14 minute read
B1 Behandeling van burn-out en burn-outklachten bij psychiatrische stoornissen
Behandeling
De behandeling van burn-out en van burn-outklachten bij comorbide (psychiatrische) stoornissen begint met psycho-educatie.
Psycho-educatie
De balans tussen draagkracht en draaglast Als psychiater krijg je vaak de vraag: waarom heb ík last van burn-out of depressie en anderen niet? Het simpele antwoord luidt dat je te veel hooi op je vork hebt genomen of te veel stressoren om je heen hebt. De realiteit is echter ingewikkelder. Dat heeft te maken met een veelheid aan factoren die zijn weergegeven in figuur 1.
Het is een ingewikkeld figuur voor een ingewikkelde vraag. Links staan voorbeelden van factoren die – naast hun rol als stressoren die samen de draaglast vormen – van buitenaf (exogeen) een negatief effect kunnen hebben op de ontwikkeling van de draagkracht of stressgevoeligheid van het individu. Een voorbeeld is een psychosociale stressor, zoals gepest worden. Er zijn ook exogene factoren die juist positief bijdragen aan de draagkracht of stressbestendigheid van het individu, zoals sociale steun. Hetzelfde geldt voor de rechts weergegeven factoren die van binnenuit invloed hebben op het individu, zoals het DNA of de copingstijl.
Om het plaatje compleet te maken zijn in het midden de ontwikkelingsstadia van het stressresponssysteem weergegeven. In iedere fase ontwikkelt dit systeem zich onder invloed van deze exo- en endogene factoren. Het resultaat hiervan is weer de uitgangssituatie voor de volgende fase. Zo begint ieder mens door het samengaan van het DNA van vader en van moeder, de conceptie. Hierdoor krijg je genen mee die bijdragen of juist afdoen aan je draagkracht of stressbestendigheid. Met deze uitgangssituatie neem je voor negen maanden je intrek in de baarmoeder. De mate van stress die je moeder ervaart tijdens deze zwangerschap heeft vervolgens ook
Figuur 1 De balans tussen draagkracht en draaglast.
invloed op de aanleg van je eigen stressresponssysteem en dus op je stressbestendigheid. Na de bevalling gaat het er bijvoorbeeld om of je een veilige binding met je moeder hebt of juist in een vechtscheiding van je ouders bent beland. Op de lagere school word je wel of niet gepest en op de middelbare school gebruik je wel of geen drugs etc. Tijdens de vervolgopleiding gaat het je gemakkelijk af of juist met veel studiestress en bij je eerste baan tref je een steunende en bevredigende werkkring of juist een autoritaire baas die je autonomie inperkt en geen waardering toont. Het is dus niet alleen de baas die uw patiënt een overspanning heeft bezorgd, maar een optelsom van exogene en endogene factoren gedurende de verschillende ontwikkelingsstadia van die patiënt.
Als psychiater kunt u aan de meeste van die factoren niets doen, omdat zij zich in het verleden afspelen, maar het inventariseren ervan kan de patiënt helpen om inzicht te krijgen in de eigen draagkracht en stressgevoeligheid. Zo kunt u wat betreft het DNA uitvragen of er in de familie van vader en in die van moeder stressgerelateerde stoornissen voorkomen, zoals overspan-
ning, burn-out, angststoornissen en depressie. Ook kunt u vragen naar bijzonderheden over de zwangerschapsperiode en de gehechtheid in de vroege kinderjaren, pesten op de lagere school, drugsgebruik in de pubertijd en hoe gemakkelijk de studie werd doorlopen. De belangrijkste vraag is echter of de patiënt al eerder een depressie of andere stressgerelateerde stoornis heeft gehad of altijd al bij de minste of geringste verandering of extra belasting in de stress schiet. Ook is het belangrijk om te vragen naar alcoholgebruik. Alcohol wordt vaak gebruikt om het stressniveau naar beneden te brengen, waardoor het lijkt alsof stress nooit een rol heeft gespeeld. Datzelfde geldt voor het gebruik van slaap- en kalmeringsmiddelen.
En omdat het dubbeltje bij alle in figuur 1 genoemde factoren steeds naar links (beschermend) of naar rechts (kwetsbaar makend) kan vallen, eindigt het gros van de mensen ergens in het midden, dus met een gemiddelde stressgevoeligheid. Als het dubbeltje vaak naar rechts valt, wordt iemand stressgevoelig en naar links wordt hij stressbestendig. Zo ontstaat de zogeheten normaalverdeling voor stressgevoeligheid in figuur 2.
Aantal mensen Risico op stressgerelateerde stoornissen
Ernst van de stressgevoeligheid
Figuur 2 Normaalverdeling voor stressgevoeligheid.
Het is van belang dat de psychiater samen met de patiënt de vraag beantwoordt: ‘Waar zit jij op de normaalverdeling?’ Zit je helemaal aan de rechterkant, dan is dat nog geen ramp. Zoals het woord normaalverdeling immers zegt, is iedereen onder de curve ‘normaal’. Maar als je aan de rechterkant zit, en zeker als je een comorbide (psychiatrische) stoornis hebt, dan moet je er in je leven wel rekening mee houden. Dit kan op verschillende manieren: 1. Blijf een beetje uit de rat race, daar word je immers misschien niet gelukkig van. 2. Handel wat meer zoals je voorvaderen – met hetzelfde stressresponssysteem – al 300.000 jaar doen: a. Ga wat vaker naar buiten, liefst de natuur in. Dat is goed voor het opbouwen van een vitamine D-reserve en ontspant.
b. Ga wat meer om met je echte vrienden, familie en collega’s. Mensen van vlees en bloed aan wie je wat hebt of voor wie je iets kunt betekenen in plaats van met die duizend vage
Facebookvrienden. c. Beweeg genoeg, dat geeft een bevredigend gevoel en is gezond voor je lichaam. En zoals de
Romeinen al wisten: ‘een gezonde geest kan alleen bestaan in een gezond lichaam’. d. Eet gezond, en vooral niet meer dan je verbruikt. In de vrije natuur komen bijna geen dieren voor met overgewicht. Dat maakt je immers traag en daarmee tot prooi. De moderne mens heeft echter vaak overgewicht. e. Neem de tijd voor dingen, besteed er voldoende aandacht aan en ren jezelf niet voorbij. f. Rust voldoende uit. Bouw rustmomenten in. g. Zorg voor voldoende slaap. 3. Relativeer het stressgevoel, omdat deze signalen uit het lichaam deels voortkomen uit een verouderd stressresponssystemen. Dit stressresponssysteem is immers ongeveer een half miljard jaar geleden ontwikkeld, in een periode waarin er nog helemaal geen leven op land was, laat staan dreigende reorganisaties op het werk. 4. Besef dat de stressrespons dus ook nooit ontwikkeld is voor dergelijke abstracte psychologische stress. Besef dat de mens opgescheept zit met een deels verouderd stressresponssysteem en dat dit dus meer een probleem van ons als soort is, dan alleen van jou als individu.
Ook een troost. 5. Verminder eventueel de taakeisen op het werk. a. Is er veel tijdsdruk, moet er veel werk verzet worden? b. Wat is het werktempo? c. Zijn er conflicterende eisen? Voorbeeld: is er een horecamedewerker die de vloer achter de bar moet schrobben in opdracht van de hygiëne-inspectie, maar dit niet mag van de valpreventie-inspectie? 6. Kijk ook naar de werkomstandigheden en adviseer hoe deze te verbeteren zijn. a. Is er voldoende autonomie? Een CEO van een groot bedrijf heeft het vaak heel druk met moeilijke beslissingen en veel verantwoordelijkheid, maar kan wel zelf bepalen wanneer het tijd is om een potje te gaan golfen. Als je volgens vaste roosters taken moet afwerken of in ploegendienst werkt, is dat anders. Dan kan de autonomie in het geding raken. b. Krijgt de patiënt voldoende mogelijkheden om zijn vaardigheden te gebruiken? Soms worden mensen overbelast op een bepaalde handeling waar ze niet heel goed in zijn, terwijl andere kwaliteiten niet worden aangesproken. Zo heeft de patiënt wel de belasting van het werk maar niet de waardering ervoor. c. Hoe is de sociale ondersteuning geregeld? Denk hierbij aan collega’s en leidinggevenden, maar ook aan de werksfeer als geheel. d. In samenwerking met de bedrijfsarts kunnen suggesties worden meegegeven aan de patiënt om samen met de bedrijfsarts te bespreken met de werkgever. De American Medical
Association stelt hiertoe vaste stappen voor om de werkdruk voor de patiënt te verlagen (zie kader).
Raamwerk voor risicovermindering op burn-out van de American Medical Association
Zeven stappen:
1. Maak van welzijn een kwaliteitsindicator. 2. Richt een welzijnscomité op of wijs een welzijnskampioen aan. 3. Organiseer jaarlijks een welzijnsonderzoek. 4. Bespreek uitkomsten en interventies regelmatig met leidinggevenden en medewerkers. 5. Initieer geselecteerde interventies. 6. Herhaal het onderzoek om de situatie opnieuw te evalueren. 7. Zoek antwoorden in de uitkomsten, schaaf interventies bij en geef vervolg aan verbeteringen.
7. Maak de privéomstandigheden bespreekbaar en vraag naar de taakbelasting thuis. Vroeger dacht men dat overspanning en burn-out uitsluitend werkgerelateerde stoornissen waren en ook de Wereldgezondheidsorganisatie benoemt ze als werkgerelateerde fenomenen. De laatste tijd zijn werk en privé meer door elkaar gaan lopen. Door de smartphone doe je wat gemakkelijker nog even een e-mailtje in het weekend. Bovendien hebben mensen privé ook steeds meer belastende activiteiten, zoals mantelzorg, vrijwilligerswerk en een druk sociaal leven, waarbij ieder moment van de dag gevuld is. Daarom is het van belang deze privéomstandigheden in kaart te laten brengen. Dit kun u als psychiater overlaten aan POH-GGZ of psycholoog, omdat het binnen het domein van de eerste lijn hoort, terwijl de situatie op het werk primair bij de bedrijfsarts hoort. De werkgever kan in verband met privacy ook maar beperkt navraag doen over de privésituatie. 8. Ga na of er relevante levensgebeurtenissen zijn die het risico op burn-out verhogen of invloed hebben op het herstel. Bespreek deze gebeurtenissen, zodat ze een plaats kunnen krijgen. 9. Ga na of er persoonlijkheidskenmerken zijn die het risico op burn-out verhogen of invloed hebben op het herstel. Met name mensen met dwangmatige of ontwijkende trekken, die hoge eisen aan zichzelf stellen, lopen meer risico. Maak de patiënt bewust van deze kwetsbaarheid en bespreek hoe deze te omzeilen. 10. Dagelijks gedoe (daily hassle). Dit betreft niet een duidelijk aanwijsbare stressor, maar wel een factor die kan bijdragen aan de draaglast. Te denken valt aan wonen in een onveilige buurt, armoede en schulden, luidruchtige buren, maar ook aan de smartphone die bij sommige mensen de hele dag de aandacht opeist. Bespreek hoe deze daily hassle is in te dammen.
Activerend beleid
Omdat terugvalpreventie belangrijk is, kan bij terugverwijzing naar de huisarts het advies worden meegegeven een activerend en oplossingsgericht beleid te blijven voeren.
Indien het bij uw patiënt burn-outverschijnselen betreft met een comorbide psychiatrische stoornis, zal deze benadering vaak in de BGGZ of SGGZ plaatsvinden, hoewel er ook een rol
voor de huisarts kan zijn weggelegd. Kennis over deze benadering is dus gewenst om de behandeling binnen de BGGZ en SGGZ te kunnen vormgeven of te superviseren, maar ook om te beoordelen welk deel van deze behandeling door de huisarts en diens praktijkondersteuner kan worden opgepakt. Ondanks het ontbreken van gecontroleerd onderzoek naar de behandeling in deze specifieke situatie, lijkt het rationeel om het beleid aan te houden zoals dat bij enkelvoudige overspanning en burn-out geheel in de huisartsenpraktijk plaatsvindt. Hierbij worden drie fases onderscheiden.
Crisisfase Tijdens de crisisfase (gemiddeld 3 weken) is het van belang dat de patiënt tot rust komt en zich weer kan ontspannen. Gestreefd wordt naar het herwinnen van de controle op cognitief en emotioneel niveau. Ook is er aandacht voor het accepteren dat sociale en/of beroepsmatige activiteiten tijdelijk niet (geheel) mogelijk zijn. De patiënt wordt gestimuleerd te bedenken hoe de problemen zijn ontstaan en om structuur in de dag aan te brengen. Als slaap- en onrustklachten op de voorgrond staan en adviezen over slaaphygiëne onvoldoende effect hebben, kunnen deze behandeld worden met kortdurend en intermitterend benzodiazepines.
Probleem- en oplossingsfase Tijdens de probleem- en oplossingsfase (3 tot 6 weken) worden samen met de patiënt en diens naasten de stressoren en de (tekortschietende) coping in kaart gebracht. Hierbij wordt ook beoordeeld hoe beïnvloedbaar deze zijn en wat oplossingsgerichte alternatieven zouden kunnen zijn. Wanneer ook de bedrijfsarts hierbij actief betrokken is, dan is in de praktijk al vaak een aanvullende, korte oplossingsgerichte, gesprekstherapie, mindfulness of lichaamsgerichte benadering geïndiceerd. Bij burn-out zijn vaak extra interventies vereist ten aanzien van de copingstijl en het (neigen tot) somatiseren. Gedeeltelijke hervatting van sociale en werkrollen is in deze fase vaak al mogelijk.
Toepassingsfase Tijdens de toepassingsfase (gemiddeld 6 weken) brengt de patiënt deze oplossingen in de praktijk met als doel weer in alle rollen te kunnen functioneren.
Bij een chronisch beloop of een stagnatie van de behandeling kan extra cognitieve therapie of kunnen andere vormen van psychotherapie worden aangeboden.
Het behandelplan dient zoveel mogelijk aan te sluiten bij de specifieke situatie van de patiënt. De complexiteit van de burn-outbehandeling hangt namelijk samen met factoren die moeilijk in een richtlijn te vatten zijn, omdat zij van patiënt tot patiënt verschillen. Te denken valt aan de voorgeschiedenis (eerdere burn-out), persoonlijkheidsstructuur (dwangmatig, perfectionistisch etc.), copingstijl (vooral vermijdend), steunsysteem (relatieproblemen, klein sociaal netwerk etc.), sociale status (armoede, laagopgeleid etc.) en arbeidsomstandigheden (veeleisende leidinggevende, weinig autonomie).
Niet-medicamenteuze aanvullende behandeling (bij stagnatie van herstel)
Problemen/stressorenlijst en oplossingenlijst Met een dergelijke lijst kan de patiënt ondersteund worden bij het in kaart brengen van de stressoren en eventueel bijbehorende oplossingen. Aan de linkerkant laat men de problemen/stressoren noteren en aan de rechterkant de bijbehorende mogelijke oplossingen.
Fysieke activiteit Fysieke activiteit in de vorm van bijvoorbeeld running therapie kan het functioneren op een aantal niveaus verbeteren. De conditie verbetert, waardoor mensen zich vaak beter gaan voelen, zeker wanneer de activiteit in de natuur plaatsvindt. Bovendien verlaagt fysieke activiteit het risico op overgewicht en daarmee op hart- en vaatziekten, hoge bloeddruk, suikerziekte en gewrichtsklachten. Deze kunnen op hun beurt de stemming ook weer negatief beïnvloeden.
Bij fysieke activiteit, maar – meer specifiek – bij lichaamsgerichte therapieën herkennen mensen de signalen vanuit het lichaam gemakkelijker, zoals versnelde hartslag en ademhaling. Dit geeft vaak een gevoel van controle, wat juist ontbreekt bij de onbewuste lichamelijke stressrespons. Ook bij mensen die minder goed in staat zijn hun klachten onder woorden te brengen kunnen lichaamsgerichte therapievormen uitkomst bieden.
E-mental health (online behandeling) en begeleide zelfhulp E-mental health kan de patiënt helpen zelf meer controle over de klachten te krijgen. De opdrachten en het zelfstudiemateriaal kunnen via sites van bijvoorbeeld Therapieland en Minddistrict worden verkregen en thuis worden uitgevoerd. Hierbij kan de patiënt zijn eigen tempo aanhouden en vaak beter beslagen ten ijs komen bij de GGZ.
Cognitief-gedragstherapeutische technieken Negatieve emoties en problemen in het gedrag worden onderzocht om te zien door welke specifieke gedachten deze worden veroorzaakt en in stand gehouden. Dit betreft vaak gedachten als: ‘ik ben in mijn eentje verantwoordelijk voor een goede afloop van een werkopdracht’ of ‘wat ik doe is nooit goed genoeg’. Met het uitdagen van dit soort gedachten en huiswerkopdrachten wordt getracht deze gedachten – en daarmee de negatieve gevoelens en problematische gedragingen – bij te stellen.
Problem solving treatment (PST) Hierbij wordt apart aandacht besteed aan technieken om problemen op een efficiëntere manier het hoofd te bieden. Hierdoor ontstaat er meer controle over de klachten en problemen. De problemen zelf zijn in deze therapie niet de belangrijkste focus voor behandeling.
KOP-model Bij het KOP-model worden de klachten (K), de omstandigheden (O) en de persoonlijkheidskenmerken (P) van de patiënt in kaart gebracht. Men gaat er hierbij van uit dat de klachten worden veroorzaakt door omstandigheden (stressoren) waarvoor de geleverde respons, door
inefficiënte coping of beperkingen in de persoonlijkheid, tekortschiet. Op deze manier wordt het probleem in kaart gebracht en kunnen interventies worden gekozen tegen de klachten, de omstandigheden of de coping/persoonlijkheid.
Mindfulness Mindfulness kan helpen om klachten van stress te verminderen, de zogeheten mindfulness based stressreductie (MBSR). Hiervoor zijn verschillende programma’s beschikbaar, zowel online als face-to-face of in groepen. Door zelfregulering van de aandacht kan deze meer gericht worden op de ervaringen in het hier en nu, in plaats van gepieker over het verleden of de toekomst. Door een accepterende en nieuwsgierige grondhouding hebben mensen minder last van negatieve of veroordelende gedachten. Meditatie en ademhalingstechnieken kunnen net als fysieke activiteit helpen de lichamelijke signalen uit het lichaam, die ook optreden bij de stressrespons, beter te duiden en onder controle te krijgen. Zo nodig kan mindfulness worden gecombineerd met cognitief-(gedrags)therapeutische technieken.
Medicamenteuze behandeling
Er is bij de behandeling van overspanning en burn-out – afgezien van kortdurend intermitterend benzodiazepinegebruik bij slaapstoornissen – geen plaats voor medicatie, ook niet indien er comorbide psychiatrische stoornissen bestaan. Het uitvragen van geneesmiddelgebruik is wel van groot belang, omdat bijvoorbeeld bètablokkers kunnen leiden tot stemmingsdaling. Zet ook het alcohol- en druggebruik op een rijtje, omdat dit bijvoorbeeld vermoeidheid kan veroorzaken.
In Blok A, onderdeel A3, bespraken wij de verschillende manieren waarop stressoren met psychiatrische stoornissen kunnen samenhangen.
De relatie tussen stressoren en psychiatrische stoornissen kan in vier categorieën worden verdeeld: 1. Stoornissen die een geheel andere pathogenese hebben dan burn-out, maar door specifieke stressoren wel verergeren. 2. Stoornissen die een geheel andere pathogenese hebben dan burn-out, maar door aspecifieke stressoren (daily hassles) wel verergeren. 3. Psychiatrische stoornissen die het stressgevoel maskeren. 4. Stoornissen die mede door de stressoren worden veroorzaakt (gedeelde pathogenese).
We staan hier kort stil bij de bijbehorende behandeling.
Ad 1 Stoornissen die een geheel andere pathogenese hebben dan burn-out, maar door specifieke stressoren wel verergeren Een psychiatrische stoornis kan worden gecompliceerd door een langdurige periode van stressoren op het werk of privé, die bijkomende burn-outverschijnselen veroorzaken. In dat geval is, naast de zorg voor de psychiatrische stoornis, mogelijk ook de in Blok A beschreven zorg voor burn-out deels geïndiceerd.
