B2 Casuïstiek

Ad 2 Stoornissen die een geheel andere pathogenese hebben dan burn-out, maar door aspecifieke stressoren (daily hassles) wel verergeren Sociaalpsychiatrische en maatschappelijke ondersteuning zijn belangrijk om de stressoren het hoofd te bieden en het stressgevoel te doen afnemen. Indien hierna door chronische psychosociale overbelasting toch sprake lijkt te zijn van burn-out, dan zou je kunnen spreken van comorbiditeit. In dat geval is, naast de zorg voor de EPA, ook het beleid onder punt 1 geïndiceerd.

Ad 3 Psychiatrische stoornissen die het stressgevoel maskeren (alcohol- en middelenmisbruik en -afhankelijkheid) Soms is een aanvullend hulpaanbod vanuit de verslavingszorg gewenst. Indien hierna toch sprake lijkt te zijn van burn-out door chronische psychosociale overbelasting, dan geldt het beleid onder punt 1.

Ad 4 Stoornissen die mede door de stressoren worden veroorzaakt (gedeelde pathogenese) De belangrijkste stoornis in deze categorie is depressie. Hoewel de behandeling van depressie voor de meesten bekend verondersteld wordt, geldt dat mogelijk niet voor collega’s die werken op een ander deelgebied dan de stemmingsstoornissen.

Hierna volgt een korte samenvatting van de eerder besproken casuïstiek, met nieuwe vragen.

Casus 1 Petronella Verschuur (vervolg)

Petronella is een 24-jarige vrouw, die zich sinds een maand gespannen en gejaagd voelt en niet meer tegen harde geluiden kan. Bij het minste of geringste is zij geïrriteerd, waar haar huisgenoten weer op reageren. Na dergelijke aanvaringen heeft Petronella regelmatig een onverwachte huilbui. De afgelopen twee maanden heeft zij hard gestudeerd. Petronella heeft slecht geslapen, maar is niet moe en het concentreren gaat ook nog wel. Het valt haar op dat wanneer zij voor een tentamen nog een extra opdracht moet maken, haar klachten even naar de achtergrond gaan en het resultaat goed is.

f Om een overspanning of burn-out bij Petronella te voorkomen moet onder andere geadviseerd worden beter naar haar lichaam te luisteren, niet te lang achter elkaar te studeren en de (sociale) agenda een beetje leeg te houden. Af en toe een rustpauze, buitenlucht en wat lichaamsbeweging voor het slapen gaan zijn aan te raden.

JUIST/ONJUIST

Casus 2 Kees Hooij (vervolg)

Kees is garagehouder. De afgelopen zes maanden zijn er slaapstoornissen door gepieker over irritaties op het werk. Hierdoor is hij vaak moe, somber en lichamelijk uitgeput, ontstaan er concentratieproblemen en maakt hij fouten. In plaats van werk af te houden, neemt hij herstelreparaties erbij, wat weer tot nieuwe fouten leidt. Op een gegeven moment weet Kees niet meer wat hij er allemaal mee aan moet. U heeft na doorvragen vastgesteld dat het hier niet om een depressie gaat en geeft advies over het te voeren beleid.

f Welke behandeling is geïndiceerd? O antidepressiva O langdurig (ongeveer 3 maanden) rust houden. O een benadering volgens de crisis-, oplossings-, en toepassingsfase, eventueel gevolgd door problem-solving therapie met aandacht voor slaaphygiëne en/of lichaamsgerichte therapie om ook non-verbaal met de problemen te leren omgaan.

Casus 3 Mevrouw Jansma (vervolg)

Mevrouw Jansma haalt veel bevrediging uit haar werk, maar twee jaar geleden kreeg haar man de diagnose ziekte van Alzheimer. Het laatste jaar heeft haar man, naast geheugenklachten, ook aanvallen van oninvoelbare boosheid en soms zelfs agressie. Sindsdien slaapt mevrouw Jansma slechter, piekert zij veel, kan zich niet meer concentreren en is zij overdag lichamelijk uitgeput. Vooral die uitputting maakt dat zij haar drukke en verantwoordelijke baan niet meer kan volhouden. Als er door het zwangerschapsverlof van een collega toch een beroep op haar wordt gedaan, barst zij in huilen uit. U schat in dat er aanvankelijk sprake was van burn-out, maar dat deze nu is overgegaan in een depressie.

f Welke behandeling is geïndiceerd? O benzodiazepines volgens de Standaard Slaapstoornissen, indien adviezen met betrekking tot leefstijl en slaaphygiëne onvoldoende effect hebben O een systeeminterventie gericht op mogelijk verdelen van mantelzorg en informatie over lotgenotengroepen. Bij onvoldoende effect een gesprekstherapie en/of SSRI. O een tricyclisch antidepressivum, eventueel aangevuld met lithium

Casus 4 Jahid Mundi (vervolg)

Jahid is 52 jaar oud. Ongeveer een jaar geleden kreeg hij te horen dat zijn functioneren te wensen overliet. Als hij nogmaals op zijn achterblijvende resultaten wordt aangesproken, raakt hij geïrriteerd, wat zijn positie nog verder doet verslechteren. Jahid is ook al een jaar minder goed bestand tegen drukte en harde geluiden irriteren hem. Doordat hij zich moeilijk kan concentreren en trager is dan vroeger kost het hem ook steeds meer moeite om nieuwe opdrachten op een goede manier te plannen. Toen hij nogmaals op zijn achterblijvende resultaten werd aangesproken, werd hij somber en geïrriteerd, wat zijn positie nog verder verslechterde. Jahid eet ook al een maand minder goed en is zelfs 6 kilo afgevallen. Ondanks dat Jahid een optimistisch mens is, ziet hij er de

laatste tijd geen gat meer in en denkt hij regelmatig aan het beëindigen van zijn leven. Bij aanvullend onderzoek vindt u aanwijzingen voor een hypothyreoïdie, die moeilijk instelbaar blijkt.

f Wat zou uw vervolgstap zijn? O doorverwijzen naar een endocrinoloog voor behandeling van de hypothyreoïdie en instellen volgens de multidisciplinaire richtlijn Depressie O de klachten van burn-out bespreken met de bedrijfsarts om – waar mogelijk – de werkomstandigheden te verbeteren voor werkhervatting na drie maanden rust O beide zijn juist

Prognose

Bij meer dan 20% van de patiënten gaat overspannenheid of burn-out gepaard met langdurige of zelfs blijvende uitval, maar bij het merendeel is (partiële) werkhervatting binnen drie maanden na activerende behandeling haalbaar.

Hoewel hiernaar geen gecontroleerd onderzoek is gedaan, kan verondersteld worden dat herstel bij burn-outverschijnselen bij onderliggend psychiatrisch lijden wat langer in beslag neemt. Burn-outverschijnselen kunnen ook de voorbode van bijvoorbeeld een depressie zijn, wat het belang van vroege herkenning en behandeling onderstreept. En als er al sprake is van herstel, dan bestaat er nog een reële kans op terugval. Bij patiënten met depressie is aangetoond dat de kans op terugval kan worden gehalveerd door een adequate terugvalpreventie met voldoende lange onderhoudsbehandeling en cognitieve therapie. Hoewel ook hiernaar geen gecontroleerd onderzoek is gedaan, kan worden verondersteld dat preventie ook een belangrijk instrument is bij burn-out en burn-outverschijnselen bij onderliggend psychiatrisch lijden.

Tot slot

Burn-out is veelal stressgerelateerd. Het is een veelvoorkomende aandoening, die vaak te laat wordt onderkend, omdat het wordt aangezien voor de onschuldige stress van alledag die wat langer aanhoudt dan normaal. Maar volgens de recente standaard is burn-out een goed omschreven beeld, dat met een tijdige activerende benadering goed behandelbaar is. Deze behandeling verloopt in drie fases. • Tijdens de crisisfase is het van belang dat de patiënt tot rust komt en zich weer kan ontspannen. Gestreefd wordt naar het herwinnen van de controle op cognitief en emotioneel niveau. • Tijdens de probleem- en oplossingsfase worden de stressoren en de (tekortschietende) coping samen met de patiënt in kaart gebracht. • Tijdens de toepassingsfase brengt de patiënt deze oplossingen in de praktijk met als doel weer in alle rollen te kunnen functioneren. De omgeving van de patiënt denkt hierin mee.

De prognose is dan voor het merendeel van de patiënten goed, hoewel één op de vijf patiënten een chronisch beloop heeft. De meeste patiënten worden behandeld door de huisarts en eerstelijns psycholoog, ondersteund door een POH-GGZ. Het moment waarop een patiënt met

stagnerende behandeling wordt doorverwezen naar de GGZ is afhankelijk van de persoonlijke affiniteit, deskundigheid en bekwaamheid van de betreffende huisarts. Het is daarom voor de psychiater van belang op de hoogte te zijn van de behandelmogelijkheden, ook om de patiënt tijdig te kunnen terugverwijzen naar de eerste lijn. Wanneer een (matig) ernstige depressie op de voorgrond staat, zal een patiënt eerder naar de gespecialiseerde GGZ worden doorverwezen.

Burn-outklachten komen ook veel voor bij mensen met een psychiatrische stoornis, vooral bij depressie. Depressie gaat gepaard met een sombere stemming of het verlies van interesse of plezier, maar dit zijn verschijnselen die ook bij het leven kunnen horen. Pas wanneer de klachten langer duren of intensiever zijn dan wat je op grond van de aanleiding zou mogen verwachten, noemen we het een depressief symptoom. Bij gebruik van (genees)middelen dient te worden overwogen of deze kunnen bijdragen aan de depressie. Aanvullend en lichamelijk onderzoek kunnen geïndiceerd zijn, aangezien klachten van lichamelijke uitputting ook kunnen worden veroorzaakt door bijvoorbeeld bloedarmoede. Zo ook kan stemmingsdaling het gevolg kan zijn van bijvoorbeeld een verlaagde schildklierfunctie. Uit onderzoek blijkt dat wanneer je een groep patiënten met burn-out psychiatrisch onderzoekt, een groot deel van hen eigenlijk al voldoet aan de criteria voor een lichte depressie. Er zijn echter ook duidelijke verschillen tussen burn-out en depressie. Burn-out volgt op een periode van overspanning en kan overgaan in depressie, maar depressie kan ontstaan zonder voorafgaande overspanning of burn-out. Er zijn echter symptomen, zoals eetlust- of gewichtsverlies en suïcidaliteit, die bij depressie gezien worden, maar in principe niet bij burn-out.

Opdracht

Ga terug naar de vragen in dit blok B en vergelijk de antwoorden die u daar gaf met de informatie die daarna is gegeven. Welke leerpunten kunt u nu voor uzelf formuleren?