A3 Differentiële diagnose met psychiatrische stoornissen

Wat is de relatie tussen stressoren en psychiatrische stoornissen?

Van burn-out weten we dat deze optreedt na een lange periode waarin bepaalde factoren (stressoren) een stressgevoel veroorzaken, resulterend in de symptomen moeheid, gestoorde of onrustige slaap, prikkelbaarheid, niet tegen drukte/herrie kunnen, emotionele labiliteit, piekeren, zich gejaagd voelen, concentratieproblemen en/of vergeetachtigheid. Maar ook verschillende psychiatrische stoornissen zijn aan stress gerelateerd en gaan gepaard met vergelijkbare symptomen. De differentiële diagnose kan dan ook moeilijk zijn, vooral met depressie. Daarom staan wij bij depressie wat uitvoeriger stil, maar ook de overige aandoeningen worden kort besproken. In Blok B komt de behandeling van burn-out en burn-outklachten bij psychiatrische aandoeningen aan de orde.

De relatie tussen stressoren en psychiatrische stoornissen kan in vier categorieën worden verdeeld: 1. Stoornissen die een geheel andere pathogenese hebben dan burn-out, maar door specifieke stressoren wel verergeren. 2. Stoornissen die een geheel andere pathogenese hebben dan burn-out, maar door aspecifieke stressoren (daily hassles) wel verergeren. 3. Stoornissen die het stressgevoel maskeren. 4. Stoornissen die mede door de stressoren worden veroorzaakt (gedeelde pathogenese).

Ad 1 Stoornissen die een geheel andere pathogenese hebben dan burn-out, maar door specifieke stressoren wel verergeren. Omdat de patiënt zich vaak pas bij u presenteert nadat hij grotendeels is vastgelopen, zijn er op dat moment dikwijls symptomen die overlappen met die van burn-out. Denk aan de uitgeputte manische patiënt die de overtuiging heeft het coronavirus te moeten stoppen en al dagen niet slaapt. Of aan de patiënt met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis, die te kampen heeft met een relatiebreuk. Ook hierbij vertonen de symptomen gelijkenis met die van burn-out, zoals moeheid, gestoorde of onrustige slaap, prikkelbaarheid, niet tegen drukte/herrie kunnen, emotionele labiliteit en piekeren. Het beloop is echter anders. Bij burn-out is al zes maanden sprake van dergelijke klachten, die vaak zijn ontstaan door aanwijsbare stressoren. Bij een bipolaire stoornis is dit episodisch en bij borderlinepersoonlijkheidsstoornis bestaat een – vaak vanaf de jeugd aanwezig – patroon.

Ad 2 Stoornissen die een geheel andere pathogenese hebben dan burn-out, maar door aspecifieke stressoren wel verergeren Het gaat hier om het type algemene achtergrondstressoren (daily hassles), die bij mensen zonder psychiatrische aandoening ook tot een stressgevoel en inslaapstoornissen kunnen leiden,

zoals geldzorgen of luidruchtige buren. Bij patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA), zoals chronische psychose, speelt dit – mede door sociaaleconomische kwetsbaarheid – vaak in ernstiger mate. Hierbij wordt de differentiële diagnose vergemakkelijkt, doordat de EPA meestal in een eerder stadium al is vastgesteld.

Ad 3 Psychiatrische stoornissen die het stressgevoel maskeren Alcohol- en middelenmisbruik en -afhankelijkheid worden deels opgevat als een stille getuige van een verhoogd stressgevoel. Depressie komt bijvoorbeeld bij vrouwen vaker voor dan bij mannen, behalve in bepaalde culturen waar de mannen geen alcohol gebruiken. Mogelijk dempen mannen hun stressgevoel en sombere stemming vaker met alcohol. Ook het overmatig gebruik van benzodiazepines kan deels op deze manier worden opgevat. De differentiële diagnose kan gesteld worden door de patiënt te adviseren eerst het alcohol- en/of middelengebruik te stoppen en daarna terug te komen voor een nieuw gesprek om de diagnostiek te hervatten (verlengde intake). Dit is vaak gemakkelijker gezegd dan gedaan, maar wel essentieel voor betrouwbare diagnostiek (en een succesvolle behandeling).

Ad 4 Stoornissen die – net als burn-out – mede door de stressoren worden veroorzaakt (gedeelde pathogenese) Voor een overzicht van de verschillen en overeenkomsten in symptomen, zie tabel 1. a. (Persisterende complexe) rouwstoornis Wanneer er bij een patiënt na de dood van een dierbaar persoon sprake is van somberheid, dan gaat het meestal om rouw, maar bij aanwezigheid van de volgende symptomen, moet een depressieve stoornis worden overwogen (versus rouw). 1. Aanhoudende sombere stemming, zich niet kunnen voorstellen ooit weer blijdschap of plezier te ervaren (versus gevoel van leegheid en verlies). 2. Somberheid is vaak het grootste gedeelte van de dag aanwezig en hangt niet samen met gedachten of herinneringen aan de overledene (versus somberheid in ‘golven van verdriet’, die worden getriggerd door gedachten of herinneringen aan de overledene, afgewisseld met momenten van humor en positieve emoties). 3. Preoccupatie met het gevoel waardeloos te zijn, zelfhaat (versus gedachten en herinneringen aan de overledene, en eventueel reëel verdriet over dingen die je hebt nagelaten of nog zou willen doen ten opzichte van de overledene). 4. Gedachten aan suïcide vanuit het gevoel waardeloos te zijn, het niet-verdienen om te leven (versus verlangen naar de overledene, herenigingsfantasieën).

De persisterende complexe rouwstoornis (PCRS) is recent aan de DSM-5 toegevoegd en sluit inhoudelijk aan bij de complexe posttraumatische stressstoornis (PTSS). Smid en Boelen (2018) schreven hierover voor AccreDidact een heldere nascholingscursus, waaruit ik hierna – met vriendelijke toestemming – twee passages overneem.

'Wanneer een dierbare overlijdt, ervaren nabestaanden veelal verdriet, pijn, gemis en een gevoel van onwerkelijkheid. Zij hebben tijd nodig om hun leefwereld aan te passen aan het feit dat de dierbare (partner, kind, vriend of andere nabije persoon) voorgoed weg is. Dit is een normale rouwreactie.

Bij persisterende complexe rouwstoornis (PCRS) zijn de rouwreacties chronisch geworden. Mensen met PCRS ervaren langer dan een jaar na het verlies nog een preoccupatie met de overledene of de omstandigheden van het overlijden, een kwellend verlangen naar de overledene en sterke emotionele pijn bij denken aan de overledene. Het verlies voelt – soms jaren later – nog altijd aan als iets dat gisteren plaatsvond en het gevoelsleven wordt beheerst door een gemis dat allesbepalend is voor wat men denkt, doet en voelt. Het alledaagse leven blijft in het teken staan van het verlies, dat onaanvaardbaar aanvoelt. Hoewel mensen met PCRS rationeel meestal wel weten dat hun dierbare voorgoed weg is, wordt dit besef overschaduwd door een gevoel van ongeloof en onwerkelijkheidsgevoelens. Dit gaat vaak samen met het idee dat men niet in staat is om de onomkeerbaarheid en implicaties van het verlies onder ogen te zien of het idee gek te worden als men het verdriet echt tot zich laat doordringen. Vaak vermijdt men gesprekken, gedachten, plaatsen of voorwerpen die met het verlies verbonden zijn. Ook neemt deelname aan sociale, recreatieve, en werkgerelateerde activiteiten af vanuit het idee dat die activiteiten zinloos zijn of niets zullen opleveren.' b. Complexe posttraumatische stressstoornis 'Bij complexe PTSS kan de persoonlijkheid worden beschouwd als een dynamisch samenspel van reactiepatronen van een individu op zijn of haar omgeving. Bij blootstelling aan traumatische gebeurtenissen, door hun extreme aard, kunnen de gebruikelijke reacties van een individu om de situatie te controleren tekortschieten. De ervaring van angst en onmacht die daarvan het gevolg is, kan bijdragen aan het ontstaan van PTSS. Bij PTSS zijn de herinneringen aan een traumatische gebeurtenis en de daaraan verbonden gedachten en gevoelens zo ontregelend dat het individu de herinneringen zoveel mogelijk probeert te vermijden. Daarnaast reageert het individu met PTSS versterkt op ervaren dreiging. Bij langdurig interpersoonlijk trauma, bijvoorbeeld mishandeling in de kindertijd of marteling tijdens gevangenschap, kunnen dergelijke reacties van vermijding of versterkt reageren tot patronen worden die het omgaan met nieuwe situaties bemoeilijken of ondermijnen. In dat geval wordt wel gesproken van complexe PTSS (cPTSS). Complexe PTSS wil dus zeggen dat de persoonlijkheid en stijlen van interactie met anderen door de traumatische gebeurtenis zijn veranderd. Bij Holocaustgetroffenen bijvoorbeeld is een "levenslang gevoel van verhoogde kwetsbaarheid voor en besef van gevaarlijke situaties" beschreven. Het concept complexe PTSS heeft overlap met dat van hechtingsstoornissen zoals die zijn beschreven voor kinderen en jeugdigen, waarbij tekorten in de verzorging aanleiding geven tot gestoorde (geremde of ontremde) interactiestijlen.' c. Acute stressstoornis De acute stressstoornis betreft een relatief korte vorm van de posttraumatische stressstoornis, die volgens de DSM-5-definitie niet langer dan een maand duurt. Hierbij zijn er na het trauma klachten van herbeleving, vermijding, negatieve stemming, en zogenoemde verschijnselen van arousal of opgejaagdheid: slapeloosheid, prikkelbaarheid, schrikreacties, overdreven waakzaamheid en concentratieproblemen. d. Aanpassingsstoornis Bij de aanpassingsstoornis ontstaan er emotionele of gedragsmatige symptomen die binnen drie maanden na het ontstaan van aanwijsbare stressoren optreden en weer verdwijnen binnen zes maanden na het wegvallen van de betreffende stressoren. Indien de symptomen korter dan zes maanden duren is er sprake van een acute aanpassingsstoornis en anders van een persisterende (chronisch beloop).

e. Somatisch-symptoomstoornis De somatisch-symptoomstoornis (SSS) vervangt in de DSM-5 onder andere de somatoforme stoornis, die gekenmerkt werd door de aanwezigheid van somatisch onverklaarde klachten. Bij SSS kunnen de symptomen ook samenhangen met een gediagnosticeerde lichamelijke ziekte. In dat geval betreft het abnormale gedachten, gevoelens, en gedrag, die niet passen bij de gediagnosticeerde lichamelijke ziekte. Dit uit zich in minstens een van de volgende kenmerken: 1) disproportionele en persisterende gedachten over de ernst van de klachten; 2) een persisterend hoge mate van ongerustheid over de gezondheid of de klachten; 3) het excessief veel tijd en energie besteden aan deze klachten of aan de zorgen over de gezondheid. f. Depressie Depressie gaat – zoals bekend – gepaard met een sombere stemming en/of het verlies van interesse of plezier, maar dit zijn verschijnselen die ook bij het leven horen. Pas wanneer deze klachten langer duren of intensiever zijn dan wat op grond van de aanleiding verwacht mag worden, noemen we het een depressief symptoom.

Overeenkomsten burn-out en depressie

De differentiële diagnose tussen burn-out en depressie kan moeilijk zijn. Daarom staan wij bij depressie wat uitvoeriger stil, hoewel veel informatie over depressie bekend verondersteld kan worden.

Tabel 1 Differentiaaldiagnostische kenmerken tussen burn-out en psychiatrische stoornissen (aangevuld naar Smid en Boelen, 2018).

gevoelens gewaarwordingen gedachten gedrag

burn-out emotionele labiliteit; zich gejaagd voelen; moeheid niet tegen drukte/herrie kunnen piekeren; concentratieproblemen en/of vergeetachtigheid prikkelbaarheid; gestoorde of onrustige slaap

(persisterende complexe) rouwstoornis (PCRS)

kwellend verlangen; gemis; verdriet; onwerkelijkheidsgevoelens (derealisatie, depersonalisatie) golven van verdriet en pijnlijk besef van onomkeerbaarheid van verlies; levendige beelden/ herinneringen aan (sterven van) dierbare; menen de overleden dierbare te zien, horen (hallucinatoire ervaringen) ‘het kan niet waar zijn dat hij/ zij nooit meer terugkomt’ opzoeken van stimuli/situaties die gevoel van nabijheid van overledene geven; vermijden van stimuli/ situaties die doen denken aan onomkeerbaarheid van het verlies van de dierbare

(complexe) PTSS

gevoelens gewaarwordingen gedachten gedrag

angst; waakzaamheid; rusteloosheid; boosheid plots opkomende (intrusieve) beelden van (de nasleep van) de dreiging, het gevaar, de ramp ‘de wereld is onveilig en onvoorspelbaar’; ‘ik heb geen controle over dingen die gebeuren’; repetitieve gedachten over ongedaan maken van onrecht (vergelding, wraak) vermijden van stimuli/situaties die doen denken aan de ramp (bijvoorbeeld vermijden van kranten, televisie); prikkelbaarheid/ agressief gedrag

acute stressstoornis

aanpassingsstoornis

negatieve stemming herbeleving; overdreven waakzaamheid concentratieproblemen vermijding; prikkelbaarheid; schrikreacties

sombere en/ of angstige stemming – disfunctionele gedachten na ontstaan van aanwijsbare stressor gedragsmatige symptomen na ontstaan van aanwijsbare stressor

somatischsymptoomstoornis

persisterend hoge mate van een gevoel van ongerustheid over de gezondheid of de klachten

depressie somberheid; anhedonie; vervlakking; afwezigheid van positieve gevoelens; hulpeloosheid; hopeloosheid persisterend hoge mate van het waarnemen van de klachten

herbelevingen van negatieve levensgebeurtenissen (verbonden met negatieve cognities over de eigen persoon, momenten van falen) disproportionele en persisterende gedachten over de ernst van de klachten excessief veel tijd en energie besteden aan deze klachten of aan de zorgen over de gezondheid

negatieve gedachten over eigen persoon (‘ik ben minder waard’); schuldig voelen; hopeloosheid (‘mijn leven wordt niet meer beter’) stoppen van sociale, recreatieve, werk-/studiegerelateerde activiteiten; veel/ weinig slapen; veel/weinig eten

Ongeveer 50% van de patiënten met burn-out blijkt bij psychiatrisch onderzoek een lichte depressie te hebben. Dat is begrijpelijk, want er is bij deze beelden een aanzienlijke overlap in symptomen. Veel van die symptomen zijn bij burn-out en depressie secundair aan het slechte slapen. Denk aan klachten van verlaagde stemming, nergens meer interesse of zin in hebben, lichamelijke vermoeidheid, concentratiezwakte of vergeetachtigheid en pessimisme. Het zijn allemaal klachten die te zien zijn na een langere periode van slaaptekort, zowel bij burn-out als bij depressie.

Veel onderzoek naar burn-out is in de medische wereld zelf gedaan, wat mede samenhangt met de als hoog ervaren werkdruk bij artsen, medisch studenten en verpleegkundigen. Recent beschreven Oquendo et al. de dilemma’s die optreden bij de diagnostiek en behandeling van stemmingsstoornissen onder artsen, waarbij depressie, overmatig alcohol- en (genees)middelengebruik, en suïcide vaker voorkomen dan in andere beroepen. Een van de problemen is het taboe dat op dergelijke diagnoses rust. In die zin biedt de diagnose burn-out uitkomst, omdat deze gedefinieerd wordt door een ontstaan ten gevolge van – veelal – externe stressoren, die vaak samenhangen met werk, wat minder persoonlijk is dan problemen in de privésfeer. Wanneer toevlucht gezocht wordt tot de diagnose burn-out, is het nadeel dat ernstiger beelden, zoals depressie of suïcidaliteit, minder snel worden herkend. Hierdoor blijft medisch personeel soms te lang symptoomverlichting zoeken in yoga en pogingen het werkklimaat te verbeteren, terwijl adequate behandeling met psycho- en/of farmacotherapie vertraging oploopt of geheel uitblijft. In de Verenigde Staten krijgen studenten geneeskunde bijvoorbeeld het advies een ‘burn-out’ vragenlijst in te vullen wanneer zij last hebben van stemmingsklachten. Hierdoor bestaat het risico dat de verdenking op een burn-out ontstaat, terwijl de diagnose depressie wordt gemist. Problematisch voor een goed onderscheid tussen burn-out en depressie is dat burn-out in verschillende studies anders gedefinieerd wordt. Bij de ene studie worden vooral cynisme en verminderde productiviteit in kaart gebracht, terwijl andere studies meer gericht zijn op uitputting. Weer andere studies meten compassievermoeidheid of vragen zelfs direct naar de mate van ‘burn-out’. Het is daarom belangrijk bij de diagnostiek uit te gaan van de goed gedefinieerde criteria voor stemmingsstoornissen en bijbehorende screeningsinstrumenten. Het opheffen van het taboe op deze stoornissen is hierbij belangrijk.

Bovendien is er sterke gelijkenis tussen de pathogenese van beide aandoeningen. Depressie komt, net als burn-out, veel voor en hangt samen met verhoogde scores voor neurotisisme. Beide stoornissen volgen vaak op een periode van psychosociale overbelasting of een overmaat aan stressoren vanuit werk of studie. Depressie is hierbij vaak het vervolg op een onvoldoende behandelde of niet-herkende burn-out. De biologische oorzaak is net als bij burn-out nog niet gevonden, maar ongeveer de helft van de ernstig depressieve patiënten toont bij laboratoriumonderzoek van het bloed een hyperactiviteit van de stresshormoon-regulerende hypothalamushypofyse-bijnierschorsas (HPA-as). Dit wordt met name zichtbaar wanneer het stresssysteem wordt uitgedaagd, zoals bij de dexamethason-suppressietest. Mogelijk hangt de verstoring van deze test bij depressie samen met (genetische) variaties in de glucocorticoïdreceptor. Deze receptor zou daardoor het stresshormoon cortisol minder goed herkennen en daarmee een verlaagde gevoeligheid voor cortisol hebben. Hierdoor zou dit hormonale stressresponssysteem

onvoldoende negatieve feedback ontvangen en ‘aan’ blijven staan.

Verschillen tussen burn-out en depressie

Er zijn echter ook duidelijke verschillen tussen burn-out en depressie. Burn-out volgt op een periode van overspanning en kan overgaan in depressie. Maar het omgekeerde geldt lang niet altijd. Depressie komt vaak voor na een gestoord rouwproces of een andere verliessituatie, terwijl er geen enkele vorm van overbelasting aan voorafging. Bovendien zijn er symptomen, zoals eetlustverlies en gedachten aan de dood, die bij depressie gezien worden, maar in principe niet bij burn-out. Het verschil tussen patiënten met burn-out en patiënten met een ernstige vorm van depressie is nog duidelijker, omdat bij ernstige depressie het eetlustverlies vaak overgaat in afvallen en de passieve gedachten aan de dood in concrete suïcidaliteit. Soms treden bij depressie zelfs psychotische kenmerken op, zoals de armoedewaan, de schuldwaan, de nihilistische waan en de hypochondere waan. Dit zien we bij burn-out niet.

Messias en Flynn hebben voorgesteld om in de DSM burn-out met een vergelijkbare voetnoot van depressie te onderscheiden als het begrip rouw van depressie wordt onderscheiden (zie kader), maar doordat deze suggestie niet onderbouwd werd door empirisch onderzoek is het zo ver nog niet gekomen.

'In distinguishing burnout from a major depressive episode, it is useful to consider that in burnout the predominant affect is feelings of exhaustion, cynicism, and inefficacy, whereas in major depressive episode it is persistent depressed mood and the inability to anticipate happiness or pleasure. The dysphoria in burnout is likely to correlate with fluctuations in workload demands, whereas the depressed mood in a major depressive episode is more persistent and is not tied to specific thoughts and preoccupations. The pain of burnout may be accompanied by positive emotions and humor that are uncharacteristic of the pervasive unhappiness and misery seen in a major depressive episode. The thought content associated with burnout generally features a preoccupation with work rather than the selfcritical or pessimistic ruminations seen in major depressive episode. In burnout, self esteem is generally preserved, whereas in major depressive episode, feelings of worthlessness and self-loathing are common. If self-derogatory ideation is present in burnout, it typically involves perceived failings related to work.'

Toch is het wel logisch dat burn-out en lichte depressie veel op elkaar lijken. Beide zijn namelijk in de evolutie functioneel geweest voor de overleving in situaties met onontkoombaar gevaar, waarbij energie gespaard moest worden.

Voorbeeld

Stel u een grote rat voor, die voor het hol van een kleine rat wordt gezet. Dit heet het sociale-nederlaag experiment. Het is bedoeld als model voor de situatie bij de mens waarbij een medewerker niet gewaardeerd of zelfs vernederd wordt door bijvoorbeeld een autoritaire baas. In dit experiment is te zien dat de kleine rat zich terugtrekt in zijn hol en na een paar dagen oppervlakkiger gaat slapen, zijn interesse in de omgeving verliest (kan toch niets ondernemen), minder eetlust heeft (kan toch geen eten gaan zoeken), zich niet meer goed concentreert (er valt niets te concentreren) en nog maar

weinig beweegt (dit spaart energie in de afwezigheid van voedsel). Dit zijn precies de vijf observeerbare symptomen van depressie. Mogelijk heeft de kleine rat ook de psychologische symptomen van depressie, maar dat kunnen we hem niet vragen. De kleine rat spaart dus zijn energie door zichzelf te onderdrukken, zichzelf letterlijk te deprimeren. Depressie en burn-out zijn dus ooit bedoeld als adaptieve reactie op langer aanhoudende stressoren, zoals sociale vernedering.

Vergelijkbare symptomen zien we na een periode van slecht slapen. Ook hier onderdrukt (deprimeert) men zichzelf om energie te sparen. We zien dit zichzelf deprimeren zelfs na een botbreuk of infectie, waardoor alle energie gericht kan worden op het genezingsproces. We kennen het van onszelf ook. Als je griep hebt, ben je nergens meer in geïnteresseerd, je hebt geen eetlust, blijft het liefst stil in bed liggen etc. We noemen dit het ziektesyndroom (sickness syndrome). Dit is ook een van de redenen dat burn-out, waar de lichamelijke uitputting op de voorgrond staat, door sommigen onder de somatisch-symptoomstoornis wordt geschaard. g. (Genees)middelen en somatische aandoeningen Naast psychiatrische stoornissen zijn er (genees)middelen die kunnen bijdragen aan verschijnselen van een burn-out of depressie en somatische aandoeningen die op een burn-out of depressie kunnen lijken. • Bij gebruik van (genees)middelen dient te worden overwogen of deze kunnen bijdragen aan de burn-outverschijnselen of depressie. • Bij geneesmiddelen kan het gaan om methyldopa, anticholinergica, orale steroïde anticonceptiva, cimetidine, cytostatica, indomethacine of reserpine en benzodiazepine-onthouding. • Bij toxische stoffen om zware metalen, zoals thallium, kwik of om insecticiden. • Bij middelen zoals amfetamine, alcohol en cocaïne treedt depressie vooral op tijdens onthouding. XTC kan een tot drie dagen na gebruik een stemmingsdaling veroorzaken, waarschijnlijk door uitputting van monoaminevoorraden.

Aanvullend lichamelijk onderzoek kan geïndiceerd zijn, aangezien klachten van lichamelijke uitputting ook kunnen worden veroorzaakt door bijvoorbeeld bloedarmoede. Zo ook kan stemmingsdaling het gevolg zijn van bijvoorbeeld een verlaagde schildklierfunctie. De volgende aandoeningen dienen standaard te worden overwogen als alternatieve verklaring voor een burn-out of depressieve episode. • Bij hormonale aandoeningen kan het gaan om de ziekte van Addison, ziekte van Cushing, hyper- en hypothyreoïdie, hyperparathyreoïdie, hypopituïtarisme of diabetes mellitus. • Bij het centrale zenuwstelsel om partiële epilepsie, ziekte van Alzheimer, ziekte van

Parkinson, cerebrovasculaire stoornis, hersentumoren, trauma capitis, multipele sclerose of slaapapneu. • Bij infecties om syfilis, hepatitis, influenza, aids, toxoplasmose of ziekte van Pfeiffer. • Bij auto-immuunziekten om lupus erythematosus of reumatoïde artritis. • Bij andere aandoeningen om anemie, vitamine B3- en B12-tekort, myocardinfarct of maligniteiten buiten de hersenen.