Dubbele diagnose: PTSS en verslaving

“Door verslaving aan te pakken maken we de weg vrij voor traumabehandeling”

Onbedoeld worden psychiatrie en verslaving los van elkaar gezien, terwijl ze heel veel met elkaar te maken hebben. “Verslaving is ook een hersenziekte en het vergt specifieke kennis en vaardigheden dat te kunnen behandelen”, aldus Eka Suranto. Eka is verslavingsarts en psychiater op het Psychotraumacentrum Zuid Nederland (PTC). Toen zij in 2020 bij Reinier van Arkel als arts in opleiding tot specialist psychiatrie kwam werken, viel het haar op dat veel patiënten, naast psychische, ook met verslavingsproblematiek te kampen hebben. Dat kan een lastige dynamiek geven. Hoe ga je hiermee om? Wie is er verantwoordelijk voor de patiënt? Het mooiste zou zijn als je als psychiatrische instelling hierin de handen ineen kunt slaan met verslavingsinstellingen. Maar dat bleek nog niet zo eenvoudig. En daarom ontstond er een grote behoefte om deze patiënten zelf zo goed mogelijk te kunnen behandelen. Eka werd na afronding van haar opleiding tot psychiater, mede vanwege haar achtergrond als verslavingsarts, door de Raad van Bestuur gevraagd een gecombineerd aanbod te ontwikkelen. Vanuit het PTC heeft ze samen met haar team een nieuwe poli voor geïntegreerde behandeling opgezet: Dubbele diagnose. Louis van Enckevort, arts in opleiding tot specialist psychiatrie, is ook werkzaam op deze poli. Samen vertellen zij over dit aanbod.

Comorbide problematiek, met twee diagnoses tegelijk: PTSS en verslaving. “Onze hoofddiagnose is PTSS. En bij comorbide verslaving zien we juist dat een goede behandeling veel lastiger is. Mensen lopen vast, omdat ze vanwege hun ernstige verslaving hun traumabehandeling niet goed kunnen volgen. We zien in onze doelgroep patiënten relatief veel verslavingsproblematiek. We hebben gezien dat we met alleen onze traumatherapie die we standaard geven, er niet altijd uitkomen. Dus moet hiervoor specialistische zorg geboden worden en daar is ons TOP GGz-centrum de aangewezen plek voor.”

De patiëntgroep comorbide verslaving is groot. Door de PTSS-klachten zoeken mensen iets om de klachten te verminderen. En heel vaak pakken ze dan iets wat ze bij de hand hebben, dat kan alcohol, drugs of medicatie zijn. “We krijgen te maken met de nadelige effecten ervan, hoe mensen omgaan met de traumatische klachten en het gebruik van middelen en medicatie. Mensen hebben zich een bepaalde leefstijl eigengemaakt, ze gedragen zich bijvoorbeeld risicovoller. Die houding kan behandeling in de weg staan. Maar ook sederende medicatie die chronisch voorgeschreven wordt, kan het behandeleffect belemmeren. Je wilt een patiënt toch zo snel mogelijk een goede traumabehandeling geven.”

“Een goed voorbeeld is Benzodiazepines en andere kalmerende medicatie die veel voorgeschreven worden bij angst of ernstige spanning en vaak ook bij slaapproblemen. We weten uit ervaring dat deze medicatie de traumatherapie in de weg kan zitten. Mensen zijn te gesedeerd om zich goed te kunnen concentreren, maar ook hun informatieverwerking kan negatief beïnvloed worden tijdens de therapie. Dus de medicatie moet eerst worden afgebouwd, maar daardoor nemen de klachten weer toe. De afbouw moet goed worden begeleid en daarin speelt ons multidisciplinaire team een belangrijke rol.”

Geïntegreerde behandeling

Op de poli wordt gebruikgemaakt van behandelingen die wetenschappelijk zijn bewezen dan wel in de praktijk goede resultaten hebben gegeven. Er is nog niet veel gepubliceerd over de meest effectieve manier om PTSS en verslaving geïntegreerd te behandelen, maar wat wel duidelijk is dat de geïntegreerde behandeling super belangrijk is. “Je ziet een sterke relatie tussen traumaklachten en verslavingsgedrag. Dit is een unieke problematiek waarbij zowel ingestoken moet worden op behandeling van traumatische ervaringen en verslavingsgedrag. Dit houdt elkaar namelijk in stand. Het is belangrijk dat patiënten naast verslavingsbehandeling ook traumagerichte behandeling krijgen. Zonder traumabehandeling kan de verslaving niet goed behandeld worden. Het is dus logisch dat patiënten de behandeling hier volgen, aangezien wij experts zijn op het gebied van traumabehandeling.”

“We zien en bespreken patiënten binnen supervisieconstructie. Als er uitkomt dat we bijvoorbeeld iets met de verslaving moeten doen, gaan we dat bespreken. De verpleegkundige kan gevraagd worden om een verslavingsanamnese en/of somatische screening af te nemen. Dan volgt het behandelvoorstel dat besproken wordt in het multidisciplinaire overleg. En daarvandaan kijken we naar wat de patiënt nodig heeft voordat hij kan starten met de traumabehandeling. Want iedereen belandt op de wachtlijst. En tijdens die wachttijd gaan we alvast aan de slag met het aanpakken van bijvoorbeeld de verslaving of slaapproblematiek. Ook hebben we oog voor somatische problematiek.”

Een passende behandeling voor elke patiënt.

“We vertragen daarmee het proces niet. De patiënt blijft tijdens de wachttijd bij ons in beeld en we stomen hem of haar klaar voor traumatherapie. We geven psycho-educatie met een onderdeel verslaving. De patiënt wordt steevast besproken in het overleg. Zo weet iedereen waar we staan, hoever we zijn in het traject. Is er nog meer nodig om de patiënt te kunnen stabiliseren? Heeft het thuisfront ook iets nodig? We betrekken naasten door middel van systeemtherapie. Eerst brengen we in kaart hoe de patiënt en de gezinsleden en andere directe naasten met elkaar communiceren en wat de impact van de klachten van de patiënt is op het gezin/systeem. Een totaalpakket, zeg maar. Maar wel op maat, individueel. Het moet bij de casuïstiek en de patiënt passen.”

Stigma

Verslaving, of je ervoor behandeld bent of niet, is voor heel je leven. Het is een chronische aandoening. Het verschil zit erin dat iemand na een gedegen behandeling ermee kan omgaan. “Dat je je triggers herkent en weet waar het gevaar kan schuilen. Die strijd blijf je houden. We zeggen ook altijd tegen een patiënt ‘schrik niet als je een keertje terugvalt of een uitglijder hebt; het is een leerproces. Het is niet erg, je bent ten slotte een mens’. Iedereen kan een terugval hebben, het belangrijkste is dat je dat herkent, maar ook erkent. Wij stimuleren altijd om daar open over te zijn. Het gebeurt regelmatig dat iemand bijvoorbeeld denkt ‘ik ga niet vertellen dat ik gedronken heb’. Uiteindelijk komt iemand toch terug en vertelt dat hij gedronken heeft. Dat is fijn, want dan hebben we er een open gesprek over en kunnen we ondersteuning geven waar dat nodig is.”

Voor behandelaren kan het bespreken van de verslaving met een patiënt ook best lastig zijn. Er rust een stigma op. “Met mijn ervaring als verslavingsarts kijk ik hier anders tegenaan. Ik heb er geen oordeel over en stigmatiseer niet. Soms kunnen behandelaren uit onervarenheid of met wat minder kennis weleens denken ‘het valt allemaal wel mee, die drinkt maar een paar glazen’ of ‘die moet goed slapen, dus slaapmedicatie is niet erg als je het niet te veel inneemt’ of ‘als je maar de nacht voor de behandeling de slaapmedicatie niet inneemt. Ze aarzelen bijvoorbeeld om het team hierbij te betrekken, omdat anders de patiënt zich misschien in een hoek gedrukt voelt alsof verslaving niet deugt. Maar wij stigmatiseren niet, we willen juist helpen, de weg vrij maken voor de goede behandeling. En dat moeten we samen doen, dus het is belangrijk dat we dit ook met elkaar blijven bespreken.”

Netwerk

“We hebben een patiënt in behandeling, alleenstaand met kinderen. Ernstig verslaafd aan middelen en erg achterdochtig. We zien vaak dat niet alleen mensen met een verslaving, maar ook mensen met PTSS een versterkt gevoel van achterdocht hebben. Het is sowieso al een uitdaging om mensen in behandeling te krijgen, om mensen het vertrouwen te geven ‘wij gaan jou helpen’. In eerste instantie ging dat hier ook niet goed. Ze wilde niet aan de verslaving werken. Op enig moment realiseerde zij zich, na een gesprek met een maatschappelijk werker, ‘zo kan ik niet doorgaan met mijn leven, ik heb nog een verantwoordelijkheid naar mijn kinderen’. We hebben een gesprek gehad waarin we afspraken konden maken. Ze liet zien zelf stappen te willen zetten om hieruit te komen. Deze patiënt is jaren geleden getraumatiseerd geraakt. Kun je nagaan hoe lang het duurt voordat iemand echt hulp gaat accepteren. Het is belangrijk dat je oog hebt hoe je iemand kunt motiveren stappen te zetten in de afbouw van middelen, om daarna de traumatherapie te kunnen geven.”

Zo was er een andere patiënt, bekend met binge drinken, die de eigen situatie bagatelliseerde en verslaving ontkende: ‘ik drink maar een beetje’. “Dat is een lange aanloop geweest en uiteindelijk stagneerde de behandeling. We hebben hem toen verwezen naar een verslavingszorginstelling. Na behoorlijk wat stribbelen heeft hij dat aangenomen en is als een andere persoon teruggekomen. Hij is nu bij ons weer ingestroomd in de vervolgbehandeling. We zijn geen solopraktijk. We doen niet alles zelf, en dat kan ook niet. Het is afhankelijk van hoe ernstig het beeld is. We kijken wat een patiënt nodig heeft en bewaken zijn of haar veiligheid. We kijken wat we zelf kunnen doen en wanneer we de verslavingsbehandeling uit handen geven. Daarom hebben we ons netwerk nodig.”

Soms is het gewoon geduld hebben met patiënten. En wanneer een patiënt niet inziet dat een bepaalde behandeling nodig is, dan kan de timing van de (trauma)behandeling wellicht nog te vroeg zijn. Patiënten moeten echt commitment hebben: naar afspraken komen, de behandeling kunnen aangaan. “Wanneer commitment een punt van zorg is, bespreken we het met hem/haar en proberen we hier samen uit te komen”. Uiteindelijk moet een patiënt altijd goed overgedragen worden aan de huisarts bij beëindiging zorg of bij verwijzing naar een andere zorginstelling.

Casussen laten zien dat de combinatie PTSS en verslaving zeer complex kan verlopen. Mensen kunnen jarenlang met ernstige klachten rondlopen. “Met de poli Dubbele diagnose proberen we een oplossing te bieden voor deze complexe combiproblematiek, zodat mensen na jarenlang lijden weer een toekomstperspectief kunnen hebben”, besluiten Eka en Louis.