A2 Wat is burn-out?

c Welke behandeling zou u Jahid aanbieden? O opstellen crisisplan inclusief non-suïcideafspraken, psychotherapie en – zo nodig – antidepressiva. In een latere fase van de behandeling dient tevens aandacht gegeven te worden aan werkgerelateerde factoren O een activerende benadering in drie fasen O een afwachtend beleid

Wat is stress?

Burn-out is een zogeheten stressorgerelateerd probleem. Maar wat is stress? Stress is een containerbegrip geworden. In de gezaghebbende Encyclopedia of Stress van Fick wordt stress gedefinieerd als:

Het gespannen gevoel dat je hebt als de omgeving iets van je eist (de stressor), waaraan je alleen maar kunt voldoen door in actie te komen (de stressrespons).

Biologische achtergrond De afgelopen jaren is er veel discussie geweest over de vraag of burn-out een psychiatrische aandoening is of meer een diagnose binnen het domein van de huis- en bedrijfsarts. Zo heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) er recent voor gekozen burn-out als werkgerelateerd fenomeen te benoemen en is er binnen de DSM-5 geen plaats voor. Ter ondersteuning van de hypothese dat burn-out een psychiatrische aandoening is, heeft men geprobeerd de biologische basis ervan bloot te leggen. Hierbij heeft men zich gefocust op monoaminerge, endocriene en immunologische mechanismen.

Vier systemen in het lichaam zijn van belang om de stressrespons te kunnen leveren: 1. Als eerste komt noradrenaline vrij uit de locus coeruleus in de hersenstam. Dit zorgt onder andere voor een gevoel van focus, alertheid en gespannenheid. 2. Gelijktijdig wordt vanuit de middenonder in de hersenen gelegen hypothalamus het autonoom zenuwstelsel aangezet tot de productie van adrenaline uit de zenuwuiteinden en uit het bijniermerg. Dit resulteert onder andere in een verhoogde hartslag.

Noradrenaline uit de locus coeruleus en adrenaline uit het bijniermerg en de zenuwuiteinden zijn echter bij patiënten moeilijk op betrouwbare wijze te bepalen. In een recente review laten Jonsdottir en Dahlman (2019) dan ook zien dat dit onderzoek tot op heden geen verschillen heeft kunnen aantonen tussen patiënten met burn-out en gezonde controlepersonen. 3. Het derde stressresponssysteem, dat hiervoor nog niet werd genoemd, is het immuunsysteem. Activatie van het immuunsysteem in stressvolle situaties is van belang om infectie te

voorkomen of te bestrijden. Als vechten of vluchten immers een belangrijk onderdeel van deze respons is, dan bestaat ook de kans op verwonding en dat geeft weer een verhoogd risico op infectie. Maar als het immuunsysteem pas geactiveerd zou worden na de infectie, dan is het mogelijk te laat. Daarom wordt het immuunsysteem al direct bij het waarnemen van de stressor geactiveerd. Dit is te zien aan verhoogde waarden van bijvoorbeeld

C-reactieve proteïne (CRP) en interleukine (IL-)6 na fysieke of psychologische stressoren.

Bij patiënten met burn-out is echter geen consistente verandering van deze waarden gevonden, vergeleken met mensen zonder burn-out. Ditzelfde geldt voor de bloedconcentratie van bepaalde cytokinen, zoals tumornecrosefactor (TNF-)alfa. 4. Het vierde systeem is de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPA-as). Via deze langzamere hormonale route wordt de bijnierschors aangezet tot de productie van het stresshormoon cortisol. Dit zorgt er onder andere voor dat glucose wordt vrijgemaakt als energiebron voor de hersenen en de spieren.

Bij patiënten met burn-out zijn volgens de hiervoor genoemde review verschillende parameters van dit systeem onderzocht, zoals de cortisolwaarde in bloed, urine en speeksel bij ontwaken, in het verloop van de dag, en de totale cortisoluitscheiding. Sommige studies lieten een verlaging zien en andere studies een verhoging, maar bij de meeste studies werd geen verschil gevonden. Daarnaast is onderzocht of het systeem meer of minder geactiveerd werd na een farmacologische (dexamethason) provocatietest of door stress uit de omgeving.

Ook hierover werden inconsistente resultaten gepubliceerd. Bij depressie worden wel lichte tekenen van hyperactiviteit van de HPA-as gevonden, vooral bij de ernstigere depressies.

Het lijkt erop dat de resultaten eenduidiger worden naarmate de stressgerelateerde stoornis ernstiger is. Maar zelfs bij deze ernstige depressies hebben de HPA-as waarden geen diagnostische of prognostische betekenis. Daarvoor is er te veel interindividuele variabiliteit en zijn er te veel endogene en exogene factoren die een verstorende rol spelen. Alleen op groepsniveau lijken de verschillen consistent. Ook de andere vanuit de hypothalamus en de hypofyse aangestuurde hormoonsystemen, zoals de schildklieras en de gonadale as en hormonen als oxytocine, groeihormoon en prolactine laten geen duidelijke verschillen zien.

Twee voorbeelden

Voorbeeld 1 Stel u voor dat u in het bos loopt en plotseling geritsel achter u hoort (de stressor). U schrikt en voelt u gespannen in uw hoofd (het stressgevoel). Uw hartslag gaat omhoog en u stapt opzij voor het geval het een eng dier betreft (de stressrespons). U kijkt om en ziet dat het een merel is. Het stressgevoel ebt weg en uw hartslag gaat weer omlaag. Deze natuurlijke neiging van een stressor te vluchten of ertegen te vechten noemen we de acute stressrespons. Deze is door de evolutie heen functioneel gebleken voor de overleving en we gebruiken hem nog steeds om op tijd te kunnen wegspringen voor een tram of gefocust te kunnen zijn voor een belangrijke presentatie.

Voorbeeld 2 Stel u nu eens voor dat u in datzelfde bos bent, u hoort hetzelfde geritsel achter u, maar deze keer bent u geblinddoekt en vastgebonden aan een boom. Ook nu ontstaat er een stressgevoel in uw hoofd en een stressrespons in het hart, maar wegstappen gaat niet en constateren dat het loos alarm betreft ook niet. Het stressgevoel blijft daardoor bestaan.

Veel stressoren waarmee de moderne mens te maken heeft lijken op deze laatste situatie, omdat ze vaak chronisch van aard, niet-beïnvloedbaar en abstract zijn. Denk aan een ophanden zijnde reorganisatie of een verslechterende financiële positie van je bedrijf door de coronacrisis, maar ook aan zaken in de privésfeer, zoals een slepende echtscheidingsprocedure. Tegen dit type stressoren kun je niet vechten of ervoor vluchten en daarom is de acute stressrespons hier veel minder functioneel. Je zou je als organisme nog voor dood kunnen houden (freezing), maar daar schiet je in de hiervoor beschreven situaties weinig mee op. Je zou zelfs kunnen zeggen dat ons stressresponssysteem voor deze chronische abstracte stressoren verouderd is, net zoals je verstandskies of je blindedarm. Het zijn restjes uit de evolutie waar je weinig meer aan hebt en waar je zelfs last van kunt krijgen. Net als bij een ontstoken verstandskies of blindedarm kun je last krijgen van je stressrespons in de vorm van hartkloppingen in je keel (adrenaline) en een gespannen gevoel in je hoofd (noradrenaline). Blijven piekeren over abstracte stressoren kan resulteren in een chronisch gevoel van stress, dat op termijn kan overgaan in overspanning.

Kijktip (video)*

Live like a beast: an evolution based therapy against stress. TedX-college door Witte Hoogendijk (YouTube-kanaal TedX Talks, 2019).

Wat is overspanning?

Er is geen onderwerp waarover zoveel wetenschappelijke publicaties verschijnen als over stress en stressgerelateerde stoornissen. Ook in de media verschijnen veel artikelen over dit onderwerp, die echter zelden verwijzen naar deze wetenschappelijke publicaties. Hierdoor is niet alleen stress een containerbegrip geworden, maar is er ook veel verwarring over de termen overspanning en burn-out ontstaan.

Binnen de eerste lijn is het vaak aangeduid als surmenage, overspannenheid of overbelasting. Aangezien het geen psychiatrische diagnose betreft en dus ook moeilijk aansluiting vindt bij de werkwijze in de basis (B)GGZ en de specialistische (S)GGZ, heeft men gekeken welk DSM-beeld er het dichtst bij in de buurt kwam. Dat zijn de aanpassingsstoornis, de somatischsymptoomstoornis (voorheen somatoforme stoornis) en de lichte depressie. Omdat een groot deel van de patiënten met burn-out na psychiatrisch onderzoek eigenlijk al een (lichte)

* In uw online nascholingsdossier op www.accredidact.nl vindt u onder Aanvullende content en in de eLearning de video behorend bij deze kijktip.

depressie blijkt te hebben, worden deze patiënten vaak ook zo geclassificeerd. Om meer diagnostische duidelijkheid te scheppen is in 2018 een NHG-Standaard Overspanning en burn-out gepubliceerd.

Om van overspanning te spreken moet aan de volgende vier criteria voldaan worden. 1. Minstens drie (stressgerelateerde) klachten aanwezig van: • moeheid; • gestoorde of onrustige slaap; • prikkelbaarheid; • niet tegen drukte/herrie kunnen; • emotionele labiliteit; • piekeren; • zich gejaagd voelen; • concentratieproblemen en/of vergeetachtigheid. Bij deze lijst van klachten valt op dat ze in belangrijke mate gekenmerkt worden door een actieve staat (onrustige slaap, prikkelbaarheid, niet tegen drukte kunnen, labiliteit, piekeren en gejaagdheid). Natuurlijk kan een gestoorde slaap secundair moeheid en concentratiezwakte geven, maar dit staat bij overspanning niet centraal. 2. Gevoelens van controleverlies en/of machteloosheid bij het hanteren van stressoren. Het is niet voor niets dat deze klacht verheven is tot een apart criterium. Wanneer controleverlies of machteloosheid gevoeld wordt bij het hanteren van stressoren, kunnen ze ook niet meer afgewend of verminderd worden. Daardoor kan een negatieve spiraal ontstaan: meer stressoren geven immers meer klachten en nog minder controle.

Voorbeeld

Vijf minuten voor je naar huis wilt om de kinderen op te vangen, komt je baas binnenlopen en vraagt of je een ingewikkelde e-mail voor hem wil beantwoorden. Normaal zou je zeggen dat het goed komt. Je zou naar de e-mail kijken en besluiten of het morgen kan of dat je het aan een collega kunt overlaten. Stel nu dat je overspanning hebt. Dan zeg je misschien dat je eigenlijk naar huis moet, maar dat je de e-mail wel zult afhandelen. En als je om zeven uur ’s avonds thuiskomt ben je nog vermoeider, je kinderen zijn teleurgesteld en de volgende dag blijkt je baas ontevreden over het resultaat, waardoor het gevoel van controle verder afneemt.

3. Het beroepsmatig en/of sociaal functioneren zijn hierdoor significant (> 50%) beperkt. Dit criterium is toegevoegd om de diagnose scherper af te bakenen van gewone stress of drukte. Daar hebben we allemaal in bepaalde perioden wel eens mee te maken. Denk aan het afronden van zaken voor je op vakantie gaat. Werk je bijvoorbeeld normaal vijf dagen in de week en nu – door je klachten – nog maar drie dagen, dan heb je dus formeel geen overspanning. Reken je de vaak verminderde arbeidsproductiviteit gedurende die drie dagen mee, dan kun je weer wel spreken van een significant beperkt functioneren. Het blijft een subjectief criterium, maar beter dan niets.

4. De stressgerelateerde symptomen zijn niet uitsluitend het gevolg van een psychiatrische aandoening, zoals depressie. Dit criterium is toegevoegd, omdat sommige patiënten met overspanning zo moe zijn, dat ze helemaal nergens meer zin in hebben, een sombere stemming hebben en depressief lijken. Indien deze klachten echter deel blijken uit te maken van een depressie, dan betreft dat een ernstiger beeld en moet de behandeling daarop worden afgestemd. Omdat ook (juist) depressieve patiënten last hebben van stressoren en daar vaak minder goed mee kunnen omgaan, staan we daarbij hierna apart stil.

Wat is burn-out?

Voor burn-out moet aan de volgende drie criteria voldaan worden. 1. Er moet sprake zijn van overspanning. Dit betekent dus dat iedere patiënt met burn-out een periode van overspanning heeft doorgemaakt, maar dat bij het ontstaan van burn-out de diagnose overspanning komt te vervallen. Iemand kan dus niet beide diagnoses tegelijk hebben. 2. De klachten zijn langer dan zes maanden geleden begonnen. Dit betekent dat een patiënt die bijvoorbeeld vijf maanden klachten van overspanning heeft geen diagnose burn-out krijgt. 3. Gevoelens van moeheid en (lichamelijke) uitputting staan op de voorgrond. Dit symptoom is tot apart criterium verheven, omdat het aangeeft dat de mentale spanning zich in dit stadium in het lichaam lijkt te hebben verankerd. Dit is belangrijk, omdat de behandeling daar dan ook op gericht moet worden. Bovendien verdient de copingstijl van de patiënt aandacht, omdat de klachten bij burn-out zo lang duren.

De volgende vragen dienen beantwoord te worden: • Wat zijn precies de klachten, hoe lang bestaan ze, hoe ernstig zijn ze? • Hoe groot is de lijdensdruk? • Hoe is het functioneren in maatschappij, werk en privé? • Zijn er uitlokkende factoren (stressoren) bekend? • Wat zijn mogelijke oplossingen volgens de patiënt? • Wat is het probleemoplossend vermogen van de patiënt en diens omgeving?

De vierdimensionale klachtenlijst (4DKL) kan gebruikt worden om een onderscheid te maken tussen de symptoomdomeinen distress, depressie, angst en somatisatie (De 4DKL is op te vragen via EMGO+/Amsterdam Public Health research institute, www.emgo.nl).

De Utrechtse Coping Lijst (UCL) kan helpen bij het in kaart brengen van habituele reactiepatronen bij psychologische of sociale stressoren. (Schreurs PJG, Willige van de G, Brosschot JF, et al. Graus, UCL | Utrechtse Coping Lijst. Amsterdam: Pearson Assessment & Information B.V; 1993)