Nutrizione e Celiachia

Dott.ssa Maria Silvia Locascio

aspetto, nel passato era una malattia quasi esclusivamente pediatrica, si presentava con sintomi gastrointestinali, si avevano a disposizione pochi test di bassa sensibilità e specificità, a cui ne seguiva una diagnosi prevalentemente clinica. Oggi inDi malattia celiaca si possono dare sostanzialmente due definizioni, una dove possiamo definirla un’intolleranza geneticamente determinata al glutine, in particolare ad un sua componete la GLIADINA, oppure in maniera più specifica possiamo definirla come una condizione permanente vece si manifesta più negli adulti che nei bambini, i sintomi spesso sono scarsi o assenti, si ha una prevalenza di segni e sintomi extraintestinali e per fortuna si ha la disponibilità di test molto sensibili e specifici, a cui segue una diagnosi prevalentemente sierologica. di danno intestinale indotto dall’ingestione, in soggetti geneticamente predisposti, di alcune proteine, definite prolamine (glutine, ordeine,- secaline, contenute nel grano, nell’orzo e nella segale, nel kamut, ecc,) che causa un’atrofia parziale o totale dei villi intestinali, con conseguente riduzione dell’assorbimento dei nutrienti. Ciò che fa porre molta attenzione oggi più di ieri alla celiachia, è proprio l’aumento del numero dei casi: Ma la celiachia sta aumentando o siamo solo più bravi a trovarla? Sicuramente siamo un pò più bravi a diagnosticarla ma è anche vero che fattori come il minor allattamento al seno, lo svezzamento precoce, la presenza di più glutiNon dobbiamo dimenticare che la celiachia è una condizione definitiva, che si cura ma da cui non si guarisce e pertanto DURA PER TUTTA LA VITA. Negli anni la malattia celiaca ha modificato un pò il suo ne nel grano, meno legumi nella dieta e la modifica delle tecniche di lievitazione,

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hanno influito nell’aumento del numero dei casi.

Genetica della malattia celiaca:

Perché il glutine, una volta ingerito, danneggi la mucosa intestinale occorre che il soggetto sia predisposto geneticamente. In questa malattia la componente genetica è molto forte, ma non sufficiente per svilupparla. Esistono però eventi precisi nel corso della vita che possono favorirne lo sviluppo, come ad esempio una gravidanza, un intervento chirurgico, un parto, un’infezione virale o altre occasioni di stress acuto. Possono giocare un ruolo importante anche altri fattori (ambientali, dietetici) ma i meccanismi precisi che conducono alla perdita irreversibile della tolleranza al glutine non sono noti.

I geni primariamente coinvolti nelle patogenesi sono quelli HLA di classe II: • HLA DQ2 (90% dei pazienti)

• HLA DQ8 L’eterodimero “celiaco” è sempre presente quando al DQ2 si associa il DR3 (aplotipo DQ2- DR3) e nei soggetti con aplotipo DQ2-DR7/DR5. In una minoranza dei celiaci (8%) la predisposizione è legata al DQ8 associato al DR53, ugualmente dotato di alta affinità per la gliadina. Quello che è importante sottolineare, è che la positività HLA non indica presenza di malattia ma presenza di SUSCETTIBILITÀ alla malattia, quindi solo chi ha questo assetto genetico può diventare celiaco. È importante sottolineare come la prevalenza di HLADQ2 è alta anche tra i non-celiaci (25%-30%), ciò fa supporre il possibile coinvolgimento di ulteriori geni non-HLA. Negli ultimi anni, infatti, forte interesse ha suscitato un’altra regione genica, denominata 5q31-33, localizzata sul braccio lungo del cromosoma 5.

Ma quali sono i fattori scatenanti?

Un ruolo importante è quello svolto dalle infezioni, in particolare le infezioni intestinali da Adenovirus e soprattutto da Rotavirus possono agire da trigger della malattia celiaca, sia per mimicry che per permeabilità intestinale. A riguardo, studi dimostrano che il rischio di sviluppare malattia celiaca è più alto in bambini nati nei mesi estivi, periodo in cui è più facile scontrarsi con delle enteriti (Ivarsson, J Epidemiol Community Health. 2003). Ma fattori altrettanto importanti sono l’età di introduzione del glutine nella prima infanzia, la quantità del tipo di alimento contenente glutine e l’allattamento al seno.

Studi dimostrano infatti che l’introduzione del glutine dopo il sesto mese, ha effetto protettivo per lo sviluppo della malattia celiaca e che bambini allattati al seno per tre o più mesi mostrano un chiaro ritardo nel manifestarsi della malattia rispetto a bambini non allattati al seno (Greco, JPGN 1995; Auricchio, JPGN 1983).

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Soggetti a rischio sono anche quelli che hanno una familiarità (5-20%), presenza di altre patologie autoimmuni (2- 15%); soggetti con anomalie cromosomiche (4-14%) o deficit selettivo IgA (7-15%).

Sintomi

La celiachia può manifestarsi in modo assai differente. I sintomi possono essere relativi al tratto gastroenterico o a qualsiasi altro apparato. Le manifestazioni cliniche sono molto varie: alcuni soggetti presentano un quadro classico di malassorbimento con diarrea, perdita di peso e carenze nutrizionali multiple; altri invece, riferiscono uno o più sintomi cronici spesso estranei all’apparato digerente. Sono comuni disturbi quali crampi, debolezza muscolare, formicolii, emorragie, gonfiore alle caviglie, dolori ossei, facilità alle fratture, alterazioni cutanee, afte, disturbi psichici, infertilità, frequenti aborti, menopausa precoce, assenza di ciclo mestruale. Molto frequenti sono l’anemia e la carenza di ferro. Esistono soggetti asintomatici che non lamentano sintomi o nei quali i disturbi sono talmente modesti da non richiedere l’intervento del medico; vengono diagnosticati solo perché nell’ambito della familiare c’è una persona affetta da celiachia.

Bambini

Nei bambini, nella maggioranza dei casi, l’intolleranza si evidenzia a distanza di qualche mese dall’introduzione del glutine e si manifesta con

vomito, diarrea, arresto della crescita, irritabilità. Nelle forme tardive, intorno al 2° e 3° anno di vita sono meno diffusi sintomi gastrointestinali, mentre prevalgono altri sintomi come: deficit nell’accrescimento (statura/peso), ritardo nello sviluppo puberale, dolori addominali, anemia.

Sintomi cutanei: la dermatite erpetiforme

Il sintomo cutaneo della celiachia è la dermatite erpetiforme. Non tutte le persone affette da celiachia sviluppano la dermatite erpetiforme e solo il 20% di persone affette da dermatite erpetiforme manifestano anche i sintomi intestinali tipici della malattia celiaca, anche se circa l’80% di esse presenta le alterazioni dei villi intestinali. Per diagnosticare la dermatite erpetiforme oltre a verificare la presenza degli anticorpi specifici per la celiachia si preleverà una biopsia a livello della pelle (biopsia cutanea). Sia i problemi della pelle che quelli intestinali regrediranno dopo dieta priva di glutine. Talora per la dermatite erpetiforme è suggerito anche il dapsone: tale farmaco agisce sul prurito e sulle lesioni della pelle ma non è in grado di normalizzare la mucosa intestinale.

Le complicanze

Il danno al piccolo intestino e i problemi correlati di malassorbimento mettono il paziente a rischio di malnutrizione, anemia e carenza di vitamine. Particolarmente frequente può essere l’osteoporosi, condizione in cui le ossa diventano la familiarità (và infatti ricercagie associate e poi sicuramenla conferma diagnostica si ha grado di identificadei celiaci, i test sieessere nenon esclude definitivamente la diagnosi fragili e a rischio rottura per il Nei soggetti con deficit conmancato assorbimento di calgenito di IgA (< 10 mg/dl) la cio e vitamina D. Per fortuna celiachia è 10 volte più frerari e presenti solo nei soggetquente. In questi soggetti i ti più anziani o che non hanno test convenzionali -TTG IgA seguito la dieta, alcuni tumori ed EMA che cercano anticorpi intestinali quali i linfomi. di tipo IgA, risultano FALSAMENTE NEGATIVI. In questi Diagnosi di malattia celiaca: AntiTransglutaminasi IgG, da Per la diagnosi di malattia cenon richiedere MAI in soggetti liaca risultano importanti, i con normali livelli di IgA (molti sintomi e segni di laboratorio; falsi positivi). ta sempre nei familiari di I e II QUAL È DUNQUE L’ITER DIAgrado); la presenza di patoloGNOSTICO DA SEGUIRE? te la valutazione sierologica di: Si deve iniziare con un do• anticorpi antigliadina saggio delle IgA totali e delle (AGA) iTG-IgA. Da qui possiamo tro• anticorpi antiendomisio varci di fronte a 3 casi : (EMA) 1) tTG IgA positiva e IgA nor• anticorpi anti-tranglutamali; minasi tessutale (anti-t2) Deficit IgA;

TG). 3) tTG IgA negativa e IgA totali Non dimentichiamo però che normali. solo con la biopsia, infatti nesL’iter da seguire lo possiamo suno dei test anticorpali è in schematizzare così: re il 100% tTGIgA+ IgAtotali r o l o g i c i Deficit IgA p o s s o n o tTGIgApositiva IgAnormali tTG IgA IgAnegativa totali normali gativi anche in presenza di - EMA + + tTGIgG - Malattia celiaca malattia e Ripetere + Biopsia esclusa un singolo dosaggio negativo - HLA DQ2-DQ8 + - STOP casi è necessario dosare gli Ab di M.C. …….e gli Ab Anti Gliadina ?? Il vecchio test con gliadina Attenti inoltre ai deficit di IgA “nativa” aveva bassa sensibilità totali (da dosare sempre!!!). (75% circa) e scarsa specificità

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(molti falsi positivi, soprattutto nei bambini in corso di enteriti di varia natura). Oggi il test di II generazione con gliadina deaminata della TTG ha una sensibilità e specificità > 95 %. Infine possiamo affermare che i test sierologici risultano di notevole importanza nei bambini, perché permettono di fare diagnosi precoce, che si basa non solo sugli aspetti tipici della malattia, ma anche e soprattutto su quegli aspetti che caratterizzano le forme atipica e silente di celiachia. Non solo uno dei problemi che spesso si riscontra, è che nel caso di piccoli pazienti la conferma di celiachia (che ricordiamo va effettuata tramite biopsia intestinale) essendo un esame invasivo e fastidioso spaventa non poco i genitori, quindi spesso gli esami sierologici sono l’unico strumento che si ha a disposizione per fare diagnosi.

La determinazione degli anticorpi antiTransglutaminasi, può essere effettuata nei bambini anche sulla saliva; invece il dosaggio delle AGA IgG risultano essere molto utili per la diagnosi in bambini piccoli di età < 2-3 anni in cui sia presente anche un deficit delle IgA. Dati recenti mostrano che il dosaggio di TTG IgA + AGA II IgG, ha una sensibilità del 100% bambini < 3 anni.

Ma perché oggi è importante parlare di Malattia Celiaca

Negli anni, diversi studi hanno dimostrato un’associazione tra la celiachia e l’anoressia nervosa, non solo è stata ampiamente dimostrata una relazione tra autismo e intolleranza al glutine e infine si è dimostrato anche una forte associazione tra intolleranza al glutine e disordini neurologici (Atassia celebrale neuropatia periferca).

La dietoterapia nella Celiachia

La dieta senza glutine è l’unica terapia che garantisce al celiaco, un perfetto stato di salute e di ridurre il rischio di compli

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canze e di mortalità. Obiettivo della terapia dietetica è sicuramente quello di: • Ottenere la scomparsa dei sintomi; • Prevenire carenze nutrizionali (pat.ossea); • Prevenire le complicanze (durata 5-15 anni); • Migliorare la performance dei pazienti

Il marchio spiga sbarrata è di proprietà dell’AIC e si tratta di un simbolo di identificazione immediata dei prodotti destinati ai celiaci.

Alcuni cereali e alimenti vietati e permessi per celiachia

Cereali vietati: Frumento; orzo; segale; bulgur; farro; Kamut; seitan; sorgo; Crusca.

Alimenti contenenti glutine: Farina, amido; semolino, fiocchi di cereali di frumento; Pasta, paste ripiene; Pane comune e speciale (multicereali,- soia, ecc), pangrattato, Grissini, crackers, fette biscottate, pan carrè, focacce, pizza, piadina; Gnocchi di patate, gnocchi alla romana; Muesli, miscele di cereali, riso soffiato al malto d’orzo o di frumento, ecc.

Cereali permessi: Riso; mais; grano saraceno; amaranto; quinoa; maizena, popcorn.

Alimenti senza glutine: Farina di riso, crema e amido di riso, pasta di riso;

Farina di mais, polenta, pasta di mais; Farina e fiocchi di miglio; Farina di soia pura e di tapioca pura; Farina di grano saraceno pura; Fecola di patate; Fiocchi di riso, mais, soia, tapioca; senza aggiunta di malto; Farina di castagne; Farina di ceci o altri legumi, ecc.

Alimenti a Rischio: Farine, fecole, malto, estratto di malto, farina per polenta precotta ed istantanea, polenta pronta, cialde, gallette; salumi (bresaola, coppa,cotechino, mortadella, pancetta, prosciutto cotto, salame, salsiccia, speck, wurstel, zampone…), conserve di carne e pesce in scatolette; ecc.

Terapie future

Prospettive terapeutiche per il futuro sono rivolte all’uso di un eventuale pillola anti-zonulina; pillola anti- transglutaminasi o vaccino con peptidi deaminati; a una panificazione con lieviti ad elevata capacità idrolisante sulle prolamine o anche la selezione di grani con prolamine non tossiche (grano monococco, OGM).

Bibliografia:

1. Van Heel D, West J (2006). Recent advances in coeliac disease. Gut 55 (7): 1037–46; 2. Di Sabatino A, Corazza GR (aprile 2009). Coeliac disease. Lancet 373 (9673): 1480–93; 3. Poloni N, et al. Clin Pract Epidemiol Ment Health 2009; Basso MS, et al. Eur J Pediatr 2012; 4. Meloni A, et Al. J Pediatr. 2009 Jul;155(1):51-5, Mar 25; 5. Genius SJ et al. Child Neurol.2010; 6. Neurological disorders associated with gluten sensitivity; 7. Hernandez-Lahoz C, Rev. Neurol.2011; 8. Serology of celiac disease in gluten sensitive ataxia or neuropathy:Role of deamidated gliadin Antibody; 9. Shahrooz Rashtak, et Al. Neuroimmunol. 2011 January ; 230(1-2): 130-134; 10. Paola Vitaglione 1, Fabiana Zingone 2, Nicolina Virgilio 3, Carolina Ciacci-“ Appetite and Gastrointestinal Hormone Response to a Gluten-Free Meal in Patients with Coeliac Disease” Nutrients 2019 Jan 3;11(1):82.- 11. Stefano Bibbò 1, Giovanni Mario Pes 1, Maria Pina Dore “[Coeliac disease from pathogenesis to clinical practice: current concepts” Prog Med 2020 Feb;111(2):91-101. doi: 10.1701/3309.32799.

Dott.ssa Maria Silvia Locascio

Specialista in biochimica clinica, Biologo nutrizionista

Via Lazio N. 19 Caltanissetta Cell. 320 4655336

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<Leggi e norme>

Celiachia: cosa dice la legge

Avv. Walter Tesauro

Celiachia?

Un problema che attanaglia, oramai, una buona parte della popolazione.

Ciò deve indurre tutti gli operatori economici, ad adeguarsi ad una attenta e precisa somministrazione di cibi e bevande.

La negligenza, la imprudenza generano non facili conseguenze oggetto della disattenzione. Il nostro ordinamento cerca di prevenire, indicando la normativa, che è di carattere generale, ma inserisce in sé tutti quei comportamenti delittuosi, seppur di carattere colposo, che danno luogo a conseguenze di carattere giuridico.

Tali possono integrare la lesione, sia per il malessere cagionato che può essere di vario genere e con conseguenze diverse secondo i casi occorsi.

Soffermandoci sulla ristorazione commerciale, la legge 123 del 2005 all’art 5 prevede l’inserimento di appositi moduli informativi sulla celiachia nell’ambito dell’attività di formazione e aggiornamento professionale della sanità pubblica e locale rivolta a ristoratori ed albergatori riconoscendo l’importanza della conoscenza della celiachia e della modalità di preparazione dei pasti senza glutine in tutti gli esercizi pubblici che somministrano cibi e bevande.

Orbene, tali specificazioni rendono edotti gli operatori e quindi la prevenzione sposa i principi suddetti che, se violati, la legge tutela il diritto alla integrità della salute con specifiche e puntuali responsabilità che investono i principi di diritto penale come lesioni nonché le leggi speciali in materia alimentare e i provvedimenti giudiziari, con la sospensione dell’attività commerciale.

Appare chiaro che non si tratta di una parte di popolo a sé ma di cittadini che per la specificità della patologia hanno necessità di una particolare attenzione, con ciò ricorrendo all’appello di porre attenzione e professionalità generando la prevenzione in rispetto del buon vivere civile e del diritto alla integrità della salute.

Walter Tesauro

Avvocato penalista Presidente del Consorzio Universitario di Caltanissetta

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