Hl VISTA CH I RUHGICA

Dott. PAUI.. M. CIIAPM \N - Trattamento dell'empiema .(Brit. Med. Jott r nrll, luglio LR!I3).

Il dottor Chapman, rned1co all'infermeriu generale tli ford ha curalo 111 ultimi dieci anni buon uumero di empiemL Ep;li l'onsigli a d• rico r rert' nll't>splorazione meùiaule il trequarli non appenA si ha il !>Ospetlo d'una !'Uppur•azione nella caviln pleurica febbre elica, olt11silà alla percussioni', diminuzione od abolizione del fr·emilo vocale) Il trequar·li de\' e"sere prima immerso in acqua tenuta bollente e poi m sol uzione fenicata 1: iO. Ln cute, p re via lavanda con sa pont' ed acqua calda, dev'esse re bagnala. pet· ùue or•e con una ccominlril'a di soluzione fenica 1:80. Immediatamente y1'11118 dello punture esl'a dev'essere spalmata tli o lio fen icato l :'tU. Una piccola dev'esse r vi pr·aticala prima d'usat·e ti treqmu·ti. Dopo ave r·e spo l ve1·ato ques ta picco la fe r ita •·oll'iodol'orrnio, il trequarti dev'essere introdotto uella cavit.S pleul'ica unmedialamenle a l tlisop r n Jelle costole. Se flu1sce pus, 11 torace dev'essere immedia tamente aperto e dt·Pnato. L'auto r e i us isl•' su ques to punto che l'in cisione dev'essere faltn la ove è '-lato introdotto illt•equarli o aprire ti canale prodotto da ques to, per•chè. se l'incisione ,-. falla altt'ove, il pus attraversando Il canale dr passaggio del tr equarli può mtìllr ars • f'UI tessuti e produt·t e disastro!'i inconvenienti Ma se che l'liiCif'ione deve comprendere il co.na le del trequarti, é impo t·tanlissimo slabilit•e il sito della puntura esplo1·atr·i•'e· questo là O\'e notasi l'oltusttà e specialmente dove es;:a è più manife:;la

Il dato dal prof. Mal'sltall è a pa r ere del C hap ·

Ili\' 1STA CUI RURGICA

man e rroneo, d i r en.lere cio•\ im m ediatamen te e al d tsollo clell'unione della t·oslola. colla sua carlilagme. Anc he se q uesto punto è il meno coperto del torace esso è il me no a pproprialo. Anche •1uanto dice Erichsen nella -,u a rhir u ruia (8" fldtziOilt'), d1e un ammalato d'e m piema non .l e ve m a i sul dor·so HtVPce t-ul h.to opposto del torace per la:>ciare al polmo:te sano la ma{lgior possibile hbe r là, é un Mnsigho fondalo solo sulla leoria, pnichè gli am malali giacciono sern11re sul do r <>o c.:>n lieve inclinazione 11 Ia lo ;.ano ed è ver·t1 vPssa zione ohbligal'li a stare sul lato ope r ato. Con;:tglìa adun•1ue ChApman- l " deve an<.:he le punture fatte per l'esplot•azione eque.,l' u!Lima eseguirs• dove ,. •l massi: .•o •.l'ottusità; entrambi debbono farsi quanto p1ù dietro è possibile per assicu t'llre un compl eto drenaggio ed e\•ilat'P inflllrazi vni nelle pare t1 to r acithe.

lo pratica questo pu nto è sul superiore della 9• u 10• cos tola s ulla linea ongolo - scopolare. È stato obbietlalo che qui le costole sono cosi vicine che •l tubo di drenagg io non vi t rova spuzio sufticiente. Si consiglia da tulli di r esecare un pollice o piil t!l costole, ma il dottor Chapman evi ta ciò divid endolo semplicemente. Le due possono rimanere in contattn e lo !'lpazio cos1 guadagnalo è più che suf'ficienle per un tubo ùi calibro or.lina rio.

L' in cisione deve non dissecando, ma con Jue tagli retti e rcc i;;i: il 1• lungo l •; , o 2 pollici fallo sulle coslole dopo a ve r atti r ato la cute legger mente in basso. La fe r ila é spolverata di iodol'ormio pri ma di aprire la cavità pleurtca . Al la t• incisione d bisturi è spinto d irettamente in cavita all'angolo anteriore della ferila al disopr·a della costola e parallelamente a d essa tul tagl •o t•ivolto ve r so la s pioa dor!>ale. T enendolo ben vicino alle costole, Psso è dit'ello posteriormente e giunto all'ang-o lo poslc r iore del la rel'ila , il munico è inclinato indt e tt'O 111 modo da lasciare un mar•gi ne taglilllo a sbieco per non ave t• Mlcco in cu i possa ra ccogli er"'i il pus.

L'aper tura l'utla dev'esse re abbastanza da permettere l'entrata di due dita, <'he cJ..,bbono poter si spingere mollo addenlt·o per delle aderenze o fiocrhi fibrinoc;i. Il paziente de,·e potersi rivolt.sr<' e elevare per facthtare l'uscita d'ogni secrezione. Molla f0rza e alcun e volle ne ce!':saria per far pervenire le dita bene dentro la pleut·a !'le le costole sono rav vicinate, ma il risullato é un completo dre· naggio e di tanto in tanto è necessario introdurre nu ovamente le tli la speeialroente quando la temperatura io uno o due i!iorn i n nn al not·male oppu r e si elnva di nuovo in seguito. Un dito dev'essere intt•odollo una volta la selli· roana nelle successive anche quando sembt•a che lutto vada per lo meglio.

L'unico tubo da drenaggio soddisfacente è quello semphre descr·itto d a Baxter, più lungo di 3 o 4 pollici, esso dev'essere acCOI'Ciato gradatame!He nelle success1 ve ro edlcature. Il tubo deve avere pareti e abbastanza ri gHiilà da non facilmente piegare su sé stesso. Il pezzo di mackinto"h aU1·averso cui passa dev'essere spesso ed a' ert> un'amp1 e zza non di 2 1/ , pollici q . Se queste l't'gole 0011 Mno osservatP il tubo si troverà s ull o medicaturR .

Ciò non a ccadrA mai se questa è falla con accur·atezza e se è tenuto in sito da nast1·i cucili a1 quattro angoli ,Jet mackinlosh. Di questi, due vanno fissali alle spalle opposte e due circondano il torace. S olo un movimento rotatorio di lulla la medicalura può disluJ·bore il tubo: ma questo pu<'1 factlm ente p1'Cveni r si COli UU fuscia di flanella O un'aJlrH t'aSC1a lU1'8. che la fissala alla spalla oppostu. Prima di introdurre i! tubo è dt ioùofol'lni<) e la ferita anrlte: un pezzo di li n l con in mezzo una fes su ra. è nell ' olio fenicato l: !iO c messo attorno al tubo rl a farlo rimane1·e lrR le ferile e il mackinto!;:h. l liquidi tlcllt• cavità pleurica sono assorbiti da pflrecclti strati di cotone al sale di Alembroth e il tutto é tenuto a posto da due o tre gil'i cii una larga fascia di flanella fìssata con spilli di s icur.•):;za nel modo sudtlt-scritlo. In uessun momento è uMt u lo :;pray.

Una rapida guarigione si ottiene in casi non complicali s.. il paziente è F-!iOvaue. In un am malalo al quale si erauo t>::.lralti 93 once di li 1uitlo purulento, avvenne 111 'l3 gio r n i. In questo non fece dell'oHe!;:lesi!l generale ma un'miezione locale di una soluzione all' 8 "/o di clori tlra to di cocai na.

J1 dottor Chapman terwiua il suo lavoro con due stor ie che valgono a dimostr·are del trattamento descritto.

Una riguarda una !'\ignora di 6t anni qua>:i morente. fu operata il f i gen naio 1892. La temperatura del cor po da 103" F (circa 40 c.) s ubito sC('Sf' al normale: il tubo da drenaggio fu tollo defìnitivamentP ti 14 feb b raio.- L'altra si riferisce ad un uomo di 30 anua in gravissime condiZIOni. L 'operazione fu eseguita il 9 ottobre incidendo sul margine !'uperio r P della 10• rosta col metodo sudde!'lcrillo. fuo r i òalla cavitil p(eurica molto pus di fetore (circa once). Il tubo da drerrag:J.!io venne rimosso ciel t utto il 7 diee mbre.

G G.

Della our a radicale d e ll e ernie mu• c olari . M Cr-1oux m édecin major di l ' clas:,e. - (Reoue de chirurqie, !{110 1893).

L'autore l'iassunw 1n un la ,·or·o d'insieme. da una parte la storia delle e1·n1e musro lari collA dei "ari trattam enti una volto impiegali, dall'altra 1 ottenuti in •luPsli ultimi Rnrti dc)po l'int'rnduzitJile di 1111 l rall tlmenlo r ealmente e delìoi ti va mente curativo, rel>O possibile dall'applicazione ddl'anttsep!>i cui rurgi(·a..

Pe r ernia rlovrcbbt! intendersi lo spostamento d'un muscolo .fuo ri della sutt nponer r osi rotta: io realli:i si comprende ,.,otto quel111 denominazione anche la rottttra in tutto ori in pnrte del muscolo nella {lll(lina: varit'la & cui s i applica il nome eli p:,eudo eruiR muscolure. In seguito al caso suo l'uutore t.unroelle llnche la varietù di ernia lrlu· .scolare per distension e dell'aponeLJrORi. :-:rnza la sua rottura

Uno spoglio dellR lettc ra lurn !'elAlivH all'ar!!.Oroento oel periodo dal 1803 al 1881 , diede per ri1<ullato la conoscenza di 35 osservazioni di ernie mul> rOIA r i Yere e false t: HJRURGlCA riportalP con Lutti i particolari del rn e lodo c urativo impit>gato e dei r·isulta ti ottenuti s ia co l metodo detto palliati\'o, calze ela s ti c he o legate, compress ione, e cc. sia col metodo detto r·a dicale me diante alli operativi vari.

Ques ti fu r ono d apprima pratr ca ti accidPnta lmeute e per errori di diagnosi, e consistevano, second o la feli ce espress ione di Ou play , rr e l ten ta tivo di m Ptte r e una toppa all' apone urosi lacer a ta. Colla chi rurgia a ntisettica, si volle ottenere la r estit u tio ari integrum co lla riunr o ne per prima intenzion e della lucer•azione mede s ima. L'obiezione del Bau drn che la orta/i ca alft1llo rudimentale, quasi nulla, delle aponeurosi e delle fascie fos se in s uffici e nte per le !or·o soluzioni di conlinuita fu r iconosciuta nel 1866 pubbl ica la prima t·elazione Ji curu radicato col metodo antis etti co, due osse rvazioni con un s uccesso: sullo stes"o individuo, per de l tibiale anteriore, si pratica dapprima l'escisione della parte muscolare er·niala con sutura consecutiva della sola ferrta cutanea; è inefficace ; un anno dopo si l'operazione con s ut u r a dei du e margini d e lla lacerazione aponeurotica e colla com· pleta. Il co ntrasto diretto lumin osa men te il valore rispetti vo dei ùu e metodi se

Dopo riferite brevemente parecclue altr e oss" rvozioni dr Seller·beck, di Gas irr, di Giess, l'autore riporta rlistesamenle un caso p r op rio di ernia muscolare del tibiale ante riore degtr·o, per dis te ns ione dell' a poneu r·osi d'in viluppo, opera ta colla in c is io ne di questa, s uccessiva resezi o ne per 3 a 4 millimetr i di larghezlll di ciascuno dei due margini, costrr ttive co l c rin e di Fi renze sull a metà ante ri or·e dello s pessor e del musco lo in dir·ezione per·pendrcolare alle fibr e; sulur·a, pu r e col c rin e, della ferila dl'll'aponeurosi e di quella cutanea: medicaz ione antisettica e co m pr essi va con immobiliz'lazione dell 'arto per ve nti giorni: guar·igione.

Dall 'esnme c r itico dr tutte osscr·vazion i l'autore giunge u l'o rmu lare alcuni prPcelti p ra tici e quali conclusioni :

La !';ola c ura radicale d ell e muscolar·i d i ogni qpf>cie è quella ope ra trv a :

È conveniente impiega r e la fa sc ia d'Es march per l'e - mosla<>ia, come di aprirs i colla i ncisione il più largo campo possibile: della parte erniata del muscolo, in immediata imminenza di ernia deve esser praticata il più co mpl etamente possi bile:

:-Jon semb r a prudente per la solidità ulteriore della s utura il ricolloca re nell a guaina aponeurotica la pa rte mu!:Colare, anche se tale rrdu-zione si a facilmente

È utile, per co ntro, operare s ul musco lo una costr·1ztone circolare con legatu r e non assorbibili, c rine o s eta , che comprenda il terzo delle s ue flbr·e:

La s utur·a upo neur·o lic a dovrà esser preceduta dalla redell e fib r e dello la cerazione per• un'estensione s ufficiente o nde por·tare i punti di su tura in t essu to fibroso d i co n" istenza no 1·male, e nei casi tli sempli ce distensione rolica onde resLringere a l no rmale la cavità della g uatna: s utura ste ssa poLr a interessat·e solo i mar gi ni aponeurotici , ovvero, a punti allarnali, i margini sol i, e ques ti ::.tessi unitnmente alle fibre muscolari più superlk iali a conda tl•'l vo lurne del mu scolo, della s uo t••ndenza a far ernia e della r c!oò is teuzu d e lla guaina:

In og ni caso la sutura deve esser e per quanto posl"ibile serrata il cornbaciamt:nto delle labbra esa tto, i punti non piu di 4 a millimetri , o pt•ef'er•ibilm eute !'alli co o rnatcr rale non

La s utura della pelle, egualmente accur ata , non d e ve esser•· tolta che assai tordi, dopo la cicatrizzazione perfetta .

5aril pure neces!'arro mantenere il membro di appar ecchio volumin oso e c o mpre:s tvo. una irnmC'bilizzazio ne assoluta fin o all'ablazio ne der punti d1 sutura cioè pe r circa •ruindici giorni; nell'ern ia dei muscoli più vo'luminofl i questo termine po trà esser e utilmente prolungato. .

È da consiglia r si, do po la l' uso d1 urw calza o fascialuea elasti ca , almen o per parec chi m esi, onde sostenere la linea d'incisione e favorire lu cons olidazi o ne d e lle suture.