Per Alc!'!!!aDdt·o Pal<<toale. medico di t• class" nella R. Marina, professore pareggiato d'igiene nella R. tnìversita e soeio onorario della reale Accademia msdiro-chirorgica di Napoli

Da.ti epidemiologici .

)Jentre già dal principio del 1892 in diversi centri di Europa infieriva l'e pidemia di colera, in Italia le condizioni della sal ute pubblica, quali erano conosci ute, non destanno alcuna p reoccupazione, e li .N apoli meno che altrove.

·cosi si giu nse fino al 9 norembre / 892, giorno in cui fu improvvisamente denunciato un primo decesso per colera , ed un :::econ do il 19 dello stesso mese: d'allora più niente.

Il Direttore

Dott. STRFANO REG1S colonnello medico ispettore.

11 Collaboratore per la R.• Marina

D.r TEOOORICO ROSATI

Jltd.lco d.i 1• claut

L'nutopsia e l'analisi batterloscopica, esegui te dal professore .\RJJANNI sì nell'uno che nell'altro caso, co nferm arono "11ienamente la diagnosi di cr•lera asin.tico.

Il Redattore Capitano medico.

Questi due decessi, ve•·ificntisi in quartiel'i diametralmen.te opposti della città, l'uno al Pendino , sul Yomero l'altro, senza che se ne fosse potuto rintracciare l'o•·iginf',

57 lasciavano sospettare, che l'infezione co1erica già da qualche tempo prima si fosse nella città, dando manifestazioni subd ole, in modG da non richiamare l'attenzione nè degli abitanti, nè dei sanitari. ·

(n tale sospello trovò maggi or fondamento in quanto si ebbe poco dopo a constatare colà dov"e la vigilanza sanitaria era più immediata ed attiva, inquantocbè gl'individui. sani od ammalati, erano sottoposti ad una diretta e continua da par·te del medieo, col quale con>ive· vano: parlo del « Re Umberto ».

Su questa r. nave, che trovava si orme7giata in porto da più di tre mesi, e che percrò era da come un piccolo quartiere della città, colla quale, e non col mare, era in continui rapporti, dal12 al29 dello stesso mese di novembre si ebbero insolitamente 21 individuo dell'equi paggio affetti da leggieri disturbi gastru -en · tl'l'ic i , e proprio 5 in uno stesso giorno, cioè il '12,•4 3 il 15 e 3 il 29 del mese.

Siffatti disturbi , quantunque nè per la sintomatologia, uè pel decorso accennassero ad un'infezione specifica, richiamavano l'altenzione del medico sia perchè manifesta-· lisi quasi simultaneamente in parecchi individui, sia anche per la loro straordinaria unifor·mità. l nsorgevano in fatto per lo più dopo colazione con nausea, vomito e scariche diarroiche, le qual i non avevano nulla di caratteristico , nè erano accompagnate da crampi. Dopo un giorno, alcuni spontanea- · mente, i più mediante la somministrazione di poche gocc e di laudnno, erano già guariti.

Questi individui trovavansi imbarcati .sul << Re Umberto » da non meno di tre mesi, alcuni da un anno e più, uno solo da 40 giorni, proveniente da Spezia. Nei giorni di franchigia, cioè almeno una volta la la maggior

899 parte di essi erano andati in città, dove avevano mangiato bevuto ; a bor.io non si trovavano in alcun rapporto fra loro, non avevano fatto uso nè di acqua del porto, nè di frutti di mare.

NEL SECONDO DiPARTIMENTO lllUTARE XARITTillO

Fratta nto il comando militare marillimo del dipartimento, per una fortuita combinazione, essendo venuto a conoscenza dei due decessi per colera asiatico verificatisi 10 città, prescriveva severe misure e il 21 ordinava d'in"'are senz"altro in osservazione all'ospedale dipa rtim entale individuo fosse attaccato da disturbi gastro-intestinali.

In seguito a ciò, quantunque: come ho detto, nè la si ntomatol ogia, nè il decorso destassero sospetto, l'ultimo degli auar.cati del « Re Uroberto », il cannoniere Circiello, era -to--to inviato all'ospedale dipartimentale. lvi nelle feci (1), da me sottoposte ad esame , fu òimostrata mediante preparati e culture la presenza del Yibr.-io cholerae che però si allontanava per al cune particolarità morfologiche da qut>l!o tipico, descritto da Kocn.

.L' amrnalato dopo tre giorni era perfettamente guarito. È possibile , sebbene non fosse stato dimostrato, che gli altr r 20 i quali per la loro si ntomatologia e provenien za non differivano punto da quest'ultimo ricover:\to in ospedrtle, avrebbero dato un identico reperto batteriologico: ma che poi solo su reperto si potess' e·sere autorizza ti a far dia):( nosi di colera asiatico oggi non è più ammissibile, o per lo meno è divenuto molto discutibile, come io stesso potrò provare nel corso di queste mi e ricerche.

SUl. COLERA DEL 1893

Tuttavia, su proposta del medico del << Re Umberto n, il dott. CuRCIO, e sotto la sua direlta sorveglianza, senz'alcun indugio e fin dal principio, furono presi a bordo energici provvedimenti igienici , cosi come se si fosse trattato per tutti di veri e propri casi di col era.

Sull'efficacia di siffau i pro vvedimenti parla abbastanza chiaramente il fauo, che d'nllora fino al lugiio 1898 nè sul (i Re Umberto ::. , nè sulle altre navi ancorate nel porto militare si ebbe a constatare alcun disturbo gasLro-intestinale.

L'asserzione che in tal periodo l'i nfezione si fosse pro· pagata e conservata a bordo, provocando frequenti casi dt diarrea, è quindi priva di ogni fondamento. Come del pari infondata è !"altra asserzione, che la giovane età e la robusta costituzione possano a vere, per cosi dire, attenuala la virulenza dei germi infeui vi. r idolta nei limiti di una semplice e breve diarrea ciò che io un Yecchio o in un iPdi., idoo gr.adte avrebbe da)-o il tjuadro piì1 grave del colera . Se queste ragiùni possono essere addotte per altre infezioni, son sicuro che nessun medico, il quale sia stato a conta no di colerosi, potrà mai sostenerle pel colera.

Il 14 luglio •1893 si ripresentarono improvrisamente in cillà le manifestazioni dell'infezione parimenti e nello stesso giorno nella R. )tarina, sul « Re Umberto», che iD tutto questo periodo non aveva lasciato gli ormeggi. Senonche, in questo giorno 1 mentre in città erano denunciati già decessi per colt>ra asiatico, accertati anche questa volla dal professor 1nMA'iSI mediante l'autopsia. e l'esame batteriologico, sul « Re Umberto :. si aveva solo un caso di diarrea con vomito, che, sbarcato, guariya dopo 3 giorni .di cura nel R. Ospedale succursale di questo dipartimento .

Ora, ammesso pure che piccole differenze di date possano .nella quistione sull'origine dell'epidemia avere que l- l e ·i "orrebLe ad e::;se all r ibuire, Lenendo r lltl orwoza. c l " • p 1 Ja morte è sempre l e 1to, non 11 pnnctpto c 1e ' .

P · 0 morboso . deve nfTermarst, che anche questa di un process . . . . . . ·ime manifesta.zwm dell' ll\fez10ne colertca SI ebyolla le P1

• • • l' · d. ·d · . · 1· dnlla quale essa pot SI ag m lVI Ul bero w c1t n, ' . ·•enenti alla R. Manna. . . . l d l rlc questi vi avessero avuta, e m 1spec1a mo o Qua e pa . . . • . . il c lte {'roberto ::., -risul ta pos11tvamente da1 ::.eguent1 dali, r•. ccolli con ogni wt·a. .

1 colpiti di colera nell'epidemia del1_893 m, tutto 18.. {li cui 16 indiYidui del corpo R. Equ1pagg1, i dell arma de1 reali car,,IJinieri, 1 marinaio di porto.

1 primi due casi si ebbero sul « lte Cmberlo:. (1:t e 17 In· glio). Di questi _due individui, si tmbarcato già da 5 mesi, I altro solo da 4 g10rm, e da )l iseno. IJu esti, poco dopo l'imbarco, assentatosi abustvamente da bordo, fu rinvenuto con sintomi colerici gravissimi snl molo S. Yincenzo; trasportato immediatamente all'ospedale di Piedigrotta, vi mori\'a dopo 4 giorno. altri 16 casi an1tisi, in tempi successi ,·i dal 17 luglio al giorn o Il ottobre, :3 provenivano dal R. Arsenale (2. 3 e HJ!OSto), -'1 dalla di s. Lu cia ('17 agosto), 1 da Capo (28agosto), l dallaCopitanerin di Porto(16agosto). 1O dalle diverse r. navi ancorate nel porto milito re; cioè Cisterna Adige · 1 (-17 luglio), M. A. Colonna 1 {29 lu· :.tlio). Italia 2 (23 agosto e 27 settembre\, Lombardia 1 1 (25 attosto), Affondatore 3 (19 e 20 settembre, éioè dopo circa un mese daccbè questa r. nave era giunta in porto) Washington l (1 'i settembre; e l ( 11 ottobre). ammalati furono tolti immediatamente trasportati per via di mare e con speciale imbarcazione al R. Ospedale succursale di questo dipartimento. Nessun al tro caso ebbe a ·

902 RICERCHE SUL COLERA DBL 1893 verificarsi sulle citate navi, dove la salute degli equipaggi. si mantenne invece ollima, come dimostrano le singole relazioni statistiche sanitarie.

Ciò posto, è possibile che nel luglio 1893 l' epidf:'mi& non sia stata cagionata da una nuova importazione di rims; ma che invece questo si sia conservato e diffuso in città, lin dal Mvembre 1892, dando semplici disturbi intestinali, i quali, non avendo assunto la forma clinica del sia no passati inosservr.ti.

Ad avvalorare quest'ipote si sta già l'osservazione fatta _ da molti medici pratici della città di un insolito aumento di. disturbi gastro -intestinali, massime al principio della stagione estiva, i quali erano attribuiti ad abusi di frulla.

Nel corso di queste mie r1cerche, tjuando mi orcuperò dei mezzi di diffusione dell'epidemia, dorò qualche prova di fatto a conferma di quest'ipotesi.

Principalmente la forma assunta da questa epidemia, C'toè a .casi isolati e senza alcun ;apporto dimostrabile fra di loro. e ciò così in Cltlà e fuori, come a bordo le r. navi ( 12 casi su 8 navi !) rich.iamava maggiormente l'attenzione dello studioso, e rend eva necessaria la ricerca scientifica, sia a conferma della diagnosi clinica, sia anche per chiarire i non pochi dubbi sollevatisi modo onde rinfezione si era diffusa.

Mi occupai quindi anzitutto dello studio delle feci, delle urine e del cadaverico dei colerosi ; quindi dei mezzi di diffusione dell'epidemia e di qualcbe nuovo disinfettante, che, o per minor cosio o per altri pregi, avessè potuto meritare la preferenza sugli altri, già conosciuti e io uso.

Sebbene i casi non fossero stati numerosi, pure mi riuscì di raccogliere un ricco materiale di studio, sul qnale fui for.tunato di poter confermare molt i dei fatli scientifici consta tati

"iEL SBCO-'ID

O DIPARTIMENTO MIUTARE 903 analisi bat:eriologiche delle dejezioni alvine dei colerosi, metodicamente ripetute io tuttu il del.la loro malattia, durante e dopo la convalescenza, mt prop?s' : l o Di accertare bene il principio e l' estenstOne dell'epidemia fra la gente di mare, o.oochè a durare il pericolo di una diffusJOne det germt mfettl\' pet parte d'individui, che erano dal colera; . Di fare lo studio batter10log1co completo delle delezioni dei colerosi, soprattutto per indagare, se da esso si fossero potuto ricavare criteri in rapporto al decorso e al prodella malattia. . . . fu dato adibire per siffatte ricerche 52 deiezioni appartenenti a 117 colòrosi, ricoverati nel regio ospedalè succnr5ale di questo dipartimento, dei quali solo Il guarirono.

. . . coleriche verificatesi ad Amburgo, a Parigi e nelle eptaemte ' . d Al e e di oterli completare in qualche rlguar o .. cune altrov · . p L" oni di r. ni sarebbe stato importante fare lo importanti ques ' ' . . . l . d . . a· t come la virulenza dei batten tso att, ovet- stu.ilo tmme la o, . . . . . . . ·e tt·asandate per difetto dt amll, dt tempo e dl mezzt tero e:.set pel momento disponibili. § 1• _ Ricerche sulle feoi dei colerosi.

)J ediante poi l'esame microscopico a fresco, m1 proposi dt pottare un contributo a!.(li studi sulla dissenteria, testè comfiuti dal dott. KnusE e da ME io Egitto. (l).

U.i queste deiezioni ·16 erano risiformi con reazione fortemente alcalina e odore non fecale, nè molto sgradevole,

lCERCHE SliL COLERA DEl, 4893

appena emesse. Le rimanenti avevano aspetto e consistenza varia: ve ne erano di anche solide, conformate. Solo 3 present:n ano reazione acida, le altre alcalina. Con alcune deiezioni furono spontaneamente espulsi anche ascaridi mor·li.

Per l'e:;ame , sia in preparati che in culture, utilizzava a preferenza i muchi, che alcu ne volte erano grossi e gel:ltinosj, alu·e e glutinosi.

Mediante preparati a fresco, falli il più sollecitamente possibile dopo l'evacuazione, mi assicurava della presenza di elminti o di prolozoi, siano Oagellati, siano amebe. :.\lediante preparati colorati con soluzione idroalcolica diluita di fuxina, prendeva una sommaria nozione degli schizomiceti , conten uti nel materiale in esame. Mai solo sull'esame dei preparati era affermata la presenza degli Spirilli co/erigeni, che del resto, a causa delle loro frequenti e notevoli variazioni morfologiche, non sempre potevano essert)lrfacii. mente riconosciuti. Per vero, su alcuni preparati si osservavano per lo più pallidi ed esilissimi filamenti, ma non una forma netta di comma-bac illo; eppure sulle piastre si otteneva quasi una cultura pura di colera.

lo tutti i casi procedeva sempre alla ricerca mediante culture, e nel seguente modo:

In tubi, contenenti l O cc. di peptone di Kocu , seminava. stemperandolo, una note,·ole quantità del materiale da an'l · lizzare , e da questi, uen rimescolati, procedeva immediatamente, con l'ansa di platino, alla preparazione delle piastre. 2 a 3 per ogni innesto fatto. ·

Parecchie volte. ma non sempl'e (sempre però in tutti quei casi in cui i preparati escludevano la presenza di Spirilli colerigeni) , preparava contemporaneamente, dallo stesso tubo, (!OChe due piastre di agar. Queste e i tubi di erano messi in termostato a 37° C. Se, dopo _ 12 a l n quei casi; io cui la ricerca ru positiva sin dal principio. il rapporto fra gli Spirilli colerigeni e gli altri schizomiceti esistenti nelle deiezioni era stabilito con l' delle colonie, sviluppatesi snlle prime piastre di gelatina, in quallro campi di microscopio; naturalmente questo l'apporto non poteva essere che approssimativo.

1 ,ulle piastre non notava alcun principio di svilu ppo .. ore. , -. 1 nie di colera dallo strato superficiale della relativa dt co o ' . coltura io peptone, dove spesso s1 trovava formata una pel· . 1 innestavo un nuovo tubo di peptone e da questo hco a, . mediatameote preparava nuo,•e piastre: e, se, dopo allre lffi l . a· l 1? a 24- ore. neanche in queste riscontrava co onte 1 co era. da cultura_ in peptone, con lo stesso procedimento. rPparava una terza cnltura e nuove piastre. Sull'esame p f . l . l" di queste ultime, ove osse r1su tato negat1 vo, assenza de;.di Spiritli c.olerigeni poteva essere con quasi assoluta certezza affermata.

S'intende che le distanze di tempo fra i diversi esami e preparazioni di culture talvolta non erano esauamente come 1; ho esposti e ciò per ragioni, che ognuno, il quale da solo deve attendere a t\!tti i lavori di un laboratorio. può fa cilmente apprezzare.

Ilo riassunto nella 1.. tabella qui annessa i dati di queste analisi: i nomi dei colerosi vi si trovano disposti per ordine cronologico, e in modo che si possa rilevare a co lpo d"occbio il co ntenuto bauerico in rapporto coi risultamenti dell"esame macroscopico e microscopico, relativi a ciascuna deiezione, nonchè con l'epoca della malattia a cominciare dalle sue prime manifestazioni.

RICERCHE SUL COLERA DEL 1893

Prospetto genemle delle analisi o > ·i;l·;; Epoca in cui si manirestarono i sintomi . di ccl era -o §-o in ciascun infermo :<:; 1893 l

1 Uii PA VANELLI.

Aspetto mac:roseopieo delle reei in preparati a j t5-ì j Liquido denso, giallo l Detritus epiteli bruno. ' ·

1·. batteriologiche delle feci dei colerosi. = -- -.l

In eolorall

Quantità relativa sulledirettepiastre

Bacltrium coli commune. Quantità relativa s u lle piastre dJ rette

Altri microrganismi riscontrati

Alcun e sarcine.

1

21-7 1 Liquido brunastro . co- l Detrilus

2 17/ 7 A:-!TONANTJ • me acqua di caffé epitet i ' se nza muchi. · zione acida).

.31 '!9/7 PETTINATO "f 30-8 (7-8 giorni pri- 1 j maa veva avu -

.Acqua di r iso, muchi abbondanti, piccolo asca ride. to diarrea). 1 41 Il

2-8 filante, gìallopagha.

5 2fs BAsTrANJt(Da moltis simo tempo soffriva di catarro l sLro -intestina1 le cronico).

S•••o:• t . l

ROVELLO t .

3-8 g ran u tosa giallo-rossastra. ' alcuni Yirgo- t ·; diplo- / t;s

Alcuni bacilli fondenti. Alcuni bacilli fondenti.

4-8 Acqua di muchi. riso, pochi

5-8 1 Liquido filante, gialloverdastro.

16-8 Acqua di t'iso o-ia lle lta mdtiul p1ccohss1mem!Jchf, scibale e pellicole di pomol dori.

Pochi citi.

Id., anche alcuni citi .

Detritus, tessuto virgola ti. 4/s

3/4 li, alcuni .grossi e ti. Yolli lun,,3 ed esilissimi fìmenti.

Parecchi fondenti. l

909

Epoca -;; in cui si manifestarono "' • ..,.. ·"' Aspetto macroscopico o c i primi sintomi .. ..

C.,!! ai colera "" delle feci .o; a"' in ciascun infermo .. c; z Q l) 18-8 Acqua di muchi. riso, pochi

9 l6fg R OVELLO t 16-8 Acqua di riso tipica e Epiteli, sera muchi abbondanti.

120-8

J> Sieroso, giallo-paglia, pochi. muchi. in preparati colorati , alcuni corti e !Uossi, tllamenti esi· Ìissimi.

12 » 29-81Liqu ido brunastro , l Delritus gial niente muchi di a scaride

1:11 Hfs MloTTI (da 5 l 2t-8 Acqua di r iso, rari 1 giorni prima, muchi. aveva diarrea) l

1 " 21-8 Liquido verde- bruno, 15 l come bile, senza muchi.

25 - 8 Po!taceo, bruno-car ico, niente muchi.

· 30-8 Polta ceo , brono-carico l llualche piccola scil baia.

10·91· Scibaie, senza muchi. l l l bacilli virgolati. l ' , alcu_ni virgolati. l n uno

Detrilus, peli vegetale .

Spi!illi. COferì!ltiU. Quantità relativa soUeòit:ettepiastre 4/s 00 Pochi o oo ! o

' B11cltrium coli

Qoantlta relativa sulledirpiastre ette

Altri microrganismi riscontmti o o 1 Alcuni fo ndenti. Parecchi »

Parecchi 1 Molti rapidamente denti. fono o 00 · Parecchi diplococchi.

!fs 3fs Diplococchi cocchi. a grossi ::» Parecchi fon denti.

Moltissimi ! o

910 IUCERCHE SUL COLERA DEL •1893

Epoca in rui si manifestarono i primi sintomi di colera in ciascun inrermo petto macroscopico delle feci

18 'il/s Ur Pe·no. . 21--8, Acqua di riso. abbondante deposito giastro, come detritus; 2 grossi ascahdi morti. 19 in preparati a fib re lari sLriate, ascartde e di fa lo. in preparati bacilli. per lo J?iù sottili:;-simi. !unglu un po cur,·t, alcun• molto f!rossi, altri come quelli del co l era. id .

SPi!illi . çoferagm1. Quantità relativa solledirettepiastre oc l l Bacterium coli commune. , Quantità relati\"a sulle piastre dirette Pochi

Altri microrganismi riscontrati

Moltissimi

»

25fs D'AP,Ic e

»

•!a o ,. Epor.a in cui si manifestarono i primi sintomi di colera =""' in ciascun infermo

J-9

2(i, )) 27 1 25j g POLlSENO

Aspetto macroswpico delle feci Poltaceo , brunastro , con muchi glutinosi.

J0-9

26-8 2i-8

Pollaceo, mucoso giallo- brunastro.

Acqua di riso, pochi muchi, deposito grigiastr o, granuloso.

Cremoso, giallastro, muchi densi.

29·8 Liquido brunastro, pochi muchi.

Delritus, in letto .

Svirilli eoferigerti. _ Quantita relativa sulle piastre dirette m prt'parali co>IOrali j coli commur1e. Quanti la l'l'lativa sulledirettepiastre

» 31 SSfs BIGLIARDI t Ida 10 giorni soffriva dia rrea).

3:2 '!Ofg BINDA (da 5 giorni s:imaaveva 1arrea: 2-3 scariche al giorno colorate).

10-91 Poltaceo, quasi conformato, giallo - brunastro; nè muchi nè elminti.

29-8 Acqua di riso, sedim e n t o grigiastro , molti piccoli muchi.

21-9 Acqua di riso, senza muchi.

23-9 mi bacilli, al- lf<t eu ni 'iri!Olat!. o .:: ., ,_ Epoca

Liquido giallo-mattone, muchi bianchi gelatinosi.

28-9 Liquido bruno-verdastro , quasi niente muchi.

NEL DIPARTIMENTO ){ILITARE MARITTIMO

Batlerium co erigeni. culi

_ .. Aspetto maeroseopico Qaantita relativa rdaliva di colera ., delle feci sulle piastre sulle piastre l:"; m ciascun infer mo

Qoantità Altri mlerorganismi riscontrati -.;

In preparati colorati dirette dirette o .. :z; l ::l

2"' i primi si ntomi l

35 B tNOA 5-10 ì\1 ucoso- giallastro.

36 » 8 ·10 Poltaceo , giallo-bruno. Alcuni 00

•

38 » 17.10 Scibale brune conmuco. .. l) ., Qualche bacillo fondente.

39 » Scibale brune, senza muchi. l

40 20j 9 SCOTTO (da 8 21-9 Acqua di riso, molli virgolati ti- 00 1 Ofo o giorni soffriva muchi. disturbi intes tinali). 00 Alcuni » ii • 23-9 Liquido denso, biancogrigiastro.

42 )) 27-9

Liquido verd astro co-

•ts 4f;, oDetrilus ac. bacilli. per lo più 00 Alcuni » me bile, muchi. citi. virgolali ltpici. o 00 Alcuni fondenti.

43 ,. 1().10 Pollaceo, giallo-bruno.

44 l !l '9 C ARO E L LA 22-9

Molti bacilli tipici, vir- 00 1in tutta la o 3-4giot'· stro, muc hi glutinosi. allr1 ptù grospiastra . m prtma aveva si; alcuni coccht. diarrea). ool o

45 • 24-9

Liquido un p o' grigia-

Liquido giallo-mattone, muchi bianchi gelatinosi. o M oltissimi Alcuni bacilli fondenti.

• 29-9 Poltaceo, giallo-brunastro.

916 Epoca io coi si maoirestarono i primi sintomi di colera in ciascun inrermo

47 f7Jg ACUTI (da al· cuoi giorni soffriva dislurbi gastro-intestinali). 48 » i9 MANOGUER· RA. 50 » in preparati a in preparati colorati rti e grossi bacilli, t.:Oqualche forma sospettavirgolati ti- oo. beeilli-e corti s t réptococchi .

Aspetto macrosoopieo delJe reci Liquido bruno· scuro, pochi muchi, dantissimo sedimento di frammenti di foglie verdi.

Poltaceo, bruno-verdastro, senza muchi.

Acqua di riso paglie: rina, molli muchi glutinosi.

Conformato brunastro e poco liquido giallastro. ( Reazione acida) .

Acqua di riso e muchi.

Come acqua di carne molto sanguinante, muchi. (Reazione acida).

Le ucociti, detr itus.

.

011, bacilli virgolati tipici.

SJ)irill i coferigeni. Quautita relativa suHt pia.S tre dirette Rarissimi o oo ! o 00

Backrium coli commune. Quantità relaliv:t sulle piastre Jirette 00 00 o oo! Alcuni

Altrì microrganismi riscontrati o oo Alcuni strep tococchi. (....ome il B. . del ii/o). J

Alcuni bacilli corti fondenti.

Ricerche Sul Colera Del 1893

Fra i batteri ho assegnato un posto distinto agli Spiri lli colerigeni ed ai bacilli del gruppo del B. coli commune; de1•Ji altri ho dato semplicemente un accenno senza identifica;!.l. come chè poco in teressanti. Di tutti ho indicata la qnantilà relativa .

Vengo ora ai fatti più importanti, che sono risultati da queste an al isi. • t o La prima manifestazione d'infezione colerica fra la gente ' di mare si ebbe il ù. luglio '1893.

2° In tutti i casi clinicamente dichi ara ti di cc•lera gli Spirilli colerigeni furono sempre trovati ed isolati dalle feci meno in ono. Quest'eccezione vien data da un co leroso , che m; si offrì all'esame, quando era già quasi convalescente; molto probabile, che in esso gli agenti specifici si sal'ebtrovati, se le feci fossero state analizzate al prinClpro dell Però, in un borghese da me curato in città, il quale non figura nel pr·esente lavoro, quantunque avessi fatta la ricerca appena manifestatasi l'infezione il risultato fu parimenti negativo. '

Del r esto così a Parigi, come ad Amburgo e perfino a Calcutta sono stati registrati non pochi casi di colera asiatico , nelle deiezioni alvi ne dei quali non furono trovati i Bacilli virgola.

3o In rapporto ai caraLteri fisici e chimici delle fec i ebbi a notare che, col noto aspetto risiformij (meno io questo caso della città innanzi accennato} gli Spirilli cole'rigeni non mancavano mai. Per altro li tl'ovai ed isolai del pari da deiezioni alvioe, che si come acqua brunastra o verdastra, ovvero come lavatura di carne, o, po!tacee, o dure e conformate. Gli Spirilli in quest ult1mo caso sr trovava no annidati nei muchi, che circon-

, NDO DIPARTili'ENTO MILITARE MARITTDIO 919 NRL s!CO

'b· 1 In quelle poche volle in cui le feci pre- davano le SCI a e. .

. ne acida la r1cerca riuscì negat1va. reazJO ' . . .

· · rche metodicamente npetute a!i mtervalh 4o Con nce . . . . . .

. · onstatai ed isola1 d Vtb1·to cholerae astaltcae di a 8 gJOrOI c

- r · d' un coleroso io piena convalescenza, perfino 2 7 dalle .ect ' . . . . . l

. d n la comparsa det prtmt della ma attta, 9 .omt op . . . . v · ·

.

· · dopo la prima ricerca nusc1ta pos1t1va. "'e1 rimae 26 grorm . . . o '80 o'

· · gl· auenti specllìc1 del colera fra rl 3 e l l'l1orno nent1casr 1 "" . . . . . . .

· · veoiv·, no più nelle delez1onr, anz1 10 uno , gta dopo non s1 r111 · . . . . . . .

· 0 dalla manifestaziOne de1 pr1m1 smtomt , non m1 un g1orn . , . .·

• • 't't d'r r itrovarh. Quest ammalato raptdameole moli, nu::cl pt . . laddol""e il primo citato guarì dopo 41 g10rno d1 cura.

.\.d Amburgo gli Spù·illi colerigeni furono riscontrati nelle deiezioni in vita al massimo dopo 7 giorni dalle prime manifestazioni della malattia, e, mediante l'autopsia, al massimo dopo 18 giorni ( l ).

;so Su 53 analisi di deiezioni di colerosi solo volte ho constatato gli Spirilli colerigeni in cultura p1_1,ra (tratta\"asi di ammalati in prin ci pio dell'attacco); oet riman enti casi questi_eraoo mescolati ad altri microrgao ismi. Di questi i più costanti, anzi. nella maggior parte dei casi, gli unici, erano alcun i bacilli mobili del gruppo del B. coli commune o del cosiddetto B. neapolitanus di Emmerich. In 2 casi questi corrispondevano così esattamente al B. typhosu.S, che si sarebbero pot uto identificare ad esso, se oggi questa diagnosi non richiedesse molta circospezione.

Siffatti bacilli, molto scarsi nelle prime deiezioni, prendevano gradatamPote il predominio sugli Spirilli colerigeni, fiòo alla completa scomparsa di questi; per vero io 6 cole-

RICERCHE SUL COUlRA.DKL rosi le deiezioni erano divenute culture pure di bacilli gruppo del B. coli commune, di cui dalle prime feci si sviluppate poche o nessuna colonia.

Un fatto analogo a questo, che accade- nell'intestino colerosi, cioè l'aumento progressivo di questi Bacilli a degli Spirilli colerigeni, ehbi a constatare mediante aoaliai successive e ripetute di una sola deiezione colerica, conservata per alcuni gio rni in un vaso sterilizzato. Ciò potrebbe spiegare come questi SpiriUi talvolta non siano stati statati nelle de_iezioni d.i casi spiccati di colera.

In 22 volte, oltre i suddetti bacilli mobili, constatai ed fsolai alcuni altri microtganismi, per lo più Diplocfìechi 0 Streptococchi , ma in cosi piccola quantità , che meritano appena di essere menzionati.

6o Spesse volte questi bacilli mobili del gruppo del B. colicommune, .nelle primecullure, hanno data la dell'indoto neiJe medesime condizioni indicate da BuiUIO e DuNa.u pel Yibrio cholerae asiaticae, onde sifTatta reazione come carattere patogoomonico degli v&enti specifici del colera, oggi perde ancora più di valore.

§ 2_. - llioerche sulle urine dei colerosi .

s.ECO_'IDO UIPABTill.EN"IO •lliTARB llARlTTDIO

La mja attenzione fu portata anche sulle urine, inquanto.che uno dei fatti pjù gravi e più frequenti nella siotomatologia del colera è senza dubbio l'anuria. Io quindi mi proposi eOR lo studio chimico, microscopico e batteriologico delte urine, e la causa- delle lesioni renalì.

Adibii per siffatto stadio a preferenza le prime com· parse dopo l'anuria in 10 casi di dei quali ·.sòlo 8

. 00

La dtu·ata dell'anuria fu varia da 1 lln'oltre uuararo · · · d' · 1 . i Questo caso ransstmo 1 anuraa comp eta e pro- a gaoro. . . . l . confermata col cateterasmo pm... vo te npetQLO, u:atta. cora per al tri H giorni. rn altro individuo consegui ,·asse an , . f d 3 . . ·u·one quantunque l anuraa osse urata gtornt. Ja goar•e• • ..

L'urina per lo più fu estr·aua col e la quant1ta l f u varia da 60 a GOO gramma. 0 ueou a ' · ..

In tutto feci 15 anala.s1 complete: nella 2a tabella ho sue. ent e i fatti più importanti relativi a ciascuna cantam · di esse. essendo stato possibile raccogliere ciascuna urina tutte le regole dell'asepsi, mi convenne trascurarne :ame batteriologico completo; mi occupai quindi solo della ricerca degli Spirilli c.olrrigeni, quantunque la presenza di questi , giit per la reazione quasi sempre acida, dell' urina fosse stata poco probabile.

Dopo arer lasciato per qualche ciascun d' urina da analizzare in un bicchiere conico, ne toglieva con la pipeua 1 cm. c. da Ha superficie e lo ver3an in un 1o tubo di peptone ;. qu indi con un altro cm. e., preso dal fondo, innesta\1l un 2• tubo di peptone. Da questi innesti procedefa alle ulteriori preparazioni cosi come ho esposto nel precedente capitvlo.

11 risultato, pPr quanto aressi ripetuto le pro&e, fu sempre De,mtiro in quanto a presenza di Spirilli col&rigeni.

L'eia me micr oscopico del sedimento mi diede risultati taulo pi ù gravi per quanto più protratta era l'anuria. Sopratollo era noterole la frequenza dei cilindri cerei e di quelli a!bumin o·grassosi. come nei casi di gr.1 ri processi cronici dei reni; predominayano sugli altri elementi morfologici nell'urin a raccolta dopo 5 1 1 1 giorni di an uria. Gli eritrociti erano piuttosto rari.

922 RICERCHE SUL COLF.RA. D&. 1893 l'analisi chimica ebbi a constatare mina non era in rapporto diretto con la gravità della malattia, ma l'in ver$0 . Per vero, constatai un'albwnioaria intensissima (i l 25 "/ 00 di albumina) in nn indiYiduo, che gparì rapidam ente, e viceversa un' albuminaria assai lieve (il 0,5 %.) in un individuo, che morì in brevissimo tempo. Ora, ammesso, come par assodato da recenti studi RonF, AUFRRCHT e KLEBS), che la nefrite dei colerosi sia dovuta ad una stimolazione flogistica degli - epiteli renal i, per parte di sosta nze tossiche penetrate nel sangue, ed eliminantisi pei reni, è chiaro che, quanto più rapidamente l'organismo si sbarazzerà di toxine tanto più intensa sarà la nefrite- o l'albnminaria, e quindi con tanta maggiore rapidità l'am malate guarirà dell'infezi one colerica, e viceversa. la"' !!,.,-._.,

Prospetto generale delle analisi chimiche, microscopiche e batteriologiche delle urine dei colerosi.

P?·ospetto generale delle analisi chimiche, microscopiche e batt eriologiche delle u?'ine dei colerosi.

In quanto aH'analisi ba tteriologica la r ice r ca dello Spirillo coleti{Jeno, m ediante Cttllure , died r semp1•e := risu ltato n egativo.

Infermi l · l Coloriw; l Prin c i t>i l e dnta la.ià poso $peciflco; Clontri l chimici Esnmc microscopico del sedimento delle analisi -8 01-8·- reazione. l anorm di glucos10 chissimi con sferule di grasso tm • tracce della grandezza di un globul o rosso, mollre m olLi cilindri ialini tappezzati di cellule epileliali renali, pochi con leucoc1ti; esi' lule epiteliali di tubolini urmifer1 e leucociti in o liberi; cellule epiteliali delle vie escretive e cristalli di urato d• am-

RovEL· LO. i32 d 600 l Giallo-rossash·o; Il Scar s i l Albumina Molti cilindri cerei e g ranulosi, eel l 1,01::2; fortemen- 1 Ofooi alcun i album ino-g rassosi, poeate- te acida.

§

- :Ricerche sul cadavere . Autopsie

Mediante le autopsie io mi proposi di studiare le lesioni anatomo-patologicbe di tutti gli organi in rapporto coi falli clinici presentati da ciascun ammalato: e la diffusione degli s,lirilli colerigmi in rapporto a siffatte lesioni.

Quantunque si fossero avot! nel nostro ospedale 6 decessi per cclera, pure solo di tre mi fu permesso di fare l'autopsia. Le rigorose, razionali ed efficaci misure igienich e, praticate con zelo ed accuratezza impareggiabili per impedirti qualsiasi pericolo di diffusione dell'infezione colerica da parte del personale di )farina , non erano garanzia sufficiente a trantJuillizzare le preoccupazioni dei cittadini !

Yengo ora alle autopsie.

1° Pettinato da Bari, fuochista del .M. A. Co· lonna, morto alle 6 pom. del 13 agosto 1893. Procedo all'autopsia 2? ore dopo la morte.

Rigidità completa: tutli i muscoli sono in forzata contrazione come:oell'opistotono. Cornee opacate, massime la drilla . Ouimo e regolare sviluppo scheletricn. La cute è priva della sua naturale elasticità; pigiata si sente sotto le dita come pasta o cera. Il p:mnicolo adiposo ben conservato. Masse muscolari ben nutrite, di un colorito rossò carico.

\ll'apertura della cantà addominale non si nota fuoriuscita di gas, nessun cattivo odore. fossa colica dritta troraccolti circa 150 cc. di un li qui do filante, attaccaticcio del colore della bile.

:\el rimanente il peritoneo è levigato, asciutto, lucido. a dritta, poco o niente Il sinistra, traspariscono i

928 RICERCOI SUL COLERA DEL 1893 capillari fortemente iniettati. aderenza esiste fra le anse intestinali.

La milza è notevolmente impiccio11ta, quasi un terzo df>fl grandezza normale; presenta incisure marginali e nn co lorito cianotico; è poco consistente,

Il fegato è massime nella grand'ala, ha bordi taglienti. colorito pallido tendente al giallo. La cistifellea, fortemente tnrgida, contiene una bile tenue di un colorito mol to carico, nera:;tro, senza mu co, senza calcoli.

Le glandole mesenteriche sono un po' grosse, ros,astre, melli, friabili. ·

Aperto lo stomaco e tutto l'intestino bo notato quanto appresso:

Lo stomaco perfellamente vuoto; la parete interna è tap· pezzata di muco grigiastro, denso, attaccaticcio; asportandolo con un getto d'acqua, si osservano chiazze emonngiche sottomuco.>e, principalmente luogo la grande curvatu1-a ad epitelio integro.

Il contenuto intestinale è fallo da un liquido den so mucoso, di un colorito giallo, in alcnni tratli è quasi poltaceo, di odore non penetrante: solo nel cieco esso acquista cnratteri fecali.

Le arborescenze vasali dell'intestino in tullo il tentte e so· prattulto nell'ileo, traspariscono fortemente iniettate, di un colorito rosso vivo io alcuni tratti, in altri cianotico. Solo in alcuni punti l'epitelio mostrasi sfaldato io forma di piecole chiazze; e piccole si osservano -parse nel digiuno, più ravvi cinate nel duodeno. I follico li sol itarhppariseono un po' grossi, di un colo rito biancastro; le placche del Peyer inaltel'ate.

Il rene destro è piccolo ; la eapsula - cell ulo-adìposa 'quasi priva di adipe; l'albuginea sottile, si distacca molto faci l- e-enta alla superficie un colorito roseo-pallido mPole: pr • .

Il. punti iperemici (venule stella te del \erbe10). Al con mo 1 • nl" la sostanza corticale preseotaSI rtdotta e anemtca. Il ta" IO • • •• rene sinistro più volummoso, 1 puntt tperemtct qut sono · e p·11·t ravricinati lungo il margine convesso; un po "fOSSI adipe intorno ai calici renali; pel resto !e stesse note.

La Yescica è tutta vuota, asciUtta.

\Il' apertura del torace non si nota di aria. l polmoni non collabi;:cono, ;:ono e. pano solo i ' , superiori delle nspettlve cav tla. A stmstra 5 ·;ncontrano aderenze pleuriche di antica data, membranose ed tese in tutto l'ambito pulmonare. Anche a destra notevoli aderenze pleuriche, ma meno estese. I polmoni sono atelettasici; non si riscontrano ipostasi. pericardio poco liquido, giallo, tenue, circa l O Lun,(O i solchi. massime nellongitudinale, è noteYole la replezionl\ delle vene e delle arterie.

J1 c uore e gli apparecchi valvolari sono not mali. La metà sinistra del cuore è perfettamente Yuota; il ventricolo desu·o llicerchr batt,riologichc. - Sulle piastre del liquido pe· ritoneale, raccolto nella fossa colica sinistra, si sono sviluppate infinite cnlonie tutte di Spirillo colerigeno Sulle piastre del contenuto dell'intestino tenue numerosissime colnnie. quasi tulle di B. coli commune, solo l'l o/ o di colera. b> piastre del del succo paren chimale del fegato, rni11..1 e reni rimaste sterili: la ricerca dello Spirillo rnlf'rigeno da questi Of1!ani e dal muco contenuto nello stomacil i.· riu scita npgativa.

1• pieno di di sangue.

Pasquale, da Lucca di anni -i8, maresciallo dei reali carahinieri al servizio del regio arsenale marit-

930 RICERCHE SUL C(}LERA DEL ·1893 timo, morto nelle prime ore del 4- ago,;to 1893. all'autopsia 16 ore dopo la morte.

R•giditit completa generale, le masse muscolari fortemen te co ntratte: il torace in una forcata fa:;e ispiratoria, sternocleido-mastoidei sporgenti, gli arti tesi, i pugni i calcagni attratti forzatamente in su; sembra come se tullo il corpo obbedisse ad uno .sforzo sovru mano. Si notanomacchie rosso-bluastre alla guancia ed all'orecchio al dorso e nell e del torace. Cute pastosa, sollerabile in alte e gr·osse pliche. Spesso pannicolo adiposo sottocutaneo, masse muscolari grosse P. di un coloritt. , normale.

All'apertura della cavità addominale nessuna fuo r iuscita di gas, lo stomaco è disteso ed occupa quasi la metà del campo di ossen·azione; anche le anse intestinali. gonfie di aria, emergono.

Il peritonetl si mostra lisc io , asci utto, lucido, traspari:;cono auraver:;o di esso grosse zolle di capillari forteme ntE> iniellati. Il grand'epipl(\on è ricco di adipe. Le anse intestinali offrono un colorito rosso vivo diffuso e non presentano. alcuna aderenza fra loro.

Il fegato sporge dall'arco costale per circa tre dita : è ingrossato. di un colorito pallido, anemico, in alcune part• g'allo; di consistenza molle. friabile. La cistifellea è i pletamente ripiena di bile.

La mi lza ridotta alla metà del normale con capsula grinzata, colot·ito cianotico, polpa un poco flaccida.

Il mesentere notevolmente infiltrato da acqui · stare la spe::.sezza di 1-2 centimetri.

In tttllo il duodeno e nel principio del dig iuno la mucosa intestinale è rivestita da uno spe5so strato di ' muco, deqso, emati co, che ha aspetto ed odore di feccia di vino.

931 ho t tt't la mucosa di questa parte dell'intestino pre· Per lung ' ra . d' f . , · ta ed in tolta la sottomucosa notast una rse n e,corta , . " . . r.ltrazJ·one emorragica, la quale. nel terzo mediO del 1011 . . . . . . d -1 ad una non molto 1ntensa mrez10ne dtgJUnO, ce e 1 P0. , • . l ., contenuto di tratto dell wtestmo è sem"a'a e, ' . I . , • 0 molto denso non emorragtco. n tutto phcemente muGo::. , ' . il re-to dell'intestino co:;i la mucllsa che ti intestinale riprendono lo stesso carattere pero · ·ccoli tratti il lume intestinale e completamente qut, a pt • . o•dnso da una poltiglia fecale granulosa, {n alcuni punti dell'ileo si notan o ulcere superfictah della mucosa, della grandezza di un centesimo. ln crenerale e tenuto conto della minot·e spessezza delle e . pareti, si può dire che l'aspetto dell'intestwo tenue, massime pel contenuto. ricordi moltissimo quello del grosso intestino nella dissenteria Pgiziana. Sei cieco lo stesso co n· tenuto mucoso emorragico. l polmoni non collabiscono; a destra aderenze ,.,,."""''" estese per .:uperlicie, ma non membranose come in ti11a1o. li parenchima pulmon ale c anemico così agli come alle basi.

Le placche del Peyer non sono alterate; nè so no ipertrofici i follicoli solitari, come in Pettinato.

Il rene sinistro è racchiuso in una capsula cellulo-adiposa molto (rero lipoma capsul are del rene); picGolo. tli colorito pallido , anemico. L' piu ttosto adereotP, massime io alcuni punti, dove si notano chiazze leodinee. Sostanza corticale molto impicciolita. calici normali. Il rene destro presentasi con gli stessi caratteri, solo .• po' ' piit piccolo del sinistro.

La vescica è contratta, perfettame nte Yuota.

Lo stomaco, notevolmente dilatato, contiene 50 gramm i (:irca· di un liquido bianco-grigiastro, la mucosa presenlasi mammellonata , di un colorito ardesiaco: vi si notano anche d.iazze emorragiche.

Dalla cavità toracica non fuoriesce aria.

Il pericardio non conriene liquido, asciuuo. Il • si nistro perfettamente vuoto, iJ cuore destro contiene di sangut>.

Rief,rche batteriologiche. - La ricerca dello colerigeno dal sangue, milza, reoi e contenuto stomaco è riuscita negativa; dal co ntenuto intestinale sono sviluppate inn umerevoli colonie, di cui un 1 solo agl i arti; l'aspetto del identico a quello di Ba stiani . solo la è meno forzata. Si notano macchie verdognole alle iliache, macchie ipostatiche al dorso . La cute presenta stesso cnrattere di pastosità. li pa nnicolo · adiposo cu taneo quasi scomparso. Le masse muscolari sono ab sta nza bene sviluppate, hanno un colorito rosso ca rico. sviluppo scheletrico è regolare. Le glandole linfatiche so cutanee non sono ipertrofiehe.

5 nenti allo Spirillo colerigeno e ' / , nl 8. coli commune.

:{o Simioli da Sorrento di anni 25. so chiere di nel regio arsenale marittimo, morto ant. del <>agosto f893. Procedo all'autopsia .24 ore la morte.

Dalla cavità addominale non aria. Il peritoneo limpido, splendente. Le anse intestinali, gonfie e non renti fra loro , sono spalmate da un liquido vischioso, cui si nota una piccola raccolta di ci rea 't 50 gr. nella pelvica. Esse si presentano di un colorito roseo diffuso, quale spiccano le arborescenze vasali, di un colorito laceo. Le glandole mesenteriche sono gr·osse fino a

XARJTTniO 933

fa grandezza di una mandorla: alcnne sono di un colorito rosso-violaceo, altre pallide o interamente bianche. Esse sono numerose e molto stivale fra loro.

Lo stomaco è un po' dilatato e contiene in piuttosto notevole quantità un liquido di un co!orito ver·de-oscuro, uerastro , in cui nuotano molte gocciole di grasso. La mocos:\ è inspessita. mammeHonata. Si notano pure nella souomncosa piccole emorragie, puntiformi, come vibici, più ravvicinate in corrispondenza del gran col di sacco dello stomaco. iniezione dei vasi coronari.

Nella t• parte del duodeno trovasi un liquido analogo a quello contenuto odio stomaco, e come non si riscontra in l tono il r esto del tubo intestinale.

Iove•:e nei due terzi inferiori del duodeno 1:: nella 1• -pa1·te del digiuno la mucosa intestinale si presenta rivestita da una sostanza nschiosa, come muco, di un colorito giallo d'uovo. Qaestn, sulla mucosa della rimanente parte dell'intestino tenne, diviene pitt fluente, e, in alcuni tratti dell' intestino ileo. acquista anche un a ·petto emorragico. Quasi io tutto l'il eo si constata no piccole emorragie nella sottomucosa, come quelle osservate nello stomaco. J follicoli sono jpertrolici cosi come in Pettinato, ma più stivati fra loro. Anch e le placche del Peyer presentano un'alterazione nell'nspctto, e tanto più pronunziata per quanto più al cieco . . Inn anz! tutto esse spiccano fra queste cUloÌTagie per il loro colorito pallido; la superficie e reti-' eolal:l, e, massimamente io prossimità della valvola ileoeeeal.e. presentaosi alquanto ipertrofiche. cieco ness una di queste alterazioni: ivi il conten uto è liquido , denso. in piutt osto no tevole e di un colorito chraro. diffusione di bile nell'angolo epatico del colon.

RICERCHB SUL COLERA DEL t 893

La milza ba gra ndezza normale o poco più del o molle ma non friabile, di color·ito violaceo. La capsula grinzata: sviluppato il reticolo connettivale . Sulla massime verso il bordo, nppnriscono macchie .\och e il fegato ha grandezza norm ale , bordi taglie colorito rosso-giallastro. Traspariscono, massime sulla convessa, piccole arborescenze vasali . Poco sangue liqu sgorga dai vasi epatici sotto il taglio . Cistifellea non pletamente pienn di bile, che è fluida, non filante .

Il rene sinistro circondato da una capsula di adipe, con la quale ader isce med iante fitLe fi n • · Ha grandezza normale; colorito violaceo massime ai bo L'al buginea si distacca co n non mol ta facilità. 'La sos ta cortica le è ridotta, e piuttosto pall ida; la midoliar•e di colori rosso violaceo, molto pron unzi ato. Gli stessi caratteri il rene dest ro.

vescica si trovano circa 50 gr. di ori na , biancastra.

Aprendo il torace non si nota fuoriusci ta di aria.

I polmoni non collabisco oo. Nelle cavità pleuricbe liquido,. nè aderenze. A destra iperem ici i lobi supe · e medio, leggiera ipostasi nel lobo inferiore . A sini iperemia attiva del lobo supe riore; ipostasi più pro n che a destra nel lobo inferiore. peri cardio niente liqu ido, umide però le pareti.

Il cuore un po' grosso; po co sangue liquido, rosso-se nell'atrio sinistro, assolutamente vuoto il ventricolo s stro; coaguli di sa ngue rosso -scuro nel--ventricolo ed destri. Pareti miocarùicbe un po ' sott ili massi me a Apparecchi valvolari integri.

Ricert;he batteriologiche. - Solo nel contenuto dell' testino tenue la ricerca dello Spi·rill o colerigeno l i fu formulalo dal chirurgo inglese COATS a Bombay' e poi sostenuto dal GAFFKY dinanzi al Congresso di medicina interna, tenuto l'anno scorso a Wi es baden, che cioè LJ•atnell'infezione colerica, di un avvelenamento del sangue, una pe1:_ assorbimento e diffusione in tutto l'orilJMi,-mo dei prodotti tossici, elaborati dagli Spirilli coleriyrni nell'intestino; nè più, nè meno di quello che si ha nel1.1 difterite e nel tetano. Queste toxine, agendo sui nervosi. paralizzerebbero le funzioni della vita veget.ltiva, onde l'anuria e l'acolia.

0 "'00 DIPARTlllBUO lflLlTARE li.ARITTiliO 93?) 'iEl. '-EC .,. · . · '/ delle colo nie sviluppatesi su queste po'ltl\n: c11ca 1 • ' • . d' colera le rimanenti son dovute tutte al ptastre, sono t , • • l . e Questo batteriO s1 e svtluppato m coltura B. co t comnwn . . l Ile piastre del sa ngue e del rene, probabd- pura anc le su , . . per diffusione postmorta le da parte del! mtestmo. Come redesi. infuori di un 'intensa enterite acuta, con parteci pazione o no dei fo ll icoli solitar_i del_le del Pe' er. non si sono riscontrate lesto nl tah da ,.:are quadro morboso così grave come questo del co lera. le ricerche batteriologiche, mediante prepa rati e cultnrfJ. quantunque fatte parecchie ore dopo la morte, hanno dimostr::llo Spirilli colerigeni nel sangue o in altri organi fuori dell'intestino. Una sola tolta li ho riscontrati ed Ìiiolati (H ore dopo la morte) ùmmnrreroli ed e.sclusiri in 1m po' di litJ'Iido filante e t:rrda.'{tro, conlr bile, "COntmuw tltl peritollf'O. Questi risullamE!nti armonizzano col concello o wa ,IominantP, sull'infezione colerica, come già fin dal ,..,..

§ 4. - llleui di dift'usione dell'epidemia.

In quanto ai mezzi, che potevano aver diffusa l'epidemia, naturalmente era l'acqua quella che richiamava maggiormente l'atlenzione.

Nel 1890 e 91, quando il colera iofieri per la prima volta nella Colonia Eritr·ea, io fui tanto fortunato da dare la pro,·a scientifica, che l'acqua era stata colà il .principale veicolo di diffusione del virus. Per verù a Ghinda, uno dei villaggi interni, dove più vittime aveva fatte il colera, a me riuscì d'isolare e coltivare dall'acqua di due pozzi in uso il Vib1·io chvllYrae asiaticae. Con pari ardore quindi mi sa rei accinto alla ricerca del temuto batterio nell'acqua , elle bevevann i marinai a Napoli, la quale era la stessa acqua del Serino id usp per la città. lla, francamente, nulla g!usliJicava un tal sospetto , nè incoraggiava nella difficile ricerca.

Nella Colonia Eritrea il modo stesso onde si era diffusa l'epidemia, la ubicazione dei maggiori focolai colà dovb l'acqua non face,·a difeuo, praticamente dimostravano. che appunto nell'acqua si annidaYa il pericolo dell'infezione. Gl'indigeni istintivamente lo dicevano, che cerl' acque erano state la causa della malattia, tanto immediati ni' avevano constatati i sinistri effetti, dopo l'uso fattone.

Niente di tu\to questo si ebbe a Napoli: il limitatissimo numero degli attaccati e considerazioni sol modo come si lJresentavano, l'uno lontano dall'altro, senz'alcun rapporto fra loro, e cosi in città come fra la gente di mare, chiaramente dimostravano, che l'acqua potabile non pote\·a

'lEI. . .,. - l to 1 .1 mezzo di diffusione del virus. Esempi hele:-sere sa . . di ciò si ebbero sulle regie navi.

11 fallo però cbe su IJUeste navi , sulle _quali _In d l. ·pa"·'i si era mantenuta per lo ronanz1 otllma, e" 1 equr '"',... . c · d' cole""' si erano manifeslati so lo durante la loro 1 ca"' 1 ,.. breve fermata nel porto di poli, fece sorgere Il. h l. a del porto militare non fosse stato rl Ye1colo c e ncqu . . . dell'infezione: questo sospetto era mapgrormente giuStificato dal fatto. che i marinai in ge11ere spesso fanno u:-o dell'acqua del mare sia pure per purgarsi.

Jler que::.ta ragione mi decisi a sottoporre ad accura!a .lln:tlisi l'acqua del porto militare.

;o;aturalroente i siti più sospetti erano quelli in cui si erano trovate le regie navi Re Umberto ed Affondatore, che avevano avuto l'una 2 l'altro 3 casi di colera a bordo. Presi quindi i sagl!i dell'acqua da esaminare da punti diversi torrispondeoti alla prua di dette navi , alle latrine eq,uipa:.c)Zi. ufticiali ed ospedale, alla banchina, alla linea d'inlmer::.ione della che portava l'acqua del Serino a hordo. A i saggi delle acque dell' Affon<latore, andai lo stesso in cui a bordo di questa nave si -ebbero i casi di colera. E poichè si pretendeva, che appunto la manicbetta dell'acqua del Serino a,•esse trasportata r infezione a bordo, cosi mi convenne per l'analisi direttamente anche l'acqua , che dalle pàreti di detta nell'atto in cu i essa emergeva dal mare.

Tutta,·ia qnesto sospetto diveniva poco probabile già per l'il-nalisi chimica. la quale non mi aveva dimostrato, nell'acqna stivat:l a bordo, una quantità tale di cloruri da far supporre. che fosse stata trasportata con l'acqua dolce una cerla quantità di acqua di mare.

lUC&RCIIK ::.UL COLKRA DEL 1893

Prendeva sa!!gi in picco! i Erlenmeyer da 150 :zr.. sterilizzati, 6 per le ricerche, ed altri 2 che incrnin:wa artificialmente con cultura di colera: questi ullimi mi ·ervivano per le prove di controllo. Di ciascuno di questi 8 versava 50 cm.c. in 8 grossi tubi in cui precedentemente aveva preparata e »terilizzata una soluzione di 0,5 gr. di pep· tone in 5 gr. di acqua. Dopo averne bene rimescolato il contenuto, conservava questi 8 tubi, a 3'i° C., e, dopo 6 ore, dallo strato superllciale del liquido, dove per· lo più trovavasi formata nna pellicola, talvolta abbastanza spessa, faceva co n l'ansa di platino nei comuni tubi da l O crp.c. di peptone di Koca , e subito da ciascuno di questi 2 piastr·e rli gelatina ed l di in 2• dtluizione. A distanza poi di l O in 1O ore, come per la ricerca dalle deiezioni, ripeteva le stesse preparazioni una 2a ed una 3" volta, rifacendo sempre gl'innesti in peptone dallo strato superficiale dell'ultima preparata, la quale era stata tenuta per 40 ore a 37• C. Che questo metodo avesse dovuto condurre allo scopo, vien dimostrato dal fatto, che sulle piastre preparate per· controllo dai saggi artificialmente inquinati, constatai sempre le colonie degli Spirilli colerigeni innestati. Esso, con piccole moditicazioni, è identico a quello descritto recentemente da Koca (Zeitschrift f. Htjgicne nnd lnfectionskrankeiten. Vol. XIV, n. 2 p. 31!)), il quale del resto differisee da quello, seguito da me a Gh1nda, sol} per il fatto, che KocH ha indicata la soluz ione di peptone e sale all'l p. l 00 come più favorevole terreno di cul tura per lo Spirillo colerigeno, ed io mi sen·ii invece del brodo molto diluito, con ouimo ed importante risultato.

Come vedesi, le prove sono state molteplici ed accurate; esse, quantunque fatte nelle condizioni più favorevoli per la presenza dello Spirillo colerigeno, pure sono riusci te, l · ·d completammte neqatire. Yiceversa in tutti sotlo ta nguar o. · .

· ..,.,..,i dell'acqua del porto. che, per controprova, H> qne1 :-"'.-.· eva '\rtilicialmente inquinati , come ho deuo, ho sempre a' • . . dimostrato nelle cullare la presenza degli Spi1•illt colmgem. Rientra appunto nella ricerca dei mezzi di diffusione dell'e idemia anche lo studi o baLLeriologico, metodicamente p d . . . d. l e,;eguito in tempi successivi, delle et conva di coler:1 o d'individui aiTetti drl . t ·ntestinali· inquantochè queste derez(f)DJ, non st or 11 g:«s r·o-1 · . disinfettate, appunto percltè non sospette. poterano mente diJl'ondere la malania, ove ne avessero con tenulr t germi. . il caso del cannoniere t:ircìello, verìficatost nel 189?

;1 bordo del He Umbe·rto, mi aveva dimostrato la possibilit it di constatare Spù·illi cole1·i,qeni nelle feci d'individui, atTeni d:1 semplici disturhi che clinicamente non averano nùlla che fare col colera. In principio ho anche dimostrata la straord inaria longevità, che possono a\·ere i specifìcj di quest'infezione nell'intestino umano; talchè è po5sibile constatarli perfino al 27° giorno dopo la prima manifestazione della malattia.

Ora mi occuperò della ricerca di questi batteri nell'intestinò d'indi,·idui alletti da semplici disturbi intestinali, dm·ante l'epidemia del 1893.

Importava fare queste ricer·che per lo meno contempoi·an'eamente alle altre sui colerosi : onde ben poco tempo pote,·a dedicare ad esse. che perciò furono abbastanza limitate, ma non prive d'interesse.

· l n tutto ho analizzate 12 deiezioni appartenenti a 8 indi' idui. Il metodo seguito pel' l'analisi è stato identico a •tuello indir.ato per le deiezioni dei colerosi; i risultamenti trovansi sistematicamente esposti uella qui annessa Ta· bella :3•.

Prospetto gene,·ale delle analisi di feci diar'r'oiche pet· la 1'ice1·ca dello Spi1·illo colerigeno.

Aspetto microscopico delle feci

<O :.::. Aspetto macrOSCOJlico - .; l

.. INFERMI c::

::! delle foci ., Ql <= in preparati a fresco in preparati colorati 'O o

Altri batteri t•·ovati

11iVlADRACf. 121-121 Mu coso, poche Alcali Detl•ilus, corpu- Bacilli, n essu na o B coli commune scibale bruna- scoli di muco, forma sospe l- e alcuni bacilli slr e. frammenli di la. fonde nli fibre muscolari striate.

)) Delt·ilus. fr·am-

11 ConNio. · . l 2a.RI Lirruido ginlla- han· Delr itus giallo, Crossi l'Occhi e ' !\ 4fr;, IJ. l'O/t com. sLr·o con j;tr&· mente IPncocili ed e- bac11lì mt,ne. nuli fecali, po- alullaa piteli. l alcune l'orme \ chi e piccoli virgolate somuchi. spotte.

» l ,.,, """ """" " '""" · '"··"·· ' Oet,ilua g;anet: l Bac;lli, qu•lcu"o \ O \Il. to, frammenti sospetto. \, bac•lh di fibre mu· tondonL1 scolat•i e di tes· sulo vegetale.

1 l -H Liquido bt'Uila- • Detrilus, in pa r - lMoltissimi badi· l lB. coli cummu. ne stro,piccoli le i a l 1 e tlo, li e gt·ossi coc· l e un solo bal l l much1. mo le uova di chi. cii lo fonden ascaride. l l

7: l t2-9j Liquido, poche e l » l Delritus, tessuti lMolli bAcilli, nes- » lB. coli comm11ne g rosse sci bai e, 1 e peli vegetali, suna forma s o- ed alcuni altt·i ,.dallo- bruna- uova òi trico- spetta. bacilli non fons lrE>,senza mu- l cefalo, molle denti. chi. concrezioni ovi formi.

Come qui rilevasi, neanche in queste deiezioni, per lo più <iiarroiche, mi riuscì constatare amebe o Oagellati. Io tre volte ho trovato le tanto comuni uova del Tricocephalus dispar, in una quelle dell' Ascaris

Quanto a uaueri. predominavano costantemente bacilli mobili del gr·uppo del B. éoli commune, ;;pesso io cultura pura 0 a qu;llche comune fondente. Un' importantissima eccezione ,-ien data da un caso, in cui, in notevole quanti la e per una sola volta, riscontrai ed isolai anche il J'ibriu cltoleroe a8iaticae. Questo caso si riferi;;ce ad un ammalato, che da più di un mese era rico\'er:llO ndl'05pedale principale pe•· malattia Ycnerea, senza l'ombra di sintomi colerici.

Nell'ultima epidemia colerica di Amburgo su 62 casi, nei quali si rinvennero Spil·illi cole1igeni nelle deiezioni alvine. ben casi si riferi,auo ad individui, che non avevano pr·esentato alcun sintomo di colera. E fatti di tal genere. ben accertati, furono constatati anche nella precedente epidemia di colera, verifìcatasi nella stessa Amburgo.

Tanto caso da me riportato e l'altro del cn nnoOiere Circiello. esaminato nel 18!l.2, quanto quelli di Amburgo. in rapporto nll'igiene sono così importanti, come la scoperta de!.!li Spirilli colerigeni nelle acque potabili.

Dati tfUesti fatti, noi possiamo ritenere come molto probabile, che i germi del colera nell'epidemia del 1893 a circolassero innocui negli intestini di un gran numero d' individui e perciò facilmente si diffondessero. Solo in alcuni. più disposti sotto l'azione di una causa occasionat e qualunt(ue, questi germi trovarono condizioni propizie per moltiplicar-;i e produrre la malattia.

Come da ordine pervenutomi dal Superiore istituii alcune prove col liquido e le polvez·i Wollmar per il potere disinfettante e quello deodorante.

Innanzi tutto volli esaminarne la composizione chimica. e constatai che il liquido Wollmar è un nitrosolfato di ferro. tome quello di cui ebbi ad occuparmi anche per ordine del Superiore Dicastero (1). r. ri· marchevole, che questo del Wollmar viene ora raccomandato ad una concentrazione doppia del precedente, il quale non fu trovato efficace. Presso a poco analoga è la composizione chimica della polvere; su questa principalmente ho reiterate le prove.

Secondo le istruzioni n stampa del fabbricante, - 1o sia la polvere che il liquido Wollmar , adoperati uella propor· zione del 2 p. 100 dovrebbero uccidere in trenta minuti i bacilli del colera; :?0 versandone in una latrina 15 a 20 gr. al giorno per ogni persona durante l'està. e, co rri spo nd entemente 12 grammi durante !"inverno, si dovrebbe una completa disinfezione e scomparsa di ogni odore.

Era necessario quindi sperimentare sui materiali alvini ' per poter provare non solo il potere disinfettantE', ma anche quello deodorante. Ln. coincidenza dell'epidemta colerica me ne olfriva l'occasione, certo più favorevole. In tu!to feci dodici prove diverse: le deiezioni, sulle quali aveva fallo

'i&L SECONl>O DIPARTIMENTO MILITARE M.\RITTIHO 94-5 agire i preparali Wollmar, furono analizzate, seco ndo il metodo esposto nel § 1°. Ecco quali ne furono i risoltari: ro Sia adoperando la polvere che il liquido Wollmar. nelle proporzioni volo le, non si è avuta mai completa scom. parsa del cattivo odore . Questo , quantunque di molto scemato, era sempre abba.;;tanza sensibile, anche quando la polvere aveva agito . per tre giorni sulle materie deieLLe, ed era stata ripetutamente con queste. col liquido versato e mescolato nella propotzzone dz 15 gr. per ogni quantità di materiale alvino in una sola seduta, una volta, dopo '/, ora di azione: .ho la disinfezione (vi erano abbondanti muchi e un'altra volta invece il risultato è stato postltvo, ma trattavasi di feci perfettamente liquide h. , senza z, sulle quali il disinfettante aveva agito per la durata rlt 24- ore.

2° Aspergendo sulle feci dei colerosi il 2 p. l 00 della polvere, e rimescolandola con esse, nè dopo '/ , ora, nè dopo 6, e neanche dopo 2i- ore ho constatato una completa disinfeziòne. Io tutte e quattro le prove falle si sono 5;empre sviluppate sulle placchicolture, all'uopo preparate, numerose colonie di Vibrio cholerae asiaticae e di B. coli rommune.

3• Invece, aspergendo delta polvere nella propOI'Zione di 15 gr. sulla quantità di materia alvina, r esa in ciascuna seduta. il risultato è stato vario secondo la durata di nzionP., la qualità di materiale su coi si sperimentava e la presenza o no in esso di muchi gelatinosi. Una volta, dopo '/, or:J, gli Sp1rilli colerigeni ancora in gran numero; mentre in altre cinque prove essi erano stati tutti uccisi, però solo dopo 2 a 24 ore e sperimentando con quantità piccole di materie alvine (gr. 150-300).

Ricerche Sul Colera Del 1893

Da questi risultamenti chiaro apparis.:e, che i preparati di Wollmar, adoperati nelle proporzioni e nel modo indicati dal fabbricante , non affidano nè come disinfettanti, nè come deodoranti.

Conclusioni .

corso di queste mie ricerche ho raccolto un abbondante materiale in appoggio di un concetto, da me "Tormulato per primo nel 1891 trattando del colera di Massaua, cioè la possibile estst.enza di t:arietd di Spirilli colerigeni. Inoltre, fra le mie numerose osservazioni, alcune parlano molto a favore di una specie di sporificazione degli Spirilli colerigeni, come fu sostenuto la prima volta da HuEPPE. Dell'una e dell'altra quistione spero poiermi occupare ampiamente in lavoro. Vengo ora ai megl1o àcclarati:

1° Res:a escluso, pr·incipntmeote pei dati cronologici, accerta-li, che il colera a Napoli sia stato importato dal personale della R. Marina. Viceversa deve arnmeuersi il contrario.

2° Nè l'acqua potabile, nè quella del porto militare, possono essere ritenute come mezzi di diffusione di q epidemia. Il reperto del Vibrio cholerae asiaticae nelle feci d'i ndividui , che non presentavano alcun sintomo della malattia o che ne erano già guar·iti, rende invece molto probabile che r uomo relativamente sano, il quale perciò sfugge alla vigilanza sanitaria, abbia potuto accidentalmente prestarsi come principale veicolo dell'infezione.

3° Il reparto degli Spirilli colerigeni nelle deiezioni con(e1·ma, non stabilisce la diagnosi di colera.

N.KL SECONP.O DIPARTI.\lBNTO liiLITARE MARITTIMO 94/ ,, io può ammettersi alcun rapporto fra il numero deuli Spirilli colerigeni e In gravità del prognostico; pare pi;ttosto che questa dipenda da una diversa virulenza di -questi agenti patogeni, o da imasioni secondarie per parte .di altri batteri, fra cui quelli appartenenti al gruppo del B. colt commune occupano il primo posto. Se questa diversa "Virulenza stia in rapporto con varietà morfologiche e biologiche di Spirilli colèrigeni è probabile, ma per ora non può affannarsi.

5° La nefrite dei colerosi non è di origi ne batterica, ma tossica; l'anuria può protrarsi anche fin oltre il 5° giorno, senza compromettere la vita dell'infermo. Il grado ·dell'albuminnria a quanto pare starebbe in un rapporto inverso con la gravità del prognostico .

6° Il concetto , che dobbiamo aYere del colera è di una .tossiemia, non di una setticemia.

7• Finora non conosciamo altri disinfettanti, che, o i)er minor cpsto o per altri pregi, possano sostituirsi a quefli _già in oso e scientificamente conosciuti.

Napoli., 20 gennaio 1894.

RKSf.liONR E L f. G.\ TURA DELLA SAFENA INTERNA

NEL TRATTAMENTO DILLI lARI61

CONTRIBUZIONE CLINICA ,

Per Il dottore l..a•tari,a rraDeeseo, capitano medico

Tra le tante quistioni di terapia chirurgica rip1·ese allo stumo flnvvento dell' antisepsi, bavvene una che ri. guarda la cura delle varici negli arti inferiori. Si sa quale causa di penosa invalidità esse rapprésentino e come frequentemente colpiscano giovani sani e vigorosi. Così tale problema si era imp•>slo fin dalla più remota antichità e. nella considerazione di una lesione tutta locale, aveva menato lìn dai primi tempi all' estirpazione cruenta dei vast varicosi, o ad altri atti operativi. Gi à io Plutarco si trova il racconto dell'estirpazione praticata da un chirurgo, più che duemila anni addietro a Mario sofferente di varici nelle gambe. Celso descrive la stessa operazione e se ne mostra partigiano. In tempi più vicini a noi Pareo la vena e G. L.. Petit estirpava le varici. Sul principio del secolo Boyer e Richerand pratbavano egualmente l' estirpazione, ma coi casi moltiplicavano anche i disastri e fe-

SULLA RESEZIO"NE E LEGATt:R.\, ECC. 9l9

cero epoca quelli del Lisfranc che su 5 operati ne perdè tre. Cosi non sembrando propo-rzionati all'infermità i pericoli di Tita che l'operazione faceva correre, venne assolutamente bandita da Dupuytren , Yidal , De Cassis, Velpeau, ed è solo coll'apparire all'orizzonte dell' isterismo che essa potè essere ritentata con felici risultati :1ffermarsi.

Non ostante un ventennio circa di ' 'ila nuova e prospera l'antico trattamento delle. varici delle gambe non ha contfuistato un post\' stabile nella terapia chirurgica e trova delle autorevoli resistenze presso molti, specie in Francia. Il Tillaux. lo crede inutile nella gran maggioranza dei casi; Forg__ue e Reclus lo dichiarano convinto d'insufllcien7.aj il Quenu giudica lo si debba respingere come metodo generale di cura. Le ragioni di tali sfavorevoli giudizi sono a preferenza due: le varici degli arti inferiori si reputano in genere espressione di un disturbo trofìco generale: esse sarebbero sempre accompagnate da Rebeelasie delle vene profonde.

È innegabile che con molta frequenza nella storia dei appaiono antecedenti analoghi in famiglia. il che mena all'idea di un fatto e che d'altra parte non raramente vi sono stimmati di affezioni generali, quali l'erpetismo, la gotta_, l'alcoolismo, il satornismo, ecc. È però pur vero che in molti casi nè antecedenti gentilizi nè affezioni concomitanti, gravano l'organismo di simili infermi e le varici tenere eselusivamente a semplici condizioni meccaniche. Anche quando l'affezione delle vene può

Sulla Resezione E

considerarsi il prodotto di un'alterata nutrizione non è mel) Yero che es ·a rappresenti un morbo locale con evoluzionea se . Il progresso di essa importa i pericoli della flebit6' con tutte le possibili conseguenze, importa gli accidenti emorraggici di per se pericolosi di Yita, come risulta da numerosi casi della letter·atura medica, importa infine la propagazione di uno stato infiàmmatorio a tutti i tessuti circostanti a cominciare dal co nnetlivo sottocutaneo, la produzionedi quel lento flemmone diffuso, di quello stato elefantiastico che invadendo e strozzando i muscoli mena tenza motrice, i nervi è causa di dolori e distm·bi trofici, che riflettendosi sulla pelle mena a quegli eczemi croni ci ed a quelle ulcere varicose cor:tro le qualr si spuntano tutti i mezzi di cura.

Ora l'atto operativo, l'estirpazione delle vene tende a curare questo stato locale, a troncare questa tri:)te evoluzionedi lesioni ch e irradiano dalle vene. ed a questo titolo sia "< A t "' " anche la malattia d'indole gen erale, essa non può essereLacciata d'irrazionale.

Secondo Gaujot {l) la rete delle vene tibiali diverrebbenel medesimo tempo cb e la safena i'nterna e quella delle peroni ere insieme co n la safena esterna. - Pel Verneuil (2) invece la flebectasia incomincerebbe sempre dall6' vene profonde per estendersi consecutiramen te alle superficiali. Ogni intervento sulla safena secondo questi dati ènecessariamente insufficiente non potFJndo il coltello rag-giungere le Yene profonde. Ora è Lene notare che non tutti gli autori accettano di peso le idee souaesp 1ste e r. he n r

DELLA SAFBXA ECC. 95'1 sono osservazioni positive in contt·adittorio , prove quelle èiel Yallelle e le quallro più recenti di Hugu es (l} nelle uali si riscontrarono varici della safena senza alcuna Oeprofonda. nel campo clinico è certo che nella maggioranza dei casi gl'infermi raccontano di avea· visto prima ingrossare le vene sottocutanee, e dopo, spesso molto tardi, insorgere i disturbi funzionali. La sindrome premonitoria, tratteggiata dal Verneuil di hectasia profonda e co nsi stente in sensazwne d: peso e d1 ammortamento del polpaccio, facile stanchezza nel cammina1·e, crampi muscolari, fitte alle piante dei piedi. ecc. che scompaiono col 'riposo, suole mancare nel maggiot· dei casi. Per converso oramai può ritenersi come un fatto clinico assodato da numerosissime osservazioni che dopo gli alli operatori sulla safena scompaiono l'edema, il senso di peso. i dolori, le ulcere ed, almeno temptlraneamente, si ha la perfetta reintegrazione funzionale dell'arto. Tali fatti non t'0ncot·dano con la presunzione di uno stato llebectasico-ÒP.Ire vene profonde. Inoltre non si éomprende come dovrebbe colp_ito quasi contemporaneamente tutto l'albero ven-oso della gamba quando nella stessa rete sottocutanea ve· diamo uno sYiluppo lento e graduale della Jlebectasia: sono arborescenze che si a.·centuano or qua or là ed ù negli st1di inoltrati sollanlo che si trovano colpite tutte le diramazioni. Tutto invece mena a pensare ch e il sostegno dato alte \·ene profonde dai muscoli e dagli astucci apon evrotici le debbano sorreggere contro la tendenza alla dilatazione. Le comuni osservazioni di varici si riscontrano nelie reti vebose distese in strati connettivali liberi. è cosi delle

952 StiLLA IlBSEZIONI B L!GATtJIA

vene emorroidarie, di quelle del cordone spermatico, dei ligamenti larghi, della vagina eec. '? Delle stesse safene la più ordinariamente colpila è l'interna e ciò non pare at. tribuibile sohanto aBa sua maggiore estensione, ma al fatto anatomico che la safeaa esterna è per metà sottoaponevrotica ed infatti quando è alfetta lo è uelle sue i:\ldici pe· l'iferiche che sono sottocutanee.

Ma qui ci si para dinanz i la quistione patogeneti ca. Due elementi campeggiano nella storia delle varici: da un lato le lesioni anatomiche e dall'altro le condizioni etiologiche; o due interpetrazioni patogentti che principali furono date della malattia: l'anatomò-patologica e la meccanica. Dal Briquet in poi si di dare mas,rgiore importanza alla lesione anatomica e secondo vedute moderne s'inclina a considerare la flebectasia come l'espressione di. un disturbo trofico generale , determinato da un'intossicazione cronica o da un'alterazione discrasica (artritismo, gotta, saturnismo, alcoolismo). L'alterata nutrizione darebbe luogo alla llebosclet·osi, ed alle volte anche aH'arterio·sc.leros i che spesso accompagna le varici , costituendo nell'assitme una vera tendenza alla vasosclerosi. Aherata in tal modo la resistenza delle par·eti venose, queste non sarebbero più capaci di sostenere l'ordinaria pressione, alla quale cederebbero dando origine alle dilatazioni varicose. Se per alcuni casi tale meccanismo patogenetico è in modo esclusivo esatta; come per le vari ci ehe si costituiscono in. un territorio antecedentemente affetto da flebite (a modo va per e.sempio, la pa1ogenesi delle piccole flebectasie sulla cute- deUe dita della

RCC. 953 mano. delle ecc., nelle persone che han sofferto ripetute volle di geloni), nella de! casi rispondere del tutto al vero. L che st di solito in etil avanzata non suole rtspettare alcan terr1tono vasale, mentre la llebeetasia che spesso affetta i giovani si avvera in oeterminate zone. L. H. retit nel 1880 non potè racco•rliere in tutta ìa.letteratura che sette casi di varici negli arti s:periori, di cui la maggior parla erano congentti ('l). A noi seml>ra eh e per l'ordinario la lesione anatomica non sia il punto di partenza ma quello di arrivo, non la causa ma ta conseguenza e quasi il capta mortuum di un altro la· vorio morboso. le condizioni etiologiche e la della malattia ci indicano chiaramente quale è il prim'Nm movens di essa. Le vat·ici si sviluppano negli individui soggetti a professioni faticose e cbe necessitano la stazione eretta pro · lungata, nei facchini, cuochi, compositori tipografi_, contadini. io condizioni di vita che creano difficoltà alla circola· òi ritorno degli arti inferiori. Lo Charcot giustamente fece della professione del soldato·ttna causa etiologiea delle varici ed ammise che il ceoturino che comprime il ventre, le cinghie che comprimono le sp:tlle, l'auitudine imposta dal portare il peso, determinano una pleto1·a addominale che estrinseca i suoi effetti sulla circolazione degli arti inferio1•i. La gr.n·idanza comprova quasi in modo sperimentale il meceanisrno patogenetieo dell'ostacolato deflusso che è mesS() aoc'he 'i n evidenza ostacoli nella circolazione della vena porta come più ordinariamente ne determina la cirrosi epatica . .\ tale interpetraziooe mena anche la topografia' delle 'Yarlci. t e vene che più facilme nte ne restano colpite sono

954. SULLA llESEZIONE E LEGATURA quelle degli arti inferiori ove il sangue è obbligato a procedere in cootrosens(} della gravità, quelle del cordone spermatico di sinistra, il cui contenuto trova difficoltà a scaricarsi pel noto fatto dell'incontro ad angolo retto della vena matica colla renale, le vene emorroidarie che devono attraversare piani muscolari la coi contrazione è di ostacolo al defiusso e che subiscono più diretatmente le conseguenze de"li aumenti di tensione enàoaddominale, e via dicendo.

7>

D';tltra parte abbiamo di sopra accennato ad un allro elemento meccanico sul quale richiamiamo l'attenzione ed è che tulli i dipartimenti venosi più soggetti alle varici giacciono in connettivo più o meno lasso e non sono sorretti da tessuti, diremo, tutori. Infine l'influenza preponderante del momento meccanico è ·dimostrala dalla stessa lesione anatomica. Il primo periodo di essa è rappresentato dalla semplice dilatazione delle vene, tanto vero che se la causa etiol.ogica dura poeo, oome nella gravidanza, essa può del tutto scompatj.re.-

L'ispessimento inoltre della tunica media, proprio delle varici, se in gt·an parte risulta da neofarmazione connettivale, è anche in parte costituito da un certo grado d'iperlrofia degli strati muscolari. Una delle forze che aiutano la circolazione è la contrazione dello strato muscolare che nelle safene è più svi luppato che altrove. Di fronte ad accrescimenti di ostacoli le vene si lasciano dilatare ed a sua volta la tunica muscolare reagisce Succede qui quel accade In ogni canale muscolare di fronte alla ostacolata del suo contenuto e più classicamente nel cuore. Con ciò non vogliamo sostenere che il momento ·meccanico resti solo ad agire in tutta l'evoluzione della malattia. Ben ·presto sopravvengono le alterazioni parietali: sono i vasa vasorum compartecipanti alla dilatazione delle vene, è l' istesso aumento della tensione endovasale cfie

DELLA ECC.

· quasi come una lenta e diuturna azione traumatica, ng1sce . ·nfluen7.e vasomotone che gradualmente alterano la sono t • costituzione della parete , e raffievolimento che ne conseg ue conoiura con la causa iniziale nel produrre la dilatazione vena . D'altra parte neppure è sostenibile che il disturbo meccanico sia sempre il solo iniziato re del processo: la frequenza degli artritici, dei gottosi i ha certo la sua ragione ed in questa categona dt cas1 c g10sto ammettere che un'alterazione parietale esiste dal bel principio. - Il Tnf6er (1) recentemente ha richiamato l'attenzion e sopra una malattia generale caratterizzala (1&. una inferior·ità fisiÒiogica dei tessuti per la qu<lle la loro resistenza è al di sotto del normale sicchè sotto le comuni cause meccaniche della vita si producono degli spostamenti di o1·gani mo\teplic!. resistenti a tolle le cure. - Questa insuflicienza ed ereditat·ia può colpi 1·e il sistema venoso. ed anche qui, un fatto anatomico preesistereboo a quello meccanico. Le consider:azioni che abbiamo svolte di sopra ci dimostrano però sempre che il disturbo meccanic(} condizione sùte qua non anche nelle ullime categorie accennate, sicchè conchiudendo possiamo dire che le difficoltà circolator_ie, sono da sole causa possibile di varici ed da ammettersi che agiscano da sole in tutti quei casi nei quali non compaiono precedenti familiari, concomitanze morbose riferibili alla nutrizione generale, ed a spostamenti di. organi (ernie, prolassi ecc. )d ove è giusto ammettere quale coefficiente patogeoetico delle varici la minore resistenza delle pareti venose accanto all'elemento meccanico.

Un particolare dell'anatomia patologica delle varici di gran rilievo per la patogenesi c per la cura e l'atrofia delle valvole. - Il 8appey ca lcola che nelle safene per ogni 4- cent. in media èvvi una valvola e queste come si sa sono disposte in mod o da impedire il reflusso del sangue. Ora una tesione costante e precoce nelle varici è la riduzione, l'atrofia delle v.•lvole. Il Landeret· ('l) anzi opina che tale -lesione 1\Ìa il primo momento del processo varicoso. Si è ripetuto dopo Briquet che per la presenza delle valvole· la pressione della colonna sanguigna nella safena sia uguale in tutti i segmenti. cosi verso l'inguine come all'estremo inferiore della gamba. Questo sarebbe vero qualora le valvole serrmentassero completamente il lume vasale, ma ciro colando il sangue ed perciò previo il lume del vaso e continua la colonna del sangue, per nota legge idraulica, la pressione trasmettendosi egualmente in tutte le direzioni sarà proporzionale all'altezza della colonna stessa. diversamente potrebbe essere quando si pensa che la circlllazione è solo possibile per uno squilibt•io di pressione la quale va infat!i gradatamente sminuendo dall'estremo arterioso a quello venoso. Giova però considerare che la colonna liquida non procede con la medesima velocità in tutta la sua spessezza, più veloce al centro oYe ba minori resistenze da vincere, r:1ppresentate dalle circostanti falde liquide • . lo è meno alla periferia ove gli attriti parietali fanno

DELLA SAFE'IA !>:CC.

consumare in pura perdita una parte della forza motrice. t:1. colonna liquida perciò non progredisce in sezione cilindt·ica, ma a mo· di cono cou asse centrale ed apice , nella corrente venosa , ver:;o il cuore. Posgiamo anzi pensare che l'altezza di questo cono è io ragione diretta della forza motrice ed inversa delle resistenze periferiche. Or·a mentre il della zona assi le della liquida è equilibrato dalle forze circolatone (ns a tergo , contraziOne de t muscoli vicini- contrazione parietale, aspirazione cardiaca, aspirazione toracica ecc.), la zona lo è insufficientemente e tende a ricascare ind.ietro. E r.ontr·o questa zona d'imminente rigurgito cbe prestano valido ausilio le valvole in leaaiero grado spiegate, sorreggendola. Che se ' la tensione aumeuta nella vena, come negll sfot·zi, nella cont;azione di alcuni muscoli, nella oscillazione alternati\•a degli arti inferiori dorante la deamnblazione grazie al movimento centrifugo che si determina nella colonna sanguigna ecc.:, il cono suaccenoato si schiaccia e tende ad lnvertirsi ed un movimento di rinculo s'inizia nel contenuto liquido dt'llla che è aHestato spiegamento completo delle val· role. Ora é a pensare che sotto l'azione contin ua del peso delle zone periferiche della colonna sanguigna , e degli urti ripetuti di essa nei movimenti di rinculo, le ,·alvole quasi per un lento lavorio di decubito si disintegrino nella loro costituzione anatomica e finiscano per usurar5i e stomparire. Restano cosi a lottare le sole pareti, per loro wnformazione inadatte ad opporsi al rigurgito, ben presto esaur·ite nella lot·o contrattilità ed infine un po' pt·r volta alterate. Allora la vena si trasforma in trn vero tubo inerte nel quale la massa del sangue quasi non ad altra forza ubbidisce che a quella di gravità - allor,t il riflusso è generale e non si produce solo nei grossi tronchi ma lì o nelle più piccole l'en e tri hularie di esse. Il Trendeleoburg ( l ) dimostra queste condizio ni coi seguemi esperimen ti : l o Tenendo corica to (IO vari co:;o se si :;olleva l'arto infer·ior·e, le vene si sv uotano rapidamente, e può vedersi la atmpsferica la pelle assottigliata alle varici. In tale posizione facendo solleva re il busto, in un soggetto ma gro sarà faci le ch e la replezio ne delle vene quasi al livello del cuore. risulta che la ,·ena ca va , la iliaca e la safena si comportano co me un sistema di vaSi com unicanti. Inoltre accanto alla pressio ne atmosferica· bisogna considerare quella endo-addominal e : il livello del ·sangue della safena. oscilla con questa come può vedersi tacendo tossire, sospirare l'infermo; anzi il fenome no è cosi sensibile da rendersi appariscente per la semp lice pressione di un dito sull e pare ti addomi nali, funzionando cosi la safena da vero manometro a nn esso alla cavi tà 2° Facendo passare l'infermo dalla posizione orizzontale alla eretta il sistema della si ri empie rapidamente fin o alle "SUe ultime diramazioni e la... replezione a vviene, più che pe r artlusso periferico, per : infatt i essa si . co mpie lentamente se con un dito s'interrompe il lume dei ca nale.

Se dunque l'azione meccanica è tan to prepohd erante Mila genesi delle vari ci e dei disturbi inerenti esse, è naturale che la cura ne debbs essere essenzialmente meceanica. L'istessa cura palliath·a con le calze e bende elastiche è di indole meccanica. È quindi da aspettarsi che un atto opera tivo, che è eminentemente nn alto meccanico. dia i migliori risultati. Or co me agiscono le allacciatu•·e e le estirpazioni? Si ritiene in massi ma che esse sgrayino i territori Yascolari sottoposti dal peso della colonna Jiqu!da sovrasta nte, che con la vena iliaca e la cava misura più di un metro di altezza. Bisogna però convenire che questo è solo in parte vero , specie quando la insufficienza valvolare sia abbastanza diffusa nelle ramificazioni collaterali della safen a, poichè per mezzo di esse la pressione non cesserà di graril are sulle più periferiche arborescenze . Solo può ammettersi che dopo l'atto operativo la gravità agisca in modo indiretto e più lentamente. A noi pare però che questo non sia tutto e che coefficiente più o meno larg.o del successo operatorio sia un altro fatto. Con la legatura, e meglio con l'estirpazione, si è notato che gran parte delle "rene sottoposte si trasformi in cordoni duri e trbmbotici. c Sopprimendo, dice il Reynier, la clr•!Oiàziòne della vena safena noi sopprimiamo non soltanto il dipartimento vawofare ore e,;sa prende direllamente origine, ma ancora un gran numero di circolazioni collaterali e per conse 11uenza n_oi tendiamo ,·erso questo fine, l'atrofia di una pa;te del SIStema >e noso » ( t). Ora ono degli ostacoli alla ci rcoladi ritorno negli arti inferi ori è rappresentato dalla riCchezza delle \' ene. Sbarrando una zona della circolazione venosa sottocutanea è come restringere l'alveo di una co nduttura e noi sappiamo che a parità di cond izioni la corrente si fa più rapida in un letto più ri stretto. È con questo

SULLA RESJ:ZIOXE E U:GATURA

altro meccanismo che n,oi crediamo la circolazione di ritorno dopo l'operazione possa restare agevolata e più rapida.

Tutti i metodi operatorì dunque si propongono rocclusione di un tratto più o meno largo del circolo veooso. La provocazione di una flebite adesiva mercè l'agopuntnra, la le iniezion i coagulanti perì ed intravenose di perclororo di ferro, di alcool, d'idrato di cloralio, di ergotina ecc. cos.ti.tuisce un processo spesso insnflìcicnte, a limiti non determinabili, cieco e D{)n di • · rado gravido di ser1 pericoli : flemmone, flebite purolenta ecc. La legatura della vena spogli atasi di tutte' le complicazioni operatorie di una volta (legatura sottocutanea, percutanea) e pratieata a cielo scoverto, riesce per to· più insufficiente a causa della poca o nessuna trombosi che sj stabilisce in grazia del metodo Essa può servi re come mezzo sussidiario dell'estirpazione. A distruggere un segmento venoso, abbandonatosi l'uso dei caustici, ed anche la denudazione di un tratto di vena {Rigaud)- processo .iton sempre rispondente allo scopo e gravato anche esso di esiti letali - la gran maggioranza concorda , dovendosi ope_rare, nel dare la preferenza alla escissione, estirpazione o:resezione che dir si ,·oglia dei vasi varicosi. Questa operazione, come abbiamo di già accennato, praticata dagli antichi, fu richiamata in ,;ta dal Rima di Yenezia nel 1857, ma tivamente riabilitata dall'antisepsi. Le prime osservazioni ci vennero dall'Inghilterra nel 15 per opera di Steele, :\lar -

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shall (l), Davie:;_ Colley (2), cui si aggiunsero qu-elle d i Ho,,se (3), Annaodale (i), Duno (5) ecc. In Germania Starke (6), Schede, :\fadelu ng ecc. se ne fecero fautori. In Francia mentre lo Championnière pel primo nel 75 li"ava n la safena interna , ed il Rigaod (7) contemporaneamente comunicava alla società chirurgica il suo processo di denudazione. lo Schwartz fu forse il primo che proclamava nel1'83 l'utilità dell'intervento e dell'estirpazifJne de!le varicose riportando nell' 87 alla socie tà di chirurgia i risultati favorevoli dei primi tre casi di estirpazione (7). Nel 90 il Trendelenburg (8' riaffermò il valore di questa operazione facendola praLicare su stesso per enormi vari ci che gli rendeYano impossibile l'esercizio professionale e pubblican do :-.ull'argomeoto una interessante memoria. Dal90 in poi anche in Francia l'operazione guadagna terreno e vi contribuiscono lo Schwarlz stesso. il Reyn ier, il Remy. il Cerné, il Ricard ecc.

Quale è il bilancio di questa operazione? Innanzi tutto le osservazioni concordano nel costatarne la perfetta innocenza, ben inteso circondandola delle più scrupolose anti- li!) Guy's hosp. Rep. &8n t:ll Guy's hosp. Rep. 1877. t:· Saint·Barthol. htlsp. Rtp. j879. ,; ' Cougr. dri chirurg/li tedeschi, 1884.

Il) L1111Ctl t8i5.

(\) Brii. med. jouru., 18i9.

\i) CHAIIllADE. De la ligature et de la rueclion àe la veine saphéne interne - da1u te tra1tement de varices- Thèsc de Paris, 1892.

{8) Soc. de mèd. et cllìr. vralique de Paris. 2 fèvr. t893.

962 SULl.A E LEGATURA

settiche. Notevole fra tutte è la casuistica dello Schwàrtz che su 50 operati non ha avuto a notare alcuno inconveniente e nemmeno la più piccola suppurazione. Un caso di in una vecchia settantenne avvenuto repentinamente tre settimane dall'operazione ed a reperto anatomico negativo, pare indipendente dall'atto operativo (1). · ·

Quanto agli utili sono le complicsnze ch e spiccatamente ne traggono giovam ento. È chiaro come l'emorragia per perfot·azione sia radi cal mente scongiurabile con l'asportazione del focolaio emorragico. H.imarchevoliss i-ma r anche l'azione curatÌ\'a che spiega sulle ukerazioni varicose.

Senza Yoler entrare a discutere la patogenesi co mpleta di simile compl icanza, è certo che coefficiente importante di essa è lo stato varicoso delle vene. Ulcere che hanno resistito a tutli i mezzi terapeutici, compresi i chirurgici. cedono se mpre, ed a rolta come per incanto , alla resezione purchè. s' intende, siedano nel comparti mento del vole a questo riguardo è la osservazione 9" r<ICCOI ta àaHa.clinica dello Schwartz nella.ctesi dello Charrade: un'ulcera recidivante al di sopra del malleolo interno, della grandezza di un pezzo di 5 franchi, persistente da 6 mesi, ad onta di tutti i trattamenti, il riposo compreso, guarisce rapidamente dopo l'operazione in 117 giorni. Ed a dimostrare che curativa è dovuta esclusivamente all'alto operativo lo Schwartz ha potuto in certi casi nei quali la lesione et·a··hilaterale dimostrare la -gua1·igione rapida dal Jato operato, essa non si avverava. od in modo ste ntato dall'altro lato .benchè medicato in egual modo. Sul valore della guarigione posloperatoria dell'ulcera è bene intendersi. Col riposo in genere oon te medicature anLisettiche non è sempre difficile ottenel'la, ma una volta ripreso il lavoro, la cicatrice si riapre e l'ulcera è bella e ricostituita. Dopo l'operazione invece la è duratura e le ulteriori osservazioni diruostr·eranno for:;e permanente. Notevole in questo punto è il caso del quale tratta lo Schwartz ('l), che riguarda una donna , cuoca di professione. affetta da un gomitolo varicoso, dolente, al ginocchio e. da un'ulcera alla gamba , che guariva .bensì eol riposo ma si riproduceva non appena la paziente riprendeva il suo mestiere. Or bene rivista dopo 8 anni dall'operazione si aveva riproduzione di un nodulo varicoso al .di sopra del punto operato, riproduzione limitata di varici .alla gamba nei tronchi non escissi, ma guarigione persistente

Un'altra complicanza che cede mirabilmente all'operazione la forma dolorifica. Le casuistiche delle operazioni sono di simili risultati.

Nella seduta del 18 ottobre 1893 alla società dì chiq-nrgia di Parigi il Reynier lesse un'osservazione inviata da lseh-Wall relat;va ad una resezìone della safena per un caso varici conllnenti infiammate che avevano determinato fe.nomeni riprodottisi più giorni di seguito con esito di perfelta guarigione.

Un'analoga osservazione ricordata in quella saduta dal .Reclus fu riportata dal Rigaud nel 77 e d'altra parte il Terrier riferì che nella scuola di Alfort, in casi di flebiti infettive della giugulare nei cavalli in seguito a salassi, ha fati(} e della :vena per arrestare la propagaZIOne dellmfiammaztone setttca, operazione eseguita anche

964- SUJ.LA 1\ESEZIONE E Li;;G-ATDRA nell'uomo per fenomeni di flebite infettiva consecutiva ad otiti medie. Tutti questi fatti provano il valore dell'operazione nei cas i di flebite varicosa e come possa soffocarsi net suo focolaio di ori gi ne una piemia incipiente. molteplici comunjcazioni dei vari rami della rete venosa sottocutanea della gamba tra di loro, allaccianti i. compartimenti nelle due sa,_fene e le comunicazioni di esse con le reti profonde rendono possibile l'integrità della circolazione anche dopo una vasta resezione. "Comunque agisca l'ope1-azione , dopo di essa il deflusso del sangue si fa regolare come è dimostrato dalla scomparsa più o meno rapida ecompleta dell'edema e del senso di pe:>antezza, non che della difficoltà al cammino. Ammalati che prima dell'operazione non potevano camminare resistono dopo senza alcun disturboa lunghe marce. Non pochi riformati per tali motivi dal sel'vizio milita1·e, han potuto riprendedo d.opo. È notevole a tal riguardo la osservazione ·13a della tesi Cordebart in cui il sogge,tto di 23 anni operato nel novembre 90 dal Ram:, arruolatosi nella legione straniera dell' esercito france.se scrive nel novembre 91 dall'Algeria al Remy « Vous m'avez « operé de varices en 1890-91 et je suis très bien guéri.

« .J ·a,·ai · été reformè et maintena nt je suis soldat: je fais de « marches de 20. 30 jours et 30 kilomètres par jour et ayec « le sac et tout (sic), Je ne ressens pas de fatigue. » SpessiSsimo gli ammalati si mostrano incantati degli effetti dell'operazione. Il Remy stesso riferendo nel 6° congresso di .chirurgia a Parigi nel 92 su moltissimi casi di resezioni della safena, afferma di averne ottenuto eccellenti risultati non soltanto nei casi delle ul cere ma anche dalle varici sem·plici.

Nè i benefici sono fugaci: le osservazioni contano in intorno ai se! mesi dall'operazione, ma ve ne sono di più an-

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tlclte, come la osservazione la della tesi Charrade in cui la nuari<>ione si manteneva dopo 6 anni.

" so:o sempre così buoni i Sono rari i casi in e le discrepanze. Cosi nell'osservar.ione ·14a della tesi Charrade l'ammalata guarita dall'ulcera e dall'eczema rivista dopo i a iJ mesi dall 'operazione si stanca facilmente nel camminare, e nell'osservazione n;a dell'i stessa tesi l'ammalato affetto da dolori violenti lungo la gamba ed all'inguine, si lamenta dopo l'operazione di soffrire ancora all'inguine, sebbene in tenue grado e tale da permettergli il lavoro che prima aveva dovuto interrompere. li Ricard nella seduta del 3 febbraio 93 alla società di medicina e pratica -di Parigi riferendo su ·1O casi di resezione della safena prntièati dal 90 al 91 no n si mostra molto soddisfatto dei risultati.

Più riservate sono le opinioni sulle recidiva. Oi recidive parziali abbiamo accennato io qualcuno dei casi surriferiti. Esse in genere si verificano nei· tronchi venosi lasciati intatti: il Langenbek però avrebbe visto la formazione di .ooove varici al li>ello stesso dei punti escissi a spese delle ,·enule '"icine.

Concretando quale può dichiararsi il valore dell'operazione? Per quel che riguarda lo stato anatomico della parte essa può dirsi un'operazione radicale . Asportando un gomitolo varicoso in imminenza di perforazione si allontanerà delìoitivamente la possibilità dell'emorragia ; resecando un in preda alla flebite si sopprime questa complicanza con le sue conseguenze. Le strette relazioni anatomh:he delle varici con le ulcerazioni e coi nervi implica una pressochè radicale delle ulcere e dei dolori. Asportando le varici dei focolai d'irradiazioni fl,>gistiche e degli intoppi circolatori per i vasi attigui, si previene ed arresta l'e-