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CHIRURGIA OPERATIVA'
Nel pubbli care il presente la voro ho voluto po r Lsre un modesto contributo alla chir ur gia oper ativa, e riu ni r e tu tti i casi clinicamente più interessanti che ebbi l'oppo rt unità di s Ludiare e d i operare du ran le il 1• semestre del mio servizio di sos Lituto nell'ospedale di Santa Maria dell a Consolazione.
Avenao a tale scopo pt•ofittato di un b re ve periodo d'aspettativa accordatomi dal Ministero, sento il dovere d'inserire in questo giorna le i ri su ltati più importanti che fino ad ora ho ottenuti nel campo de lla p ra tica operativa; e in pari tempo son lieto di poter rivol ge r e u na parola di caldo ringraziame nto all'egregio primario, prof. Emidio Tassi, il quale nelle coutin genz-e più d iflìc ili di r esse l'opera mia con sapiente ed amor evole consiglio.
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Mentre da una parte ho pt·ocurato di traltard m olto riassuotivamente la sto r ia clinica de' miei operati, accennando so!Lanlo alle manifestazi oni sintomatiche più sal1enti in base a cui fu stabilita la diagnosi delle loro infermità, da ll ' altro ho creduto van taggioso diffonder mi in modo speciale ne llo studio delle lesioni più g ravi che i n essi ho riscontrato, nelle particolarità d ell'alto operativo, e nelle svar iate con!liderazioni cui hanno dato luogo i risultati o tten uti nei singoli casi.
CO\TIHBUTO
bre"e statistica che ora mi propongo ùi presentare, ho raccolto: un caso di fibro-adenoma della tiroide, uno d' igrome eme tico della borc;a mucosa prepalellaredestra, un terzo di legatura dell'Iliaca ester na per aneurisma traumatico dell'arteria crurale; 13 casi di ernia inguinale operati col d i cura radicale dt>l Bassini, 9 laparotomie per fe r ilt> penetranti della regione addominale, e infine alcuni casi di ferile d'arma da fuoco e di allre lesioni traumatiche per cui fu necesl.'arto uno speciale intervento chirurgico.
La sterlltzzazione c.let ferri, delle medicature e dei fili da sutura fu sempre eseguita col s1slema piu semplice, facendoli bollire pet• 10 minuti primi m acqua eli fonte, e i 1·isul· tali ottenuti furono coslnntemenle soddisfa centi, imperocché, all 'infuori di un caso di et•uia inguinale di r etta bilaterale, in cui, a l ·i-0 giorno dall'operazione, si stabili un'infiltrazione suppuraUva piultosto diffusa, e di un ca:;o di resezione dell'omero, iu cui ebbe luogo una limitata infezione rlel connettivo sottocutaneo , tutti gli allri operati guari rono per rrima intenzione, e fra questi, alcuni soltanto presentarono una lieve rea zione flo gistica intorno a uno o due punti ùi sutora. Come mezzo di disinfezione ho usato quasi esclusivamente una Mluzione mollo allungata Ji deulocloru•·o di met·curio t0,20-0,:JO p. 1000), spesso mi son servrto di sola a cqua di fonte bollita, però sempre bo cer cato di evi tare le soluzioni antisettiche troppo concentrate (Hg Cl' 1 p. 1000), giacchè a me sembra che •Jueste esercitino un'azione cos1 potentemente irritante Mi tes8uli, che, altera ndone forse la funzionalita e l'intima cos tituzione, impedrscono che il processo cicatriziale s i svolga colla necessaria rapidità . .Malf!rado poi abbia sempre posto la massima cura nel preparare ti materiale d'operazione, pure, nel rimuovere la p r ims- medicatu r a, in taluni de'miei pperali mi è accaduto di 08Servare che, mentre era avvenuta l'adesione perfetta e regolare det margini d ella ferita, attrave r so il tramite di alcuni punti di su tura si e r a formata una gocciolina di pus: detersa la parte e tolti i flli, la cica lrh:zazione aveva luogo rapidamente." Di questo fallo, che ta lvolta interviene anche quando si s ieno usati tutti i mezzi per r endere scrupolosamente asettica la regione s u c ui s i deve operar e, il prof. Durante dà una spiegazione mollo persuasiva, facendo ril evare che negli sbocrhi delle gl a ndole cuta nee stanno costantemente innidìati, ed in g r andissima copia, i germi della suppurazione, germi che, quan do incontrino un terreno a datto al loro sviluppo, vi al· e ra pidamente si moltiplicano: è perci6 che nella sutura cutanea egli preferisce servtrsi dei fili d'argento o dt a preferenza di quelli di calgut, giacché questi, mal· possano essere perfeltament9 stori lizz3Li. pure, per le pr opr ietà intrinseche alla lorù natura, offrono infettivo condizioni favorevoli di vi ta e di sviluppo. Questa ipotesi, che è stata oggi dimostrala in modo evidente dai lnvori sperimenldli del dolt. Farina (1), rendert•bbe facile la spiegazione dell'origine di tali ascessolini; e infatti, quando l'asepsi della r egione su cui si opera fu curala col massimo scrupol o, e quando per la sutura della pelle si eviti l'uso dei fili ùi calgut, é ben difficile che il processo di cicatrice non proceda colla più soddisfacente r e golarita. se:tJone miCroscopicd del (umore - f s rentlr:.-... nal ur.fc
Flbro - adenoma del lobo destro della alandola tiroide. - E.ttrpM•Iooe .
Giuseppe E.. di anni 26, hracciante, nativo di Scrofano. è ricovernto nell'ospedale il 21- aprile. per esservi curato di un tumore della regione c·ervicale.
L'infrrmo ha un'ollusitit di mente cosi pronunziata, elle ci è difllcile raccogliere un'anamnesi dettagliata e completa. Nessuno de'suoi parenti e antenati ba mai sofferto di malattie conge neri alla sua: egli stesso godè sempre buona salute fino a 1i anni, ma in quest'epoca, secondo egli afferma, per l'abitudine di po1·tare clei grossi pesi sul capo , cominciò ad apparirgli nella regione laterale destra del collo, allato della tra chea e in prossimità della cartillagine tiroide, un tnmoretto duro. mob11issimo che andò progressivamente crescendo, e che attnalménte mis ura la grandezza di una ara ncia.
All'esame ohbieuivo il tumore si presenta sul margrne antrriore dello ster no cleiòo-mastoideo. circa nel suo mezzo; è mobili ssimo , e non aiTatto aderente ai tes.;uti gli .;ovrastanno; ha una for ma perfetlamente sferica, J!ranrle IJuanto un'arancia. duro, di consistenza elasticn e sottilme nte hernoccoluto alla sua superficie. Non olrre segue i moYimenli di de!!l utizione, e In pelle clw lo r icopr e non presenta :dterazioni di sorta. La sua presenza induce leggeri fenomeni di compressione .;ulla Lrachea e sul fas cio nel'\' eo-vascolare corrispondente.
Op erazione. - Il giorno 2 maggio procedo all'estirpazione del tumore , che ries co ad enu cleare senza grande dilficoltà. La capsu la involgente : essendo ricca di una rete vascolare sviluppatissima, mi obbliga ad all acciat ure molteplici: lego anche la ti roidea superiore ed inferiore, e, trovando molto largo il peàuncolo che l'unisce all ' istmo della glandola, pror cedo alla legatura mullipla di questo , attra versandolo con fil i da sutura. L'emostasi è completa, l'infermo non ha perduto che poche stille di sangue, siccbè ri uni sco per strati i tessuti jnci;;r, ed . applico un a buona medicatura.
Nei giorni che seguono all'operazione l'infer·mo è sempre apir etlico, mall{rado durante la narcosi clor·oformica abbi a presentato sintomi d'asfissia che ci hanno obbligato a lla respirazione artificiale e alle iniezioni eccitanti.
L' 8 maggio tolgo la medicatura e i punti , essendo avvenuta una riunione perfella, e il ·12 gli permelto di tornare alle sue occupazioni.
Nell'operare quest'infermo non mi sono punto preoccupato dei pericoli dellc1 cachessia strumipr·iva, imperocchè , malgra do tutto il lobo destro ed io gran parte anche t'istmo dell a glandola fossero invasi dagli elementi del neopl nsma, pure il lobo sinistro, sebbene atiolico fl schiacciato, conserva n tuttora integra la sua funzione.
All'esame macroscopico il tumore si presenta cost ituito da una massa gl ob osa, compatta, lievemente bitorzoluta e solcata da grossi vasi alla superficie. P raticandovi un taglio lun go l'asse maggiore vi si scorge una porzione periferica ed una cen tral e: la prima ha appena nno spessore di 5 millimetri, e rassomiglia molto pel colorito e per la co nsistenza alla glandola normale, la seconda è costituita da un tessuto connettivo fibroso, in·egolarmente disposto , in mezzo a cui stanno delle pi cco le lac une con tenenti una so- stanza viscida e Microscopicamen te poi la porzione corticale presenta evidentissima un 'iperplasia del tessuto ade noide, mentre la parte centraie è costituita prevalentemente da fasci di tessuto fib roso che s'intrecciano in ùi>erso direzioni, impigliando qua e là elementi cellulosi gio\'aoi, il cui carallere non appare troppo ben definit•l, e circoscr i>endo in ùiver,;i ponti degli spazi lacunari non comunicanti fra loro. (\ edi tav.). l•roma emaUeo d e lla b o rsa naueo aa prepatellare d e !lltra . -Enue lea.zloo e.
Domenico n., di anni 47, contadino, nativo di Pisciano, c ricoverato nel nostro ospedale il 4 settembre, per esservi curato di un Yoluminoso tumore che presenta nella regione anteriore del ginocchio destro.
J dati anamnestici che da lui ci Yengono forni ti sono abbastanza precisi per. stauilir·e il modo con cui si SYiluppò la sua malallia; il mest1ere che egli esercita non lo ha mai obbligato a rimanere per lungo tempo coi ginocchi in terra, però fu ripetutamente esposto all'azio ne di cause meccaniche e ir ritative locali. Circa 8 anni fa, cominciò ad avrertire la presenza di una tumefazione nella regione anteriore del ginocchio destro, tumefazione che nei primi tempi no n gli ha mai recato disturbi alla deambulazione, e cbe andò progressivamente sempre rrescendo Da due anni a questa parte però l'aumento di volume è stato così rapido che ora ha raggiunto la. grandena di una testa di neonato. non gli permetle più di camminare liberamente ed, in certo modo, impedisce anche la completa eìltensione dell'arto .
All'esame obbiettivo si l'i leva nella reg ione ante r iore del ùestro una intumescenza mollo vol uminosa, di forma o'\'oillale. coll'asse parallelo alla direzione dell'arto, è mohile in Lutti i sensi: i tessuti che la ricoprono, henchè assottigliati. sono normali c non i'Ontraggono aderenze colla sua superficie: è e perfettamente uniforme, fluttuante e a pareti molto distese: non ha trasparenza. nè presenta alcuna comunicazione colla cavità artil'olarE'.
Opt>ra.:ione. - Il giorno l. dopo aver preparato convenientemente l'infermo, procedo all'enucleazione del tumore: circoscrivo dapprima nn lembo elissoide della pelle. indi la disseco all'intorno, Hoo ai margini della r·otula: eroi la dissezione si rende più laborio>m per le ader·enze che il tumoro contrae colla capsula articolare, però. superato quest'ostacolo, l'enucleazione è compittta. Lavo e disinfeuo accuratamente la parte, rego larizzo i margini della pelle, e li riunisco per prima. Applico una buona medicatura, ed immobilizzo l'arto con una stecca del Macewen.
Nei giorni successivi all'operazione le cosP procedono cosi regolarmente che la termogenesi non subisce la benchi• minima alter·azione: al settimo gior no tolgo la merlicatu r a e i punti. essendo an·enuta una r·iunione perfetta, però conti nuo per qualche tempo a tenere immobilizzata la parte, onde evitare il pericolo cbe i margini della cicatrice. troppo recente. possano allontanarsi.
11 23 seuembre l'infermo è licenziato dall'o:;pedale.
Esaminato il tumore, presenta una parete che anteriormente è assottigliata. mentre nella parte che l' univa alla capsula articolare ed alla rot ola è notevolmente • sila. ed io taluni punti addiriL tura cartillaginea. Incisa, permette la di una abbondanLissima di un liquido denso, rosso-bruno, in cui nnotano dei coagul i mollo co nsi,tenti e dei granuli di apparenza terrosa. Al- l'inter no però non vi alcuna traccia di quei selli longi· tudinali, di cui parla Albert, ( l ) che la dividano in compartimenti , e che, mentre, secondo il suo di vedere uoo sarebbero nella più gran par te det cast che una della parete , stando all'osservazione di Froriep , costituirebbero una vera e propria divisione di due igromi prepatellari sviluppati l'uno vicino all'altro. traumati c o • purle d e ll' art e ria eraral e •lnl111tra . - Lt"ar;atu r a dell 1 111a e a e • t e rua .An•t•atazlon e d e l 3 ° Inferiore d e lla cose l a e ol proees• o Grlttl . obbiettit:o. - L'infermo r profondamente anemico, ba scolorate le mucose, il polso è deuo lissimo e frequente, e accusa un senso di bruciore in corrispondenza della ferita. Da qualche giorno la sua termogenesi si eleva ad un grado abbastanza elevato, e nel momento io cui ù ricevuto nell'ospedale raggiunge i 39° C.
Poli tori Eugen io, di anni l i>, nativo di Rocca di Papa, è condotto all'ospedale il mallino del 5 per nna lesio ne violenta della cu-:.cia sinistra . Dall'anamnesi che egli ci hn fornito abbiamo polttlo rilevare cbc il 26 lugli o, cioè a dire 1O giorni prima .che io lo visitassi, fu ferito da un colpo di trin cello nella regione antero-laterale esterna della. coscia sini stra. D:tlla ferita, mollo profonda, ehbe luogo un'emorragia abbondante e continua che il chirurgo del pae::.e ri usci a fren are soltanto co n un'energica sio ne. però, dopo alcuni giorni, nel rimuorere la medtcat u1·a. si avvide che nella regione crurale, e precisamente al disolto del ponte di Ponpart, esisteva un tu 111ore percettibile anche alla vista, compressibile, e pulsante: si trattava senza dubbio di un aneuri sma traumatico spu rio, consecutivo a lesi one dell'arteria crurale, pet·ciò l'inviò al nostro onde assoggettato alia cura più convenien te .
Esaminando la. regione colpita, vi si osserva un'intumescenza piollosto diffusa, che non si el eva di troppo sul livello normale delle parti. Questo tumore si lascia comprimere e ridurre, ed oll'r·e al t.<llto e alla vista una pulsazione con carattere nettamente espansivo; alla palpazione e all'ascoltazion e fa percepire un rumore di soflio rude, aspro, che si anche al di sopra dell'arcata crurale. Op era;ione. - Tenend o conto dello stato dell'i nferm o, e del pericolo in cui potrebbe incorrere per un'emorragia secondaria, che difficilmente pot reblJe evi tarsi rimuovendo la medicatnra. trovo necessa rio di pl'aticare la legatura dell'iliaca esterna corri spondente. ;riorno in cui l'infermo 0 ri coverato nell 'ospedale, lo sottopon go all'atto operativo, scegliendo il processo di .\1. Ouval: preparato convenientemente e clorofo rmizzato , tr accio un'incisione cutanea che, partendo a du o dita indentro e un dito insopm della spina iliaca a ntcrior snper iot·e, discenda, co n un decorsò legger·mente convesso io hasso ed in fuori, vel'so il ponte di Poupat'L, e si ar resti ad un centimetro rn fuor1 del suo cenLro. Parallelamente all'a:-.se della ferita cutanea incido la fascia superlìciale, dell'obliquo esterno e gli strati muscolari soltostanti, fin o alla fascia trasversale. Qu i giunto, la incido per tutla l'estensione della ferita, e comincio a distacearla tlal peritoneo; però, in u11 punto in cui gli è molto aderente, avviene in questo una piccola lacemzion e che mi
ALLA CHIRURGIA OPERATIVA 13 ohllliga a passan-i un filo da sutura: raggiungo r apidamente il margine dello psoas, isolo l'arteria, allontanando il neno genito-crurale che 'i al disotto un fìlo per mezzo di un ago di Derh.nnps. e la lego. A questo plllllO un assis tent e esamina il tumore aneurismatico le cui pul sazioni so no completamente soppresse. Riunisco allora i trssuti per strati successi vi, <'Ù :.tpplico una buona medicatura.
Tolta la medicatura della lesione riportata dall' infermo nella esterna della coscia. ne esce una quantiti1 ahIJondante di medico anche qnesta, !asciandola aperta, onde favorire \'elimin:lzio pe del sangue effuso che ancora vi si trova.
6 ayosto. - Le condizioni gene rali dell'infermo sono notevolmente mi gliora te, però llCCosa nn senso di dolore nella regione poplitea dell'arto malato. dolore che si esacerba e diviene insopportabile alla palpazione.
7 a!JOSlO. - La termo;.:enesi dell'infermo è tornata ad uno stato pressochè normale, il polso è piit pieno e meno frequente, però per:.iste il dolore del giorno precedente. Ord10o un'alimentazione abbondante e l'.uso moderato di caiTi• e cog nac.
,q agosto. -La temperatura è normale, l'infermo si nutre volentieri, ù in gra n parte il pallore delle mucose. L'urto malato, l'applicazione continua di caltle, i> semp re freddo, specialmente in corrispo nd enzn dell e falangi del piede: sul dorso di questo e nella re:,lione nnteriore della gamba delle chiazze rosee circosni tte.
9 agosto. - Le chinze notate nel giorno precedente si sono ditTu se, non sorpassano però i limiti dell'articolazione del ginocchio: la temperaturn dell'arto è relativamente r!ul - zata, le estremità delle dita sonn an•·ora freddis:.ime do.leotl ed malgrado la volontà dell'infermo. sotul e 1mpacco di sulll imato , atline di preveni re un mfez10ne locale, e continuo l'uso delle bottiglie calde.
10 - Persistono le condizioni del gior no precedente; il pr·ocesso cangrenoso sembra rimanere circoscritto e superficiale.
. Il agosto. - Tolgo i punti della ferita fatta per p1·ala legatura del vaso: vi è una leggera e supet·ficiale mfezrooe, ca usata dall'm6\trazione di urina nelle medicature. che non potè evitare.
Nei giorni successivi le condizioni locali dell'infermo si le stesse, il processo cangrenoso è asellico e protondo , ma sempre circoscritto ai 2 terzi inferiori della conti nu o le applicazioni cu lde, e tlllendo qualche gwrno aucorn, prima Ji procedere all'amputazione li 20 U"OsLo, cioè a dire l :>giorn i dopo la legatu ra dell'arteria la . . ' romrncm nuovamente ad sicchè, senza allendère che il processo ca ogrenoso si delimiti ulteriormente, a fine di evitare i pericoli di una ara,·e infezione ridi praticare l'amputHzione della cnoscia col rttt1. 11 22 opero l'infermo, ed osservo che la elevazione di immediatamente dopo l'ntto operativo. Le sue co nd1z1ont genera li vanno progressi va mente mirrliorando e ò l. . . n , opo poc 11 gtOrnr è in piena convalescenza.
Dopo aver cosi ,-uccìnlamente descritto il metodo che ho d.o' uto seguire nella cnt·a di questo infermo, credo utile nei casi d'a neurismi trauma:ici, qua ndo lo stato delltn diVIduo non sia cosi grave da imporre senz'alt ro un inchirurgico immediato, è prudente allendere piit che pu ò primu di procedere alla legatura del vaso: in
Contributo
tal modo si ha tempo di rein tegrare la massa sanguigna impoverila dall'emorragia che l'inferm o pu? aver sofferto, e di farle riacqui stare quell'energia impulSIVa che ò necessaria onde atti va re la circolazione collaterale. che dovrà le regioni sottostanti alla parte ferita.
Necrli aneurismi spomanci si stabilisce lentamente e prol'ostacolo circola to rio nei ram i. perife.rici vaso dilatato, e co n pari lentezza e progresstone s1 va stabi lendo il ci rcolo collaterale, a llne di portare gli elementt nutritizi alle parli che dlllla via principale ne man mano private; quindi è che, quando in questi r.asi .s' procede alla legatura del vaso, le co ndizioni circolatorte sono già così bene compensate, che dillicilmente ne seg.nono al. . . E a questo proposito rammento d aver as- tcrazwm gravt . sistito il mio egregio primario , pror. Ta ssi, nella dell'iliaca esterna, per ane uri sma spontaneo artel'la l ·n un socu,etlo nel quale dopo l'allo operattvo, non crura e, t nn ' si ebbe neppure la più lieve di temperatura nell'arto . .
Nel nostro infermo non era certo il caso di imperocchè, mentre da una parte lo stato ID d Una probabile alteraziOne cui Cl SI presentò accennava a . del sangue effuso tra le masse muscolari della dall'altra ci s'impon eva l'interv ento tmmediato per scongiU.rare il pericolo imminente di un'emorragia che, io un già cosi profondamente esaurito, avrebbe avut(l effetti sen za dubbio pernictosi.
Filippo B., di anni 3 1, manuale , nativo d1 Arsoli , è ri cevuto nell'ospedale il 6 aprile per essere assoggettato alla cura radicale dell'ernia inguinale col processo del prof. Bassioi. Dall'anamnesi raccolta non risulta nulla che abbia rapporto colla presente infermitil. Egli narra di non aver mai sofferto altre malattie che lievi catarri gastro-intestinali; nell 'H dicembre 1893 , mentre recava sulle spalle un grosso peso, provò come un senso di scricchiolio nella regione inguinale destra, a cui segni un dolore sordo e cosi intenso, che l'obbligò a deporre il peso di cui si era caricato le spalle: portando In mano nell'inguine , avverti la presenza di un tnm oretto allungato, molle, che prima non aveva, e che lino ad ogg i gli ha recato soltanto dei lievi di sturbi, consistenti sopratutLO in un senso di pesantezza cot'l'isponde nte alla parte malata, senso che si rendeva piu molesto ne i giorni in cui minacciava un'alterazione barometrica, e che gl' im pediva di nlteoderc alle sue occupazioni.
Operazione. - Il giorno 8 aprile, dopo aver somministrato un purgante salino e fatto eseguire all'infet·mo un enteroclisma, procedo all'operazione radica le.
Nessun incidente ha luogo durante l' atto operativo: disseco il sacco con estrema facilità, non essendovi alcun'aderenza cog li elementi del fu nicolo, spermatico, lo lego al suo peduncolo, attraversandolo con nn {ilo di seta n. ,., lo recido e ne affondo il moncone.
Taglio allora la fa 5ci:l del Cooper parallelamente all 'as;;e d PIIa ferita cutanea, e, distaccatala dal tessuto adiposo preperito nea le, la suturo. al mat·gine del retto addo· minat e. al lah ro interno ùel po nte di Pouparl. Ricostituito in tal modo il piano posteriore del canal e ing uinale. vi adagio gli elementi de l fu nicolo svermatico, r istabili sco l'inte$!ri tà dell'ap on evrosi ùell'ol>l iquo esterno. e riunisco co n su tura a so pragi tto le labbra recise della fascia superfic iale e della pelle. Eseg uita un a buona medicatura. e risn glia to l'infermo, gli una piccola dose di opio. ont.le calmare la peri sta l'i intestinale.
Du rante i pri mi G gio rni nessun'alterazione nella termo ge nesi. Faccio purgare l'infermo con 25 gr. di solfato di so da.
A1 / 0 giorn o rimuovo la medica tura. e, trovando ben ci ca tl'i?.zala la ferila, tolgo i punti . Il 19 aprile l'infermo abband ona l'ospeda le comp letamente guarito. Ernia lu5ulno - serota l e sinistra .
F. Giul iano, marinaio. di anni 49, nativo di Castellammare viene accol to nel nos1ro ospedale il i aprile, per essere. sottoposto alla cu ra radicale dell'et·nia.
t 'u nica malattia di cui ba soiTerto in 'ila c;ua fu un 'i nfezi one blenonagica. \ ll'elil di 35 anni , me ntre era alla pesca dei tonni, Yolle da solo tirare un'ancora pesantissima, e nella viole n1.a dellu sforzo senti come se la parte inferiore delh\ parete atldommale cedesse. Sul momento non Yi prestò allenzione, ma dopo 8 giorni avvertì a:,:l i inguini nn senso di pruri to iloloro;;o e, to cca ndosi, si accorse dell'esistenza di due piccoli tnmoretti che nella stazione orizzontal e scompa-
ALLA CHIRURGIA OPEHATIVA 17 rivano. tumori molli, indolenti, e dei quali il dest ro andò a cquista nd o proporzioni sempre più rimar chc>voli . mentre il sinistro rimase stazionario. Per consi glio di nn medico appli cò il cinto bil aterale. Dopo d'allora ha soiTer·to di quando in qua ndo dei lievi disturbi nella defecazione , non mai però una vera slasi fec al e. Opera;icme. - Trovo inutile procrdere ad un'opernione radi cal e dal lato des tro , essendovi una pura e semplice proLrusiont> del peritonen per Rflancamento dPII'or·dìcin interno del canale inguinale. co n assottigliamento ed atrofia pronnnziatissima dei pia ni ffillScolari. senza che per altro vi sia formozione di un pr·oprio e vero sacco erniario discendente lun go il cana le. Per ciò mi limito, pel momento, ad operare a sinislm. seguendo sempre il metodo del Bassi ni. 1113 apr·ile, dopo In solita preparazion e dell'infermo , lo sottopongo all'ntlo operativo: lun ga e laboriosa riesce la dissezione del sncco per le rnùltepli ci aderenze da esso contratte cog li elementi de l fu ni· colo sperm atico . Il suo co ll etto è circo ndato da un li poma ca psulare abbasta nza voluminoso, il cr emaslere è molto svilu ppato. e notev olmente ispessita è la vagioale com une, cosicchè è necessario escidern e un a buona porzione. stituila la parete posteriore del canale procedo agli altri tempi dell'atto operativo. seguen do le norme genera li. li gior no 18 rimuovo la medicatura. e tt·ovo una leggera infiltrazione nel bordo su periore della ferita cu tanea: mi astenn i dal rimuoverla fino a questo momento, nonostante la lieve ipertermia gior nal iera che l' infermo (3i 0 ,8-38 C.). sicuro che ques ta do\ esse attribuirsi al riassorhimento dei tra nsudali e al trauma operativ o, anzi chè ad infe?.ione. Tolgo una parte dei punti, e riv eggo l'i nfermo dopo 4 giorni: trovando perfettamente detersa la li nea di sutura, levo i punti rimanenti, ed applico la so lita meclicatura.
CO'ìTRIBUTO
Frallanto debbo ossen·are che, immediatame nte dopo l'o pcrazione, si raccolse nella vaginale comune un abbondante versamento che ora. coll'uso del ghiaccio e dei mezzi comè in gran parte riassorllito.
I l 29 l'i nfermo riprende le sue abituali occupazioni.
Errala hagulno-M«)rotale slnl8tra .
T . Aognsto, impiegato, di anni 37, nativo di Osimo, entra in quest'ospedale il 3 per esser curato di ernia 111guinale.
Nulla risu l ta dai dati anamnestici che possa spiegare nna predrsposizione ereditaria della malallla da cui è presentemente afJetLo. A 17 anni , senza alcuna causa che egli possa ricordare . s'anide che la met i1 dello scroto era aumentata di volume per la presenza di un tumore molle che nella staziono ot·izzontale scompariva. e tornava poi so tto l'impulso della tosse. Per co nsiglio di nn sanrtario applicò il cinto, ma a 20 anni dovette prestare se rvizio militare . non essendo in lui stata riconosciuta la malattia, e l'u !'o del cinto.
l nfnlli il tumore che egli aveva notato nello scrolo non si riprodusse piu li no all'età di :30 anni, epoca in cui fu nu ovamento obbligato ad applicare il cinto.
Vperazion11. - Sommmistrato all'infermo il solito purgante salino che sogltamo prescrivere prima di procedere all'operazione radicale dell'ern ia. e fallo un clistere di acqua tepida e salata, ci accingiamo il giorno 4 all'allo operativo.
Tutto procede regolarmente: la dis-.ezione del sacco, che ha pareti e facilmente lacerabili, st com pie
\ I.I.A CHI RURGIA Or &RATIVt\ senza inci denti : in del suo collello e:.iste un piccol o lipoma cnpsnlare elle ahbiamo cura di asportare; esegu iamo In costituzione del nuovo piano posteri ore, secondo i l sistema <lr e r iuniamo i tessuti per strati.
Nei gior ni c·onsec.utivi all'opernione le cose proredono di che solo al 7" gic rno, cioè nell' Il maggio, rimuovo la medicatnra per LOJ!liere i punti: osse rvo una limitati.;sima infiltrazione siero sa ngui gna nella par te superiore dei bordi della ferita. l\ innoYo la medic:atrn -a .
Il 1G l'infermo dall'ospe!lale comple tame nte gnarito.
'1.. .. . Anto nio , di anni 57, romano, è ricoverato nell'tl!' peda le il 24 aprile prr ferite da Laglio (rasoio) multi pl e della reg10U(' an teriore e laterale si ni stra del collo . (;u r rto di qnestt•. desiderio di sottoporsi alla cura radì cair rl i un'P r nia eire porta già da !>O anni. unia che non gli ha mai procurato notevnli disturbi in tullo que:.to peri odo eli tempo, ad eceezionr di doiMi, or mPno or più intt' nsi. che s'irnHlinvano lungo la rrgione lombare nei giorn i di (', uiro tempo. Il tumore occupa la regione inscrotale de;; tra.. è piuttoslo voluminoso, e si riduce eon facilità
Op, ra ::ione. - Il 6 maggio, dopo somministrato un purgantl' sal111o e•l un buon clistere tepido sapooato, :tratto oper-.ativo, ··he molto lahorioso, "ia pPr la. spessaun delle pareti addominali e per la loro nbbon daut.. ,·a•q:ularizzazionP, sia pet le aderenze intime che il c;acco co ntrae cogli del frtnicolo spermatico e colla vaginale. Il sacco stesso è- circondato da uno stra to spessissimo di tessuto adiposo e. nella sua intern a superfice, presenta una limitata adere nza del grande epiploon: distaccala questa. e t·idollo il viscerP, lego il sacco in corrispondenza di' l suo collello, lo escido, e ne affondo il peduncolo. Riunisco. secondo le norme ge nerali della te dal Bassi ni, la parete posteriore del canale inguinale, sutnro, al di sopra del cordone spermatico. i lal>uri deiJ'aponeno · i dell'obliquo t'ste rn o. e riunisco per prima i tessuti soprastanti. rJ giomo 12 rimuov o la medicatura e tolgo i punti, tullo riunito regolarmente.
Le conùir.ioni dell'infermo, dopo l'operazione, si conservano sempre molto Llnone, soltanto nei pl'lmi giorni accusa un intenso dolor·e nella regione lombare, e p1·esenta uo lef?giero gr.tdo d'ittero, dipendènte forse dall'azione troppo prolungat;l della narcosi clorofoH·mica . Tullo ciò però DOD è da reazione febbrile.
Osservo nuovamente l infermo il 14, e il 19 esce drtl- recato gravi disturbi. D.1 pochi mesi,. per le stesse ca use e nello stesso mod o, si è prodotLo uno sfìancamen to del pPri to neo anche nell'inguine destro. L'individuo è molto robu sto: all'esame presenta due bozze sferiche, della grande zza di un mandarino , nelle regioni ioguinali; r idn ce nd ole con una manovra manu ·1le si anerte che non esiste uu w•ro collello. essendo il diametro dell'orific1o tll co· munir. az10n e fra peritoneo e :;acco esteso press'a poco quanto il rn .• ggior diametro di questo. In tali condizioni è evidente dte diflicilm ente potrebbe aver luogo uno stran:,:olamento cl1•l viscet'P ronteonto nel sacco stesso; ciomalgrado ritenjlO utile operare rarli calmente l'infermo, più che per scongiurare il pel'icolo di gravi complicazioni, per rendere pu't rnb n.;la e più resistente la p.1rete llddominale , durante gli sforzi e la pres•io ne che i visceri vi ponno esercitue. 1 t inutil e che il sacco erniario, d'ambo i lati, pro· t rude non d; tiJ 'orificio intern o del canale inguinale, ma in prossimità dE:l suo orificio esterno, per sfìancamento del piall o posteriore.
E rnia l 05 ulnal e dirett a -b ilateral e.
II.. ... Cesare, facchino, di anni 36, nativo di Romn, entra nell'ospedale il maggio per esser curato di ernia l)aiJ'anamne!\i rhe da lui ho potuto raccogliere risulta cho l z anni fa, in seguito ad uno sforzo, gli si manifestò, in corrispond enza della r egio ne inguinale sinistra, una protubet·nnza più o meno sf•11'ica, molle, spontaneamente ridu cibile, e cht'. lino all'epoca attuale, non gli ha ancora
L'mfermo ha costipazi•)ne ed nua bronchite catarrale, pe rò, a sua istanza, l'opero ap pena entrato in ospedale, dopo avergli somministrato il solito purgante ·alio o il solito c(;stere.
Optrfl.:imu. - Il 30 eseguo l'llperazione. prat ic<tnriola dall'uno e dall'altro lato colle medesime norme: ri cost it ui 'co il piano postet·iore del canale inguinale senza il sacco. ma riducendolo. e poi suturando la fascia trasversa ed il del m. l'ello addominale al lahro interno del ponte d1 Po u part: vi adagio sopra gli elementi del fu nicello spermatico, che da amuo i lati ho rinvenuto aderenti al l>ordo esterno del sacco. e riunisco l'aponevrosi dell' uhliquo eslerno. il sottocutaneo, e poi la pelle. Appli co un a buona medicatura. e soneglio l'infermo come nei casi precedenti. oubiellivo nella regione inguinale un tumore molle, allungalo, piriforme, facilmente questo tumo1·e non è mollo voluminoso. e riapp 1re sollo 1'1mpul,;o de• colpi d1 tosse. L'orilirto in temo dPI canale ingni nale i'• sliu ncato ed occupato dalla parte p1u dal tumore stesso.
Però, dal giorno dell'aLLo operativo, In tempe ratura s'innalza, tendendo ad un ';lscen siooe progressira, cosicchc\ a l \. 0 giorno, esamino la medtcalllra e m'accorgo che è abbouùaotemento infiltrala d'urina. La rimuovo, e LrO\'O • margini delle ferite. per un'estensione di parecchi ceuti· metri, tumidi, arrossati, dolenti: il prepuzio stesso e tutta la r.ute dell'asta sono edematosi: d'ambo i lati alcuni punti , e colla pressione faccio uscire una quantità notcvnlo di sierositit infiltrala nel conni!Uivo e di io via di rlegenerazione purulenta. Appli co un'impacco di snhlirnalo all' l p. 1000 che rinnovo foequtlntemenLe nella giornata, e dopo due 1.dorni la Lemper.•tura ritorna norm·de. pet· qualche tempo a rinnovare le medicature per due volte al gio rno, fino a che, poco dopo, la superfice :-;i deterge e co mincia a gr·anola1·e regolarmente.
Debbo osset·vare che, la brouchit • ca tar:·.de da cui era affetto l'infermo. prima d'ess ere operato, si in seantto all'azione del cloroformio, tendendo ad acq ui stare un l" carallere diffusivo: la tosse è insistente, e l'espellorato purulento e abbondante. Prescrivo energici e:>pelloranli e una lieve dose di morliua, onde t·almare lo stimolo alla tosse. Dopo qualche :.dorno put·e nelle vie respiratrme si stabilisce uno stato di e al l ì giugno si può constatare che i faLLi sono quasi comp letamente scompar:;i. 11 2:1 giugno re cenlo 1 margini drlle due fe1·ite e riunisco per prtma.
11 99 tolgo i punti, essendo a,•venuta regolarmente l'adesione. Tengo l'infermo nell'ospedale per qualche giorno ancora, e poi lo licenzio, comp letam ente gua r ito.
Joìrola destra.
R... .. .\ ugnsto, romme:;so, d i anni 2 1, nativo di terotonùo, entra nell' o,..perlale il gingno.
\ rtuanto egli narra, l'an no scorso. solloposto alla visit ·l sa nita r ia del ronsiglio eli leva. fu rimandato per erni. : lino a qnel momento però non si era mai accorto di'Ila malattia d1e l'aflliggeva. Non ne ha mai a\uto disturbo di 'urta. e s1 so un pone ad una cura radicale per 6\ itar1w le ro nseg uenu· e l(' possihil i complicazioni.
Op l'm.:ione. - li 9 giugno lo sollopongo all'opernzi,me radi cal e. secondo il processo del Ba ssi ni: ness una difficoltil -.·mcontra durante l'allo operat ivo. Alla dissezione del sarco rinveniamo no li poma abbastanza voluminoso trn gli elrmeuti del cord one. Fpou•n che aderisce al fondo del saero rt niario , e che lo precedette, trnendolo $ero, nella sua dis't'sa lun go il 1·anale iuguinale.
La setione aell.t fa.-ria la ricostituzione della parete del cana le, c la sutura degli sLt·a ti 1'11perliciali ., j compiono rapidamente e con esattezza.
Pratico la soltta medicatnra, che rimuovo al 6° giorno. Tutto t• riuni to regolarmente. ad eco;ezione del l 0 e Z0 pnnto di uell'alto della ferita cutanea. ove una l1mi1atissima infil t razione. Detergo, tolgo i punti, e rinnovo la medic·1tur·a ogni due gior ni.
TI Hiorno 23 vale a dire l O giorni dopo d'aver tolto i punti, ogni traccia di suppurazione è scom par:;a, di che riunisco nuovamente i margini allonta nati con un punto di sutura, e dopo qualche giorno licenzio l' infermo, com p!etamen te ristabilìto.
E rula logulnale destra (obliqua e»terna ).
F..... Augu sto, pillore, di anni ::?0, nativo di Rom a, è accolto nell'ospedale il lu!!lio .
Dall e notizie che Pg!i ci ha potuto foruire si rileva che nessuno della sua famiglia, nè in l inea diretta, nè in linea collaterale, soiTJ·i m·1i di mal:lltio congeneri.
Egli non rammenta con precisione l'epoca in cui cominciò arl apparirgli il tumore ernioso, uè sa !lire se possa ess13rne st;l ta causa determinante uno sfo rzo: so ltan to ne avverti In presenza 14 anni fa, rale a dire all'etil di ci rca 6 a11ni. Ora si assog;.retta ad un'orwrazione radicale per poter ammesso al serviz ro millta1·e.
All'e same obhieltivo locale si scc>1·ge un tumoret to pir iforme lungo il cauale ingu;nale tumore che sc ompare nella stazio ne orizzontale. e si ripresenta <;Ollo l'1m· pulso dei colpi di tosse. L'orificio interno del canale è ampio e sfiancato, mNIIre a sinistra l'o nsena le proporzioni normali . 11 tumore è molle, non fa a\Vcr tire riduzi one rumori di sorta, non provoca dolori all'infermo. ma è largamente nde reole agli elementi del funicolo :-perma tico.
\LLA CHI RURGIA OPERATIVA
alla solita preparazione, viene operato 3 giorni dopo il suo ingresso nell' osp eda le.
Opt'razione. - :'\ essun incidente ha luogo du rante J'oper nzw ne: il sacco si distacca con facilità dagli elementi del cordone, rhe l'ono ri uniti e situati il $UO bordo interno; un piccolo lipoma che gli aderisce viene estirpalo, imli si pt·ocede alla legatura del sacco in corrispo ndenza del suo •·nllelto con un filo di seta N. 4) , si esci de, si r.t la r ico tilu zione del piano posteriore. e 5i riuniscono a slf·ati i tessuti sovra stanti. Dopo qualche ora dall'operazi on e , som mini stro all' infermo una lieve pozio ne di opio e sutton it rato di bismuto.
:\ on ha luogo nessuna renzione febbr ile. sicchè al l)• giorno rimn oYo la medicatura e tolgo 1 punti: una lieve qua ntità di sa ngue è raccolto fra i bordi dr !la fer ila cutanea, lo faccioJ uscire con un po' di pressione, e poi med ir.o nuoYamente.
\ Ila medicatnra r invengo io un punto molto circoscriuo della lin ea di su tura una tenue copia di pus: detergo ed applico una n nova merli calura. Trasco rsi ancora pochi giorni, l'i nfermo riprende le sue occupazioni ahituali.
• lrnla ln ••• h•ale de!iltra (oblhaua Interna).
B . .. .. Luig1. cuoco . di an ni 4.3, nativo di .\.ccumoli , è ac,·ollo nell 'l)spedale il 26 lugl io.
:1aJTa d'essere aO'ello dalla presen te mfermità da circa 4 noni: fu in seguito ad u no sforzo vi olen to che viile appat·irsi un tumore nella regione inguinale destra, tumore non molto volum inoso, uè troppo beo definito per la sua forma , che non gli ha mai arrecato !!ravi disturbi e che, dall'epoca della sua manifestazione. ha sempre contenuto per ruf'zzo di un ci nto. si r·ileva dai dati anamnestici che possa in qualche modo avt>r rapporto coll'infermità sua . Non presenta ne·suna traccia d'infezioni specifich".
All'esame ohbtellìvo olTre, nella inguinale destra. un'intumescenza molle, r·iducibile, la tj uale sembra lia ncheggtatn all'esterno e'ementt del co rdone spermatico: sotto l'impulso dei colpi di tosse il tumore si rende pitL appart centa. Ltl pelle e i che lo ricuopr·ouo sono per rettamente normali.
Opt•ra::iont•. - l' repar·ato convenientemente l'infermo co n lilla somministrazione di 30 grammi di solfato òi ed un clistere :;aponnto, procedo, dopo due giorni dal suo ingresso nell'ospedale, alla cura radicale, segllenclo, come negli altri casi, il metodo del Bassini. Tutto procede regolarmente: la dissezione del sacco ha luogo con rapidità, però, esse nd o molto largo il suo pec'luncolo, anziché letrovo opportuuo pra ti carvi una su tura lineare. e po i esciderlo. Gli altri tempi dell'atto operativo si compiono egualmente bene. Applico una medica tura sterilizzata e l'infermo.
Al Go giCJrno, non essendosi verificata alcu n'alterazione nella l'imuO\"o la medicatura e tol).!o i punti: una lieve qua ntitìt di sangue fra i l1ordi della fer rta fuorie ce mediante nn po' di pressione; lungo i margini esiste un lieve Ap plico una nuova medicatura..
Dopo duo giorni ancora. l'infermo, e lo trovq rompletnmonte guar ito .
Ernia d es tra.
F.. .. . Pietro. impiegato, di anni 27. nativo di Teramo, viene ac colto nell'ospedale il 4 a2osto.
Opero l'infermo nel giorno ste">so io cui è ricevuto. es!lendosi precedentemente purgato con 30 grammi di sol fato di soda. D;lll'auamnesi rile\' O che non ha mai a\ nto malattie che possano avere rapporto con l'alluale infermita; solo da pochi mesi si è nccorto dr un lttlllOrello nella re gione inguioale destra. apparso senza causa app rezzah ile: non gli da dolore, nè disturbi ù'altra naturn, e ora chiede di essere ad uu 'operazic,ne radi ,·a le pet· non èssere congedato dall'uflicio che r·icuopre.
All 'esnme oubietlivo presenta, nella regione inguinale !les tra, un tumor·e piuttosto sfet·ico. che so tto l'impulso della si rende più appariscente, tumore che si affaccia a ppena all'oriflcio interno del caonle, e che all'infuori è limitato da un nmpio sfiancamento della pnrete muscolare. Il c·ordone spermatico è molto voluminoso e fa sporge nz a al ùi sotto della pelle. Il tumore ernioso è mollo e spontaneamen te riùucihile.
Op rm::ionr . - J>rpparata la camera opentloria colle <;Oli te precauzioui. e sottoposto l'infermo a cloroforuwn, dò principto all ' atto opera tor io iocrdendo IH pelle e la fa scia superciale per un'estensione di circa 13 r m. Shngliata anche l'aponeno,;i dell'obliquo estcmo, ed iso· lato il cordone, tra gli elementi di questo rinvengo un lìpum a voluminosissimo, piriforme. che a prrmo aspetto mentisce il sacco erniario; lo isolo accuratamente e lo escido, dopo uvernc legato l'apice e dopo averlo distnc- cato tlal vero è piccolis:.imo e aderente alla :.na parte posteriore. Procedo ai tempi successivi. attraversando il collaret tCI del sacco con un lìlo di seta N. 3, legandolo e poi affondandone il pednocolo: incido ampiamente la fascia del Cooper e ri costituisco il piano posteriore. seguendo io tutto il me todo Bassini; infine, completata l'emostasi. riunisco l'aponevro:;i del grande obliquo e i tel':>uti sovrastanti. Applico una medicutnra
Du nune la notte faccio prendere all'infermo una piccola dose ùi opio, e lo sorveglio uei giorni Al 4-" gior no, avendo notato un'elevazione di temperatura nella sera precedente. esa mi no la parte operata, mn non vi i.• nes·una traccia d'inft>zione locale: le cose procedono hene, fino a che, al 7° giorno. tolgo i punti. AIla medicntura troro nella parte alla della ferita una tenuissima raccolta di pu:; all'intorno di un filo da sutura sottocuta neo. Detergo la parte. e medico di nuovo. Dopo pochi giorni tullo è tomato alle condizioni normali, e l infermo abbandona l'ospedale, completamente guarito. ha,;ulnal e de8tra obliqua lraterna .
P .... Antonio, facchino, di anni nativo di 1\ecanaLi, entra nell'ospedale il 12 agosto. per essere ope rat o di ernia iop:uinale.
Stando alla sua narrazione, circa 8 anni fa, cadendo da un'altezza considerevole. senti come lacerarsi il ventre iu corrispondenza della regione ingoinale destra: palpando islin ti\·amcnte la par·te malata, avver ti la presenz·l di un tnmore. comparso all'improniso, non mollo ma dolentissimo: nei surcessi' 1 ti dolore si allenuò e pot dispan'e, mn il tumore benchè in se).(nilo non ):l i a\csse dato più dei gra\i dtslurlti, andò acqui stando proporzioni sempre ma:rgiori. Dopo pochi anni, in seguito ad nno sforzo violento, gli s; sviluppò un'intumescenza eguale alla prima nella regione inguinale sioi st r ·t. Ri corse allor.l al r.onsiglio di un medico, il qualo gli prescrisse l' u:;o rl i un cio to bi In terale.
Esanre obbirttico. - regione in:,:uinale destra l'infermo presenta un tumore sferico della grnndezza rli uno arancia, tumore che si riduce facilmente imprimendo una pressione sulla sua superficie, e r1appure d'un tratto sotto l'impul·o dei colpi di tosse: non pro\ oca dolore. è molle, ottuso alla percussione. e riroperto da te:;- tJ pera.=ionr. - Nel giorno stesso in cui l'infermo è acruho nell 'ospedale, lo preparo con un clistere alcalino e colla so mministrazione di poche goccie di tiotnra ù'opio, indi l' opero dell'ernia inguinale destra, che richiama in motlo speciale la mia attenzione, essendo la più antica e probabilm ente la più diflìcoltosa per l'allo operativo .
:;u ti perfettamente normnli. elementi del co rd one l'perma tico lo lìanche)!"giaoo all'esterno: l'orificio addominale del canale ingnin.de, benchò sfiancato, li libero. :;el la re:,:ione ioguino-scrotale sinistra olTre un tumore al primo per la consistenza, per la riducibilit 1t, e per la maggior parte deg li altri caralle ri esteriori; però la forma ne è oblunga, con un'estremità più verso lo scroto. gli e lementi del cordone spermati co dissociali intorno ad esso, e l'orilicio interno del ranale inguinalo sembra occupato dalla sua porzi<•ne più ristreu a.
Incisa la pelle e la fascia superficiale, e l'apo- nevrosi de ll'ohliiJ UO estemo. secondo le no r me consig-1 i ate dal Bassi ni, isolo il cor·done sperma tico dal sacco en n nrio, il qu ale p rotru ùe al la to es te rn o de l mn scolo reLto: la fascia de l Cooper è spin ta inna nzi ad e sso in modo che lo riveste e lo segue perfetta mente nel suo tragitto verso la regione scrota le; tra questa fa .>cia ed il sacco vi è un lìtto strato di adipe. properitoneale . di che semb r e · rehbe, a primo agpetlo, che i visceri erniati. c in modo particolare il gra nde omenlo, vi fossero aderen ti. i ncido la fascia dal pube all'orificio interno del canale inf:!uioale, seguendo parallelamente la din•zione òella ferita cntnne a, la distacco dall'adipe properi tonctlle che circonda il cacco, e ne asporto la parte che rtmane esuberante ptor la sua protruzione. Io seguito, distaccato il sacco dalle aderenze che con trae coi tessu ti lim it rofi, e r ido tti i viscer·i che co ntiene, ne fisso il colle tto 1'0ll un lungo J...lemmcr , lo suturo al di solto, lo recido, c ne aiTondo il peduncolo. Eseg uito coc;i Il tempo più interess:mte e più laborioso dell'ope razio ne. procedo alla ricos tituzior.e del piano posteriore .de l can al e ingui nale e alla ri uni one dei dirersi strati di tessu ti pr ecede ntemente incisi. Applico una medicatura stel'ilizzata, e aLtendo che l'infermo si l'iabLta dalla narcosi cloroformica, pet· so mm·n:strargli la solita pozione oi opio e ma)!ister·o di btsmuto . reazione febbrile ha luo)!o nei giorni sueressiV"i all'ope razione, sicc hè al 6° giorno rimuovo la metl icat ura e to lgo i punti, non essendo raccolta lungo il tra· mite della feri la neppure una stilla di Al 10° giorno t'infermo è in grado di to r nare alle su e occupazioni .
Ernia
D..... Gaspare, facchino, di anni i 6, nativo di Roma. è acco lto nell'ospeda le il .26 agoc;to.
La sua fisica è molto robusta. L'o rig10e de lla sna tnfermitit eLba luogo in seguito ad uno sforzo violento che e).: li fece circa 3 anni fa sollevando un peso assai co nside revo le. Ha portato il cinto per lungo tempo: ma , com'egli dice, gl1 è stato più di molestia che di vantaggio; del resto. se si c1n:tlche leggero sen:-o di dolore che da l canale ioguinale s'inadia la regione lombare, esns perandosi nei giorni eli callivo tempo, il tumore erni oso no n gl i ha mai recnto d tt·o clis tul'l.>o.
. Attualm ente pr esenta nella regione inguinale destra una mtum escen za molle, facilmente riduciLile, ric operta <ii pell P normale, di forma più o meno sferica, fianali'estcrno dagli elementi del funicolo spermatico: sou o l' impu lso dei colpi di tosse si rende molto più appat·tscente che non sia nelle condizio ni ordinarie. e discende, l ungo il ca nale i nguina le. fino allo scroto.
0 /le ra.: iont·. - Preparato l'infermo secondo le solite nor me, lo sollopo ngo il 7 se ttembre alla cura radicale: ness un incidente ha luog o durante l'atto operativo, le atlerenze che il ha col cremastere e cogli elemen ti del sperm ati co richiamano in modo speciale la mia ntliVIIa: compiut a la dissezione , rilevo. in corr isponde nza de l colletto, un ispessi menlo cartillagineo del sacco, notevole pt>r la sua lo suturo. attraYersandolo con un filo lo leuo all '' . ' , • tn to rn o, ne r ectdo la parte esuberante, e poi ne affondo il pedun colo. Eseg uo la ricostit nzione del piano po-
CO'iTIH fi UTO ster iore, vi adagio gli elementi del cordone, dopo aver riformato intorno ,td essi la va:,tinale, e infine suturo i tessuti sovrapposti. Applico una buonn medicatura , e. quando l'infermo è risvegliato, gli la solita pozione di opio e bismuto . p ..... Antonio. fa cchi no , d'anni 32, nat ivo di Re ca nati , fu giit accolto nell'ospedale 1! 12 a!!osto, ed ope rato di ernia inguinale destra. L'anamnesi e l'esam e obbiettivo che a lui si rife riscono. sono stati riassunti sommariamente al decimo caso.
\ ! 7• giorno i pnnti: la riuni one è perfetta. Il rinfermo torna alle s ue occupazioni.
E rnia ln@iulnale 111 lnhiCra dire tta .
Op t rct=ione . - li giorno 26 agosto lo preparo per operarl o dell'ernia che presenta alla regione inguinale si ni stra. Nel procedimento clell'allo operativo incontro le stesse diflicoltil che giit inco ntrai dall'altro lato, e le stesse anomalie di rappvrli Ira i tessuti. L'operazione è condo tta a tcrm in c con rapidità ed esattezza: ne ss un a reazione febbr·ile nei giorni sncce,;sivi. Al 7" giorno, vale a dire al 3 setlcmhre. tolgo i punti: tra i margini della ferila non è raccolta neppure una stilla di però il tramite co rr isp ondente ad alcuni punti di sutura è leggerm ente infiammato. e dopo tre ri mos!>a le medicatnra, trovo scomparsa ogni reazione nogistica .
L'i nfermo co min cia a levarsi di letto, e il 9 abbn ndo nn l'ospedale completamente guarito.
G.. ... Gaetano , commesso postale, di anni 37, nativo di Roma. è ricevuto il giorno 1:.> sellemlwe, per essere souopo,;to alla cura ra dicale dell'ernia ingui nale.
La sua i nfermità data da cir·ca 3 anni: io seguito ad uno sfono, avverti un intenso dolnre nella regione sin tst ra, dolore che lentamente dispar·ve. e diede lnogo alla comparsa di un pircolo tnmore molle, riducibile, contenibil e con cinto, allungato, e si tuato al lato del cordone l'infermo r ileva che il tum ore ernioso occupa esattamente il ra nale inguinale, il quale non è più oblit1uo, rna rettilineo. con orifi cio interno largamente suancato; è aderente agli elementi del cordone, i quali peraltro non sono dissociati intorno ad
Ot>era:ione . - l! giorno 17, dopo aver prepar·ato l'infermo colle so lite norme. lo sollopungo all'atto operativo: l' esecuzione dei diversi tempi procede con regolarità e rapidamente; soltanto un po' diflicolto!;a ri e ·ce la dissezione del sacco e l'eseissione di nn lip oma capsn lore , piuttosto Yolaminoso , che gli aderi sce all'esterno. Il sacco e notevole per lo spessore delle sue pareti e per la sua conformazione es:;endo diviso in due logge non comuni canti fra loro: è chiaro cht> il colletto di un primo sacco ernia r·io doveva essersi obliterato per· flogosi adesiva, e che, rimanendo nel ca na le inguinale et1 esercitando una trazione continua sulla parte del per·itoneo che con esso si continuava, ne ha prodo no un nuovo s fìao cam ento, donde la formazione di un a seconda loggia.
)J edico come al solito l'infermo e durante la notle alc une goecie dt lintura d'opio.
Al 6' gior no rimuovo la medicatura : l uugo i margini della ferila no n solo non è raccolta :tlcu na stilla di sangue. ma non vi è nep pure la piit leggera reazione fl ogis ti ca.
Tolgo i punti ed r. pptico una nuova medicatura.
L'r ofermo comincia ad alzarsi al 9° gio rn o dall'operazione, e all' Il " lascia l'ospedale per tomare all e sue occupazioni.
IJ nesti, di cui brevemente ho rife r ito, so no i casi di ernia in;.:urnale che sottopc.si alla cura rndicale del Bassi ni. e cbe fìno ad ora ho po tuto raccogl:ere nella mia sta ti stica . Spesse volte ho r i,·cduto i miei opt-rati, ma in nessuno di e;;si si è peranco stabili to il più piccolo accenno ad una r iprodu· zione: il cordone spermati co scorr e liheramcnte ne l n uovo canale inguinale. la cni obliqui tà, molto maggiore che non sia nrlle condiz ioni normali, f;(arentisce in g-r·lln parte i risultati del processo operativo. E5plorandone l'orificio interno, ed invitando l'i nfermo a tos si re, non solo lo rinvengo molto rbtr·euo, ma mi Ì! anche l'aci le per.mallermi che per quanto energica essere la pressione endoaddomi oale. dillicilmente pe1 quella quella via potrn av venire una proLrusio ne del perito neo.
\ lcuni chiru1·gi ha nno osservato che in talnn1 iuft'rmi operati col processo de l Ba ssi ni. dopo uu certo periodo di tempo, corrispo ndentemente al lato che prima era :tiTetto da ernia iogninale, si manifestava lln 'e rnia crn ra le. li meccanismo per cui talvolta si stabilisce questa preclispo$izione è faci le a compre ndersi : quando ricostit uisce la parete posterio re del t·aoale ing oinnle sutura ndo al labbro inferiore della doccia di Ponpart il lembo interno della fascia del eooper, che fu precedentem e nte inr.isn, ed il margine del reno addomin ale, ha luogo uno spostamento di questo verso l'c::\lerno che serve a rendere più sol ida e più resistente la parete !'>tessa; però nel medesimo temp o si st tbili sce una tal e ten sione dci tess uti prepel'iLoneali in pro ssimità d1-1l· l'arc.tta cru rale, che questa sporge all'innanzr, e ne rende pi ù fa cilmente pe r meabile Il c.lllale. Ora , se nel ncostruire il pian o poste r iore si Ll :t cura di far· pa ssare i riti, da un lato non troppo al dr la del mar).(ine del muscolo retto. e dal l';dtro qualche mil li met r·o al di sopr a del labbro interno tlella do ccia. io cre.lo che il pericolo di qu es ta complicanza secondaria Yenga, se non co n assoluta cer tezza, certo co n gran de probabil ità. allontanato, giacché in ta l guisa, mentre la parete co nser va in tt>;!rO il suo spessore e la sua rohustezza. non si tr ova poi in un o stato di tensione soverchiamr•nte esage r ato.
Del riman ente è v1-1 ro che non tutti si prestano eg ualmente bene a qu esto sistema di cu ra radicale, ma nel h J! ran maggioranza dei casi. quando anche le prime marlifestazioni della malattia risalgano ad un'epoca molLo remota ( l ), se non esi:OLe un vero eventramenlo c :;e le pareti addominali non sono estremamente a:>snttigliale, è sempre possibile ri stab :lire le cond iz:oni normali nei rapport i dei tessu ti. e inòurvi quelle mo iifìcazioni che sono nead evitare la ripr·o1luzionc c1ell'emia .
Infi ne. studiand o i risultati 1-(eneralrr.t>nle ollen uti co n q'testo metodo, si deve convenire che soddi ·facenti sSimr, e che corr isp'>ndouo ne ll a man iera più preri.;a al co nce tto dell'atto operativo: le cond1zio ni an.ttom'che su lle quali e.sso i· lmsnto, co ndi zio n i che nun pos sono certame nte \ariare da un individu o all'alt ro , e la precisione con cu i p uò essere eseguito sono una valida garanz ia nlla sua riuscita; quiudi, f;1cendo eco al degli operatori che già l'h anno speri mentato, non esito ad affermare clte, sia nel conce Ilo teorico che nei r isultati pratici, il processo del Bassini è quello che, fra tuiLi. meglio risponde alle indicaziOni di un a cura radicale. Ili .
F e rita d e lla nallza - LaparotoiDia - G oarl &loo e.
.. Filippo, falegnam e, di nuni 24-, nativo di [\oma, il gio rn o 8 maggio viene traspo rt a to allo spedale in uno stato di depressione gravissima: il volto è estremame nte pallido, le mucose anemiche , il polso p iccolissimo e frequente. Eo;ami nato, presenta nella regio ne dell'ipocondrio smistro una ferita da punta estesa trasversalmente per z cen time t ri. si tu ata luugo la linea ascellare media, in corr ispo ndenza de l decimo . pazio intercostale.
La lesio ne i• peneu·ante, e i si ntomi dell'emor ragia intenia per la loro gravità . Senza frapporre induga. mi accingo ad un intervento chirurgico.
Opl'ra::wnt•. - • uriglio ampiamente la ferita: giunto a 1ivello dt>ll'arcata costale, trovo una larga fer ila trasversale il margine inferiore della 1o· costola , allraverso cui neg li alti espiratori, geme una tenue cop ia di sangue: penet ran do coll ' indi ce in della fer ila ::; i pa lpa neuamenle il bordo inferiore dell a milza, e l'angùlo corrispondente de l t olon. Per meglio discoprire il tramite della lesione e raggiunge re gli orjZani vi1al i ne sono stati Interessati, t rOV(l necessario resecare in questo punto la l o• CO$toln, per un' esten,ione di ce ntimetri. e. ottenuta in tal un 'ampia superficie di ricerca. 1ncido il peritoneo dall'alto al hasgo , st>guend o, per quanto è posc;iuile, la dire?.ione clelia ferita. [n tal modo mi è facile portar fuon una IJUantit:t abbondanti ssima di grumi sangu igni raccolti Ira la super lici e interna dell'organo splenico e il fondo dello sloe nello stes::.o tempo ronslnto nella milza una ferila lanm e profonda. che dal bordo inferiore estende finn al suo ilo. Lo stomaco non presenta e neppure Il eol on trasver.so. esiste però un'abbondante su iTusio ne ga nnel mesocolon.
Essendo In lesio ne sp lenica dilllcilmenle accessibile, a non P'J iendo l'in fermo sopportare più a lun go la narcosi cloroformica per lo sia lo in cui si trovo, anzichc\ prallcarvi nna sutura, faccio passare un fil di !ì ela in torno all'ilo, e lo leg-o strettamente. Arrestalo cosi l'emormf(ia, richiudo il peritoneo e su turo i tessuti S(l vra slanli.
' ell a sera dell'atto operativo la dell'infermo J'npidnmente a 39.9• C., il polso dà hallule n min uto l'. è piccolis,;imo e talora intermillente. La su pedìce del l'Orpo e il \'Olio specialmeole sono madidi d'un sudo re freddo. Ricorro senz'altro all'aulol rasfnsione e alle iniezioni ecrilan ti. Soltanto dopo 12 ore comincio a rallen tare le ischemiche, e appi·ofitto delle buone condizioni di ,;tornaco dell'infermo per utilizzare que"ta ria. onde ripara re le perdite dell:t massa sa nguigna.
Lo stato generale tiell'infermo, mentre e ra disperato dapprima, comi ncia a migliora r e se nsibilm ente di gio rn o in $!iorno. lino e che, gi unto il 5° giorno, rinnovo la meù1- catura e constato che il proce:;so di cica tr izza zioue procede r egolarmen te.
Ossen o però che r infermo ha fim osi con urelri blenorragica. un liquido ico roso putriùissimo scola dall'orificio prepuziale , e chiazze cn ngrenose comi nciano a manife starsi alla superf icie di Sbriglio tullo il tessuto prepnziale. ed escido la s ua lami na inte rna, completam ente cangrenata: cauterizzo co n una soluzio ne di dormo di zinco aii'S p. 100, o poi medico con una so luzi one iulensa di sub limato in acqua eli calce . La teu,pera lu ra si conserva 1rrt:>golarme nte el evata, e continua la dill'usione di qu esto proce,so rapidamente e pr<•fondamente distruttivo. Mal)o!rado tutte le nostre cure, al secondo giorno di questa complicanza, sorta nei genitali ester ni, tullo il prepuzio e buona parte del gla nde distrulli. Jutanto semb ra che s'i n1zi un processo di ùelimitnzio ne. ma nello stesso tempo. rimossa la medic ntura dalla operata, trovo un' iolìltrazlone puruleota aubastanza estesa luo :: o il tratto supe r iore dei margini della fer1ta, di guisa che costretto a togliere alcuni puuli per favorire l'uscita del pus, ed a medicare co n 1100 sluell o di ga rza. Tengo a far rile vare che, co me prim a Ilo accennato, ciò accadde al 7° giorno, mentre al 5• tutto sembrava riunito mente, per il che sup pongo che i germi infetthi di coi erano iofìiJ rati 1 tessuti esterni ùei genitali. meN in cir· colo, abbia no attecchito iu rtuella re;.done del corpo ove un recente trnnmatismo avea creato un punto di minot· re:;isle nza organicu.
In breve tem po Ila la delimitazione del processo cangre no:io. però la sup puraz·one della ferita è abbondante, e auboodantc del pari l'eliminazione dei cenci cangrenati che dalla si distaccano. Essendo l'i nferm o in preda ad una pioemia gravissima, e conservandosi sempre alta la curva term ografica, sommi ni stro per parecchi gior ni dosi elevate di so lfo-fe nato di chinina ed antipiretici, onde scongiurare i dell'esaurimento che suss iegue ad un'iperpiressia troppo notevole. Questo stato .li cose dura per molti giorni, cioà dal 15 mag;':iO al 9 giugno. e ad l'•Ho subentra un periodo di collasso così che mi fa temere la perdiL<t ùell'mfermo. TI suo stomaco è t.an:o dehole che non sostiene più nè cibi , nè medicine; ha nna dmrrea che riesco a vincere soltanto con clisteri a di opin e bi·muto, la traspirazione cutanea è ahhoncbnte e continua. ·1 suo -.talo è addi•·ittnra ma rntinco. CIUnonpertanto continuo a curarlo as5iduamente. nutrend olo con cJigteri di uova. peptone e marsala: sollevflnclone le forze cardiache con iniezioni eccitanti, e, dopo 4 gio rni di che le forz e dello stomaco so no lievemente rinvi J.{orite: ne approfitto per aumentare anche da questa Yia la nutr izio ne . eù ho in breve la sodd isfitzione di \ederlo migliorato notevolmente.
Dopo qualche tempo la rerita è del tutto cicatr izzata . e l'infermo enl' a io un periodo di convalescenza, durante il I'JUale si stnbi li ,;cc nelle sue condizi oni ge nerali un mig lio· ram eoto rapidi:;::;imo.
S... nomeniro, rli anni :2 l , terrazziere, nativo di Prezzo, il ,.,"ioroo u maanio ricevette in rissa due ferite di col- tello: una. nel h regi one posteriore destra del torace in l'Orr ispondenz a del g• spazio intercostale, lungo la lmen sca- polare, penetrante nella cav1Lil plenrica, ma senza indizi di lesione profonda del polmone; l'altr·a, estesa obliquamente per :2 centimetri, nella regione de ll ' epigastrio lun ;.:o la linea parasternale sini stra, con fuoruscita del gr·ande amento.L'infermo, malgrado l'apparen te gravità delle lesioni , gi unge in condizioni discrete; il suo volto è pallido , lievemente scolorate sono la mucosa labiale e le conaiun. . "' t1ve, 11 pol so è buono, pieno. un po' frequente. Non ha sudore, nè ansia.
La ferila addominale c he presenta, essendo penetrante, ci obbliga ad nn interveuto immediato. Uu 'o ra dopo avedo ricevuto, è trasportato nella operatoria, ove mi accingo ad operado.
Opera:ione.- Nellata e disinfettata convenientemente la parte, !\U t uro, dopo che l' infermo fn sottop osto a narcosi cloroformicaJ l'omento fuoruscito, e Jo escido. Sbriglio a sLJ·ati la ferita per uu 'estensione di '12 centimetri, seguendo una direzione par.lllela alla linea alba, giungo sol peritoneo, h> incido per tutta l'estensio ne della feritn , ne fisso i bordi delle pinze di rean . Estraggo i grumi sanguigni che rlllvengo nel cavo peritoneole, ed esamino una clopo l'altra le anse intestinali per assicural'rni che in esse non esiste lesione. lo q-tle·to tempo dell'operazione, che mi è reso fli grave dillìco ltu per l'intolleranza che l'infermo ha pel clorofo r mio, ho cura ù'involgere le in testina co n pezze di garza sterilizzata mo lto calde. e concentro le mie ricerche specialmente sullo stomaco e sul colon trasverso. Xon avendo riuvenut r, alcuna lesione, all'infuori di rtuella giit osservnta nel J!rande omento, r i chi ndo a strati i tessuti che avevo antecedentemente sbrigliari. Applico nna buona medicatura. Suturo la ferita del torace> che non appare mo lto gr·ave, non esistendo emollisi. nè abuonda n te emotorace.
Al 6" giorno dell'allo operativo non è anco ra avvenuta nessun r1 alterazione nella· termogenesi dell'infermo, rinnovo la medica t ur a, e lf·ovo che tollo procede
All '8" giorno tolgo i punti, essendo avvenuta la riunione dell a ferila per· 1a intenzione.
Trascorsi alcuni giorni di conv!!lescenza, l'infermo riprende le sue occupazioni.
G... di anni 98. tipografo, nntivo di Roma, è con dollo il ::!6 maggio con due ferile da punta : la prima ò estesa obliquamente per 2 centimetri nella re" ione dell'ipocondrio sin isrro, in corrispondenza dell'8• spazio inlercostale, lungo la lin ea mamitlare; la seconda è situata nell a region e anteriore tra del torace 1 nel 3" spnzio intercostale lungo la linea ascel lare anteriore, e penetrante nel cavo dell 'asre lla, senza lesione di vasi interessanti . Lo stato generale dell'infermo r bnono. Disinfetto e suturo la seconda delle due ferite. Per la prima, non esistendo ematoma, nè ra.l(iooi per supporre noa lesione non penetrante ed innocua, cr·edo prudente intervenire.
OJ!(•?·a=ionP. - Jlrt>parale collt' solite ('ure i ferri e la cam em o.perator·ia, sbr·iglio ampiamente, seguendo il tragitt o percorso dall'arma: l'obl iquo estemo e le ultime digit azioni carnose del :,:ran deolalo sono recise dall'allo in basso, giungo sull'8° spnz•o intercostale e trovo fer·ito il mu sco lo e il diaframma in prossimità della sua in,;erzione costale; però la lesio ne è trasfossa, quindi il peritoneo non par·tecipa a qnesta lesrone. Su t uro allora le porti ferile e riunisco i tessuti di prima intenzione .
Al 7" giorno tolgo i punti , e all"' l 0 l'infermo esce dall' ospedale.
Ferita df'l ••ande omt"nto, del mt> •o«alltrlo e dellu. 111lerosa dello ttto•naeo - LaparotonataB... Carlo. fornaio, di ann i 2i-, nati\' O di Roma , viene r ice\'uto nell'ospedale il 13 per una lesione violenta d elln regione addominale. presenta una ferita da punta e3tesa verticalmente per· 2 centimetri, nella regione laterale sinistr·a dell ' epigastrio. situa ta in prossi111ita del bordo co"tale sul prolungamento della linea marnmillare: è penetrante in cavità. co n fuorusrita d'omento .
• la gravità apparente della lesione. le ron,lizioni generali dell'i nfermo sono ùuon o.
Opera :;ione . - Fi sso l'omento fuoriuscito con un J,lemmer disiufetto la regione ed appli co una medi ca tora al sublimato. Qu:vanta minuti dopo l'infermo è sottoposto a narcosi cloroformica. Suturo l'amento e ne escido la parte fuoriuscita: shriglio per un'estensione di 12 ce ntimetri e parallelamente alla linea nlba la fPrita, tino a il peritoneo: inciòo anche que sto rtssanùone i mal'gini con delle Pean, incli procedo all'esame delle anse intestinali, del colon e dello stomaco . l e questo tempo dell'operaziOne l'infermo è preso replicatamente eia conati al \Ofllito. di modo che ci conv1ene sospendere per qual che miuuro. Ripreso l'esame ùei visceri , ri scorw·o nel mezzo clelia grnnde curvatura dello stomaco una ferita della s.ierosn. non molto estesa, nè pt'ofonda, circondata da una larga eJfusione sanRi muO\O alcuni grumi giacenti su una lesione cor·rispondente del mesogastrio. E,:;amino nuovamente Jl cùlo n u·asverso ma uon mi è poss :hiie rin\'enin-i traccia di le-
Alla Chirurgia Operativa
siooe. Applico due pu nti dì sutura alla Lemùert sulla fe r ita della sierosa gastrica per ra\Vi cinarne i margini, suturo il perito neo , ind1 procedo alla ri uuione successi\ a degli allri tessut i.
prim o giorno che sfgne all'allo opcr.•th·o l'infer·mo sì mantiene apirettico, ma poi la temperatura comincia ad a.;cendere. S1 stabiliscono e\ identi manifestazioni Ji bronchite bilaterale diffusa, e in del loho polmonare inferior e des tro il murmure vescicolare t' spento, essendo invece distintissimo il sollio bronchiale: in questa zona è completa, l'espettorato per 3 j.!iomi ha 1 pomelli sono <IITOS!<ati .
Fratlanto l'ìnfet·mo accn:>a un dolore intenso nella regione addo minale, co:.icchè, temenòo lo sviluppo di una grave per itonite, rimuovo la medicalurn , e trovo i margini dellll felita edematosi ed inliltrali: tolgo i pnnti. e. divalicati i margini, ne scola un liquido di odore fecaloide li .25 rinnovo la medicn lura e to lgo i punti: la riun io ne è avvenuta iu modo soddisfacentissirno. Applic o una nu ova medi co tura , e comin1·io a fnl' levate l'infermo.
Le co ndizioni generali rapidam ente. i falli Lr·onchiali d1minnisconu e la fer1ta dopo igiorni è C•lmpletamente deter,.a, senza che ne sin stato possibil e scovrire il tramite della rt slob stercot·ncea. La soerezione ceslla di e$sere fecaloiùe , l'infe1·mo ha evacu·•zioui e continua la dieta liquida prescrilla nei giorni antecedenti.
Come appare da ciò che ho riferito, contemporaneamente ai fatti pulmonali, si svolse uell'infermo ur.a peritonite ci rcoscritta, cho portò l'ade$ìo ne di una ùe llc ultim e an , e del tenue al tramite della feriLa peritoneale, e conse:.wente stercot'acea. lo qual modo ciò sia potuto avveuire potremmo congellurarlo. imperocchè nell'esame delle anse mtestinali non ci fu possibile discuoprire la piit lieve lesione , certo ù che qu et\ ta fn cosi limitata c rislt'elta che ne avvenne in breve la spontan t>a.
Dopo alcune medicat ure, frequentemente r in novatP. la su pertici e della fel'lln comi ncia a granu lare regola r·mente, però. e:;senrlo ancora militanti i fatti morl•osi che si sYiiup pa ron o a carico degli r·espiralori, non mi i• possibile sottoporre anco ra l'infermo a cloroformizzazione per recentarne e sntura rn e i margi ni.
Il :?!l la termogene<>i comincia a r isalire: esamino l'i nfermo e rinvengo di molto attenuate le altP razioni bronchiali, però a destr·a esiste una nuova complicanza, es:;endo$i sviluppata una pleurile essudativa sie rosa. P rescrivo unn cura molto attiva ed energica (largo vescicante, diaforetici, diurerici) d1e protraggo fino al 19 lu!!li o, g-iorno in cui riuni qco, previa re ce oraz ione e raschiamento. i margi ni della ferita.
Il !) agosto, comp letame nte ancùe nelle co ndizioni generali. torna alle sne occupazioni.
Fe-rUa lflemJ)IICe del perltoneo F.morra :;la c1u 1tariR - Lap"roto10fa - Guarl,:lone .
T... di an ni tO , ton tadino. nativo di Pietrelln, è condo llo all'ospedale il gior·no :li) gmgno per una ferita dell.\ re:.?io ne acldominale. E::amin at o. presenta una lesion e di contiuuo a. mar gini nelli, a ogolue. estesa per 3 centimetri, nella regione late rale sini stra dell'addome. 1 cen timetro all'infuol'i e al ilella cicalric e ombelicale, co n obliquo di circa lo ce ntimetri. Il muscolo relto addominale di destr·a è qua si nettamente reci so. e il
ALLA ClliHURCIA OPEIIATIVA capo noto'""olmente r itratto. L'i.nfermo giunge a, .
J'o::- pedale in islato ùi ebrnza . Dalla lenla che sull'adùonte no n l1a perduto e non perde sa ngue. non VI t- ematoma. e tutlavia il polso è piccolissimo e frequente . os5ervando la regione in cui renne inferta la lesione, si che la lamina anteriore della g uaina del rello addominale de,.tro è ampiam ente recisa in senso obliquo, · peerllaodn con un a solide caodelella. si percorTe un tramite esteso. ma mcerLo. ch e co nduce verso il perit oneo.
Falla la solita toele!Le della regione, ed applicato un impacco provvisorio, si prepara la stanza d1 operazione : •o minut i dopo J' infermo vi è trasportato e solloposto a narrosi cloroformica, previa iniezione sottor.utanea di l ctl ntigramm o di morfina.
Op em ::ionc-. - Nella persuasione elle la ferita sia pencLt·ante, e non avendo potuto ben definire il tragitto perco rso dall'arma, credo util e approfittare della vicioa ni(a del la lesione cutan ea alla linea aloa, per eseguire la laparotomin mediana. Faccio vuotare la vescica d,l uo assistente. indi incido a strati i lessuti per un'estensione di 12 centim. a partire da 3 centim. al di sopra della cicatrice ombelicale. fìiun to snl peritoneo, non arendo po tu to lieguire il tramite della ferita, e quindi non a>endone mg-;.:iuoto d punt o leso, lo in cido par.tllelamente alla direlione del taglio fallo, e ne fi sso r mar;.rini con delle pinze di Peno. Le anse intestinali appai ono su bito intrise di sangu e; le asciugo e le lavo co u acqu:t bollita tep ida . poi esamino la superfì c1e intern a del peritoneo parietale e, io vicinanza della cresta iliaca destra, vi rrnv engo un'ampia ferita. Temen do che in punto pos srt esser leso il colon ascendente o una delle ultim e an se del tenue. in cido tulli i tessnti fino al per-ito neo, seguendo una line a che, parte ndo dal centro della ferita longitudi nale già pralicat:l, fino alla lesione rinvenuta nel peritonco. Ourngo cosi una larga breccia a figura di T. allraver;;,> la quale nri è pos"ibile versare LUtto il sangue co ntenuto nella sierosa, ed esaminare accuratamente i visceri piu profondi: lesione. all' infuori di una lieve abrasione del colon ascemleote. Richiudo allora, su turando i diversi strati con fili di seta, applico una bnona medicalura e una di ghiaccio .
\ l il 0 giorno delrauo operativo r infermo non ha avuto che due l elevazioni di temperaLUra se ral i (38° C.), però bi:;ogna anche notar·e che non ha mai e\'acuato, ed ha la lingua fortemente impatinata. La mattina del :)0 giorno gli prescrivo 80 centigrammi di ca lom elano.
Intanto l' infer·rno ha una tosse insistente, che non mi ries ce n vincere neppure colle dosi di morfina più elevate, nl 7o giorno sono ohhligato a togliere i punti, perchè :a cute minaccia di nlcer·arsi intorno ad essi. Non vi è infiltrazione suppurati,•a, però non manca una discreta r·act:olta di sangue nella parte piit declive della ferita. Sotto l'impulso clelia tosse i uordi di questa si allontanano, sicchè attenlo 1·he :>ia ces'\ata, per cmentare e ravvicinare nuovamente i m:u·gini con punti di sutura.
A questo .;econdo atto operativo procedo il giorno 17 luglio Il 23 tolgo i punti. ma, malgr·ado la più gr·an parte della lmea di :;utura abhi11 ademo, nel mezzo del! t fertta, sia per la callosità dei margini, sia per la tensione esager.lla dei te:;suti, rimane uno scollameuto limitato acl l cl'ntim. e mezzo di estenstone.
.\lerli co nuovamente, e poi, nei giorni successivi, eccito le granulazioni, toccando questo punto con un lapis di nitr.tto d'argento
Sul fìntre del mese di luglio l'in fermo abbandona l'aspe· dale.
FerUil dd crande ,men t o e t e nueEmo.-ra,.ha ca't'ltarla - -versamvnto di wu aterl e fecali - l.aparotomla - Guartç; lo ue.
P... Ginvann i, di anni 2i.. contadi no, nativo di la nolle del 30 giugno ricerette un colpo di pugnale nt>lla rej.(ione laterale dell'addome. La ferita è situata icentim. nl di sotto del bordo costnle, sul della linea mammillare, e da essa fuoriescono oltre 1 centimetri di gr·ande epiploon.
L'infermo giunge all'o;;pedale circa 3 ore dopo In riportata lesion e: fisso l'omento fuoriuscito coo un klemmer, preparo la region e da operare eù applico il solito tmpat'CO. Il suo aspett o è mo lto soll'eren te, lo stato genern le grave. Ln'ora dop o vien e co ndotto in sala operatoria e cloroformizzato.
Op t•m.:ione. - Sbriglio la ferita per di l :l centim. seguendo un leggermente obliq uo. e suturo l' omento fuoriuscito col solito metodo: escirlo la pnr·te ,o. vrastante alla sutura e lo riduco, per medio pt·ocedere all'tncisionc del peritoneo. Fisso i mar)!ini cl t questo con delle pinze di Pea n, indi l'imuovo i pochi grume che rinvengo nella caviti1 peritoneale; in tempo dell'uperazione però mi che. miste al san!!ue esi stono delle maler·ie di apparenza fecaloide. Esamcno immediatamente le intestina, e iu una delle ult•me anse 1lel tenue una ferita lineare di due centrmetri, ocelu"a da un bodo fecale: in prossimità di esiste una infiltrazion e li mitata della sierosa. Disinfetto accuratamente, e pratico fra i margini della ferita intestinale un doppio piano di su tur·a alla Lembert. Lavo la ca vi tit peri tonen le, e tfllillllo mi sono assieurato che questa è ben detersa, ri chiuùo il peritoneo e suturo gli sop rastanti. e faecio applicar·e una çescica di ghiaccio. li :; agosto è in grado di tornare alle sue occupazioni.
Lo stato generale dell'infermo è reso più gra'e dall'azione del cloroformio, malgrado r inalazio ne sia stata limitata e di breve durata, sicchè è necessario riconere alle iniezionr eccitanti di etere e di olio canforato. Poco dopo, quando lo stato dell'infermo lo permeue gli somministro una piccola dose di tintura d'opio, per aLLutire la peristalsi io le,tmale.
Durante i primi tre giorni r1all'opcraziooe la termogenesi ascende di por.hi decimi sul normale. dal 4° in poi l'infermo (\ apirellico, sicchc al 6° g1oruo rimuovo la medicalura e tol go i punLi : una piccola raccolta siero-sa nguinoleula mi cos trin ge a divaricm·e in basso i bordi tlelln forila cutanea, però non vi è traccia di suppurazione. Medico nuovam ente con una soluzione di su blimato e comincio a far alzare l'infermo.
Ferita Neaupllee del perltoneo - LaparotorulaGuarl:,tlone.
C... Emidio, di anni 31. falegname, nativo di Yelletri, il l{ior·no l:.> luglio viene accompagnato all'ospedale per· uua ferita della regio ne addominale. Esaminato, presenta nella reKione laterale destra dell'addome una lesione di conti n uo a margini nelli, lineare, situata un centimetro infuori della cicatrice ombòlicale , es lesa obliquamente per un pollice, e diretla in bnsso verso il peri loneo. Da lla ferita non sgorga sangue, il pnlso è in otlime condizioni, ma, ciononostan le,
CHlRURGIA OPERATIVA
nel dub bio che possa esser pen etrante, credo prudente interv enire.
Op muione. - Addormentato l'infermo. procedo all'atto opera tivo: avendo la lesione un obliquo ' 'erso destra. incido, a 2 centim. infuori della ferita cutanea, la pelle e il sotlocut:10eo, seguendo una lin ea perfeuamente ' erticale; l'aponeurosi de! rello addominale corrispondente. indi divido le fibre d! questo parallelamente alla loro drrezione. arrivando in breve :'nlla lamina ùella sua guaina. Fatta l'emostasi, si rencle sul fu ntlo di detta lamina una ferita trasversale. larga '2 centi111etri o poco più, interessante 1l pe1·itoneo, e attraverso cui protr udo il grande omento. Tncido allora il peritoneo per tull a l'ampiezza della ferita, ne fisstl i bordi con dello pinze di Pean, ed esamino le anse de! tenue: sono intri!IO di gangue, ma non vi è lesione di so rta: le lnv o accuratamente r nn acqua bollita, le asciugo. indi richiudo, suturando i di' ersi strati di tessuti. Appli co una medicatura s terilizzata. reazione febbrile ne i l!iorni snccessi ,•i: al a• , essendo a\ venuta la perfetta riunione dei bordi della ferit". tolgo i punti, ed appli co una nuova medicatura; il 26 luglio l'in fermo lascia l'ospedale, completamente ristabilito.
Ft'rlta tral!lt08 Ha de l - Laparotomla • Hor t e p e r aeuta .
F... Perfello, di anni 54, nati\"O di San Vito H.oman o. portinaio, è condono all'ospedale il 16 luglio. Presenta un a fel'l t a da punta e da ta glio , estesa trasversalmente per i, centimetri in corrispondenza del g• spaz io inter cosla le si nistro, lu ngo la li uca ascellare anteriore, ferila che interessa la ple tlr·a, il bordo inferiore del polmone corrispondente e il òiafrnmma. Oltre q uesta lesione, la cui gravità mi decide ad un interve nto ch irur·gico, l'infermo prese nta alt re 4. ferite , dalle quali ba perdu to una co pia a bbondant issima di sa ngue, e tra cui una è nell a re gione dorsale , in corri spo ndenz a del l o spazio intercostale si nistr o, penetra nte profon dam ente nella cavitit pleurico. le altro sono di min ore entitil ed interessano la r·egiooe palmare e deltoidea del lato corrispondente. L'i nferm o ha un polso pi cco li ssimo e freq uente, è pallido e madido tli sudor freddo . Ha sofferto di reumatismo articolare, pel quale fu co ngeda to dal servizio militnre, ed ora c op presso frequentemente da palpitazione di cuore. Tu1to ciò serve a renderei più ci rcospetti nella narcos i cloroformi ca, che, malgrado akuni lieY i inciden ti, procede regolarmente {in o alla fine dell'atto operativo .
- Preparata la came ra operatoria colla mac•. o possibi le rapiditil e l'i nfe rm o, shri glio amp ramente la ferita, seguen don e il tralfillo muscolo-c utaneo, che press' a poco corri spo nde nl bor·tlo inferiore g• costola. R isco ntrata nella pleora una larga ferita tra s,·ers;lle, prot:edo r apidame nte a ll a resezione un huon tratto della fl• distaccandonP prima il perios tro , e ligando J'alteria intercos tale Ottengo cosi un ' am pia b reccia dalla quale mi facile esaminare il bordo infe1·iore del polmo ne e la cupola dial'rammatica: osserva ndo questi 'iscel'i. r isco ntro una l ieve ferita ciel lembo pulmonarc, ed una larga le •io ne del diafr·amma, situata ce n tim. ind entro della sua insemo o e costale, in prossuni tir del perirarJio, lesio ne attra verso cu i fa em ia lo stomaco ed in parte anche il gra nd e omento . .l\e fisso i bordi con delle pin ze di Pean, la dilato, per poter meglio e ami nare lo sto maco ed che in esso non e3iste lesione di so rt a, indi la sutu ro, e, pra- tieata una buona irri gazio ne di acqua tepida, procedo alla riunion e per prima dei tessu ti so vrastanti. Durante l'atto -operativo l'infer mo non ha perdu to che poche gocce di sa ngue, però il suo polso è debole, aritmico, di quando in qua ndo intermiu ente, sicchè, prima di farlo tmsporta re n ell a co rsia, g li pratico qualche ini ezio ne souoc utanea d i olio a.nforato e cafTei na.
Nell e ore con.sccuti>e all'atto operati,·o c nel mattino de l ii0111 0 successivo le forze dell'infermo si co nservano i n uno stato di e$au1·ime nto estremo; il suo polso è piccolissimo, frequent e, spesso anche intermiltente : prat ico l'autotrasfusione e. contempor aneamente ad iniezi oni ecci tanti. tmsfondo
Of>t sotto culaoeo una soluzio ne tepida di c!oruro di sodio al 0 .75 ·;a . le più amorevoli cure l'infermo muore dopo poch e ore (7 pom.), conservando integre le sue faco l!à t nte lleLL•1ali fi no agli estremi istan ti.
Il matti no del giorno 20, per ordi ne dell'antor·itn giudiziaria, vien e e:;eguita l'a u topsia del raùaverè, clalla quale ris ulla che , con forme all a diagnosi fatta nell'atto operativo, lo stom aco e i vi scer i addominali adiacenti alla ferita diaframmatir-a :'ono integt·i, i marg ini di questa sono bene a co ntatlo, e nel la ple ura e nel peritoneo non è versata neppnre la piit piccota quantilit di sa ngue . I vasi dei orga ni offrono una scarsa iniezione sanguig na, l'aorta è ristretta nel suo calibro, con ch iazze di di'gen erazione ateromatoso : nPssnna le.,iooe organica (lPI'Ò "embra e-i"Lere nel cuore. Quincli =-i
:òtahil1 sce che la mort e avvenuta pe r anemia acuta, in seguitO alla grave perdita di sangue subita dall'in ferm o.
:FerUa tra s to s8a del dl n tranama - :Fe rita d e ll a milza - Ferita d e ll ' an,r;olo 8pl e nieo d e l e olo n .
L aparotomla - S u t u ra d e lla milza- E nte r oraDa-
1: ... Umberto, di anni 19, fallorino telegrafico, nativo di Homa, la sera del sctLembr·e viene aj!gredito con un violeu to colpo di pugnale: appena ricevuta la le5ìone fu preso como da un .;anso di deliquio e cadde, mentre dalla ferita sgorgava una copia nhliondantìssima di san.(!ue. T rasportato all'ospedale ed esaminato, olTre nella re:.;ìone dell' ipoconclrio sinistro una ferita ùa punto, a netti, estesa obli,ruamente per 3 centimetri in corrispondenza del 10° spazio intercoslale, lungo la linea ascellare posteriore .
Da tal fe rita il sangue fnor·i es(·e ad intervalli e misto a hollicine dì aria durante gli alli espìralol'Ì. Lo stato dell'infe r mo è grave per l'abbondanle emonagìa. sofTerla : il volto è il polso frequente e appena perce tt ibile, la re:-pirazione ditlicoltosa, però le facoltà intellellive sono tuttora integre. P er sostenere le sue forze gli ve ngono ;;omminis tra ti alc uni cucch iai dì cognac. e nello stesso tempo si prn t icano io iezi ')n i ipodermrrhe dì t'lere solforico e di oli o canfornlo; si eseg ue un impacco compressivo sulla ferita, e, poco dopo, trasporta to nella sala d'opera zrone, l'infermo è c;otloposto a narcosi clorofornica.
Op,•ra:;imte.- Disinfellala convenien t emente la pa r te su cui dehho opera re. shrìglìo la ferita cutanea per un'es tensio ne di circa 15 centimetr·i. seg uendo un deco rso parall elo al margi ne in ferior e de lla 10" mcido l'aponevros; e le digitazioni muscolari sottostan ti. e pongo allo scovc r to u na targa lesi one de ll 'i nserzio ne costal e del diaframma: la pleura. ed il peritoneo in q uesto pun to so no lesi e nican t i , sicchè per avere una breccia cosi ampia che m1 permett a d i porre in evidenza ltJ viscerali che ha n no dato luogo alla p r ofusa emorragia, sono obbligato a resecar e per 1m buon trallo l' 11 • Dilato la ferila ùel diaframma. prolungaudola in basso n et.peritoneo par ielale, e ne fi -;so i margini con delle pinze di l.'éan. Esamino ìmme tlia tamente la milza. sul cui margine posteriori' rinvengo una ferita lar;!:l e profonda a marginr sfrungiaLi: la detergo cun un ta mpone di garza bagnato in una soluzrone tepida d i indi ne ravvicrno i margint con crnque punti di !\Ulu ra. mollo profondi, allo di arrestn re l'emorra).tia . Ottenuto l'intento. esamino i visceri limitrofi. e nell'an go lo splenìco del colon mi è !JOSsibi ltl palpare una seconda fenta, atLraverso cui può passare il dito i n1li ce : la d1:>10fetto con molta. accurater.za, e por ne J'aV· -.icino i biJrdi co n punti di s utura staccati. Questo tempo dell'operazio ne riesce molto lungo e ditlìcoltoso. non solo perchè il ' isrere giace profondamente e no n è affallo mob il e, ma anche perchè la milza, ìpel'Lrolica, frhbìle e ader en te in mol ti punti al peritoneo ptu·ietalc. non presenta cht· un lievi:;simo gratlo di spostabi l ità.
Com pi uta la s utura pratico nella cavrtà peritoneale u na b11 ona ir rigazione con acqua hollila, rimno,·endo i grumi che mi è raggiungere; iiulllro il perit oneo e il diaframma . inrli, prima di suturare anche la p leu ra, il lrordo inferiore del pulmone co r risponde nte. ma non vi rinvengo nessuna traccia di lesione. r avvi cino allora. i ma rgini, e poi. comp iuta l'emostasi, p roeedo all a r iun io ne dei les:nti sovrastanti.
App lica ta una buo na metlicat nra e risvegliato l'infermo, gli som mini stro qual che gocc ia di t in tura d'opio, a fi n e di t eu e re le an se intestinali in un o stato di calma asso luta .
Nei prim i giorni che seguono all 'allo apPrativo, il ventre dell 'i nfermo è teso, d olènte alla pr es:< iooe, e la temperat ura le)!germent e febb1·ile: ordino l'applicazione di una vescic:t di ghiacci o, e procuro di calmnre l'i rr eq uiet ez;a dell 'infermo co n qu nlche iniezione ipotlermica di mortìna. Al ;)o gior n o la temperatura. che precedentemente non aveva mai oltrepassa to i 38°-38.3° C. lornn nei lim il i normnl i, ed c sco mpa rsa in gra n parte la dolorabilìtà ed il go nfior&
Frauanto co nt in uo a tenere l' infermo aù una dieta rigorosam ente liquida , ed approfitto J ell e buone condizioni d el sno s tomaco per reintegrare in •Juest o modo l'abbondante perdita di sa ng ue.
Al 7o g iorno l'i n ferm o è sempre apirellico: r inno vo Ja medicatora e t1·ovo che l'adesione de i ma1·gini d ella fe rita è avvennla perfet tamen te: nel suo bordo s uperi or·e ;r tramite di alcuni punti di sutura cutan ei presenta una 1ievissima reazione flogisti ca. ma non vi •' tra cc ia d'inltltrnione. Si nu ova medicatura, dop o aYer tolto i pun t i, e SI comr ncra a permellere all'infermo la dieta ordina ri a .
Do po due giorni la cica t rice è già aiJhastanza resiste nte . e l'infermo è in pi ena co nval esce nza.
01:a , c dagli altri casi di lapnrotomia che qui ho :1fen tr I'ISulta che, data la sic urezza co lla quale si pnò ogg1 procedere agli atti ope rati\ i a nche più gravi. è razional.e cbe nelle ferile dell'addome. quando si sos peui una lesrone del peritoneo . si debba senz 'altro iuterTenire. Se Ja so la sierosa partecipa alla lesio ne, la la parat om ia si ridurrà ad un allo puramente esp lomti\ o e1 l innocno, ma se esi-
.ULA LUIRURGIA OPER ATIVA
stono gravi lesioni vi sr eral i, co me accada nella maggior parte dei r: a:;i, l' intervento non solo si rende n ecessar io, ma Ì' di un'importanza assolutamente capi tale per la vita !lell 'i nfermo . E tale interv ento dev'esset· sempr e 1Jror u o. a fine di arres ta re le emorrag ie, spesso gravissime, che si producono quando fu co lp ito nno degli organi glandolari, e el i ev iture i per·icoli eli un' infezione con sec uti va , se le lesioni i11teres:-an o lo ),tornaco o le anse in t e;;tinnli.
In que s t' ultimo de i rn ie i opcmti, me ntre da uua parte l' in•enen to irnme1liato er,t dall'emorragia impo · nente ell e ne 1:0 111 prometteva la 'ita, dall'altr r. era inùa scu t1 hrle per preven1re i pericoli ùi peritoni te setti ca la •[naie sarehhe certamen t e seguita alla lesione che fu rim·ennta nel colon .
Qu inda deve ritenersi come uno dei con ce LLi più elevati dell a moderna chirurgia Cfuello che cr guida ad un atto oper.Hi vo ogn1 q nalvolt1, rr.nando ci in presenza di u n trauma v io lento de ll 'adrlo me, possiamo anche lontanamente sospet· tare la lesione di uno dei visce ri che vi son con tenuti.
l v.
F«-l'lta d 'arm«- da fuoeo nella regione liotto e clpl · tal«' destra .
Il ·· H.aiTae le, di ann i 38, vellu r ino, nativo di Roma, il ma llin o tl el 7 aprile, r icevette un colpo di revolver, men t n• era a casse tta de ll a sua c:1 r rozza : cadde a terra, rip orta ndo una la rga ferita lacero-contusa nella re,ion e fronto-orbitale l) destra, e ve nn e traspo rtato all 'os peda le in un o ùi abbattimento.
\ ppena ricevuto, si pratica un'accurata disi nfezi,,ne della regione co lpita, indi sbriglio i te::suti allo scopo di estrC<rre il proieLti le : lungo il tramite della ferila rinvengo '2 sche!!ge di piombo, e poi, incide ndo trasversalmente i tess uti, per il al di souo dell'apont>vrosi o ucale, ritrovo la del proiettile schiat·ciata e inc uneata nell'os so in prossimitit della protuberanza occipi tale esterna: la fisso co n una pinza a branche rn(lllo rohu:;to P la estragtro: il tavolato esterno dell'osso in questo punto è però la perdita di non ne interessa tutto lo .;pesso re. R innìsco di l' intPnzione, e tolgo la medicatura dopo sei giorn i : la riunione ,., perfellamente avvenuta, eccetto che nel pnnto leso dnl proiettile, ove esi;te un ' infiltrazione purulenta
Rinnovo la me.jicatura ogni :J giomi, e trovandolo il 30 aprile in ollime condizio ni, lo licenzio dall'ospedale.
Ferita d ' arme da fuoco n e lla regione aorleolare dC"I'Itra .
\I. .. Luigi , di anni 27. meccanico, nativo di Ferm o. il mUltino de l !l maggio Lent n suic idarsi con uu co lpo di revolver all'orecchio l movimenti mu sco lari della mPtit destra del volto sono del tutto paralizzati: vi è miosi p1ultosto accen tu ai :\ nella pupilla dell'occhio corri spo ndente: la perdi ta di sangue non fu mollo considerevole . \Ila specillazio ne rilevo che d proiet- tile è penetrato in direzione perpendicolar e al piano dell'orecchio per una profondi Là di ol t1·e 5 ce ntim ., ferendo le pa•·ti moll1 pochi millimetri :dl'iu rl1e LJ·o del mento uditivo esterno. Il che si percepisce peuuotendo lo specillo contro il fondo del tramite della ferila dà la semazione nella ùel proiellile, pero mi astengo dal praticarne l'e:;trazione, sia perchè giace profo ndamente sulla base del crauio, sia per evitare il pericolo eli determinare una graYe emon:1 gia o una lesione dei nervi cerv•cah profondi. \.d Ol(Di mo<lo. ilai fenomeni paralitici del volto, risulta chia ro l'he t'> avrcnuta una lesione. o per lo meno una gra>e coutu sion e del faciale al suo punto ùi uscita del rorame stilo-m;ts toid eo. l'a 5so• no cost molti giorni, durante i ttnali vengono so mmini strati :di'infermo dei lievi calmanti : con tinua una liPve suppurazione allraverso la ferita, tanto che mi fa spE:J-. tre che, insi eme ai cenci, il proiettile pus'a ruan mano più s uperficiale; infatti verso la fine dd !!iugno spe ci llo con estrema delicateua la. ferita, e sl'nto il proiPitile a soli iJ ce ntim. di profonditit. Ciò malgr.tdo non ere io prudente di prati c 1re uno sbrigliamento per pote rlo es trarre, e alleodo qualche giorno an - cora coll'intentione di applicarvi, ove sia possibile, un a pi nza dentattt a sottilissime branche. t.:1ò. per altro, mi viene impedi to , dovendo, per forza magg1ore, licenzia1·e l'infermo dall'ospedale. d '"rnae da rooeo nella !llottoapl · n osa della seapola sinistra ( non penetra nt e).
Condollo all'ospedale mezz'ora dopo t' esplosio ne, lo esamino e lo trovo in islato di piena coscenza .
Fino alla sem del l t maggio l'infermo conserva una lu cidezza di mt•nLe perfetta ed un'apiressia completa: ùa t!U!•sto momento però s' inir.ia uno st.atfl di delirio, che peraltro venga alterata In Lermogen esi, delirio 1:onti nuo e pd quale la r.•ntasia dell'infer mo è :;o verchinmenle ccci tala. Dopo :3 ;.rio1 ni IJU esto deli r io cessa, e le co ndizioni locali dell'infermo, pur mantenendosi qu .. li furono nei giorni antecedenti (paral isi de l facialc, le:gera su ppurazio ne attra,er:><' il tramite della ferita). permettono che migliori il suo stato generale.
Il gio rno 5 agosto lo accolgo e, domi assai p1ù superfi ciale, tento l'estraziOne del proiettile: incido 1l padiglione dell'orecchio lungo il ·uo mar).!;i:'le po,;teriorc per un'estensione di 7 centim. ci rca, l.o mostoiùe, e, portaod olo fortemente m discuopro il punto d'ingresso del proiettile : con una proza linamente dentata lo fbso e rie3CO ad estrarne un frammento che ne a poco la metà della massa; il resto mi r impossibile rintracciarlo .. stante la profonditi\ in cui giace. 1\ iuni sco con punti di su tura l'incisione praticata , e dopo G gio rni tolgo i pnnti essendo regolarmente avve nuta la riunione. Come elrelli immediatamen te co nsecutivi all'estrazione ril evo una diminuzione notevolissima della paralisi del raciale, diminuzione che semçre più colle applicazioni elellriche giornallere a cu 1 toponcro l' infer·mo. e la scomparsa completa della mtos1 che si nell' occhio destro. In seguito ha luogo anche u u ahba ·samento più completo della palpebra superiore, più facile l'azione dei muscoli facciali che prima sembrava no cnmpletame nte paralizzati, ma alla corrente continua rima ne sempr e insensibile la zona di pelle che è inn ervata dal cutaneo cervi cale supet·iore, ultimo ramo della l.lranca inferiore del faciale.
Fcrlt" d ' arme da fnoeo n e lla posteriore d e l toraee siolstro, 81 tuata luo g o la linea sea polare In eorrlspondenza del & 0 1!1pa7lo lntereostale ( pen e tr:1nt e) .
L Clorintla. di anni 19 nativa di Roma. è condotta all 'ospedale il gio rn o 2 maggio in nno stato di nhhattimento g1·avissimo: dnll'esame locale e dallo stato del polso non sembra però elle l'emorragia interna avvenuta sia di gt·anòe im porlanzil. Estrilg!!o il primo dei due proiollili. da cui fu colj.litn l'inferma , trovand osi a breve profonditi\ dal suo punto d' in gl'ùsso, ed applico per la seconda lesione, molto pir'1 g1·ave, 11n impacco al sublimato ed una vescica di ghiaccio. Ten go l'inferma co n ecci tanti e con una dieta litJUida, ma \'I;!Orosa , per parecchi giorni. Somministro regolarmente un gramm o di solfonal alla sera, per conciliarle la ca lm a ed il parecchi giomi senza che la te rmogenesi sia menomamenle alte rata: rimuovo la ruedicalura e procedo all'a sroltazioue del torace, dalla quale risulta cht> all'intorno del punto in cui è penetrato il proieuile respiratono esiste una leggera ollu:>itit, senza che peraltro 'i sieno sintomi manifesti d'un emotorace abbo nd ante. S'inizi:l il prores:\o di eliminazione delle escare nelle ferite cutanee. Rinnovo di quando in quando la medicatura, e con tnto un mi glioram ento progressivo dell'inferma. li IG ma 7gio, persuaso che il proiettile penetrato nel poi· mone lìinislro, e precisamente in quella parle del s uo loho inferJOI'tJ che non ha vasi di calibro troppo con,;ide revol e, si sia incapsulato, agendo com e un corpo estraneo aset.tico: comincio a far levare l'inferma di lello, e dopo alcunt gtorot 1orna con\'alescente alla sua abita zi one.
Ferita da fooeo nella anterlorf'l del tora., e.
S... Antonio, ùi anni 36. contadino, nali\'O di Ca ste l ) ladama. il 9 giugno viene investito da un colpo ùi rev olver. Lo esamino soltan to ore dopo l'avrenuta lesione. I l suo generale è huono. All'esame ohl.Jieuiro presenla, in co.msponùenza del 3u interco!ltnle la parasternale, una ferita circolare, del. dtametro. dr. 8 m ti hmetri circa. a margini pe:::.li, introflesst e contusi: 11 tessuto periferico per un'estension e di parecchi centimt-tri è tumhlo e dolenlissimo, sicchè è difli cile esnminare la parte per assicurarsi che il proiellile sia o no penetrato nella carilà toracica . . . .
L'esnme fistco dcl-(li organi respiratori da rtsultatt normali, non esiste emotorace, nè emottisi . Yedendo che le condizioni tleii'Hlfermo sono tanto soddisfacent i. malgrado fa apparenle della lesione. mi •iene il dubio il pro ieuile pos.;a arrestato nell e m:tsse più profonde o negli spazi intereostal1 cornsponùent•. alla ferita cutanea: perciò, shriglio la ferita , previa nat·cost cloroformtca. e, stsgucndone il tramite, gi ungo sul 3° spazio intercostale: anche il muscolo intenoslale e la pleura sono feriti. il proiellile c incunealo nel pulmone in pr·ossimità del bordo su pet·iore del pel'ic:1rdio, non credo prudente spingere più oltre le mie investigazioni, e mi limito n richiudere la ferila. lenendo in l'infermo. fet·iLe degli or !!ani loraci ci in,•ece. e in modo particolare dei pulmoni. io credo che si debba attendere quanto più si puù. e r i!';e rvare l'intervento immecliato ai casi in eui la vila dell'infermo è pericolante per grave emorragia, Prl in rni si polè, nello stesso tempo, diagno,ticare con esattezza l'uhicazione del pro.jett ile. All'infuori di conti ngenze , t'- prudente affidare alla natura il còmpilo di J ' ipnrat·e n!Ja lesione, e sorYegliare, per esser pronti a comLau rre i peri coli di qualunque co mpli cazione. E inraui i casi di cui io ho riferilo, e molti altri con essi, so no una prova elo(tuentissima che i pro iellili possouo talvolta l'ima- nere incapsulati in seno ai a guisa di corpi estrane i perfell<lmente aseuici, senza arrecare alcun disturbo alla loro funzione. Tilla u\ ( l ) a questo proposito narra di una inferma che visse 18 giorni co n una p11la di rovo lver nel ventri co lo si ni s tro del cuo re: alla sezione si potò constat are che questa, a ridosso della sua parete posteri ore, era ci rconda ta da uo r: massa fibrinosn che la isolava perfettamente, e miocardi o era scompar:;a ogni traccia del suo punto d'i n:,:resso. tanto rapidamente era aV\enuta la cicatrilZazione; mentt·e un secondo protelltl .. , rinvenuto s ullt volta ùel dia fra mma. fu quello che ne produsse la morte. l ' raHura n'al c on s olidata d e ll' o01e ro l!l lnl8h•o . ll e s c zlon e. terlinea art icolare . esiste una tumefazione dura che si cont inu a in al to colla diafi si dell'omero, mentre in basso sem bra rotondeggiante e levigata. l movimenti laterali dell'articolazione (pronazione e supin azio oe della mano) non so no affllliO impedi ti, p et·ò la fl essio ne dell'avamb raccio non può effettu a rsi quasi per null a, l'ostaco lo che le oppone la tum efazion e sporgente di cui ho r iferito, cosicd11' l'avambracci" è in un o s tato di este nsio ne continua e forzata. [ rapporti articolari fra l'ulna. il radio e l'omero sono del tutl o normal i. Si tratta seuza dubio di una frattu ra sopracondilaid ea dell'omero. in cui il frnmmento superiore di questo. spostato in ava nti, impedisce la fless io ne, mentre l'i nferiore, tirato iodietrc. ed in alto dal tricipite este nsore, per la in se rzione snll'olccrano, meutirebbe, a primo aspetto, una lussazion e pos teriore.
Tra'irorsi parecchi giorni della sua degenza IIPJI'ospellale. e complicazione essendosi rPrifì ca ta, tutto ci fa supporre che il pi'Oieuile si sia incapsulato. e perc·iò licenzio l'infermo. Lo ri,•eg!!o olio giorni dopo, e lo troro in uno stato pienamente soddisfacente.
Ilo \'oluto rip ortare questi due ultimi ca:-.i tli ferite d'arme da fuo co. penetran ti nella cavtlà torn cica, pE'rchi>. non offrano nlcun interesse dal lato ope1ati \'O, pure, danno luogo ad nna serie di considerazioni di grande impcH'Ianzn, circa il modo dt comport,usi nelle lesioni d'ar·me ùa fuoco che interessano le cavità.
Jt: e'icl ente che nelle ferite d'arme da fuoco della regione addominal e, quando vi !ìia sospetto non solo di penetrazione, ma di lesione di alcuno degli vrga ni, che vi son contenuti, si dPbh :t procedere, come regola generale, atl un allo orer·ativo, giacchè in t:tli ca5i con un inter·vento immediato e mzinnnle ha sp esso grande probabilità di salvare l'infermo da morte sicnr:t.
.. FioreHi no , di anni 1O, nati vo di Roncif.(l ione. l' accolto nell'ospedale il 3 lu,.: lto. Dall'nnamnesi si rilt·,·a che, :;ul finire del mese di maggio il p'ccolo infe rm o cadde. urtando fonemente il gomito sin isu·o contro il suolo: all'urto t enn e dietro un do lore cosi profondo ed acuto della parte, ch e per alcuni giorni non lu pos>ibile t enta re alcun mo· vim ento dell 'a rto. Il gotnitO" si go nfi ò notevolmente, e così fino al giorno in cu i ru inviato a quest'ospedale, malgrado il riposo e le npplicazioni risolveuti che gli fllr ono localmente prescriLte.
Osservo l'infermo 40 giorni dopo la ca duta. e tro'o un po' raccorciato l'asse del hraccitJ : nella regione an teriore dell'articolazione del un pot'O al di sopra dell'inChirur{l.
Il gior no 8 procedo alla r·esezione del callo os,eo. si tuo in posto i frammenti, essendo intatta la capsula ar ticolat·e, e tampono provvisoriamente per arrestare l'amor· ragia del spu:,!noso dell'osso. Oopo -\. :; uturo i a s trati successi vi. ed applico nn appar ecchio inamov i bil e .
Al 6• giorno, non essendosi mai ' erifi ca ta un'alterazione apprezzabi l e nella termogen esi dell'infermo, t olgo i punti, p er ò vi ò ne l tramite del/a ferita un n tenue ra cco lta put·ule nta: lavo accuratamente la parte, dr enaggio co n un sotti le s tu ello di garza, ed app li co una s tecca aù angolo molto acuto, a fine di tener bene a co n tatto i 2 frammenti dele di t't:IDdere servi bile la mano , qualora doYesse avvenire un 'anchilosi p.11·ziale del l'arti colazione.
Rinnovo la medicatara ogni :J giorni , fino a che sia scom· parsa 11gn i traccia d'infez ion e .
Al 20° giorno la fr at tura è ben co nsoli data, però la ri· gidtlit de i ligamenti articolari no n permette ancora che un grado molto limitato nei movimPnti di Oe.;sion e e di l'Ì'llle. Rinnovo con minor freq uenza le medi ca ture, e, dopo qua lche tempo, osservo che coll'esercizio contin uato la parte va rincquistando progressivamente la :;un fnnzione. ealeaoeo-euboldea d e l piede d e stro . Emartro ed e ntafoma
T ... G. Battista, di anni 50. negoziante. nativo di 1\oma, è condotto afl'o,pedale il l 5 maggio per un trauma del piede de::;tr·o.
La lesione fu riportata cadendo da una vettura, mentre il !\avallo. spaventato, col'l·eva all'impazzata. Il piede è deformato in modo che il sno margine tibiale è ripiegato ad angolo rie ntrante; nel margine esterno, 3 centimetri indietro della tuberosità del '> 0 metntarso, esiste una sporgenza ossea elillira la l[tlale distende la pelle in modo rho minaccia di lacerarla.
Tento su hito la riduzione , facendo eseguire da un collega una m:wov ra di tmzione di tutt o il piede della gamh;l, mentre con i due pollici io respingo fot·temente in la sporgenza ossea che, a mio avviso, non pnò esser altro che la superficie articolare del calcag11o (calcaneo-cuboiden), e nello s tesso tempo Psegun una rapida manovra di propulsione indietro. La lussazio ne viene cosi ridotta .
.\ pplico un appa recchio i namnvibile, e dopo alcuni giorni l'integrità delle parti è romplrlamente t·istahilita: persiste soltanto una leggera dolorabi lilà locale. ed un edema cir·COSITillo del piede che col e colle applicnzioni risolventi va lentamente
Cons ultando la lettera tu ra cli ni ca de i pr inci pal i autori, qu.1si gen eralmente, n on si tro va a lcun' acce nn o all a poss ibil ità. di una les ione di ta l gene re: Bill roth ( l ) dice soltanto che le lu ssazi oni delle art icolaz io'ni ri gide de l p iede sono r ari ssime e deri va no sempre da una vio lenza streuamen te local e , il cu i ur to cog lie le ossa del tarso me nt re il piede sta fermo o nell ' impossibilita di muove rsi. Konig (2) pa rl a di una lussazio ne dei tre cu ne1fol'mi sullo scafoide, ma nou di ce n epp ure se e per quale meccanismo po,sa. ave r un a lussazione calcaneo-cuboiden. Nelnton (3), parlando dell e lussazio ni intertn rsee. accenna ad un caso di luRsazion e d el grand e cuneiforme s ull o scafoide, ma n ull' allro; e Ti ll aux survola rap idamen te s ulla ques tione. Soltanto Duplay e R eclus ( 4) aiJerma no in modo assoluto che le Ju ss azioni del cal cag no, be nchè rar is:.i me, p ur tuttav ia sono oggi am messe, a nzi sono incontestabi l i que ll e ch e hanno luogo e col cubo ide: due casi da essi riferi ti e vubl.J iicat i da Dumas (5) dimostra no come in ques ta se· conda vari età. avve nga lo s postamen to, e COJTispo ndo no p erfettamente a qu ell o di cui noi uubiamo r ifer ito.
Qu ir.di , con sid e rando l'estrema ra r ità d i una l u:;sazione di tal genere, ho creduto doverne tener co nto nella r acco lta dei casi clin ici piu interessa n ti che fi no ad o1·a ho avu to la poss ibil ità d i stu dia re.
(l ) BrLLROTR , vo l. l, parle scz. 2•, pag. 308.
(:1) KBNtG, 111 , pag. 6!0, tradur.. Vallardì t 893.
(3) NBLATON , àt Patllo l - Paris, 1.847. Tom. Il , pag. 487.
(4) 0UPLAY ET REC LUS1 Tro i !P àe chir urgie. Toro. IU, pag. 258.
Uuu s, Butt gé11 de lhèrap., !854.
SINDRCTIIMIA, IL PCS BI JENORRAG ICO EL ' lEOUlRITì
NELLA TERAPEUTICA OCULARE
CONTRIBUTO CLINICO del do l t. Giacomo l ucoiota, mclilco nell' U 0 reggiiioenlo fnlll!'rin.
La specia le ostinazione cou cui le co ngiuntiviti granulose e le lesioni corneali resistono agli svariati trattamenti cu ra tivi ha faLlo escogitare alcuni mezzi terapici. i tjuali a prima vista sembrano tanto più arditi in quanto che SI adoper,, no su d'un organo solto riguardo delicatissimo.
F1·a questi io mi occuperò principalmente della sindectomia, e farò quindi bre\'6 menz10ne, ed a titolo di confro nto, dell'inoculazio11e tlel pus blenorragico e dell'infuso di ie'JIIirity.
Fu 1l 1\ù ch ler di Darm,.tadt che nel 1 57. al di Bruxelles, raccomandò vivamente con tro le affezioni panniformi co1oeali la sindectomia, sotto il nome tli circoncisione della l'Dt'a.
Nel 1862 il Fum ari pubblicò un importante lavoro intorno agli ottimi risultati da lui ottenuti in moltissimi infermi da t(lle operazioue, cui diede il nome di tonsura congiuolivale, mentre gl'in glesi più tardi la denomin nro no peritomia; e se eg li non ha il merito da molLI allrihuitogli di averla per prim o e5cogit,t ta. tult<l\ ia de,oglisi allribuire quello ù1 a\ernc ben e studiato il valore tt>rapeutico e di <t\'t>r contr:bu ito molto a divulgarla. l n Yeritil il roncello della sindectomia non :O i può ritetwre fosse del tullo nuovo prima che il h. tkhler ed il Furn;u·i puhhli cati i loro lavori. g1acchè le incisioni e le s,·, r ilirazioni all'iutorno della cornea nelle sue affezioni erano praticate con \antaggio sin da tempi remoti, e da e-..se sorse l'itlea di detta operazione .
Stimo intanlo opportun o desrrivei'P il processo operatorio, co,.;i come il Furn ari lo eseguiva, giocchè ne i moderni Lrat· lati di oua lmologia o non se ne fa meuzione o non ne accenn ano i della;.:li, la cui omissione può r endere inuti le l'operazione: farò quindi menzione dei risultati da lui ottenuti, sulla guida dei qunli io ho ripetuto l'e!>porienzc.
Fnuo sedere l'iufermo e divaricate le palpehre mercé un hlefaros1ato, l'op t> ratore, con un a pinza a denti tenuta colla man o sinistra. soflev.t la co ngiuntiva Yer:;o la parte supt>riore e l esterna del !! loho oculare, se si opera sull'occhio f' l invect> la parte superiore ed in tero' se i sul ùrs1r o. Con forbici piccole e smtJ">,.;e si pratira un occh1ello Dt>lla ron!!iuntiva, sotto la quale si fa scorre re una delle llllnle dell'istrumento per inciderla prima tutta all'intorno dtol la corne, : poscia, comint' i odo dal sE'gmt-uto superio re dell' orchio, si asporta una hentlella circola r e di P'\Sil. di varia gr.molt'zza seco nolo i C<t:. i, h.tdando ht• n t• però c.he non sia ta nto grande tla arrivare Yerso il pulo posteriore dt>l globo o··nlare. (li' l' evitare la furmazione d' u11 si mhlefaro, e tenendo conto rhe la conginnliva. incisa ten1lc mollo a relrar$i.
Nell'rsci,lere la ben .lella congiuntivale è lascinrn e temp oraneamente nn piccolo lembo nderonte al cu i- min e del bordo della cornea. giacchi'. tendendo il :.tlobo ocula re durante l'allo operativo a roleare in alto per nascondersi so tto la palp eb ra supe riore, l'espletamento dell'operazione si renderebbe l'aiuto dt tale lembo , il quale serve o i presa pe•· girare l'occhio nell e varie direzioni.
Aspo t tata la bandella ne risulta una vasta ferita circo! nre a causa della retrazio ne congi untivale: dopo, colle ste sse cesoie, si escide nella man1era più completa e specie attorno al bordo co rneale il tessuto c!:\llulnre suucongiu ntival e, che nelle affezioni cronich e co'rneali suol'essere molto vascolarizzato.
Si e scidera nno inoltre i brJndelli di co ogiu ntiHt che per a\ ventura fossero rimasti adere nti verso la penferia della cornea. Cosi prati cando restano però sem pre dell e piccolo briglie eli tessuto cellulare vascolarizzalo aderenti alla sclero ticn, e (rueste bisogna asportare colla massima accuratezza . Perriò forse il Furnari si ser viva d' u n u ncino smusso a punta appiatti ta, tagliente sul lato co nca vo: lo applicava a p iallo sulla de nudata, cercando cosi di farlo passare sotto briglte e quindi tiranùolo le recideva. Occorrendo completava colle ce501e l'asportazione de1 filamenti che non ri maneva a tog liere co ll'uncinc•.
L'asportazione di queste briglie però si può f;tre piu agevolm ente, sollovando le con una piccola pinza a denti ed esc i· de nclol e poi. colle forbt ci.
1 fìlament1 infìue alle cesoie e l'auello va:;colare peri coruea le s'i ncidono colla maglo{ io ro accuratezza poss ibile con un o sc;n·ilicatore, io modu da cer ti ù"avere bene ripulita e mes:>a a nudo b sclerotica in prossin1ità. della inserzione co rneal e, giacchè è in questo pnn to che il reticolo s up ediciale dei vasi congiuntival i forma numerose ana5to- mosi ad arc;.te e si moLte in com un icazion e col reticolo profondo formato cla vasi assai più piwdi. Colle forbici si asportan o quincli dai co ntorni della cor nea le estremi tà dei vasi incisi collo sca nlicatore, ed ioliue s'escide il pi cco lo lembo con giuntivale aderente alla sommitì'l del superiore della cornea, che ha -:ervito di prM:t per girare J'oc,.hi o a volontil dell'operatore .
Lav ata e ripulita bene la ferila dai )!ru mi sao!.! uig ni. il f.'urna ri bago t\'a colla sal1va la punta d'una piccola pinza, la str isc iava su d'un lapis di nitrato d'argento. e con scorreva le!!germ ente, e con moha precauzione. sulla cornea òal panno, dirigendola dalla periferia al centro. () uin1Ji la str isciara circolarmente sull'anello di co ngiunzion e tra la cornea e h sclerotica. ed infine con un' nl tra pinla bagnata in una soluzione alq uanto più c11rica di nitrato d'a rg ento causticava tutt a la superfici e scleroticale denudata.
Qu este caustirazioni devono essere praticate co n grande precauzione, specie qul'lle sulla corne a, giarchè se questa si to cca troppo int ensam ente, si co rre per lo meno il rischio {li provocare la fo r mazione di macchie indelebili; e se la cauteriuazion a è troppo leggie rn, oon se ne agevola l'esfoliazi one dell'epitelio. la scompar:>a dei ed il ris chia ramento. Di norm a bi.sogna ca ust icare maggiormente le parti nkeròlte della cor nea. passare assai leggerm ente su qu ell e vascularizzate e ri!:pellare le parti trasparenti.
Pei pl'imi 2 o 3 f!iOI'Ili all'operazione è opportuno upplicare sull'o•·chio ilelle compres,;e uagnate in arqua fredda . Quando si fa usn della fasciatura, questa non deve comprimer·c il globo oculare per evita•·o la formazion e di qual chr briglia anormale ver ·o la sezione della co ngiUnti va ocnlo·pnlpebrale.
Molteplici espPrie nze fecero ritenere al Furn ari che la tonsura congiu ntivale spieg:tsse si ngolare ellìcacia non S(JIO contro il panno rorneale, ma altresì nelle chet·ati li ulcero se, nelle corneali ad entropio, eclropio e Lrichia!>i, nelle inliltrazi(Jni io terlamellari emat iche e linfatiche della cornea. nell'erta,.,ta della co r nea consecutiva al rammollime nto di es"a e nelle macdtie r ece nti sostenu te da "'ascolar;zzazioni parziali . as.;eri,ce che nelle che ratiti panniformi ed ulcerose la tonsura ha grande eflicacia contro la ocu lare. la lagrimaziooe, la fotofobia ed i l dolore: arre;.ta il rammollimento ed il progredire delle ul cerazioni della cornea; i vasi neoformati si ltli'Ofìzzano, l'epi telio corneale s e.;lolia e ne conse)!ue il rischiaramenLo : però per oltPIICre questi ri sul tali è a11che necessario coadiuvare l'aziono dell 'ope razion e co n opportune cu re consecuiive . A tal e -;copo noi t'asi piUli 11Sltt li evi l>astano i collirii astr·iuma npi gravi, qu ando alterazioni !Jrofonde corneali si rile\ano solto il pann o, è necessario atlaccarle co u wper·fìcialissimc cauterizzazioni ripet ute almeno un a volta per seuim:ma, ovvN·n sotlo pol'!e all'azione prol ungata di pomate a.-tringen Li.
Talora l:> o giorni dopo l'operazione, malgrado l'atLenztOne rue .s'a nell abradere e sca r ilìcare tutti i va,-i, si vedono riapparire alcunt in ispecr e nelle parLi super·i(Jri e laterali dd ;!lobo ocular·e !!iii denudate di rongruntiva. Se tendono ad irnaùere la corut"a e non scompaiono rne t·•·t'• una medicatura hisogna pro· curare dr dt:-.lruggerlt mer·cè le scarilicazioni o l'escisione, perrhò po·.;uno ritardare ed impedire il rischiaramenlo dt>lla rorne••·
Qu ando en trambi gli orchi sono infermi, è prPferibile
1100 Op<'ral'l i sunu llan eamt•uLt', ma l'OD alt uu i gior n i d'in- però le che ratiti ,·a:;colari ed ulreruse sono gu .•nza delle gmnulazioni, siccome quest'ultime dll'lictluu•nte ,.,'avvtnno alla guarigione. non conviene :-.empn• alleuùer e la loro scompat'!'.a. per· eseguire la F.inde1·Lom ia: a pre!'.cindere che talora le lesio ni t'O rneali esi stE' l'O indipend entemen te dalla co ngiunLivil e granulosa. :;tn il fall o d1e ahban!lonando a s(• le lesioni co t·noali per cura re prima le gruonlazinni. quelle fanno dei progressi perit·olosi, la vaseolarizzazione e le infiltrazioni parcnchimali numentano. la cornea si ulcera e pnò opacat'!' i in rnanipra indeleuile. Io tali evenienze occorre eseguire senza indugi o l' oP•' razi une per arrestare il progresso della Oo!:osi, tanto pii1 che dalle ossen·azioni cliniche risulta. che le gt·annlazioni sovente gnar1srono più facilmPnte tlopo la tonsura rongiunLirale.
NELLA. TEU .\PE UTICA OC UI.AIIE il ter vallo, giacchè il paziente tollera meglio .l'atto operativo , c la reaz io ne llogisLica in riasc un ocrh10 suoi esse re minore.
Se la cheratite panniforme è consecutiva alle zioni. tri chiasi od entropi o occorre prrma espletare la cu ra di queste affezioni morbosi' e poi ricorrere alla tonsura per , incere le lesioni corntali. senz:t 1li che. perdurando le loro cause moruose. poco Tanlaggio potreltbesi ottenere clall'allo operativo.
Questo ri.-ullalo favorevole sulle grannlal.ioni il Furnari lo allri bui5ce in J!ran parte al fatto che, rn segu1tu all'aultnwlante -;gorgo di dai escrssi. nnc he le palpebre vanno soggeLLe ad una deplezione sanJ,!uir;na. la qual e spieoa un'azione cont t•o il processo morlHh\O , . tlì t·ni sono selle . In oltre, se sono le gra nuln.zi oni quelle r·ile le lesio n i cor neali, queste alla loro volta a sostenere l'alrezione palpeumlr. In quale quindi
IL PUS BU:'IOCIIIAGICO E L'H:QUIRlTY
piu fat·ilmente può scomparire dopo l'eliminazione Jei prodolli anormali delh1 congiuntiva bulbare e della cornea.
La tonsura però non dà buoni risultati quando In cheratite nscolosa cron ira, io inù i,. id ui pe r lo piu scrofolosi, è associata a quella \'Brietil di gra n ulazioni funJ;OSe, per cui le palpPbre si forlemenle ispessite , colla fa1:cia inlernll vegetante, ulcer.1ta, secernente un liquido puriforme abbondante, e facilmente al solo toccarle od arrovesciarle .
La tonsura congiunti,·ale tlurante l'o!Lalmia purulenla nel periodo disorganizzatore della flogo si è co nlroindic,lta: infatti il deuudare di co ngiuntiva una superfi cre oculare potreube dar luogo per assoruimento a sfavorevolt co nsegu enze. le quali negli altri casi non s'h.1noo a temere, chè anlt la guarigione è tanlo più pronta quanta magg iore accnmtezza si pone nell'asportare compl etamente la conJ,;iuntiva ed il Le:;sulo co ngiuntivale sotmentre invecC' le briglie cellulari ed i vasi che per avve ntur;l si lasciano in sito ritardano e tal ora ostacolano In guarigione. rendendo sove nte necessaria una seconda operazione.
Per l'inoocuitit e per vii ouimi risultati nella cu ra del panno corneale la :;inòectomia è prefer ibile all'inoc ulazinne del pus hiPuonagi co, che. proposta da F. trovò ca ldi fautori in Fallol, Hairion, Vnn ll oos broeck , Warlomont. Bosc iJ, Bader, VtiiTroy, Sedan Te rrier, Roman t' molti altri: ma. oltrechè l'inoculazione può avere un'appli cazione as;.ar pit't limitata della sindectomia nella cura dell'aiTezioni corneali. può ùure essa luogo a gravissimi accirlenti, sino olia distruzione com pleta dell'occbi o.
La co ngiunt ivale inf.1t1i, mentre è scevra da tali pericoli, giora uella Jnrte delle alfezioni cor-
NtLLA TBltAI'KUTtCA OCULARE
neali; iu,·ece l'i ooculazio ue del pus è da proscriversi assoluwmen te qu ando il panno non è esteso a tutta la cornea ma alcu ne sue parti so no ancora sane.
Coll'asportazione della congiuntiva si tende a1l allontanare direttamente le radi ci del processo cor·oeale senza provocare umì dolorosa e pericolosa reazione; mentre che l' in oculazione del pns, per riuscire utile, deve anzitutto provocar·e un'intensa oftalmia puruleota associa ta ad acuti dolori, edema palpehrale, chemosi, cefalea, febbre, insonnia ecc .. oftalmia le cui t'O nseguenze pos 5ooo es;;ere esiziali.
La to nsura giova talora anche ad arrestare l'ecl.a ·ia corneale. che si associa alle gravi cheratiti. e può forse, :;econdo furnari, esse re tentata co n contro gli stafilorni iniziali della cornea.
Egli in oltre l'ha trovata giove,·ole co ntro le nevralgie circumorbitari e perrodiche ed osLi nalc co mpli cate ad ano rmali vascolarizzazioni parziali o totali della congiuntiva bulhare. Asserisce infine che l:l sindectomia è per le cheratiti ciò che l'iriùectomia proposta dal Craefe, è pe l glaucoma e per l'iridocoroiditc, spiegando entrambi una fa,·orevole azione calmante e modifi catrit' e della vi talità e funzione dell'occhio. ,\ggiu nge che in al cuni casi di gla uco ma aculo, e so pratullo d' coroidite, l'es cissi one congiti'DLirale. seguita da cauterizza7.i nne della sclerotica mes sa a nudo , può con Y<Ultaggio l'operazione di Gra('fe . Colla sindectomia infatti si esportano i rnmi terminali delle arterie muscol ari e per conseguenza ci liari anteriori, le <1uali, dopo avere la sclerotica in vicina nza della cornea, vanno al gr.tnde cerchio arter ioso del l' ir ide.
I l Bader, su lla delle o;sen ·azionr del Furnari.