IL PUS OLEi'iORRAGICO E L'IRQUIIHTY

Qual che a nn o prima che que:> ti espe ri men ti si inizia!':;ero in Europa dal pro (. De Wecker , senza co noscr re che all ri -,j fo.;se ma i occ upa to di si mili rice rc he, il dott. l\l ourn Ilrazil. di R io de J a nei ro. p!·aticati sugli occhi affetti da cherato-congiuntivi te p:ranulosa. ricercando non solo l'efTetto de ll' ieq nirity in sos tanza , ma anche separalamenta quello det \'ari principi i estratti dai :.emi di esso dai chimici )J ello ed Oliveira, e cioè un olio essen ziale, un principio resinoso di colore ed un altro òi colorito Del pr·incipio resinoso òastro nella proporzione di 20 centigrammi Sll l O grammi ò'ac,Jua ottenne risultati sorpr ende n ti n el termine < i i uu mese ci rea ( l ).

Pe1·ò i pr·ofessol'i Castro Silva, Dene[e, Satller, Laio nti e Ni co li ni nega rono, in seguitò ad esperienze, le virltl terap eutiche dell' ieq uir·ity co ntro le granulazi on i ed il pan no, sogg iungendo che la su a applicazio ne fece talora peggi or.t re l'alfezione oculare; ma rl De Wecker all ribui qnesti poco energico del rimedio, da ollenere soltanto un'oftalmia di debole intensità..

I professori Ters on, Pon t i. De la Pe Moyue. (;oldzieher . Duj ardin, Braile), Smith. Brown, Gillel de Grandm ont, e molti alti i otten nero anch'e:>si buoni ri:> ultoti dall' Il Duja rdi n provò che Psso giova in ispecic nl'lle che ratiti pan oiformi, anche se accompagn ate da ioci p:entl ul cerazioni, ma nelle quali la congiuntiva palpelnale sia in i::talo piulloslo soddisfacen te. Lo tr ovò altres ì ut ile cont ro gli intorbiùamen ti co rn eali persistenti dopo la cirat rizzazione delle granulazioni o che coe- sistono con granulazioni torpide. In conclusione si con\ in.;e che l'effetto c migliore nelle cheratiti clte nelle t:ongiuntiviti.

(l ) L'opinione ti l' l Sattl cr che l' iequlrlty dovesse la sua azione ad un microbo spoclale Cu dimostrala pr1va dl Condamonto scientifico.

Il ùotl. in seguito ad esperienze faue nel 1880 su 30 infermi venne alle seguenti conclusion i. in qualche punto drscordi da quelli di De \\ ecker:

1° I tre periodi dell'azione dell'iequrril), irnta1.ione. suppurazione e risoluzione sembra variino secondo le condizionr generali degli rnfermr: il l • periodo infatti è più corto nei gio\aoi che nei 'ecchi, mentre il 2° si comporta in modo inversv; il 3" poi egli trovò che. co ntra· ri amente alle asserzioni del De Wecl..er. dura più di otto giorni;

2' L'applicazione dell'infuso di iequirity nelle cungiu •lliviti granulose croniche, con o senza complicanr.e corneali , è sempre preferiLile a quello della mater·ia purul enta o blenorragi ca, perchò assai più innocuo.

Il Bor·det invece dagli esperimenti eseguiti su 30 inff'r'mi. venn e alla ro nclu"ione che non spiega alcun a in Ou enza co ntro le granulazioni e che non è snpe· riore oè al solfato di rame, oè al nitrato d'argento.

Il prof. )[ anfredi, dalle e:>perienzP est>guite od 1883 a s11 69 occhi in :l9 iorermi, oueooe il p. ce nto di guarigioni. ma tre comee, giu all'elle da ulcerazioni, si in seguito all'ap pli cazione ùPI rrmedio. Egli pcr·cio con ... iglra di non adoperare infusroni concentrate, siùhcne qnelle al mezzo ed all'uno per cento, e di est-guire lozioni a f 2, 24 Ol't> d'intervallo, 10 man1era da olleuere nn' infiammazi one progressiva. Hirord a pure dr tener pr<'sente che la temperatura da 90" a 100' llis Lrugge il potere dt!l principio attivo dei grani dell'iequil'ity.

Secondo Bernard il tracoma. accompagnato da panno corneale più o meno spesso, cou o senza ulcerazioni, il G più deUe Yolte guarisce unitame nte alle co mplican ze mercé l 'uso di questo rimedio. Anche J'eclro pi o della palpebra inferiore cagionato dalle gran u lazio ni pnò sparire mercè la r etrazione della mucosa provoca ta dall'oftalmia ieq u i1·itica. Gl'infermi che presentano false granulazioni non devono eslìere tr allat1 coll'ieq nirity perchè peggiorer ebbero. Egli ha pure osservato che l'oftalmia iequiritica si ma n ifesta più forte s11gli in d Ì\'ido i che in quelli a cost ituzione r obusta.

Le ricerche istituite dal Foucher diedero i seguenti l'isultati:

L'ie4uirity proroca una Jlogosi di natura piullo:sto crupale anzichè purulenta, merci• la quale, nel termine di l!i a GO giorni, guariscono le granulazioni vere, se croniche, ed i panni cor ucali, senza che s'abbiano a temE're gravi com plican ze, pmcht• nou si lasci la polvere del rimedio negli occhi e non !>'adoperino in fusioni troppo concentrate. Ocr.orre cercare eli ottenere colle prime nppliraziooi un giusto grado d'infiammnzio ne. semhra rhe le npplicazioni posteriori sieno meno efiìcaci.

E;.:li preferisce Ili appllca1'e sulla coo;;iu n tiva la polvere fi n issima dei grani di ie,Juirity, a$portaodola poscia immediutame o to; ovvero di adoperare u:1'infusiono preparata eli r ecen te ed a freddo 7 semi del rimedio in ·l 00 grammi d' acqua, mentre le infusioni antiche e qne ll o ottenute ad al ta temperatura riescouo inattive.

Dopo le suddette discordi opinioni intorno al valore terapeutico dell'iequit·it). l'argomento fu discusso nel 18 i innanzi alla soc1età francel'e di oftalmologia, o credo qui op portuno brevemente quanto dai vari oftamo · logi fu esposto.

Seconde il Copper una o due lozion i con : n ruso a l 5 o p. ce nto basterebbet·o per gual'ire nel te r mine d i u no du e mesi i panni più. in veterat i: su l 4.0 infermi egli ottenn e 78 guarigioni. Però l'iequirit) sarehb e in feriore al di rame, al nitrato d'argento ed all'ace tato di piombo >D ella co ngi unt ivite granulosa pupillare al suo inizio, e cosi -spi ega pe rchè molli pra tici no n hanno fiducia nell'uso d i .qu es to r imedio. l professo ri Abadie, Terson , Vacher, Nicati e M. Lan dol t ch e l' iequi rity solevu dare dei buoni r isultati, s pecie nei ca:;i inveterati; però il Oor ed il l1alezowski di chia rarono che, pur ritenendo utile il rimedio. se ne esagera,·a no gli eiTelli favorevoli, e che i sogliono essere soven te tli breve durata; il frnyeL invece so::.tenne -di avere otten uto quasi sempre degli msucce:-;:;i. t:ome vedesi i risultati della d1'cuss one 10nanzi nlla socie tit francese di ollalmolo:!ia fu rono anch'essi assai discr epanti; e perciò il De Weck er, per quanto partigia n o dt>ll' iequir ily, uon potendo tullavia rite n e1·e ancora ben r i - la questionE', ra ccoman dò vivamente a tuili <li con· trnuare negli esperimenti per Yenire a conclusioni irrE>frae stabilire le vere indicazio ni e controindicazioni del rimedio.

Il dott. Meoacho, su circa 300 m:llati nella clinica eli De Wrlcker, ebbe a confermare la favorevoleJ azione dell' leq uiril), specie:nei panni scrofolosi, nella cheratite parent hi male e negli ascessi eel ulceri della cornea.

Il doll. Valler su '?6 casi ottenne l O guarigioni. l O migl iOramenti e 6 insuccessi: ma non eube a deplora re al cnn a spiacevole complicanza.

Il do tt. P izzotti riferì che il pror. Fortunati di R oma. su 140 infermi, ehbe ad osserrare d1e :;e l'oftalmia iequiritica potò da re un piccolo nu me ro di risultati favo revoli nelle altera zio ui corneali, dessa invece era stata inellìcace nel le le, ioni congiuntit'ali. flello ste:-so avviso fu il prof. lm i di )J ilano, ag!!iungentlo inolu·e che riteneva il rimedio {'a pace di dare dei ri->ultati tlisa$lro.;i.

Più tardi Parisotti, h. napp e r.al ezowski contestarono assolutamente. gli. effetti favorevoli attribuiti all'iequirity conlro le granulazJO o t ed, usse rvar ono che se talora si avvrra la gunrigione, questa suol'es:>ere fiuizia e passeggiera. queste asserzioni il Copper nel ·188:.> presentò alla soc1età francese d'ollalmologia la d'm.aiTetti da tracomi trattati coll'infuso all' l p. cento di Su Il S casi ottenne 94. risultati er.cellenti. ed 11 in tre le condizioni rimasero immutate e 10 in(lividui disertamno pr·ima di ultimare la cur;1. Si verificarono pure u . complicanze, ché quasi tulle llpa rir ono senza gravi conseguenze.

Ne.llo. anno il Wehster· sosten ne che l'iequir·ity d:'1 huonr n sultat1. però per non esporre la comea a da nn i. occorrt> adoperare un infuso leggiero all' l od 1 '/, p. cento, c nei di complicate a panno co rn eale denso. hadando altresì ad applicarlo una volta al giorno ed a sospcnderlù subito dopo In comparsa dei primi sintom i della iequiritica.

Co nsi mile parere emise anche tl Prossoulf, soggiungenclo che, la cura dei lracomi cronic i con panno, l'iequ i1·ity è su perrore a qualunque altro l'imedio.

Posteriormente Bonnt ah, Ah ndie e Cousserant si schierarono n favo:·e dell'iequirity: IJUest'ultimo però riferì d'avrre ossenato ulcer<lziooi cornt>ali e simblefari, ar.cidenti che nttribuiva esclusivamente alla a;;;portaziooe della cotenna prodotta dall'applicazione del farmaco.

Ad e.;si si associò il Grasse lli di Mi lano amm ettendo clt e l' iequiril) giova nelle co nginnlrnlt granulose roveterale c'issociate a panno corneal e. e t'ilevando che il rimedio non provoca la flog osi e quindi la guarigione nei casi d'atrofia della eongntol iva e di xerosi più o meno completa . Egli inoltre fece tlSServar e che desso ri esce insufficiente nei casi di panno pocu vascolarizzalo, complicati n vnsti leucomi aderenti e nell e cougiuntiviti granulose recen1i, anche se associate a pann o: e danno-.o se non esiste il p tnno, o se ernesto è solt:,nto periferico e se la cornea presenta soluzioni di contin uo. dispone ancora di mezzi inoiiscrll:uilmente mi.,liori per o'ru·r n n str rcarne l'abbandono. Onesto fc1rse è dovuto alla riluttanza che per lo più in quelli che ·ono affetti cla un male cronico (cui si sono per lunga sofferenza quasi abituati) allc:rchè loro si propone un ' operazione cruentaJ senza pc;tered altra parte assicurarli d'una guarigione rapida e sicura.

Di parecchi alln sperimentatori alc uni uon furono ùissenztent i da tali ronclusioni. ma non mancarono quelli che St!gu itarono a negare all'iequirtty ognr 'trtù tempeutica.

Dall 'esame storico dei tre suospost i metodi di cur n emer·j.(e che per ciascuno di essi aecadde !{nanto avverarsi di sussidio lerapeutico che venga proconizzato per la cura d 'infermttit e di difficile guarigione. Al periodo di vivo e talora rieco segue quello del lento abbandono: coloro 1 quali pin l'efficacia del nuo\o rimedio, sovente l'Pst perples.;i dall'incred ulitil dei colleghi o dagli insuccessi da essi :uldotli, finiscono col stancarsi. co l tacere. e CO:'iÌ l'oblio pnne termine ad og ni discussione scientifìca. t!ho tal e sot•te doves!'e toccare ai metorli dell'iooculazione del P"" blenorragico e dell'applicazione dell'i11ruso di ieqnier·a facilmente pr·evedibile perchè. accertati i non lievi accidenti che possono provocare, la fede in essi do\'ela rimanere scossa e la ripugnanza degli 1nfermi e del medico non polera tarJare a prendere il sopravrento.

Ma non può dirsi altrettanto per l'oblio rn cui è quasi caduta la sindectomia. che. mentre è sceHa di pericoli. suole d'altm parte dare ri sultati assai soddisfacenti , n{• la scienza.

Per formarmi intanto nn concetto uquo intorno ai suddetti tro metodi, in mezzo a tanta di:sparitit di pareri e di r is ultati. ho di adoperarli. guidalO però da un nella scelta degli infermi. e sopr·atullo da dr nuocere rruando non ero sicuro dr gio\are.

. ur;o s,J.Ùr to c:he il pus non m'ispirant gran. lrdu cra prrma ancora che mi decidessi a sperimentarlo, per la sua azione troppo 'iolenta e non moderabile a volontà del sia pcrchè ùotato di potere co ntag ios() l.o rend e rn un amhulatodo per·icoloso per gli altri puzren 11. l risultati furono i segueuli: la soluzione falla col bicloruro di mercurio tre \'Oite r iusd inerte ed una volta die tle ad una lie,·e reazion e flo gi'HÌca, che ce.5sù al cprnrt() grorno. senza produrre nè danno nl• migl io ram ento dr sorta.

L'h o io di eci infermi adulti, affelli da pann() tota le ecl lllveterato in entrambi le cornee, sostennto dn "rHnul aziooi voluminose ed aste nendom i lado negli occhi che tuttora qualche sezio ne della cornea trasparente .

In prin.cipio, scopo rli allenuare la virulenza del pu:. genurno e $Cemam e i pericoli, lo diluii a pnrti quattro volte con una soluzione al mezzo per· mille dr mercurio e quattro volte con qu ella di acido rentco al :l"'/... preparand o lll rnisc•ela due ore prima di adopcr·arla. ..

La coll'acido fenico rimase due volte inerte ed altre due ,·olte provocò uua congiunti,·ite purulenta assai mite, che punto giovò al rischiaramento delle cornee.

Abbandonato allora 4uesto <;istema di attenuazione, ricors i all'nso di altri Ire pus, cio!· !'inque volte a quello di una oualrnia purnlenta d'un neonaLo, tre volte a quello del per iodo acuto d'noa blenorragia conlrat.La dn uomo non siflli tico con donna afl'elta pit't proùabilmente da leucorrea chr da hl enorra:;:ia. per quan to potelti saper e dal pa1iente isLc,;;o, e due a quello d'una blen<Jrt·agia genuina al ùeci1110 giorno di decorso .

:'1 ei primi otto infermi si oLLenne una fl ogosi piuttosto '"-

Lensa. al termine della quale ci nque delle l 6 cornee couseunirono un notevole rischiaramento, mentre le granulazioni d' si appianarono avviandosi alla cicatrizzazio ne; però in tre ' dopo circa 4 mesi , co min ciò a riprodursi il panno corneale, che nondimeno fini per colle ru a lle cure topiche comuni

In quanto all'intensità della fl ogosi nop riscontrai sensibi le dill'erenza fra quella provocata dal pus del l' pu rulenta del neonato e quella suscita ta col pus proveniente dall'individuo che aveva avuto rapporti con donna qu asi certamente leuco rr oica.

Ben diversame nte andò la bisognn negli altri due inl'ermi tm ltali rol pus blenorragico genui no, dappoichè in entrambi s1 sviluppò una intensa co nginulivrte purulenta associata a fnrti dolort ci liari , cefale.1 ed anoressia . ln un occhio al quarto compane un ipopio. che consecutivam ente ridtie:.e la paraccntesi della caml'ra anteriore. senza che però verifica te altri gravi accidenti.

Il finale in I(Uesto inl'ermo fu del tolto negativn i n erllrambi gli occhi; mentre nell'altro il rischiaramentn corneale fu tanto in:;ignihcante e passeg-gÌf'I'O che non va· leva proprio la pena di t•icorrere ad un tanto tormentoso.

Questi sfavore\'oli mi coo.;igliar·ono di non co ntinuare in una ' ia ;!iit da molli altri pet·corsa. se nza gran pro dei pazienti .

Gli esperimenti coll'tequirit) furono praticati su :l() infermi "ervendomi de:.:li infu"i n freddo all'l. 2, 3 e i. •1 • coi quali feci in med1n cla :; a !l lozroni in tre

L'i nfuso preparato u 90° in effìra cc .

Le alfezto ni dai pat.ienti eran o le : ollo croniche voluminose, rhe er-ano !'late intrallal/3 a lnng() coi sei congiuntiviti rli nata p uttosto recente (non anteriore cioù ai -t mesi): du e rongiunti\'iti granulose acute: due J!r.lnulnzwni fal se; dieci congiuntiviti granulose co n panno corneale denso total t>, (ed in clue dr essi le corne e prese ntavano inoltre piccole ulcerazioni}. ,.d iuline due intorbidamenti cornea li persistenti dopo la <'ÌL'atrizzazione delle gra nula· zioni.

Nella ùei r·asi si s,-iluppù una congiuntivite purnlenra o aupale la rur iutrn'lilà pet ò, a parilil di condizrone. ciot· dato lo titolo dell'rnfuso, l'idrntica maniera di applicazione, la natura e gratlo del proeP,;:5o morboso, fu as-;ai variabile, tanto che mentre un infnso :-rl z ' lo in qunlrlte individuo non rrus ci a provocare che unt\ fl o,.rnsi tl i carattere ptuttosto catarrale . in invece fu tanto ir11en s·1 da far trmere serie conseguenze.

Hile' ni 1·he la cos t t lozione tleholc as·;ociata a te mperamento l inf·•tico spie gò un a manifesta influenza a fa, ore • dello sviluppo d'una fl oi!M i crup al e, e che la sclero,;i l'ongiuntrvale rcalruentc limita l' intens ità dell'ottalmra ieq uiriti ca.

In generale però la reazione fl o)!istica si mostrò propor· zional l' all'appli cazione più o meno energica dell ' infuso; il che permette sino ad un certo punto di regolare il grado della purnl enza a seconda dell'effetto che vnolsi ottenere; e questo è un reale vantaggio rispetto all'uso del pus hlenorragico la cui azione non si può dominare.

Il dolore cho provoca l'appli cazione dell'i nfuso non è sempre mite, chè anzi alcnni infermi so ffrir·ono nei primi giorni dolori lancrnanti ne;(li occhi e nelle regioni sop r·aor·· Litarie, associati ad inson nia e cefalea, per cu i fu nece,5al'Ìo ri correre alle istillazioni di coca ina.

La comparve vers o il 3° o 4° giorno, durò in media da () a 7 giorni e fn più intensa e più durevole nei giovani cho nei vecchi.

Degli otto infermi di congiuntivite gt·anulosa cronica, tre ollennt'I'O un miglioramen to a g•·atlo eh rasentare la guarh:ione , in un periodo che varia da !30 u :)O gior·ni; però uno di essi. che non fe ce ulteriori cure, dopo seuim rne r·omin'iò a :\eJii altri 5 non si notò apprezzahile mut .l mAnto del processo morboso.

Dei sei allelli da congi un tivite pinttoslo rec ente uno solo mif!lihrò al•ruanto. gli altr·i rimasero ind itrt> renti all'azione del r imedio.

Gl i infermi di congiuntivite granulosa acuta e di graou· hzioni false tutti più o meno sensib'lmente.

Il ei dicci all'e' ti dn congiuntivite cronica con panno rorneale, due. in cui !pte:>to era notevolmente vascolariuato . guarirono completamente in 50 circa, non Olleo nero mi;.:lioram Pnto di sorta, e due, che avevano ulcer01zi oni corneali, trallati col l'infuso all' l o , , rono reazio ne Oogi,tica intensa che fuvvi imminente per icolo di pPrfnraz ione di nn:t ,·ornE:a e nell'insieme peggiora· ron o entraml,i.

Dei due allPLli da iotorbidamenti corneali persis tenti dopo

In delle uno solo presen tò nn lievissimo miglioramento.

adun!(Ue seuza dubbio può riuscire utile in alc u ne aiTez oni oculari. ma credo siasi da alcuni esagerato nel commendarne il valore terapeutico, e c he siano caduti opposto coloro i lo giudicarono inefficace ed anche noctvo.

Ceno la sua applicaztooe non è esente da accidenti, e se st che, oltre al non essere di effetto sicut o, non so n sempre l ie\ i le soiJerenze che suscita, :;i !';piega come, uon ostante preferenza che nvrehhe dovuto aver sul pus blenorngico, s ia stato al pari di CJUE':-\tO quasi del tutto ahhauùonato clai clinici.

Ed eccomi ora a riferire i ri sultati ottenuti dalla si nùectomia nelle sue varie applicazioni. Dirò subito che essa corrisponde al concetto generale della cura ù'•)gni dteratitc, di favorire cioè lo del materiale ristagnato. e quindi si fonda su di un principio del lutto raz10nale.

, eguenclo il consiglio eli De Weck er. mi sono astenuto sempre dal causticar e la rornea col nitrato d'argento. ::.iccome praticava il Furnari, e poche volte, quando cioè ho avuto nù operar e su occhi poco irritabili, ho cansticato la ferita risultante clall'opcrazione o colla pietra di solfato di rame o con quella di nitrato mitigato. Tali cazioni r iescono in genere Jo lorose anche per gli occht nei quali , mercé la istillazione di rocaina, si potè praticare la peri tom ia se nza che il paziente solferenza alcuna. ot·chi molto irritabili non di rado in alle cau:;til'azioni ho visto aggravarsi la flogosi corn eal e etl in so rgere acuti dolori ci liari , che durano parecc hi giorni con profond o scoraggiamento dell'infermi.

Facendo applicare sulle palpebre dopo l'operazione per :ltl a t O ore delle compresse bagnate in un caldo di i'.ni si può aggiungere t!llale calman te una <'Otl\' enienle dose di di belladonna, si a).!t>Vola lo sviluppo d'una abbondante snp purazi one della fct·ita. cui una cicatrice piu retralla, e rosi si supplisce io parte alla delle causticazioni.

L' operazione e as·olutamente proscri \ ersi allorchè la lrichiasi. on ero per effetto delle granulazioni sin:;i prodotto l'entropio. perchè la irritazione meccanica che !JUesle lesioni e,;ercitano sulla co rnea i f::vore\oli eiTetLi della siodectomia . ln questi casi, prim:t 1li pratirare la periiomia, co rregJ!ere con adalta operazione la tridti nsi e l'entropio.

In vista della ripugnanza clte s'incontt·n spesso neg li infermi a so ttoporsi ad un'operazioni', che "inltito dopo gn ila suole c;favorevolmente lll1p ross ionare pel modo come appare deturpato l'occhio, ideai di non asportare talora la co!1giuntiva c·olle forbici, .;;ibbene di strozzarln unitamente al tessuto sottocongiuntival e ed ai vasi merci· nodi di seta sottile. procedendo nel seg uente modo: l nstillata !a soluzione di cocai na. s'applica il IJief,rostato e St !"occhio co n un a pinza a deuti: quindi, ron un pict·olo aJ!O ricurvo munito di se ta sollile e montato "Il d'una pinza, ad allraversarc la con!.(iu ntl\a a d ue millimetri dietro il bordo della cornea e parallelamente al margine di qu esta, a\·endo la prer.auzione tli roll'ago ra"e nte la sclerotica per non la:;ciar·e sfuggi re i \'a.;i: si comprende così un centimetro cir ca di cougi unt iva in q uesta prima ansa.

Tag lia ti i capi del filo senza annodarli nncora a co rt\·eniente lunghezza, si melle una seco nda ansa, p<'netrtiiHlo coll'ago nel mezzo del tratto cong1unti,ale compreso nella prima, per us cire circa un centiwetro di lit d.11 limite di essa e si pro seguo cosi oltre sino al termine.

È ch i<1ro che, annodando i fili. la congiuntiva col cellul<lre sollot·u taneo ed i vasi vengono s trozzati. Ciascun'ansa deve comprendere p»rte dei te:;s uti già attraversali da quella precedente per assicurare che nessu na zona congiunti\ nlé cogli anne5si vasi sfugga alla costnzi one.

In genere dopo 8 a IO giorni suole avvenire la eliminazione dei tessuti strozzati, e cosi si va gradatamente formando attorno alla cornea un cingolo <'icatrizin le d1e uon tarda <: spiegare 1 suoi faYorevoll effetti contro d p1·ocesso morboso.

Quest'operazi one pe1 lo più è meglio toll erata della sindecLOm ia, a co nd1zione però che si adopPri no lì li d i seta molto sottili, allrimeuti i nodi provocano nn molesto attnto fra il floho oculare e le palpeLro.

Quando la cht•ratite è supe rfi cia le, vascolare e limitata ad nn segmento dell .t cornea questo processo s nole dare risultati eccellenti •e si esegtte celermen te, quantunque 1ieh ieg)!:t sempre un tempo ma d i l) oello ucco rren te per praticare la pcritomia. Produce anche huon es ito quando si vogliano strozzare i fascicoli dt della cheratite pu:.tulclsa, col vantaygio che gl'infermi s'i ndu ··ono più facilmente a all'applicazione d'un no1lu sulla con -. giuntiva elle a farsene a:;portare un lembo colle forbici. Div1d en1lo in tre categorie sommarie le S\'ariate aiTeztont corneali , in ciOl', esiti delle infiammazioni ed anomalie derivanti da struuura conj!enita (ad esempio: lo s taillomn pellu cido) mi a!Tretto nd escludere senz'altro l'etlicacia detl1 ::-indectomia per que,t'ultima categoria. fnr ece mi sono fermamente coll\i oto che nelle llue prim e in genere suoi utile e nella che vengo ad es pone brevemente per ci<l"c.una forma clinica.

In geoeraiP- l'ope razione p-iuva meno nelle cheratiti profonde che nelle superficial i, e fra f]Uesle più in quelle n sro lari che in quelle senza vasi.

Nell e varie cheratiti profonde. cioè inter::.tiziale o parenchi male sup purativa cd ul cerosa, prima di eseguire l'op erazione attendere che sia trascor50 il periodo acuto del proce::.-.o e ciò in ispecie per la cherat ite profonda s upp urati va.

L'operazi one, prati.·ata quando persi3tono a lungo in istato qu asi stazionario l'unic<> o l'ipopio, ar.celt>ra sensibilmen te il r ia5sorbimento del pus: in questi casi ba.,ta escidere una zona di congiuntiva che s upet·i di poco resten sione delle raccolte purulente.

:'t ell'ectasia della cornea consecutiva al !'UO rammollimen to non ho l'iswnlrato. rontrariamente a11e asserzioni del Furnari , miglioramenti a,;sai sensibili.

NeliP macchie recenti. sostenute ila vascolarizzazione parziale . l'operazi one j!io\a a provocarne l'assottigliamento e quin di il rischiaramento; però bisogna aYere l'accu ratezza d' in cidere sovente co llo scarilìcatore i nuovi vasi che il più delle volte ri compaio no nella cicatrice congiunti' aie, d irigendosi verso la maccùia. Questi in principio soltilis<; imi , ma ahb:-tndonati a stessi numentare di calibro ed ostacolare il parziale riassor bimento della

In questi ra"i il si verifica nel termine di a 4. mesi, ed è opportuno coad iuva r lo mercè l'uso metodico delle pomate al precipitato rosso e giallo, del cal omelano, delle soluzi oni di ioduro potassico ecc.

Le s uddette scarificazioni dei vasi n eoformati occorre eseguirle e ripeterle ogni 3 o i- giorni anche sulle altre affer.ioni mot·bose contro le quali siasi adoperata la peritomia: dappoicbè dalla occlusioue di essi dipende in masstma parte il buon risultato. cherati ti ulcerose l'operazione dopo 3 a 5 giorni circa :,uole far ressnre i dolori ciliari, la fotofobia e lacrimazione, e atrofizzati i vasi neoformati, quando esistono, il pro.cesso di riparazione si accelera. casi ùi afTe1.ioni roroeah bilaterali ho trovato anch'io preferibile operare in dne occhi con parecchi giorni d'intervallo , perche l'iofe1·mo si deprime meno morai!Hente, e la rear.ioue flogistica i• meglio Loilerala. lo molti casi. in col panno corneale crasso persistono le granulazioni voluminose ed ostioate, ho visto giovare la sinrlectomia anche co ntt·o queste; però il miglioramento diventa transitorio, se dopo non s'insiste con adatte cure, le quali bisogna continuare pazientemente ed assiduamente si no alla loro scompar;;a. accessi e nelle ulcerì periferiche della comea l'asportazione d'un lembo ..:.ongiuntiva le di maggiore estensione del ·ettore della cornea il '{naie è :;cde del processo morboso esercita un'efficacia pronta e direi quasi infallibile. n dieci casi di cronica 7 guarirono. tre migliorarono soltanto; finalmente in un individuo aiietto da sclerite cronica non ottenni alcun apprezzabile miglioramento. su :30 l operati ottenni i seguenti risultati; l o• Cheratite flittenu la re- Operatt 37. Tuui guariti con 3 recidive transitorie. t oz• \ scessi periferici della cornea - Operati 9 : guariti 8; esiti negativi l .

Avviene altreuanto quando simile pratica viene eseguita in individui afTetti da cheratite flittenulnre.

I n tre ioferm i di :,:la uco ma bo praticato la sindectomia, senza ottenerne alcuno dei gia accennati dal Furnari.

1° Cheratite supedìciale senta vasi diffusaguariti :3; migliorati uno. Cno dei guuiti ebùe una recidiva che cede tte aù opportu ne cure.

2° Cheratite superficiale senza vasi circoscritta- Opc•·ati :3: :? : migliorati l.

3° Cheratite superliciale senza vasi disseminata - Operati : guariti 7, di cui due andarono soggelli a transitoria recidiva; migliorati 3.

.t• Cheralite :'uperficiale uleerosa- Operati 26: guariti 22; migliorati :l ; esito negativo t!.

5° Cheratite superficiale vascolare parziale - Operati gua riti 16, di cui 4- ebbero lieve recidiva; migliorati 4- ; esi t! nega ti vi 2.

6" Cheratite superficiale vascolare dill"m;a -Operati 100: guarili :;s, con 13 recidive più o meno levgiere; mHiorati 33 con Il recidive di vario grado; esiti ne- " , ga tivi 9.

7" Cheratite profonda inte1·stiziale o parenchimaleOperati 23: guariti l G cou 3 recidive lievi; miglior01ti 5 con due recidive piuttosto osti nate: esiti nej.lativi 2.

8° Cheratite profonda supporativa - Operati 1l : gua1·iti 1:2 ; migliorati 2; esiti negativi 3.

9° Cheratite profonda ulcerosa - Operati 12 : 8 con una recidiva lieve: migliorati 1 : esiti negativi 3.

H o Ectasia della co rn ea consecutiva a l suo rammollimento - Operati l O: miglioramenti ltevissimi 5: esiti negativi :>.

13° Macchie corneali di data più o meno recente vascolarizzale - Operati 14. : miglioramenti piit o meno sensibili 13. Esito afTallc negati,·o l .

14° Scl.erite 1, con esito negativo.

Tbrapeutica

l

;;• Episcle1·ite cronica - Operati t O: :.ma riti 7; miglior.tti :l

16 " Gl aucomi cronici -Operati 3, tutti con esito negativo.

Per potere intanto rendersi ragione del meccanismo col quale l'upe rnzionc un'inOuenza tanto fa, ore,·ole nelle varie affezioni fl ogisti che della cornea è utile ricordare bre-vemente le modificazioni che in questa tJuaudo d1viene sele d'infiammazione.

Le note anatomo-patologiche salienti della cùeratite in genere sono le seguenti: dilatazione degli spazii corneali, chiamati oltra rolta'corpuscoli corneali, intorhidarnento delle fìbrill e cor nea li frnpposte a detti spazii e loro divaricamento sino a fond ersi talora insieme.

Causo della dilatnzione degli spazii corneali può essere o l'nccumul o in essi di materiale granuloso. del qual e si veggon o tm cc ie anche fra le liùrc corneali (il che costitui sce il ri;.;onfìarnento torbido dei corpuscoli corneali earatteriMico della cheratite interstiziale). ovvero l'accumulo òi del pus che osservansi altresì nella :; o:->tanz:l corneale intermedia agli spazii, e caratterizzano la cheratite ptll'ulenta.

Tanto ìl materiale gra nuloso 1ruanto i corpuscol i purulenti derivano dai vasi pe1·1ferici della cornea , dai quali e!\sa trae gli elementi sua nutriz ;one.

Taluni ammettono che una parte dei leucociti arrivi nellà corne;l :->eguendo il corso dei nervi , e che le al teraz ioni Oogistiche cni va incontro non sieno esclusivamente ma che l'attivilit funziouale del proprio Les:;uto vi concorra in varia misura a seconda de ll ' iutensil tt del pro.: ces o infiammato r io.

(junndo nella llogos 1co rn eale sui fatti d'infiltramento pre- domin ano quelli di necrobiosi , il proces.oo dà luogo alla rosidetta cheratite uJcerosa. l o ·trato sotto epite:iare o lucido della cornea, dl'lLO pure me mbran a d1 Bowma nn où elastica anteriore. costit uito da fib1·e intrecc iate fra loro. va alle medes1me alledel parencbima corneale, e quindi vi si ri scontrano l'mfil tramento granuloso c gli accumuli cellu lari , e può and .tre incontro sia al disfacimento mole colnre, sia all'atroHa.

L'ep itelio anteriore della cornea in corrispondenza dei focola i infìammatorii o si esfolia, ovvero va soggetto ad un infiltramento per cui le cellule s'1 ntorbitlano, si gonfian o e si disfanno.

Talvolta tra l'epitelio t1 la membrana di Bowmnnn si av ilup pa uno stmto connettivale, il quale, seco nd o le osservazioni di Dond drs, ha origin e dai leucociti che si vel·sano tra i suddetti due !'ll'ati allorquando i vasi superficiali neoformati permangono a lungo.

I n alcuni c'asi uno strato di libre superficiali della cornea, ass1eme all'epitelio. •iene sollevato da una raccolta liq uida in modo da formare vere vescicole; però queste sono per lo più co'titui te dalla sollevazione del solo epite liale (cheratite \escicolare).

Se il processo fl ogistico dura a come sopratutLo su cce le quando è determinato dalla presenza della congranulosa, si sviluppano nell'epitelio dei vasi ...uperliciali, che traggono origine dagli elemen ti, i quali escon fuori dai pericorneali e si vanno mano mano organizzando per formare le pareti dei vasi, pei quali le t·orrenti nutl'it izie giu ngono ai focolari morbosi (cheratite sup e•·Ocial e vas co lare).

Sli associa· allo sviluppo Y:t !:a le un ispessimento epiteliale, 7 p er cu1 la superficie corneal e d iven ta ineguale, e desso può crescer·e a tal grado un itamente al n ume ro dei vasi elle la cornea assume un 'appa renza carnosa con r ilievi so· miglianti a c; li esiti dell a ch era ti te, oltre la guari gio ne sono: is pE'ssiment i, ep iteliali e qui ndi le macchie cor neali ep iteliali p iìr o meno dense, che possono !'parire in vario tempo; le opacit à p are nch ima li doçote a residui di prodotti i qu ali infil t rano i Les5uti, che possono dileguarsi col finalmente le opacitit pareurhimali con •ec ut tve a ll a profonda alterazione prodot ta dell'inlillramento Ilo · gistiro ne lle fìbre corneali variame n te divaricate. opacità q rteste che, al p ari delle cicatrici le qunli sostituiscono il corneale distrutto, resistono a qualsiasi trattamento curativo. l )er quanto mi sappia la peritomia non fu da altri sinora praticata nei casi dr episclerite cronrca, e ne attribuisco il buon ri sultato alla compressione esercitata dalla rieatrrce sui vasi turgidi.

F ra le cellule epiteliali, inoltre, se ne forma no alt re rotonde o fusiformi che si con ti nuano nel cellulare sottocongi u nllnlie, e se ne osservano talune con degenera zio n e colloidea df'l nucleo. Tali cellule rotonde o fusiformi da n no l uogo a nodulr che hanno la str·uttura di veri granulomi. (Panno corneale).

Anche nel parcnchima corneale possono, durante il corso della llogosi, neoformarai òei dall'acc u mulo di leucociti, o pi uttosto porchè trasformansi in vasi sanguigni i canali nut ritivi: in questo ci rcostanze sovente la sindectomia non dir fRvorovoli risu ltati .

La mernbrana di Descemel, per quanto risulta da esperie nze s ugli a nimali, non partecipa att ivamente al processo infiammatorio.

Quando le alterazioni dell'epitelio non sono as-;ociale a quelle de l paronchima co r·neale, la guarigione suole avvenire senza grave tu rhame n to della trasparen za corneale, giarchè le cell ule epiteliali neoformate vengo no e liminate, quelle torbide sono sostituite da cellule giovani t rasparenti ed i vasi gradatamente scom paiono.

Se il processo lloriistico è essenzialmente limitato alla della cornea, e no n è associato a svi luppo vaallora si hanno le varie forme di cheratite su perficiale vasi, la difTu:-.a, la circoscritta, la disseminata, l'n lcerosa e In vescicolare; se inoltre vi è oeoformazione ' 'asale si ha la rhPr'atiLe superficiale vascolare; e se infine la invade gli altri s trati cornea li si han no le varie forme di cheratite cioò la parenchima le ed inters t izia le, la s uppuralivu e l ' ulcet·osa.

C:iò esposto, s'intende di leggieri come la :,;ìndecto mia s pieghi la sua azione di fa vori re lo sgombro cl el prodoll i fl og is ti ci acc umu latisi ne ll a cor nea; in falli, siccome tanto i coqmsco li gra nu losi quanto quelli pur ulenti. i quali in e ssa si r iscont rano, derivano dai vasi per icor n eali. ne segue che l'ohlit era zion e anche parz iale di q uesti s'oppone al progredire del processo infiammator io, dalla parte il le,;suto cicat rrziale che for·masi in seguito all'operazione ct1lla compres.;i one chE! e:.crcita a llorno alla cornea ad a umentare l'ostacolo all'arrivo dei materiali di n utrizione alle cellnle infiltrate che tendono ad org:wizzarsi . Parim ent i. siccome i vasi superficiali neoform ·rti trag!!o no dagl i elementi, i qJtali, fuoriusciti dai va;i pericor·· neal i, si \anno mano mano or:;(anizzando per costituire le di è chiaro come la si nde cLomia influist•a no n ad a r restar ne l'ulteriore svilu p po. ma a pr·omuovere l' atr ofi a di qnelli g ià esisten1i.

L' impedit o alllu sso dt nuovo materiale fl ogistico nel Le:'snlo dell a corn ea la meLLe q uin di nelle co ndizio ni favore voli per d i qu ell o giit pe r ve nu tovi, e si r iasso r hono i co r · p11scoli granul os i ed i purul cnti e s'a rre sta il processo d j necrobio:>i che pr·oduce le ulcere co rn eali .

Il favore,·ole multato che colla si ndectomia s'ottiene nelle macchie recenti vascolarizzate ùal De Wecker è allribuilo non so lo all'occlusione dei vasi che arr ecano il materiale nutritizio alle macchi e, ma anche in parte al fallo che la for·mazione d'un cerchio cicatriziale inna111.i al tessuto trabecolare, il quale t•acchiude le prìncipalr vie linftHiche dell'occhio, può assai probab il mente esercitare una potente azione modificatrice su questa corrente linfatica.

A proposito dell'a1.ione antigl,t ucomalosa attribui La dul Furnari alla sindeclomia. il De Wecker dice che dessa gli desta al presento minore in quanto che tende sempre più a rilevare l'evoluzwne dei fenomeni glaucomatosi come il risultato d'un mancato deflusso della linfa, e elle la guarif.(ione del glaucoma semln·a fondata sul ri stabilimento dell'equilibrio fra la secrezione e l'escrt!ziono linfaLica per mezzo di ferile che facilitano la filtrazione. Ma a questa considerazione ro opporrei l'al tra, ch e cioè, se la ferita della sindectomia può realmente in principio facilitare la filtrazione della linfa. invece, dopo formatasi la cicatrice, tale filtrazione viene maggiormente ostacolala, e così spiegherei rome nei tte cnsi da me operali non abbia ottenuto alc un migliommento.

Prima ùi pon·e termine a questo mio lavoro non voglio tralasciare di dichiarare che l'operazrone non arrecò mai alcun nocument n agir infermi, lfuantunque parecchi di essi, nonostante le mie vive raccoma!ldazioni trascurarono O''ni ' precauzione an tisetLica.

E quiudi, in presenza di aiTezroni morbose le quali colla loro ostinazione finiscono pet· mettere a prova la pazienza del malato e del medico, il quale in questi casi sente vieppiù il bisogno di tutelar·o la propria riputazione, non si deve essete diflidenti ad eseguire un'operazione che può dare eO'eLLi insperati.

CJuesti fa,·orevoli risultati, specie negli amb ulatori, aprono il cuore di tanti pazienti a nuove speranze ed i nfondono loro maggior lena e più salda frducia nell'arte salutare, e per·ciò mi associo comp letamente al Critchet nel deplorare che la sindectomia sia caduta in oblio imm el'ita to , o fo \'Oli perch è sia r·imessa in giusto onore a tutto vantaggio della umanità sofferente.