POMPES hörna
Levnadsvanor & skadeprofylax Ortopedin har gått i bräschen för att minska postoperativa komplikationer genom att påverka patienten att ändra sina levnadsvanor – rökning och annat missbruk, fysisk aktivitet och nutrition – vid ett mycket gynnsamt tillfälle, nämligen inför operationen, när de psykologiska skyddsvallarna är mer genomträngliga för information, eller propaganda, om man så vill.
V
id många ortopediska ingrepp är indikationerna relativa och vid andra är patientens förmåga att medverka vid den postoperativa rehabiliteringen avgörande för resultatet. Den store tyske kirurgen Ferdinand Sauerbruch skrev – i en av de få läsbara hjältekirurg-memoarerna – att i början på 1900-talet med sämre anestesi och kirurgi var den psykologiska bedömningen A & O när han ställde indikationerna. I dag är metoderna och resultaten bättre så vi kan tillåta oss viss laissez faire. Men speciellt vid smärtkirurgi har vi väl alla gått på minor och misslyckanden med missnöjda patienter efter tekniskt perfekta operationer och vackra postoperativa röntgenbilder? (Men skippa återbesök och röntgen, så slipper man se flopparna. Ta även bort de preoperativa bedömningarna, blir det ju ännu mer tid att operera, det är i dag ändå oftast mest antalet operationer som räknas politiskt och medialt.) Skämt åsido. Oskuret är bäst. Varför därför inte ta ytterligare ett steg framåt och rutinmässigt informera alla våra traumapatienter om vad de kan göra för att undvika fler skador? Det är som sagt ett gyllene pedagogiskt tillfälle: direkt efter skadan, upprepat vid återbesök, suturtagning, omgipsning, fysioterapi och speciellt vid traumarecidiv. Kanske den mest kostnadseffektiva sekundära traumaprofylaxen? Somt faller väl på hälleberget, men mycken information hamnar nog i god jord. Vid patientmötet har vi en stor fördel med vår auktoritet och patienternas förtroende – betydligt större än vad de flesta yngre kollegor tror. (Fäll upp kragen, och darra inte på rösten!). EBM ersätter inte och utesluter inte doctoring, det som fordom kallades läkekonst. Ett annat icke-politiskt korrekt ord är compliance – idag är adherence mer politiskt korrekt – dvs att patienten gör som man säger. Det gör förvånansvärt många, men det beror ju på vad man säger, när det sägs, och hur man presenterar sitt budskap.
et är inga konstigheter. Informationen måste upprepas D gång efter annan, och sedan igen. Och kompletteras med alla andra åtgärdbara riskfaktorer, allt från multimorbiditet och polyfarmaci till dålig belysning och farlig yttre miljö.
Ändamålet helgar medlen. Det är ju naturligtvis kontraproduktivt att råda patienten till inaktivitet, eller för mycket fysisk aktivitet. Ett annat problem är de geriatriska trauma-patienterna, där exempelvis en tredjedel av höftfrakturpatienterna har någon form av kognitiv reduktion, ett tvåsiffrigt antal mediciner och ett halvdussin diagnoser.2 Här har fysioterapeuterna en nyckelroll i att administrera Fysisk aktivitet på recept, www.fyss.se. Det viktigaste är att påverka alla riskfaktorer: PRISS och preop rökstopp visar att alla i de ortogeriatriska teamen måste med. Det räcker inte med enstaka åtgärder. Som i Norge och Nya Zealand kan vi ge dem med högst risk zoledronat-infusion direkt efter operationen. Då behövs inte bentäthetsmätning.3, 4 Alternativet är att de flesta inte får någon osteoporosbehandling alls. Det bästa är om det finns upparbetade ortogeriatriska rutiner på ditt sjukhus. Men på sina ställen i Svea rike lär det saknas fungerande primärvård. Förutsättningarna och resurserna varierar; därför måste vi ansluta till den brottsförebyggande verksamhet redan rullar. Men om vi inte gör något radikalt nu kommer det inte att finnas så mycket utrymme för elektiv ortopedi när antalet 80+ fördubblats. Det är våra patienter, och här kan ortopedin göra skillnad!
n PowerPoint med alla randomiserade kontrollerade studier örövrigt anser Pompe att alla kirurgiska operationer måste E (RCT) som pekar åt diametralt olika håll, med forest plots och F registreras som vi redan gör med läkemedel av patientsäkerGRADE-evidensgraderingar, går sällan hem, ens när patienten är hetsskäl. kardiologidocent – eller kanske speciellt inte då.
Missförstå mig rätt, utan RCT hade vi inte haft den moderna medicinens alla triumfer. Men för levnadsvanor finns det inte så mycket EBM. Däremot sunt förnuft. Det är svårare än för RCT på piller. Livsstilen ger komplexa upplägg: det är inte bara informationen, det är genomförandet, bl a projektledning och patientmotivation – och doctoring & nursing. Det finns lite EBM för gamla och sjuka; de får sällan vara med i RCT.1 Samma gäller skadeprofylax. Tänk en RCT säkerhetsbälten versus krockkuddar! Etikprövningsnämnderna skulle få spader, i den mån de nu inte redan har det. Det är observationsstudier och officiell statistik som gäller, med alla deras begränsningar. Vi jobbar ju tyvärr inte under laboratorieförhållanden när det gäller trafik och arbetsskador, där profylax minskat döden på gator och arbetsplatser dramatiskt – utan RCT. 56 Ortopediskt Magasin 3/2021
REFERENSER 1. Watts G. Why the exclusion of older people from clinical research must stop. BMJ 2012; 344: e3445. 2012/05/23. DOI: 10.1136/bmj. e3445. 2. Ekdahl AE, N. Alfredsson, J. Johanzon, M. Metzner, C. Strandberg, T. Wilhelmson, K. Cederholm, T. Skörhetsbegreppet viktigt för att förstå den äldre patientens behov. Läkartidningen 2020;117:F3HE. 3. Lyles KW, Bauer DC, Colon-Emeric CS, et al. Zoledronic acid reduces the rate of clinical fractures after surgical repair of a hip fracture regardless of the Pretreatment bone mineral density. Osteoporos Int 2021; 32: 1217-1219. 2021/04/28. DOI: 10.1007/ s00198-021-05923-5. 4. Andreasen C, Solberg LB, Basso T, et al. Effect of a Fracture Liaison Service on the Rate of Subsequent Fracture Among Patients With a Fragility Fracture in the Norwegian Capture the Fracture Initiative (NoFRACT): A Trial Protocol. JAMA Netw Open 2018; 1: e185701. 2019/01/16. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2018.5701.
