01. ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO

Atención inmediata del recién nacido

Para una adecuada atención inmediata del recién nacido (AIRN) se debe tener en cuenta pautas previas y posteriores al nacimiento.

Pautas previas al nacimiento:

Identificar factores de riesgo perinatales, preparar recursos y equipos, y prevenir la pérdida de calor. En este último, el ambiente donde se debe realizar la atención debe a estar a una temperatura de 26°C y de esa manera tener un “ambiente térmico neutro”.

Pautas después del nacimiento:

Los procesos que siguen después en la AIRN lo estudiaremos paso a paso, primero debemos realizar 3 eventos que son:

Hacer 3 preguntas en orden: ¿es a término?, ¿tiene buen tono?, ¿llora o respira bien? (recordar que el 90% de recién nacidos responden como “SI” a las 3 preguntas por lo que deberá pasar al segundo evento; de obtenerse algún “NO” como respuesta, se procede a clampaje inmediato y reanimación neonatal).

Hacer 3 cosas: aspiración (ENARM 2003, ENARM 2015 II-B) si es que requiere (primero boca y luego nariz), secado y estimulación, mientras se realiza contacto precoz.

Calcular el APGAR: El Apgar mide el estado fisiológico o la vitalidad del RN (ENARM 2018-A, ENARM 2019-A, ENARM 2021-B) y el grado de depresión, en base a 5 parámetros (ENARM 2006-A): color, frecuencia cardiaca, gesticulación, tono y esfuerzo respiratorio; se mide al 1° y 5° minuto obligatoriamente. Resultados: adecuado (7-10), depresión moderada (4-6) (ENARM 2005, ENARM 2018-B, ENARM 2020-A) y depresión severa (menor o igual a 3) (ENARM 2019-A)

Recuerda

90%

Sala de partos

Sala de atención inmediata

1. Hacer 3 preguntas - Es a término?

- Buen tono?

- Llora o respira bien?

2. Hacer 3 cosas

- Aspirar si requiere - Secado

- Estimulación

3. Apagar

Recuerda

El 90% de recién nacidos pasa bien los periodos de adaptación, responder con tres “Sí” a las tres preguntas y tienen un Apgar adecuado.

Damos a la Madre

Por min 45-60 min:

1. Contacto precoz

2. Lactancia precoz

3. Clampaje e identificación

Evaluación del RN

1. Antropometría

2. Examen físico

3. Calcular EG y PN/EG

Profilaxis Ocular Sangrado Vacunas Cord. Umb

DAMOS A LA MADRE Alojamiento conjunto

TNU y Evaluac. sgtes A las 12h c/24h

Alta

Damos al Neonatologo 10% (1% RCP)

Reingreso

1. Ictericia

2. Deshidratación

Educación a la Madre

Parto vaginal 48h

Parto por cesárea 96h

Ante un RN con síndrome de abstinencia hijo de madre consumidora de opioides, está contraindicado el uso de naloxona (ENARM 2014 I-B)

Los eventos que estudiaremos ahora son solamente para el recién nacido que curso sin problemas su nacimiento, que como mencionamos son aproximadamente el 90% de RN. 1) Damos a la madre por 2 motivos: contacto precoz (ENARM 2015 II-B) (no menor de 45-60 min) y lactancia precoz, realizar también el “clampaje oportuno” e identificación del RN con la madre. 2) 1° Evaluación del RN: Antropometría (peso, talla, PC, PT), examen físico (encontrar cosas groseras), determinación de la EG (Dubowitz, Ballard, Capurro, Usher) y la relación Peso/EG (PEG, AEG, GEG). 3) Profilaxis (ocular, sangrado, cordón umbilical, vacunas). 4) Damos a la madre (alojamiento conjunto). 5) Evaluaciones siguientes, en las primeras 12h y luego cada 24h. 6) Tamizaje neonatal universal (TNU). 7) Plantear el alta (PV 48h, PC 96h). 8) Educación de la madre, durante todo este proceso e incluso antes del nacimiento. Todos los datos deben estar registrados en la HC del CLAP.

El 10% de RN, son aquellos que requieren algún otro proceso de más, y el 1% son aquellos que requieren maniobras verdaderas de RCP neonatal.

Mecanismo de pérdida de calor

CONVECCIÓN: por corriente de agua o aire, se evita con puertas y ventanas cerradas.

CONDUCCIÓN: por contacto directo, se evita con toalla precalentada (ENARM 2022-B)

RADIACIÓN: sin contacto directo, se evita con cobertura o cuna radiante.

EVAPORACIÓN: por estar mojado en piel o por vía respiratoria, se evita con el secado o calentando gases respiratorios (si es que recibe ventilación asistida) respectivamente.

Recuerda

El principal mecanismo de perdida de calor en los primeros minutos de vida es la evaporación.

Examen físico

Convección Evaporación

Radiación Conducción

SIGNOS VITALES Y FUNCIONES BIOLÓGICAS: frecuencia cardiaca entre 120-160x´, frecuencia respiratoria entre 40-60x´, saturación de oxígeno depende del minuto de vida (ver RCP neonatal). La primera orina y deposición (meconio) se pueden esperar hasta las 48 horas. El meconio es oscuro y luego las deposiciones se vuelves amarillentas de 5 a 6 cámaras por día (ENARM 2017-B)

SOMATOMETRIA: El peso normal es de 2500-3999 gramos; cursa con una “pérdida de peso fisiológica” con un porcentaje de perdida máxima de 10% (ENARM 2015 I-A), en 5 días máximo y recuperación en 1 a 2 semanas; su talla normal es de 50cm, perímetro cefálico normal de 34 +/-2cm y torácico de 32cm.

PIEL: hallazgos normales como eritema toxico, milia, picadura de la cigüeña, ictericia fisiológica, lanugo, unto sebáceo o vérmix caseoso, mancha mongólica. Alteraciones que pueden ocurrir: mancha en vino oporto el cual es aplanado al inicio (ENARM 2001) (hay que sospechar en síndrome de Sturge Weber (ENARM 2007-A,

2019-B)

CABEZA Y CUELLO: con fontanela anterior normal de 3-4cm, cabalgamiento de huesos craneales, moldeamiento cefálico, distancia entre cantos internos de ojos entre 1.5-2.5cm, puede tener edema palpebral y hemorragia conjuntival, dientes congénitos (1/2000 RN), perlas de Ebstein o nódulos de Bohn. Los senos al nacer son maxilar y etmoidal (ENARM 2004)

Recuerda

Los RN tienen hipermetropia

(ENARM 2007-B)

Alteraciones que pueden ocurrir: cefalohematoma (ENARM 2011-A, ENARM 2013-B, ENARM 2015 II-B, ENARM 2017-B), caput succedaneum (ENARM 2006-B, ENARM 2012-A, ENARM 2016-B, ENARM 2020A), craneosinostosis (la escafocefalia es la más frecuente), craneotabes, nódulo de Stroemayer, ránula, escleras azules , debe hacer sospechar en osteogénesis imperfecta (ENARM 2007-A, ENARM 2010-A) Ante un bebe que se ahoga al lactar hay que pensar en atresia de coanas con prueba inicial de intentar pasar una SNG (ENARM 2007-A). Otro sangrado en cabeza es la hemorragia subgaleal (ENARM 2017-B). Si un bebe tiene lagrimeo constante en un ojo debe sospecharse en dacrioestenosis (ENARM 2007-A). Si un RN tiene fontanela amplia también hay que sospechar en hipotiroidismo congénito (ENARM 2012-A, ENARM 2015 I-B)

Caput succedaneum

Cephalohematoma

Subgaleal hemorrhage

Epidural hemorrhage

Figura 6.

Galea aponeurotica

Subdural hematoma

Scalp

Skull and periosteum

Dura mater

Arachnoid membrane

Alteraciones en cabeza del recién nacido. Nótese las ubicaciones del cefalohematoma, caput succedaneum y hematoma subgaleal.

Figura 7.

Alteraciones en el inadecuado cierre de las fontanelas. Nótese los lugares de cierre para cada uno.

ABDOMEN: hígado palpable, caída de cordón umbilical normal. Alteraciones que pueden estar: persistencia del conducto de uraco (ENARM 2020-B), persistencia del conducto onfalomesentérico, quiste del conducto onfalomesentérico, divertículo de Meckel, granuloma umbilical (su tratamiento es nitrato de plata ENARM 2014 I-B, ENARM 2017-A), arteria umbilical única, hernia inguinal congénita. Ante una masa abdominal la causa más frecuente es hidronefrosis (ENARM 2002) y se debe solicitar ecografía (ENARM 2007-A)

GENITALES: alteraciones que puede tener: fimosis, adherencias balanoprepuciales, 98% tiene testículos en escroto. Es normal encontrar una protrusión de pliegue vaginal en mujeres (ENARM 2017-A), pero si tiene una protrusión en racimo de uvas hay que sospechar en sarcoma botrioide (ENARM 2015 I-A)

EXTREMIDADES: Alteraciones que pueden estar: falta de movimiento en un miembro por fractura de clavícula o parálisis de plexo braquial, asimetría de miembros por LCC.

Luxación congénita de cadera

Se realiza la pruebas de Barlow (ENARM 2013-A) y Ortolani (ENARM 2009-B, ENARM 2019-A) para tamizaje

Clínica: cursa con asimetría de miembros, pliegues y glúteos, limitación para la abducción (ENARM 2015 II-A), dolor al cambio de pañales, Galeazzi positivo, al pasar el año de vida puede presentar cojera.

Exámenes: en menores de 3 meses se sugiere ecografía (ENARM 2014 II-B) y en mayores de 3 meses se sugiere radiografía.

Tratamiento: Para menores de 6 meses se plantea el uso de arnés de Pavlick (ENARM 2007-A) y para mayores de 6 meses se plantea cirugía.

Recuerda

Ante un moro asimétrico debes sospechar en orden de frecuencia en: 1° fractura de clavícula,

2° Lesión de plexo braquial superior y 3° lesión de plexo braquial inferior.

Reflejo de moro asimétrico

Fractura de clavícula (ENARM 2007-A, ENARM 2013-A, ENARM 2015 II-B)

El tercio medio la zona más frecuente de fractura. Lesión musculoesquelética más frecuente. Su manejo es reposo.

Lesión plexo braquial superior

La parálisis de Erb Duchenne es una parálisis de los nervios periféricos cervicales C5 y C6 (ENARM 2001, ENARM 2005, ENARM 2015-B). Adopta la postura de mano de la propina. Su manejo es fisioterapia.

Lesión plexo braquial inferior

La parálisis de Déjèrine -Klumpke o de la porción inferior del plexo braquial se produce por lesión de C7 y C8, e incluso D1. Adopta la postura de mano en garra. Su manejo es fisioterapia.

Score para edad gestacional

DUBOWITZ: Mide 21 parámetros de los cuales 11 son somáticos y 10 son neurológicos, dan un margen de error de +/- 2 semana, se puede hacer en >12-24h.

Recuerda

Los score que tienen parámetros neurológicos no pueden ser usados al nacimiento, sino después de 12 a 24 horas.

BALLARD: Mide 12 parámetros de los cuales 6 son somáticos y 6 son neurológicos, dan un margen de error de +/- 2 semanas, se puede hacer en >12-24h.

CAPURRO (ENARM 2012-A): Aquí existe 2 tipos, 1) Solo somáticos (5): forma del pezón, tamaño del tejido mamario, textura de la piel, forma de la oreja, pliegues plantares; con margen de error de +/- 18 días, y se puede usar al nacimiento.

2) Somático y Neurológico (6): tamaño del tejido mamario, textura de la piel, forma de la oreja, pliegues plantares, signo de la bufanda, signo de la cabeza en gota; con margen de error de +/-2 semanas, y se puede hacer en >12-24h.

USHER: No se suele utilizar. Mide parámetros somáticos principales y secundarios (ENARM 2015 II-B).

Clasificación del recién nacido

Según el peso:

≥4000 gramos Macrosómico (ENARM 2003)

3000-3999 gramos Peso normal

2500-2999 gramos Peso insuficiente

<2500 gramos Bajo peso (ENARM 2018-B, ENARM 2012-B)

<1500 gramos Muy bajo peso (ENARM 2010-A, ENARM 2015 I-A)

<1000 gramos Ext-bajo peso (ENARM 2015 II-B)

Recuerda

Si en un caso clínico te dicen oreja bien corvada, pliegues en la mayor parte de la planta del pie y escroto arrugado, marca la mayor edad gestacional (ENARM 2011-B, ENARM 2016-A, ENARM 2017-B, ENARM 2018-B)

Según la EG:

Tabla 4. Clasificación según el peso

≥42 semanas Postérmino (ENARM 2001)

37-41 6/7 semanas A. Termino

34-36 6/7 semanas P. Tardío (ENARM 2000)

32-34 semanas P. Moderado

<32 semanas Muy prematuro

<28 semanas Ext-prematuro

Tabla 5. Clasificación según la edad gestacional

Según la relación Peso/EG: En base a la curva de Lubchenco pueden ser PEG (<P10) (ENARM 2021-B), AEG (P10 - P90) (ENARM 2015 II-B), GEG (>P90).

Profilaxis en el recién nacido

Recuerda

La profilaxis ocular esta dirigida para gonococo (ENARM 2019-A)

Ocular: previene la conjuntivitis del RN, se usa antibióticos (ENARM 2012-A) (eritromicina, tetraciclina o gentamicina), 1 gota en saco conjuntival, no se da en partos por cesárea.

Sangrado: previene trastornos hemorrágicos del RN, se da vitamina K, 1mg en a término y 0.5mg en prematuro, vía IM en 1/3 medio anterior de muslo.

Cordón umbilical: previene onfalitis (ENARM 2015 II-A), 1 gota de alcohol 70%, se cubre con gasa.

Vacunas: aplicar vacuna BCG y para Hepatitis B. La BCG previene presentación grave de tuberculosis y la vacuna para la hepatitis B previene la transmisión vertical.

Tamizaje neonatal

Recuerda

El reflejo de ojo rojo también es conocido como la prueba de Bruckner

La normatividad para tamizaje neonatal en el Perú, inicio el 1997 por parte del Ministerio de Salud (MINSA) quien emitió la resolución 494-97-SA/DM que declara necesario el uso del método de tamizaje para el diagnóstico del hipotiroidismo congénito. Actualmente, la normatividad rige que debería realizarse tamizaje neonatal universal (TNU) para las siguientes patologías: hipotiroidismo congénito, hiperplasia suprarrenal congénita, fenilcetonuria, fibrosis quística, hipoacusia y catarata congénita; teóricamente a todo recién nacido. Las primeras 4 se realizan con 4 gotas de sangre obtenidas del talón del RN (siguiendo el esquema de Blumenfeld) y aplicadas en un papel filtro especial, esto se realiza después de 48 horas de vida o en el primer control, pero no más de 7 días.

El tamizaje de catarata se realiza mediante inspección ocular, reflejo pupilar, reflejo palpebral y reflejo de ojo rojo; esto se hace antes del alta.

El tamizaje de sordera (ENARM 2003) se realiza con otoemisiones acústicas entre las 24 a 48 horas de vida pero no más del 1° mes.