Ética y muerte en pacientes críticos

Pascual R. Valdez

Médico Internista (Argentina)

El desarrollo vertiginoso de la medicina intensiva durante las últimas décadas, tanto por la incorporación de información y alta tecnología, como también por la inadecuada utilización de muchos recursos, plantea problemas éticos y legales durante la toma de decisiones en las unidades de cuidados intensivos

El avance de la tecnología ha posibilitado posponer la muerte (la expectativa de vida en Argentina ha aumentado 10 años en las últimas 5 décadas, de 65 años en 1960 a 76 años en 2017), pero muchas veces solo prolonga el proceso de agonía sin prolongar la vida.

El médico ha actuado históricamente según el principio de “El deber de asistencia”. Según incuestionables premisas básicas, como la de Ferrater Mora: “Vivir es preferible a no vivir”; tampoco es discutible que la protección de la vida humana sea el soporte del sistema jurídico, y también es real que el médico apunta a preservar la vida y postergar la muerte. Estas premisas, que caracterizan al paternalismo profesional, entran hoy en colisión con el principio bioético de autonomía. Un principio que, basado en la libertad personal, exige el respeto a la capacidad de decisión y voluntad de las personas.

La palabra autonomía deriva del griego autos (“propio”) y nomos (“regla”, “autoridad” o “ley”), y tiene diversos significados (autogobierno, elección individual, libre voluntad, derechos de libertad, intimidad, ser dueño de uno mismo, elegir el propio comportamiento). Este principio no debe aplicar para aquellas personas que, por edad (niños), incapacidad, ignorancia, alteraciones psiquiátricas (suicidas, adictos) o privación de la libertad, sean incapaces de actuar en forma suficientemente autónoma. El filósofo Emmanuel Kant considera que el respeto a laautonomía deriva del reconocimiento de que toda persona tiene un valor incondicional y la capacidad de determinar su propio destino, en tanto que el filósofo John Stuart Mill se centra más en la “individualidad” como determinante de la vida de las personas, indicando que se debe permitir que todo ciudadano se desarrolle en función de sus convicciones personales.

La autonomía adquiere caracteres particulares en los pacientes críticos, donde puede ser considerada ausente o reducida. Siguiendo este esquema, se identifica a dos tipos de pacientes: aquellos internados en salas generales que puedan requerir, en alguna oportunidad, asistencia en cuidados intensivos, ya sea en forma programada (caso de cirugías) o bien por la evolución natural de su enfermedad, y los pacientes que en forma aguda requieren ingresar a una unidad de cuidados intensivos por complicaciones inesperadas o por urgencias extrahospitalarias.

El principio de autonomía implica la idea de la libertad personal que exige respetar la capacidad de decisión y voluntad de las personas.

Es común observar los siguientes hechos en las unidades críticas: insatisfacción de la familia del paciente con la atención recibida en el final de la vida, comunicación insatisfactoria con el personal asistencial e insuficiente manejo del dolor. El avance tecnológico ha transformado a la medicina en un gran negocio y ha fragmentado el cuidado; “hacer todo” por el paciente significa, actualmente, agregar más aparatos y medicamentos.

La discusión acerca de terminar con el tratamiento de sostén vital en los enfermos sin esperanzas suele incomodar a los profesionales, por lo que algunos prefieren no indicar sostén, en lugar de suspenderlo. Existen varias investigaciones acerca de abstención versus suspensión del soporte vital, con resultados contradictorios; así como si hay o no una disquisición moral entre las estrategias de abstención o retiro (para algunos “eutanasia pasiva”) versus la eutanasia (activa).

Se define “encarnizamiento terapéutico” a la sobre atención médica sin contenido humano, producto de creencias, valores y hábitos de la cultura. Por lo general, se percibe al final de un proceso que involucra sucesivas acciones y en su génesis se observan cuatro aspectos: el progreso tecnológico, la santificación de la vida, la omnipotencia de la medicina y la ausencia de una decisión firme.

Se define como futilidad al tratamiento que ya no es capaz de alcanzar objetivos fisiológicos. Desde el punto de vista ético es un tratamiento que no ofrece una esperanza razonable de beneficio, supone una carga para el enfermo, su familia y la sociedad, y más bien retrasa la muerte y prolonga la agonía.

La futilidad es un tratamiento que no ofrece una esperanza razonable de beneficio, supone una carga para el enfermo, su familia y la sociedad, y más bien retrasa la muerte y prolonga la agonía.

A pesar de las diversas definiciones, leyes y normas existentes, se debe profundizar en el conocimiento y aplicación de los conceptos en los profesionales de la salud que atienden pacientes con enfermedad terminal, a fin de identificar conductas que puedan atentar contra los principios de autonomía y justicia, y con la perspectiva de establecer nuevas formas de educación e intervención en los programas docentes y asistenciales.

Es habitual que los pacientes con escasa chance de sobrevida sean sometidos a una serie de tratamientos invasivos, por demás costosos y con frecuentes efectos secundarios, sin que tal conducta de los profesionales implique un beneficio en la cantidad y calidad de vida. A pesar de que muchos profesionales pueden tener conceptos de la bioética en el fin de la vida, en el momento de tomar decisiones asistenciales es común ver situaciones de futilidad y encarnizamiento terapéutico. Los procesos formativos en bioética abordan los aspectos teóricos vinculados a la muerte digna, pero el simple trabajo asistencial no los tiene en cuenta, por lo cual los médicos dirigen sus actividades solo hacia la recuperación de parámetros fisiológicos y clínicos.

Adicionalmente, la pandemia por COVID-19 generó la “muerte en soledad”, en el contexto del desborde de los sistemas de salud. Cuando estos pacientes son internados permanecen solos en una habitación con restricción de visitas, y cuando son transferidos a cuidados intensivos pierden por completo la conexión con sus familiares y amigos, y muchos de ellos mueren sin poder despedirse.

Los enfoques socio-antropológicos destacan la necesidad de contar y promover rituales de acompañamiento y despedida en el paciente en terminal, a fin de permitir un tránsito adecuado de aceptación, sanación y comprensión del morir. La cercanía del entorno afectivo en estos casos se ha visto anulada durante la pandemia, resultando en muertes desoladas que pulverizan condiciones mínimas de dignidad en el final de la vida y dejando heridas abiertas en los seres queridos.

¿Estamos a tiempo de hacer algo?

“Los enfoques socio antropológicos han destacado desde siempre la necesidad de contar y promover rituales de acompañamiento y despedida en el paciente en terminal”