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Rheuma MANAGEMENT | Nov/Dez 2020
ACR CONVERGENCE 2020
RHEUMATOIDE ARTHRITIS
Mehrere Strategiestudien geben Einblicke in optimiertes Therapiemanagement Auf dem ACR Convergence 2020 mit gut 16.000 Online-Teilnehmern aus 111 Ländern stand natürlich auch das Therapiemanagement bei der rheumatoiden Arthritis (RA) wieder im Fokus. Ein Thema war die Frage, ob bei Arthralgie-Patienten ohne klinische Arthritis, aber mit subklinischer Synovitis bereits eine csDMARD-Therapie eingeleitet werden sollte. Die Antwort einer niederländischen Studie darauf lautet eher Nein. Wieder stärker ins Bewusstsein gerät die Bedeutung eines frühen Therapieansprechens, das prädiktiv für eine spätere DMARD-freie Remission zu sein scheint – dies aber offenbar nur bei ACPA-negativen RA-Patienten. Interessant waren zudem die Daten der SEAM-RA-Studie, die zwei Strategien einer Therapiedeeskalation nach erreichter Remission unter einer Kombinationstherapie aus Methotrexat (MTX) und einem bDMARD miteinander verglich. Der Abbau von MTX scheint hier mit einem geringeren Risiko für einen Remissionsverlust verbunden zu sein. Für einen gehörigen Knalleffekt sorgte schließlich die Präsentation des Entwurfs der neuen ACR-Leitlinie zur RA.
Gemäß den europäischen Leitlinien ist das Vorliegen einer klinischen Arthritis zwingend für die Diagnosestellung einer RA. Selbst bei fehlender klinischer Synovitis wird jedoch mitunter bereits bei Vorliegen einer suklinischen Synovitis im Ultraschall eine DMARD-Therapie ins Auge gefasst. Niederländische Rheumatologen um Cleo Rogier, Rotterdam, bemühten sich um Evidenz zum natürlich Verlauf von Arthralgien und erfassten in drei Querschnitt-Kohortenstudien mit Arthralgie-Patienten mit subklinischer Synovitis die Häufigkeit einer Nicht-Progression zu einer klinisch manifesten entzündlichen Arthritis (EA).
Subklinische Synovitis bei Arthralgie: Wegweiser für manifeste Arthritis? Eine subklinische Synovitis in Händen oder Füßen von Arthralgie-Patienten wurde entweder mittels Ultraschall (zwei Kohorten; definiert als Graustufen-Score ≥2 und/oder Power-Doppler ≥1) oder MRT (eine Kohorte; definiert als SynovitisScore ≥1, von zwei Auswertern beurteilt) erfasst. Die Patienten wurden über 12 Monate bezüglich der Entwicklung einer manifesten RA verfolgt, aus zwei der Kohorten lagen sogar 3-Jahres-Daten vor. Die Analysen wurden stratifiziert nach dem Vor-
liegen von ACPA-Antikörpern. Zu Studienbeginn lag in den drei Kohorten eine subklinische Synovitis bei 36, 41 (Ultraschall) und 31 % (MRT) der Teilnehmer vor. Von den ACPA-positiven Arthralgie-Patienten mit subklinischer Synovitis entwickelten nach 12 Monaten 54, 44 und 68 % keine EA. Diese Prozentsätze waren bei ACPA-negativen Arthralgie-Patienten mit 66, 85 und 89 % noch höher. Auch nach drei Jahren Follow-up war die Situation ähnlich. Das Ersetzen einer klinischen Arthritis durch subklinische Synovitis in der Bildgebung führt somit zu einer hohen „Falsch-Positiv“-Rate von 44-89 %, insbesondere bei ACPA-Negativität. Eine DMARD-Therapie bei Abwesenheit einer klinischen Arthritis könnte daher zu einer beträchtlichen Übertherapie führen, so das Resümee der Arbeitsgruppe. (1)
Frühes DAS-Ansprechen prädiktiv für anhaltende DMARD-freie Remission Eine anhaltende DMARD-freie Remission ist zwar selten, wird aber bei sehr früher Diagnosestellung und sofortigem Behandlungsbeginn zunehmend zu einem realistischen Therapieziel bei Patienten mit früher RA. Niederländische Rheumatologen um Marloes Verstappen, Leiden, fahndeten nun nach Prädiktoren hierfür, darunter auch nach dem DAS-Verlauf über die Zeit in Relation zum Erreichen einer DMARD-freien Remission. Zu diesem Zweck wurden 772 konsekutive RA-Patienten analysiert, die sofort nach der RADiagnose csDMARDs (überwiegend MTX mit Treat-to-targetAnpassungen) erhielten und bei denen als primärer OutcomeParameter eine anhaltende DMARD-freie Remission (definiert als keine Synovitis für ≥12 Monate nach dem DMARD-Stopp) festegelegt wurde. Stratifiziert nach ACPA-Positivität wurde der DAS-Verlauf von Patienten mit und ohne anhaltende DMARDfreie Remission über ein Follow-up von 7 Jahren verglichen. Die Assoziation zwischen dem 4-Monats-DAS (<1,6, 1,6-2,4, 2,4-3,6, ≥3,6) und der Wahrscheinlichkeit für eine anhaltende DMARDfreie Remission (ADFR) wurde mittels logistischer Regression analysiert.
