06. SEPSIS NEONATAL

Aspectos generales Recuerda

Las etiologías más frecuentes de sepsis neonatal son Streptococcus agalactiae y E. coli.

Se debe tener en cuenta que todo RN tiene probabilidades para desarrollar infecciones importantes incluyendo la sepsis neonatal y la meningitis, debido a que el sistema inmunológico del RN aún es inmaduro para poder batallar contra una infección, por ello es que la atención y cuidados del RN deben ser con total asepsia y antisepsia. Existen términos que podemos utilizar para catalogar el riesgo y la presencia de sepsis, como son: sospecha de sepsis (cuando solo tiene factores de riesgo), sepsis probable (tiene clínica de sepsis o exámenes tributarios de sepsis), sepsis confirmada (cuando tiene hemocultivo positivo). Otra manera de clasificar a la sepsis neonatal es en Temprana (<72h de vida) (ENARM 2010-A, ENARM 2020-A) y Tardía (>72h de vida) (ENARM 2019-A). Las vías de transmisión por las que puede acceder un microorganismo al RN pueden ser intrauterina, ascendente (la vía principal), o intra/extrahospitalaria. De los microorganismos que se destacan son en primer puesto Streptococcus betahemolítico del Grupo B (también llamada S. agalactiae) (ENARM 2013-B) y en segundo puesto Escherichia coli (ENARM 2018-A). La presentación clínica de la sepsis neonatal es muy variada e inespecífica.

Recuerda

Cuando el RN cursa con ITU la vía de infección más frecuente es hematógena (ENARM 2014 II-A)

* +++: Comúnmente asociado (≥50 por ciento de los casos)

++: frecuentemente asociado (25 a 50 por ciento)

+: ocasionalmente asociado (<25 por ciento)

Recuerda

La prueba gold standard y confirmatoria de sepsis neonatal es el hemocultivo (ENARM 2006-A)

La prueba a solicitar ante clínica de meningitis es punción lumbar (ENARM 2013-A).

Diagnóstico Tratamiento

Para el diagnóstico de los términos descritos (sospecha, probable o confirmado) es necesario realizar una búsqueda de factores de riesgo, examen físico detallado y exámenes auxiliares. Una sospecha de sepsis se determinará con la presencia de factores de riesgo (RPM prolongada (ENARM 2011-A), parto domiciliario, fiebre materna, ITU materna, ausencia de CPN, etc.), la sepsis probable (ENARM 2014 II-B) se determinará con clínica de sepsis (ENARM 2013-A, ENARM 2015 I-A) o con reactantes de fase aguda alterados (Leucocitos <5,000/mm3 y >25,000/mm3 (ENARM 2014 I-A) luego de 12 horas de vida (esto es variable), relación de inmaduros/totales >0,2, plaquetas <100,000/mm3, granulaciones tóxicas y vacuolizaciones, PCR positivo, procalcitonina positivo, VSG prolongado), la sepsis confirmada será diagnosticada por un hemocultivo positivo, por lo que este último es el Gold estándar.

Recuerda

La antibioticoterapia en MEC neonatal es de 14 días para gram positivos y 21 días para gram negativos (ENARM 2014 I-A)

El manejo dependerá del momento en el que se presente el paciente, esto teniendo en cuenta si se trata de una sospecha, probable o confirmada. Ante una sospecha de sepsis el manejo va dirigido a buscar si se trata de una sepsis probable por lo que se hace un examen físico detallado y solicitud de reactantes de fase aguda, de ser el caso que sea positivo se le cataloga como una sepsis probable y es aquí donde se solicita el hemocultivo para luego iniciar antibioticoterapia empírica (ENARM 2012-A) con ampicilina más gentamicina o ampicilina más amikacina, cuando se tenga el resultado de hemocultivo se deberá redirigir el tratamiento antibiótico según el germen encontrado y su antibiograma, de salir un hemocultivo negativo y el paciente curse asintomático deberá suspenderse los antibióticos.

Terapia empírica

Inicio temprano (<7 días)

Esquema antibiótico

Ampicilina y gentamicina (ENARM 2004, ENARM 2010-B, ENARM 2011-B, ENARM 2013-A, ENARM 2015 I-A, ENARM 2017-B)

Inicio tardío (≥7 días) adquirida de la comunidad Ampicilina y gentamicina

Inicio tardío (≥7 días) Hospitalizado desde el nacimiento Gentamicina y vancomicina

Circunstancias especiales:

Sospecha de meningitis - inicio temprano Ampicilina y gentamicina

Sospecha de meningitis - inicio tardío, adquirida de la comunidad Ampicilina, gentamicina y cefotaxima

Sospecha de meningitis - inicio tardío, Hospitalizado desde el nacimiento Gentamicina, vancomicina y cefotaxima

Sospecha de neumonía

Ampicilina y gentamicina

*Alternativa: Ampicilina y cefotaxima, o

*Alternativa: Vancomicina y cefotaxima, o

*Alternativa: Vancomicina y gentamicina

Sospecha de infección de tejidos blandos, piel, articulaciones o huesos (s. aureus es un patógeno probable) Vancomicina o vancomicina y nafcilin

Sospecha de infección intravascular relacionada a catéter

Sospecha de infección debido a organismos encontrados en el tracto gastrointestinal (p.e. bacterias anaerobias)

Terapia específica

Streptococcus del grupo B

Escherichia coli: Ampicilino-sensible

Escherichia coli: Ampicilino-resistente

Bacilos Gram negativos multidrogorresistentes (incluidos organismos productores de BLEE)

Listeria monocytogenes

S. aureus Meticilino susceptible (MSSA)

S. aureus Meticilino resistente (MRSA)

Staphylococo coagulasa negativo

Vancomicina y gentamicina

Ampicilina, gentamicina y clindamicina

*Alternativa: Ampicilina, gentamicina, y metronidazol, O

*Piperazilina- tazobactam y gentamicina

Penicilina G

Ampicilina

Cefotaxima

*Alternativa: Meropenem

Meropenem

Ampicilina y gentamicina

Nafcilin o cefazolina

Vancomicina

Vancomicina

BLEE: beta-lactamasa de espectro extendido. * Cefotaxima debe agregarse al régimen empírico por sospecha de meningitis de aparición temprana si la tinción de Gram del CSF revela bacilos gramnegativos. Si la cefotaxima no está disponible, los agentes alternativos incluyen ceftazidima, ceftriaxona (no se debe usar en lactantes con hiperbilirrubinemia clínicamente significativa o en aquellos que reciben calcio iv concurrente [incluida la nutrición parenteral]) o meropenem. Se prefiere el meropenem si existe preocupación por la infección debido a un microorganismo gramnegativo resistente a múltiples fármacos.