PROPUESTA DE IMPLEMENTACIÓN DE PAQUETES PREVENTIVOS PARA LA NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁN

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO Dirección de Postgrados

PROPUESTA DE IMPLEMENTACIÓN DE PAQUETES PREVENTIVOS PARA LA NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL CANTÓN SANTO DOMINGO, MARZO 2021

Plan de Trabajo de Titulación previo a la obtención del título de: Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos Modalidad Proyecto de desarrollo-MGC

Línea de Investigación: Salud integral, determinación social de la salud y desarrollo humano.

Autoría:

Yuri Elizabeth Mera Vaca Rossana Mireya Rivera Delgado

Dirección:

Mg. Dra. Madelaine Escobar Martín

Santo Domingo – Ecuador Mayo, 2021

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO Dirección de Postgrados HOJA DE APROBACIÓN PROPUESTA DE IMPLEMENTACIÓN DE PAQUETES PREVENTIVOS PARA LA NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL CANTÓN SANTO DOMINGO, MARZO 2021

Línea de Investigación: Salud integral, determinación social de la salud y desarrollo humano.

Autoría:

Yuri Elizabeth Mera Vaca Rossana Mireya Rivera Delgado

Madelaine Escobar Martín, Mg. DIRECTORA DE TRABAJO DE TITULACIÓN Melynn Grace Parcon Bitanga, Mg. CALIFICADORA Santiago Paul Bravo Sánchez, Mg. CALIFICADOR Yullio Cano de la Cruz, Mg. DIRECTOR DE POSTGRADO Santo Domingo – Ecuador Mayo, 2021

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DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y RESPONSABILIDAD Las que suscriben, Yuri Elizabeth Mera Vaca portadora de la cédula de ciudadanía No. 1721455119 y Rossana Mireya Rivera Delgado portadora de la cédula de ciudadanía No. 1309725537 declaramos que los resultados obtenidos en la investigación que presentamos como informe final, previo la obtención del Título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos son absolutamente originales, auténticos y personales.

En tal virtud, declaramos que el contenido, las conclusiones y los efectos legales y académicos que se desprenden del trabajo propuesto de investigación y luego de la redacción de este documento son y serán de nuestra exclusiva responsabilidad legal y académica.

Igualmente declaramos que todo resultado académico que se desprenda de esta investigación y que se difunda, tendrá como filiación la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Sede Santo Domingo, reconociendo en las autorías al director del Trabajo de Titulación y demás profesores que ameritan. Estas publicaciones presentarán el siguiente orden de aparición en cuanto a los autores y coautores: en primer lugar, a los estudiantes autores de la investigación; en segundo lugar, al director del trabajo de titulación y, por último, siempre que se justifique, otros colaboradores en la publicación y trabajo de titulación.

Firmado electrónicamente por:

ROSSANA MIREYA RIVERA DELGADO

__________________________ Yuri Elizabeth Mera Vaca CI.: 1721455119

_____________________________ Rossana Mireya Rivera Delgado CI.: 1309725537

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INFORME DE TRABAJO DE TITULACIÓN ESCRITO DE POSTGRADO Yullio Cano de la Cruz, Mg Dirección de Postgrados Pontificia Universidad Católica del Ecuador Sede Santo Domingo

De mi consideración, Por medio del presente informo en calidad de directora del Trabajo de Titulación de Postgrado de la Maestría Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos, titulado PROPUESTA DE IMPLEMENTACIÓN DE PAQUETES

PREVENTIVOS

PARA

LA

NEUMONÍA

ASOCIADA

A

LA

VENTILACIÓN MECÁNICA EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS CANTÓN SANTO DOMINGO, MARZO 2021, realizado por las maestrantes: Yuri Elizabeth Mera Vaca con cédula: No 1721455119 y Rossana Mireya Rivera Delgado con cédula: No 1309725537, previo a la obtención del Título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos, informo que el presente trabajo de titulación escrito se encuentra finalizado conforme a la guía y el formato de la Sede vigente.

Santo Domingo, 26 de mayo del 2021 Atentamente,

Madeline Escobar Martín, Mg. DIRECTORA DE TRABAJO DE TITULACIÓN

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AGRADECIMIENTOS

Gracias al Alfa y la Omega, amado Dios dador de la vida, por ser luz, protección y guía en cada paso dado y llenar día a día de bendiciones nuestras vidas.

A la Pontificia Universidad Católica del Ecuador Sede Santo Domingo por ser pioneros en la formación de Enfermeros/as Especialistas, que ante la crisis sanitaria que vivimos son de gran valía para el país y el mundo.

A nuestra directora de tesis Mg. Madelaine Escobar Martin quien con su experiencia, motivación y paciencia nos pudo orientar en el desarrollo de nuestro trabajo de investigación.

A la Mg. Betsy Paredes y al Mg. Edison Villa, quienes, sin importar día, hora o lugar nos brindaron sus valiosos conocimientos que cimentaron el buen curso de este trabajo.

A nuestro amigo William, por su apoyo durante todo este proceso.

A todos los docentes de la PUCE SD, en especial al Mg. Jorge Rodríguez por enseñarnos más allá de la ciencia a valorar y enaltecer esta noble profesión, porque para ser Enfermero/a hace falta más que un cartón, la vocación de servicio la llevamos grabada en el corazón.

A cada uno de los profesionales que aceptaron hacer parte de este proyecto de investigación, sin su participación nada hubiera sido posible Finalmente, “Sentimos una enorme gratitud por todos los que nos dijeron “No” gracias a ellos lo hicimos nosotras mismas”. Albert Einstein

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DEDICATORIA Dedico este trabajo al Ser Supremo, quien me renueva cada mañana y dirige mi andar camino alcanzar las tan anheladas metas trazadas sin desfallecer.

A mis Padres Mireya y Rubén, quiénes han estado conmigo en las buenas y en las malas, gracias por su paciencia y sus esfuerzos, por demostrarme siempre su cariño y apoyo incondicional.

A mis hijos Rossmery y Luis, pilares fundamentales en mi vida, quienes con sus abrazos y sonrisas le dan luz a mis días grises, los amo con mi vida, con mi alma y mi corazón.

A mi reina hermosa Genesis Vera mi única hermana, gracias por tu cariño y apoyo durante todo este proceso y como no dedicarte esto con mucho amor, si te lo debo eternamente a ti, gracias y mil veces gracias. Te amo como haberte parido hermana mía.

Finalmente quiero dedicar esta tesis a ti Alex Paredes, por apoyarme cuando más lo necesitaba, por extenderme tus manos en esos momentos difíciles, por ese amor y paciencia brindada pese a los llantos y rabietas, gracias por inculcar en mí el ejemplo de esfuerzo y valentía de no temerle a las adversidades, gracias por todos esos consejos y esas palabras de aliento dadas día a día, de verdad mil gracias.

Rossana Rivera Delgado

No es cuestión de suerte, por ello, ante todo, dedico este trabajo a Dios, por poner ante mi esta oportunidad de superación y darme fuerzas para no rendirme en el proceso.

A mi esposo e hijo quienes, con amor, paciencia y comprensión, me acompañan en cada meta propuesta, haciéndome más ameno y acogedor el camino hacia el objetivo.

Para ustedes amados padres, hermanas y sobrina que siempre me han motivado y apoyado en el transcurso de mi vida.

Mis triunfos siempre serán suyos.

Yuri Mera Vaca

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RESUMEN Introducción: En las UCI con el advenimiento de la pandemia por la COVID 19, la saturación de camas y el déficit de insumos a nivel mundial ha incrementado la incidencia de IAAS, entre ellas la más común la NAVM, Para prevenirlas es necesario la implementación de bundles en las áreas críticas para garantizar la seguridad de los pacientes. Objetivo: Proponer un paquete de medidas (bundle) para prevenir la neumonía asociada a la ventilación mecánica en las UCI del Cantón Santo Domingo. Metodología: Esta investigación utilizó el método analítico sintético, apoyado también de la investigación exploratoria, descriptiva y explicativa.

Contó con un enfoque cuantitativo donde se socializó una encuesta para determinar el perfil personal y profesional, así como el nivel de conocimientos del personal encuestado, además del grado de implementación de los bundles en las UCI del Cantón Santo Domingo.

Resultados: El personal encuestado en su mayoría fueron enfermeras de sexo femenino y con experticia mayor a 4 años, con bajo porcentaje de especialización en unidades críticas. Se encontró que existe alto nivel de conocimiento en medidas como: lavado de manos (85%), la utilización de la ventilación con presión positiva no invasiva (82%), la higiene bucal cada 8 horas (74%), movilización temprana y ejercicio en pacientes con VM (84%) y bajo nivel de conocimiento en otras como: el sistema de aspiración traqueal utilizado (13%), la presión de neumotaponamiento (18%), y la descontaminación selectiva de la orofaringe con antibióticos (0%). Un 52% de las UCI de Santo Domingo cuentan con bundles para prevención de NAVM, y un 68% carecen de insumos para su adecuada ejecución. En lo referente a las capacitaciones un 70% afirma recibirla con una periodicidad trimestral (38%), frente a un 30% que no las reciben nunca. Conclusión: Con esta investigación se pudo determinar que la experticia no es relevante en contraste con la formación especializada en cuidados a pacientes críticos. El personal posee en forma general un nivel de conocimiento medio (53,6%), respecto a las medidas de prevención de las NAVM. Se determinó que, aunque el personal sanitario conoce las medidas preventivas, aún falta enfatizar mucho más en las capacitaciones y su retroalimentación, y por otro lado el conocimiento del personal no es suficiente cuando las autoridades institucionales no realizan las gestiones pertinentes para aprovisionar de los dispositivos y soluciones necesarias para la correcta aplicación de los bundles.

Palabras clave: VM (Ventilación Mecánica); NAVM (Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica); UCI (Unidad de Cuidados Intensivos); IAAS (Infecciones Asociadas a la Atención en Salud)

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ABSTRACT Introduction: With the advent of the COVID-19 pandemic, the saturation of beds and the deficit of supplies worldwide has increased the incidence of HAI in ICUs, especially NAVM. Objective: To propose a package of measures to prevent NAVM in the ICUs of Santo Domingo Canton. Methodology: The synthetic analytical method was used, also supported by exploratory, descriptive and explanatory research. It had a quantitative approach where a survey was socialized to the personnel under study. Results: Most of the surveyed personnel were female nurses with expertise greater than 3 years, with a low percentage of specialization in critical units. It was found that there is a high level of knowledge in measures such as: hand washing, use of non-invasive ventilation, oral hygiene every 8 hours, early mobilization and exercise. 52% of the ICUs in Santo Domingo have bundles for AVM prevention, and 68% lack supplies for its proper execution. Regarding training, 70% receive it on a quarterly basis (38%), compared to 30% who never receive it. Conclusion: With this research it was possible to determine that expertise is not relevant in contrast to specialized training in critical patient care.

In general, the staff has a medium level of knowledge (53.5%), with respect to AVM prevention measures. Training was found to be deficient, as was the supply of inputs.

Keywords: VM (Mechanical Ventilation); NAVM (Pneumonia Associated with Mechanical Ventilation); ICU (Intensive Care Unit); IAAS (Infections Associated with Health Care)

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ÍNDICE DE CONTENIDOS 1.

INTRODUCCIÓN ..................................................................................................... 1

1.1.

Antecedentes ................................................................................................................ 3

1.2.

Delimitación del problema .......................................................................................... 4

1.3.

Formulación y sistematización del problema .............................................................. 4

1.3.1.

Formulación del problema. .......................................................................................... 6

1.3.2.

Sistematización del problema. ..................................................................................... 7

1.4.

Justificación de la investigación .................................................................................. 7

1.5

Objetivos de la investigación ....................................................................................... 8

1.5.1.

Objetivo general........................................................................................................... 8

1.5.2.

Objetivos específicos. .................................................................................................. 8

2.

REVISIÓN DE LA LITERATURA ....................................................................... 10

2.1.

Fundamentos teóricos ................................................................................................ 10

2.1.1.

Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS). ............................................ 10

2.1.2.

Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM). ........................................... 13

2.1.3.

Bundle) para prevenir la neumonía asociada la ventilación mecánica (NAVM). ..... 15

2.2.

Predicción científica .................................................................................................. 16

3.

METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN ..................................................... 17

3.1.

Enfoque, diseño y tipo de investigación .................................................................... 17

3.1.1.

Rigor científico .......................................................................................................... 18

3.1.2.

Consideraciones éticas ............................................................................................... 18

3.2.

Población y muestra ................................................................................................... 19

3.3.

Operacionalización de las variables........................................................................... 20

3.4.

Técnicas e instrumentos de recogida de datos ........................................................... 20

3.5.

Técnicas de análisis de datos ..................................................................................... 21

4.

RESULTADOS ........................................................................................................ 22

5.

DISCUSIÓN ............................................................................................................. 34

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6.

PROPUESTA DE INTERVENCIÓN .................................................................... 37

6.1.

Objetivos del paquete ................................................................................................ 37

6.1.1.

Objetivo general......................................................................................................... 37

6.1.2.

Objetivo específico. ................................................................................................... 37

6.2.

Alcance ...................................................................................................................... 37

6.3.

Prerrequisitos para la implementación del Bundle para la prevención de NAVM. ... 38

6.4.

Metodología para la implementación de bundles ...................................................... 38

6.4.1.

Preparación Inicial ..................................................................................................... 38

6.4.2.

Procedimiento para desarrollar el bundle. ................................................................. 39

6.5.

Estrategia básica para la implementación de paquetes preventivos .......................... 39

6.6.

Acciones preventivas genera6les. .............................................................................. 40

6.7.

Acciones y precauciones específicas para la implementación de un bundle . ........... 41

7.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................................... 44

7.1.

CONCLUSIONES ..................................................................................................... 44

7.2.

RECOMENDACIONES............................................................................................ 45

8.

BIBLIOGRAFÍA...................................................................................................... 46

9.

ANEXOS……………………………………………………………………………49

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ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Hospitales centinela en la Vigilancia de IAAS acorde el nivel de complejidad – 2019. .................................................................................................................................................. 12 Tabla 2. Distribución de la población objeto de estudio. ........................................................ 19 Tabla 3. Operacionalización de las variables. ......................................................................... 20 Tabla 4. Sexo.......................................................................................................................... 22 Tabla 5. Experiencia clínica. ................................................................................................... 22 Tabla 6. Instrucción reconocida por SENESCYT .................................................................. 23 Tabla 7. Cargo. ........................................................................................................................ 23 Tabla 8. Conocimiento sobre un bundle. ................................................................................ 23 Tabla 9. Características del bundle. ........................................................................................ 24 Tabla 10. Higienización de manos. ......................................................................................... 24 Tabla 11. Ventilación con presión positiva no invasiva. ........................................................ 25 Tabla 12. Frecuencia de interrupción de la sedación. ............................................................. 25 Tabla 13. Frecuencia de la evaluación de posibilidad de extubación. .................................... 26 Tabla 14. Circuito del ventilador. ........................................................................................... 26 Tabla 15. Descontaminación selectiva de la orofaringe. ........................................................ 27 Tabla 16. Higienización de la cavidad bucal. ......................................................................... 27 Tabla 17. Frecuencia de la higienización de la cavidad bucal. ............................................... 28 Tabla 18. sistema de aspiración traquel. ................................................................................. 28 Tabla 19. Traqueotomía precoz. ............................................................................................. 29 Tabla 20. Movilización temprana y ejercicios. ....................................................................... 29 Tabla 21. Tubos endotraqueales con aspiración subglótica. .................................................. 29 Tabla 22. La presión de neumotaponamiento ........................................................................ 30 Tabla 23. Grados de la cabecera de la cama. .......................................................................... 30 Tabla 24. Inyección de solución salina. .................................................................................. 31 Tabla 25. Tipo de institución. ................................................................................................. 31 Tabla 26. Disponibilidad de bundle en la institución.............................................................. 32 Tabla 27. Disponibilidad de dispositivos e insumos. .............................................................. 32 Tabla 28. Acceso a capacitaciones sobre las NAVM. ............................................................ 32 Tabla 29. Frecuencia con la que se realizan capacitaciones sobre las NAVM. ...................... 33

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ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Árbol del Problema. .................................................................................................. 6 Figura 2. Cadena de transmisión de las IAAS. ....................................................................... 10 Figura 3. Características de los agentes infecciosos. .............................................................. 11 Figura 4.Clasificación de la NAVM. ...................................................................................... 13 Figura 5. Acciones preventivas generales del bundle. ............................................................ 40

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Índice de Anexos Anexo 1. Formulario de encuesta dirigido a personal de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Cantón Santo Domingo. .......................................................................................... 49 Anexo 2. Herramienta para la implementación de “bundles” de prevención de las NAVM... 55 Anexo 3. Herramienta de supervisión bundle Inserción de ventilación mecánica. ................. 57 Anexo 4. Herramienta de supervisión bundle Mantenimiento de la ventilación mecánica. .... 58 Anexo 5. Herramienta de ejecución bundle de prevención de NAVM ................................... 59

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1. INTRODUCCIÓN Actualmente, Ecuador como el resto del mundo enfrenta la crisis sanitaria, ocasionada por la aparición del virus SARs-Cov19, que provoca una enfermedad que afecta al sistema respiratorio, donde en determinados casos genera una neumonía muy severa que exige asistir al paciente a través de la ventilación mecánica invasiva, en la que mediante un tubo ubicado en la tráquea se suministra oxígeno al paciente para que esta pueda tolerar los tratamientos instaurados. (Baculima, 2017) En las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), lo más común es que se propaguen las infecciones por errores humanos, por falta de higienización de manos, déficit de insumos, sin embargo, con el advenimiento de la pandemia, se requiere replantear los protocolos de manera que podamos garantizar, la seguridad del paciente y el bienestar del personal. (Rodríguez, Moreno, Gómez, & Carbonell, 2020).

Con base en la situación antes mencionada se establece que el objetivo general de este estudio es “Proponer la implementación de paquetes de medidas (BUNDLE) para prevenir las neumonías asociadas a la ventilación mecánica (NAVM) en las Unidades de Cuidados Intensivos del Cantón Santo Domingo” Con esta propuesta se pretende reducir la propagación de una de las Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud IAAS en las Unidades de Cuidados Intensivos UCI, que también estaría relacionada con el uso prolongado de dispositivos médicos invasivos, fomentando la estrategia multimodal de lavado de manos y estableciendo medidas para la inserción y mantenimiento de estos dispositivos, que crean la necesidad de realizar una planificación estratégica por parte de las autoridades institucionales a fin de evitar falta de aprovisionamiento de los insumos necesarios para su correcta aplicación.

La implementación de los bundle en las Unidades de Cuidados Intensivos del Cantón Santo Domingo, supone un aporte en el fortalecimiento de la salud pública, por lo que se considera que este estudio está concatenado con los objetivos del Plan Nacional de Desarrollo (PND) Toda una vida 2017–2021, mismo que el primer eje que trata los “Derechos para todos durante todo la vida”, establece que el primer objetivo del plan es “Garantizar una vida digna con iguales oportunidades para todas las personas”, donde entre otras cosas se prevé el

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fortalecimiento del sistema de salud y el acceso a medicamentos para todos los ecuatorianos.

(SENPLADES, 2017) Para el desarrollo de esta investigación se recurre al método analítico – sintético, debido a que, mediante la aplicación de una encuesta dirigida al personal sanitario de las UCI, se analizará las características personales y académicas del personal, su nivel de conocimientos relacionados a y las medidas que conforman el bundle para prevención de NAVM, para posteriormente a través de la síntesis de los resultados, dar origen a una propuesta que se ajuste a las necesidades de las Unidades de Cuidados Intensivos del Cantón Santo Domingo Este proyecto se desarrollará bajo una estructura lineal, compuesta por cuatro secciones, mismos se serán detallados a continuación: Para la primera sección se podrá visualizar la introducción, dentro de la cual, se procede a identificar el problema en cuestión, para posteriormente realizar una profundización que permita entender los factores de riesgo y así posteriormente determinar el contingente necesario para desarrollar una propuesta de solución.

En la segunda sección se hace una revisión bibliográfica mediante la cual se identificarán los fundamentos teóricos de la temática abarcada, entre los cuales constan conceptualización de términos inherentes como son neumonía o bundle. Finalmente se establece la predicción científica que no es otra cosa que el establecimiento de la premisa o hipótesis de la investigación.

La tercera sección contempla la selección de la metodología más adecuada para desarrollar el proyecto, así como también de un tipo y un enfoque de investigación, para finalmente proceder con el diseño de herramientas de recolección de información que en este caso son la encuesta y el análisis descriptivo de los mismos.

En la cuarta sección se analizan los resultados obtenidos a través de las herramientas de recolección de información y la descripción de la propuesta. Por último, se formulan las conclusiones, mismas que estarán concatenadas con los objetivos de la investigación.

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1.1. Antecedentes En el caso de accidentes o padecimientos respiratorios un paciente experimenta dificultad para respirar, haciendo necesario que este sea asistido con un respirador artificial, este se ha ido perfeccionando con el tiempo hasta replicar la función ventilatoria autónoma de un ser humano, constituyéndose en un artefacto vital para el tratamiento de pacientes internados en las UCI, no obstante, y pese a todos los beneficios que ofrece también puede tener ciertas complicaciones como la NAVM. En una UCI, se aplica la ventilación mecánica, que como se mencionó anteriormente es un soporte para el paciente, éste permite mantenerlo con vida, hasta que empiecen a hacer efectos los tratamientos suministrados, es decir, esta no proporciona curación alguna, cabe mencionar que la ventilación puede ser invasiva y no invasiva (Baculima, 2017) La ventilación mecánica invasiva, supone un uso prolongado, lo cual, combinado la falta de especificaciones de los cuidados, genera mayor riesgo de contagio de NAVM para el paciente, esto debido a que intubación supone suministrar aire a los pulmones, aún así, no se garantiza, que esté libre de gérmenes. El riesgo de contagio es de 21% para el caso de pacientes requieren este soporte por más de 48 horas (González, Noriega, Escariz, & Mederos, 2019).

La tasa de mortalidad de la NAVM, oscila entre el 30% y 70% en los pacientes ingresados en la UCI, para casos donde estos sobreviven a la infección y su estadía se prolongó por más de 19 días, la mortalidad aumenta a 76%, debido a que los microorganismos se vuelven multirresistentes a los tratamientos, haciendo que se deban suministrar tratamientos más agresivos, que la mayoría de los casos no son asimilados por los pacientes por falencias en su sistema inmune (Wasserman & Messina, 2018).

Por otro lado, se encuentra como alternativa la ventilación mecánica no invasiva (VMNI), esta consiste en el suministro de aire a través de mascarillas herméticas, sin recurrir a la intubación, de manera que se brinda el mismo soporte, pero sin utilizar dispositivos médicos invasivos que en lo posterior se podrían convertir en focos de infección y deteriorar la salud del paciente.

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1.2. Delimitación del problema Tiempo: Periodo 2021.

Espacio: Cantón Santo Domingo, Provincia Santo Domingo de los Tsáchilas, País Ecuador.

Objetivo de la investigación: Proponer un paquete de medidas (bundle) para la prevención de neumonías asociada a la ventilación mecánica en las Unidades de Cuidados Intensivos del Cantón Santo Domingo.

Campo: Control epidemiológico y seguridad del paciente Área: Unidad de cuidados intensivos (UCI).

Aspecto: Paquetes de medidas (BUNDLE).

Problema: Déficit de medidas para prevenir la neumonía asociada a la ventilación mecánica en las Unidades de Cuidados Intensivos del Cantón Santo Domingo.

Propuesta: Diseñar y proponer la implementación de los bundle para la prevención de las NAVM

1.3. Formulación y sistematización del problema En el presente apartado se realizará la formulación del problema, además de su respectiva sistematización, no obstante, para proceder con el desarrollo de este apartado, se precisa plantear el problema objeto de esta investigación, en este caso gira entorno a la NAVM. Cabe mencionar que la NAVM, se encuentran englobadas dentro del conjunto de Infecciones Asociadas a la Atención Sanitaria (IAAS), las cuales en conglomerado constituyen un riesgo latente para los recintos hospitalarios, los sistemas de salud a nivel mundial trabajan para poder controlarlas, sin embargo, los agentes etiológicos pueden modificarse hasta el punto de volverse resistentes o multirresistente a los antibióticos. En casos tales como los sistemas de salud de países de Asia, Latinoamérica y África Subsahariana, estas infecciones afectan al 40% de los pacientes hospitalizados, existen países como Cuba donde se aplicaron procesos de control y vigilancia epidemiológica, con lo cual, consiguieron tasas de contagio entre 2.6% y 3.4% por cada 1000 pacientes hospitalizados. (González, Noriega, Escariz, & Mederos, 2019)

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La NAVM es una condición común y altamente mórbida en pacientes críticamente enfermos. La incidencia varía entre el 5% y el 67%, según la combinación de casos y los criterios diagnósticos. La mortalidad global atribuible a la NAVM es del 13%. En los pacientes que sobreviven, causa una morbilidad sustancial, utilización de recursos y prolonga la estadía en el hospital por al menos 4 días. (Caroline Landelle, 2018) En el Ecuador, el Ministerio de Salud Púbica, dispone que en los centros hospitalarios que conforma la red de salud pública, se aplica vigilancia epidemiológica agrupada, lo que supone que esta infección se encuentra clasificada dentro de la Situación Epidemiológica (SE) No. 36, la tasa de contagios en el Ecuador es de 13.6% por cada 1000 pacientes, mientras que la tasa de mortalidad para pacientes con ventilación mecánica oscila entre el 30% y 70%.

(Chango, 2019) Se considera que el problema a solucionar es la falta de paquetes de medidas con evidencia científica que permitan prevenir y disminuir la incidencia de NAVM, esta IAAS está considerada como tal, solo si aparece 48 horas después del ingreso del paciente a la unidad, generalmente el grupo más afectado suelen ser infantes de entre uno y cuatro años, además de adultos mayores, sin embargo, tras la aparición de la COVID-19, se dio un considerable aumento por esta patología además de la aparición de cepas multirresistentes de microorganismos frecuentemente cultivados en las UCI. (Solórzano, 2020) Esta problemática fomenta la generación de propuesta de planes de prevención sanitaria, que permita disminuir la morbilidad de esta infección y mortalidad en pacientes internados en la UCI. Contar con un paquete de medidas es importante, tanto como contar con un instrumento para medir su impacto; porque promueve protocolos a través de los cuales, se facilita la identificación del problema y evita la formación de microorganismos multirresistentes, los que según Juan Alós 2015, tienen la capacidad de sobrevivir en altas concentraciones de antibiótico que pueden inhibir o matar a otras de la misma especie. (Alós, 2015) La falta de instrumentos necesarios para llevar un control y evaluación de las medidas preventivas de NAVM también sugiere un debilitado control epidemiológico que puede desembocar en la propagación de infecciones de pacientes de esta área hacia pacientes internados en otras áreas del hospital.

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Se considera que podrían existir limitaciones para la correcta aplicación de los paquetes de medidas sugeridas para mitigar o reducir la mortalidad y contagio de la NAVM, esto dado los déficits de dispositivos médicos a nivel mundial, ocasionados por la Crisis sanitaria suscitada por la pandemia de la COVID 19, ya que los bundles representan un todo o nada, la incorrecta aplicación de una sola de las medidas, anula todas las demás retornando al nivel cero.

A continuación, se presenta de manera resumida el problema, con las respectivas causas

Efectos

y repercusiones:

Aumento de la incidencia de NAVM y mortalidad de pacientes en las UCI

Formación de microorganismos con multirresistencia antimicrobiana

Propagación de la infección hacia otros pacientes de la zona UCI u otras áreas del hospital

Causas

Déficit de paquetes de medidas para prevenir las neumonías asociadas a la ventilación mecánica en las UCI del Cantón Santo Domingo

Falta de manual de implementación de bundles para prevención de IAAS

Desconocimiento de la normativa actualizada emitida por el MSP para la prevención de IAAS

Falta de elaboración del instrumento de verificación de la aplicación de los bundle

Figura 1. Árbol del Problema. Adaptado y elaborado por las autoras.

1.3.1.Formulación del problema. ¿Es posible diseñar un paquete de medidas con alto nivel de evidencia científica para prevenir y disminuir la incidencia de NAVM en las UCI del Cantón Santo Domingo?

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1.3.2.Sistematización del problema.

Pregunta general ¿Cuáles son los aspectos por considerar para diseñar un bundle orientado a prevenir la NAVM y mejorar la atención sanitaria en las UCI del Cantón Santo Domingo?

Preguntas especificas ¿Cuál es el nivel de conocimiento que tiene el personal de UCI del Cantón Santo Domingo con respecto a las medidas de prevención de las NAVM? ¿Qué porcentaje de las UCI del Cantón Santo Domingo aplica la herramienta bundle para la prevención de NAVM con un adecuado aprovisionamiento de insumos? ¿Cuáles son las medidas de prevención de NAVM que requieren mayor capacitación y retroalimentación en el personal sanitario que labora en las UCI del Cantón Santo Domingo? ¿Cuáles son las medidas que deben incorporarse en el bundle de prevención de NAVM?

1.4.Justificación de la investigación El año 2020, el Sistema de Salud, colapsó debido al advenimiento de la pandemia de la COVID-19, el uso prolongado de la ventilación mecánica y la saturación de las UCI a nivel mundial, elevaron la mortalidad de la NAVM, esto a su vez se coludió con la falta de insumos y de protocolos de bioseguridad en los hospitales, generando que se elevará la tasa de contagio donde se vieron grupos vulnerables como son los adultos mayores, mujeres en estado de gestación, y personas con enfermedades respiratorias, cardiacas, hepáticas, etc (Solórzano, 2020).

Se considera conveniente realizar la investigación debido a que si bien, se experimenta una regulación parcial, en los servicios de salud de las UCI a nivel nacional, se empieza a dar un aumento progresivo de casos de pacientes por la COVID-19, haciendo necesario implementar medidas que permitan mejorar la atención y garantizar la seguridad del paciente en las UCI Cantón Santo Domingo.

Lo novedoso de esta investigación es que permitirá medir el nivel de conocimientos del personal sanitario en cuanto a las medidas de prevención de NAVM para identificar los

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aspectos en los que haya falencias y enfatizarlos en capacitaciones continuas a fin de que la aplicación de los bundles se realice con éxito. Dichas medidas tomarán en consideración aspectos claves para sobrellevar el impacto de una pandemia como es la de la COVID-19, además de que permitirá a la administración hospitalaria, planificar el aprovisionamiento de insumos y la transferencia de conocimientos sobre protocolos de bioseguridad.

El beneficio de la presente investigación es poder brindarle a las Unidades de Cuidados Intensivos del Cantón Santo Domingo, una herramienta de prevención sanitaria, que permita brindar calidad en la atención a los pacientes y un ambiente laboral saludable donde se pueda reducir la incidencia de la NAVM y precautelar la integridad del personal.

Como beneficiarios directos de la propuesta en cuestión, se encuentran los pacientes que se encuentran recibiendo atención en las UCI, ya que las medidas implementadas en el bundle garantizarán la seguridad del usuario y evitarán la propagación de las IASS relacionadas con la ventilación mecánica. De manera indirecta se beneficia la red de salud pública en caso de experimentarse una réplica de la propuesta en cuestión.

Con el presente proyecto se prevé mitigar las afectaciones ocasionadas por ocasionadas por la NAVM, esto a través del establecimiento de medidas que potencien la vigilancia epidemiológica de manera que se establezcan focos de infección y acciones preventivas, y se reduzca el riesgo de contagio entre los pacientes.

1.5 Objetivos de la investigación 1.5.1. Objetivo general.

Proponer la implementación de paquetes de medidas (BUNDLE) para prevenir las neumonías asociadas a la ventilación mecánica en las UCI del Cantón Santo Domingo.

1.5.2. Objetivos específicos. ● Determinar el nivel de conocimientos en cuanto a las medidas de prevención de NAVM de la población en estudio ● Conocer el porcentaje de UCI del Cantón Santo Domingo que aplican la herramienta bundle para la prevención de NAVM con un adecuado aprovisionamiento de insumos

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● Identificar las medidas de prevención de NAVM que requieren mayor capacitación y retroalimentación en el personal sanitario que labora en las UCIs del Cantón Santo Domingo ● Establecer las medidas con mayor evidencia científica que mejor se adapten a las necesidades de las UCI del Cantón Santo Domingo.

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2. REVISIÓN DE LA LITERATURA 2.1.Fundamentos teóricos 2.1.1. Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS).

Son enfermedades adquiridas por pacientes que experimentaron una estancia prolongada en un recinto hospitalario o que pasaron por tratamientos invasivos indiferentemente de su índole, cabe mencionar que no solo los pacientes se encuentran en riesgo de contraer estas infecciones sino también el personal de enfermería o los médicos durante su jornada laboral. Las IAAS se originan tras una serie de pasos secuenciales y circunstancias que propician el desarrollo de microorganismos y su ingreso al paciente.

La infección comienza en el momento en el cual el microorganismo abandona el lugar donde se desarrolla y reproduce, mismo que recibe el nombre de reservorio, esto mediante un medio de transmisión que constituye su puerta de salida, para introducirse en un huésped, dentro del cual se desarrollará la enfermedad y posteriormente se convertirá en el mecanismo de transmisión. Este proceso recibe la denominación de cadena de transmisión, a continuación, se presentan cada eslabón de esta cadena junto a un ejemplo:

Microorganis mo infeccioso

Reservorio

Pacientes

Terna médica

Visitantes

Puerta de Salida

Aparato digestivo inferior

Vía aérea superior

Soluciones de continuidad de la piel

Mecanismos de transmisión

Contacto

Gotitas

Aéreo

Puerta de entrada

Vía aérea superior y mucosa de la cara

Soluciones de continuidad de la piel

Aparato digestivo superior

Instrument os médicos

Aparato genitourinari o

huésped susceptible Figura 2. Cadena de transmisión de las IAAS. Adaptado de “Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de la salud”. Elaborado por las autoras.

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Para el control de las IAAS, lo más común es adoptar precauciones estándar, dentro de las cuales se plantea el manejo del ambiente, es decir, donde el actor principal es el paciente, mismo que cumple la función de un reservorio para los microorganismos, este puede transmitir la infección de manera cruzada, que supone el contagio de otros pacientes donde la probabilidad de infección es de entre 20% y 40%, no obstante, también puede transmitirla entre los órganos de su propio cuerpo, es decir, pasar agentes infecciosos del tracto digestivo a las vías urinarias. (Organización Mundial de la Salud, 2017) Si bien el común denominador de la propagación de las infecciones es el contacto directo, también existe la posibilidad de que el ambiente propicie el desarrollo y transmisión de la misma, no obstante, para que el ambiente colabore con la cadena de transmisión los agentes infecciosos debe cumplir con las siguientes características:

Figura 3. Características de los agentes infecciosos. Adaptado de “Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de la salud- Recomendaciones básicas”. Elaborado por las autoras.

Para manejar el ambiente de manera que se evite del desarrollo y reproducción de agentes infecciosos, es necesario tomar en cuenta el grado de exposición de los pacientes, lo que supone identificar superficies o instrumentos que entren en contacto directo y aquellos cuyo contacto es minúsculo. Otro aspecto que se debe tomar en consideración son las características de los organismos, de manera que se pueda conocer el riesgo de contagio, tiempo

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máximo de supervivencia en determinada superficie y cuan resistentes pueden ser frente a los desinfectantes.

2.1.1.1.Vigilancia epidemiológica de las IAAS en Ecuador.

Como se mencionó en apartados anteriores en el Ecuador se realiza procesos de vigilancia epidemiológica para las IAAS, lo que permite que se pueda medir la densidad de incidencia de las IAAS, específicamente las NAVM, donde hasta antes de la pandemia se registraban tasas de 8.4 para servicios de UCI, ya sean estos adultos mayores o infantes. Para el caso UCI y cuidados intermedios neonatales la densidad es de 7.29%. (Organización Mundial de la Salud, 2017) Desde el año del 2016, le Ministerio de Salud Pública, aplicó las acciones necesarias para fortalecer el subsistema de vigilancia epidemiológica, para lo cual, fue necesario establecer 13 recintos hospitalarios como unidades centinelas a nivel nacional, hasta el 2019, el número de estas unidades asciende a 50, entre la Red Pública Integral de Salud (RPIS) y la Red Privada Complementaria (RPC). A continuación, se presentan las unidades centinela en la vigilancia IAAS, según el nivel de complejidad hospitalaria: Tabla 1.

Hospitales centinela en la Vigilancia de IAAS acorde el nivel de complejidad – 2019.

Complejidad Hospitalaria

MSP

IESS

ISSFA

ISSPOL

RPC

Total

Básico

1

0

0

0

0

1

General

23

5

0

0

3

31

Especializado

6

0

0

0

4

10

Especialidades

2

3

1

1

1

8

Total

32

8

1

1

8

50

Adaptado de “Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de la salud. Recomendaciones Básicas”.

Elaborado por las autoras.

En la tabla 1, se puede apreciar que existen 42 hospitales de la RPIS, mientras que los restantes 8 hospitales pertenecen a la RPC. Estos hospitales se encuentran distribuidos entre 19 provincias donde la mayor concentración se encuentra en la Provincia de Pichincha que alberga a 17 unidades centinelas, seguida de la provincia del Guayas, donde se encuentran radicadas 9 de estas unidades.

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2.1.2. Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM).

Esta infección posee varias definiciones a nivel mundial, sin embargo, para el presente estudio se la definirá como una neumonía nosocomial, debido a que es adquirida por el paciente dentro de los recintos hospitalarios, generalmente es adquirida después de un lapso de 48 horas posterior al proceso de intubación del paciente, cabe mencionar que la infección ingresa al paciente a través del suministro de aire, se caracteriza por un alto riesgo de contagio y una alta tasa de mortalidad.

Los factores que influyen en el riesgo adquirir NAVM son la edad del paciente, el tiempo que estuvo asistido por ventilación mecánica, el uso constante de sedantes, etc. Cabe mencionar que existen factores que no pueden ser modificados, mientras que existen otros que solo pueden modificarse con la intervención del personal sanitario (médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería, terapistas respiratorios), motivo por el cual el manejo de las NAVM, se considera un aspecto clave para evaluar la calidad en la atención a los pacientes. A continuación, se presenta la clasificación de la NAVM:

Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM)

Según El tiempo de aparición.

Precoz

Tardía

La flora causante.

Endógena

Exógena

El tipo de acceso.

Ventilación mecánica invasiva

Ventilación mecánica no invasiva

Figura 4.Clasificación de la NAVM. Adaptado de “Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM)”.

Elaborado por las autoras.

2.1.2.1.NAVM según el tiempo de aparición.

Esta clasificación está en función de tiempo en el cual fue diagnóstica, en el caso de que este diagnóstico se dé en un periodo inferior a cinco días, se denomina NAVM precoz, la cual puede ser comunitaria o extrahospitalaria, sin embargo, son sensibles a la aplicación de

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tratamientos convencionales, entre los microorganismos más comunes constan Bacilos Gram negativo (BGN) y Streptococcus pneumoniae.

Cuando el diagnóstico se da en pacientes asistidos por ventilación mecánica en periodos superiores a 5 días, se denomina NAVM tardía, en este caso se origina por agentes patógenos resistente a tratamientos antibióticos convencionales, haciendo necesario la aplicación de tratamientos más potentes y complementados con otros medicamentos, en este caso los microorganismos más representativos son staphilococcus Aureus Meticilin Resistente (SAMR) y Klebsiella pneumoniae. (Pintueles & Suárez, 2019) 2.1.2.2. NAVM según la flora causante.

Se considera que la NAVM es endógena cuando se experimenta una alteración de la flora de la orofaringe, esta generalmente se da por deficiencias en el sistema inmune del paciente, no obstante, esta se subdivide en primaria para casos donde el agente infeccioso, es habitual de la flora microbiana resistente del paciente, mientras que si la agente infección proviene de la flora microbiana de la UCI y es colonizada por el paciente se considera secundaria.

Por otro lado, se considera que es exógena si, no se experimenta una colonización de la orofaringe, sino que llega al organismo a través de intubación o por el uso de instrumentos invasivos contaminados o por las aspiraciones en zonas hospitalarias carentes de la asepsia necesaria. (Pintueles & Suárez, 2019) 2.1.2.3. NAVM según el tipo de acceso.

Cuando la ventilación se realiza a través de un tubo endotraqueal, que es un proceso tradicional en el cual, este es colocada en la tráquea con la finalidad de asistir al paciente para suministrar oxígeno y así poder solucionar la insuficiencia respiratoria, existen dos tipos de intubación, las cuales se aplican dependiendo de la necesidad del paciente, para el caso de intubaciones programas como en el caso de la anestesia o un aumento progresivo de la dificultad respiratoria, la intubación se realiza a través de las fosas nasales y se denomina intubación nasotraqueal.

Para casos donde la intubación es urgente o presenta dificultades como en el caso de la reanimación cardiopulmonar, esta se realiza por la cavidad bucal y se denomina intubación

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orotraqueal. Finalmente, está la ventilación mecánica no invasiva, la cual asiste con la ventilación a través de una mascarilla facial, y ha demostrado ser más eficaz que la invasiva, ya que propicia la reducción de riesgos y costos. (Pintueles & Suárez, 2019) 2.1.3. Bundle) para prevenir la neumonía asociada la ventilación mecánica (NAVM).

Son protocolos de higiene necesarios para reducir el contagio de los pacientes de las UCI, entre sus beneficios constan disminuir la morbilidad de la NAVM, cabe mencionar que estas medidas se han venido desarrollando e implementado, tomando en consideración la experiencia clínica de establecimientos hospitalarios. A continuación, se presenta de manera resumida las medidas más comunes: El lavado de manos según el bundle, se debe realizar con agua y jabón antiséptico, tallando por al menos 60 segundos, sin embargo, para casos en los cuales, se pretenda aplicar un procedimiento invasivo, se recomienda aplicar una solución alcohólica por un tiempo máximo de 30 segundos, esto con la finalidad de descartar la transferencia de patógenos al paciente.

Es preciso contar con equipo médico debidamente capacitado sobre los procesos característicos de la UCI, además de ser conscientes del impacto que pueden generar en la salud del paciente si se omite protocolos de bioseguridad, entre estos se identifican dos tipos de aspiraciones entre los cuales constan una de tipo abierta que requiere una sonda desechable o de único uso, mientras que en la cerrada se da la reutilización de sondas, sin embargo, en ambos casos es indispensable contar con asepsia total.

Se precisa mantener la cabecera de la cama elevada con una inclinación que va de los 30o a los 45o grados. En lo que respecta al uso de sedantes se recomienda interrumpir la sedación con la finalidad de realizar una evaluación diaria para preparar al paciente para la extubación.

Se propone cuidados orales aplicados diariamente con clorhexidina, además de profilaxis tanto para enfermedades ulcerosas pépticas como para trombosis venosa profunda. (Wasserman & Messina, 2018)

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Esquema de calificación de la calidad de la evidencia.

Categoría I Alto. Muy seguro de que el verdadero efecto se encuentra cerca del tamaño y la dirección estimados del efecto. La evidencia se califica como de alta calidad cuando hay muchos estudios sin importantes limitaciones, la variación entre los estudios y la estimación resumida tiene un estrecho intervalo de confianza Categoría II. Moderado. La evidencia se califica como de calidad moderada cuando solo hay unos pocos estudios y algunos tienen limitaciones, pero no fallas importantes, existen algunas variaciones entre los estudios o el amplio el intervalo de confianza de la estimación resumida.

Categoría III. Bajo: El verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente del tamaño estimado y la dirección del efecto. La evidencia se califica como de baja calidad cuando los estudios de apoyo tienen fallas importantes, existen importantes variaciones entre los estudios, y es muy amplio el intervalo de confianza de la estimación resumida (MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA, 2020)

2.2. Predicción científica “Los paquetes de medidas aplicados para prevenir NAV se incluyeron por primera vez en la campaña americana “The 100k lives campaign” aunque en este caso las medidas se eligieron en conjunto con otras dirigidas a prevenir diferentes complicaciones en pacientes con NAV. En este estudio se observó una reducción del 59% en la tasa de NAV en aquellas unidades que habían cumplido más del 95% de las medidas propuestas. Posteriormente se han publicado otros estudios con el mismo o diferentes paquetes de intervenciones y en todos se ha demostrado una disminución de la incidencia de NAV”. (SEMICYUC, 2011) “El paquete de medidas para la reducción de la NAV de Bermick (2006) consiguió, en el primer año una reducción del 40%”. (SEMICYUC, 2011).

En consecuencia, se prevé que con la implementación de la herramienta bundle se logrará disminuir al menos en un 40% la incidencia de NAVM en las UCI del Cantón Santo Domingo

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3. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN En este apartado se determina la metodología a través de la cual se desarrollará el proyecto de investigación, la misma que es una mezcla de teoría y práctica, y describe la manera en que se gestionó la información.

3.1. Enfoque, diseño y tipo de investigación Se selecciona el método analítico – sintético, que es una metodología combinada, donde la primera parte comprende el método analítico, mismo que consiste en identificar un fenómeno, el que posteriormente se descompone y se aplica un proceso de investigación exhaustiva a cada parte. En la segunda parte se encuentra el método sintético, que consiste en unir diferentes sucesos o partes para dar origen a un todo, en términos generales este método parte de lo simple, que en este caso son los fragmentos del fenómeno en cuestión que tras ser analizadas se integran mediante la síntesis.

Con base en lo antes mencionada, se establece que el método analítico – sintético, consiste en descomponer un fenómeno en varios elementos o partes, con la finalidad de identificar los factores que influyeron en su aparición, las repercusiones en el entorno y su naturaleza, tras dicho análisis se establecen relaciones que permiten proceder con una síntesis generalizada. (Rodríguez & Pérez, 2017) Se recolectará la información a través de una encuesta diseñada con diversos reactivos que abarquen los aspectos del problema objeto de estudio para posteriormente realizar un análisis general que devele la percepción de la población estudiada sobre la problemática abordada.

Se emplearán tres tipos de investigación, la “investigación exploratoria, se aplica de manera preliminar, de manera que a través de esta se puede identificar la problemática en cuestión, no obstante, su falencia radica en que no permite generar conclusiones” (Grande & Abascal, 2017). Esta permitió realizar una documentación bibliográfica para entender la problemática objeto de estudio.

Luego se aplicó la investigación descriptiva, permite: “estudiar el “qué”, a través de una observación preliminar, que permite captar rasgos característicos de la problemática objeto de estudio, sin embargo, su principal falencia es que no proporciona una explicación sobre los factores originaron” (García, 2016). A través de la cual se redacta una estructurada descripción

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del problema, que en este caso son las NAVM, sin embargo, esta no brinda una explicación del porqué.

Las falencias de la investigación descriptiva generan la necesidad de aplicar la investigación explicativa, la cual permite: “Internalizar la temática abarcada, esto debido a que brinda una explicación sustentada sobre las causas y efectos de la problemática” (Ortega, 2017). la cual me permite generar argumentos y explicaciones relacionadas a las causas del problema y el efecto de este en el ambiente hospitalario, que en este caso es la falta de la herramienta bundle que permita prevenir y disminuir la incidencia de las NAVM en las Unidades de Cuidados Intensivos del Cantón Santo Domingo.

El estudio contará con un enfoque cuantitativo, ya que se realizará la socialización de una encuesta, cuyos resultados serán analizados y sintetizados, para posteriormente generar una propuesta en la cual se establezcan medidas sanitarias que permitan reducir la incidencia de las NAVM.

3.1.1.Rigor científico El presente estudio se acoge al principio de rigor científico de la credibilidad, esto debido a que los participantes del estudio manifestaron su interés mediante un apartado en el cual, estos tenían la opción de no contestar, cabe mencionar es este apartado lo que hace que la información proporcionada sea creíble, además con la intención de evitar la duplicidad de investigación se habilitó la encuesta, mediante el inicio de sesión de cuentas Gmail, de manera que cada participantes pueda enviar una sola respuesta.

3.1.2.Consideraciones éticas Como consideración ética para este estudio se recurre a la aplicación del consentimiento informado, mismo que estará presente dentro del formulario electrónico en un apartado preliminar, de manera que si el profesional, responde que no automáticamente la encuesta se cierra, con esto se deja por sentado que no existe presión o manipulación alguna sobre los sujetos objeto de este estudio. Véase Anexo 1

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3.2.Población y muestra Como población objeto de estudio se toma en consideración a profesionales del área de salud, de 8 recintos hospitalarios, correspondientes al cantón Santo Domingo, mismos que totalizan un aproximado de 130 personas, a continuación, se presenta la descripción de la población objeto de estudio:

Tabla 2.

Distribución de la población objeto de estudio.

Adaptado de “Ministerio de Salud Pública”. Elaborado por las autoras

Para determinar la muestra objeto de estudio, se recurre al muestreo no probabilístico, donde se toma como criterio de selección profesionales radicados en el cantón Santo Domingo, como segundo criterio se establece que estos presten servicios en casa de salud indiferentemente su naturaleza, sean públicas o privadas y como tercer criterio, se establece que estos laboren en un área específica que en este caso son las unidades de cuidados intensivos, con lo cual, se obtuvieron las respuestas de 88 profesionales.

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3.3.Operacionalización de las variables Tabla 3.

Operacionalización de las variables.

Definición Variables Dimensiones Conceptual

V. Dependiente: Medidas de prevención

Acciones con evidencia científica orientadas a reducir la incidencia de algún fenómeno y corregir sus afectaciones

Acciones que V. Independiente garantizan La prevención y mejores control de condiciones de enfermedades salud y de trabajo,

Unidad de Instrumentos Análisis * Informe del nivel académico y experticia del *Características personal sanitario del personal sanitario de la * Registro del UCI nivel de conocimientos *Nivel de de los paquetes Encuesta digital conocimientos preventivos a personal de las medidas sanitario de la de prevención *Informe UCI. de NAVM. disponibilidad de bundles, *Grado de aprovisionamiento implementación de insumos y de bundles periodicidad de capacitaciones

*Campos de acción *Directrices

Lineamientos para prevención y Informe control de generado por el infecciones Ministerio de asociadas a la Salud Pública atención en salud (IAAS).

Elaborado por las autoras.

3.4.Técnicas e instrumentos de recogida de datos Se considera la observación como instrumento preliminar para identificar al problema y posteriormente se determinó aplicar una encuesta al personal de salud, con la intención de medir su formación académica y experticia en el área, así como su nivel de conocimientos en las medidas conocidas para la prevención de NAVM, además del grado de implementación en las UCI del Cantón Santo Domingo.

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3.5.Técnicas de análisis de datos Para el análisis de los resultados de las encuestas, se empleará el software Microsoft Excel, para procesar la información y calcular las frecuencias y elaborar tablas estadísticas y gráficas en las cuales se presentarán datos en forma de pastel.

Para proceder con la recolección de información se diseñó previamente un formulario de encuesta conformado por 26 reactivos, mismos que contaban con un apartado en el cual, se solicita autorización a cada encuesta para hacer uso de la información proporcionada, garantizándoles que esta será aprovechada para fines académicos y que sus respuestas serán gestionadas de manera confidencial. Cabe mencionar que el formulario de encuesta fue socializado de manera electrónica, ya que fue diseñada a través de la herramienta de google forms. El formulario se dividió en tres categorías: perfil profesional, nivel de conocimientos, grado de implementación de los bundles en las instituciones.

Para proceder con la medición de los niveles de conocimientos del personal sanitario encuestado se tomará en cuenta las ponderaciones de las respuestas correctas de las 16 preguntas del cuestionario concernientes a medidas de prevención de NAVM, considerando los siguientes criterios: del 0 al 34% se definirá como bajo nivel de conocimiento, de 35 a 68% nivel medio de conocimiento, y de 69 a 100% alto nivel de conocimiento.

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4.RESULTADOS En este apartado analizaremos los resultados de la encuesta realizada al personal sanitario que labora en las diferentes UCI del Cantón Santo Domingo. La misma que abarcó tres dimensiones que se describen a continuación: Características del personal sanitario Tabla 4.

Sexo 1. Sexo Código

Alternativas

Frecuencia

Ponderación

Hombre

27

31%

Mujer

61

69%

88

100%

Item 1 Total

Fuente: Encuesta digital aplicada al personal sanitario de áreas UCI Elaborado por: las autoras

Descripción: Previamente se determinó que la muestra de estudio está conformada por 88 profesionales de diferentes casas de salud de la ciudad de Santo Domingo, donde el 31% de la muestra son de sexo masculino, mientras que el 69% son de sexo femenino.

Tabla 5.

Experiencia clínica.

2. Años de experiencia clínica Código Alternativas

Frecuencia

Ponderación

Menor a 1 año

9

10%

De 1 - 3 años

33

38%

De 4 - 6 años

21

24%

Mayor a 6 años

25

28%

88

100%

Item 2

Total

Fuente: Encuesta digital aplicada al personal sanitario de áreas UCI Elaborado por: las autoras

Descripción: En cuanto a los años de experiencia, el 32% de estos cuenta con experiencia de entre 1 y 3 años, 10% con experiencia inferior a 1 año, 24% de estos tienen de entre 4 y 6 años de experiencia y 28% superan los 6 años.

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Tabla 6.

Instrucción reconocida por SENESCYT 3. Nivel de instrucción reconocida por el SENESCYT Código Alternativas Frecuencia

Item 3

Ponderación

Tercer nivel

67

76%

Especialidad en UCI

9

10%

Otra especialidad

12

14%

88

100%

Total

Fuente: Encuesta digital aplicada al personal sanitario de áreas UCI Elaborado por: las autoras

Descripción: En esta tabla se puede apreciar que tan solo el 10% del personal encuestado cuenta con estudios de cuarto nivel con especialización en UCI, un 14% en otras especialidades y el 76% con estudios de tercer nivel.

Tabla 7.

Cargo.

4. ¿Qué cargo desempeña en la UCI? Código Alternativas Médico tratante Item 4

Frecuencia 5

Ponderación 6%

Médico residente

14

16%

Enfermera/o

64

72%

Terapista respiratorio Total

5 88

6% 100%

Fuente: Encuesta digital aplicada al personal sanitario de áreas UCI Elaborado por: las autoras

Descripción: Se observa que el 6% de los encuestados son médicos tratantes, 16% médicos residentes, 72% enfermeros y 6% terapistas respiratorios Nivel de conocimientos del personal sanitario Tabla 8.

Conocimiento sobre un bundle.

5. ¿Conoce usted lo que es un paquete de medidas preventivas (bundle) y sus características?

Código

Alternativas

Frecuencia

Ponderación

Si

76

86%

No

12

14%

88

100%

Item 5 Total

Fuente: Encuesta digital aplicada al personal sanitario de áreas UCI Elaborado por: las autoras

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Descripción: El 86% de estos profesionales encuestados asegura conocer lo que es un bundle y el 14% lo desconoce.

Tabla 9.

Características del bundle.

6. Señale cual es la característica principal de los paquetes preventivos (bundle).

Código

Item 6

Alternativas

Frecuencia

Ponderación

Aplicable a ciertos pacientes con factores de riesgo

15

17%

El porcentaje de evaluación es proporcional a las medidas implementadas (ejemplo si son 5medidas y se cumplieron 3 de ellas el porcentaje de cumplimiento es del 60%)

53

60%

Se basa en el principio del todo o nada

20

23%

88

100%

Total Fuente: Encuesta digital aplicada al personal sanitario de áreas UCI Elaborado por: las autoras

Descripción: tan solo el 23% se refirió al principio del todo o nada, lo que hace referencia a que, si no se cumple una de las actividades del paquete, la puntuación se sitúa en cero. Nivel de conocimiento bajo (23%).

Tabla 10.

Higienización de manos.

7. Para la asistencia al paciente con ventilación mecánica ¿Cómo realiza la higienización de sus manos?

Código Alternativas Frecuencia Ponderación Lavado de manos 75 85% Desinfección de 3 3% manos Item 7 Colocación de 10 11% guantes No la realiza 0 0% Total 88 100% Fuente: Encuesta digital aplicada al personal sanitario de áreas UCI Elaborado por: las autoras

Descripción: En lo que respecta a la higienización de las manos, el 85% acertó al responder que se realiza a través del lavado de manos, así como un 3% desinfecta sus manos para asistir a los pacientes. Nivel de conocimiento alto (88%).

25

Tabla 11.

Ventilación con presión positiva no invasiva.

8. ¿Es recomendable utilizar ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI) en los pacientes siempre que esto sea posible?

Código

Alternativas

Frecuencia

Ponderación

Si

72

82%

No

8

9%

Desconoce

8

9%

88

100%

Item 8 Total

Fuente: Encuesta digital aplicada al personal sanitario de áreas UCI Elaborado por: las autoras

Descripción: El 82% considera que si es recomendable aplicar la ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI), lo cual, es acertado, puesto que esta medida reduce la necesidad de intubación endotraqueal y con ello la estancia, complicaciones y mortalidad hospitalaria, no obstante, el 9% considera que no es recomendable y otro 9% no tiene conocimiento al respecto. Nivel de conocimiento alto (82%).

Tabla 12.

Frecuencia de interrupción de la sedación.

9. ¿Con qué frecuencia se realiza la evaluación de la interrupción de sedación en el paciente sin contraindicaciones?

Código

Alternativas

Frecuencia

Ponderación

24 horas

57

65%

48 horas

14

16%

72 horas

17

19%

88

100%

Item 9

Total

Fuente: Encuesta digital aplicada al personal sanitario de áreas UCI Elaborado por: las autoras

Descripción: El 65% de los profesionales, consideran que se debe realizar la evaluación de la interrupción de la sedación de los pacientes de la UCI cada 24 horas, cuya respuesta es correcta, puesto que, este concepto surge con la finalidad de prevenir que se dé un uso excesivo de sedantes, de manera que se reduzca la exposición de los pacientes a la ventilación mecánica y por ende su estadía en el hospital; por otro lado, el 16% cree que se debe evaluar cada 48 horas y un 19 % cada 72 horas. Nivel de conocimiento medio (65%).

26

Tabla 13.

Frecuencia de la evaluación de posibilidad de extubación.

10. ¿Con qué frecuencia se evalúa la posibilidad de extubación (ensayos espontáneos en pacientes sin contraindicaciones) Código

Alternativas

Frecuencia

Ponderación

24 horas

48

55%

48 horas

15

17%

72 horas

25

28%

88

100%

Item 10 Total

Fuente: Encuesta digital aplicada al personal sanitario de áreas UCI Elaborado por: las autoras

Descripción: Sobre la evaluación sobre la posibilidad de extubación de pacientes, 45% respondió de manera errónea indicando periodos de entre 48 y 72 horas, mientras que el 55% acertó al indicar que estos ensayos deben realizarse cada 24 horas, tomando en consideración que esta práctica permite reconocer la capacidad del paciente de respirar espontáneamente lo que se asocia con la extubación 1, o 2 días antes de lo habitual. Nivel de conocimiento medio (55%).

Tabla 14.

Circuito del ventilador.

11. ¿Habitualmente cuándo se debe cambiar el circuito del ventilador?

Código

Item 11

Alternativas Cada 3 días Cada 5 días Cada 7 días

Frecuencia 28 12 5

Ponderación 32% 14% 6%

Por razones necesarias: sucio, no funcional

43

49%

Total

88

100%

Fuente: Encuesta digital aplicada al personal sanitario de áreas UCI Elaborado por: las autoras

Descripción: El 51% de los profesionales consideran que el cambio de los circuitos del ventilador debe realizarse con determinada periodicidad, lo cual, es erróneo, puesto que, según el informe del MSP, este debe realizarse cuando estén sucios o no funcionen, esta respuesta fue seleccionada por el 49% de los profesionales, cabe mencionar que es correcta porque la

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periodicidad de cambio no tiene impacto en las tasas de NAV. Nivel de conocimiento medio (49%).

Tabla 15.

Descontaminación selectiva de la orofaringe.

12. Es recomendable aplicar la descontaminación selectiva de la orofaringe para disminuir la carga microbiana del tracto digestivo? Si su respuesta es afirmativa especifique que componente usaría Código

Alternativas

Frecuencia

Ponderación

Clorhexidina

71

81%

Ensident

10

11%

Cloruro de sodio

7

8%

88

100%

Item 12

Total

Fuente: Encuesta digital aplicada al personal sanitario de áreas UCI Elaborado por: las autoras

Descripción: En esta tabla se observa que el 100% de los encuestados desconoce de esta práctica, ya que ni uno solo mencionó alguno de los antibióticos que se podría utilizar para realizar la descontaminación selectiva de la orofaringe. Esta medida reduce la incidencia de NAVM sin incremento de la resistencia a los antibióticos. Nivel de conocimiento bajo (0%).

Tabla 16.

Higienización de la cavidad bucal.

13. Qué solución utiliza para realizar la higiene de la cavidad bucal de los pacientes con ventilación mecánica para prevenir las NAVM? Codigo

Item 13

Alternativas Solución Salina al 0,9% Clorhexidina

Frecuencia 0 76

Ponderación 0% 86%

Agua estéril

0

0%

Enjuague bucal simple Total

12 88

14% 100%

Fuente: Encuesta digital aplicada al personal sanitario de áreas UCI Elaborado por: las autoras

Descripción: Con respecto a la higiene de la cavidad bucal, para casos de pacientes conectados a ventilación mecánica, lo óptimo es la aplicación de clorhexidina, debido a que las bacterias que colonizan la orofaringe pueden descender a la vía respiratoria inferior y favorecer

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la incidencia de NAVML; por esta alternativa se inclinó el 86% de los encuestados, mientras que el restante 14% expresó que el enjuague bucal simple. Nivel de conocimiento alto (86%).

Tabla 17.

Frecuencia de la higienización de la cavidad bucal.

14. ¿Con qué frecuencia se debe realizar la higiene de la cavidad bucal de los pacientes con ventilación mecánica?

Codigo Item 14

Alternativas

Frecuencia

Ponderación

8 horas

65

74%

12 horas

13

15%

24 horas

10

11%

88

100%

Total Fuente: Encuesta digital aplicada al personal sanitario de áreas UCI Elaborado por: las autoras

Descripción: La higiene oral se debe realizar con cierta periodicidad donde el 26% considera que debe realizarse cada 12 o 24 horas, lo cual, está errado, puesto que este se debe realizar cada 8 horas, debido a que una buena higiene previene la colonización orofaríngea y gástrica, el 74% optaron por esta respuesta. Nivel de conocimiento alto (74%).

Tabla 18.

Sistema de aspiración traqueal.

15. ¿Qué sistemas de aspiración de secreción traqueal se deben utilizar para prevenir las NAVM? Código Alternativas Frecuencia Ponderación Sistemas de aspiración 3 3% abierta Sistemas de aspiración Item 15 74 84% cerrada No existe relación Total

11 88

13% 100%

Fuente: Encuesta digital aplicada al personal sanitario de áreas UCI Elaborado por: las autoras

Descripción: Al ser consultados el sistema de aspiración de secreción traqueal que permita prevenir las NAVM, 3% considera que es la aspiración abierta, el 84% considera que es la cerrada, lo que supone un aumento en el costo de hospitalización, y el 13% considera acertadamente que no existe relación alguna entre el sistema utilizado y la prevención de las NAVM. Nivel de conocimiento bajo (13%).

29

Tabla 19.

Traqueotomía precoz.

16. ¿Es recomendable hacer traqueotomía precoz a los pacientes para prevenir la NAVM? Código Item 16

Alternativas Si No Total

Frecuencia 40 48 88

Ponderación 45% 55% 100%

Fuente: Encuesta digital aplicada al personal sanitario de áreas UCI Elaborado por: las autoras

Descripción: No es recomendable realizar traqueotomía precoz, puesto que, esta no reduce las tasas de NAVM o la mortalidad de la enfermedad, contestaron correctamente el 55%, el restante 45% considera que sí, cabe mencionar que esto es erróneo. Nivel de conocimiento medio (55%).

Tabla 20.

Movilización temprana y ejercicios.

17. ¿Es recomendable realizar movilización temprana y ejercicio en los pacientes con ventilación mecánica?

Código Alternativas Frecuencia Ponderación Si 74 84% Item 17 No 14 16% Total 88 100% Fuente: Encuesta digital aplicada al personal sanitario de áreas UCI Elaborado por: las autoras

Descripción: La movilización temprana y los ejercicios en pacientes expuestos a la ventilación mecánica, es recomendable porque esto aumenta la posibilidad de extubación, no obstante, 16% de los encuestados respondieron que no era recomendable. Nivel de conocimiento alto (84%).

Tabla 21.

Tubos endotraqueales con aspiración subglótica.

18.Es recomendable utilizar tubos endotraqueales con aspiración subglótica para pacientes que requieran menos de 48 horas de intubación?

Código Item 18

Alternativas Si No Total

Frecuencia 52 36 88

Fuente: Encuesta digital aplicada al personal sanitario de áreas UCI Elaborado por: las autoras

Ponderación 59% 41% 100%

30

Descripción: Sobre la utilización de los TET con aspiración subglótica, el 59% considera que es recomendable, lo cual, está contraindicado, debido a que este proceso solo se recomienda para pacientes que requieran entre 48 y 72 horas de intubación, en este reactivo el 41% acertó al responder que no es recomendable. Nivel de conocimiento medio (41%).

Tabla 22.

La presión de neumotaponamiento 19.La presión de neumotaponamiento del manguito del tubo endotraqueal se debe mantener entre: Código

Item 19

Alternativas

Frecuencia

Ponderación

20 - 28 cm H2O / 15 20 mm Hg

33

38%

20 - 22 cm H2O / 15 16 mm Hg

16

18%

20 - 30 cm H2O / 15 22 mm Hg

39

44%

Total

88

100%

Fuente: Encuesta digital aplicada al personal sanitario de áreas UCI Elaborado por: las autoras

Descripción: En lo que respecta a la presión de neumotaponamiento utilizada en los pacientes con ventilación mecánica, el 44% emplea 20-30 cm H2O/ 15 -22 mm Hg y 38% aplica 20 - 28 cm H2O / 15 - 20 mm Hg, que son respuestas erróneas, sólo el 18% respondió correctamente seleccionando la alternativa de 20 - 22 cm H2O / 15 - 16 mm Hg; que permite sellar la vía aérea impidiendo la fuga de aire al exterior sin comprometer la perfusión de la mucosa, así como limita el paso de secreciones subglóticas a la vía aérea inferior. Nivel de conocimiento bajo (18%).

Tabla 23.

Grados de la cabecera de la cama.

20. En cuantos grados se debe elevar la cabecera de la cama para prevenir las NAVM: Código Item 20

Alternativas 30 – 35° 30 – 45° 15 – 25° Total

Frecuencia 30 58 0 88

Fuente: Encuesta digital aplicada al personal sanitario de áreas UCI Elaborado por: las autoras

Ponderación 34% 66% 0% 100%

31

Descripción: Al consultar sobre el grado de inclinación de la cama el 34% selecciona la opción de 30 – 35°, y el 66% escoge el nivel de inclinación de 30 – 45°, siendo esta última la adecuada ya que este nivel de inclinación reduce el riesgo de aspiración pulmonar y aunque faltan datos para determinar su impacto sobre las NAVM, dada su simplicidad, el mínimo riesgo, su costo nulo y su beneficio potencial es considerada como una práctica básica. Nivel de conocimiento medio (66%).

Tabla 24.

Inyección de solución salina.

21. ¿Se recomienda inyectar solución salina antes de la aspiración traqueal?

Código Item 21

Alternativas Si No Total

Frecuencia 35 53 88

Ponderación 40% 60% 100%

Fuente: Encuesta digital aplicada al personal sanitario de áreas UCI Elaborado por: las autoras

Descripción: 60% de los encuestado considera que no es recomendable inyectar solución salina previo a la aspiración traqueal, lo cual, es acertado, puesto que aplicar esta solución reduce la tasa de NAVM detectada microbiológicamente pero no tiene mayor impacto en las NAVM clínica, ni en la estancia o mortalidad hospitalaria; por otro lado, el 40% considera que si es recomendable. Nivel de conocimiento medio (60%).

Grado de implementación de las medidas de prevención en las instituciones

Tabla 25.

Tipo de institución.

22. ¿La institución en que usted labora pertenece al sector público o privado?

Código

Alternativas

Frecuencia

Ponderación

Público

79

90%

Privado

9

10%

88

100%

Item 22 Total

Fuente: Encuesta digital aplicada al personal sanitario de áreas UCI Elaborado por: las autoras

Descripción: De la muestra objeto de estudio, el 90% corresponden a instituciones de salud pública, mientras que el restante 10% pertenecen a instituciones de salud privada.

32

Tabla 26.

Disponibilidad de bundle en la institución.

23. ¿Dispone la institución donde usted labora bundle para prevenir las NAVM? Código Item 23

Alternativas Si No Total

Frecuencia 46 42 88

Ponderación 52% 48% 100%

Fuente: Encuesta digital aplicada al personal sanitario de áreas UCI Elaborado por: las autoras

Descripción: Acerca de los Bundles en las respectivas casas de salud, 52% mencionan que, si se encuentran implementados, en contraste un 48% afirma que no disponen de paquetes de medidas para prevención de NAVM.

Tabla 27.

Disponibilidad de dispositivos e insumos.

24. ¿Considera UD que la institución donde labora dispone de los dispositivos médicos y soluciones antisépticas necesarias para la aplicación de medidas preventivas de NAVM? Código Alternativas Frecuencia Ponderación Si 28 32% Item 24 No 60 68% Total

88

100%

Fuente: Encuesta digital aplicada al personal sanitario de áreas UCI Elaborado por: las autoras

Descripción: En cuanto al aprovisionamiento de insumos, el 68% de los encuestados menciona que la institución donde labora no cuenta con dispositivos médicos, ni soluciones antisépticas necesarias para aplicar medidas preventivas de NAVM. Tabla 28.

Acceso a capacitaciones sobre las NAVM. 25. Recibe usted capacitación continua y retroalimentación sobre medidas para prevenir NAVM Código

Alternativas Si

Frecuencia 62

Ponderación 70%

No

26

30%

88

100%

Item 25 Total

Fuente: Encuesta digital aplicada al personal sanitario de áreas UCI Elaborado por: las autoras

33

Descripción: al consultarles sobre la existencia de planes de capacitación o entrenamiento sobre medidas preventivas sobre las NAVM, el 70% menciona que, si recibe capacitaciones, frente a un 30% que afirma no recibirlas.

Tabla 29.

Frecuencia con la que se realizan capacitaciones sobre las NAVM. 26. En base a su respuesta anterior indique usted con qué frecuencia recibe capacitación sobre medidas para prevenir las NAVM Código Alternativas Frecuencia Ponderación Semanalmente 8 9% Item 26

Mensualmente Trimestralmente Nunca Total

20

23%

34 26 88

38% 30% 100%

Fuente: Encuesta digital aplicada al personal sanitario de áreas UCI Elaborado por: las autoras

Descripción: En cuanto a la periodicidad de estas capacitaciones se tiene que el 9% las recibe de manera semanal, 23% mensual, 38% trimestral y 30% menciona que nunca reciben capacitaciones.

34

5.DISCUSIÓN Este estudio pretende evidenciar el nivel de conocimiento de los profesionales sobre las medidas, dentro del formulario de encuesta se plantearon preguntas de opción múltiples, dentro de las cuales se plantearon respuestas correctas e incorrectas. La encuesta se dividió en tres secciones: la primera denotará el perfil personal y profesional, donde se pudo conocer que los encuestados son profesionales de la salud radicados en el zonal 4, específicamente en el cantón Santo Domingo, en su mayoría 69% de profesión enfermeros/as, de sexo femenino, cabe mencionar que estos laboran en el UCI, de diferentes casas de salud del cantón.

Los resultados han mostrado tan solo el 10% del personal encuestado tenía especialización en UCI, lo cual nos indica que ser especialista en cuidados intensivos si determina una correcta aplicación de los bundles como se vio en el estudio realizado por Blot SI (Blot, 2007), donde El nivel medio de conocimientos fue mayor entre las enfermeras más experimentadas (> 1 año de experiencia) y las que tenían un título especial en urgencias y cuidados intensivos pero no así es estudio realizado por Llauradó M et al, donde la especialización en uci no está asociado con mayor puntuación en el cuestionario.

Se evidencia también que la experiencia como profesional sanitario no es un factor importante para poseer el conocimiento adecuado, ya que el 52% del personal encuestado poseía 3 más de 4 años de experiencia, lo cual concuerda con Granizo-Taboada, (2020) quienes en su estudio determinaron que profesionales con menos experiencia obtuvieron mejores resultados y esto se debe a que los profesionales novatos suelen basar sus decisiones de acuerdo a los procedimientos y directrices normados institucionalmente, y las decisiones de los profesionales con experiencia, las realizan de manera más intuitiva.” aunque difiere de lo descrito por Jansson MM et al quienes determinaron en su estudio que la experiencia profesional si influye en la obtención de conocimientos teóricos.

En la segunda sección se evaluó los niveles de conocimientos de la población en estudio y de manera general se encontró que el personal posee conocimientos medios acerca de las medidas de prevención de las NAVM, ya que solo un 53,6% contestó de manera acertada, esto; en concordancia con el estudio realizado por Torres López J et al donde el personal obtuvo un nivel de conocimiento medios del 56,3%.

Por otro lado el 86% de los encuestados asegura conocer sobre el concepto y características de los bundles, pero entrando en tecnicismos, como el principio básico, solo el

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23% tiene conocimiento de qué es el “todo o nada.”, lo cual nos indica que aunque la gran mayoría tiene una noción de los bundles no se encuentran lo suficientemente capacitados acerca de la evidencia científica que avala cada una de las medidas incorporadas en los paquetes de prevención.

Es así, que en esta investigación de las 16 medidas consultadas, se evidenció que en 5 de ellas (31,25 %), el personal presenta mayor nivel de conocimientos como son: el lavado de manos como estrategia multimodal (85%), la utilización de la ventilación con presión positiva no invasiva (82%), la higiene bucal cada 8 horas (74%), movilización temprana y ejercicio en pacientes con VM (84%), lo cual difiere del estudio realizado por Báez Figueredo R et al 2013; donde los conocimientos menos manejados por el personal son la aspiración de la orofaringe y el motivo del lavado frecuente de la cavidad oral ya que solo el 3% respondió correctamente a ambas preguntas.

Por otro lado se evidenciaron niveles medios de conocimientos en 7 de las medidas consultadas (43,75%) como son: Evaluación de interrupción de la sedación cada 24 horas (65%), evaluación de posibilidad de extubación cada 24 horas (55%), cambio del circuito del ventilador por razones necesarias (49%), recomendación de traqueotomía precoz para prevención de NAVM (55%), No utilización de TET con aspiración subglótica en pacientes con hospitalización menor a 48 horas (41%), Elevación de la cabecera de la cama de 30 a 45° (66%), Instilar solución salina antes de aspiración traqueal (40%), lo que se contrapone a lo descrito por Báez Figueredo R et al. quienes afirman que el 81 % del personal conoce la posición de 30 a 45 grados como medida preventiva NAVM Y se evidencia bajo nivel de conocimientos en 4 de las medidas (0%) como son: Característica principal del bundle basada en el principio del todo o nada (23%), no existe relación entre la prevención de NAVM y el sistema de aspiración traqueal utilizado (13%), la presión de neumotaponamiento se debe situar entre 20 a 22 cm H2O / 15 – 16 mm Hg (18%), la descontaminación selectiva de la orofaringe con antibióticos (0%),; al igual que en el estudio de Granizo-Taboada (2020), donde el personal tuvo deficiencias al responder acerca de le presión ideal del balón de neumotaponamiento, así como en el realizado por Torres López J et al, donde se evidenció que más de la mitad del personal confunde el hecho que el sistema de aspiración cerrado previene las NAVM. Los resultados también dejaron ver que el 90% del personal encuestado laboraba en instituciones del sector público, y aunque un 52% afirma que en su lugar de trabajo si disponen

36

de bundles, también un 68% afirma que no disponen de los dispositivos médicos y soluciones antisépticas necesarias para la correcta aplicación de estos.

Los resultados también demostraron que, aunque el 70% de los encuestados afirma recibir capacitación; la periodicidad y retroalimentación de conocimientos es deficiente ya que se efectúa trimestralmente (39%). Creemos que el fortalecimiento de los conocimientos logrará mejorar los estándares de atención, tal como se pudo apreciar en el estudio de Flores & Díaz (2004) donde se comprobó que posterior a la implementación del programa de capacitación los resultados encontrados en el pretest mejoraron significativamente luego de la capacitación, considerándose efectiva la acción del programa sobre los profesionales de salud.

37

6.PROPUESTA DE INTERVENCIÓN PAQUETES PREVENTIVOS PARA LA NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA EN LAS UCI Debido a las consecuencias ocasionadas por las NAVM, a raíz de la aparición de la pandemia de la COVID -19, es de vital importancia proceder con la implementación de bundle, en las casas de salud, del cantón Santo Domingo, esto con la finalidad de reducir su incidencia y morbilidad, de manera que se promocione una cultura de calidad de atención en estos establecimientos, con lo cual, se tiene como resultado profesionales empoderados y comprometidos con la institución, además de pacientes seguros con respecto al riesgo de contagio de las NAVM. Tomando en consideración los factores antes mencionados a continuación se presentan las generalidades del paquete preventivo para NAVM en las UCI, de centros de salud del cantón Santo Domingo:

6.1.Objetivos de la propuesta 6.1.1.Objetivo general.

Socializar el paquete de medidas preventivas para NAVM en las UCI, de centros hospitalarios del cantón Santo Domingo.

6.1.2.Objetivo específico. ● Diseñar un paquete de medidas estandarizadas, para la implementación de medidas preventivas de NAVM en centros hospitalarios del cantón Santo Domingo. ● Presentar métodos y herramientas que posibiliten la prevención de las NAVM en centros hospitalarios del cantón Santo Domingo. ● Delinear los pasos a seguir para una implementación paulatina del bundle en los centros hospitalarios del cantón Santo Domingo.

6.2.Alcance La presente propuesta está dirigida a los centros hospitalarios radicados en la ciudad de Santo Domingo, con especial énfasis en aquellos que participaron en este estudio, la

38

estandarización de este paquete, permitirá reducir la morbilidad de infecciones a las que están expuestos tanto pacientes como profesionales de la salud.

6.3.Prerrequisitos para la implementación del Bundle para la prevención de NAVM. Cabe mencionar que, para que una institución de salud pueda proceder con la implementación de este bundle, deberá tener en consideración cuál es su tasa de incidencia de las NAVM, un comité de prevención y vigilancia en función, un equipo de trabajo específico para que realicen la implementación de vigilancia epidemiológica en las diferentes áreas. En caso de cumplir con estos requisitos preliminares, estas podrán proceder con los siguientes pasos.

6.4.Metodología para la implementación de bundles Para proceder con la implantación del bundle, es necesario contar con ciertos aspectos, mismos que se muestran a continuación: 6.4.1.Preparación Inicial ● Los directores de la institución, deberán brinda su apoyo en la implementación de las diferentes estratégicas y dotar del contingente necesario, que en este caso son el recurso humano y financiero. ● Selección de un líder para el proceso de implementación del bundle de prevención de NAVM. ● Creación de un equipo para la implementación del bundle, donde cada miembro deberá estar debidamente capacitado y contar con competencias tales como liderazgo, interés por el proceso y su disponibilidad de tiempo. ● Participación del Comité Vigilancia y Control de Infecciones, en reuniones periódicas sobre el cumplimiento de los procesos establecidos en la implementación. ● Existencia de protocolos de prevención de infecciones en dispositivos médicos de tipo invasivo.

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● Realizar la presentación del bundle en la UCI, donde se socializarán los objetivos y la situación epidemiológica. ● Intervención del departamento de compras, con la finalidad de dotar el área de insumos tales como: o Clorhexidina acuosa al 2 o 4% o Clorhexidina alcohólica al 2%

6.4.2.Procedimiento para desarrollar el bundle. ● Someter a capacitación o entrenamiento al personal correspondiente donde se aplicará el bundle, con respecto a las medidas y temas inherentes a estas. ● Se deber establecer cuáles son los materiales, insumos y equipos requeridos para para la implementación del Bundle como es la Clorhexidina entre otros. ● Elaboración de un diagnóstico preliminar. ● Dar prioridad a las acciones o planes de mejora, como respuesta a los hallazgos encontrados en el diagnóstico inicial. ● Analizar los indicadores alcanzados y realizar una retroalimentación mensual. ● Conseguir un incremento del 20% con referencia al diagnóstico preliminar. ● Realizar una medición mensual de los indicadores de cumplimiento.

6.5.Estrategia básica para la implementación de paquetes preventivos La estrategia del cumplimiento, supone realizar que el recinto hospitalario, establezca una periodicidad para la medición del cumplimiento de las metas establecidas, donde como mínimo se debe cumplir con el 95%, bajo los preceptos del todo o nada.

La estrategia de capacitación, esto supone establecer planes de entrenamiento dirigido a la terna médica, además de los pacientes, esto con la finalidad de que aprendan a cuidarse de sí mismo y tengan pleno conocimiento sobre las estrategias de control de las NAVM. La estrategia de abastecer, tomando en consideración la característica del todo o nada, para que se cumpla con las metas es necesaria que la casa de salud, cuente con recursos de calidad y en las cantidades necesaria, este aprovisionamiento debe ser continuo o permanente.

40

Estrategia de vigilancia y retroalimentación, esto supone brindar una revisión al paciente de manera paulatina, esta será realizada por un profesional asignado mismo que deberá realizar al menos 20 observaciones mensuales, indiferentemente del turno, esta vigilancia es complementada con una retroalimentación in situ, con la finalidad de evidenciar fallas en las estrategias aplicadas e implementar correctivos para precautelar la salud del paciente y aumentar el nivel de cumplimiento.

6.6.Acciones preventivas generales.

Dentro de estas se pueden encontrar medidas estandarizadas, mismas que son aplicables para cualquier paciente indiferentemente de su diagnóstico, no obstante, en casos donde estas no son suficientes, se sugieren precauciones para reducir el riesgo de contagio por agentes infecciosos, estos se complementan con las diferentes formas de aislamiento. A continuación, se presentan las acciones preventivas:

Figura 5. Acciones preventivas generales del bundle. Adaptado de “Lineamiento de prevención de las NAVM”.

Elaborado por las autoras.

41

6.7.Acciones y precauciones específicas para la implementación de un bundle para la prevención de las NAVM. Normalmente la intubación endotraqueal, se aplica a pacientes que requieren atención de emergencia, una aplicación fallida puede suponer que el paciente pierda la vida, motivo por el cual, en este bundle, se enfoca en el mantenimiento de paciente, por encima de la inserción de la cánula endotraqueal. A continuación, se presentan las medidas avaladas por las diferentes sociedades científicas como: Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI), Comunidad Científica Internacional de Control de Infecciones Nosocomiales (INICC) por sus siglas en ingles), Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas (ISID) por sus siglas en inglés, Sociedad Epidemiológica de Salud de Los Estados Unidos (SHEA) por sus siglas en inglés.

Evitar la intubación cuando sea posible.

Sociedad Científica

Recomendación

SATI. 2018 ISID.2018 SHEA.2014 INICC.2013

Usar ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI) siempre que sea posible

Calidad de Evidencia

I

Minimizar la sedación Sociedad Científica ISID. 2018 SATI. 2018 SHEA.2014 SATI. 2018 SHEA.2014 SATI. 2018 SHEA.2014 SATI. 2018 SHEA.2014

Recomendación Interrupción diaria de la sedación (IDS) para pacientes sin contraindicaciones.

Evaluar diariamente la posibilidad de extubación (ensayos espontáneos de respiración) en pacientes sin contraindicaciones.

Comparar las pruebas de respiración espontánea con las pruebas de despertar espontáneo Manejar pacientes ventilados sin sedantes siempre que sea posible.

Calidad de Evidencia I I

I II

42

Mantener y mejorar el acondicionamiento físico

Sociedad Científica SATI. 2018 SHEA.2014

Recomendación Realizar movilización temprana y ejercicio en los pacientes con ventilación mecánica.

Calidad de Evidencia II

Minimizar la acumulación de secreciones por encima del manguito del tubo endotraqueal Sociedad Científica SATI. 2018 SHEA.2014 INICC.2013 SATI. 2018 SHEA.2014 SATI. 2018 SHEA.2014 SHEA.2014

Recomendación Utilizar tubos endotraqueales con aspiración subglótica para pacientes que probablemente requieran más de 48 o 72 horas de intubación Cambiar el circuito del ventilador solo si está visiblemente sucio o cuando no funcione correctamente.

Siga las prácticas para la esterilización y/o desinfección de equipos de cuidado respiratorio. De acuerdo a la indicación del fabricante.

Inyectar solución salina antes de la aspiración traqueal.

Calidad de Evidencia II I II

III

Aseo de la cavidad bucal Sociedad Científica SATI.2018 SHEA.2014 SHEA.2014

Recomendación

Calidad de Evidencia

Realizar el cuidado oral con clorhexidina al 0.12% o 0.2% Proporcionar cepillado mecánico de dientes.

II III

Control y mantenimiento de la presión del manguito del tubo endotraqueal Sociedad Científica SATI. 2018

Recomendación Mantener presión del manguito del tubo endotraqueal 2022 cm H2O. (

Calidad de Evidencia III

Intervenciones especiales Sociedad Científica

Recomendación

Calidad de Evidencia

43 SHEA.2014 SHEA.2014 SHEA.2014

Usar la descontaminación selectiva de la orofaringe para disminuir la carga microbiana del tracto aerodigestivo.

Administrar pro bióticos profilácticos Uso de manguitos de tubo endotraqueal de poliuretano ultradelgados.

I II III

Intervenciones generalmente no recomendadas Sociedad Científica

Recomendación

SHEA.2014

Tubos endotraqueales recubiertos de plata

SHEA.2014

Camas cinéticas (Terapia cinética TC, y la terapia de rotación lateral continua, TRLC).

Posición prona.

Traqueotomía precoz Sistemas cerrados de aspiración del tubo endotraqueal.

Calidad de Evidencia II

SHEA.2014 SHEA.2014 SHEA.2014

II III I II

44

7.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

7.1.CONCLUSIONES El presente estudio permitió diseñar un paquete de medidas preventivas con alto nivel de evidencia científica que se presenta como propuesta a las UCI del Cantón Santo Domingo para disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad de las NAVM. El equipo multidisciplinario de las UCI del cantón Santo Domingo está conformado en su mayoría por personal de Enfermería de sexo femenino con experticia de más de 3 años y bajo nivel de especialidad en cuidados de pacientes críticos. Por esta razón se determina en base a este estudio que la experticia no representa un factor clave para poseer el conocimiento adecuado para prevenir las NAVM, no siendo así la formación académica del personal que podría mejorar los estándares en la calidad de atención.

El personal sanitario que labora en las UCI del cantón Santo Domingo posee un nivel medio de conocimientos en cuanto a medidas de prevención de las NAVM, siendo así que en promedio solo un 53,6% generó respuestas acertadas respecto al tema.

Mediante la encuesta, donde participaron profesionales de 8 recintos hospitalarios del cantón Santo Domingo, en su mayoría pertenecientes al sector público, fue posible conocer que las UCI cuentan con bundles implementados para la prevención de NAVM, no obstante; carecen de los insumos médicos y soluciones antisépticas necesarias para la adecuada ejecución de estos.

Se pudo identificar que aquellas medidas de prevención que requieren de mayor capacitación y retroalimentación son aquellas relacionadas con el mantenimiento de la ventilación mecánica, como son el sistema de aspiración traqueal utilizado, la presión de neumotaponamiento, la descontaminación selectiva de la orofaringe; además de las particularidades de los bundles.

Se estableció las medidas con mayor evidencia dentro de la propuesta para que cada institución pueda adaptarla a sus necesidades, así como también se incorporaron las herramientas necesarias para que los equipos de vigilancia de IAAS puedan monitorear la ejecución de los bundles, supervisar su cumplimiento y evaluar el apego del personal a las recomendaciones planteadas.

45

7.2.RECOMENDACIONES Se recomienda al personal médico que participó del presente estudio, realizar una revisión a los lineamientos para prevención y control de las IAAS, emitido por el MSP, con la finalidad de que mejoren la calidad de atención de salud que brindan a los pacientes, además de precautelar su integridad propia Se recomienda a los directivos o gerentes de los centros hospitalarios del cantón Santo Domingo, asignar los recursos necesarios, para desarrollar sistemas de formación o entrenamiento continuo, dirigidos a personal sanitario de las UCI, en temas relacionados con la inserción y mantenimiento de la ventilación mecánica, así como para asegurar el aprovisionamiento de los insumos necesarios para la adecuada ejecución de los mismos.

Se recomienda a los Directivo y Gerentes, acogerse a la propuesta de bundle de prevención de NAVM, diseñada en el presente estudio, de manera que se a través de acciones coordinadas con sus respectivos equipos de vigilancia y control de infecciones, puedan incorporar las medidas contenidas en este bundle o adaptarlas a las necesidades del recinto hospitalario.

Se recomienda a las instituciones de Educación Superior continuar desarrollando programas de postgrado afines a la atención de pacientes en unidades críticas, con la finalidad de que la educación continua y el entrenamiento estructurado mejoren los resultados de la atención sanitaria en el marco de la calidad, alcanzando estándares que ofrezcan seguridad a los pacientes y a la terna médica.

Se recomienda a directores, gerentes, y encargados de las unidades docentes y de calidad de los centros hospitalarios del cantón Santo Domingo, elaborar un documento interno que señale las pautas a seguir para el desarrollo de trabajos de investigación dentro de sus instituciones; o en caso de existir; realizar la revisión del mismo a fin de que se respete las competencias técnicas de cada instancia y se eviten abusos de autoridad de altos funcionarios que por conflictos personales y falta de ética profesional trunquen el correcto desarrollo de los proyectos. Esperamos con esto se pueda brindar la apertura necesaria para desplegar futuros trabajos, tomando en consideración; que la investigación no se realiza con el afán de atacar las negligentes gestiones hospitalarias sino con el afán de mejorar los servicios de salud buscando respuestas a los problemas que enfrenta el sistema sanitario.

46

8.

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Obtenido de https://isid.org/wpcontent/uploads/2019/08/16_ISID_InfectionGuide_PaquetesPrevencionInfeccione_Segurida d.pdf

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9.

ANEXOS

Anexo 1. Formulario de encuesta dirigido a personal de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Cantón Santo Domingo.

Consentimiento informado Yuri Elizabeth Mera Vaca y Rossana Mireya Rivera Delgado, maestrantes del segundo nivel del Programa de Post Grado: Maestría en Gestión del Cuidado con mención en Emergencias y Unidades de Cuidados Intensivos de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador Sede Santo Domingo, solicitamos su participación en el proyecto de investigación “PROPUESTA DE IMPLEMENTACIÓN DE PAQUETES PREVENTIVOS PARA LA NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL CANTÓN SANTO DOMINGO, MARZO 2021” como tesis previa a la obtención de título de Magister en Gestión del Cuidado.

Los datos obtenidos y la información recolectada serán únicamente con propósitos investigativos y de carácter confidencial, para lo cual solicitamos su valiosa colaboración Bajo este contexto, autoriza usted ser parte de esta investigación SI NO Instrucciones La participación consiste en llenar un instrumento conformado por tres partes: la primera que abarca datos personales y perfil profesional, la segunda 17 preguntas sobre conocimiento y aplicación de medidas de prevención para las NAVM y la tercera información sobre el grado de implementación de bundles preventivos en las instituciones en las que labora el personal encuestado.

Se requiere responder las preguntas de manera individual, el tiempo estimado es de quince minutos.

Si usted labora en otras UCI del cantón y ya ha llenado esta encuesta le solicitamos no realizarla para evitar la duplicidad de los datos

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❖ Perfil personal y profesional: 1. Sexo Hombre Mujer 2. Años de experiencia en área critica (UCI) Menor a 1 año De 1 a 3 años De 4 a 6 años Mayor de 6 años 3. Nivel de instrucción reconocida por el SENESCYT Tercer nivel Formación de cuarto nivel en UCI Formación de cuarto nivel en otra especialidad 4. ¿Qué cargo desempeña en la UCI? Médico tratante Médico residente Enfermera Terapista respiratorio ❖ Nivel de conocimientos 5. ¿Conoce usted lo que es un paquete de medidas preventivas (bundle) y sus características?

SI NO 6. Señale cual es la característica principal de los paquetes preventivos (bundle).

Aplicable a ciertos pacientes con factores de riesgo El porcentaje de evaluación es proporcional a las medidas implementadas (ejemplo si son 5 medidas y se cumplieron 3 de ellas el porcentaje de cumplimiento es del 60%) Se basa en el principio del todo o nada

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7. ¿Para la asistencia al paciente con ventilación mecánica ¿Como realiza la higienización de sus manos?

Lavado de manos Desinfección de manos Colocación de guantes No la realiza 8. ¿Es recomendable utilizar ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI) en los pacientes siempre que esto sea posible?

SI NO Desconoce 9. ¿Con qué frecuencia se realiza la evaluación de la interrupción de sedación en el paciente sin contraindicaciones?

24 horas 48 horas 72 horas 10. ¿Con que frecuencia se evalúa la posibilidad de extubación (ensayos espontáneos en pacientes sin contraindicaciones)?

24 horas 48 horas 72 horas 11. ¿Habitualmente cuándo se debe cambiar el circuito del ventilador?

Cada 3 días Cada 5 días Cada 7 días Por razones necesarias: sucio, no funcional 12. ¿Es recomendable aplicar la descontaminación selectiva de la orofaringe para disminuir la carga microbiana del tracto digestivo? Si su respuesta es afirmativa especifique que componente usaría NO SI Si su respuesta es afirmativa especifique que componente usaría

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13. ¿Con qué solución se realiza la higiene de la cavidad bucal de los pacientes con ventilación mecánica para prevenir las NAVM? Solución Salina al 0,9% Clorhexidina Agua estéril Enjuague bucal simple 14. ¿Con que frecuencia se debe realizar la higiene de la cavidad bucal de los pacientes con ventilación mecánica?

Cada 8 horas Cada 12 horas Cada 24 horas 15. ¿Qué sistemas de aspiración de secreción traqueal se deben utilizar para prevenir las NAVM? Sistemas de aspiración abierta Sistemas de aspiración cerrada No existe relación 16. ¿Es recomendable hacer traqueotomía precoz a los pacientes para prevenir la NAVM? SI NO 17. ¿Es recomendable realizar movilización temprana y ejercicio en los pacientes con ventilación mecánica?

SI NO 18. ¿Es recomendable utilizar tubos endotraqueales con aspiración subglótica para pacientes que requieran menos de 48 horas de intubación?

SI NO 19. ¿La presión de neumotaponamiento del manguito del tubo endotraqueal se debe mantener entre: 20 - 28 cm H2O / 15 - 20 mm

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Hg 20 - 22 cm H2O / 15 - 16 mm Hg 20 - 30 cm H2O / 15 -22 mm Hg 20.La elevación de la cabecera de la cama para prevenir las NAVM se debe situar entre: 30 – 35° 30 – 45° 15 – 25° 21. ¿Es recomendable inyectar solución salina antes de la aspiración traqueal?

SI NO ❖ Grado de implementación de las medidas preventivas en las instituciones 22. ¿La institución en que usted labora pertenece al sector público o privado?

Público Privado 23. ¿Dispone la institución donde usted labora un paquete de medidas (bundle) para la prevención de las Neumonías asociadas a la ventilación mecánica (NAVM)?

SI NO

24. ¿Considera UD que la institución donde labora dispone de los dispositivos médicos y soluciones antisépticas necesarias para la aplicación de medidas preventivas de NAVM? SI NO 25. Recibe usted capacitación continua y retroalimentación sobre medidas para la prevención de las Neumonías asociadas a la ventilación mecánica (NAVM) SI NO

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26. En base a su respuesta anterior indique usted con qué frecuencia recibe capacitación sobre medidas de prevención para las Neumonías asociadas a la ventilación mecánica (NAVM) Semanalmente Mensualmente Trimestralmente Nunca

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Anexo 2. Herramienta para la implementación de “bundles” de prevención de las NAVM.

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Anexo 3. Herramienta de supervisión bundle Inserción de ventilación mecánica.

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Anexo 4. Herramienta de supervisión bundle Mantenimiento de la ventilación mecánica.

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Anexo 5. Herramienta de ejecución bundle de prevención de NAVM

(LLaurado, Labeau, Vandijck, & Rello, 2019) (Jansson, Syrjälä, Talman, & Meriläinen, 2019) (Flores & Diaz, 2021)(Granizo, Jiménez, Rodríguez, & Parcon, 2020) (Baez & Samudio, 2019) (Torres, Gerónimo, & Magaña, 2019)