03. ASFIXIA PERINATAL Y RCP NEONATAL

Aspectos generales Recuerda

La asfixia es un estado de hipoxia de todo el cuerpo, por lo tanto hay daño de diferentes órganos.

La asfixia perinatal es una agresión producida al feto o al recién nacido alrededor del momento del nacimiento por la falta de oxígeno y/o de una perfusión tisular adecuada, por lo tanto, afecta a toda la economía del recién nacido, especialmente el sistema nervioso central (encefalopatía hipóxica isquémica - EHI). Las causas para que se presente pueden ser: intraparto (56-80%), preparto (4-20%) y postparto (10%). Clásicamente se le puede clasificar según el puntaje de APGAR al minuto 0-3 (severa) y 4-6 (moderada). La asfixia se caracteriza por una triada bioquímica de hipoxia, hipercapnia y acidosis metabólica/mixta que se agravan según pasa el tiempo.

CRITERIOS ACOG (Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos):

Puntuación de Apgar < 3 a los 5 minutos (ENARM 2020-B)

PH de la arteria umbilical fetal < 7.0 (ENARM 2012-A)

Presencia de insuficiencia orgánica multisistémica compatible con encefalopatía hipóxicoisquémica (EHI). La encefalopatía hipóxico isquémica (EHI) es un síndrome clínico de disfunción neurológica aguda de gravedad variable que acontece tras un episodio de asfixia al nacimiento. Para determinar la gravedad de la EHI existe la clasificación de SARNAT.

ESTADÍO I ESTADÍO II (ENARM 2016-B) ESTADÍO III

Conciencia Hiperalerta Letárgico Estupor profundo o coma

Tono muscular Normal Hipotonia o debilidad proximal Flacidez

ROT Aumentados Aumentados Deprimidos o ausentes

Succión Activa Débil Ausente

Moro Exagerado Incompleto Ausente

Prensión Normal o exagerado Exagerado Ausente

R. oculocefálico Normal Hiperreactivo Reducido o ausente

Pupilas Midriasis Miosis Variables o fijas

Respiración Regular Prof y fr variables o periódicas Apnea irregular

FC Normal o traquicardia Baja en reposo <120x´ Bradicardia Convulsiones Ausentes Frecuentes (70%) Raras

EEG Normal ↓ voltaje, actividad epileptiforme periódica o paroxistica Periódica o isoeléctrica

Recuerda

Sarnat brinda pronóstico y gravedad, en cambio Apgar solo brinda gravedad.

El tratamiento inicial de un lactante tras un episodio de asfixia perinatal incluye la estabilización cardiorrespiratoria en la sala de partos y la evaluación del grado de afectación de los órganos diana. La hipotermia terapéutica es el estándar de atención para tratar la EHI y la asfixia perinatal en recién nacidos a término y prematuros tardíos. La hipotermia reduce el metabolismo cerebral, que es neuroprotector. También da como resultado una disminución del gasto cardíaco debido a la caída tanto de la frecuencia cardíaca como del volumen sistólico, aumenta la presión parcial de dióxido de carbono (PCO 2 ), disminuye la utilización de glucosa y disminuye el metabolismo hepático, lo que afecta la vida media y la dosificación del fármaco.

Según el SIBEN los criterios para hipotermia en neonatos con EHI:

Encefalopatía neonatal moderada o grave Antecedentes de potencial agresión hipóxico-isquémica alrededor del parto Alteración del estado al nacimiento:

♦ Apgar ≤5 a los 10 minutos de edad postnatal.

♦ pH ≤7,0, déficit de base ≥-16mEq/L en sangre arterial de cordón umbilical o en sangre venosa dentro de la primera hora tras el nacimiento.

♦ Necesidad de ventilación mecánica durante por lo menos 10 minutos después del nacimiento.

♦ Necesidad de reanimación cardiopulmonar avanzada.

Según el SIBEN hay dos tipos de hipotermia terapéutica: pasiva o activa, la activa puede ser cefálica o corporal total. La mejor es la corporal total. La hipotermia terapéutica tiene las siguientes características:

Se indica para mayor o igual a 35 semanas de EG

Se debe iniciar antes de las 6 horas

La temperatura objetivo es de 33-34 °C

Manejo con RCP neonatal

Debe durar menos de 72 horas

El recalentamiento debe ser a una velocidad menor o igual a 0.5 °C/h

El RCP neonatal comprende una secuencia de pasos estructurados que tienen su última versión de la AHA en el año 2020, aunque se mantienen varias características de la guía del 2015. El porcentaje de recién nacidos que requerirá verdaderas maniobras de RCP es 1%.

Asesoramiento prenatal Reunión informativa y berifación del equipo

Gestación al término? Buen tono? Respirar o llorar?

Respirar o llorar?

Nacimiento Si No

1 minuto

Advertir y mantener a temperatura normal, posicionar las vías respiratorias, limpiar las secreciones si es necesario, secar, estimular

¿Apnea o jadeo?

¿Ritmo cardiáco inferior 100/min?

PPV Monitorizar SPO2 Monitorear y considerar con ECG

¿FC por debajo de 100/min?

Comprobar el movimiento de torax Ventilación de pasos correctivos si es necesario ETT o mascara laringea ysi es necesario

¿FC por debajo de 60/min?

Intubar si no se ha hecho ya compresiones toraxicas.

Coordinar con PPV 100% de O2 Monitorear EKG Considerar una emergencia UVC

¿FC por debajo de 60/min?

Ipenefrina intravenosa Si la frecuencia cardiaca persiste por debajo de 60 por minuto, considerar hipolemia, considerar neumotorax

Figura 14. RCP neonatal AHA 2015-2020

Ver permanencia con la madre para los cuidados rutinarios: calentar y mantener a temperatura normal, colocar las vías respiratorias, limpiar las secreciones sea necesario, limpiar y secar Evaluación contuinua

¿Respiración dificultosa o cianosis persistente?

Posición y despejar las vías repiratorias, monitorizar SpO2, consolamiento de O2 según sea necesario, considerar CPAP

Cuidados posteriores a la reanimación Informe de equipo

Recuerda

La decisión de iniciar la VPP se realizará a los 60 segundos y la determinación de que requiere compresiones se realiza después de 30 segundos del VPP bien ejecutado.

(ENARM 2022-B, ENARM 2018-B)

Los puntos importantes que detallar en la secuencia de RCP neonatal son: La secuencia de RCP neonatal sigue siendo A-B-C-D, donde “A” es la permeabilización de la vía aérea con aspiración si lo requiere (ENARM 2005, 2016-A, ENARM 2017-A, ENARM 2018-A), intubación y posicionamiento. La “B” es la ventilación la cual se brinda con el dispositivo bolsa-válvula-mascarilla (BVM) ya sea con máscara o a través del tubo endotraqueal. La “C” se refiere a las compresiones torácicas y la “D” hace referencia a la adrenalina. Durante toda la secuencia de RCP neonatal los signos más importantes que se evalúan son la frecuencia cardiaca y el patrón respiratorio (ENARM 2014 I-A)

El inicio de la ventilación a presión positiva (VPP) será por alguna de estas tres razones: 1) FC<60 por minuto, 2) apnea, 3) boqueo (ENARM 2012-B, ENARM 2014 I-A, ENARM 2018-B). Esta VPP se hará con la BVM a una frecuencia de 40 a 60 por minuto y con un PIP de 20-25 cmH2O (en RN a término puede darse 30-40 cmH2O). El FiO2 a usar dependerá de la edad gestacional (EG) y de la frecuencia cardiaca, así si tiene >35 semanas de EG se usará FiO2 21%, si tiene <35 semanas de EG se usará FiO2 21-30%, pero si tiene una frecuencia cardiaca menor de 60 por minuto se usará FiO2 100% (ENARM 2022-A) (aquí no importa la EG). Si es que se brindará ventilación con BVM y mascarilla, deberá usarse la maniobra C/E.

Recuerda

La mejor manera de medir la frecuencia cardiaca es con el EKG, pero sino la regla práctica es contar los latidos en 6 segundos y multiplicar por 10.

Recuerda

En los prematuros hay un poco cantidad de surfactante, lo que determinaría la pobre respuesta a las ventilaciones y por ende al RCP neonatal.

(ENARM 2015 II-A)

Recuerda

La monitorización de la saturación de oxígeno es preductal, esto quiere decir que se colocará el sensor en la mano o muñeca derecha. Es importante vigilar la saturación de oxígeno del paciente comparado a lo que debería tener (ver el recuerdo del algoritmo) para determinar si se aumenta, mantiene o disminuye el FiO2.

Las maniobras correctivas se recomienda recordarse con el acrónimo “MRSOPA”, donde:

♦ M – mascara: verificar si la mascarilla es adecuada para el RN.

♦ R – reposición: verificar si está adecuadamente posicionado el RN.

♦ S – secreciones: verificar que no haya secreciones en la vía aérea.

♦ O – open: verificar que la boca del RN esté abierta.

♦ P – presión: verificar que se le está brindando una presión adecuada en la ventilación.

♦ A – alternativa: ir pensando en que probablemente el RN requiera otra manera de brindar la ventilación como por ejemplo intubación endotraqueal o mascara laríngea.

El inicio de las compresiones será cuando el RN mantiene una FC<60 por minuto a pesar de un adecuado VPP (ENARM 2016-A)(ESSALUD 2018). Las compresiones deben ejecutarse con relación a las ventilaciones, a razón de VPP/C = 1/3 (ENARM 2017-A), además para comprimir debe usarse dos manos y dos dedos pulgares aplicando la fuerza con los dedos pulgares en el tercio inferior del esternón para deprimir aproximadamente un tercio del tórax.

El primer parámetro que se recupera en el RCP neonatal es la frecuencia cardiaca seguido del patrón ventilatorio. (ENARM 2009-B)

La adrenalina se usará si es que a pesar de realizar las ventilaciones y compresiones el paciente no mejora y mantiene una FC <60 por minuto (ENARM2018-B). La adrenalina debe tener la concentración de 1:10000, recuerda que la ampolla de adrenalina es 1mg/1ml la cual es 1:1000, por lo tanto, debe diluirse para obtener 1:10000. La dosis para usar de adrenalina 1:10000 por vía endovenosa o intraósea es 0.1 a 0.3 cc/kg/dosis, pero por vía endotraqueal es 0.5 a 1 cc/kg/dosis. La mejor vía es la endovenosa o intraósea.