijenta, što udobniji položaj. Potom slijede standardne mjere zaštite kojima se osigurava zaštita zdravlja pacijenta i zaštita dentalnog tima. U većini dentalnomedicinskih zahvata iznimno je važno održavati suho radno polje i preglednost radnog polja. U ovom postupku se suho radno polje postiže primjenom sisaljke. Sljedeći postupak podrazumijeva pripremu instrumenata, opreme, uređaja i materijala za terapijski postupak. Pri oralnim upalama i eflorescencijama stavljaju se depo-zavoji koji sadržavaju bakteriostatske, baktericidne, fungicidne ili virostatske lijekove (sl. 10-8.).

Slika 10-8. Herpes simpleks, virusna bolest

Po potrebi se radi intralezijska ili perilezijska instilacija kod kroničnih ulceracija, instilacija lijekova npr. u gingivalne džepove te za razmekšanje površina sluznice koje onemogućuju aplikaciju lijekova. Pored toga radi se i kiretaža filiformnih papila u slučaju linguae villosae, probatorna ekscizija, ako se radi o lezijama nejasne etiologije, elektrokoagulacija efloresencija, npr. leukoplakije idr. Za oralnomedicinske postupke asistent treba pripremiti osnovni instrumentarij, a potom će, prema vrsti zahvata pripremiti potreban instrumentarij, odgovarajuće uređaje te lijekove za medikaciju. Faze dijagnostičko-terapijskih postupaka u dentalnoj patologiji važnih za rad dentalnog asistenta/asistentice

231

Uloga dentalnog asistenta pri provođenju oralnokirurških dijagnostičko-terapijskih postupaka U oralnokirurškoj terapiji također postoji niz postupaka, a pri svakom od njih dentalni asistent ima nezamjenjivu ulogu. Dentalni asistent pri tim postupcima, kao i pri svim dentalnomedicinskim postupcima, sudjeluje s skladu sa standardom zanimanja dentalnog asistenta. Jedan od uobičajenih oralnokirurških zahvata jest odstranjenje vrška korijena, odnosno apikotomija (sl. 10-9.).

Slika 10-9. Prikaz oralnokirurškog zahvata

Apikotomija se izvodi u slučaju perzistiranja periapikalne lezije i nakon revizije endodontskog liječenja, ako se u korijenskom kanalu nalaze protetske nadogradnje koje se ne mogu izvaditi te se zub ne može endodontski liječiti, radi odstranjenja stranog materijala koji izaziva upalu u periapikalnom području (potisnuta sredstva za čišćenje i punjenje korijenskih kanala), u svrhu uklanjanja radikularne ciste i dr. Tijekom ovog postupka dentalni asistent, nakon što se pozdravi s pacijentom i svojim nastupom iskaže brigu za pacijenta i spremnost na suradnju, najprije treba pripremiti osnovnu i medicinsku dokumentaciju. Procjena hitnosti stanja. U nekim se situacijama, kada je pacijent u ordinaciju došao zbog bolova, bez prethodnog dogovora, mora učiniti procjena hitnosti stanja. Dentalni asistent ispita pacijenta o tome što ga muči i kakva je vrsta boli (na podražaj ili spontana). Potom slijede konzultacije s doktorom o daljnjem postupku. Najčešće se pacijenta uputi da napravi RDG snimku zuba kako bi se utvrdio uzrok prema kojemu će se odrediti daljnji tijek terapije. Slijedi psihološka i fizička priprema pacijenta. Budući da većina pacijenata ima neku nelagodu, a neki i strah od dentalnomedicinskih terapijskih postupaka, vrlo je važno da ih dentalni asistent ohrabri svojom ljubaznošću i spremnošću na pomoć u svakom trenutku. Potom slijede standardne mjere zaštite, kojima se osiguravaju zaštita zdravlja pacijenta i zaštita dentalnog tima. Ovaj se zahvat provodi u kirurškoj dvorani Faze dijagnostičko-terapijskih postupaka u dentalnoj patologiji važnih za rad dentalnog asistenta/asistentice

233

Tijekom ovog postupka dentalni asistent, nakon što se pozdravi s pacijentom i svojim nastupom iskaže brigu za pacijenta i spremnost na suradnju, najprije treba pripremiti osnovnu i medicinsku dokumentaciju. Procjena hitnosti stanja. U nekim situacijama, ako je pacijent iznenada ostao bez zuba, posebno u vidljivom području te je u ordinaciju došao po pomoć, bez prethodnog dogovora, potrebno je što prije učiniti privremenu ili trajnu nadoknadu toga zuba. Dentalni asistent ispita pacijenta što se dogodilo te slijede konzultacije s liječnikom o daljnjem postupku. Najčešće se pacijenta uputi da napravi RDG snimku zuba kako bi se utvrdilo stanje prema kojemu će seodrediti daljnji tijek terapije.Nakon toga slijedi psihološka i fizička priprema pacijenta. Budući da većina pacijenata ima neku nelagodu, a neki i strah od dentalnomedicinskih terapijskih postupaka, vrlo je važno da ih dentalni asistent ohrabri svojom ljubaznošću i spremnošću na pomoć u svakom trenutku. Slijede standardne mjere zaštite kojima se osigurava zaštita zdravlja pacijenta i zaštita dentalnog tima. Pri većini dentalnomedicinskih zahvata iznimno je važno održavati suho radno polje i njegovu preglednost. U ovom se zahvatu uglavnom uporabljuje sisaljka koja uobičajeno služi za aspiraciju tekućeg sadržaja iz usne šupljine, te vaterolice. Sljedeći postupak podrazumijeva pripremu instrumenata, opreme, uređaja i materijala za terapijski postupak. Za taj se postupak priprema standardni set, ogledalo, sonda i pinceta te svrdla i pribor koji je potreban pri određenomu protetskom zahvatu. Pritom valja obratiti pozornost na oblik i promjer svrdla te na to brusi li se caklina ili dentin. Za brušenje cakline uporabljuju se dijamantna svrdla. Finoću svrdla određuje veličina zrna dijamantnoga sloja. Različite su finoće standardizirane i označene prstenima u boji, pri čemu žuti prsten označuje iznimno finu zrnatost, a postupni stupanj zrnatosti povećava se od crvenog, preko plavog i zelenog prstena do crnog, koji označuje dijamantno svrdlo najgrublje zrnatosti (sl. 10-10.).

Slika 10-10. Dijamantna svrdla različite finoće Faze dijagnostičko-terapijskih postupaka u dentalnoj patologiji važnih za rad dentalnog asistenta/asistentice

237

11. Organizacija dentalnomedicinske djelatnosti SADRŽAJ Dentalnomedicinsko osoblje i opis njihove djelatnosti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242

Ishodi učenja: 1. nabrojiti gdje se može obavljati dentalnomedicinska djelatnost 2. definirati pojam dentalnomedicinske ordinacije 3. objasniti uloge doktora dentalne medicine i dentalnog asistenta u dentalnomedicinskoj ordinaciji 4. navesti suradnike dentalnomedicinske ordinacije 5. opisati tko čini radnu grupu dentalnomedicinske ordinacije 6. nabrojiti koje dentalnomedicinsko osoblje treba pružati dentalnomedicinsku zaštitu 7. nabrojiti opis poslova doktora dentalne medicine 8. nabrojiti opis poslova dentalnog asistenta 9. nabrojiti opis poslova zubnog tehničara 241

Dentalnomedicinska djelatnost može obavljati u zdravstvenoj ustanovi, u privatnoj praksi, u grupnoj praksi ili u drugoj pravnoj osobi (trgovačko društvo). Dentalnomedicinska ordinacija temeljna je organizacijska radna jedinica s odgovarajućim prostorom, opremom i kadrovskim normativom radne grupe, što je određeno posebnim propisima. Doktor dentalne medicine nositelj je dentalnomedicinske ordinacije, a zajedno s njim radi i dentalni asistent. Dentalna ordinacija obično surađuje sa zubotehničkim laboratorijem, knjigovodstvenim uredom i drugim, zakonom propisanim uslugama i djelatnostima. Radnu grupu dentalnomedicinske ordinacije čine ordinacijski tim te izvantimski zdravstveni i nezdravstveni djelatnici (sl. 11-1.).

Slika 11-1. Dentalnomedicinski tim i suradnici

Dentalnomedicinsko osoblje i opis njihove djelatnosti Prema opsegu razvijenosti zdravstvene službe i prema zdravstvenim potrebama populacije na određenom području, dentalnomedicinsku bi zaštitu trebalo pružiti odgovarajuće dentalnomedicinsko osoblje (doktori dentalne medicine, uključujući i specijaliste pojedinih grana dentalne medicine), dentalni asistenti i zubni tehničari.

Opis poslova doktora dentalne medicine •• Primjenjuje epidemiološke postupke u provedbi dentalnomedicinske zaštite i obavlja procjenu medicinskostatističkih podataka s obzirom na stanje oralnog zdravlja i zastupljenost pojedinih bolesti svih dijelova stomatognatnog sustava. •• Poduzima odgovarajuće zdravstvene mjere radi unaprjeđenja zdravlja svih dijelova stomatognatnog sustava. •• Od dentalnih pacijenata uzima osobnu i obiteljsku anamnezu u svrhu dijagnostike oralnih bolesti lokalnog ili sistemskog uzroka. 242

Uvod u dentalnu medicinu

•• Vodi informacijski sustav koji podrazumijeva prikupljanje, pohranjivanje i korištenje informacijama nastalima u direktnom radu s pacijentom u stomatološkoj ordinaciji o oralnom zdravlju, kao i organizaciju rada, poslovanje i dogovaranje posjeta.

Opis poslova zubnog tehničara •• Surađuje s doktorom dentalne medicine i dentalnim asistentom pri izradi dentalnomedicinskih protetskih radova •• Vodi evidenciju o izvršenom radu, o utrošku poluplemenitih i plemenitih dentalnih slitina, obavlja nabavku zubotehničkog materijala te vodi brigu racionalnoj potrošnji. •• Brine za pravilnu uporabu zubotehničkih uređaja, instrumentarija i ostalih sredstava te za provođenje mjera higijensko tehničke-zaštite na radnom mjestu.

Pitanja za provjeru znanja: 1. Gdje se može obavljati dentalnomedicinska djelatnost? 2. Što je dentalnomedicinska ordinacija? 3. Koja je uloga doktora dentalne medicine i dentalnog asistenta u dentalnomedicinskoj ordinaciji? 4. Tko surađuje s dentalnomedicinskom ordinacijom? 5. Koji je sastav radne grupe dentalnomedicinske ordinacije? 6. Koje dentalnomedicinsko osoblje treba pružati dentalnomedicinsku zaštitu? 7. Koje poslove treba obavljati doktor dentalne medicine? 8. Koje poslove treba obavljati dentalni asistent? 9. Koje poslove treba obavljati zubni tehničar?

244

Uvod u dentalnu medicinu

Literatura 1. Loknar V. Rječnik latinskoga i hrvatskoga medicinskog nazivlja. Zagreb: Medicinska naklada; 2004. 2. FDI. Definicija oralnog zdravlja. [Internet] [cited 2021 Jan 8] Available from: https://www.hkdm.hr/pic_news/files/pdf/2017/Izvjestaji/Oral_Health_Definition%20-EN_HR_Final.pdf 3. Brkić H, Dumančić J, Vodanović M. Biologija i morfologija ljudskih zuba. Jastrebarsko; Naklada Slap: 2016. 4. Ash MM, Nelson SJ. Dental anatomy, physiology and occlusion. Philadelphia; Saunders: 2003. 5. Berkovitz BKB, Holland GR, Moxham BJ. Oral anatomy, histology and embryology. Edinburgh; Mosby: 2002. 6. Brand RW, Isselhard DE. Anatomy of Orofacial Structures. St. Louis; Mosby: 2003. 7. Torabinejad M, Walton RE.Endodoncija: načela i praksa. Zagreb: Naklada Slap; 2009. 8. Ten Cate AR. Oral Histology: Development, Structure and Function. St. Louis; Mosby: 1998. 9. Jurić H, i sur. Dječja dentalna medicina. Jastrebarsko: Naklada Slap; 2015. 10. McDonald RE, Avery DR, Dean JA: Dentistry for the child and adolescent. 8th ed. St. Louis: Mosby; 2004. 11. Welbury R, Duggal MS, Hosey MT. Paediatric Dentistry.Oxford University Oxford: Press; 2018. 12. Fejerskov O, Kidd E. Zubni karijes. Ur. hrv. izdanja: Ivica Anić. Jastrebarsko: Naklada Slap; 2010. 13. Proffit WR, Fields HW, Sarver DM. Contemporary orthodontics, 4th ed. St. Louis: Mosby; 2006. 14. McLaughlin RP, Bennett JC, Trevisi H. Systemized Orthodontic Treatment Mechanics. St. Louis: Mosby; 2001. 15. Šutalo J, i sur. Patologija i terapija tvrdih zubnih tkiva. Zagreb: Naklada Zadro; 1994. 16. Ingle JI & Bakland LK. Endodontics. Hamilton, London: BC Decker Inc; 2002. 17. Cohen S & Burns RC. Pathways of the pulp. 9th ed. St. Louis CV: Mosby Inc; 2005. 18. Tarle Z, i sur. Restauratvna dentalna medicina. Zagreb: Medicinska naklada; 2019. Literatura

245

19. Brkić H, Čuković-Bagić I, Plančak D, Rustemović N, Tarle Z. Dentalna erozija: etiologija, dijagnostika i terapija. Zagreb: Školska knjiga; 2011. 20. Summit JB, Robbins JW, Hilton TJ, Schwartz RS. Fundamentals of operative dentistry: a contemporary approach. Chicago: Quintessence Publishing Co Inc; 2006. 21. Aurer-Koželj J. Osnove kliničke parodontologije. Zagreb: Jumena; 1980. 22. Lindhe J, Karring T, Lang NP. Klinička parodontologija i dentalna implantologija. 1. hrvatsko izdanje. Zagreb: Globus; 2004. 23. Dobrenić M. Oralne bolesti – dijagnostika i terapija. Zagreb: Jumena; 1987. 24. Cekić-Arambašin A, i sur. Oralna medicina. Zagreb: Školska knjiga; 2005. 25. Greenberg MS, Glick M. Burketova oralna medicina: dijagnoza i liječenje. 1. hrvatsko izdanje. Ur. hrv. izdanja: Mravak-Stipetić M. Zagreb: Medicinska naklada; 2006. 26. Vučićević Boras V. Priručnik oralnih bolesti - od dijagnoze do terapije. Zagreb: Medicinska naklada; 2004. 27. Miše I. Oralna kirurgija. Zagreb: Medicinska naklada; 1991. 28. Knežević G. i sur. Oralna kirurgija 2. Zagreb: Medicinska naklada; 2003. 29. Ćabov T. Oralnokirurški priručnik. Zagreb: Medicinska naklada; 2009. 30. Lukšić i sur. Maksilofacijalna kirurgija. Zagreb: Ljevak; 2019. 31. Zorić A, Knežević P, Aras I. Rascjepi usne i nepca-multidisciplinarni pristup. Zagreb: Medicinska naklada; 2014. 32. Knežević G, i sur. Osnove dentalne implantologije. Zagreb: Školska knjiga; 2002. 33. Perić B. Kirurška priprema za ugradnju dentalnih implantata. Nastavni tekst za studente Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu. [Internet] [cited 2021 Jan 8] Available from: https://www.sfzg.unizg.hr/_download/repository/Kirurska_priprema_za_ugradnju_dentalnih_implantata.pdf 34. Ćatović A, Komar D, Ćatić A, i sur. Klinička fiksna protetika Krunice. Zagreb: Medicinska naklada; 2015. 35. Mehulić K, i sur. Dentalni materijali. Zagreb: Medicinska naklada; 2017. 36. Mehulić K, i sur. Dentalna medicina – vodič za praktičare. Zagreb: Medicinska naklada; 2020. 37. Suvin M. Biološki temelji protetike – Totalna proteza. Zagreb: Školska knjiga; 1984. 38. Kraljević K. Potpuna proteza. Zagreb: Aerografika; 2001. 39. Kraljević K, Kraljević Šimunković S. Djelomične proteze. Zagreb: In-tri; 2012. 40. Okeson J.P. Temporomandibularni poremećaji i okluzija. 1. hrvatsko izdanje. Ur. hrv. izdanja: Valentić-Peruzović M. Zagreb: Medicinska naklada; 2008. 41. Marotti M. Osnove radiologije za stomatologe. Sonda. 2003; 5(8-9): 33-9. 42. Krolo I, Zadravec D. Dentalna radiologija. 1. Izd. Zagreb: Medicinska naklada; 2016. 246

Uvod u dentalnu medicinu

Pojmovnik abrazija zubi – trošenje zubi posredovanjem nekog sredstva

ageneza zuba – izostanak razvoja zubi u čeljusti

abfrakcija – patološki gubitak tvrdih zubnih tkiva prouzročen biomehaničkim silama poput sila okluzalnoga podrijetla

agresivni parodontitis – parodontitis koji vrlo brzo napreduje, nije povezan s nakupljanjem plaka i kamenca i može biti povezan s naslijeđem

adenokarcinom – zloćudni tumor građen od atipičnih epitelnih stanica koje stvaraju tumorne žljezdane tvorbe, prije svega pojavljuje se u žlijezdama i u njihovim izvodnim kanalima i sluznicama adhezijska preparacija kaviteta – način preparacije kaviteta za postavljanje kompozitnoga ispuna, pošteda zdravoga zubnog tkiva zbog mogućnosti ostvarivanja mikromehaničke sveze ispuna za zub adolescencija – razdoblje čovjekova razvoja koje počinje pubertetom i nastavlja se do pune psihofizičke zrelosti adrenalin – hormon srži nadbubrežne žlijezde čiji se sintetski oblik upotrebljava u kombinaciji s lokalnim anesteticima jer izaziva vazokonstrikciju aeroban – koji se pojavljuje ili živi samo u prisutnosti kisika afta – okrugao ili ovalan vrijed pravilna ruba na usnoj sluznici ageneza – manjkav razvoj ili urođena odsutnost pojedinih dijelova organa ili tkiva ageneza cakline -– potpuni manjak zubne cakline koji se pojavljuje u hipoplastičnome obliku amelogenesis imperfecta, a nasljeđuje se autosomno-recesivno

akantoliza – odvajanje stanica trnastoga epitelnoga sloja akantoza – odebljanje spinoznoga sloja epitela usne sluznice koje može biti normalno, ali i patološko akrilat – kemijski spoj metakrilne kiseline s metanolom, koji se upotrebljava u restauracijskoj stomatologiji, stomatološkoj protetici i ortodonciji akrilatna krunica – estetska krunica izrađena od sintetičkoga materijala akrilatna proteza – zubna proteza izrađena od akrilatnih masa akrilatna udlaga – protetska naprava izrađena od akrilata ili slitine srebra zaučvršćivanje zuba i kosti u djelomičnome prijelomu alveolarnoga grebena akrilatni most – estetski fiksni protetski nadomjestak izrađen od akrilata akrilatni cement kopolimer – hladno polimerizirajući sintetički materijal koji se upotrebljava za popravak akrilatnih krunica i mostova aksijalno opterećenje zuba – opterećenje u smjeru dužinske osi zuba aktinomikoza – zarazna bolest prouzročena gram-pozitivnom, štapićastom bakterijom Actinomyces israelii, koja se u

Pojmovnik

249

otprilike 60 % svih zaraza pojavljuje u cervikofacijalnome području akutan – koji počinje naglo i s izrazitim simptomima akutna atrofična kandidijaza – crvena mrlja atrofične i bolne sluznice s malim brojem bijelih pseudomembranoznih lezija, koju prouzročuje gljivica Candida albicans akutna okluzalna trauma – okluzalna trauma koja nastaje zbog zagriznih sila koje prekoračuju adaptivni kapacitet toga tkiva akutni bakterijski sijaloadenitis – gnojna upala slinovnica prouzročena bakterijama koja može biti praćena temperaturom, leukocitozom i ostalim znakovima akutne bakterijske zaraze, a pogoduju joj dehidracija i loša oralna higijena akutni gnojni osteomijelitis – nagli osteomijelitis koji razara koštano tkivo, uz nastanak smjese nekrotičnoga tkiva, mrtvih stanica i tkivne tekućine akutni herpetični gingivostomatitis – upala gingive i usne sluznice koja nastaje nakon prvoga izlaganja virusu herpesa simpleksa

alergen – tvar koja potiče organizam na stvaranje alergijskih protutijela i time ga senzibilizira alergija – patološko stanje koje proizlazi iz pojačane aktivnosti ljudskoga organizma u doticaju sa specifičnom stranom tvari koja ima alergenska svojstva alergijska reakcija – nepoželjan učinak lijeka u kojemu važnu ulogu ima imunosni sustav organizmaalergijski sijaloadenitis – povećanje žlijezda slinovnica prouzročeno alergijskom reakcijom, često praćeno svrbežom kože iznad žlijezde algezija – povišena osjetljivost na bol alginat – materijal koji se najčešće upotrebljava za izvođenje anatomskoga ili situacijskoga otiska ozubljenih i bezubih čeljusti i koji kemijskom reakcijom postaje nepovratno krut alodinija – smanjen prag podražljivosti na bol aloplastičan – koji je tuđ pacijentovu organizmu i sadržava organske dijelove životinjskoga ili kadaverskoga podrijetla

akutni limfonodularni faringitis – inačica herpangine koju uzokuje koksakivirus A10 s prisutnošću žutobijelih čvorića u području ždrijela, krajnika, nepčanih lukova i mekoga nepca, koji ne prelaze u mjehuriće ili erozije

aluminijeva oksidna keramika – materijal koji služi za izradu jezgre krunice ili tijela mosta sastavljen od staklene matrice i kristala aluminijeva oksida

akutni pulpitis – upala zubne pulpe kratka i oštra tijeka koja se obično pojavljuje u zubi s opsežnim karijesom ili ispunom praćenim sekundarnim karijesom

alveolingvalni žlijeb – žlijeb usne sluznice između gingive i jezika

akutni vršni (apikalni) apsces – apsces u alveolarnoj kosti uz vrh zubnoga korijena koji nastaje kad se zaraza iz odumrle zubne pulpe raširi kroz vršni otvor u periapikalno tkivo

250

akutni vršni parodontitis – vršni parodontitis koji nastaje kao posljedica širenja upale iz endodontskoga prostora

Uvod u dentalnu medicinu

alveolabijalan – koji se odnosi na usne i na zubno ležište čeljusti

alveolitis – upala alveole zubnoga ležišta čeljusti alveolarna izbočina – izbočina na predvornoj strani alveolarnoga grebena na mjestima na kojima se nalaze zubi alveolarna kost – koštani dio zubne alveole

Kazalo pojmova A abrazija zuba 38, 85, 88, 89, 160 abfrakcija 85, 88, 90 adenokarcinom 145 adolescencija 157, 215 adrenalin 211 aeroban 98, 111 afta 123, 124 ageneza 87 akantoliza 120 akantoza 120 aksijalno opterećenje zuba 146 aktinomiceta 98 akutni pulpitis 131, 142, 144, 225 akutni vršni (apikalni) apsces 133, 134, 143, 144, 174, 175, 225 akutne traume zuba 55 akutni karijes 107, 111 akutni herpetični gingivostomatitis 121 akutni parodontitis 143 akutni osteomijelitis 143, 144 alergija 50, 121, 127, 154, 175, 176, 182 alergijska reakcija 127, 175, 176, 182 alginat 162, 194, 195 aloplastičan 62 aluminijeva oksidna keramika 190, 191 alveolitis 38 alveolni greben 6, 10, 11, 15, 18, 20, 37, 60, 63, 66, 68, 112, 140, 144, 146, 147, 177, 186, 192, 193, 197-199, 209 alveolna kost 2, 10, 12, 18, 20, 31, 36,

56, 68, 108, 133, 134, 143, 144, 146, 169, 177, 178, 200, 217 alveolna resorpcija 66 alveolna sluznica 128, 214 alveoplastika 60 alveotomija 185 amalgamacija 223 amalgamator 223 amalgamska tetovaža 126 amalgamski ispun 65, 126, 204, 212, 213, 222, 223 ameloblast 31, 142 amelogenesis imperfecta 87 amelogeneza 30 amorfizam 165 ampula 106, 108, 208 ampularni dentin 96 amputacija korijena 53 anaeroban 98, 99, 111, 175 analgetik 132, 235 analgezija 185 anamneza 55, 59, 151-153, 155, 156, 159-161, 164, 167, 176-178, 180, 182, 183186, 187, 192, 193-195, 187, 195, 242 anatomski otisak 94, 95 anatomski vršak 25, 26, 53, 133, 143, 146, 159, 173, 174, 185 anestetik 185, 207, 208, 234 anestezija 159, 170, 171, 185, 207, 208, 217, 218, 229 anestezijski test 168 aneurizma 136, 141, 209 Kazalo pojmova

273

aneurizmatska koštana cista 141 angiom 129, 142, 145 Angleova razredba malokluzija 160, 161 anksioznost 156-158 anodoncija 86, 210 anomalija razvoja 37, 52, 59, 67, 140, 157, 160, 173, 179 anteroposterioran 10, 67 antibakterijski 175, 231 antibiotik 123, 127, 152, 175, 176, 179, 216, 218, 227, 247 antihistaminik 91 antimikrobni 175 antisepsa 209, 227, 230, 232, 238 apeksifikacija 159 apeksogeneza 159 apikotomija 59, 185, 233-235, 248 aplazija 140 aplikator 163, 156, 231 aproksimalna ploha zubna ploha 96, 108, 223 aproksimalni indeks plaka (API) 178 apsces 39, 133, 143, 175 apsces lica 134, 143, 175 apsorpcija 55 arterija 168 arteriola 24 artikulacija 40, 162, 223 artikulacijski papir 223 artikulator 24, 86, 96 artralgija 146 artroza 146 asepsa 172 aseptičan 172 asimetrija 24 aspiracijska biopsija iglom 154 aspirirati 213, 229, 237 274

Uvod u dentalnu medicinu

atricija 85, 88, 89 atrofična degeneracija zubne pulpe 131 atrofija 58, 140 atrofija alveolnoga grebena 92 autoimuna bolest 154, 181, 243 autoklav 206, 243 autoklaviranje 206 azitromicin 175

B baktericidan 175, 231 baktericidni antibiotik 175, 231 bakterija 53, 98, 174 bakteriostatski antibiotik 175, 231 bakteriostatsko djelovanje 175, 231 bataljak 89 baza proteze 89, 94, 246 bazalni sloj sloj epitela 8, 116, 117 Beinova poluga 185 bestaničan (acelularan) 13, 14, 19 bestanični cement zubni cement 13, 19 bifurkacija zuba 19, 177 bijela tvar (materia alba 93 biofilm 93, 95 biološka dob 160 biopsija 154, 184, 185 Blackovi razredi 222 bol nakon vađenja zuba 172 brahicefalija 160 bridni zagriz 17, 140, 161 bruksizam 90 bruksomanija 90

C CAD-CAM 197, 198, 201 caklinski biser 87

Nada Galić i suradnici / UVOD U DENTALNU MEDICINU udžbenik za drugi i treći razred zdravstvene škole za stjecanje kvalifikacije dentalni asistent

Izdavač MEDICINSKA NAKLADA ZAGREB, Cankarova 13 Za izdavača MARIJA ELJUGA Urednica ANĐA RAIČ, prof. Lektura tomislav salopek Korektura Inga Borš Grafička obrada MAJA MRAVEC Naslovnicu oblikovao Marijan Zafron Tisak Medicinska naklada, Zagreb

168,00 kn

I S B N 9 7 8 - 9 5 3 -1 7 6 - 9 9 3 - 8

Uvod u dentalnu medicinu

Articles inside

5. Područja dentalne medicine

4. Razvoj dentalne medicine

3. Rast i razvoj zubi i okolnih struktura