Unga ortopeder

I årets första nummer av Ortopediskt Magasin fortsätter vi på temat "Unga ortopeder" från OM 4, 2021. Epiphysen, som tog på sig uppdraget som temats gästredaktör, utförde uppgiften med glans – så pass bra att vi inte fick plats med samtliga artiklar i förra utgåvan av tidningen. Därför kan vi stolt presentera ännu ett par alster, från de unga ortopedernas pennor. Håll till godo!

En nattjours dagbok

Som nattjour inom ortopedi på Sahlgrenska Universitetssjukhuset börjar arbetspasset klockan 19, men förberedelserna börjar långt tidigare än så.

Redan kvällen innan börjar planeringen kring hur jag ska agera för att uppnå optimal förberedelse inför ett nattpass, vars upplägg kan vara lika oberäkneligt som vädret en novembertisdag.

Vägen till akutmottagningen för oss ortopedläkare går via sjukhusets väldiga och ekande kulvertsystem. Känslan som infinner sig då jag i nötta tofflor klapprandes närmar mig mitt mål är svår att definiera, men kan nog närmast likna vad en boxare känner inför en dust i ringen. Väl inne på akutmottagningen kan man oftast ögonblickligen preliminärt förutspå hur natten kan tänkas förflyta. För att citera Thomas Ledin ”Det ligger i luften”…

Man passerar först den välbelagda sektionen med multisjuka äldre patienter som ofta ramlat, och ibland brutit något, och antingen på eget bevåg, via anhöriga eller sina äldreboenden blivit inskickade för trolig inläggning och vidare lämpliga åtgärder på vårdavdelning. Samsjukligheten är stor och man upptäcker ofta andra associerade akuta åkommor. Medicinlistorna är både långa och många. Det är ofta med dessa patienter nattpasset börjar, innan den definitiva stafettpinnen inför natten lämnas vidare av kvällsjouren som kliver av klockan 21. De kommande tio timmarna är jag nu ensam kvar som husjour på en av de största ortopediska klinikerna i norra Europa.

Batterierna behöver en snabbladdning efter medicinlistorna och det görs lämpligast med en landstingskaffe på stående fot. Arbetet fortsätter och jag susar vidare i möten och handläggningar av den ändlösa strömmen av ungdomar med mellanhandsfrakturer, damer och herrar med handledsfrakturer, överarmsfrakturer och ryggsmärta.

Inflödet av patienter är i regel som störst under eftermiddagen och tidig kväll då remisserna börjar hagla in från vårdcentralerna runt om i stan. Efter midnatt brukar patientfloden börja ebba ut men man brukar vanligen inte vara sysslolös, då en hel del arbete kvarstår med det tjog av patienter som fortfarande är kvar på akuten och väntar på handläggning av sina skador sedan dagen.

Natten tuffar vidare för min del med gipsningar, repositioner, suturering av både senor och sår, operationsanmälningar, frakturregistrering och generella planeringar. Kring femsnåret är det dags för en efterlängtad sorti från akutmottagningen. Brisen i tomma korridorer svalkar trötta ögon och den långa vandringen mot jourrummet har så sakteliga börjat.

På plats i jourrummet överrumplas jag av en oerhörd känsla av trötthet. Jag kastar mig i sängen och håller både tummar och tår för en stunds ostörd vila.

Femton minuter senare ringer telefonen, en patient med höftfraktur har kommit in med ambulans och behöver läggas in på avdelningen inför den oundvikliga operationen. Jag försöker skjuta bort tröttheten och skuttar med tillkämpat lätta steg mot fortsatta uppdrag samtidigt som jag räknar ner minuterna inför röntgenrapporten klockan 07.30 som utgör det formella slutet för min nattjour. En ny dag med nya möjligheter är här.

Ludvig Algemark Clase

ST-läkare Ortopedkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset Mölndal

Myo Plus pattern recognition Artificiell intelligens för intuitiv kontroll i vardagen

Myo Plus och pattern recognition representerar ett paradigmskifte i kontrollen av en myoelektrisk armprotes. Med hjälp av komplexa algoritmer tolkar och omvandlar Myo Plus-systemet muskelsignaler från användaren till protesrörelser i realtid.

Myo Plus lär sig av användaren och vardagsaktiviteter som att knyta skorna eller greppa ett vattenglas sker intuitivt och naturligt. Det är inte längre nödvändigt att byta mellan grepp och positioner manuellt, proteshanden kan enkelt bytas beroende på aktivitet och flera handrörelser anpassas individuellt i Myo Plus-applikationen.

Upptäckt fördelarna med Myo Plus pattern recognition och nästa generations proteskontroll på vår hemsida.

Ex-fix trix och fix

– när slutbehandlingen är en bit bort

Av skade-, patient-, planerings- eller resursskäl kan internfixation av en fraktur dröja och en temporär externfixation vara ett alternativ. I vissa fall finns det inte förutsättningar för att en fraktur ska läka med en internfixation och den externa fixationen blir slutbehandling.

Tre relativt vanliga frakturtyper som vi ser på våra akutmottagningar är lårbens-, underbens- och fotledsfrakturer och dessa kan behöva en temporär fixation.

Femurfrakturer orsakar ofta svår smärta och betydande blödning. Sträckbehandling minskar smärtan, stabiliserar frakturen och minskar risken för ytterligare blödning i väntan på slutfixation. Sträcket kan sättas direkt på akuten. Kom ihåg att kontrollera distalstatus!

STRÄCKBEHANDLING AV FEMURFRAKTUR

Indikationer för att sätta tibiasträck; • Diafysär femurfraktur. Tibiasträck är att föredra framför femursträck på femurfrakturer i de flesta fall.

Indikation för femursträck; • Acetabularfraktur med behov av sträckbehandling. • Diafysär femurfraktur där kraften i sträcket kan påverka ligamentstrukturer i knät.

Kontraindikationer för sträckbehandling • Fraktur i det område där sträcket ska sättas. • Infektion eller mjukdelsskada i området där stäcket ska sättas. • Cervikala och pertrochantära femurfrakturer. • Individer med växande skelett (relativ)

Behövs antibiotika? Vanligtvis inte. Är frakturen öppen? Ge antibiotika enligt gängse rutin.

Vilka grejer behövs för att sätta ett sträck? • En bygel (som passar över patientens underben) (BILD 1). • Ett snöre att fästa i bygeln samt ett viktset (eller vattendunk) (BILD 2) • En släde (BILD 3). • Tvättset samt klorhexidin eller dyl för steriltvätt. • Steril duk samt sterila handskar. • Lokalbedövning, spruta och nål.

1

2 3

4

• Sträckset (BILD 4). Det här finns i förpackningen för sträck: En handborr, stift (3 tjocklekar), peang, nyckel för att spänna stiftet i bygeln, stiftavbitare.

Hur gör jag? a) Märk ut var tibiastiftet ska sättas. Plats för stift: 2,5 cm posteriort och 2,5 cm distalt om tibias övre framkant (ca två fingerbredder under tuberositas tibia). Stiftet bör sättas från lateralsidan för att minska risken att skada peroneusnerven. a) Steriltvätta huden i området för incision. b) Lokalbedövning (tex xylocain) vid stället för stiftet, eventuellt i kombination med lättare p.o/i. v analgetika. Gör en mindre hudincision innan stiftsättning, det minskar risken för hudpåverkan. c) Borra in stiftet med handborr eller borrmaskin. Använd i normalfallet 1,8 mm stift (finns även i 1.5 och 2,0 mm) (BILD 5). När stiftet gått igenom båda kortikalis ut mot huden, gör en hudincision på medialsidan innan stiftet penetrerar huden. d) Ta bort borren och fäst bygeln i stiftet (BILD 6). e) Spänn stiftet med verktyget (BILD 7).

5 6

f) Lås muttrarna med nyckeln (BILD 8). g) Böj och klipp av stiften. Lägg om in- och utgångshål för stiftet med kompresser och vaddera och linda sedan utanpå (BILD 9). h) Koppla bygeln till trissan och häng vikterna över sängkanten (BILD 10). 10% av kroppsvikten bör användas för drag. Vattenflaskor kan ersätta vanliga vikter. i) Ha fotänden på sängen lätt höjd för att undvika att patienten åker nedåt i sängen och försämrar drageffekten. Observera att släden ska vara placerad under madrassen i sängen.

Vanliga misstag vid sättande av tibiasträck • Hudsnittet är felplacerat eller ej genomfört – huden blir ansträngd. • För proximal placering – sämre benkvalitet. • För distal placering – större risk för nervpåverkan. • Släde ligger ej under madrassen – systemet blir instabilt. • För mycket vikt i draget.

8

9

Var sätts sträcket i femur? Plats för stift: 1–2 cm ovanför femur epikondylerna, extrakapsulärt. Stiftet bör sättas från medialsidan (riktat från n femoralis). I övrigt sätts femursträck på samma sätt som tibiasträck. 15 % av kroppsvikten bör användas för drag. Indikation Underbensfraktur där mjukdelarna inte tolererar intern-fixation eller där en slutfixation inte är möjlig inom rimlig tid och frakturen är i behov av reposition och stabilisering. Kom ihåg att kontrollera distalstatus!

Vilka grejer behövs? • Pinnar • Stag • Knutar – för ihop koppling av stag-stag och pinne-stag. • Sterilt galler med externfixationsprylar

Hur gör jag? Planera patienten för operation i ryggläge. Se gärna till att patienten har en kudde under knät för lätt flexion (för att få ut längden). • Planera dina incisioner så att tillgången för framtida slutfixationen inte äventyras! • Observera safezones. • Var uppmärksam på ett eventuellt

KOMPARTMENTSYNDROM!!!

Exempel på externfixation av underben med A) låst fotled B) externfixation av underben och faschiotomi pga kompartmentsyndrom.

FORTS. EXTERNFIXATION AV UNDERBEN

Vad är det vi ska undvika att sätt pinnarna i – och åt vilket håll kan det vara bra att sikta? Det är bäst att sätta pinnarna där mjukvävnadstäckningen är som minst, eftersom genomföringen i mjukdelarna blir som kortast och det minskar risken för infektion.

Det är viktigt att undvika att ätta pinnarna för långt, för att inte skada strukturer bakom tibias bortre kortex.

Området ovan tuberositas tibia Undvik den ytliga peroneusnerven på lateralsidan. Här går det att sätta genomgående pinnar i medial-lateral riktning, om det skulle behövas.

Proximala tibia – i det här området ligger tibialis anteriors kärl (artär och ven) samt tibialis nerven nära mittlinjen direkt bakom tibias bakre cortex. Pinnarna kan med fördel riktas snett för att undvika att skada dessa strukturer.

Mellansegmentet av tibia – här löper tibialis anteriors kärl (artär och ven) och djupa peroneusnerven nära tibias posteriolaterala kant. Rakt bakom tibia ligger tibialis posterior muskeln och bakom denna tibialis posteriors kärl (artär och ven) och tibialisnerven. Pinnarna kan med fördel sättas från medialsidan snett bakåt i riktning mot fibula.

Distala delen av tibia – i det här segmentet svänger tibialis anteriors kärl (artär och ven) och den djupa peroneusnerven framåt mer anteriort och ligger ytligt om tibakanten. Perkutan införande av stift i detta område är inte att rekommendera – gör istället ett litet snitt i huden och titta vad som ligger under för en säker stiftsättning. Stift på denna nivå ska sättas i anteromedial – posterolateral riktning. Om behov av att fixera bakfoten (för stabilitet vid en distal fraktur tex) kan en pinne sättas i calcaneus och en i talus. En alternativ pinnplacering kan vara i basen av det första och femte metatarsalbenet men då är stift med mindre diameter att föredra.

B

Safe zones för pinn-sättning. Bild från Strykers instruktion för Hoffmann 3-instrumentariet.

Exempel på externfixation av underben sett från lateral-, medial- och frontalsidan.

EXTERNFIXATION AV FOTLED

Indikation Fotledsfraktur där mjukdelarna inte tolererar intern-fixation eller där en slutfixation inte är möjlig inom rimlig tid och frakturen är i behov av reposition och stabilisering. Kom ihåg att kontrollera distalstatus!

Vilka grejer behövs? Sterilt galler med externfixationsprylar – se avsnittet om underbensfraktur ovan.

Hur gör jag? Planera patienten för operation i ryggläge. Planera dina incisioner så att tillgången för framtida slutfixationen inte äventyras! • Observera safezones – se avsnittet för underbensfraktur ovan.

Tips! Bygg ihop en ex-fixmodell i plastben och ta med in i opsalen – som kom ihåg.

REFERENSER

Rockwood and Green's Fractures in Adults, 9th edition, 2019 Lippincott Williams & Wilkins

AO Foundation Surgery Reference. http:// surgeryreference.aofoundation.org Hoffmann 3 Modular External Fixation, H-ST-23 EN, Rev-1, 03-2019. www. Stryker. com.

Stort tack till Dr Wolf, Dr Christersson, Dr Stern, Ortopedkliniken Akademiska sjukhuset för bildmaterial. Hannah Eriksson

Specialist Ortopedkliniken Akademiska sjukhuset Uppsala