04. ICTERICIA NEONATAL

Aspectos generales

La ictericia es un signo clínico de coloración amarilla en la piel y mucosas. La ictericia puede deberse a una elevación de bilirrubinas (Bilirrubina neurotóxica (ENARM 2001) o no conjugada) en sangre (BT>5mg/dl en neonatos), que puede ser a predominio indirecto o directo. La hiperbilirrubinemia se puede definir como la elevación de bilirrubina total por encima del percentil 95 de acuerdo a la edad postnatal. Antes de continuar, es importante recordar los pasos en la formación y metabolismo de las bilirrubinas para poder entenderlo mejor.

La bilirrubina indirecta genera neurotoxicidad manifestandose como encefalopatía aguda o crónica, esta última tiene como secuela más frecuente la coreoatetosis (ENARM 2013-A)

La bilirrubina indirecta al llegar al cerebro se deposita más frecuentemente en los ganglios basales (ENARM 2016-A), a esto se llama kernicterus.

Ictericia Fisiol Gica

Es causado por cambios neonatales normales en el metabolismo de la bilirrubina resultante en un aumento de la producción de bilirrubina (ya que el RN-AT tiene 2-3veces más producción de bilirrubina que el adulto por: 1)tienen más GR [Hcto 50-60%], 2)tienen una vida ½ más corta [aprox. 85 días]), disminución del aclaramiento de bilirrubina (debido a la deficiencia

Recuerda

La ictericia fisiológica es la causa más frecuente de ictericia neonatal (ENARM 2010-B) de UridinedifosfoGlucoronosilTranasferasa [UDPGA- el más importante de ellos es la UGT1A1], su actividad a los 7 días de vida es 1% la del adulto y lo iguala a las 14ss de vida), y el aumento de la circulación enterohepática (por la presencia de la beta-glucoronidasa en el intestino que convierte la B conjugada en No Conjugada, dando más carga de bilirrubina). Tiene como principales características: no aparece en el 1er día de vida (ENARM 2014 II-B), los valores no aumentan > 5mg/día o >0.5mg/dl/h (ENARM 2014 II-B), la BD no es > 2.5mg/dl o 10% de BT, los valores superiores no son mayores de 16mg/dl en RNT alimentados con pecho, de 13mg/dl en RNT alimentados con fórmula, de 12mg/dl en RNPT. Su presentación clínica clásica suele ser de inicio al 2-3 día de vida (ENARM 2013-A) con un pico máximo al 5° día y que suele desaparecer aproximadamente entre el 7-10° día de vida. La gravedad generalmente es leve sin estar asociado a otra sintomatología (ENARM 2001, ENARM 2009-B, ENARM 2014 II-A, ENARM 2015 II-B, ENARM 2017-B), por tal motivo el manejo de estos suele ser expectante.

Ictericia Patol Gica

Estas pueden ser por causas patológicas per se o por exageración de la fisiológica. Estas se pueden dividir por tres mecanismos: aumento de la producción (hemolisis (ENARM 2014 I-B), policitemia, secuestro de sangre, macrosomía), disminución de la excreción (Sd CriglerNajjar, Sd Gilbert, Diabetes materna, hipotiroidismo congénito, galactosemia), aumento de la circulación enterohepática (por pobre consumo de leche materna, por mucho consumo de leche materna, obstrucción intestinal mecánica o funcional). Un tipo especial de patológico es la ictericia colestásica que esta se define por tener BD>1mg/dl si la BT es <5mg/dl o BD>20%BT si la BT es >5mg/dl (ENARM 2006-A, ENARM 2007-A). Mencionaremos las más importantes: Incompatibilidad de grupo: para que se presente, la madre debe ser grupo O y el RN debe ser grupo A o sino B (son las más frecuentes en ese orden), se presenta desde el primer día de vida (ENARM 2020-A, ENARM 2022-A) y no requiere inmunización previa; la clínica suele ser más leve que la incompatibilidad Rh pero sí más frecuente. Su base fisiopatológica es la hemolisis. Suele requerir fototerapia y/o exanguineotransfusión (ENARM 2011-A, ENARM 2012-B, ENARM 2016-B) (con Grupo O y Rh del RN).

Incompatibilidad Rh (ESSALUD 2018): para que se presente, la madre debe ser Rh negativo y el RN debe ser Rh positivo, también se presenta desde el primer día de vida y si requiere inmunización previa; la clínica suele ser más severa que la incompatibilidad de grupo pero menos frecuente. Su base fisiopatológica es la hemolisis. Suele requerir fototerapia y/o exanguineotransfusión (con Grupo del RN y Rh negativo).

Ictericia por lactancia materna: se debe al pobre consumo de leche materna haciendo que aumente la circulación enterohepática y así aumenta los niveles sanguíneos de bilirrubina, suele asociarse a signos de deshidratación, suele requerir fototerapia y técnicas para mejorar la lactancia.

Recuerda

Ictericia colestásica en menores de 14 días hay que pensar en hepatitis por TORCH (ENARM 2017-A) y en mayores de 14 días hay que pensar en atresia de vías biliares (ENARM 2007-A, ENARM 2011-A, ENARM 2015 I-B, ENARM 2019-A).

Ictericia por leche materna: se debe al exceso de consumo de leche materna haciendo también que aumente la circulación enterohepática y de esa manera que aumente los niveles de bilirrubina en sangre, no se acompaña de otra sintomatológica más que la ictericia (ENARM 2013-B, ENARM 2021-B), su manejo se basa actualmente en una conducta expectante (ENARM 2012-B, ENARM 2019-A) Este también se le conoce con el nombre de Síndrome de Arias.

Colestasis neonatal: utiliza a menudo para referirse a la enfermedad hepática colestásica que está presente al nacer y / o se desarrolla durante los primeros meses de vida, en lugar de referirse estrictamente al período neonatal (los primeros 28 días de vida). Las causas de la colestasis en recién nacidos y lactantes pequeños incluyen varios tipos de obstrucción biliar, infección hepática o sistémica, enfermedades metabólicas y lesiones tóxicas o aloinmunes. La atresia biliar y la hepatitis neonatal explican la mayoría de los casos de colestasis en recién nacidos a término. En los bebés prematuros, la colestasis se debe con mayor frecuencia a la nutrición parenteral total o la sepsis.

Una manera de apreciar clínicamente la ictericia y su compromiso es con la escala de KRAMER que brinda una correlación entre lo que se observa y el nivel de bilirrubina probable que puede llegar a tener. Pero debe solicitarse niveles de bilirrubina total y fraccionadas para poder confirmar elevación de bilirrubina.

Zona 1: 4 a 7 mg/dl

Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl

Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl

Recuerda

La escala de Kramer solo sirve en la primera evaluación y no para evaluaciones después del tratamiento.

Diagnóstico Tratamiento

Zona 4: 9 a 17 mg/dl

Zona 5: > a 15 mg/dl (ENARM 2017-B)

Hay gran variabilidad en la apreciación subjetiva de la ictericia.

Adaptado de Kramer: AJDC 1069; 118:454 y Finn: Acta Obstet Gynecol Scand 1975; 54:329

El tratamiento de la ictericia neonatal dependerá del nivel y tipo de bilirrubina elevada, y de la causa desencadenante. Aquí detallaremos el manejo de las ictericias a predominio indirecto en la cual el manejo tiene por objetivo evitar la neurotoxicidad causada por la BI (ENARM 2014 II-A). Se tiene dos armas importantes en dicho manejo: fototerapia y exanguinotransfusión. La fototerapia tiene dos mecanismos la fotooxidación y la fotoisomerización (vía principal). Por otro lado, la exanguineotransfusión se base en un hecho mecánico de retiro de sangre con bilirrubinas y administración de sangre sin bilirrubinas. Para determinar el uso de fototerapia o exanguineotransfusión depende de muchos factores como son la edad gestacional, el nivel de bilirrubina, el tiempo de vida y los factores asociados; por lo que existen tablas para poder determinar si lo requieren o no, como por ejemplo de Bhutani y de las Guías NICE.

Bebes con menor riesgo ($ 38 semanas )

Lactantes con riesgo medio ($ 38 semanas más factores de riesgo o 35 a 37 6/7 semanas y bien)

Lactantes con mayor riesgo (35 a 37 semanas más factores de riesgo)

Recuerda

La complicación más frecuente de fototerapia es eritema, quemadura o erupción (ENARM 2013-A). Otras son: deshidratación (ENARM 2012-A), síndrome de niño bronceado (ENARM 2010-B)

La fototerapia, que debe utilizarse cuando la bilirrubina sérica total exceda la línea indicada para cada categoría de riesgo según la figura 4. Los factores de riesgo incluyen enfermedades hemolíticas isoinmunes, deficiencia de G6PD, asfixia, letargo significativo, inestabilidad de temperatura, sepsis, acidosis, albúmina <3 g / dl (si se mide) o edad gestacional más baja.

Bebes con menor riesgo ($ 38 semanas )

Lactantes con riesgo medio ($ 38 semanas más factores de riesgo o 35 a 37 6/7 semanas y bien)

Lactantes con mayor riesgo (35 a 37 semanas más factores de riesgo)

Indica la incertidumbre debido a una amplia gama de circuntancias clínicas y una gama de respuestas a la fototerapia (consulte la leyenda a continucación para obtener más detalles)

Las líneas discontinuas de la figura. durante las primeras 24 horas indican incertidumbre debido a una amplia gama de circunstancias clínicas y una gama de respuestas a la fototerapia. Se recomienda una exanguinotransfusión inmediata si el lactante muestra signos de encefalopatía aguda por bilirrubina (hipertonía, opistótonos, fiebre, llanto agudo) o si la bilirrubina sérica es ≥ 5 mg / dL (85 micromol / L) por encima de estas líneas de la figura. Los factores de riesgo son los mismos que ya se describieron.