TB 5 - 2023

Nyt aftenkursus:

Antiresorptiv behandling og medicin i tandlægeklinikken samt generel anæstesi & IV sedations muligheder

Vil du også opdateres på dit medicinskab, dine patienters 10 mest brugte mediciner og have en gennemgang af retningslinjerne for kirurgisk behandling af patienter i bisfosfonater og denosumab behandling - så har du nu mulighed for at komme til aftenkursus hos NORD.

På kurset vil deres anæstesilæger og anæstesisygeplejerske gennemgå det mest anvendte medicin i tandlægeklinikken, deres funktioner og kontraindikationer. Samtidig vil de give et overblik over indikationer og muligheder for at tilbyde patienter behandling i generel anæstesi og IV sedation. Specialtandlæge Malene Hallund vil gennemgå effekten og risikoen ved antiresorptiv behandling, samt de aktuelle retningslinjer for forebyggelse af udvikling af MRONJ, blottet nekrotisk kæbeknogle.

Kurset afholdes hos NORD Specialtandlæger i deres nye digitale undervisningsfaciliteter, Klampenborgvej 221, 2800 Kongens Lyngby.

Mandag d. 12. juni, kl. 17– 21

Pris: 850 kr. (inkl. en let aftensmad)

Tilmelding på NORD.dk

Fast Lav Pris

SIMPLEE Universal Bond

Lyshærdende universal adhæsiv, der kan anvendes med alle æts-metoder. Kan bruges til både direkte og indirekte teknik. Indeholder 10-MDP.

5 ml

Varenr. 9245

Pris kr. 679,-

SIMPLEEJECT

Fast Lav Pris

Skyllesprøjter og kanyler til skylning af rodkanaler, pakket i sterile sæt. Hvert sæt består af en 3 ml engangssprøjte med luer-lock og en stump ”half-cut” skyllekanyle.

100 sterile sæt

3 ml/23G kanyle (0,6 x 32 mm) – Varenr. 22213

3 ml/27G kanyle (0,4 x 32 mm) – Varenr. 22214

Pris kr.

227,-

Fast Lav Pris

SIMPLEE Etching

Gel 36%

Fosforsyregel 36% i sprøjter, blå.

Pakke med 20 sprøjter á 1,4 ml samt 25 kanylespidser

Varenr. 22118

Pris kr.

524,-

Nyt private label sortiment hos Nordenta – altid til Fast Lav Pris

SIMPLEE-sortimentet består af de produkter, der anvendes allermest på klinikkerne. Sortimentet udvides løbende. Fælles for produkterne er, at de alle er af høj kvalitet og sælges til Fast Lav Pris

Fast Lav Pris kan ikke kombineres med andre rabatter.

REDAKTION

Nils-Erik Fiehn

Lektor, dr.odont.

Ansvarshavende og

faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk

Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent

FAGREDAKTION

Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Lektor, dr.odont.

DET VIDENSKABELIGE PANEL

Gitte Almer Nielsen Adm. redaktør, gan@tdl.dk

Anne Burlund Redaktionssekretær og journalist, abu@tdl.dk

Nanna Fløjborg Journalist, nfl@tdl.dk

Louise Lynggaard Rosenmejer Nielsen Stud.medhjælp, lln@tdl.dk

Søren Schou Specialtandlæge, dr.odont.

Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Ellen Frandsen Lau, Dorte Haubek, Anne Havemose-Poulsen, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Søren Schou, Gunhild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel, Esben Boeskov Øzhayat

MANUSKRIPTVEJLEDNING

Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”

ANNONCER

Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media, Heidi Dyhr, tlf. 2834 2921, Heidi.d@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET?

Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk

UDGIVER

Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 5.491

Medlem af Danske Medier

ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION

Creative Zoo (AD)

vahle+nikolaisen (layout og tryk)

FORSIDE

Thomas Nielsen

VIDENSKAB

Parodontitis og periimplantitis blandt ældre på institution

REPORTAGE Stop smerter

Nyt forskningsprojekt skal undersøge, om ergonomiske anbefalinger og individuelle træningsprogrammer kan reducere smerter hos tandlæger og tandplejere. Østerbro Tandlægecenter har meldt sig til projektet.

GUIDE

Det skal du vide: Tandblegning

I denne guide kan du blive klogere på årsager til misfarvninger, blegemetoder og kontraindikationer ved tandblegning.

VIDENSKAB & KLINIK

Faglig leder / 407

MÜLLER F, SRINIVASAN M, KRAUSE KH, SCHIMMEL M Parodontitis og periimplantitis blandt ældre på institution / 408

FERLIAS N, OSTAPIUK MA, DIEKEMA TN, KRISTENSEN MG, KRISTENSEN KD, STOUSTRUP P Information om ortodontisk behandling på danske tandklinikkers hjemmesider. En populationsbaseret kvalitetsvurdering / 418

BAKKE M

Botulinumtoksin, et lægemiddel med potentiel interesse for tandlæger –en introduktion / 428

WATANABE T, SIEG M, LUNDE SJ, TANEJA P, BAAD-HANSEN L, PIGG M, VASE L

Hvad er noceboeffekten, og spiller den en rolle i odontologien?

En narrativ oversigt / 436

FAST STOF

Leder / 392

Update / 395

Guide / 442

Medlemsservice / 454

Et døgn med / 476

FAGSTAFETTEN

Klinikejer Birgitte Skadborg har 45 ansatte på sin klinik i en mindre by i Midtjylland. Hun svarer i denne måneds fagstafet på, hvordan man skaber en attraktiv arbejdsplads uden for de større byer.

”Du er intet uden dine medarbejdere”

I2018 blev vi lovet en ny model for voksentandplejen. Nu skulle der ryddes op, forenkles og tænkes nyt.

Det er nu tre sundhedsministre og fem år siden. Intet er sket. Jeg er med på, at der kom en pandemi i vejen, men nu er vi der, hvor der ikke er flere undskyldninger.

Senest har sundhedsminister Sophie Løhde været ude og sige, at forhandlingerne begynder til næste år.

Nu kan vi heller ikke vente længere, og det har været mit klare budskab til Christiansborg gennem de sidste måneder, hvor vi har intensiveret presset på landets politikere for at komme i gang med forhandlingerne.

Jeg har haft møder med sundhedsordførerne, hvor jeg har forklaret, hvorfor det haster med voksentandplejen. Og de har faktisk alle sammen været lydhøre og enige i, at vi skal i gang med arbejdet –for de forstår vigtigheden, og at den sunde krop hænger sammen med den sunde mund.

Det er i sig selv en sejr, at vi har fået munden tilbage i kroppen. En sejr, som beror på et langt, sejt træk – politisk, men også mediemæssigt.

Vi har flere gange det sidste halve år sat os på nyhedsfladen med historier om tandsundhedens vigtighed, og det sætter selvfølgelig et aftryk, når vores budskaber lander i TV Avisen og TV2

News, hvor millioner bliver eksponeret for mundens betydning for både sundhed og livskvalitet.

Budskaberne har også vundet genklang hos sundhedsorganisationer som Diabetesforeningen, Ældre Sagen og Kræftens Bekæmpelse.

Det mærkede jeg tydeligt, da vi i april havde inviteret politikere og relevante sundhedsorganisationer til vores konference om ulighed i tandsundhed. Her anerkendte de alle den indsats, som tandlæger leverer hver eneste dag for at sikre sundheden i Danmark (læs mere side 400).

Konferencen var også endnu en anledning til at lægge pres på landets politikere, da vi sluttede af med en paneldebat, hvor en række politikere deltog, bl.a. også sundhedsordføreren fra Socialdemokratiet.

Her fik jeg præciseret meget tydeligt, at fakta og evidens er på plads, så hvad mere skal vi finde frem, før regeringen kommer på banen?

I juni skal jeg mødes med Sophie Løhde, og jeg tager det samme budskab med, og jeg vil understrege nødvendigheden i, at tandpleje tænkes ind i en samlet sundhedsløsning. Heldigvis har vi både politisk opbakning og evidens i ryggen.

SUSANNE KLEIST Formand for Tandlægeforeningen

Det er i sig selv en sejr, at vi har fået munden tilbage i kroppen

Vi skal have en ny model for voksentandplejen nu

Ny løsøreforsikring til klinikken

tandlaegetryghed.dk

Løhde åben for ændring af journaloverdragelsesregler

SUNDHEDSMINISTEREN ER ”ÅBEN FOR AT SE PÅ, OM SAMTYKKEKRAVET

KAN FRAVIGES” ifm. overdragelse af journaler, når en klinik skifter

CVR-nummer. KEU-formand håber på hurtig løsning.

Sundhedsminister Sophie Løhde (V) er åben for en ændring af journaloverdragelsesreglerne. Det skriver ministeren i et svar til Folketinget.

I snart to år har de nye regler skabt stor usikkerhed og frustrationer for mange af de klinikejere, som har skullet afhænde deres praksis. Lovændringen, der blev hastevedtaget i sommeren 2021, har betydet, at en klinikejer forud for salg af klinikken har skullet indhente eksplicit samtykke fra hver enkelt patient, før vedkommendes journal kan overdrages til en ny klinikejer.

I august lød det fra den daværende socialdemokratiske sundhedsminister Magnus Heunicke, at han ved ”førstkommende lejlighed ville afdække, om der er flertal for at ændre reglerne, så de svarer til de regler, jeg foreslog i 2021.” Meldingen kom, efter at både Venstre og Konservative samt Dansk Folkeparti – der selv havde fået trumfet lovændringen igennem – vendte på en tallerken og trak støtten til loven.

Bureaukratisk og tåbelig lov

Siden er der ikke sket nyt i sagen, men nu medgiver den nye sundhedsminister

i et svar til Folketinget, at ”det kan være uhensigtsmæssigt for en ny ejer at indhente alle patienters samtykke til overtagelse af tandlægeklinikkens journaler”.

tandlægerne og potentielt kan være til skade for visse patienter, lyder det fra Søren Bach­Petersen, formand for Klinikejerne.

Han håber, at politikerne hurtigst muligt vil ændre ”denne fejltagelse”, og mener, at der bør gælde samme regler for tandlægerne som for praksisområdet i øvrigt.

– Vi har særregler i dag, fordi Dansk Folkeparti hastede en fuldkommen uigennemtænkt beslutning igennem uden at konferere med fagfolk – og først bagefter finder de ud af, at loven er unødvendig og dybt problematisk, understreger Søren Bach­Petersen.

tåbelige lov

SØREN BACH-PETERSEN

Formand for klinikejerne

”Jeg er derfor åben over for at se på, om samtykkekravet kan fraviges,” lyder det videre fra ministeren.

Og det vækker glæde i Tandlægeforeningen, der længe har arbejdet for at få reglerne ændret.

– Jeg er glad for, at politikerne nu tilsyneladende vil tilbagerulle denne tåbelige lov, der kun er til ulempe for

Et medlem af Folketingets Sundhedsudvalg har spurgt sundhedsministeren, om og i givet fald hvornår ministeren vil tage initiativ til at ændre reglerne, men det havde ministeren ikke svaret på inden redaktionens deadline.♦

BURLUND

Jeg er glad for, at politikerne nu vil tilbagerulle denne

Kleist mødes med Løhde

Det kæmper I med

40 % af landets klinikker oplever, at samfundsforhold som fx pandemi, krig, høj inflation eller lignende begrænser klinikkerne, mens henholdsvis 31 % og 23 % mener, at mangel på arbejdskraft og mangel på patienter er en udfordring. I Region Nordjylland har 48 % svært ved at rekruttere personale, hvilket kun 19 % oplever i Region Sjælland. Det viser Tandlægeforeningens seneste halvårsundersøgelse fra 2022.

Kilde: Tandlægeforeningens halvårsundersøgelse, 2. halvår 2022

7. JUNI MØDES TANDLÆGEFORENINGENS FORMAND, Susanne Kleist, med sundhedsminister Sophie Løhde (V) for bl.a. at drøfte en ny model for voksentandplejen, sundhedsstrukturreformen og ændring af journaloverdragelsesreglerne.

Susanne Kleist, med sundhedsminister Sophie Løhde for bl.a. drøfte en ny model for voksentandplejen, sundhedsstrukturreformen og ændring af journaloverdragelsesreglerne.

Så mange har indtil videre downloadet Tandlægeforeningens nye app. Find den i App Store eller Google Play Store.

Mangel på patienter

Samfundsfaktorer

Mangel på arbejdskraft

LOTTE HEIN SØRENSEN

Klinikejer, Tandlægerne Fredensborghus

INVESTÉR I, AT MEDARBEJDERNE TAGER EFTER-

UDDANNELSE OG VIDEREUDDANNELSE – det giver stor værdi for alle på klinikken. Flere af vores medarbejdere har taget dele af eller hele Akademiuddannelsen i Odontologisk Praktik på KU og KEA, der både giver nye kompetencer, faglig stolthed og bidrager til en god udvikling på klinikken.

TILBAGEBLIK 1944

Károlyi’s Fænomen i ny Belysning. Om nervøse Muskelspændinger og deres Behandling

LAD OS NÆVNE ET EKSEMPEL, SOM SIKKERT VIL VÆRE DE FLESTE TANDLÆGER VELKENDT. Læg engang Mærke til Deres Nervers – og Musklers – Tilstand, næste Gang De staar ved Stolen og arbejder med »noget, der driller«. Den næste Patient har allerede ventet utaalmodigt i nogen Tid, og nu kommer Klinikdamen og melder (i en triumferende, lidt skadefro Tone, synes det Dem), at nr. 2 Patient er kommet. De maa være ualmindelig lidt paavirkelig, hvis De i den Situation kan undgaa at mærke en række Muskelspændinger fortrinsvis i Skulder-, Hals- og Kæbepartiet. Den tvungne Arbejdsstilling, som man er nødt til at indtage ved Tandlægestolen, bidrager yderligere til Kontraktionerne.

Tandlægebladet er træningsmad for AI

TANDLÆGEBLADET.DK ER BLANDT DE 15 MILLIONER HJEMMESIDER, som Google har gennemtrævlet for at træne deres kunstige intelligens – Googles C-4-datasæt, der er et stort datasæt af renset tekst, der er blevet høstet fra internettet ved hjælp af webcrawlers. C-4 leverer bl.a. data til Googles egen sprogmodel T5 og Facebooks LLaMA. Det fremgår af en opsigtsvækkende analyse, som Washington Post står bag, skriver danske Medietrends.

Tandlaegebladet.dk rangerer som nummer 10.505.070 og udgør 0,0000002 % af den gennemtrævlede datamængde. Selvom det er en forsvindende lille andel, kan det skabe udfordringer ift. ophavsret, da ingen af de 15 millioner hjemmesider er blevet spurgt, om de ønsker at agere træningsmateriale for Google, vurderer Medietrends.

Hvis saa blot Nervøsiteten og Muskelspændingerne kan afløses fuldstændig af Hvile, naar Arbejdet er forbi – men saaledes gaar det desværre ikke altid. Er man først naaet til en vis Grad af Nervøsitet, føres Spændingerne med ind i Fritiden, en vis Rastløshed præger én, man kan ikke sætte sig roligt hen, men føler Trang til Adspredelser, som ofte blot forøger Nervøsitet og Muskelspændinger.

Posselt Y. Károlyi’s Fænomen i ny Belysning. Om nervøse Muskelspændinger og deres Behandling. Tandlægebladet 1944;48:175.

Loven ser ikke ud til at fungere efter hensigten, for flere burde være berettiget til tilskud

ANNE MARIE LYNGE PEDERSEN

Professor i oral medicin på Københavns Universitet

Til TV2, der har foretaget beregninger, der viser, at regionerne de seneste fire år har afvist mere end hver anden ansøgning fra kræftpatienter, som tandlæger ellers vurderer kan have ret til økonomisk tilskud til regningerne.

LÆR AF FEJLEN

Siden 2010 har det været lovpligtigt for tandlæger at rapportere utilsigtede hændelser (UTH) til Styrelsen for Patientsikkerhed. I alle fem regioner er der ansat risikomanagere, der arbejder med at øge patientsikkerheden på tandlægeområdet bl.a. ved at drage læring af utilsigtede hændelser og videreformidle denne læring til gavn for andre tandlæger. I samarbejde med regionernes risikomanagere deler vi på denne plads patienttilfælde, som er omskrevet, men baseret på lignende indrapporteringer. Du kan rapportere en UTH på dpsd.dk

2.200

Patienter venter i øjeblikket på konsultation og behandling på Rigshospitalets Afdeling for Kæbekirurgi. Der afsættes nu samlet 20 mio. kr. til at afhjælpe ventelisterne.

Kilde: Rigshospitalet

Manglende identifikation af patient

PATIENTTILFÆLDE

En patient forveksles med en anden patient med samme fornavn, da der ikke foretages identifikation med CPR-nummer. Patienten får lavet krone 7- i stedet for den korrekte endodontiske behandling af 5-. Det opdages, at der er givet forkert behandling, patienten orienteres herom og får korrekt endodontisk behandling.

LÆRING

Sikker patientidentifikation er et lovkrav, hver gang en patient tilses. Som minimum både for- og efternavn, dog er ens og enslydende navne udbredt, hvorfor bekræftelse af identitet ved CPR er at foretrække. Det kan også være relevant ved tidsbestilling over telefon at sikre patientens identitet ved CPR. Erfaringen viser, at patienter oplever det som professionelt og sikkert, når personalet spørger om deres CPR-nummer.

SVAR: Hvis du har behov for psykologhjælp, kan du kontakte TandlægeTryghed, som har en støttefond, der tilbyder gratis psykologhjælp til medlemmer af Tandlægeforeningen. Du kan også få hjælp fra en stresscoach, der selv er tandlæge. Læs mere om tilbuddene på tandlægetryghed.dk, eller ring på tlf. 39 46 00 80 – tast 2.

Kontakt Tandlægeforeningen for rådgivning på tlf.: 70 25 77 11

TANDLÆGEFORENINGEN: KOMMENDE KURSER

JUNI 7

Kastrup

Infomøde: Bliv dus med de nye

overenskomster, København Tilmeldingsfrist 31. maj

JUNI 13

Aalborg

Infomøde: Bliv dus med de nye

overenskomster, Aalborg Tilmeldingsfrist 5. juni

JUNI 14

Aarhus V

Infomøde: Bliv dus med de nye

overenskomster, Aarhus Tilmeldingsfrist 5. juni

Læs mere og tilmeld dig på Tdlnet.dk

Klinikejer: Husk at regulere lønninger pr. 1. april

Nyt fra Tdlnet

Klinikejer: Overgangen til MitID Erhverv bør ske senest 30. juni

Alle virksomheder, der benytter NemID til erhverv, skal skifte til MitID Erhverv, inden NemID til erhverv lukker.

Deltag i 2. webinar om EU­forordning for medicinsk udstyr

Få en bedre forståelse af regler og forpligtelser i EU-forordningen for medicinsk udstyr og medicinsk udstyr efter mål. Find link til webinaret på Tdlnet.

Succesfuld klinikejerkonference

96 % AF DELTAGERNE TIL TANDLÆGEFORENINGENS KLINIKEJERKONFERENCE, der blev afholdt d. 22. april, svarer i en rundspørge, at konferencen levede op til deres forventninger, mens 87 % mener, at de fik konkrete værktøjer og viden, som kan bruges i det daglige arbejde.

Nyt fra TandlægeTryghed: Ny forbedret forsikring til klinikken

Nyhedsbrevet holder dig opdateret på de produkter og ydelser, TandlægeTryghed tilbyder dig som medlem af Tandlægeforeningen.

Klinikejer:

Nu er det tid til at udbetale ferietillæg

Første rate af ferietillægget skal udbetales med lønnen for maj måned.

Jeg er gået ned med stress og har det rigtig skidt. Hvad gør jeg?

Det spørger I om

Celebrating 50 years of exclusive clinic solutions

Det er 50 år siden, at vi hos Danish HealthCare Design begyndte at levere inventar til tandlæger og sundhedshuse. Meget har ændret sig – og så alligevel.

Mere end 25.000 klinikrum senere leverer vi fortsat skræddersyede Climo og Inform løsninger i en kvalitet der bare holder og holder.

Vores klinikker udvikles i et tæt samarbejde med branchens førende udstyrsleverandører og kvalitetsbe-

vidste skandinaviske tandlæger. Mange af vores samarbejdspartnere har været med på næsten hele rejsen. Sammen leverer vi stærkest.

Save the date

Vi håber, I vil være med til at fejre vores jubilæum fredag den 30. juni 2023 fra kl. 12:00 – 15:00. På dagen fejrer vi også COO, Jan Hansens 25-års jubilæum og sidste arbejdsdag.

Tilmelding senest, 23. juni på info@dhdas.dk

TEKST ANNE BURLUND FOTO KASPER HJORTH

En person uden tilknytning til arbejdsmarkedet går halvt så ofte til tandlæge som en topleder. Det rammer den enkelte og er et tydeligt billede på, at der findes et A- og et B-hold i tandsundhed. Sådan lød det fra Tandlægeforeningen, der i slutningen af april slog dørene op for konferencen ”Har du penge, kan du få” – om ulighed i tandsundhed.

Der var stor ros til landets tandlæger fra de indbudte aktører. Både Diabetesforeningen, Ældre Sagen og en række sundhedsordførere fremhævede alle den indsats, som tandlæger over hele landet leverer hver eneste dag for at sikre sundheden i Danmark. Organisationerne kom dog også med to klare budskaber til de fremmødte politikere: Der er brug for en ny model for voksentandplejen –og det er en god investering at prioritere tandplejen økonomisk.

Der er dog ikke flere penge på vej til tandplejen, hvis det står til Socialdemokraternes sundhedsordfører Flemming Møller Mortensen. Han mener, at det er muligt at skabe mere lighed i tandsundheden uden at bruge flere penge og påpeger, at særligt den opsøgende funktion er afgørende, og at vi kan gøre meget for at øge bevidstheden på uligheden.

Danmark ligger i toppen af listen over lande i Europa med størst ulighed i tandsundhed. Tandlægeforeningens formand, Susanne Kleist, opfordrede derfor politikerne til at indrette en voksentandpleje, der tilgodeser de økonomisk trængte patienter i højere grad end i dag. Tandsundhed skal være for alle uanset livsvilkår, lød budskabet. ♦

A- og B-hold?

Det er ikke kun Arne som sætter

Rød-Hvide stole på Verdenskortet

Kavo E50 Life – een af Kavo´s mest populære unitter solgt til over 16.000 tilfredse kunder – findes nu til en meget attraktivt pris hos din nærmeste forhandler. Unitten er elsket af mange for sin Ergonomiske fordele, måske markedets bedste OP-belysning, og så er den kendt for sin driftsikkerhed, som minimere downtime på klinikken.

Vil du spare extra meget lige nu – tag kontakt til en af vores 4 Kavo forhandlere i Danmark – tror ikke du tør lade være...

Tandlægeskræk forringer livskvaliteten

TANDLÆGESKRÆK skyldes ofte tidligere ubehagelige oplevelser i tandlægestolen, men også andre forhold kan spille ind. Fx kan torturoverlevere og andre personer, der har været udsat for traumer eller misbrug, have større risiko for at udvikle tandlægeskræk. På den baggrund har norske forskere i en spørgeskemaundersøgelse studeret sammenhængen mellem tandlægeskræk og oralt relateret livskvalitet (OHRQoL) hos en gruppe patienter med udtalt tandlægeskræk.

De 107 voksne patienter (gennemsnitsalder 36 år) var alle i behandling på et center, der modtager patienter med tandlægeskræk i relation til tidligere misbrug, og patienter, der har fået stillet diagnosen odontofobi hos en psykolog.

Ikke overraskende var symptomerne på tandlægeskræk og generel angst udbredte og den oralt relaterede livskvalitet lav i denne patientgruppe. Analyserne viste endvidere, at livskvaliteten faldt, jo ældre patienterne var, og jo længere tid der var gået siden sidste tandlægebesøg. Overraskende nok havde livskvaliteten stærkere sammenhæng med generel angst end med specifik tandlægeskræk.

Den gængse behandling af tandlægeskræk og andre fobier er eksponeringsterapi; men da man ved fra andre undersøgelser, at generel angst hæmmer virkningen af eksponeringsterapi, anbefaler forfatterne, at man ved behandling af tandlægeskræk hos patienter med generel angst søger andre og mere holistiske behandlingsmuligheder end eksponeringsterapi.

Bedsteforældrene giver børnebørnene slik og sodavand – og det er mødrene trætte af

MANGE BØRNEFAMILIER kan sikkert genkende fænomenet: De prøver at følge tandlægernes råd og begrænse børnenes indtag af sukker, og så stopfodrer bedsteforældrene de små med slik og sodavand. Flere studier har dokumenteret, at det faktisk ofte forholder sig sådan, og amerikanske forskere har nu i et kvalitativt studie undersøgt, hvordan forældrene håndterer denne situation.

Forskerne gennemførte timelange båndede semistrukturerede interviews med 126 mødre til 3-5-årige børn. Halvdelen boede i storbyen Pittsburgh, de øvrige i mindre samfund i West Virginia. 72 % af mødrene angav, at bedsteforældrene gav børnene cariogene drikke- og fødevarer, og halvdelen af disse mødre havde konfronteret bedsteforældrene med problemet.

De mødre, der ikke påpegede problemet over for bedsteforældrene, angav forskellige årsager hertil. Typisk faldt det under bagatelgrænsen, hvis børnene kun sjældent var sammen med bedsteforældrene, eller hvis der kun blev uddelt beskedne mængder af de søde sager. I andre tilfælde turde forældrene ikke konfrontere de ældre, fordi de var afhængige af deres hjælp i forbindelse med børnepasning, eller fordi forholdet mellem forældre og bedsteforældre i forvejen var anstrengt. Omvendt var det ikke noget problem at tage en snak om sukkerforbruget, hvis forældrene havde et nært og tillidsfuldt forhold til bedsteforældrene.

Artiklens forfattere anbefaler, at børnetandlægerne er opmærksomme på problemet og italesætter det over for forældrene – og især over for bedsteforældrene, hvis det er dem, der ledsager børnene ved tandlægebesøgene.

Aardal V, Evensen KB, Willumsen T et al. The complexity of dental anxiety and it’s association with oral health-related quality of life: An exploratory study. Eur J Oral Sci 2023;131:e12907.

Burgette JM, Lu KC, Dahl ZT et al. Factors affecting maternal decision making about grandparents’ cariogenic dietary choices for children A qualitative study. J Am Dent Assoc 2023:154:122-9.

Livskvaliteten faldt, jo ældre patienterne var

Ikke evidens for eller imod anvendelse af antibiotika ved replantation af eksartikulerede tænder

DEN STIGENDE FOREKOMST AF antibiotikaresistente bakteriestammer har medført, at man i dag ser langt mere kritisk på anvendelse af antibiotika, end man tidligere gjorde. En belgisk forskergruppe har i en systematisk oversigt undersøgt, om prognosen for replantation af eksartikulerede tænder forbedres ved administration af antibiotika.

Forfatterne fandt ingen randomiserede kontrollerede studier over emnet, så oversigten er baseret på fem retrospektive og to prospektive kohortestudier med i alt 752 patienter, hovedsagelig børn og unge.

To af de syv studier er fra Danmark.

Alle studierne var behæftet med stor risiko for bias, og ingen af dem havde som hovedformål at undersøge effekten af antibiotika.

Metaanalyserne viste ikke signifikante sammenhænge mellem ordination af antibiotika og tandoverlevelse (1 studie; RR = 3,70; 95 % CI: 0,63- 21,69), parodontal heling (6 studier; RR: 1,07; 95 % CI: 0,801,45) eller revaskularisering af pulpa (2 studier; RR: 0,36; 95 % CI: 0,05-2,41).

Forfatterne konkluderer, at der er behov for velgennemførte randomiserede studier på området. Aktuelt er der ikke evidens for anvendelse af antibiotika i forbindelse med replantation af eksartikulerede tænder, og rutinemæssig anvendelse hos i øvrigt raske personer kan derfor ikke anbefales.

kommentar

Dette litteraturstudie prøver ved hjælp af metaanalyse sympatisk nok i lyset af den stigende forekomst af antibiotikaresistente bakteriestammer, der har medført generel tilbageholdenhed med dosering af antibiotika, at undersøge, om vi nu også behøver at administrere antibiotika i forbindelse med replantation af eksartikulerede tænder. Desværre må man konkludere, at forfatterne uheldigvis ikke på baggrund af deres fund har anledning til at drage en sådan konklusion, selvom de gør det. Ingen af de i metaanalysen inddragne studiers design er egnet til at kunne bruges i denne sammenhæng - dvs. reglerne for at kunne lave en sådan analyse er ikke overholdt. De sammenlignede studier er på alle måder inhomogene (populations-, metode-, behandlings-, og opfølgningsmæssigt) og derfor burde de rent faktisk ikke samles i en sådan analyse. Forfatterne bekender alt dette selv, samtidig med at de tillader sig at drage en for den enkelte patient så vidtrækkende konklusion. Man kan kun undres. Det anbefales kraftigt at følge de af Dental Trauma Guide og International Association of Dental Traumatology (IADT) udstukne og anerkendte guidelines omkring replantation. Disse omfatter fortsat, indtil der er evidens for andet, antibiotisk behandling i forbindelse med replantation efter eksartikulation. Eksartikulation er for den enkelte patient en heldigvis uhyre sjælden indtræffende hændelse, hvor man bør lade tvivlen komme patienten til gode og fortsat administrere antibiotikum, indtil der reelt er evidens for andet.

LEKTOR DR. ODONT., PH.D. NUNO VIBE HERMANN Odontologisk Institut, Københavns Universitet

Bourgeois J, Carvalho JC, De Bruyne M et al. Antibiotics at replantation of avulsed permanent teeth? A systematic review. J Evid Base Dent Pract 2022:101706.

Mange blokeringer for tandsundheden på Balkan

TANDSUNDHEDEN BLANDT BØRN I Serbien, Kroatien, Albanien og Bosnien-Hercegovina er betydeligt dårligere end det europæiske niveau. Indtaget af sukker er højt, og under halvdelen af de 5-6-årige er cariesfrie. Dertil kommer, at ingen af landene har udviklet landsdækkende forebyggelsesprogrammer. En international forskergruppe har derfor i et kvalitativt studie søgt at afklare, hvilke blokeringer der eksisterer for en forbedring af børnenes tandsundhed.

I studiet blev der gennemført dybdegående interviews med i alt ni nøglepersoner. Personerne havde enten specialistuddannelse i pædodonti eller forebyggende tandpleje, erfaringer med sundhedsfremme og odontologisk profylakse eller tilknytning til et universitet eller en offentlig sundhedsadministration. Personerne hæftede sig især ved fire hovedproblemer: Manglende viden. Befolkningerne har meget lidt forståelse af vigtigheden af daglig tandbørstning eller regelmæssige tandeftersyn. Det samme gælder de besluttende myndigheder og sågar også børnelægerne.

Oral sundhed opfattes som adskilt fra den generelle sundhedstilstand.

Tandplejens organisering. I de senere år er der sket en omfattende privatisering af tandplejen. Dette kan i nogle tilfælde være til gavn for den enkelte patient, der får adgang til de nyeste materialer og teknologier; men ifølge nøglepersonerne er denne tandplejemodel utilstrækkelig på befolkningsniveau, da der typisk fokuseres på reparativ terapi i stedet for forebyggelse.

Fluoridskepsis. Befolkningen som helhed er stærkt skeptisk over for fluorid, og denne skepsis rækker også ind i tandlægernes rækker. Mange forældre fravælger derfor fluoridtandpasta, der desuden er væsentligt dyrere end de fluoridfrie produkter.

Mælkeproteiner medfører begrænset lindring efter capsaicineksponering

VIS MAN FÅR SVIEN OG BRÆNDEN i mundslimhinden efter indtagelse af chili, kan det være en god idé at skylle efter med mælk. Det er dog indtil videre uvist, hvilke komponenter i mælken der er ansvarlige for den lindrende effekt. Tidligere studier tyder ikke på, at fedtindholdet er afgørende, da skummetmælk virker lige så godt som sødmælk. På den baggrund har forskere fra Aarhus Universitet (Institut for Odontologi og Oral Sundhed samt Institut for Molekylærbiologi og Genetik) undersøgt effekten af to mælkeproteiner på gener i mundslimhinden efter eksponering for capsaicin.

24 raske unge forsøgspersoner deltog i et enkeltblindt, placebokontrolleret overkrydsningsstudie med fire sessioner i tilfældig rækkefølge med 24 timers interval. Ved hver session dyppede personerne tungen i et bæger med 0,1 % capsaicin i otte minutter, hvorefter munden blev skyllet i 10 sekunder med enten valle, casein, laktose (ikkeprotein-kontrol) eller skummetmælk (positiv kontrol).

Der blev ikke fundet nogen statistisk signifikant forskel imellem de fire sessioner med hensyn til de subjektive symptomer svien/brænden eller de objektivt registrerede følsomheder for mekaniske eller termiske stimuli. Der var dog en beskeden og kortvarig, men signifikant positiv effekt af casein på svien og brænden ved parvis sammenligning med laktose. Forskerne konkluderer, at kortvarig mundskylning med de to mælkeproteiner ved stuetemperatur ikke medførte nogen væsentlig lindring af symptomerne efter eksponering for capsaicin.

Karamehmedovic E, Petersen PE, Agdal ML, Virtanen JI. Improving oral health of children in four Balkan countries: A qualitative study among health professionals. Front Oral Health 2023;3: 1068384.

Gøkhan MA, Sørensen ES, Baad-Hansen L. Role of dairy proteins in the reduction of capsaicin-induced oral burning pain. Physiol Behav 2023;259:114036.

Indtaget af sukker er højt, og under halvdelen af de 5-6-årige er cariesfrie

Fire sekundærartikler i dette nummer af Tandlægebladet

De tre af de fire artikler, som præsenteres i dette nummer, er relateret til temaer, der for nylig er bragt i Tandlægebladet. Det drejer sig om temaerne om Ortodontisk behandling på voksne, Medicinsk svage ældre og i nogen grad Okklusionstemaet. I den fjerde artikel præsenteres et forholdsvis nyt forskningsområde, man skal være opmærksom på ved behandling af patienter.

Den første artikel er skrevet af Frauke Müller, der er professor i gerodontologi i Schweiz. Artiklen fokuserer bl.a. på, at flere ældre end tidligere får implantatbårne komplicerede protetiske erstatninger, som kan blive er stor udfordring med hensyn til vedligeholdelse, når den ældre bliver sygdomsplaget, skrøbelig og ude af stand til at gennemføre mundhygiejne. Artiklen kan således opfattes som et supplement til det tidligere tema i Tandlægebladet nr. 11, 2022.

Den anden artikel er skrevet af en gruppe forskere ved Institut for Odontologi og Oral Sundhed på Aarhus Universitet. Da stadig flere privatpraktiserende tandlæger tilbyder ortodontisk behandling på voksne, satte forskergruppen sig for at kvalitetsvurdere oplysninger på danske klinikkers hjemmesider om ortodontisk behandling, herunder at undersøge klinikkernes argumenter for brugen af clear aligners. Denne artikel kan således opfattes som et supplement til det tidligere tema om ortodontisk behandling på voksne i Tandlægebladet nr. 8 og 9, 2022.

Den tredje artikel er skrevet af Merete Bakke, der er professor i klinisk oral fysiologi på Institut for Odontologi på Københavns Universitet. Den drejer sig om muligheden for at anvende botulinumneurotoksin i det orofaciale område hos patienter med dystoni og sialoré. Artiklen er tænkt som en introduktion til interesserede tandlæger, selvom medicinsk behandling med BoNT i Danmark svarende til de nugældende regler kun foregår på sygehuse eller i speciallægeklinikker.

Således kan oromandibulær dystoni give voldsomt tandslid og ufrivillige bevægelser, og effekten af behandlingen med toksinet kan midlertidigt reducere bidkraften og muskelaktiviteten i de relevante tyggemuskler. Artiklen læner sig derfor delvis op ad det bragte tema om okklusion i Tandlægebladet nr. 3, 2023. Indtil videre er tandlægernes rolle først og fremmest udredning, henvisning og samarbejde.

Vi ved alle, hvad placeboeffekten er. Modsætningen er noceboeffekten, som sidste artikel drejer sig om. Altså at negative forventninger hos patienten kan føre til suboptimal behandlingseffekt og endog optræden af bivirkninger. Helt afgørende er interaktionen mellem behandler og patient og derved et særdeles relevant klinisk område at få bedre udforsket. Der foreligger en del forskning på det medicinske område, men indenfor odontologi er forskningen sparsom. Artiklen er skrevet af en forskergruppe fra institutter på Aarhus Universitet og Malmö Universitet. Forskerne slår til lyd for intensivering af forskningen i noceboeffekten inden for klinisk odontologi.

MERETE BAKKE Professor

NILS-ERIK FIEHN Ansvarshavende og fagligvidenskabelig redaktør Tandlægebladet

ABSTRACT

Stadig flere ældre bevarer deres egne tænder langt ind i alderdommen, og desuden er prævalensen af implantatbårne protetiske erstatninger stadigt stigende. Disse tænder og implantater udgør nu en betydelig udfordring med hensyn til vedligeholdelse, især når patienterne bliver plejeafhængige.

Parodontale og periimplantære sygdomme forekommer hyppigere hos ældre end hos yngre aldersgrupper. Der er klare forskelle i det inflammatoriske respons i parodontale og periimplantære væv hos såvel unge som ældre.

Den aldersrelaterede stigning i parodontale infektioner kan skyldes forringet mundhygiejne som følge af svigtende syn og behændighed, men kan også være relateret til immunologisk aldring, dvs. aldersbetinget svækkelse af immunforsvaret og dets effektivitet.

Lavgraderede infektioner som kronisk parodontitis kan forårsage lavgraderet inflammation og efterfølgende forøge risikoen for kroniske sygdomme. Til gengæld kan parodontalbehandling forbedre den generelle sundhedstilstand, som det fx er påvist ved diabetes. Et andet eksempel på systemisk sygdom som følge af dårlig oral sundhed er aspirationspneumoni.

Behandlingsmulighederne hos ældre må vurderes i forhold til patientens generelle helbredstilstand og mulighederne for vedligeholdelse. Det kan være svært at gennemføre samme systematiske vedligeholdelsesbehandling blandt ældre på plejehjem eller hospital som blandt yngre. Logistik og barrierer i relation til patienter, behandlere eller økonomi kan sætte begrænsninger. Mængden af parodontale sygdomme blandt ældre udgør et folkesundhedsproblem.

Parodontitis og periimplantitis blandt ældre

på institution

FRAUKE MÜLLER, professor, dr.med.dent., dr. (h.c.), Division of Gerodontology and Removable Prosthodontics, University of Geneva, Geneva, Switzerland, and Department of Rehabilitation and Geriatrics, University Hospitals of Geneva, Thônex, Switzerland

MURALI SRINIVASAN, professor, dr.med.dent., Division of Gerodontology and Removable Prosthodontics, University of Geneva, Geneva, Switzerland, and Clinic for General, Special Care and Geriatric Dentistry, Center of Dental Medicine, University of Zurich, Zürich, Switzerland

KARL-HEINZ KRAUSE, professor, dr.med., Department of Pathology and Immunology, University of Geneva, Geneva, Switzerland, and Department of Genetic and Laboratory Medicine, Geneva University Hospitals, Geneva, Switzerland

MARTIN SCHIMMEL, professor, dr.med.dent., Division of Gerodontology and Removable Prosthodontics, University of Geneva, Geneva, Switzerland, and Division of Gerodontology, School of Dental Medicine, University of Bern, Bern, Switzerland

Artiklen er oprindeligt publiceret i Periodontology 2000 2022;90:138-45

Tandlægebladet 2023;127:408-16

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: DR.

FRAUKE MÜLLER

frauke.mueller@unige.ch

NYE EPIDEMIOLOGISKE STUDIER viser klart, at flere og flere ældre beholder deres egne tænder langt ind i alderdommen (1,2). Selvom denne udvikling har været et mål for tandplejen gennem mange årtier og anses for at være en væsentlig gevinst for folkesundheden, udgør disse naturlige tænder nu en ny udfordring i form af behov for vedligeholdelse (3). Når man får behov for hjælp til de daglige gøremål, bliver mundhygiejnen af forskellige grunde ofte nedprioriteret. Dette går især ud over personer med kognitiv svækkelse og skrøbelige ældre med mange sygdomme (4,5). Resultatet bliver høj forekomst af caries og/eller infektion i de parodontale væv, som giver smerte og uden behandling kan føre til tandtab og deraf følgende forringet livskvalitet (6,7). Forringet tyggeevne som følge af tandtab, dårligt passende proteser, infektioner og smerter kan påvirke spisevanerne i negativ retning og især hos ældre

EMNEORD Endosseous dental implantation | quality of life | edentulous mouth | partially edentulous jaw

mennesker føre til fejlernæring med manglende indtag af protein og kalorier (8,9). Hertil kommer, at orale infektioner som parodontale sygdomme er blevet grundigt udforsket igennem mere end to årtier, og at der er påvist stærke sammenhænge – kausale eller tilfældige – mellem disse tilstande og hjertekar-sygdomme, diabetes, reumatoid artritis og på det seneste også kognitiv svækkelse (10-13). Et særlig vigtigt forhold for plejekrævende ældre er risikoen for aspirationspneumoni, især hvis de lider af synkebesvær (14-17). Professionel tandbørstning udført af tandplejepersonale kan bidrage til en signifikant reduktion i forekomsten af aspirationspneumoni og hertil relaterede dødsfald (18-21). Sådanne interventioner synes at være omkostningseffektive, når man vejer udgifterne til den professionelle mundhygiejne op mod udgifterne til lægekonsultationer, indlæggelser, antibiotika og billeddiagnostik (22). Den orale sundhed blandt ældre på institution bør således ses i en langt større sammenhæng end mundhulen alene, og oral sundhed kan ikke adskilles fra den generelle sundhed og livskvalitet.

PARODONTALE OG PERIIMPLANTÆRE SYGDOMME BLANDT ÆLDRE

Med tiden vil der dannes biofilm på alle hårde overflader i mundhulen, og hvis biofilmen forbliver uforstyrret, er der risiko for caries og parodontale sygdomme i de naturlige tænder. Parodontiet har indbyggede forsvarsmekanismer som fx det gingivale epitel og gingivalvæsken, der er et ekssudat, som indeholder de komplementmolekyler, antistoffer, neutrofile granulocytter og plasmaceller, der er nødvendige for at forebygge bakteriel nedbrydning af parodontale væv (23) (Fig. 1). Fuldstændigt fravær af mundhygiejne i 21 dage resulterer i kliniske tegn og symptomer på gingivitis, men tilstanden er fuldstændigt reversibel i løbet af tre uger efter genoptagelse af omhyggelig mundhygiejne (24); en tilsvarende virkning er påvist blandt personer over 70 år (3,25). Da implantater indsættes direkte i knoglen, har de en ankylotisk forankring uden et omgivende væv, der svarer til det naturlige parodontium, og følgelig er de naturlige forsvarsmekanismer anderledes (26). De periimplantære vævs reaktion på fravær af mundhygiejne er blevet undersøgt i studier med split-mouth-design, hvor en naturlig tand og et implantat hos samme individ sammenlignes under udvikling af eksperimentel gingivitis. Salvi et al. fandt i en gruppe 58-årige patienter forstærkede tegn på inflammation omkring implantatet, og der var ikke fuldstændig remission af tilstanden tre uger efter genoptagelse af mundhygiejnen (27). Meyer gentog eksperimenterne på en ældre patientgruppe med en gennemsnitsalder på 77 år og bekræftede, at der var forøgede kliniske tegn på inflammation omkring implantater sammenlignet med naturlige tænder (3,28) (Tabel 1). På trods af, at forekomsten af implantatbårne restaureringer er stadigt stigende i ældrebefolkningen, tyder den tilgængelige forskning imidlertid ikke på, at overlevelsesraten for implantater er dårligere blandt ældre patienter sammenlignet med yngre aldersgrupper (29-32). Tidligere har ældre patienter ofte afstået fra implantatbehandling pga. bekymring for det kirurgiske indgreb og manglende subjektivt behov (33-35). Nye

Immunologisk aldring

Genetic determinants

Aging

Age-associated diseases

legeringer med bedre mekaniske egenskaber og forbedringer af implantatoverfladerne har imidlertid muliggjort en udvikling af minimalt invasive behandlingskoncepter, som er mere velegnede til ældre patienter med svækket helbred og funktionsnedsættelse (36,37). Dermed kan ældre patienter nu også få gavn af de fremskridt, den moderne tandpleje har gjort, og have glæde af stabile og funktionsdygtige proteser langt ind i alderdommen. På en institution vil de ældres mundhygiejne ofte blive varetaget af plejepersonale, som ikke har fået nogen træning i at udføre denne opgave (38). Det kan være muligt gennem ergoterapi at forbedre patientens evne til selv at gennemføre mundhygiejnen, især hvis beboeren kun har lette grader af demens (39). Tilstedeværelsen af naturlige tænder og tandimplantater komplicerer mundhygiejneprocedurerne, og der kræves derfor mere tid, bedre remedier og opøvet håndelag. En konsekvens af de mange egne tænder og indsatte implantater er, at de ansvarlige myndigheder må sikre, at de plejeafhængige ældre forsynes med veluddannet plejepersonale, der kan hjælpe dem med at klare de udfordringer, der følger med disse nye og meget positive fremskridt (40,41).

I en nyere oversigt har Hoben et al. identificeret en række faktorer, der kan fremme eller hæmme en god mundhygiejne for beboere på plejehjem (42). Faktorerne er knyttet til familiemedlemmer, plejepersonale, plejens organisering og sociale interaktioner. Blandt de påviste barrierer kan nævnes beboeres modvilje, personalets manglende viden, uddannelse og træning i udførelse af mundhygiejne samt tidnød, personalemangel og en generel modvilje mod at lade den personlige pleje udstrække sig til mundhulen. Der mangler stadig evidens for, hvor-

Fig. 1. Vigtige mekanismer ved immunologisk aldring (nytegnet efter Ebersole JL et al. 2016 23)

Fig. 1. Principle pathways of immunosenescence (re-drawn after Ebersole JL et al. 2016 23)

videnskab & klinik ∕ sekundærartikel

Kliniske parametre - eksperimentel gingivitis/mucositis

Note: Values in bold: significant difference between implants and teeth (P < 0.05).

*: significant difference when compared with value at day 0 (P < 0.05).

Abbriviations: BOP, Bleeding on probing; GI, Gingival index; PD, Probing depth; PI, Plaque index; REC, Recession.

Tabel 1. Kliniske parametre igennem tre uger med eksperimentel gingivitis/mucositis og tre efterfølgende uger med genoptagelse af omhyggelig mundhygiejne (median og interkvartil variation [IQR]); dikotomt GI: 0 eller 1 vs. 2 eller 3 (GI >1)). (Efter Meyer et al. 201728)

Table 1. Clinical parameters during 3 weeks of experimental gingivitis /mucositis as well as 3 weeks follow-up with uptake of meticulous oral hygiene (median and interquartile range [IQR]); dichotomized GI: 0 or 1 vs. 2 or 3 (GI >1)). (Table according to Meyer et al. 201728)

Biofilm: Ophobning og fjernelse

A B

Fig. 2. A. Typisk eksempel på ophobning af biofilm omkring et implantat hos en 97-årig patient. B. Efter bortspulning af biofilmen og simpel mekanisk rengøring med en tandbørste fremstod den periimplantære mucosa sund, og der kunne ikke konstateres patologiske pocher. Fig. 2. A. Typical example of biofilm accumulation around an implant in a patient aged 97 years. B. After spraying away the biofilm and simple mechanical cleaning with a toothbrush, the peri-implant mucosa proved healthy, and no pathological pockets could be measured.

dan man håndterer disse nye udfordringer i mundplejen, ikke mindst med det store omfang problemet nu har fået (42). Der er heller ikke enighed om en standard for de plejeafhængige ældres mundpleje eller en samlet politik for deres orale sundhed (43). I betragtning af behovet for hyppig vedligeholdelse af hygiejnen omkring implantatbårne proteser burde der sættes ind med hyppige kontrolbesøg straks efter implantatindsættelsen, og dette forløb burde fortsætte, efter at patienten var flyttet på plejehjem. Kontrolbesøgene skal ikke kun fokusere på forebyggelse af periimplantitis, men også på protesepleje og på forenkling af de protetiske rekonstruktioner i takt med patientens tiltagende funktionsnedsættelse (44).

ALDERSRELATEREDE ÅRSAGER TIL PARODONTALE INFEKTIONER

Man kan med rette spørge om, hvorfor ældre mennesker hyppigere har dårlig mundhygiejne og dermed forhøjet forekomst af caries og parodontal sygdom end yngre voksne (2,45-49). De fleste medvirkende faktorer hænger sammen med fysiologisk aldring. Efterhånden som synet og den taktile perception forringes, bliver de ældre mindre opmærksomme på, at de har plak og føderester i munden (Fig. 2) (30,50-52). Samtidig gør den svækkede lugtesans, at de ikke lægger mærke til, at de har dårlig ånde (52). De manuelle færdigheder forringes, efterhånden som styrken i hænderne og den muskulære koordination svækkes, fx som følge af osteoartritis (53). Det bliver dermed en udfordring at foretage de finmotoriske bevægelser, der er nødvendige for at udføre mundhygiejnen tilfredsstillende (39).

Factors contributing to malnutrition in elderly persons

Malnutrition in elderly people: causes

Increased protein requirement

• Decreased protein synthesis

• Decreased nitrogen retention

Increased micronutrient requirement

• Synthesis of vitamin D in the skin declines

• Decreased renal hydroxylation of vitamin D to dihyroxyvitamin D

• Atrophic gastritis and decreased stomach acid decreases absorption of Vitamin B 12, calcium, iron, and folate

Decreased nutrient intake

• Loss of taste and smell

• Food avoidance: milk products, limited menu

• Dental disorders / ill-fitting dentures

• Comorbidities (e.g., chronic obstructive pulmonary disease, congestive heart failure, cancer, depression, dementia)

• Social isolation/living alone; rarely prepare meals

• Economic factors: choosing between medications/food/rent

• Medications: digoxin/other appetite suppressants

klinisk relevans

Det er en stor gevinst for folkesundheden, at flere og flere ældre bevarer deres egne tænder langt ind i alderdommen, og at de tænder, der trods alt mistes, kan erstattes med implantatbårne rekonstruktioner. For den enkelte patient er det også gavnligt, i hvert fald så længe han/hun kan tage vare på sig selv og sin mundhygiejne, men hvad sker der, når man bliver gammel, skrøbelig og plejeafhængig? Denne artikel opridser nogle af de gener, der kan opstå i den situation og beskriver desuden mekanismerne bag det truende forfald. Endelig gives der også nogle bud på, hvad vi som tandlæger – og som samfund – kan gøre for at afhjælpe eller forebygge problemerne.

Der findes mundhygiejneredskaber, der er tilpasset de ældres ændrede behov og evner, men deres udbredelse er ikke stor, og kendskabet til dem er beskedent (54).

Alderen påvirker også immunsystemet, et fænomen der ofte betegnes immunologisk aldring. En nyere systematisk oversigt af Preshaw et al. (55) påpeger tre væsentlige forhold, der tyder på, at immunsystemets effektivitet falder med alderen. For det første stiger forekomsten af infektionssygdomme hos personer over 65 år sammenlignet med yngre personer, og der ses desuden øget forekomst af autoimmune og degenerative sygdomme. For det andet virker vaccinationer (fx mod influenzavirus og SARS-CoV-2) dårligere i de ældre aldersgrupper (56). For det tredje heler ældre langsommere end yngre, og helingsprocesserne er bl.a. knyttet til immunceller som fx makrofager. Andre faktorer, der bidrager markant til den forøgede infektionsrisiko blandt ældre, er kvantitativ og kvalitativ fejlernæring, anatomiske forandringer (fx prostatahypertrofi), neurologiske svækkelser (fx synkebesvær), komorbiditet og polyfarmaci. Fejlernæring er en væsentlig faktor for det svigtende helbred og især de immunologiske svækkelser, der ofte ses blandt ældre patienter. Årsagsmekanismerne bag ældres fejlernæring er komplekse (Tabel 2).

Det diskuteres stadig, om den forhøjede prævalens af parodontale sygdomme i de ældre aldersgrupper skyldes et svækket immunforsvar eller simpelthen er et udtryk for livslang ophobning af sygdommens sequelae (57). Fx ses blødning ved sondering, der normalt er et kardinaltegn på parodontal inflammation, mindre udtalt blandt ældre i parodontal vedligeholdelsesbehandling sammenlignet med yngre aldersgrupper (58). Immunsystemet rummer forskellige forsvarsmekanismer mod infektioner, og meget tyder efterhånden på, at immunresponset ændres med alderen. Denne aldersrelaterede dysregulering af immunresponset blev oprindelig kaldt immunologisk aldring og henhører under det innate immunsystem (59). Detaljerne og mekanismerne bag de cellulære og molekylære processer er langtfra afklaret; men der ser ud til at ske signifikante forandringer i funktionerne af neutrofile granulocytter, makrofager og andre inflammatoriske fagocytter (60).

Tabel 2. Forhold der bidrager til fejlernæring hos ældre.

Table 2. Factors contributing to malnutrition in elderly persons.

videnskab & klinik ∕ sekundærartikel

Parodontitis er en overvejende kronisk inflammation, der fører til vævsdestruktion som følge af en specifik biofilm og et dertil svarende inflammatorisk respons. Derfor vil aldersrelaterede ændringer i immunsystemets respons kunne påvirke den enkelte patients sygdomsforløb. Fx har Hazeldine et al. påvist en signifikant aldersrelateret svækkelse af de neutrofile granulocytters funktion hos ældre og foreslået, at dette kunne indebære øget modtagelighed for parodontitis i denne aldersgruppe (61). Endvidere har Bodineau et al. vist, at ratioen af CD4+ T-lymfocytter var mindre hos ældre parodontitispatienter end hos yngre med samme sygdom (62).

En anden faktor, der kan bidrage til dårlig mundhygiejne, er delvis social isolation, når ældre indlægges på sygehus eller flytter på plejehjem, idet besøgene fra familie og venner bliver færre (63). I en sammenhæng, hvor det at være protesebærer ikke længere hører til ”privatsfæren”, er der mindre socialt pres for at opretholde en velplejet facade, end hvis man stadig er i arbejde eller fører et aktivt socialt liv. Når funktionsnedsættelse og sygdomme dominerer dagligdagen, ændres prioriteringerne, og mundhygiejne og tandsundhed er ikke længere i fokus. Det er veldokumenteret, at ældre plejehjemsbeboere føler mindre behov for tandbehandling, og dette subjektive behov kan stå i drastisk kontrast til det objektive behandlingsbehov ifølge “normative” odontologiske standarder (64). Denne subjektive tilfredshed med tingenes tilstand gælder også på andre sundhedsområder end det orale (65-67). Betegnelsen “overadaptation” dækker over en potentielt traumatiserende eller skadelig oral tilstand, som patienten ikke bemærker, og som derfor ikke udløser noget subjektivt behandlingsbehov. Tandlægens rolle i denne sammenhæng er at give professionel information og gøre opmærksom på tilstanden, men ikke at “overtale patienten til at få tandbehandling”.

Det hører også med i overvejelserne, at det hos ældre patienter med svækket almentilstand ofte kan være vanskeligere at opnå osseointegration og sunde periimplantære forhold end hos yngre patienter. Periimplantær mucositis forekommer hyppigt i aldersgrupper over 80 år (32). Når man i et omfattende epidemiologisk studie finder større knogletab omkring implantater hos ældre personer sammenlignet med yngre (68), skyldes dette dog snarere en længere funktionstid for implantaterne end alderen per se. Det bør også huskes, at en stor del af de ældre, der får udført implantatbehandling, har mistet deres tænder sent i livet og derfor næppe har de samme risikofaktorer som unge voksne, der har mistet tænder som følge af en aggressivt forløbende parodontitis. Bryant et al. har påvist mindre knogletab hos ældre patienter og forklaret fundet med ovennævnte argument (69). Man må ligeledes betænke, at knoglemetabolismen, og dermed også hastigheden for knogleresorption og -apposition, forløber langsommere med stigende alder. Udvikling af periimplantær sygdom skyldes især forhold som parodontal sundhed, antallet af indsatte implantater, behandlerens specialiststatus og implantatets mikro- og makroskopiske udformning (70). I en ny systematisk oversigt af Schimmel et al. kunne man hverken påvise forøget knogletab omkring implantater eller lavere

succesrater hos ældre patienter sammenlignet med yngre aldersgrupper (29). Enkling et al. fandt endog i et kohortestudie, at det periimplantære knogletab var signifikant mindre i aldersgrupperne over 65 år end blandt yngre individer (71).

Høje forekomster af plak hos ældre kan også hænge sammen med morfologien på de ældres tandsæt. Yngre personers tandsæt letter den selvrensende effekt under tygning, da approksimalrummene er udfyldt af de gingivale papiller, og tænderne har en form, der lader fødeemner glide ned under tygningen. Under tyggeprocessen udfoldes en muskelaktivitet, der renser munden, samtidig med at føden findeles. Den rensende effekt forstærkes af, at tungen lægger an mod ganens rugae. Med alderen falder denne muskelaktivitet, især hvis proteser sætter en begrænsning for tyggeprocessen, og personen kan derfor være tilbøjelig til at vælge en kost, der er lettere at tygge, typisk én med mange raffinerede kulhydrater (48). Den selvrensende effekt falder altså med alderen, og dette forhold forstærkes af et uhensigtsmæssigt ”broderi” af restaureringer og gingivale retraktioner som følge af mange års kamp mod caries og parodontitis (72). I Japan har man udviklet et værktøj, der kan kvantificere og kategorisere henfaldet af de orale funktioner, og det japanske gerodontologiske selskab har i den forbindelse indført betegnelsen “oral hypofunktion” (73). Værktøjet opererer med syv orale funktionsnedsættelser: manglende oralt renhold, mundtørhed, svækket bidkraft, motorisk svækkelse af tunge og læber, nedsat tungepres, svækket tyggefunktion og svækket synkefunktion. Diagnosen oral hypofunktion stilles, hvis kriterierne for mindst tre af disse funktionsnedsættelser er opfyldt. Dette screeningsværktøj har til formål at identificere patienter, som er i risiko for at udvikle oral dysfunktion på et tidspunkt, hvor denne dysfunktion måske stadig kan forebygges gennem passende tandbehandling.

Kroniske sygdomme og måske især behandlingen af disse udgør mulige risikofaktorer for dårlig mundhygiejne og dermed orale infektioner og sygdomme (29). Strålebehandling gør mundslimhinden sårbar, og mundhygiejnetiltag skal derfor foretages med forsigtighed og uden at påføre vævsskade (74). Patienterne kan være tilbøjelige til at undlade at bruge deres aftagelige proteser, og behandlingskoncepterne skal sikre, at den orale komfort opretholdes, og at der ikke sker vævsskade som følge af dette valg. Det er velkendt, at antiresorptive lægemidler kan udløse osteonekrose, og denne sjældne, men meget alvorlige komplikation kan være ødelæggende for den orale sundhed (75). Blandt andre tiltag, der kan kompromittere mundhygiejnen, er sukkerholdige lægemidler, især sådanne med sirupsagtig konsistens (76). Antihypertensiva, antidepressiva og MAO-hæmmere forårsager hypofunktion af spytkirtlerne og kan desuden påvirke overlevelsen af implantater via effekter på knoglemetabolismen (29). Disse lægemidler kan via reduktionen af spytsekretionen fremme adhæsion af biofilm, gøre mundslimhinden mere sårbar og endelig forringe mulighederne for opheling af initiale carieslæsioner. Nogle kroniske sygdomme, fx diabetes, kan desuden i sig selv fremkalde en reduktion af spytmængden og dermed bane vejen for de nævnte negative effekter (77).

BETYDNINGEN AF LAVGRADEREDE INFEKTIONER

OG DÅRLIG MUNDHYGIEJNE FOR DEN GENERELLE SUNDHEDSTILSTAND

Der er stigende evidens for, at kronisk lavgraderet inflammation øger sandsynligheden for udvikling af kroniske sygdomme. Fx kan forhøjede niveauer af inflammationsmarkører som C-reaktivt protein og interleukin 6 hos yngre og midaldrende personer forudsige en risiko for senere i livet at udvikle en bred vifte af meget relevante tilstande som hjerte-kar-sygdomme (78), diabetes (79) og demens (80). Der har sågar været fremsat en hypotese om, at parodontitis kan være en risikofaktor for kompliceret forløb af COVID-19 (76). Lavgraderet inflammation skyldes typisk lavgraderede kroniske infektioner, herunder hyppigt forekommende orale infektioner som fx parodontitis. Der er ligeledes et stigende antal epidemiologiske undersøgelser, der påviser en forbindelse mellem parodontitis og en række systemiske sygdomme (81). En vigtig ny erkendelse er, at behandling af parodontale lidelser synes at kunne bidrage til en forbedring af den generelle sundhedstilstand (82), fx kunne intensiv parodontalbehandling reducere HbA1c hos patienter med type 2-diabetes og samtidig moderat eller fremskreden parodontitis efter 12 måneder sammenlignet med kontrolbehandling (83).

En anden mekanisme, som kan sammenkæde dårlig oral sundhed med systemisk sygdom, er risikoen for at udvikle bakteriel pneumoni, typisk som følge af, at bakterier trænger ned i luftvejene og inficerer lungeparenkymet (84). Hvor det hos unge og relativt raske patienter er patogene bakterier som Streptococcus pneumoniae eller Mycoplasma pneumoniae, der overføres og giver anledning til pneumoni, er det hos svækkede og skrøbelige ældre “trivielle” bakterier fra mundhulen, der kan forårsage aspirationspneumoni (14). Det er tankevækkende, at der ikke alene kan påvises en sammenhæng mellem dårlig mundhygiejne og luftvejsinfektioner, men også et fald i incidensen af pneumoni efter en forbedret indsats for mundplejen (85).

BEHANDLINGSMULIGHEDER I ALDERDOMMEN

Man har diskuteret forskellige tiltag for at forebygge eller mindske forekomsten af infektioner blandt ældre (Tabel 3). Vaccinationer er vigtige; men effektiviteten svinder med stigende alder som følge af immunologisk aldring (56). Derfor anbefales fx vaccination mod pneumokokker relativt tidligt i alderdommen. Forebyggelse af fejlernæring kan give et væsentligt bidrag til at mindske risikoen for infektioner blandt ældre. Det er vigtigt så vidt muligt at undgå, at ældre eksponeres for patogene mikroorganismer. Endelig er det vigtigt at behandle kroniske infektionstilstande; men det bør huskes, at kolonisering ikke er lig med infektion.

Der er kun få studier af succesrater for parodontalbehandling blandt ældre. Tilstedeværelse af aftagelige proteser og uhensigtsmæssigt udformede og tilpassede restaureringer er den parodontale sundheds “naturlige fjender” og gør det betydeligt sværere at opnå et godt behandlingsresultat (86). Situationen er endnu vanskeligere, når det kommer til behandling af periimplantære sygdomme, da udfaldet af behandling af disse

Interventions to decrease infections in elders

Interventions to decrease infections in elders

Vaccination, but

• at which age?

• immunosenescence may decrease vaccine efficiency

Avoid malnutrition

• availability of adapted “healthy” food

• oral health

Decrease exposure to pathogens

• influenza and COVID-19 vaccination of family members and caretakers

• in case of an epidemic/pandemic situation use of face masks and increased level of hygiene rules

• tuberculosis control

Treat chronic infections?

• yes: helicobacter pylori, periodontal disease

• but: need to distinguish colonization from infection

tilstande hos ældre så vidt vides endnu ikke er undersøgt (32). Som tidligere nævnt er der i forbindelse med immunologisk aldring kraftigere kliniske tegn på inflammation omkring implantater sammenlignet med naturlige tænder (3,27,28). Den kritiske fase i forbindelse med et langvarigt vellykket udfald af parodontalbehandling hos ældre er og bliver dog vedligeholdelsen. Tada et al. har påvist en signifikant positiv effekt af et almindeligt parodontalt vedligeholdelsesforløb på tandoverlevelsen blandt patienter med aftagelige partielle proteser (86). Noget tilsvarende kan tænkes at gøre sig gældende for implantater, men forholdet er endnu ikke undersøgt i kliniske studier af høj kvalitet. Det kan være svært at følge et systematisk indkaldelsesforløb, hvis man er udfordret på mobilitet, økonomi og motivation, og af de samme årsager kan det også ske, at mundhygiejnen nedprioriteres. Bor man på plejehjem, er personalets viden og færdigheder også en begrænsende faktor, og afsættelse af tid til mundhygiejne på plejepersonalets dagsskema er et kritisk punkt i ældreplejen (41). Hvis man i stedet for plejepersonalet satte tandplejepersonale til at varetage mundhygiejnen, ville man kunne holde biofilmen under kontrol og desuden forebygge dødsfald som følge af aspirationspneumoni (20). Der er imidlertid mangel på tandplejepersonale, som er interesseret i denne særlige opgave, så der er behov for at uddanne og træne andre personalegrupper i at udføre den. Man kunne også uddanne læger og plejepersonale i at screene for orale sygdomme og foretage profylaktiske tiltag (87). Den voksende tilstedeværelse af naturlige tænder og implantater hos nutidens ældre og meget gamle medborgere er blevet en udfordring for folkesundheden, og flere eksperter inden for området har slået til lyd for, at denne udfordring tages op (57,88,89).

Tabel 3. Interventioner der kan nedsætte infektionsrisikoen hos ældre. Table 3. Interventions to decrease infections in the elders.

RESUMÉ OG KONKLUSION

Parodontale og periimplantære sygdomme forekommer hyppigt, ikke mindst blandt ældre. I denne aldersgruppe bør sygdommene ses i sammenhæng med den almene helbredstilstand, immunsystemets fysiologiske aldring og kropsfunktionerne generelt. Det kan være svært at gennemføre samme syste-

ABSTRACT T ∕

PERIODONTITIS AND PERI-IMPLANTITIS IN ELDERLY PEOPLE EXPERIENCING INSTITURIONAL AND HOSPITAL CONFINEMENT

An increasing number of elderly people retain their natural teeth into old age and further, the prevalence of endosseous implants for supporting oral prosthesis is ever increasing. These teeth and implants now present a considerable challenge in terms of maintenance, especially when patients become dependent on care.

Periodontal and peri-implant disease are more prevalent in elders than in younger age cohorts. There are distinct differences related to the inflammatory response between periodontal and peri-implant tissues, both in young and old age.

The age-related reasons for the increase of periodontal infections may be related to poor oral hygiene due to a loss of dexterity or vision, but also to immunosenescence. This term

LITTERATUR

1. Jordan AR, Micheelis W. Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS V). Fifth German oral health survey. Cologne: Deutscher Zahnärzteverlag Köln, 2016.

2. Schneider C, Zemp E, Zitzmann NU. Oral health improvements in Switzerland over 20 years. Eur J Oral Sci 2017;125:55-62.

3. Meyer S, Giannopoulou C, Courvoisier D et al. Experimental mucositis and experimental gingivitis in persons aged 70 or over. Clinical and biological responses. Clin Oral Implants Res 2017;28:1005-12.

4. Chalmers JM, Carter KD, Spencer AJ. Oral diseases and conditions in community-living older adults with and without dementia. Spec Care Dentist 2003;23:7-17.

5. Gil-Montoya JA, Ponce G, Sánchez Lara I et al. Association of the oral health impact profile with malnutrition risk in Spanish elders. Arch Gerontol Geriatr 2013;57:398402.

6. Peltola P, Vehkalahti MM, Wuolijoki-Saaristo K. Oral health and treatment needs of the long-term hospitalised elderly. Gerodontology 2004;21:93-9.

7. Stenman U, Ahlqwist M, Björkelund C et al. Oral health-related quality of life – associations with oral health and conditions in Swedish 70-year-old individuals. Gerodontology 2012;29:e440-6.

8. Sheiham A, Steele JG, Marcenes W et al. The relationship among dental status, nutrient intake, and nutritional status in older people. J Dent Res 2001;80:408-13.

9. Schimmel M, Katsoulis J, Genton L et al. Masticatory function and nutrition in old age. Swiss Dent J 2015;125:449-54.

10. Ryden L, Buhlin K, Ekstrand E et al. Periodontitis increases the risk of a first myocardial infarction: A report from the PAROKRANK study. Circulation 2016;133:576-83.

matiske vedligeholdelsesbehandling blandt ældre på plejehjem eller hospital som blandt yngre. Logistik og barrierer i relation til patienter, behandlere eller økonomi kan sætte begrænsninger. Mængden af parodontale sygdomme blandt ældre udgør et folkesundhedsproblem.

(ENGLISH)

describes the ageing of the immune system and the decline of its effectiveness with age.

Low-grade infections, like chronic periodontitis, may cause low-grade inflammation and subsequently increase the likelihood to develop chronic diseases. In return, treatment of periodontitis may improve general health, as demonstrated for diabetes. A second mechanism how poor oral health translates into systemic disease is the risk of developing aspiration pneumonia.

11. Detert J, Pischon N, Burmester GR et al. The association between rheumatoid arthritis and periodontal disease. Arthritis Res Ther 2010;12:218.

12. Olsen I, Singhrao SK. Can oral infection be a risk factor for Alzheimer's disease? J Oral Microbiol 2015;7:29143.

13. Martande SS, Pradeep AR, Singh SP et al. Periodontal health condition in patients with Alzheimer's disease. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2014;29:498-502.

14. O'Donnell LE, Smith K, Williams C et al. Dentures are a reservoir for respiratory pathogens. J Prosthodont 2016;25:99-104.

15. van der Maarel-Wierink CD, Vanobbergen JN, Bronkhorst EM et al. Meta-analysis of dysphagia and aspiration pneumonia in frail elders. J Dent Res 2011;90:13981404.

16. Baumgartner W, Schimmel M, Müller F. Oral health and dental care of elderly adults dependent on care. Swiss Dent J 2015;125:417-26.

17. Müller F. Oral hygiene reduces the mortality from aspiration pneumonia in frail elders. J Dent Res 2015;94:14S-6S.

18. Iinuma T, Arai Y, Abe Y et al. Denture wearing during sleep doubles the risk of pneumonia in the very elderly. J Dent Res 2015;94:28S36S.

19. Nishizawa T, Niikura Y, Akasaka K et al. Pilot study for risk assessment of aspiration pneumonia based on oral bacteria levels and serum biomarkers. BMC Infect Dis 2019;19:761.

20. Sjögren P, Wardh I, Zimmerman M et al. Oral care and mortality in older adults with pneumonia in hospitals or nursing homes: Systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc 2016;64:2109-15.

21. Yoneyama T, Yoshida M, Matsui T et al. Oral care and pneumonia. Oral Care Working Group. Lancet 1999;354:515.

22. Schwendicke F, Stolpe M, Müller F. Professional oral health care for preventing nursing home-acquired pneumonia: A cost-effectiveness and value of information analysis. J Clin Periodontol 2017;44:123644.

23. Ebersole JL, Graves CL, Gonzalez OA et al. Aging, inflammation, immunity and periodontal disease. Periodontol 2000 2016;72:54-75.

24. Loe H, Theilade E, Jensen SB. Experimental gingivitis in man. J Periodontol 1965;36:177-87.

25. Holm-Pedersen P, Agerbaek N, Theilade E. Experimental gingivitis in young and elderly individuals. J Clin Periodontol 1975;2:1424.

26. Salvi GE, Cosgarea R, Sculean A. Prevalence and mechanisms of peri-implant diseases. J Dent Res 2017;96:31-7.

27. Salvi GE, Aglietta M, Eick S et al. Reversibility of experimental peri-implant mucositis compared with experimental gingivitis in humans. Clin Oral Implants Res 2012;23:182-90.

28. Meyer S, Giannopoulou C, Cancela J et al. Experimental mucositis/ gingivitis in persons aged 70 or over: microbiological findings and prediction of clinical outcome. Clin Oral Investig 2019;23:385563.

29. Schimmel M, Srinivasan M, McKenna G et al. Effect of advanced age and/or systemic medical conditions on dental implant survival: A systematic review and metaanalysis. Clin Oral Implants Res 2018;29 (Supp 16):311-30.

30. Schimmel M, Müller F, Suter V et al. Implants for elderly patients. Periodontol 2000 2017;73:22840.

31. Müller F, Barter S. ITI Treatment guide 9: Implant therapy in the geriatric patient. Berlin: Quintessence, 2016.

32. Kowar J, Eriksson A, Jemt T. Fixed implant-supported prostheses in elderly patients: A 5-year retrospective comparison between partially and completely edentulous patients aged 80 years or older at implant surgery. Clin Implant Dent Relat Res 2013;15:37-46.

33. Leles CR, Dias DR, Nogueira TE et al. Impact of patient characteristics on edentulous subjects' preferences for prosthodontic rehabilitation with implants. Clin Oral Implants Res 2019;30:285-92.

34. Walton JN, MacEntee MI. Choosing or refusing oral implants: a prospective study of edentulous volunteers for a clinical trial. Int J Prosthodont 2005;18:483-8.

35. Müller F, Salem K, Barbezat C et al. Knowledge and attitude of elderly persons towards dental implants. Gerodontology 2012;29:e914-23.

36. Müller F, Al-Nawas B, Storelli S et al. Small-diameter titanium grade IV and titanium-zirconium implants in edentulous mandibles: five-year results from a doubleblind, randomized controlled trial. BMC Oral Health 2015;15:123.

37. Batisse C, Bonnet G, Bessadet M et al. Stabilization of mandibular complete dentures by four mini implants: Impact on masticatory function. J Dent 2016;50:43-50.

38. Chebib N, Waldburger TC, Boire S et al. Oral care knowledge, attitude and practice: Caregivers' survey and observation. Gerodontology 2021;38:95-103.

39. Bellomo F, de Preux F, Chung JP et al. The advantages of occupational therapy in oral hygiene measures for institutionalised elderly adults. Gerodontology 2005;22:24-31.

40. McKenna G, Allen F, Schimmel M et al. Editorial: Who's picking up the bill? Gerodontology 2015;32:161-2.

41. Heitz-Mayfield LJ, Aaboe M, Araujo M et al. Group 4 ITI Consensus Report: Risks and biologic complications associated with implant dentistry. Clin Oral Implants Res 2018;29 (Supp 16):351-8.

42. Hoben M, Clarke A, Huynh KT et al. Barriers and facilitators in providing oral care to nursing home residents, from the perspective of care aides: A systematic review and meta-analysis. Int J Nurs Stud 2017;73:34-51.

43. Charadram N, Maniewicz S, Maggi S et al. Development of a European consensus from dentists, dental hygienists and physicians on a standard for oral health care in care-dependent older people: An e-Delphi study. Gerodontology 2021;38:41-56.

44. Müller F, Schimmel M. Revised success criteria: A vision to meet frailty and dependency in implant patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2016;31:15.

45. Billings M, Holtfreter B, Papapanou PN et al. Age-dependent distribution of periodontitis in two countries: Findings from NHANES 2009 to 2014 and SHIPTREND 2008 to 2012. J Periodontol 2018;89 (Supp 1):S140-58.

46. Slade GD, Akinkugbe AA, Sanders AE. Projections of U.S. edentulism prevalence following 5 decades of decline. J Dent Res 2014;93:95965.

47. Yao CS, MacEntee MI. Inequity in oral health care for elderly Canadians: part 2. Causes and ethical considerations. J Can Dent Assoc 2014;80:e10.

48. Sato N, Ono T, Kon H et al. Tenyear longitudinal study on the state of dentition and subjective masticatory ability in communitydwelling elderly people. J Prosthodont Res 2016;60:177-84.

49. Stock C, Jurges H, Shen J et al. A comparison of tooth retention and replacement across 15 countries in the over-50s. Community Dent Oral Epidemiol 2016;44:223-31.

50. Jonas JB, Cheung CMG, PandaJonas S. Updates on the epidemiology of age-related macular degeneration. Asia Pac J Ophthalmol (Phila) 2017;6:493-7.

51. Avivi-Arber L, Sessle BJ. Jaw sensorimotor control in healthy adults and effects of ageing. J Oral Rehabil 2018;45:50-80.

52. Welge-Lüssen A. [Olfactory disorders – history, classification and implications]. Ther Umsch 2016;73:219-23.

53. Gracia-Ibanez V, Agost MJ, Bayarri-Porcar V et al. Hand kinematics in osteoarthritis patients while performing functional activities. Disabil Rehabil 2022:1-7. doi: 10.1080/09638288.2022. 2051082. [Online ahead of print].

54. Srinivasan M, Delavy J, Schimmel M et al. Prevalence of oral hygiene tools amongst hospitalised elders: A cross-sectional survey. Gerodontology 2019;36:125-33.

55. Preshaw PM, Henne K, Taylor JJ et al. Age-related changes in immune function (immune senescence) in caries and periodontal diseases: a systematic review. J Clin Periodontol 2017;44 (Supp 18):S153-77.

56. Arregocés-Castillo L, FernándezNiño J, Rojas-Botero M et al. Effectiveness of COVID-19 vaccines in older adults in Colombia: a retrospective, population-based study of the ESPERANZA cohort. Lancet Healthy Longev 2022;3:e242-52.

57. Tonetti MS, Bottenberg P, Conrads G et al. Dental caries and periodontal diseases in the ageing population: call to action to protect and enhance oral health and well-being as an essential component of healthy ageing –Consensus report of group 4 of the joint EFP/ORCA workshop on

the boundaries between caries and periodontal diseases. J Clin Periodontol 2017;44 (Supp 18):S13544.

58. Ramseier CA, Fischer JR, Fischer G et al. Effect of age on bleeding on probing (BOP) as an indicator of periodontal inflammation in patients enrolled in supportive periodontal therapy. Oral Health Prev Dent 2021;19:43-50.

59. Gomez CR, Nomellini V, Faunce DE et al. Innate immunity and aging. Exp Gerontol 2008;43:71828.

60. Hajishengallis G. Too old to fight? Aging and its toll on innate immunity. Mol Oral Microbiol 2010;25:25-37.

61. Hazeldine J, Harris P, Chapple IL et al. Impaired neutrophil extracellular trap formation: a novel defect in the innate immune system of aged individuals. Aging Cell 2014;13:690-8.

62. Bodineau A, Coulomb B, Tedesco AC et al. Increase of gingival matured dendritic cells number in elderly patients with chronic periodontitis. Arch Oral Biol 2009;54:12-6.

63. Schimmel M, Schoeni P, Zulian GB et al. Utilisation of dental services in a university hospital palliative and long-term care unit in Geneva. Gerodontology 2008;25:107-12.

64. Stuck AE, Chappuis C, Flury H et al. Dental treatment needs in an elderly population referred to a geriatric hospital in Switzerland. Community Dent Oral Epidemiol 1989;17:267-72.

65. MacEntee MI. Quality of life as an indicator of oral health in older people. J Am Dent Assoc 2007;138 (Supp):47S-52S.

66. Steele JG, Sanders AE, Slade GD et al. How do age and tooth loss affect oral health impacts and quality of life? A study comparing two national samples. Community Dent Oral Epidemiol 2004;32:107-14.

67. Stone AA, Schwartz JE, Broderick JE et al. A snapshot of the age distribution of psychological well-being in the United States. Proc Natl Acad Sci U S A 2010;107:9985-90.

68. Derks J, Schaller D, Håkansson J et al. Effectiveness of implant therapy analyzed in a Swedish population: Prevalence of peri-implantitis. J Dent Res 2016;95:43-9.

69. Bryant SR. The effects of age, jaw site, and bone condition on oral implant outcomes. Int J Prosthodont 1998;11:470-90.

videnskab & klinik ∕ sekundærartikel

70. Derks J, Schaller D, Håkansson J et al. Peri-implantitis – onset and pattern of progression. J Clin Periodontol 2016;43:383-8.

71. Enkling N, Moazzin R, Geers G et al. Clinical outcomes and bonelevel alterations around one-piece mini dental implants retaining mandibular overdentures: 5-year follow-up of a prospective cohort study. Clin Oral Implants Res 2020;31:549-56.

72. Katafuchi M, Weinstein BF, Leroux BG et al. Restoration contour is a risk indicator for peri-implantitis: A cross-sectional radiographic analysis. J Clin Periodontol 2018;45:225-32.

73. Minakuchi S, Tsuga K, Ikebe K et al. Oral hypofunction in the older population: Position paper of the Japanese Society of Gerodontology in 2016. Gerodontology 2018;35:317-24.

74. Schiegnitz E, Al-Nawas B, Kämmerer PW et al. Oral rehabilitation with dental implants in irradiated patients: a meta-analysis on implant survival. Clin Oral Investig 2014;18:687-98.

75. Stavropoulos A, Bertl K, Pietschmann P et al. The effect of antiresorptive drugs on implant therapy: Systematic review and meta-analysis. Clin Oral Implants Res 2018;29 (Supp 18):54-92.

76. Storbeck T, Qian F, Marek C et al. Dose-dependent association between xerostomia and number of medications among older adults. Spec Care Dentist 2021. doi: 10.1111/scd.12662. [Online ahead of print].

77. Baer AN, Walitt B. Sjögren syndrome and other causes of sicca in older adults. Clin Geriatr Med 2017;33:87-103.

78. Koenig W, Sund M, Fröhlich F et al. C-reactive protein, a sensitive marker of inflammation, predicts future risk of coronary heart disease in initially healthy middle-aged men. Circulation 1999;99:237-42.

79. Freeman DJ, Norrie J, Caslake MJ et al. C-reactive protein is an independent predictor of risk for the development of diabetes in the West of Scotland Coronary Prevention Study. Diabetes 2002;51:1596-600.

80. Engelhart MJ, Geerlings MI, Meijer J et al. Inflammatory proteins in plasma and the risk of dementia: the rotterdam study. Arch Neurol 2004;61:668-72.

81. Fi C, Wo W. Periodontal disease and systemic diseases: an overview on recent progresses. J Biol Regul Homeost Agents 2021;35:19.

82. Jeffcoat MK, Jeffcoat RL, Gladowski PA et al. Impact of periodontal therapy on general health: evidence from insurance data for five systemic conditions. Am J Prev Med 2014;47:166-74.

83. D'Aiuto F, Gkranias N, Bhowruth D et al. Systemic effects of periodontitis treatment in patients with type 2 diabetes: a 12 month, single-centre, investigator-masked, randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2018;6:954-65.

84. Scannapieco FA. Poor oral health in the etiology and prevention of aspiration pneumonia. Dent Clin North Am 2021;65:307-321.

85. Pace CC, McCullough GH. The association between oral microorgansims and aspiration pneumonia in the institutionalized elderly: review and recommendations. Dysphagia 2010;25:307-22.

86. Tada S, Allen PF, Ikebe K et al. Impact of periodontal maintenance on tooth survival in patients with removable partial dentures. J Clin Periodontol 2015;42:46-53.

87. Kossioni AE, Hajto-Bryk J, Janssens B et al. Practical guidelines for physicians in promoting oral health in frail older adults. J Am Med Dir Assoc 2018;19:1039-46.

88. Kossioni AE, Hajto-Bryk J, Maggi S et al. An expert opinion from the European College of Gerodontology and the European Geriatric Medicine Society: European policy recommendations on oral health in older adults. J Am Geriatr Soc 2018;66:609-13.

89. Petersen PE, Yamamoto T. Improving the oral health of older people: the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol 2005;33:81-92.

HJÆLP DINE PATIENTER MED AT BEHOLDE

ET SUNDT TANDKØD

HJÆLP DINE PATIENTER MED AT BEHOLDE ET SUNDT TANDKØD

parodontax er en flourtandpasta til daglig brug med en unik 67% natriumbikarbonat formulering

parodontax er en flourtandpasta til daglig brug med en unik 67% natriumbikarbonat formulering

reduktion af blødende tandkød*1

58% 4X

58% 4X

reduktion af blødende tandkød*1

mere effektiv til at fjerne plak**2

mere effektiv til at fjerne plak**2

Læs mere om parodontax og bestil prøver og patientmateriale ved at scanne QR-koden eller tilmelde dig på www.haleonpro.dk

Læs mere om parodontax og bestil prøver og patientmateriale ved at scanne QR-koden eller tilmelde dig på www.haleonpro.dk

*Efter 24 uger. Alle patienter fulgte et regime med professionel rengøring ved baseline og herefter tandbørstning to gange dagligt i 24 uger.

*Efter 24 uger. Alle patienter fulgte et regime med professionel rengøring ved baseline og herefter tandbørstning to gange dagligt i 24 uger.

**sammenlignet med en almindelig tandpasta efter professionel rengøring og 24 ugers børstning to gange dagligt.

**sammenlignet med en almindelig tandpasta efter professionel rengøring og 24 ugers børstning to gange dagligt.

1. Akwagyiram et al. Efficacy and Tolerability of Sodium Bicarbonate Toothpaste in Subjects with Gingivitis: A 6-month Randomized Controlled Study. Oral Helth Prev. Dent. 2017; 16(5): 401-407.

1. Akwagyiram et al. Efficacy and Tolerability of Sodium Bicarbonate Toothpaste in Subjects with Gingivitis: A 6-month Randomized Controlled Study. Oral Helth Prev. Dent. 2017; 16(5): 401-407.

2. Jose A et al. J Clin Dent. 2018; 29:33–39.

2. Jose A et al. J Clin Dent. 2018; 29:33–39.

GlaxoSmithKline Consumer Healthcare ApS. Haleon, tidligere del af GSK, er ansvarlig for dette materiale.

GlaxoSmithKline Consumer Healthcare ApS. Haleon, tidligere del af GSK, er ansvarlig for dette materiale.

ABSTRACT

FORMÅL – At vurdere kvaliteten af oplysninger om ortodontisk behandling (OB) på danske tandklinikkers hjemmesider ved hjælp af værktøjet DISCERN, at estimere andelen af alment praktiserende klinikker, der tilbyder OB, at undersøge, hvilke typer af OB der tilbydes, og at vurdere de argumenter, der anvendes, når én behandling anbefales frem for en anden.

MATERIALE OG METODER – En liste over registrerede tandklinikker blev hentet fra et netbaseret officielt tandlægeregister (n = 1.640). Ved sekvensrandomisering blev 536 hjemmesider tilfældigt udvalgt til nærmere undersøgelse (33 %).

RESULTATER – Vi gennemgik 536 hjemmesider, hvoraf 97,8 % (n = 524) stammede fra almene tandklinikker, og af disse var der 70 %, der ikke tilbød OB. De gennemsnitlige DISCERN-værdier for Pålidelighed (Spørgsmål 1-8) og Kvalitet-af-Information (Spørgsmål 9-15) var henholdsvis 16,8/40,0 og 13,0/35,0. Den gennemsnitlige totalscore var 31,9/80,0. Kvaliteten af informationen om OB var “meget dårlig” eller “dårlig” på 77 % af hjemmesiderne. Blandt de klinikker, der tilbød OB (30 %), tilbød 54 % Invisalign®, 23 % Inman Aligner®, 15 % LiteWire® og 11 % “andre produkter”. Kun 24 % af de hjemmesider, der beskrev OB, havde information om recidiv. I 41 % af tilfældene blev alignere sammenlignet med fuldt fast apparatur, og en del hjemmesider påstod, at alignere er mindre smertevoldende (22 %), hurtigere (13 %), mindre skadelige (3 %) eller giver bedre resultater (2 %). Hjemmesider, der kun tilbød én type af OB, havde lavere DISCERN-score end de, der tilbød mere end én type (P < 0,001). Endvidere foretog klinikker, der tilbød Invisalign®, oftere sammenligninger mellem alignere og fast apparatur (P < 0,04). Disse hjemmesider påstod også oftere, at alignere gør mindre ondt (P < 0,004), men deres hjemmesider opnåede højere DISCERN-scorer end de, der ikke tilbød Invisalign® (P < 0,002).

KONKLUSIONER – Danske tandklinikkers hjemmesider giver information af “meget dårlig” eller “dårlig” kvalitet vedrørende OB. Ifølge hjemmesiderne er der 30 % af de almene praksisser i Danmark, der tilbyder OB. Kun 24 % giver information om recidiv, og en del påstår, at alignere giver bedre resultater og er hurtigere og mindre skadelige end fast apparatur. Klinikker, der tilbyder Invisalign®, sammenligner oftere alignere og fast apparatur og påstår, at alignere giver mindre smerte og ubehag. Ifølge DISCERN er informationen på disse klinikkers hjemmesider af højere kvalitet.

EMNEORD Online information | web sites | quality control | orthodontic treatment | Denmark

Korrespondanceansvarlig sidsteforfatter: PETER STOUSTRUP pstoustrup@dent.au.dk

Information om ortodontisk behandling på danske tandklinikkers hjemmesider. En populationsbaseret kvalitetsvurdering

NIKOLAOS FERLIAS, specialtandlæge, MSc, Sektion for Ortodonti, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet, og Privat klinik, Brighton, England

MICHAL ANDRZEJ OSTAPIUK, tandlæge, Sektionen for Ortodonti, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet

TROELS NORMANN DIEKEMA, tandlæge, Sektionen for Ortodonti, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet

MARCUS GAARDE KRISTENSEN, tandlæge, Sektionen for Ortodonti, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet

KASPER DAHL KRISTENSEN, afdelingstandlæge, ph.d., specialtandlæge i ortodonti. Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Sektion for Ortodonti, Aarhus Universitet, og privat praksis, Oris Dental, Stavanger, Norge

PETER STOUSTRUP, lektor, sektionsleder, specialtandlæge i ortodonti, ph.d., Sektion for Ortodonti, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet

Artiklen er oprindeligt publiceret i Am J Orthod Dentofacial Orthop Clin Companion 2021.

Tandlægebladet 2023;127:418-26

INTERNETTET HAR ÆNDRET vores måde at søge oplysning på og er i dag den vigtigste kilde til information om sundhed og sygdomsbehandling (1). Det er hurtigt og nemt at finde information på nettet, og forbrugerne har dermed let adgang til hidtil usete mængder af sundhedsoplysninger (2). Det sker dog ikke uden omkostninger, idet ”teknologien ikke blot giver en mængde fordele, men også kan være angstprovokerende” (3). Dette hænger naturligvis sammen med validiteten af den tilgængelige information, idet internettet som bekendt hverken er reguleret eller fagfællebedømt (4,5). Især den manglende fagfællebedømmelse er væsentligt, da patienter næppe er

særligt opmærksomme på, hvor den sundhedsinformation, de finder på diverse hjemmesider, stammer fra (6).

I denne nye teknologiske æra er det ikke overraskende, at tandlæger øger deres tilstedeværelse og synlighed på nettet (7). Tandklinikkernes hjemmesider er ofte den første kontakt mellem en klinik og en kommende patient; men de er først og fremmest vigtige kilder til markedsføring af de ydelser, klinikkerne tilbyder (8). I dag betragter man hjemmesiden som et effektivt kommunikations- og markedsføringsredskab for almene og ortodontiske tandlægepraksisser (9). Nelson et al. har vist, at ortodontiske klinikker med hjemmeside og tilstedeværelse på sociale medier får flere nye patienter pr. år (10). Hjemmesider og sociale medier gør det muligt at nå ud til fremtidige patienter med oplysninger om klinikkens beliggenhed, faciliteter, medarbejdere og ydelser (8). Danske tandlæger er derfor forpligtede til at leve op til EU’s etiske retningslinjer for tandlæger (11) og de danske regler for markedsføring af sundhedsydelser (12).

Det private marked for ortodonti er krævende og konkurrencepræget, og tandlæger og specialtandlæger står i den paradoksale situation, at de både skal promovere sig selv og deres produkter og samtidig opfylde en etisk forpligtelse til at vejlede fremtidige patienter. Firmaer, der sælger alignere, henvender sig i dag direkte til mulige kunder gennem målrettede informationsstrategier (7). Dette indebærer en risiko for spredning af tendentiøs eller misvisende information. Patienter kan efterfølgende efterspørge specifikke behandlinger på basis af sådanne oplysninger, undertiden endda helt uden forudgående ortodontisk konsultation.

De fleste ortodontiske patienter er unge voksne, som også er det segment af internetbrugere, der generelt har mest tillid til validiteten af den information, der kan findes på internettet (13). På det seneste er der udviklet flere værktøjer, som søger at håndtere den generelle mangel på kvalitetsbedømmelse af sundhedsinformationer på internettet, fx JAMA information appraisal tool (Journal of the American Medical Association), HON (Health on the Net) og DISCERN (5,14,15). Intentionen med disse værktøjer er at etablere en standard, som patienter og sundhedsudbydere kan bruge til at vurdere kvaliteten af skriftlig netbaseret information, der naturligvis må finde en balance mellem at være evidensbaseret og samtidig så letlæselig, at læserne ikke falder fra. Dette gælder ikke mindst i forbindelse med beslutninger om patientcentreret ortodonti (16).

I Danmark ser det ud til, at et stigende antal alment praktiserende tandlæger tilbyder ortodontisk behandling (OB), og der findes ingen data om kvaliteten af den information, der gives om OB på tandlægernes hjemmesider. Formålet med dette studie er derfor at anslå, hvor mange alment praktiserende danske tandlæger der tilbyder OB, at kvalitetsvurdere indholdet af danske tandklinikkers hjemmesider ved hjælp af værktøjet DISCERN, at afklare, hvilke typer af OB der tilbydes, og at undersøge klinikkernes argumenter for at anbefale én behandlingsmulighed frem for andre.

MATERIALER OG METODER

Etisk godkendelse fandtes ikke påkrævet, da de undersøgte informationer var offentligt tilgængelige.

Dataindsamling

En liste over registrerede private tandklinikker blev hentet fra tandlæge-index (17). Den 22. august 2020, hvor listen blev udskrevet, var der registreret 1.640 klinikker i indekset. Ved hjælp af sekvensrandomisering blev hver tredje klinik udtrukket til nærmere analyse. Den første klinik på listen blev inkluderet og derefter hver tredje efter følgende procedure: 1,(2,3),4,(5,6),7, osv. Hjemmesiderne for de 536 således tilfældigt udvalgte klinikker blev derefter besøgt med henblik på standardiseret dataindsamling.

Ortodontiske klinikker under den kommunale tandpleje er ikke optaget i indekset og indgår dermed ikke i studiet.

Kvalitetsvurdering

Værktøjet DISCERN blev anvendt til kvalitetsvurdering af hjemmesidernes oplysninger om OB (14). DISCERN er et valideret værktøj, der består af 15 delspørgsmål samt et overordnet kvalitetsspørgsmål. Hvert spørgsmål besvares ved hjælp af en Likert-skala fra 1 (lav kvalitet) til 5 (høj kvalitet). Spørgsmål 1-8 vurderer validiteten af informationerne, og spørgsmål 915 handler om behandlingsvalg. Det 16. og sidste spørgsmål er en overordnet kvalitetsbedømmelse. Ved addition af besvarelserne på de enkelte spørgsmål fås en totalscore, som derefter ranglistes i følgende fem kategorier:

1. 16-26: meget dårlig

2. 27-38: dårlig

3. 39-50: middel

4. 51-62: god

5. > 63: fremragende

DISCERN-besvarelserne blev udført af tre af forfatterne (MAO, TND, MGK). Før bedømmelsen af hjemmesiderne gennemgik de tre to kalibreringsrunder med 10 hjemmesider i den første og 15 i den anden.

Supplerende data

Efter at DISCERN-vurderingen var gennemført, blev der indhentet yderligere oplysninger vedrørende:

1) Kliniktypen: almen praksis, ortodontisk praksis, fælles almen og ortodontisk praksis samt almen praksis med besøg af specialtandlæge.

2) Klinikkens beliggenhed (en af de fem regioner).

3) Om klinikken tilbød OB, og/eller om hjemmesidens information om OB var henvendt direkte til patienter under 18 år. Sidstnævnte var baseret på, om hjemmesiden specifikt nævnte børn og/eller teenagere, og om der blev promoveret behandlingstilbud, som er rettet mod børn eller teenagere (fx Invisalign® Teen).

4) Om der blev redegjort for risiko for recidiv og behov for retention.

5) Hvilke typer af OB, og om der blev henført til specifikke produkter/firmaer. Vi inddelte typerne af OB i Invisalign®, Inman Aligner®, LiteWire® eller andre.

6) Specifikke påstande, der blev fremsat ved sammenligning af to forskellige behandlingsmuligheder eller anbefaling af én behandling frem for en anden: påstande om, at alignere er bedre end fuldt fast apparatur, mere

videnskab & klinik ∕ sekundærartikel

Klinikker med tilbud om ortodontisk behandling

= ortodontisk behandling; AP = almen praksis; OR = ortodontisk praksis; Andre = AP med besøgende ortodontist.

Tabel 1. Data fra alle hjemmesider (n = 536) vedrørende tilbud om ortodontisk behandling (OB). Blandt de klinikker, der tilbyder OB, giver omtrent en fjerdedel ingen nærmere oplysninger. Bemærk under ”I alt”, at langt de fleste hjemmesider stammer fra alment praktiserende tandlægeklinikker (97,8 %).

Table 1. Data collected on all websites (n = 536) concerning offer of orthodontic treatment (OT) or not. Out of those offering OT, almost a quarter of the websites provided no description at all. Note in “Total” that most webpages belonged to general dental practitioners (97.8%).

DISCERN-værktøj

1) Are the aims clear?

2) Does it achieve its aims?

3) Is it relevant?

4) Is it clear what sources of information were used to compile the publication (other than the author or producer)?

5) Is it clear when the information used or reported in the publication was produced?

6) Is it balanced and unbiased?

7) Does it provide details of additional sources of support and information?

8) Does it refer to areas of uncertainty?

9) Does it describe how each treatment works?

10) Does it describe the benefits of each treatment?

11) Does it describe the risks of each treatment?

12) Does it describe what would happen if no treatment is used?

13) Does it describe how the treatment choices affect overall quality of life?

14) Is it clear that there may be more than one possible treatment choice?

15) Does it provide support for shared decision-making?

16) Based on the answers to all of the above questions, rate the overall quality of the publication as a source of information about treatment choices:

Fig. 1. Et DISCERN-værktøj med hvert spørgsmåls gennemsnitsscore og standarddeviation. Fig. 1. A DISCERN instrument with each item’s mean score and standard deviation.

effektive/hurtige, mindre ubehagelige eller smertende eller mindre skadelige (fx mindre rodresorption).

Statistiske analyser

Der blev anvendt deskriptiv statistik (gennemsnit og standarddeviation) til beskrivelse af DISCERN-scorerne. Der blev foretaget logistisk regressionsanalyse med henblik på at finde sammenhænge mellem klinikker, der kun tilbød én type OB, og klinikker, der tilbød mere end én type. Ligeledes blev der foretaget sammenligninger mellem klinikker, der tilbød Invisalign®, og klinikker, der ikke tilbød Invisalign®. I begge tilfælde var de uafhængige variable, der blev testet, en sammenligning mellem alignere og fast apparatur, påstande om, at alignere er mindre smertende eller ubehagelige, påstande om, at alignere er hurtigere end fast apparatur, oplysning om recidivrisiko på hjemmesiden, information om retention efter afsluttet ortodontisk behandling og endelig den totale DISCERN-score.

Alle statistiske beregninger blev foretaget ved hjælp af Microsoft Office Excel® (Microsoft®, USA) og STATA® (StataCorp, USA).

RESULTATER

Langt størstedelen af de undersøgte hjemmesider (n = 524 eller 97,8 %) var fra alment praktiserende tandlæger, otte var fra ortodontiske klinikker, og en var fra en almen praksis med tilknyttet ortodontisk klinik. Endelig var der tre fra almene praksisser med besøg af specialtandlæge.

Alle ortodontiske klinikker og den ene klinik med tilknyttet ortodontisk klinik tilbød OB; mens de tre klinikker med besøgende ortodontist ikke nævnte tilbud om ortodontisk behandling. I alt var der 29,7 % af de almene praksisser (n = 159), der tilbød OB; men 23 % (n = 39) af disse klinikker havde ingen nærmere beskrivelse af eller information om dette tilbud. Blandt de klinikker, der tilbød OB, var der 7,1 %, der eksplicit tilkendegav, at de tilbød OB til patienter under 18 år. Langt de fleste alment praktiserende klinikker tilbød ikke OB (n = 365, 68,1 %). (Tabel 1).

Scorer for pålidelighed og informationens kvalitet

klinisk relevans

Gennem det seneste årti er der sket væsentlige ændringer i den måde, ortodonti praktiseres på. I takt med øget digitalisering og med introduktionen af ”clear aligners” er ortodonti nu gjort tilgængelig for en større målgruppe af behandlere og patienter, som tidligere ville have afholdt sig fra at opsøge behandling med traditionelt ortodontisk apparatur – ”togskinner”. Det antages, at antallet af privatpraktiserende tandlæger, som tilbyder ortodontiske behandlinger, er stigende. Det private marked for tandregulering er et krævende og konkurrencepræget marked, hvor tandlæger står over for paradokset ved at promovere sig selv og deres produkter, mens de skal overholde den etiske forpligtelse om at ”informere” fremtidige patienter på retvisende og evidensbaseret måde. Med denne artikel søger forfatterne 1) at estimere den relative andel af private tandlægeklinikker, som tilbyder ortodontisk behandling på deres hjemmeside, 2) at undersøge kvaliteten af den behandlingsrelaterede information, som præsenteres på danske tandklinikkers hjemmesider og 3) at undersøge påstande og argumenter for brugen af specifikke ortodontiske produkter.

Resultaterne af DISCERN-undersøgelsen ses i Fig. 1. Spørgsmål 1 og 2 (“Er formålene klart formuleret?”, “Bliver formålene opfyldt?”) havde de højeste gennemsnitsscorer på henholdsvis 3,5 og 3,1. Gennemsnitsscoren for pålidelighed (Q1-8) var 16,8/40,0, mens gennemsnitsscoren for informationens kvalitet (Q9-15) var 13,0/35,0. Gennemsnittet for det overordnede kvalitetsspørgsmål (Q16) var 2,2/5,0. Den samlede gennemsnitsscore var 31,9/80 og variationsbredden 16-55 (Tabel 2). Der var således ingen af hjemmesiderne, der opnåede bedømmelsen ”fremragende” (> 63), og næsten 77 % af alle hjemmesiderne ydede information af “dårlig” eller “meget dårlig” kvalitet (Fig. 2).

Blandt de klinikker, der tilbød OB, var Invisalign® (54 %) det hyppigst tilbudte system efterfulgt af Inman Aligner® (23 %) og LiteWire® (15 %) (Fig. 3). Gruppen “andre” (fast apparatur, ClearCorrect®, In-Line®, LiteAligner® og Nuvola®) udgjorde 11 %. Ca. 25 % (n = 42) af de klinikker, der tilbød OB, gav information om recidivrisiko og behov for retention.

Tabel 2. Domæner i DISCERN: scorer for pålidelighed og informationens kvalitet. Der angives gennemsnit, standarddeviation og variation (minimum- og maksimumværdier) for samlede scorer i de to domæner. Table 2. DISCERN domains: Reliability and Quality of information Score with the Total Score means and standard deviation as well as range (minimum and maximum values for each).

Endvidere var der 41 % (n = 69) af de hjemmesider, der tilbød OB, som foretog sammenligning mellem forskellige behandlingstyper og fast apparatur; 22 % (n = 37) angav, at alignere giver mindre smerte eller ubehag end fast apparatur, og 13 % (n = 21) påstod, at alignere er mere effektive eller hurtigere end fast apparatur. Endelig angav 2 % (n = 3), at alignere giver bedre resultater end fast apparatur, og 3 % (n = 5) påstod, at alignere medfører færre skader som fx rodresorptioner end fast apparatur.

Klinikker, der kun tilbød én slags OB, havde signifikant lavere samlet DISCERN-score end de, der tilbød mere en én slags (P < 0,001), (Tabel 3). Endelig foretog klinikker, der tilbød Invisalign®, oftere sammenligning mellem alignere og

Kvalitetsvurdering af hjemmesider

Quality of information

Behandlingssystemer

Treatment

very poor poor fair good excellent

Fig. 2. Overordnet kvalitetsvurdering af hjemmesider fra danske tandklinikker, der tilbyder ortodontisk behandling. Klassifikationen er baseret på DISCERN

Total Score (16-26: meget dårlig, 27-38: dårlig, 39-50: middel, 51-62: god, ≥ 63: fremragende). 77 % af alle danske hjemmesider, der tilbyder ortodontisk behandling, giver information af “meget dårlig” eller “dårlig” kvalitet.

Fig. 2. Overall quality of Danish dental websites offering orthodontic treatment.

Classification is based on the DISCERN Total Score (16-26: very poor, 27-38: poor, 39-50: fair, 51-62: good, >63: excellent). 77% of all Danish websites offering orthodontic treatment provide information of “very poor” or “poor” quality.

fast apparatur (P < 0,04), og de påstod også oftere, at alignere giver mindre smerte og ubehag end fast apparatur (P < 0,004). Trods dette opnåede disse klinikker signifikant højere DISCERN-scorer (P < 0,02).

DISKUSSION

Så vidt vides, er dette den mest omfattende undersøgelse af kvaliteten på hjemmesiders oplysninger om OB. De undersøgte hjemmesider blev tilfældigt udvalgt og udgør et repræsentativt udsnit af de private tandklinikker i Danmark. Klinikkerne er forpligtet til at være på nettet og vise, hvilke behandlinger de tilbyder (12). Ortodontiske klinikker i den offentlige sektor er ikke underkastet samme retningslinjer, da de ikke har behandlingspriser at fremvise, og de indgik derfor ikke i undersøgelsen. Vores stikprøve er således repræsentativ for det private danske tandlægemarked. 97,8 % af alle de inkluderede hjemmesider var fra alment praktiserende tandlæger, hvilket afspejler, at de fleste ortodontiske funktionelle problemer i Danmark behandles i offentligt regi i ung alder. Da vi kun har to anerkendte specialer i Danmark, udgør almen praksis en større andel af klinikkerne end i andre lande. Alment praktiserende tandlæger har lov til at udføre alle typer af ortodontiske behandlinger.

Ifølge hjemmesideoplysningerne tilbyder et stort flertal (70 %) af de alment praktiserende tandlæger ikke ortodontisk behandling. Dette fund er i overensstemmelse med resultater fra Storbritannien, hvor 68 % af de alment praktiserende ikke tilbyder OB, mens 23 % tilbyder det lejlighedsvist og kun 9 % rutinemæssigt (18). Der er ikke meget information i den videnskabelige litteratur om, i hvilket omfang alment prakti-

serende tandlæger tilbyder OB; men OB synes fortsat at være et sjældent fænomen i almen praksis.

Med en gennemsnitlig totalscore på 31,9 i kvalitetsvurderingsværktøjet DISCERN gav de fleste hjemmesider (77 %) information af “meget dårlig” eller “dårlig” kvalitet. Lignende resultater er tidligere set i studier om ortodontisk information (4,19) såvel som inden for andre specialer (20,21). Det er tankevækkende, at et nyt studie om aligner-hjemmesider, der henvender sig direkte til forbrugerne, fandt lignende resultater med en gennemsnitlig DISCERN-score på 32,76 og klassifikation af informationen “dårlig” (22). Det ser således ud til, at danske tandlægers hjemmesider ikke leverer bedre information end de kommercielle aligner-firmaers hjemmesider. Dette understreger behovet for bedre information også fra producenternes side. Det kan dog være noget problematisk at sammenligne studier om DISCERN, da scoringen er subjektiv, og indholdet i studierne er meget varierende (implantater, søvnapnø, kronebehandling m.m.) (5).

Det DISCERN-spørgsmål, der gav den laveste score, var Q5 (“Fremgår det tydeligt, hvornår den information, der videregives, er udarbejdet?”). Næsten ingen hjemmesider angav en datering på den viste information. Tilsvarende lave scorer sås ved Q4 (“Fremgår det tydeligt, hvilke informationskilder der blev brugt under udarbejdelsen af publikationen?”), Q11 (“Bliver risici ved de enkelte behandlinger beskrevet?”) og Q12 (“Bliver konsekvenserne af at afstå fra behandling beskrevet?”). Forklaringen på dette er måske meget enkel; de nævnte spørgsmål kan synes irrelevante eller ligefrem afskrækkende på potentielle patienter, når en behandling skal “sælges”. Andre nyere studier

Fig. 3. Søjlediagram over de forskellige behandlingssystemer efter popularitet hos danske tandklinikker.

Fig. 3. Bar chart of the different treatment modalities according to their popularity amongst Danish oral health professionals.

har fundet lignende resultater (4,23). Dette er måske også årsagen til, at Q1 (“Er formålene klart formuleret?) og Q2 (“Bliver formålene opfyldt?”) opnåede de højeste gennemsnitsscorer. Det er nemmest at promovere noget, hvis man understreger fordelene ved behandlingen og lover optimale resultater, selvom dette ikke er helt realistisk i mere udfordrende tilfælde. Dette har afgjort en virkning på patienternes forventninger og kan blokere for, at patienten giver samtykke til OB på et veloplyst grundlag.

Det var tydeligt, at Invisalign® var det mest populære behandlingsvalg (54 %), og dette bekræftes af et andet studie (24). En mulig forklaring herpå kan være, at Invisalign® retter deres markedsføring direkte til patienterne. Sådan er den nye tandplejeæra, som er i hastig udvikling. Markedsføring direkte til patienterne ændrer beslutningsprocessen og patienternes forventninger. I denne situation må man skærpe kravene til hjemmesidernes information, så patienterne kan vælge OB på

Logistisk regression

oplyst grundlag, selvom de ikke får oplysning om de grundlæggende principper for ortodontisk behandlingsplanlægning.

Det er påfaldende, at næsten en fjerdedel (23 %) af alle de almene klinikker, der tilbød OB, ikke gav nærmere oplysning om dette på deres hjemmesider. I tilgift var der 7,1 %, der specifikt angav, at de tilbød OB til patienter under 18 år, selvom dette tilbud fordrer en særlig etisk ansvarlighed, eftersom denne aldersgruppe er særligt modtagelig for information på nettet (13).

Kun 24,4 % af alle de hjemmesider, der tilbød OB, gav information om risiko for recidiv, og kun 25,6 % gav oplysning om behov for retention efter afsluttet aktiv behandling. Tilsvarende tal er fundet i en undersøgelse fra Australien, hvor kun 22,9 % af hjemmesiderne orienterede om recidiv (25). Retentionsfasen efter den aktive behandling er et af de vigtigste aspekter ved OB, da denne fase er afgørende for et godt langtidsresultat (26). Alle patienter, der får OB, skal have relevant information om

Tabel 3. Logistisk regression: A. Hjemmesideoplysninger for klinikker, der kun tilbyder ortodontisk behandling med ét system (n = 96/131 klinikker). Den samlede kvalitetsscore ifølge DISCERN var signifikant formindsket hos disse klinikker sammenlignet med klinikker, der tilbyder mere end én type behandling. B. Hjemmesideoplysninger for klinikker, der tilbyder ortodontisk behandling med Invisalign® (n = 91/131 klinikker). Klinikker, der tilbyder behandling med Invisalign®, foretager signifikant oftere sammenligning mellem deres produkt og fast apparatur, og de påstår oftere, at deres behandlingssystem giver mindre smerte og ubehag end fast apparatur (sammenlignet med klinikker, der ikke tilbyder behandling med Invisalign®). Der var en positiv sammenhæng mellem kvaliteten ifølge DISCERN og klinikker, der tilbød behandling med Invisalign®.

Table 3. Logistic regression: A. Associations between webpage advertisement characteristics and clinics only offering orthodontic treatment with a single appliance brand on their webpage (n=96/131 clinics). The overall DISCERN quality of the webpage information was significantly reduced in clinics offering orthodontic treatment with only one type of orthodontic appliance brand on their webpage (in comparison to clinics offering orthodontic treatment with more appliance brands). B. Associations between webpage advertisement characteristics and clinics offering orthodontic treatment with the Invisalign® brand (n=91/131 clinics). Clinics that advertise for treatment with Invisalign® appliance significantly more often compare their product with the use of FFA and claim that their treatment approach is associated with less pain and discomfort when compared to FFA (when compared with clinics that do not offer Invisalign® treatment). The overall DISCERN quality was positively associated with clinics offering orthodontic Tx with Invisalign.

vigtigheden af stabilitet og om risikoen for recidiv, så de kender til behovet for retention, inden de beslutter sig for at påbegynde en OB. Faglitteraturen tyder på, at en langsigtet retentionsplan er nødvendig for at minimere risikoen for recidiv (26). Denne information anses for en yderst væsentlig forudsætning for, at patienten kan beslutte sig for behandling (27).

I vores stikprøve var der 41 % af de klinikker, der tilbød OB, som foretog sammenligninger mellem to behandlinger (næsten altid alignere versus fast apparatur). Det ser ud til, at denne information havde til formål at promovere en bestemt behandling frem for andre, og knap en fjerdedel af hjemmesiderne angav, at alignere giver mindre smerte eller ubehag. Smerte er et komplekst fænomen, der kan opleves med varierende intensitet på forskellige stadier af behandlingen, men oftest i det tidlige stadie (28), hvor der sker en kompression af parodontalligamentet og frigivelse af inflammatoriske mediatorer (29). Studier om livskvalitet i forbindelse med alignere og facialt eller lingvalt placeret fast apparatur angiver mindre smerte og bedre almen helbredstilstand i aligner-grupperne (30). Andre studier har ligeledes rapporteret, at patienter i behandling med Invisalign® har mindre smerter end patienter med fast apparatur i de første få dage af behandlingen, men efter den første måned ser der ikke ud til at være nogen signifikant forskel (29,31). Endvidere er graden af trangstilling (irregularitetsindex) og behandlingens kompleksitet typisk mindre alvorlige ved behandling med aligner, og dette kan også påvirke patienternes oplevelse af smerte (29). Disse forhold kan forklare, hvorfor nogle klinikere opfatter OB med alignere som mindre smertevoldende end OB med fast apparatur.

Der var 13 % af de alment praktiserende tandlæger, der påstod, at alignere er hurtigere og mere effektive end fast apparatur. De få studier, der har sammenlignet behandlingsvarigheden for de to behandlingstyper, giver modstridende resultater, idet nogle finder, at alignere er hurtigst, andre peger på fast apparatur, og atter andre finder ikke nogen forskel. Det ser ikke ud til, at valget af apparatur alene er tilstrækkeligt til at påvise en klar forskel i behandlingens varighed (32). Der var også 3 % (fem klinikker), der angav, at alignere er mindre skadelige. Med hensyn til rodresorption giver litteraturen ikke megen støtte til denne antagelse (32). Det samme gælder for den påstand, som 2 % af hjemmesiderne abonnerer på, at alignere giver bedre resultater. Faktisk synes alignere snarere at give mindre præcise resultater end fast apparatur (32), idet de opnår lavere scorer på American Board of Orthodontics (ABO) diskrepansindex (33).

Vores undersøgelse understreger, at der er plads til forbedringer i den information, der gives på nettet, især når man tager den virkning, denne indledende information har på patienterne, i betragtning (22,34). Det er typisk unge mennesker, der søger information om sundhed og sygdom på nettet (13), ikke mindst i den aktuelle sammenhæng, da potentielle ortodontiske patienter sandsynligvis vil være unge. Der er imidlertid mange forhold, der kan påvirke internetbrugerens forståelse af de temaer, han/hun søger oplysning om, fx den lægelige artikels sværhedsgrad og personens uddannelsesniveau og indsigt i medicinsk sprogbrug (35). Man skal derfor være meget

omhyggelig, når man udarbejder netbaseret information, ikke mindst på tandlægers hjemmesider (8,36). Det ser ud til, at det er krævende at holde et højt niveau for information på nettet, selv med inddragelse af de kvalitetssikringsværktøjer, der er blevet udarbejdet.

Vores statistiske analyser afslørede, at hjemmesider, der kun tilbød én slags OB, fik lavere scorer i DISCERN end de, der tilbød mere end én slags. Eftersom de fleste hjemmesider i undersøgelsen tilhørte alment praktiserende tandlæger, kunne dette tyde på, at de, der kun tilbyder én type behandling, har mindre indsigt eller uddannelse i ortodonti, og at kvaliteten af deres informationer på hjemmesiden som følge heraf er dårligere. Et andet interessant fund var, at klinikker, der tilbød Invisalign®, oftere end andre foretog sammenligninger mellem alignere og fast apparatur og påstod, at alignere gav mindre smerte og ubehag. Dette er måske ikke overraskende, eftersom enhver ny teknologi eller behandlingstype må vurderes op mod fast apparatur, hvorfor sammenligning er uundgåelig. Det var påfaldende, at de hjemmesider, der tilbød Invisalign®, scorede signifikant bedre i DISCERN end de klinikker, der ikke tilbød Invisalign®. Dette kan være et udtryk for, at mange af disse hjemmesider lod sig inspirere af producentens hjemmeside og fandt argumenter for at promovere en bestemt behandling. Dette giver imidlertid en bias til fordel for produktet og belyser ikke nuancerne i den relevante litteratur.

Vores undersøgelse har både styrker og begrænsninger. For det første gav det høje antal hjemmesider, der blev fundet via et officielt tandlægeregister og ikke via en søgemaskine, samt randomiseringsproceduren et meget repræsentativt udvalg af danske tandklinikker. Det er dog en begrænsning, at den fundne information kun er relevant for Danmark. Selvom der sædvanligvis findes officielle nationale retningslinjer, er de enkelte lande forskellige med hensyn til lovgivning, og markedsføringen kan være mere aggressiv i nogle lande og mere konservativ i andre. Dette influerer naturligvis på den information, der vises på nettet. Alligevel var vores resultater sammenlignelige med tilsvarende undersøgelser fra lande som Storbritannien og Australien (4,5,8,22). Det er også en svaghed, at der er tale om et tværsnitsstudie. Da information på nettet hele tiden forandres, kunne det give mere valide kvalitetsvurderinger, hvis man foretog bedømmelserne to eller flere gange.

Endelig er der risiko for underrapportering, da nogle klinikker kan tilbyde OB uden at nævne det på hjemmesiden, mens andre måske ikke er opdateret og angiver, at de tilbyder OB, selvom de er holdt op med det.

KONKLUSIONER

Ifølge værktøjet DISCERN må den information, de fleste danske hjemmesider (77 %) giver om OB, betragtes som “meget dårlig” eller “dårlig”.

Ca. 30 % af de danske tandklinikker tilbyder OB, og blandt disse klinikker tilbyder halvdelen (54 %) Invisalign®. Næsten en fjerdedel af de danske hjemmesider, der tilbyder OB, giver ingen nærmere oplysninger, og kun en ud af fire oplyser om recidivrisiko og behov for retention. Endelig er der mange, der foretager sammenligning mellem alignere og fast apparatur,

og en del af dem påstår, at alignere er hurtigere og bedre og fremkalder mindre smerte og ubehag. Klinikker, der tilbyder Invisalign®, foretager oftere sådanne sammenligninger og på-

står oftere, at alignere giver mindre smerte og ubehag. Ifølge DISCERN yder disse hjemmesider dog information af højere kvalitet end de øvrige.

ONLINE INFORMATION ON ORTHODONTIC TREATMENT IN DENMARK: A POPULATION-BASED QUALITY ASSESSMENT

AIM – To assess the content quality of Danish dental websites on orthodontic treatment (OT) using the DISCERN quality assessment tool, estimate the percentage of general dental practices offering OT, investigate the kinds of OT offered and appraise claims made when recommending one treatment modality over another.

MATERIAL AND METHODS – A list of registered dental clinics was downloaded from a Danish dental register index (n = 1,640). Sequence randomization was performed and 536 websites were randomly selected for review (33%).

RESULTS – We reviewed 536 websites 97.8% (n = 524) of which were from general dental practices (GPs) of whom 70% did not offer OT. The DISCERN mean Reliability (Q1-8) and Qualityof-Information (Q9-15) scores were 16.8/40.0 and 13.0/35.0, respectively. The mean Total score was 31.9/80.0. The quality of information on OT was “very poor” or “poor” in 77% of the websites. Of GPs offering OT (30%), 54% provided Invisalign®,

ABSTRACT (ENGLISH) LITTERATUR

1. Andreassen HK, Bujnowska-Fedak MM, Chronaki CE et al. European citizens’ use of E-health services: A study of seven countries. BMC Public Health 2007;7:53.

2. Hesse BW, Nelson DE, Kreps GL et al. Trust and sources of health information. The impact of the internet and its implications for health care providers: Findings from the first health information national trends survey. Arch Intern Med 2005;165:2618-24.

3. Giustini D. How Google is changing medicine. Br Med J 2005;331:14878.

4. Meade MJ, Dreyer CW. Web-based information on orthodontic clear aligners: a qualitative and readability assessment. Aust Dent J 2020;65:225-32.

5. McMorrow SM, Millett DT. Adult orthodontics: a quality assessment

of Internet information. J Orthod 2016;43:186-92.

6. Eysenbach G, Köhler C. How do consumers search for and appraise health information on the world wide web? Qualitative study using focus groups, usability tests, and in-depth interviews. BMJ 2002;324:573-7.

7. Kravitz ND, Bowman SJ. A paradigm shift in orthodontic marketing. Semin Orthod 2016;22:297300.

8. Patel A, Cobourne MT. The design and content of orthodontic practise websites in the UK is suboptimal and does not correlate with search ranking. Eur J Orthod 2015;37:447-52.

9. Oey CG, Livas C. The informative value and design of orthodontic practice websites in The Netherlands. Prog Orthod 2020;21:2.

23% Inman Aligner®, 15% LiteWire® and 11% “other”. Only 24% of websites describing OT had information on relapse. In 41%, aligners were compared with full-fixed appliance (FFA) with some websites claiming that aligners are less painful (22%), faster (13%), less harmful (3%) or give better results (2%). Websites offering only one type of OT had lower DISCERN score compared with those offering more than one type (P < 0.001). Additionally, clinics offering Invisalign® compared aligners to FFA more often (P < 0.04), claiming they are less painful (P < 0.004) while their websites scored higher in DISCERN compared with those not offering Invisalign® (P < 0.002).

CONCLUSION – Danish dental websites provide “very poor” to “poor” quality of information on OT. According to their websites, 30% of Danish GPs offer OT. Only 24% provide information on relapse, while some claim that aligners yield better results, are faster and less harmful or painful than FFA. Invisalign® providers more often compare aligners to FFA and claim that aligners have less pain or discomfort. Also, they display information of higher quality based on DISCERN on their websites.

10. Nelson KL, Shroff B, Best AM et al. Orthodontic marketing through social media networks: The patient and practitioner’s perspective. Angle Orthod 2015;85:1035-41.

11. Kravitz AS, Bullock A, Cowpe J et al. The EU Manual of Dental Practice 2015 (Edition 5.1). The Council of European Dentists. (Set 2023 februar). Tilgængelig fra: URL: https://www.omd.pt/ content/uploads/2017/12/cedmanual-2015-completo.pdf

12. INDENRIGS- OG SUNDHEDSMINISTERIET. Vejledning om markedsføring af sundhedsydelser. (Set 2023 februar). Tilgængelig fra: URL: https:// www.retsinformation.dk/eli/ retsinfo/2013/9319

13. Beck F, Richard JB, Nguyen-Thanh V et al. Use of the internet as a health information resource among French young adults: Results from

a nationally representative survey. J Med Internet Res 2014;16:e128.

14. Charnock D, Shepperd S, Needham G et al. DISCERN: An instrument for judging the quality of written consumer health information on treatment choices. J Epidemiol Community Health 1999;53:105-111.

15. Team HON. Health On the Net, promotes transparent and reliable health information online through HONcode certification. (Set 2020 december). Tilgængelig fra: URL: https://www.hon.ch/en/

16. Cunningham SJ. The sheldon friel memorial lecture 2020 it’s not just about the teeth: Patient-centred orthodontics. Eur J Orthod 2020;42:472-7.

17. TANDLÆGE-INDEX. Dentists in Denmark. (Set 2022 december). Tilgængelig fra: URL: https:// tandlaege-index.dk/

videnskab & klinik ∕ sekundærartikel

18. Gilbert GH, Gordan VV, Korelitz JJ et al. Provision of specific dental procedures by general dentists in the National Dental PracticeBased Research Network: questionnaire findings. BMC Oral Health 2015;15:11.

19. Olkun HK, Demirkaya AA, Aras B. The quality of Internet information on lingual orthodontics in the English language, with DISCERN and JAMA. J Orthod 2019;46:20-26.

20. Canigür Bavbek N, Baloş Tuncer B. Information on the internet regarding orthognathic surgery in Turkey: Is it an adequate guide for potential patients? Turkish J Orthod 2017;30:78-83.

21. Aldairy T, Laverick S, McIntyre GT. Orthognathic surgery: Is patient information on the Internet valid? Eur J Orthod 2012;34:466-9.

22. Meade MJ, Dreyer CW. An assessment of the treatment information contained within the websites of direct‐to‐consumer orthodontic aligner providers. Aust Dent J 2020:1-8. doi:10.1111/adj.12810 [Online ahead of print].

23. Leira Y, Castelo-Baz P, PérezSayáns M et al. Available patientcentered Internet information on peri-implantitis. Can our patients understand it? Clin Oral Investig 2019;23:1569-74.

24. Arun M, Usman Q, Johal A. Orthodontic treatment modalities: a qualitative assessment of Internet information. J Orthod 2017;44:82-9.

25. Meade MJ, Dreyer CW. Evaluation of treatment risks and the quality of information contained within the websites of specialist orthodontists. Australas Orthod J 2019;35:143-51.

26. Littlewood SJ, Millett DT, Doubleday B et al. Retention procedures for stabilising tooth position after treatment with orthodontic braces. Cochrane Database Syst Rev 2016;2016(1). doi:10.1002/14651858. CD002283.pub4

27. Perry J, Popat H, Johnson I et al. Professional consensus on orthodontic risks: What orthodontists should tell their patients.

Am J Orthod Dentofac Orthop 2020;159:41-52.

28. Bergius M, Berggren U, Kiliaridis S. Experience of pain during an orthodontic procedure. Eur J Oral Sci 2002;110:92-8.

29. Cardoso PC, Espinosa DG, Mecenas P et al. Pain level between clear aligners and fixed appliances: a systematic review. Prog Orthod 2020;21:3.

30. AlSeraidi M, Hansa I, Dhaval F et al. The effect of vestibular, lingual, and aligner appliances on the quality of life of adult patients during the initial stages of orthodontic treatment. Prog Orthod 2021;22:3.

31. White DW, Julien KC, Jacob H et al. Discomfort associated with Invisalign and traditional brackets: A randomized, prospective trial. Angle Orthod 2017;87:801-8.

32. Papageorgiou SN, Koletsi D, Iliadi A et al. Treatment outcome with orthodontic aligners and fixed appliances: A systematic review with meta-analyses. Eur J Orthod 2020;42:331-43.

33. Cangialosi TJ, Riolo ML, Owens SE et al. The ABO discrepancy index: A measure of case complexity. Am J Orthod Dentofac Orthop 2004;125:270-8.

34. Silberg WM, Lundberg GD, Musacchio RA. Assessing, controlling, and assuring the quality of medical information on the internet: Caveant Lector et Viewor – Let the Reader and Viewer Beware. Generations 1997;21:53-5.

35. Patel U, Cobourne MT. Orthodontic extractions and the internet: Quality of online information available to the public. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;139:e103-9.

36. Livas C, Delli K, Pandis N. “My Invisalign experience”: content, metrics and comment sentiment analysis of the most popular patient testimonials on YouTube. Prog Orthod 2018;19:3.

E n d i g i t a l

E n d i g i t a l

o p l e v e l s e d e r

o p l e v e l s e d e r

f ø l e s h e l t r i g t i g .

29.900

Inkl moms, ekskl computer

Inkl moms, ekskl computer

Priser fra 129.900 kr.

f ø l e s h e l t r i g t i g . 1

kr.

1

patienter bliver gladere og din d TRIOS® intraorale scannere.

Vi tror, du vil opleve, at dine patienter bliver gladere og din praksis mere succesfuld med TRIOS® intraorale scannere.

Kontakt din lokale forhandler, som vil sørge for, at du har alt, hvad du behøver for at komme hurtigt i gang og fortsætte på din digitale rejse

Kontakt din lokale forhandler, som vil sørge for, at du har alt, hvad du behøver for at komme hurtigt i gang og fortsætte på din digitale rejse

Udforsk mere på 3Shape.com

Udforsk mere på 3Shape.com

(Chandran

(Chandran

ABSTRACT

Denne oversigt er en introduktion til medicinske, ikkekosmetiske behandlinger med botulinumneurotoksin (BoNT) i det orofaciale område. Der fokuseres på de aktuelt mest anvendte, bedst dokumenterede og sikreste indikationer af særlig interesse for tandlæger i forbindelse med dystoni og sialoré. Medicinsk behandling med BoNT svarende til nugældende regler i Danmark foregår kun på specialklinikker, men introduktionen understreger også vigtigheden af tandlægens rolle med hensyn til korrekt diagnostik på baggrund af interdisciplinært samarbejde, præcis placering af injektionerne, registrering af behandlingseffekten og kontrol af den orale sundhed med hensyn til bivirkninger.

Botulinumtoksin, et lægemiddel med potentiel interesse for tandlæger –en

introduktion

MERETE BAKKE, professor, dr.odont., specialisttandläkare, Klinisk Oral Fysiologi, Institut for Odontologi, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

Artiklen er oprindeligt publiceret i Toxins 2022;14:667.

Tandlægebladet 2023;127:428-35

1. BOTULINUMTOKSINS VIRKNINGER

Botulinumtoksin (BoNT) er et ekstremt toksisk stof. Det er et neurotoksin, som dannes af bakterien Clostridium botulinum ved lave iltkoncentrationer. BoNT spredes typisk via kontaminerede fødevarer, der er mangelfuldt præserveret eller opbevares uhensigtsmæssigt. I midten af forrige århundrede opdagede man, at selv en lille dosis BoNT ved intramuskulær injektion kunne lamme muskelfunktionen lokalt i flere måneder. Derefter begyndte man at anvende BoNT til medicinske formål som fx lindring af strabismus (skelen) og blefarospasmer (ufrivillig blinken og øjenlågskontraktion). Siden er brugen af BoNT steget betydeligt, ikke mindst på grund af den voksende kosmetiske anvendelse mod rynker. Udover behandling af skeletmuskulatur bruges BoNT ved visse autonome lidelser (1,2). Smertebehandling er ligeledes blevet iværksat, udforsket og udført, især i forbindelse med neuropatisk smerte, hovedpine og migræne

FORKORTELSER

BoNT botulinumtoksin

Botox onabotulinumtoksin A

Myobloc/Neurobloc botulinumtoksin B

Korrespondanceansvarlig forfatter: MERETE BAKKE

mbak@sund.ku.dk

OMD oromandibulær dystoni

Xenon incobotulinumtoksin A

EMNEORD Botulinum toxin | movement disorders | oromandibular dystonia | sialorhea

(3-5). Blandt kontraindikationerne for anvendelse af BoNT kan nævnes kendt allergi over for BoNT, aktiv inflammation eller infektion på det planlagte injektionssted, graviditet, amning og kroniske degenerative neuromuskulære tilstande (6).

Baggrunden for de terapeutiske virkninger af perifert administreret BoNT på muskelaktivitet og sekretion er en forlænget hæmning af frigivelsen af neurotransmitteren acetylcholin, hvorved signalet fra nervesystemet til skeletmuskulatur og kirtler reduceres. Aktiviteten i intrafusale muskelfibre hæmmes ligeledes, hvorved de afferente impulser fra muskeltenene til centralnervesystemet reduceres, og dette bidrager yderligere til den terapeutiske virkning (3). Oprindelig troede man, at forbindelsen mellem BoNT og smertelindring udelukkende hang sammen med effekten på reduceret muskelaktivitet i tilfælde af overkontraktion, krampe eller kontraktur. Den analgesi, der opnås ved hjælp af BoNT-injektioner, optræder imidlertid før hæmningen af muskelaktiviteten, varer længere end muskelsvækkelsen og har desuden virkning på det nociceptive system (7).

Udover acetylkolin kan også andre kemiske signalstoffer påvirkes i det injicerede område, fx glutamat, noradrenalin, serotonin, substans P, calcitonin gen-relateret peptid (CGRP) og adenosintrifosfat, og dette kan også bidrage til den antinociceptive virkning (3-5). Også retrograd aksontransport kan være involveret i de terapeutiske virkninger (8). Det har været foreslået, at virkningen af BoNT på smerte overvejende er en central virkning (9), men for de fleste smertetilstandes vedkommende mangler der stadig evidens for en virkning af BoNT. I randomiserede og blindede studier af persisterende myofasciale temporomandibulære lidelser varierer virkningen således fra ikkeeksisterende eller usikker til at være på niveau med virkningen af konservativ behandling med bidskinne (10-12).

Tandlæger og kæbekirurger har mere indsigt i det orofaciale områdes anatomi, funktion, diagnostik og behandling end de fleste andre sundhedspersoner. Det synes derfor berettiget, at de udfører behandling med medicinsk BoNT i dette område, men der er behov for både kompetenceudvikling og interdisciplinært samarbejde. Der er publiceret adskillige rapporter om anvendelse af BoNT i det oro-faciale område, men der er stadig mangel på videnskabelig litteratur af god kvalitet (13).

Indikationer

Som vist i Tabel 1 er der dog sikre og alment accepterede indikationer for medicinsk, ikkekosmetisk behandling med BoNT (2). I fremtiden kan BoNT måske også komme til at spille en rolle inden for tandplejen som supplerende behandlingsmulighed i situationer, hvor konventionel behandling ikke altid er effektiv, fx trismus, hypermobilitet, bruksisme og smertefuld mastikatorisk hypertrofi (14-18). Især kan behandling af excessiv bruksisme være relevant (19).

I en række lande udføres behandling med BoNT kun inden for et begrænset antal medicinske specialer, og som regel er behandlingen ikke tilladt for tandlæger, men der er voksende interesse for at ændre på dette. Denne oversigtsartikel er tænkt som en inspirationskilde for tandlæger, der har lyst til at begynde at bruge disse behandlinger, og der fokuseres på effekten på orofaciale muskler og spytkirtelfunktion, som er de sikreste områder at starte med.

2. OROMANDIBULÆR DYSTONI OG ANDRE BEVÆGEFORSTYRRELSER I DET OROMANDIBULÆRE OMRÅDE

Oromandibulær dystoni (OMD) er en fokal bevægelsesforstyrrelse i kæber, tunge og mundhule, fx i form af ufrivillige bevægelser af mund og tunge, fx i forbindelse med mundåbning og -lukning eller tyggebevægelser. Der kan også være tale om gentagne små, men trættende kontraktioner af kæbemusklerne i hvileholdning (Fig. 1). Som følge heraf kan OMD hæmme eller undertrykke ansigtsmimik og funktioner som tygning, synkning og tale. Når OMD optræder sammen med blefarospasmer, anvender man ofte betegnelsen Meiges syndrom. Dystonien kan være idiopatisk, men kan også forårsages af hjerneskade eller -degeneration eller eksponering for visse lægemidler. OMD reducerer patienternes livskvalitet og kan føre til vægttab, social isolation og depression (14). Overraskende nok fører den dystone muskelaktivitet og de ofte meget kraftige muskelkontraktioner kun sjældent til muskelsmerter, men der kan ofte konstateres en træthedsfornemmelse. Når mundåbningsmusklerne er involveret, kan der dog optræde overbelastning og habituel luksation af kæbeleddene, ligesom OMD i lukkemusklerne kan traumatisere læber, kinder, tunge og alveolarprocesser. Endvidere vil de gentagne ufrivillige bevægelser af mund og kæber typisk resultere i kraftigt tandslid og andre skader i

Område Diagnose Beskrivelse

Ansigt Hemifaciale spasmer

Uregelmæssige, ufrivillige muskelkontraktioner i den ene side af ansigtet Freys syndrom (syndroma auriculotemporalis)

Sved på kinden som følge af vævsskade i eller nær gl. parotis Mund og kæber Oromandibulær dystoni

spændinger eller spasmer med abnorme bevægelser af kæbe og mund

Savlen som følge af forøget spytsekretion og/eller svækket synkefunktion

Tabel 1. Almindelige indikationer for medicinsk anvendelse af BoNT i det orofaciale område (2). Table 1. Common indications for medical BoNT in the orofacial area (2).

videnskab & klinik ∕ sekundærartikel

Patient med oromandibulær dystoni

Fig. 1. Gentagen lille, men trættende dyston aktivitet i kæbemusklerne under ”hvile” registreret med elektromyografi og overfladeelektroder hos en kvindelig patient med oromandibulær dystoni. Markante, synkrone aktivitetsudbrud i m. temporalis anterior i højre og venstre side (Temp. Ant. R. og L.) og m. masseter i højre og venstre side (Mass. R. og L.) med en varighed på 0,3-0,5 sek., vedvarende forhøjet aktivitet i m. temporalis (Temp. Ant. R. og L.) og beskeden dyston aktivitet i m. digastricus (Digas. R. og L.).

Fig. 1. Repeated small but tiring dystonic activity in the jaw muscles during “resting” posture recorded with electromyography and surface electrodes in a female patient with oromandibular dystonia. Marked, synchronous bursts of activity in the anterior temporal (Temp. Ant. R. and L.) and masseter muscles (Mass. R. and L.) with a duration of 0.3–0.5 s, continuous elevated activity in the temporal muscles (Temp. Ant. R. and L.), and little dystonic activity in digastric muscles (Digas. R. and L.).

Oromandibulær dystoni og bruksisme

OMD (ICD-11: 8A02 – Dystonilidelser)

Faglige ansvarsområde Neurologi

Kliniske karakteristika Vågen tilstand

Smerte Ingen eller kun let ømhed, men træthed i dagens løb og om aftenen

Tandslid og -traumer

Bruksisme (ICD-11: 13DA0E.7 – Dentofaciale Anomalier)

Odontologi

Hovedsagelig under søvn

Smerte eller ømhed i tyggemusklerne og spændingshovedpine, ofte værst om morgenen eller ved opvågnen

Udtalt eller patologisk tandslid

Tandinfraktioner og -frakturer

Slid eller beskadigelse af tandrestaureringer

Udløsende faktorer Idiopatisk årsag eller forårsaget af hjerneskade eller lægemidler

Usikker årsag eller fysiologiske og psykosociale faktorer

Forværrende faktorer Psykologisk stress

Primær behandling BoNT og lægemidler

Supplerende behandling Flad, plan stabiliserende bidskinne

Flad, plan og hård stabiliseringskinne (RFS bidskinne)

BoNT

Tabel 2. Sammenligning mellem oromandibulær dystoni (OMD) og bruksisme (21). Table 2. Comparison between oromandibular dystonia (OMD) and bruxism (21).

tandsættet samt atrofi af processus alveolaris og problemer med adaptation af proteser (20). Derfor vil nogle patienter opleve en vis forbedring ved anvendelse af bidskinner (21).

Det kan være vanskeligt at diagnosticere OMD, og patienter bliver ofte fejldiagnosticeret og fejlbehandlet på grund af overlapning mellem tandlægers og andre medicinske specialers arbejdsområder samt utilstrækkeligt samarbejde (22). OMD kan desuden forveksles med bruksisme. Tabel 2 viser ligheder og forskelle, og differentialdiagnostik kræver både neurologisk, odontologisk og anatomisk indsigt (22). Foruden OMD er der også andre neurologiske tilstande, der kan optræde i det orofaciale område. Således kan tremor, spasmer, kramper eller kontrakturer opstå som følge af neurologiske forstyrrelser som Parkinsons sygdom og cerebral parese, og palliative indgreb er påkrævet for at forebygge bidlæsioner i tunge, læber og kinder hos retarderede, handicappede eller hypermobile personer.

Der findes ingen definitiv kur for OMD. Aktuelt anses injektion af BoNT for at være den foretrukne behandling ved OMD, og der er solid evidens for, at det er en sikker og effektiv behandling (23). Undersøgelser og metaanalyser af kliniske fund har således vist, at injektioner af BoNT er effektive med hensyn til reduktion af dystone bevægelser hos patienter med OMD, hvis behandlingen udføres korrekt af en erfaren kliniker (24,25). Behandlingseffekten med BoNT er midlertidig, men med korrekt dosering og korrekt identifikation og behandling af de dystone muskler opnås fuld effekt omkring en uge efter injektion af BoNT, og virkningen er optimal de næste 1½-2 måneder (2). Eftersom neuromuskulær transmission langsomt gendannes, genoprettes muskelfunktionen, og virkningen aftager efter 3-6 måneder. Følgelig skal BoNT-behandling typisk gentages 3-4 gange pr. år. De fleste patienter oplever en signifikant forbedring efter behandlingen, men mærker dog stadig visse funktionelle begrænsninger, typisk i relation til kæbebevægelser og kommunikation (19). I det oromandibulære område med små muskelgrupper, livsvigtige funktioner og sarte anatomiske strukturer er det afgørende, at injektionen af BoNT foretages meget præcist (2). Diffusion fra injektionsstedet og spredning til uønskede områder kan føre til betydeligt om end kortvarigt

Dosering til de enkelte muskler

klinisk relevans

Injektioner med botulinumtoksin er, når de vejledes med elektromyografi og ultrasonografi, sikre, effektive og reversible behandlinger af visse orofaciale muskellidelser og problemer med savlen. Behandlingerne bør foretages i et tværfagligt samarbejde og under regelmæssig kontrol af den orale sundhed.

ubehag. Som regel responderer dystoni i lukkemusklerne mest forudsigeligt, mens injektion ved dystoni i åbnemusklerne er mere kompliceret; men resultaterne bliver bedre, efterhånden som den kliniske erfaring vokser (26).

3. INJEKTION AF BoNT I DE OROMANDIBULÆRE MUSKLER

De BoNT-præparater, der typisk anvendes i det orofaciale område, er først og fremmest Botox (onabotulinumtoksin A) og Xenon (incobotulinumtoksin A) og eventuelt også Dysport (abobotulinumtoksin A) og Myobloc/Neurobloc (botulinumtoksin B). I modsætning til andre lægemidler er der ikke nogen direkte korrelation mellem dosisenhederne for alle BoNT-præparater, og formuleringerne er ikke identiske eller ækvivalente for alle typer (27). Forslag til anbefalede doseringer for de enkelte muskler vises i Tabel 3 (2). Det er dog tilrådeligt at begynde med en lav dosis, første gang man behandler en muskel hos en patient. Ved behandling af m. digastricus (anteriore bug) bør man desuden informere patienten om, at injektion af BoNT kan medføre midlertidigt synkebesvær. Behandlingen gentages sædvanligvis 3-4 gange pr. år. Det er påkrævet at foretage omhyggelige kontrolundersøgelser, så doseringer og målområder om nødvendigt kan justeres. Kontrolundersøgelserne bør også inkludere subjektiv evaluering ved hjælp af visuelle analogskalaer og spørgeskemaer vedrørende tyggeevne og andre orale funktioner, så tilstandens alvorlighed kan bedømmes (19).

pr.

IE

Tabel 3. Oromandibulære muskler, deres maksimale aktivering samt anbefalede doser af BoNT type A (Botox og Xeomin). Enhederne (IE) angives for én muskel i én side og m. orbicularis oris for hver side af over- og underlæben. Bemærk, at den totale dosis i én behandlingssession ikke bør overstige 400 IE (2).

Table 3. Oromandibular muscles, their maximal activation, and recommended doses of BoNT type A (Botox and Xeomin). Units (IU) are shown for one muscle in one side and for the orbicularis oris muscle for each side of the upper and lower part of the lip. Note that the total dose in one session should not exceed 400 IU (2).

videnskab & klinik ∕ sekundærartikel

Bemærk også, at gentagne BoNT-behandlinger gennem flere år kan forårsage reduceret bidkraft, muskelatrofi og formentlig også knogletab (28,2). De kortsigtede effekter af standardbehandling på muskelaktivitet og bidkraft hos en patient med OMD og markant tandslid kan ses i Fig. 2.

I betragtning af de potentielle alvorlige bivirkninger som fx dysfagi skal man udvise stor forsigtighed under injektionen. Derfor er der mange undersøgere, der anvender og anbefaler brug af elektromyografi (EMG) eller eventuelt ultrasonografi til at målrette proceduren. Det er vigtigt at identificere og ramme de afficerede muskler korrekt, uanset om indikationen er OMD, kontrakturer, tremor, spasmer eller kramper. Hvis man ikke er fortrolig med det mulige injektionssted i de pågældende muskler, letter det proceduren, hvis man i forvejen kontrollerer de aktuelle musklers placering og anatomiske forhold og, hvis det er muligt, palperer dem under maksimal frivillig kontraktion (se Tabel 3). Standarddesinfektionsprocedurer skal anvendes ved injektion gennem huden. Injektion af BoNT sker bedst og sikrest ved hjælp af en kanyleelektrode til EMG-vejledning

Patient med dystoni

(2) og bekræftelse af den dystone aktivitet (30). Det er vist, at BoNT diffunderer 1-1,5 cm ud fra injektionsstedet (31). Antallet af injektionssteder pr. muskel angives at variere fra et til fem (30,31). Ved små muskler vil injektion af et enkelt lille depot være udmærket (31). Jo færre injektionssteder, jo mindre smerte og rødme i huden i relation til behandlingen.

Før indgiften kan den korrekte placering af kanyleelektroden bekræftes ved tilstedeværelse af et interferensmønster under maksimal muskelaktivitet, og dystoni kan bekræftes af ufrivillig aktivitet under hvile. Uden disse sikkerhedsforanstaltninger kan der ske fejlplacering af BoNT, og en tilstræbt behandling af m. masseter kan i stedet resultere i mundtørhed på grund af den tætte relation mellem musklen og glandula parotis.

Ved perkutan injektion til m. masseter ligger indstiksstedet i den nederste halvdel af musklens superficielle del, til m. temporalis er det i den anteriore voluminøse del, til m. pterygoideus medialis på den mediale side af ramus lige oven for fusionen med masseterslyngen og til m. digastricus i den anteriore bug. Ved m. orbicularis oris ligger injektionsstedet i de protruderen-

Molar bite force (N) and maximal muscle activity (μV) after BoNT treatment of temporalis and masseter

Fig. 2. Effekt af behandling med BoNT-A på mandlig patient med mundlukningsdystoni. Bilateral behandling i m. temporalis anterior og m. masseter (20-40 IE pr. muskel, enkeltinjektioner styret med elektromyografi). Maksimal bidkraft er målt med unilateral kraft-transducer i molarområdet, og det gennemsnitlige niveau for maksimal frivillig kontraktion ved sammenbid i interkuspidationsposition er målt med overfladeelektroder over musklerne. Værdierne før behandlingsstart (Before BoNT) og gennemsnitsresultaterne (gennemsnit  SD) efter 1, 2, og 3 måneder er baseret på i alt 15 registreringssessioner (3-4 pr. år igennem 15 år). Bemærk den markante reduktion af værdierne efter behandlingsstart og stigningen fra en måned til to og tre måneder efter (muskelfunktionen forventes genoprettet og effekten aftaget efter 3-6 måneder).

Fig. 2. The effect of BoNT-A treatment in a male with jaw-closing dystonia. Bilateral treatment in the anterior temporal and masseter muscles (20–40 IU per muscle as single injections with EMG guidance) on maximal bite force (measured with a unilateral force transducer in the molar region) and the average level of maximal voluntary contraction during biting in the intercuspal position (measured with surface elec-trodes over the muscles). Values initially before start of first treatment (Before BoNT) and average results (Mean  SD after 1, 2, and 3 months) from a total of 15 recording sessions (3–4 times per year through 15 years). Note, the marked reduction in values after start of treatment, and also the increase again from 1 month to 2 and 3 months after (muscle function is expected to be restored and the effect ceased after 3–6 months).

de dele lige over prolabiet i overlæben og lige under prolabiet i underlæben. M. pterygoideus lateralis rammes bedst intraoralt fra, hvor der er direkte adgang for palpation og injektion. Nålens insertionsretning er posteriort og lidt lateralt parallelt med overkæbemolarernes facialflader.

4. SPYTSEKRETION OG SIALORÉ

Under normale fysiologiske omstændigheder udgør spytsekretion omkring 1-1,5 l pr. dag. Sekretionshastigheden er større under tygning og ved smagsstimulation end under hvile (32), og spyttet synkes sædvanligvis ubevidst. Den ustimulerede hvilesekretionshastighed af helspyt er 0,2-0,5 ml pr. minut i vågen tilstand og praktisk taget lig nul under søvn. De vigtigste spytkirtler er glandulae parotis og glandulae submandibulares, som tilsammen står for størstedelen af spytproduktionen (33). Disse kirtler har forskellige funktionsmønstre. Den stimulerede spytsekretion sker hovedsagelig i gll. parotis, som befinder sig i tæt relation til og lateralt for mm. masseteres. Den ustimulerede sekretion under hvile sker derimod især i gll. submandibulares langs indersiden af corpus mandibulae.

Sialoré eller savlen er karakteriseret ved manglende evne til at kontrollere mundhulens sekretioner, hvilket medfører store mængder saliva i orofarynx og utilsigtet spytflåd ud af munden. Dette sker om dagen uden for måltiderne og forekommer sjældent hos raske individer efter femårsalderen. Sialoré ses hyppigt hos neurologiske patienter og anses for et betydeligt klinisk og socialt handicap. Tilstanden kan inddeles i overvejende anterior, dvs. gennem læberne når insufficient læbelukke forårsager udstrømning af saliva fra mundhulen, og i posterior, hvor der kan forekomme aspiration, hosten og risiko for lungebetændelse (34). Svær sialoré kan også forårsage hudirritation omkring munden. Patienterne er typisk storforbrugere af lommetørklæder, papirservietter, stofservietter, hagesmække og tørklæder i bestræbelserne på at holde mund, hage og klæder

Behandling af sialoré

Forfattere Studie

Jost, Friedman, Michel et al., 2019

(35)

Ruiz-Roca, PonsFuster & Lopez-Jorne, 2019 (38)

Hung, Liao, Lin et al., 2021 (39)

Randomiseret, placebokontrolleret, dobbeltblindt studie

Systematisk oversigt over 21 studier

fri for spyt. Denne konsekvens af sialoré bevirker ofte forringet livskvalitet i form af ubehag, social forlegenhed og begrænsning i aktiviteter.

Ophobning af saliva i mundhulen skyldes som oftest ikke regulær hypersalivation (såkaldt primær sialoré), men snarere en svækket synkefunktion (sekundær sialoré), og tilstanden kan faktisk også forekomme ved lave spytsekretionsrater. Primær sialoré forekommer gerne i relation til gastroøsofageal reflukssygdom, graviditet eller som bivirkning ved farmakologisk behandling (2). Sekundær sialoré skyldes derimod ofte neurodegenerative sygdomme som amyotrofisk lateral sklerose og Parkinsons sygdom, der påvirker synkecentrene i medulla og pons, de motoriske neuroner eller de kortikale og subkortikale centre, der initierer og regulerer synkeprocessen.

5. BEHANDLING AF SIALORÉ MED BoNT

Sialoré er tidligere blevet behandlet med metoder, der enten er temmelig ineffektive, som fx træning, eller meget invasive, som kirurgi eller strålebehandling. I modsætning hertil er BoNT en meget lovende og reversibel behandling, der dog skal gentages med regelmæssige mellemrum. Efter injektioner med Botox i begge parotiskirtler (25-40 IE) og begge submandibulære kirtler (15-30 IE) kan både savlen og spytflåd reduceres i løbet af to uger med maksimale reduktioner på 30-40 % (33).

Ved intraglandulær injektion af BoNT i de større spytkirtler sker der en blokade af den neurogene (parasympatiske) kontrol af spytsekretionen ca. en uge efter injektionen, og virkningen varer i 3-6 måneder, dvs. lige så længe som virkningen af BoNT på musklerne (3). Det er imidlertid afgørende, at de relevante kirtler rammes præcist. Selvom dette kan opnås ved hjælp af anatomiske landemærker, er vejledning med ultrasonografi dog at foretrække, da dette øger behandlingssikkerheden. I hænderne på en erfaren behandler kan det korrekte indstikssted hurtigt identificeres ved hjælp af denne non-invasive billeddiagno-

Patienter

Voksne med Parkinsons sygdom, slagtilfælde eller traumatisk hjerneskade

Hovedsagelig ældre med Parkinsons sygdom

Dosering: Kirtler / BoNT Vejledning

Parotis 30 IE bilateralt + submandibularis 20 IE bilateralt (alle Xeomin)

I de fleste tilfælde både parotis og submandibularis (hovedsagelig BoNT-A, ingen konsensus om doser eller BoNT- type)

Alle med ultralyd

43 % med ultralyd, øvrige med anatomiske landemærker eller palpation

Systematisk oversigt og metaanalyse over 21 studier

Børn med cerebral parese 62 % både parotis og submandibularis bilateralt (90 % Botox, ingen konsensus om doser, dog ikke over 4 IE/kg)

81 % med ultralyd

Tabel 4. Rapporter om BoNT-behandling af kronisk sialoré. Table 4. Reports on BoNT treatments of chronic sialorrhea.

videnskab & klinik ∕ sekundærartikel

stiske metode (35). Før behandlingen påbegyndes, er det vigtigt at registrere hyppigheden og omfanget af savlen samt de problemer, tilstanden medfører. Registreringen af tilstanden før og efter behandling bør omfatte måling af den ustimulerede spytsekretionshastighed samt en klassifikation af problemets alvorlighed og hyppighed, fx ad modum Thomas-Stonell & Greenberg (36). Optælling af antallet af papirservietter, lommetørklæder og lignende, der anvendes pr. dag eller uge, kan give et godt supplerende indtryk af behandlingens effekt.

Et nyere stort prospektivt, randomiseret, dobbeltblindt og placebokontrolleret multicenterstudie har tydeligt vist, at 100 IE Xeomin, (30 IE i hver gl. parotis og 20 IEi hver gl. submandibularis) er en effektiv og skånsom behandling af kronisk sialoré hos voksne patienter (37). Der var en signifikant reduktion af den ustimulerede sekretionsrate efter fire uger, og reduktionen var også signifikant større end ved placebo. Endvidere var der kun få bivirkninger, fx 3-5 % med mundtørhed og 0-3 % med dysfagi (Tabel 4).

I en systematisk oversigt over voksne med Parkinsons sygdom viste alle 21 studier en reduktion i sialoré, men der var ikke enighed om indstiksstedet (et eller flere punkter) eller doseringen af toksinet (39). En tilsvarende oversigt over 21 studier af børn med cerebral parese fandt ligeledes, at injektion af BoNT-A (primært med Botox og ultralydsvejledning) var en sikker, reversibel og effektiv behandling af savlen hos børn, selvom der blev anvendt forskellige indstikssteder og doseringer. Der var også enighed om, at den totale dosis ikke måtte overstige 4 IE/kg (40).

På den korte bane blev der i disse artikler kun påvist få bivirkninger ved intraglandulære BoNT-injektioner. Der har dog været rapporteret ændringer i spyttets viskositet, og koncentrationerne af totalprotein og amylase stiger almindeligvis, når sekretionsraten falder (33,41). Spyttet ændrer altså karakter fra klar og vandig til klæbrig og skummende. Dette kan få betydning over tid, da spyttet spiller en signifikant rolle i opretholdelsen af et symbiotisk forhold mellem den orale mikrobiota og værtsor-ganismen, og den naturlige balance i det orale mikro-

BOTULINUM TOXIN, A DRUG WITH POTENTIAL INTEREST FOR DENTISTS – AN INTRODUCTION

biom ofte forskubbes ved tilstande med spytkirteldysfunktion med risiko for udvikling af gingivitis, caries eller svampeinfektion (41). Man kunne derfor forvente lignende forandringer, hvis BoNT-behandling fortsættes gennem mange år, men indtil videre er evidensen på dette område utilstrækkelig (42). Der er kun fundet mindre ændringer i spyttet hos patienter efter vellykket BoNT-behandling, fx forhøjet forekomst af laktobaciller og amylase (32,43); men på grund af den mulige risiko for komplikationer ved langvarig behandling bør patienter i be-handling med intraglandulære BoNT-injektioner indkaldes til regelmæssige odontologiske undersø-gelser med henblik på forebyggelse og behandling af eventuelle orale bivirkninger.

6. KONKLUSIONER

Tandlægers teoretiske og praktiske baggrund kan gøre dem i stand til at foretage injektioner med BoNT efter supplerende træning og afhængig af de gældende nationale retningslinjer og autorisationer. Der er flere tilstande i det oromandibulære område, der kan have gavn af en sådan behandling. Inden for tandlægernes ansvarsområde drejer det sig aktuelt især om muskellidelser og sialoré, hvor anvendelsen af BoNT er sikker, effektiv og reversibel. Disse lidelser og problemer hænger generelt ikke sammen med smerte, men snarere med orale funktionsforstyrrelser, social forlegenhed og nedsat livskvalitet.

Tværfagligt samarbejde mellem tandlæger og neurologer og/eller otologer er af afgørende betydning for præcis diagnostik og behandling. I forbindelse med den kliniske undersøgelse ved muskellidelser er elektromyografiske registreringer et relevant supplement til nøjagtig vurdering af, hvilke muskler der er involveret, og hvilke afvigelser der er til stede. Ved sialoré er måling af den ustimulerede spytsekretion relevant for præcis diagnostik og efterfølgende kontrol. Med henblik på at opnå de bedste resultater og minimere eller forebygge bivirkninger er det vigtigt at anvende standarddoseringer, vejledning af BoNTinjektionerne ved hjælp af elektromyografi eller ultrasonografi samt regelmæssige og standardiserede behandlingsintervaller og kontrolundersøgelser.

ABSTRACT (ENGLISH)

The review is an introduction to medical, non-cosmetic treatments with botulinum neurotoxin (BoNT) in the orofacial region. It focuses on the current most common, best-documented and safest indications of interest for dentists in terms of dys-

tonia and sialorrhea. These conditions are recommended to start with and suitable to gain better skill and experience with BoNT. The introduction also stresses the importance of correct diagnostics based on interdisciplinary cooperation, precise targeting of the injections, measurements of treatment effect, and control of the oral health with regard to side effects.

1. Bakke M, Møller E, Dalager T. Botulinum toxin – Et lægemiddel af potentiel interesse for tandlæger. Tandlaegebladet 2013;117:894-9.

2. Bakke M, Dalager T, Møller E. What clinical strategies are applied for botulinum toxin injection in the oromandibular region? In: Rosales R, Dressler D, eds. Botulinum toxin therapy manual for dystonia and spasticity. Rijeka: InTech, 2016;79-95.

3. Pirazzini M, Rossetto O, Eleopra R et al. Botulinum neurotoxins: Biology, pharmacology, and toxicology. Pharmacol Rev 2017;69:20035.

4. Park J, Park JP. Botulinum toxin for the treatment of neuropathic pain. Toxins 2017;9:260.

5. Sandrini G, De Icco R, Tassorelli C et al. Botulinum neurotoxin type A for the treatment of pain: Not just in migraine and trigeminal neuralgia. J Headache Pain 2017;18:38.

6. Mor N, Tang C, Blitzer A. Temporomandibular myofacial pain treated with botulinum toxin in-jection. Toxins 2015;7:2791-800.

7. Wheeler A, Smith HS. Botulinum toxins: Mechanisms of action, antinociception and clinical ap-plications. Toxicology 2013;306:12446.

8. Waskitho A, Yamamoto Y, Raman S et al. Peripherally administered botulinum toxin type A lo-calizes bilaterally in trigeminal ganglia of animal model. Toxins 2021;13:704.

9. Matak I, Lackovi ´c Z. Botulinum toxin A, brain and pain. Prog Neurobiol 2014;119-20:39-59.

10. Ernberg M, Hedenberg-Magnusson B, List T et al. Efficacy of botulinum toxin type A for treatment of persistent myofascial TMD pain: A randomized, controlled, doubleblind multicenter study. Pain 2011;152:1988-96.

11. Machado D, Martimbianco ALC, Bussadori SK et al. Botulinum toxin type A for painful tem-poromandibular disorders: Systematic review and meta-analysis. J Pain 2020;21:281-93.

12. De la Torre Canales G, AlvarezPinzon, N, Muñoz-Lora VRM et al. Efficacy and safety of botu-linum

toxin type A on persistent myofascial pain: A randomized clinical trial. Toxins 2020;12:395.

13. Srivastava S, Kharbanda S, Pal US et al. Application of botulinum toxin in dentistry: A compre-hensive review. Natl J Maxillofac Surg 2015;6:152-9.

14. Bakke M, Baram S, Dalager T et al. Oromandibular dystonia, mental distress and oro-facial dys-function – A follow-up 8-10 years after start of treatment with botulinum toxin. J Oral Rehabil 2019;46:4419.

15. Bakke M, Møller E, Werdelin LM et al. Treatment of severe temporomandibular joint clicking with botulinum toxin in the lateral pterygoid muscle in two cases of anterior disc displacement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;100:693-700.

16. Møller E, Bakke M, Dalager T et al. Oromandibular dystonia involving the lateral pterygoid mus-cles: Four cases with different complexity. Mov Disord 2007;22:785-90.

17. Yoshida K. Botulinum neurotoxin injection for the treatment of recurrent temporomandibular joint dislocation with and without neurogenic muscular hyperactivity. Toxins 2018;10:174.

18. Yoshida K. Effects of botulinum toxin type A on pain among trigeminal neuralgia, myofascial temporomandibular disorders, and oromandibular dystonia. Toxins 2021;13:605.

19. Long H, Liao Z, Wang Y et al. Efficacy of botulinum toxins on bruxism: An evidence-based review. Int Dent J 2012;62:1-5.

20. Bakke M, Larsen BM, Dalager T et al. Oromandibular dystonia – Functional and clinical characteristics: A report on 21 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;115:e21-6.

21. De Meyer M, Vereecke L, Bottenberg P et al. Oral appliances in the treatment of oromandibular dystonia: A systematic review. Acta Neurol Belg 2020;120:831-6.

22. Kjelde ABT, Rasmussen HS, Bakke M. Oromandibulær dystoni. Tandlægebladet 2021;125: 65863.

23. Tan EK, Jankovic J. Botulinum toxin A in patients with oromandibular dystonia: Long-term fol-lowup. Neurology 1999;53:2102-7.

24. Yoshida K. Botulinum toxin therapy for oromandibular dystonia and other movement disorders in the stomatognathic system. Toxins 2022;14:282.

25. Dadgardoust PD, Rosales RL, Asuncion RM et al. Botulinum neurotoxin a therapy efficacy and safety for oromandibular dystonia: A meta-analysis. J Neural Transm 2019;126:141-8.

26. Comella CL. Systematic review of botulinum toxin treatment for oromandibular dystonia. Toxicon 2018;147:96-9.

27. Choudhury S, Baker MR, Chatterjee S et al. Botulinum toxin: An update on pharmacology and newer products in development. Toxins 2021;13:58.

28. Balanta-Melo J, Toto-Ibacache V, Kupczik K et al. Mandibular bone loss after masticatory muscles intervention with botulinum toxin: An approach from basic research to clinical findings. Toxins 2019;11:84.

29. Kahn A, Kün-Darbois JD, Bertin H et al. Mandibular bone effects of botulinum toxin injections in masticatory muscles in adult. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2020;129:100-8.

30. Møller E, Werdelin LM, Bakke M et al. Treatment of perioral dystonia with botulinum toxin in 4 cases of Meige’s syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;96: 544-9.

31. Sinclair CF, Gurey LE, Blitzer A. Oromandibular dystonia: Long-term management with botulinum toxin. Laryngoscope 2013;123:3078-83.

32. Jost WH, Baümer T, Laskaw R et al. Therapy of sialorrhea with botulinum neurotoxin. Neurol Ther 2019;8:273-88.

33. Møller E, Karlsborg M, Bardow A et al. Treatment of severe drooling with botulinum toxin in amyotrophic lateral sclerosis and Parkinson’s disease: Efficacy and possible mechanisms. Acta Odont Scand 2011;69:151-7.

34. Bakke M, Bardow A, Møller E. Severe drooling and treatment with botulinum toxin. Perspect Swallowing Swallowing Disord (Dysphagia) 2012;21:15-21.

35. Jost WH. The option of sonographic guidance in botulinum toxin injection for drooling in Parkinson’s disease. J Neural Transm 2016;123:51-5.

36. Thomas-Stonell N, Greenberg SJ. Three treatment approaches and clinical factors in the reduction of drooling. Dysphagia 1988;3:73-8.

37. Jost WH, Friedman A, Michel O et al. SIAXI: Placebo-controlled, randomized, double-blind study of incobotulinumtoxin A for sialorrhea. Neurology 2019;92:e1982-91.

38. Ruiz-Roca JA, Pons-Fuster E, Lopez-Jorne P. Effectiveness of the botulinum toxin for treating sialorrhea in patients with Parkinson’s disease: A systematic review. J Clin Med 2019;8:317.

39. Hung SA, Liao CL, Lin WP et al. Botulinum toxin injections for treatment of drooling in children with cerebral palsy: A systematic review and meta-analysis. Children 2021;8:1089.

40. Tiigimäe-Saar J, Taba P, Tamme T. Does the botulinum neuro-toxin type A treatment for sialorrhea change oral health? Clin Oral Investig 2017;21:795-800.

41. Lynge Pedersen AM, Belstrøm D. The role of natural salivary defences in maintaining a healthy oral microbiota. J Dent 2019;80 (Supp 1):S3-12.

42. Corrêa LB, Basso MB, Sousa-Pinto B et al. Oral health effects of botulinum toxin treatment for drooling: A systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2021;26: e172-80.

43. Tiigimäe-Saar J, Tamme T, Rosenthal M et al. Saliva changes in Parkinson’s disease patients after injection of botulinum neurotoxin type A. Neurol Sci 2018;39:871-7.

BAGGRUND – På tværs af en lang række af medicinske fagområder vokser erkendelsen af noceboeffekten. Dette fænomen er karakteriseret ved utilstrækkelig behandlingseffekt, forværring af symptomer eller forekomst af bivirkninger som følge af patienters negative forventninger til diverse behandlinger. Indtil nu har der imidlertid ikke været særlig opmærksomhed på effekten af negative forventninger og nocebo inden for odontologien.

FORMÅL – Denne oversigtsartikel opsummerer den væsentligste viden om fænomenet nocebo især i relation til smerte og administration af lægemidler. Desuden gives et overblik over den aktuelle evidens for nocebofænomenet i odontologisk sammenhæng.

METODER – Der blev gennemført en søgning på PubMed med søgeordene “nocebo”, “placebo”, “expectations” og “dentistry”. Ud over de artikler, der blev fundet via søgningen, tilføjede forskere med særlig indsigt i placebo/nocebo eller odontologi vigtige referencer fra deres respektive fagområder.

RESULTATER – Selvom noceboeffekten er sparsomt udforsket i relation til odontologien, tyder den tilgængelige evidens på, at faktorer, som hænger sammen med noceboeffekten, spiller en rolle i tandlægepraksis.

KONKLUSION – Der er behov for yderligere udforskning af noceboeffekten inden for odontologien. På baggrund af vores almene viden om noceboeffekten kan man forvente interessante resultater i dette nye forskningsfelt.

EMNEORD Nocebo effect | dentistry | surgery, oral | pain | long term adverse effects | professional-patient relations

Hvad er noceboeffekten, og spiller den en rolle i odontologien?

TAKESHI WATANABE*, assistant professor, tandlæge, ph.d., Department of Psychology and Behavioural Sciences, School of Business and Social Sciences, Aarhus University, Aarhus, Denmark, and Department of Preventive Medicine, Tokushima University Graduate School of Biomedical Sciences, Tokushima, Japan

METTE SIEG*, ph.d.-studerende, Department of Psychology and Behavioural Sciences, School of Business and Social Sciences, Aarhus University, Aarhus, Denmark

SIGRID JUHL LUNDE, postdoc, ph.d., Department of Psychology and Behavioural Sciences, School of Business and Social Sciences, Aarhus University, Aarhus, Denmark

PANKAJ TANEJA, adjunkt, ph.d., Section of Oral and Maxillofacial Surgery and Oral Pathology, Department of Dentistry and Oral Health, Aarhus University, Aarhus, Denmark, and Scandinavian Center of Orofacial Neurosciences, Aarhus, Denmark /Malmö, Sweden

LENE BAAD-HANSEN, professor, dr.odont., ph.d., Section of Orofacial Pain and Jaw Function, Department of Dentistry and Oral Health, Aarhus University, Aarhus, Denmark, and Scandinavian Center of Orofacial Neurosciences, Aarhus, Denmark/ Malmö, Sweden

MARIA PIGG, docent, odont.dr., Scandinavian Center of Orofacial Neurosciences, Aarhus, Denmark, and Department of Endodontics, Faculty of Odontology, Malmö University, Malmö, Sweden

LENE VASE, professor, ph.d., Department of Psychology and Behavioural Sciences, School of Business and Social Sciences, Aarhus University, Aarhus, Denmark

*Takeshi Watanabe and Mette Sieg should be considered joint first author.

Artiklen er oprindeligt publiceret i Journal of Oral Rehabilitation 2022;49:586-91.

Tandlægebladet 2023;127:436-41

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter:

METTE

mettesieg@psy.au.dk

EN PATIENTS NEGATIVE FORVENTNINGER til en behandling kan ende med en oplevelse af suboptimal behandlingseffekt, forværring af symptomer samt bivirkninger (1). Dette fænomen, der betegnes noceboeffekten, er blevet påvist i en lang række eks-

perimentelle og kliniske situationer, så man må gå ud fra, at patienters negative forventninger har betydelige konsekvenser og derfor ikke må ignoreres (2-4). Inden for odontologien har der hidtil ikke været større opmærksomhed på betydningen af negative patientforventninger, selv om beslægtede forhold som odontofobi og angst er veldokumenterede (5). Der er mange psykologiske faktorer, der kan relateres til dårlige behandlingsresultater, fx frygt, angst, depression, afsky og manglende evne til at håndtere stress (6,7); men noceboeffekten spiller en særlig rolle, da den især er knyttet til negative forventninger i selve behandlingssituationen. Først inden for de seneste fem år er der fremkommet et mindre antal artikler, der beskæftiger sig med noceboeffektens mulige virkninger inden for odontologien (8-11). På baggrund af almen viden om fænomenet nocebo og aktuel evidens fra det odontologiske forskningsfelt vil vi i denne oversigtsartikel diskutere vigtigheden af at forbedre vores indsigt i noceboeffektens rolle i tandplejen. Først vil vi definere en række centrale begreber og give en kort oversigt over den hidtidige forskning om noceboeffekter. Dernæst gennemgår vi evidensen for noceboeffektens potentielle rolle i odontologisk sammenhæng og angiver mulige retninger for fremtidig forskning.

MATERIALE OG METODER

Der blev foretaget en søgning på PubMed med søgeordene ”nocebo”, “placebo”, “expectations” og “dentistry”. TW gennemgik resultaterne af søgningen og udvalgte relevante referencer. Derefter kontrollerede forskere med særlig indsigt i henholdsvis placebo/nocebo (MS, SJL, LV) og odontologi (PT, LBH, MP) resultaterne og tilføjede vigtige referencer fra deres respektive forskningsområder. Da nocebo stadig er et forskningsområde under udvikling, og der ikke er fuld enighed om terminologien (12,13), er denne artikel udformet som en narrativ oversigt, der har til formål at give et overblik over emnet i odontologisk sammenhæng og identificere nogle af de huller, som fremtidig forskning må søge at udfylde.

HVAD ER NOCEBOEFFEKTEN?

Betegnelsen “nocebo” blev oprindelig indført som en modsætning til betegnelsen “placebo” (14). Hvor placeboeffekten henfører til en forbedring i symptombilledet som følge af psykosociale faktorer som fx positive forventninger (4), viser noceboeffekten sig som en forværring af den kliniske tilstand, suboptimal effekt af en behandling eller optræden af bivirkninger, formentlig som følge af negative forventninger (15). Pr. definition er nocebo- og placeboeffekter uspecifikke, dvs. at de oplevede virkninger ikke fremkaldes af lægemidler, men snarere af uspecifikke baggrundsfaktorer som fx forventninger. Der findes sandsynligvis flere forskellige noceboeffekter, ligesom der er flere forskellige placeboeffekter (16). Et vigtigt bidrag til noceboeffekten synes at være patientens negative forventninger i relation til en behandling, typisk afledt af relationen mellem patient og behandler, angst og verbalsuggestion (suggestion fremkaldt af klinikerens verbale råd og befalinger) (1). Fig. 1 giver et overblik over aktuel evidens inden for noceboområdet.

Neurobiological mechanisms

Nocebo effects

Psychosocial mechanisms

- Patient-clinician relationship

- Verbal suggestions

Negative expectations

- Suboptimal treatment efficacy

- Worsening of symptoms

- Occurrence of adverse events

Recommendations for future research in the dental field:

Meta-analysis: Adverse event occurrence in placebo-treated patients in dental trials Experimental studies: The influence of expectations and anxiety in dentistry

Fig. 1. Væsentlige faktorer, der bidrager til noceboeffekten, samt indsatsområder for fremtidig forskning om noceboeffekten inden for odontologien. Forkortelser: mPFC, medial præfrontal cortex; CCK, Cholecystokinin.

Fig. 1. Important factors contributing to the nocebo effect and future areas for research into the nocebo effect in dentistry. Abbreviations: mPFC, medial prefrontal cortex; CCK, Cholecystokinin.

Hvis klinikeren fremkalder negative verbalsuggestioner, fx ved at orientere om en dårlig prognose eller mulige bivirkninger, kan det give anledning til et etisk dilemma, der undertiden betegnes det informerede samtykkes noceboeffekt (17). Patienter har krav på og ønske om at blive oplyst om mulige negative konsekvenser af en behandling (princippet om autonomi) (18); men klinikeren skal også undgå at forårsage unødig skade (primum non nocere) (19). Hvis man giver oplysning om mulige bivirkninger, forbryder man sig mod princippet om ikke at gøre skade, idet oplysningen i sig selv forøger risikoen for bivirkninger; men hvis man undlader at give oplysningen, forbryder man sig mod princippet om autonomi. Der er stadig ikke enighed om, hvordan man finder en balance mellem disse to principper; men det etiske dilemma understreger vigtigheden af at forøge vores indsigt i fænomenet nocebo.

Det gælder i forskningssammenhæng som i klinisk praksis, at nocebo er forbundet med etiske komplikationer (20). Da det kan være etisk problematisk at manipulere forventningerne med henblik på at opnå negative udfald, stammer en stor del af vores viden om nocebo indirekte fra undersøgelser af bivirkningsfrekvenser i placebogrupperne i randomiserede kontrollerede studier (RCT). I den type studier får patienter i test- og placebogrupper forlods den samme information om mulige bivirkninger ved den aktive behandling. Man formoder derfor, at alle bivirkninger, der opleves af patienter i placebogruppen,

Overblik over eksisterende evidens på noceboområdet

videnskab & klinik ∕ sekundærartikel

må skyldes uspecifikke forhold som fx noceboeffekten (dvs. forventninger om bivirkninger medfører bivirkninger).

Der er registreret bivirkninger hos patienter i placebobehandling i forbindelse med en række sygdomme som diverse smertetilstande, depression og hjerte-kar-sygdomme (3). Omkring 50 % af de placebobehandlede patienter oplever bivirkninger (3), hvilket tyder på, at en del af de bivirkninger, der forekommer blandt patienter i aktiv behandling, også kan skyldes noget andet end selve behandlingen. En systematisk oversigt om bivirkninger på tværs af forskellige sygdomme og behandlinger anslår, at kun 22 % af de bivirkninger, der optræder ved aktiv behandling, skyldes selve behandlingen, mens de resterende 78 % skyldes uspecifikke faktorer (21). Disse faktorer kan være psykosociale forhold, som bidrager til noceboeffekten; men de kan også skyldes forhold, der ikke er relateret til behandlingssituationen, fx sygdommens naturhistorie eller regression mod gennemsnittet (22). Uden inddragelse af grupper uden behandling som kontrol for naturhistorie og regression mod gennemsnittet kan man ikke danne sig noget skøn over den “sande” noceboeffekt. Den eksisterende evidens tyder imidlertid på, at negative forventninger kan forøge risikoen for bivirkninger i forbindelse med en lang række forskellige sygdomme og behandlinger.

Eksperimentelle studier, der direkte har undersøgt effekten af negative verbalsuggestioner på forekomst af bivirkninger, symptomforværring og manglende behandlingseffekt, synes at bekræfte de antagelser, der er gjort på baggrund af placebokontrollerede studier (2,23). En systematisk oversigt har påvist, at oplysning om potentielle bivirkninger i forbindelse med ordination af en række lægemidler medførte signifikant højere forekomst af bivirkninger, end hvis man undlod disse oplysninger (24).

Som eksempel på symptomforværring kan nævnes, at personer, der fik verbal oplysning om, at en bestemt inaktiv creme ville forværre en allergisk reaktion, fik signifikant flere allergiske symptomer end personer, der fik at vide, at cremen ville lindre symptomerne (25). En tilsvarende effekt af negative forventninger er påvist blandt patienter, der fik intravenøs morfin for postoperative smerter efter thoraxkirurgi. Hvis morfintilførslen blev afbrudt åbent (dvs. klinikeren meddelte patienten, at behandlingen var ophørt), blev der registreret flere smerter, end hvis tilførslen blev afbrudt i det skjulte (dvs. patienten vidste ikke, at behandlingen var ophørt) (26).

Negative verbalsuggestioner kan påvirke behandlingseffekten i negativ retning og i værste fald helt blokere for effekten af en aktiv behandling (2). Fx har man undersøgt effekten af det potente opioidanalgetikum remifentanil på eksperimentelt påført termisk smerte hos raske forsøgspersoner i kombination med forskellige former for verbalsuggestion (2). Hvor positive suggestioner forstærkede virkningen af lægemidlet, førte negative suggestioner (antydning af, at stoffet kunne forværre smerten) til fuldstændig blokering af stoffets analgetiske virkning. Det var endda ikke blot patienternes selvrapporterede smerteangivelser, der blev påvirket af verbalsuggestionerne. Ved hjælp af magnetisk resonans kunne man samtidig påvise forøget aktivitet i hippocampus, mediale præfrontale cortex

og cerebellum samt i centrale områder i smertenetværket (fx primære somatosensoriske cortex, mediale cortex cingularis, insula og thalamus), hvilket tyder på, at komplekse mekanismer forårsager en udvanding af den analgetiske virkning (2). I forlængelse heraf foreslår en nyere oversigtsartikel, at noceboeffekter og negative verbalsuggestioner hænger sammen med ændret aktivitet i kortikale områder som præfrontale, cingulære, insulære og orbitale cortex og i subkortikale områder som hjernestammen og amygdala (27). Der er desuden indikationer på, at kolecystokininantagonisten proglumid, som er kendt for at fremme placeboeffekten (28,29), kan blokere noceboeffekten ved smerte (30). Dette tyder på, at det kolecystokinerge system er involveret i nocebo ved hyperalgesi (30), og hypotesen underbygges yderligere af, at kolecystokinin fungerer som opioidantagonist (31-33). Der er således en voksende erkendelse af, at noceboeffekten har en psykoneurobiologisk basis.

Forholdet mellem patienten og den kliniker, der meddeler verbalsuggestionerne, har også vist sig at påvirke de kliniske resultater (34). Selvom forskningen fortrinsvis har fokuseret på de positive virkninger ved at opdyrke en god relation mellem behandler og patient, er der dog også rapporter, der tyder på, at en dårlig relation, fx hvis patienten oplever mangel på forståelse og accept fra behandlerens side, ikke alene blokerer for mulige positive effekter, men faktisk også fremkalder noceboeffekt (34).

Endvidere har en systematisk oversigt påvist, at angst, som hyppigt forekommer i behandlingssituationer og i sig selv kan føre til forringede behandlingsresultater (35,36), er relateret til noceboeffekter (37). Der er ikke enighed om, hvordan dette samspil foregår; men sandsynligvis går det begge veje. Angst kan have en modererende rolle, således at risikoen for noceboeffekt er større, hvis man er angst (37). Angst kan desuden formidle virkningen af forventninger om kommende smerte, idet forventningerne udløser angst, som derefter aktiverer de hjernecentre, der faciliterer smerteoplevelse (38-40).

Forholdet mellem patient og behandler, angst og verbalsuggestioner i forbindelse med information og behandling er uspecifikke faktorer, der forekommer i de fleste kliniske situationer, herunder også tandbehandling, og det synes derfor sandsynligt, at noceboeffekter også findes inden for odontologien. Indtil videre er der dog kun få skribenter, der har omtalt muligheden af nocebo i forbindelse med tandbehandling og gjort tandlæger opmærksomme på, at negative verbalsuggestioner og nonverbal kommunikation under behandlingen kan forværre patienternes smerteoplevelser (8-11). I det følgende afsnit gennemgår vi den aktuelle evidens for noceboeffekter inden for odontologien.

SPILLER NOCEBOEFFEKTEN EN ROLLE I ODONTOLOGIEN?

Der er hidtil ingen systematiske oversigter, der har beskæftiget sig med bivirkningsfrekvensen i placebogrupper i randomiserede kontrollerede odontologiske studier, men der er enkelte studier, der indirekte tyder på, at uspecifikke faktorer som forventninger også har betydning inden for det odontologiske område (41-44). Fx viser kliniske studier af effekt og sikkerhed

ved tandblegning med brintoverilte, at placebobehandlede patienter oplever bivirkninger som hypersensitivitet og gingival irritation (41-43), og i kliniske afprøvninger af analgetika til smertekontrol efter kirurgisk fjernelse af tredjemolarer oplever placebobehandlede patienter lægemiddelspecifikke bivirkninger som kvalme, hovedpine og svimmelhed (44), hvilket tyder på forekomst af noceboeffekter i forbindelse med kliniske odontologiske studier.

Selvom noceboeffekten endnu ikke er blevet direkte undersøgt i relation til odontologien, er der enkelte eksperimentelle placebostudier, der kunne tyde på, at fænomenet eksisterer (45,46). I et randomiseret dobbeltblindt studie fik patienter enten naloxon, som kan forværre deres smerter, eller placebo efter ekstraktion af tredjemolarer (45). 61 % af de placebobehandlede patienter rapporterede forøget smerteintensitet på linje med dem, der havde fået naloxon. Selvom studiet ikke kunne kontrollere for den postoperative smertes naturhistorie, tyder resultaterne på, at viden om en mulig smerteforværring som følge af det ordinerede lægemiddel kunne fremkalde en noceboeffekt hos en stor del af patienterne i en klinisk odontologisk sammenhæng (45).

Man har også undersøgt effekten af klinikerens forventninger til patienternes smerteoplevelse efter fjernelse af tredjemolarer (46). Patienterne blev ved randomisering inddelt i to grupper: I den første gruppe troede de klinikere, der administrerede lægemidlet, at patienterne enten fik intravenøs placebo eller naloxon, og i den anden gruppe troede klinikerne, at patienterne fik intravenøs placebo, naloxon eller fentanyl (dvs. det var kun i den anden gruppe, at klinikerne troede, patienterne havde en chance for at opnå smertelindring). Faktisk fik alle patienter i begge grupper indgivet placebo. Patienternes smerteoplevelse var signifikant værre i den første gruppe end i den anden. Dette tyder på, at klinikernes forventninger til behandlingseffekten kan påvirke patienternes oplevelse af den (46).

Endvidere er der enkelte prospektive studier, der tyder på, at patienters forventninger hænger sammen med smerteintensiteten under og efter tandbehandling. Et studie med patienter, der havde behov for akut tandbehandling, viste, at forventninger om smerte hang sammen med faktisk oplevelse af smerte under behandlingen, og begge faktorer blev påvirket af en negativ sindstilstand (47). Tilsvarende viste et studie, at patienternes forventninger om udfaldet af en forestående endodontisk behandling var relateret til udvikling af persisterende eftersmerter, uanset behandlingens sværhedsgrad. Patienter, der forventede et “meget godt” behandlingsresultat, havde signifikant mindre risiko for forekomst af persisterende smerte seks måneder senere end patienter, der kun forventede et “nogenlunde godt” eller “godt” udfald (48).

Endelig er der flere studier, der har undersøgt, hvordan angst påvirker udfaldet af tandbehandling (49-51). Resultaterne tyder på, at patienter med udtalt tandlægeskræk har kraftigere smerteoplevelser efter tandekstraktion (52,53), og der synes også at være sammenhæng mellem angst og smerte i forbindelse med implantatindsættelse (51). I betragtning af den potentielle rolle, angst spiller i forbindelse med noceboeffek-

klinisk relevans

Den stigende evidens for noceboeffekter peger på vigtigheden af relationen og interaktionen mellem behandler og patient, og intet tyder på, at tandlæger er en undtagelse. Behandleren kan alene med sit ordvalg og sin væremåde optimere effekten af fx smertebehandling (placeboeffekt), men måske endnu vigtigere faktisk reducere effekten, helt blokere effekten eller komme til at give patienten flere bivirkninger ved behandlingen (noceboeffekter). Det understreger vigtigheden af, at behandlere inden for alle felter bliver mere opmærksomme på, at behandlingskonteksten og fx ordvalg kan påvirke og i værste tilfælde skade patienten.

ten, giver de nævnte resultater yderligere støtte for at antage, at noceboeffekt også eksisterer i tandplejen.

KONSEKVENSER OG KONKLUSIONER

Selvom noceboeffekten i odontologisk sammenhæng er sparsomt udforsket, viser den aktuelle evidens, at verbalsuggestioner (45), forholdet mellem patient og behandler (46), patientens forventninger (48,49) og angst (5) er faktorer, der sandsynligvis spiller en rolle i tandlægepraksis såvel som i andre kliniske sammenhænge (38).

Lad os se på et eksempel fra tandklinikken: Fredag morgen. En patient sidder i tandlægestolen og venter på at få fjernet en tredjemolar. Han har tidligere haft dårlige oplevelser i forbindelse med tandekstraktioner og er derfor ængstelig for, hvad der skal ske. Patienten er nytilflyttet, og det er første gang, han møder sin nye tandlæge. Tandlægen orienterer om den forestående behandling, og på baggrund af tidligere erfaringer forbereder hun patienten på, at der kan forekomme varierende grader af smerte og ubehag efter indgrebet. Tandlægen råder patienten til at anskaffe sig rigeligt med smertestillende medicin og ikke planlægge for mange aktiviteter i weekenden. Dette eksempel viser tydeligt, at uspecifikke, kontekstrelaterede faktorer (angst, forhold mellem patient og behandler, verbalsuggestioner og forventninger) findes i tandklinikken. Det er vigtigt at få belyst de potentielt negative virkninger af disse uspecifikke faktorer i odontologisk sammenhæng, da vi ved, at de bidrager til noceboeffekt i andre kliniske fagområder. Den generelle nocebolitteratur viser, at noceboeffekter kan mildnes, hvis man tilbageholder information om mulige risici (24), omformulerer informationen i mere positive vendinger (54), orienterer patienterne om noceboeffekten (55) eller sørger for at opbygge et tillidsfuldt forhold mellem patient og behandler (56). Med andre ord kan man optimere tandbehandlingen, hvis man lærer mere om noceboeffekter.

Det foreløbige evidensgrundlag, som vi har redegjort for i denne artikel, afdækker et behov for yderligere forskning om noceboeffekter i odontologisk sammenhæng. Systematiske undersøgelser af bivirkninger blandt placebobehandlede patienter i randomiserede odontologiske studier kan yderligere belyse noceboeffektens rolle inden for odontologien, især hvis stu-

videnskab & klinik ∕ sekundærartikel

dierne inddrager en tredje gruppe helt uden behandling. Der er ligeledes behov for gode eksperimentelle studier, der undersøger, hvad negative forventninger (fx via negative verbalsuggestioner) betyder for behandlingseffekt, symptomforværring og forekomst af bivirkninger ved tandbehandling. Tandplejen er også velegnet til udforskning af sammenhængen mellem angst og noceboeffekter. På sigt vil sådanne forskningsprojekter kunne klarlægge noceboeffektens rolle inden for tandplejen og anvise veje til at mindske noceboeffekten.

Tak

Takeshi Watanabe blev understøttet af et forskningsstipendium fra Uehara Memorial Foundation og JSPS KAKENHI Grant-inAid for Early-Career Scientists (20K18659). De øvrige forfattere har ikke modtaget økonomisk støtte og har ikke nogen interessekonflikter i forbindelse med udgivelsen af denne artikel.

ABSTRACT (ENGLISH)

WHAT IS THE NOCEBO EFFECT AND DOES IT APPLY TO DENTISTRY? A NARRATIVE REVIEW

BACKGROUND – Evidence for the nocebo effect, a phenomenon characterised by suboptimal treatment efficacy, worsening of symptoms, or the occurrence of adverse events caused by an individual’s negative treatment expectations, is growing across a multitude of medical fields. However, little attention has been paid to patients’ negative expectations and the nocebo effect within dentistry.

AIM – This review summarises essential evidence of the nocebo phenomenon especially in relation to pain and drug administration. Subsequently, an overview of the current evidence of the nocebo phenomenon in the dental field is presented.

METHODS – A PubMed search was performed using keywords related to “nocebo”, “placebo”, “expectations” and “dentistry”. In addition to the articles selected from the search, placebo/nocebo researchers and dental researchers added important references from their respective fields.

RESULTS – Although research on the nocebo effect in dentistry is limited, available current evidence suggests that the factors, which is related to the nocebo effect are likely to play a role in dental practice.

CONCLUSION – Preliminary evidence from the review warrants further investigation into the nocebo effect in dentistry. Finally, based on the general knowledge of the nocebo effect, the review indicates fruitful arrays of research into the nocebo effect in dentistry.

2013;93:1207-46.

2. Bingel U, Wanigasekera V, Wiech K et al. The effect of treatment expectation on drug efficacy: Imaging the analgesic benefit of the opioid remifentanil. Sci Transl Med 2011;3:70ra14.

3. Howick J, Webster R, Kirby N et al. Rapid overview of systematic reviews of nocebo effects reported by patients taking placebos in clinical trials. Trials 2018;19:674.

4. Evers AWM, Colloca L, Blease C et al. Implications of placebo and nocebo effects for clinical practice: expert consensus implications of placebo and nocebo effects for clinical practice 205. Psychother Psychosom 2018;87:204-10.

5. Lin CS, Wu SY, Yi CA. Association between anxiety and pain in dental treatment: a systematic review and meta-analysis. J Dent Res 2017;96:153-62.

6. Bernson JM, Elfström ML, Hakeberg M. Dental coping strategies, general anxiety, and depression among adult patients with dental anxiety but with different dentalattendance patterns. Eur J Oral Sci 2013;121(3 Pt 2):270-6.

7. Seligman LD, Hovey JD, Chacon K et al. Dental anxiety: An understudied problem in youth. Clin Psychol Rev 2017;55:25-40.

8. Sarode SC, Sarode GS, Maniyar N et al. Nocebo and its effects in dentistry and dental research. Oral Dis 2020; doi: 10.1111/odi.13353.

9. Eli I. Placebo/nocebo: the “biochemical” power of words and suggestions. J Orofac Pain 2010;24:333-4.

10. Horsfall L. The Nocebo Effect. SAAD Dig 2016;32:55-7.

11. Glick M. Placebo and its evil twin, nocebo. J Am Dent Assoc 2016;147:227-8.

12. Faasse K, Helfer SG, Barnes K et al. Experimental assessment of nocebo effects and nocebo side effects: definitions, study design, and implications for psychiatry and beyond. Front Psychiatry 2019;10:396.

13. Jakovljevic M. The placebo–nocebo response: Controversies and challenges from clinical and research perspective. Eur Neuropsychopharmacol 2014;24:333-41.

14. Kennedy W. The nocebo reaction. Med World (New York) 1961;95:203-5.

15. Amanzio M, Vase L, Mitsikostas DD. Editorial: Nocebo effects and their influence on clinical

trials and practice: Modulating factors in healthy and pathological conditions. Front Pharmacol 2020;11:100.

16. Price DD, Finniss DG, Benedetti F. A comprehensive review of the placebo effect: Recent advances and current thought. Annu Rev Psychol 2008;59:565-90.

17. Cohen S. The nocebo effect of informed consent. Bioethics 2014;28:147-54.

18. Siegler M. The progression of medicine: From physician paternalism to patient autonomy to bureaucratic parsimony. Arch Intern Med 1985;145:713-5.

19. Omonzejele P. Obligation of nonmaleficence: moral dilemma in physician-patient relationship. J Med Biomed Res 2009;4. doi:10.4314/jmbr.v4i1.10664

1. Benedetti F. Placebo and the new physiology of the doctorpatient relationship. Physiol Rev

20. Webster RK, Weinman J, Rubin GJ. Ethical issues surrounding the study of nocebo effects: Recommendations for deceptive research. Br J Health Psychol 2018;23:775-81.

21. Mahr A, Golmard C, Pham E et al. Types, frequencies, and burden of nonspecific adverse events of drugs: analysis of randomized placebo-controlled clinical trials. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2017;26:731-41.

22. Colloca L. The placebo effect in pain therapies. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2019;59:191-211.

23. Petersen GL, Finnerup NB, Colloca L et al. The magnitude of nocebo effects in pain: A meta-analysis. Pain 2014;155:1426-34.

24. Webster RK, Rubin GJ. Influencing side-effects to medicinal treatments: a systematic review of brief psychological interventions. Front Psychiatry 2019;9:775.

25. Howe LC, Goyer JP, Crum AJ. Harnessing the placebo effect: Exploring the influence of physician characteristics on placebo response. Heal Psychol 2017;36:1074-82.

26. Benedetti F, Maggi G, Lopiano L et al. Open versus hidden medical treatments: The patient’s knowledge about a therapy affects the therapy outcome. Prevention & Treatment 2003;6. doi: 10.1037/1522-3736.6.1.61A.

27. Amanzio M, Palermo S. Pain anticipation and nocebo-related responses: A descriptive minireview of functional neuroimaging studies in normal subjects and precious hints on pain processing in the context of neurodegenerative disorders. Front Pharmacol 2019;10:969.

28. Benedetti F. The opposite effects of the opiate antagonist naloxone and the cholecystokinin antagonist proglumide on placebo analgesia. Pain 1996;64:535-43.

29. Benedetti F, Amanzio M, Maggi G. Potentiation of placebo analgesia by proglumide. Lancet 1995;346:1231.

30. Skyt I, Lunde SJ, Baastrup C et al. Neurotransmitter systems involved in placebo and nocebo effects in healthy participants and patients with chronic pain: a systematic review. Pain 2020;161:1123.

31. Baber NS, Dourish CT, Hill DR. The role of CCK caerulein, and CCK antagonists in nociception. Pain 1989;39:307-28.

32. Benedetti F, Amanzio M, Casadio C et al. Blockade of nocebo hyperalgesia by the cholecystokinin antagonist proglumide. Pain 1997;71:135-40.

33. Carlino E, Benedetti F. Different contexts, different pains, different experiences. Neuroscience 2016;338:19-26.

34. Greville-Harris M, Dieppe P. Bad is more powerful than good: The nocebo response in medical consultations. Am J Med 2015;128:126-9.

35. Britteon P, Cullum N, Sutton M. Association between psychological health and wound complications after surgery. Br J Surg 2017;104:769-76.

36. Pritchard MJ. Managing anxiety in the elective surgical patient. Br J Nurs 2009;18:416-19.

37. Kern A, Kramm C, Witt CM et al. The influence of personality traits on the placebo/nocebo response: A systematic review. J Psychosom Res. 2020;128:109866.

38. Colloca L, Benedetti F. Nocebo hyperalgesia: how anxiety is turned into pain. Curr Opin Anaesthesiol 2007;20:435-9.

39. Woo KY. Unravelling nocebo effect: The mediating effect of anxiety between anticipation and pain at wound dressing change. J Clin Nurs 2015;24:1975-84.

40. Frisaldi E, Piedimonte A, Benedetti F. Placebo and nocebo effects: A complex interplay between psychological factors and neurochemical networks. Am J Clin Hypn 2015;57:267-84.

41. Yudhira R, Peumans M, Barker ML et al. Clinical trial of tooth whitening with 6% hydrogen peroxide whitening strips and two whitening dentifrices. Am J Dent 2007;20 (Spec No A):32A-6A.

42. Browning W, Chan D, Myers M et al. Comparison of traditional and low sensitivity whiteners. Oper Dent 2008;33:379-85.

43. Simon JF, Powell L, Hollis S et al. Placebo-controlled clinical trial evaluating 9.5% hydrogen peroxide high-adhesion whitening strips. J Clin Dent 2014;25:49-52.

44. Daniels SE, Atkinson HC, Stanescu I et al. Analgesic efficacy of an acetaminophen/ibuprofen fixeddose combination in moderate to severe postoperative dental pain: a randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled trial. Clin Ther 2018;40:1765-76.e5.

45. Levine JD, Gordon NC, Fields HL. The mechanism of placebo analgesia. Lancet 1978;312:654-7.

46. Gracely RH, Dubner R, Deeter WR et al. Clinicians’ expectations influence placebo analgesia. Lancet 1985;325:43.

47. Gedney JJ, Logan H. Perceived control and negative affect predict expected and experienced acute clinical pain: A structural modeling analysis. Clin J Pain 2007;23:35-44.

48. Nixdorf DR, Law AS, Lindquist K et al. Frequency, impact, and predictors of persistent pain after root canal treatment. Pain 2016;157:159-65.

49. Muglali M, Komerik N. Factors related to patients’ anxiety before and after oral surgery. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:870-7.

50. Hermes D, Matthes M, Saka B. Treatment anxiety in oral and maxillofacial surgery. Results of a German multi-centre trial. J Craniomaxillofac Surg 2007;35:31621.

51. Eli I, Schwartz-Arad D, Baht R et al. Effect of anxiety on the experience of pain in implant insertion. Clin Oral Implants Res 2003;14:115-8.

52. McNeil DW, Helfer AJ, Weaver BD et al. Memory of pain and anxiety associated with tooth extraction. J Dent Res 2011;90:220-4.

53. Kyle BN, McNeil DW, Weaver B et al. Recall of dental pain and anxiety in a cohort of oral surgery patients. J Dent Res 2016;95:629-34.

54. Barnes K, Faasse K, Geers AL et al. Can positive framing reduce nocebo side effects? Current evidence and recommendation for future research. Front Pharmacol 2019;10:167.

55. Pan Y, Kinitz T, Stapic M et al. Minimizing drug adverse events by informing about the nocebo effect – an experimental study. Front Psychiatry 2019;10:504.

56. Jensen K, Kelley JM. The therapeutic relationship in psychological and physical treatments, and their placebo controls. Psychol Conscious Theory Res Pract 2016;3:132-45.

DET SKAL DU VIDE: Tandblegning

MANGE PATIENTER ØNSKER AT BLEGE DERES TÆNDER AF ÆSTETISKE ÅRSAGER. Bliv klogere på årsager til misfarvninger, blegemetoder og kontraindikationer ved tandblegning her.

Tandblegningsprodukter, der anvendes til professionel blegning af tænder, er primært brintoverilte (hydrogenperoxid) samt stoffer, der frigiver hydrogenperoxid som carbamidperoxid og natriumperborat.

I EU er det tilladt for tandlæger at anvende produkter, der indeholder eller frigiver mellem 0,1 % og 6 % hydrogenperoxid. Højere koncentrationer er forbudt. Det er dog kun produkter med indhold over 3 % hydrogenperoxid, der er effektive til tandblegning.

Årsager til misfarvning

Misfarvning af tænder kan skyldes eksterne og interne faktorer:

¾ Eksterne faktorer, hvor farvestoffer ophobes i tanden over tid, fx:

• Kaffe

• Vin

• Tobak

• Te

¾ Interne faktorer, hvor farvestoffer er inkorporeret under tanddannelsen, fx:

• Dental fluorose

• Amelogenesis imperfecta

• Dentinogenesis imperfecta

• Behandling med tetracyklin

• Emaljehypoplasi

Ekstern blegning

Ekstern blegning kan anvendes til lokal eller generel dybereliggende misfarvninger i emaljen i forbindelse med ovennævnte faktorer samt inaktiv caries, traume, aldersbetinget akkumulering af farvestoffer osv. Den eksterne blegning kan inddeles i klinikblegning og tandklinikstyret hjemmeblegning, som også kan anvendes i kombination Uanset hvilken behandlingsform der vælges, skal en klinisk forundersøgelse altid finde sted. Her skal der i samtale med patienten findes frem til årsagen til misfarvningen, og det er vigtigt, at der finder en forventningsafstemning sted. Patienten skal informeres om, hvor lyse tænderne kan forventes at blive, at restaureringer ikke vil bleges, og at misfarvningen kan komme tilbage pga. de nævnte faktorer. Desuden skal patienten informeres om bivirkninger. Tandlæger skal stå for undersøgelse og information af patienten, men den praktiske del af blegningen kan delegeres til tandplejere og klinikassistenter.

Tandlægestyret

hjemmebehandling:

Hjemmebehandlingen skal foregå i en afgrænset periode, hvilket typisk er 14 dage, og der bleges med fx 10 % eller 16 % carbamidperoxid i en individuelt fremstillet skinne. Det er vigtigt at instruere patienten i, hvordan og hvor lille mængde gel der skal anvendes i skinnen. Inden behandlingen igangsættes, skal det først vurderes, om patienten selv er i stand til at administrere hjemmebehandlingen, da en række forholdsregler skal tages.

Informér patienten om følgende:

¾ Undgå at bide i skinnen samt spise, drikke og ryge, når skinnen er i brug.

¾ Blegemidlet skal blive i skinnen og ikke berøre tandkødet, da det vil ætse og skabe irritation.

¾ Blegningstiden skal overholdes.

¾ Begræns eller undgå farvet mad og drikke under blegningen og de efterfølgende 3-4 dage.

Klinikblegning

Er misfarvningerne lokaliseret på enkelte tænder, følsomme tandhalse, eller det vurderes, at patienten ikke selv kan

BEARBEJDET AF HELLE HORNHAVER, TANDLÆGE, INSTITUT FOR ODONTOLOGI OG ORAL SUNDHED, AARHUS UNIVERSITET, AZAM BAKHSHANDEH, TANDLÆGE, LEKTOR, PH.D., ODONTOLOGISK INSTITUT, KØBENHAVNS UNIVERSITET OG JOURNALIST NANNA FLØJBORG

administrere hjemmebehandlingen, kan blegningen med fordel foregå på klinikken. Det er ikke bevist, at supplerende brug af blegelampe, laser eller ozon i forbindelse med blegningen har nogen øget effekt over tid.

Fremgangsmåde:

¾ Følg altid blegeproduktets brugsanvisning.

¾ Anlæg tæt kofferdam (konventionel eller flydende) om de tænder, der skal bleges. Beskyt gingiva med vaseline under kofferdammen.

¾ Applicér blegemidlet med sprøjte eller instrument i 1-2 mm tykt lag.

¾ Bevæg i den applicerede gel hvert 5. minut med instrument.

¾ Der bleges i alt i 1 time, hvor gelen fire gange suges væk og skiftes efter 10-15 minutter. Sidste gang suges blegemidlet, og tanden skylles med vand.

¾ Spørg løbende patienten, om der er ubehag fra tænder eller gingiva. I så fald skal blegningen afbrydes ved at fjerne blegemidlet med suget og skylle grundigt.

Intern blegning

Intern blegning kan anvendes, når en enkelt tand er misfarvet. Det skyldes bloddegraderingsprodukter i dentintubuli, som kan stamme fra en tidligere blødning i pulpa i forbindelse med traume, fra nekrose i pulpa eller mangelfuld fjernelse af pulpavæv ved rodbehandling.

Fremgangsmåde:

¾ Inden behandlingen skal en klinisk undersøgelse og røntgenbillede vise tegn på sunde parodontale og apikale forhold og en tæt og sufficient rodfyldning.

¾ Fyldningsmateriale, cement, kronepulpakammer og evt. efterladt pulpavæv fjernes.

¾ Er tandroden misfarvet med gennemskin af misfarvning i gingiva, er det nødvendigt at fjerne rodfyldningsmateriale i den koronale del af rodkanalen indtil ca. 3 mm under gingivaniveau eller svarende til den marginale knoglekant.

¾ Rodfyldningen forsegles med et 1-1,5 mm tykt lag hårdt udrørt IRM-cement, fosfatcement eller med Cavit. Der skal ikke være cement ved kavitetsvægge, da det vil begrænse blegningseffekten.

¾ For at gøre dentinkanalerne åbne for blegemidlet skal smørelaget fjernes ved at ætse dentinen i 10 sekunder med 38-40 % fosforsyre.

¾ Der skylles og tørres med luft, og kaviteten dehydreres med ethanol 99 %.

¾ Natriumperboratpulver fugtes med vand. Der skylles og tørres med luft, og kaviteten dehydreres med ethanol 99 %.

¾ Med en blege-/amalgampistol fyldes kronepulpakammeret med blandingen, indtil kaviteten er fyldt til ca. 1,52,0 mm fra kavitetskanten.

¾ Overskydende væske suges væk efter hvert lag.

¾ Den resterende del af kaviteten fyldes provisorisk med glasionomer eller IRM-cement og retineres i mindst to modstående underskæringer.

¾ Informer patienten om at være opmærksom, hvis provisoriet tabes. I så fald kan bakterier inficere rodkanalen, og nye farvestoffer kan trænge ind i kronepulpakammeret og misfarve dentinen.

¾ Effekten af blegningen kontrolleres efter 3-10 dage. Ilæg evt. nyt blegningsmateriale, hvis den ønskede effekt ikke er opnået. Informér patienten om at henvende sig til klinikken inden den næste aftale, hvis den ønskede blegningseffekt er opnået tidligere.

¾ Gentag ikke blegningsprocessen mere end 3-4 gange, da en yderligere blegning af tanden ikke kan forventes.

¾ Behandlingen afsluttes med at fylde kaviteten med dualhærdende plast til 1 mm fra kavitetens overflade og lukkes med komposit plastfyldning.

Kontraindikationer ved tandblegning

Gingivitis, aktiv caries eller andre inflammatoriske eller patologiske tilstande i mundhulen.

¾ Tandslid, erosioner, Molar Incisiv Hypomineralisation og usurer med blottet dentin, da der er risiko for øget følsomhed.

¾ Følsomme tandhalse.

¾ Nedsat spytsekretion, fx medicinrelateret, da der er øget irritation af slimhinder.

¾ Rygning, da misfarvningen vil komme igen, og rygestop anbefales derfor.

Der skal altid være sunde forhold i mundhulen, før blegningen påbegyndes.

Opfølgning

Følg altid op på effekten af blegningen og eventuelle symptomer. Det er et lovkrav, at kosmetisk blegning kun må foretages på patienter over 18 år samt at tage før- og efterbilleder, så du kan dokumentere effekten i journalen. ♦

Kilde: Sabel N. Tandblekning (Set maj 2023) Tilgængelig fra URL: https://www.internetodontologi.se/protetik/tandblekning/

Stop smerter

NYT FORSKNINGSPROJEKT PÅ SYDDANSK UNIVERSITET SKAL UNDERSØGE, OM GODE OG SIMPLE ERGONOMISKE ANBEFALINGER og såkaldt ”Intelligent Motion” kan reducere smerter i muskler og led hos tandlæger og tandplejere. Østerbro Tandlægecenter har meldt sig til projektet, og Tandlægebladet tog med til opstarten.

Stivhed og anspændthed i nakken. Hovedpine, der føles som trykkende nakkesmerter med et stramt bælte rundt om panden. Stærke smerter i lænden, der stråler ud til ben eller arme.

Det er hverdagskost for mange tandlæger. En undersøgelse foretaget af Syddansk Universitet i samarbejde med Tandlægeforeningen og Danske Tandplejere viste for nylig, at ni ud af 10 tandlæger har haft smerter inden for de seneste tre måneder – hyppigst i nakke, lænd og skuldre/øvre ryg.

TEKST ANNE BURLUND FOTO THOMAS NIELSEN

En af de tandlæger, der har haft arbejdsrelaterede smerter, er 66-årige Britt Lilja, der til daglig er klinikchef hos Østerbro Tandlægecenter. Hun vil gerne sætte fokus på, hvor vigtigt det er som tandlæge at passe på sin krop, hvis man skal holde et helt arbejdsliv, og hun har derfor meldt sin klinik til et nyt forskningsprojekt, som Syddansk Universitet står bag – ”Stop muskel-skelet-besvær blandt tandlæger og tandplejere”. I 15 uger skal hun og de ansatte på klinikken som led i projektet udføre en række øvelser og træning i ”God Ergonomi”. – Man kan hurtigt blive nedslidt som tandlæge, hvis man ikke får indarbejdet nogle gode vaner og arbejdsstillinger. Så det er rigtig vigtigt for mig at hjælpe mine medarbejdere med at sikre en god ergonomi, så de kan få et godt og langt arbejdsliv, fortæller Britt Lilja, der har været klinikejer siden 1988.

JESPER DRONGSTRUP

Ph.d og projektleder på ”Stop smerter”

Hårdt fysisk arbejde Tandlægebladet er taget på besøg på klinikken på Østerbro for at være med

i opstarten af smerteprojektet og høre, hvilke udfordringer med smerter og god ergonomi de oplever i hverdagen.

– Inden for de seneste år er to af mine medarbejdere blevet ramt af diskusprolapser, og jeg har jævnligt sygemeldinger pga. hold i ryggen og smerter i nakke og skuldre, fortæller Britt Lilja fra sit lidt utraditionelle kontor – en gammel bankboks uden vinduer under jorden, da klinikkens lokaler tidligere husede en bank.

– Jeg tror ikke, at vi er hårdere ramt end de fleste andre klinikker. Det er et hårdt fysisk arbejde at være tandlæge –det kan vi jo også se af tallene, så det er vigtigt at gøre en indsats for at passe godt på os selv og hinanden. Forud for projektet har alle medarbejdere svaret på et spørgeskema, og klinikken har modtaget tre anbefalinger i ”God Ergonomi” om hhv. patientlejring,

MOTIVATION. Klinikchef Britt Lilja (3. fra venstre) ser frem til forsøget de kommende måneder og håber, at medarbejderne kan motivere hinanden i hverdagen, så det bliver et fælles projekt.

Anbefalingerne er nemme at gå til og kan tages i brug i det daglige arbejde

stående arbejde og siddende arbejde, som de skal have fokus på i de første tre uger af forsøget.

– Anbefalingerne er nemme at gå til og kan tages i brug i det daglige arbejde, uden at klinikken skal indkøbe nyt udstyr. Deltagerne skal så øve sig gradvist på at opnå en ergonomisk bedre arbejdsrutine, fortæller Jesper Drongstrup, der er projektleder på ”Stop smerter”, som er en del af hans ph.d. på Institut for Idræt og Biomekanik på Syddansk Universitet.

Intelligent Motion

Formålet med projektet er at evaluere implementering og effekt af bedre ergonomisk adfærd under arbejde, samt om individuelt tilpasset fysisk træning har en effekt. I forsøget bliver de tilmeldte klinikker ved lodtrækning inddelt i to grupper – en kontrolgruppe, der i først

Jeg har ondt i nakke og ryg hver dag

tre og derefter 12 uger følger anbefalingerne om ”God Ergonomi”, og en interventionsgruppe, der de første tre uger følger anbefalingerne i ”God Ergonomi” og derefter i de følgende 12 uger udfører et individuelt tilpasset træningsprogram

med elastikker og tilhørende app kaldet ”Intelligent Motion”.

Jesper Drongstrup, der oprindelig er uddannet fysioterapeut, håber, at forskningsprojektet kan give svar på, om målrettet, individuel træning i god ergonomi har en effekt på oplevelsen af arbejdsrelaterede smerter.

– Vi kan ikke opstille den ”perfekte arbejdsstilling”, men vi kan med afsæt i eksisterende litteratur og forskning på området give nogle overordnede og generelle anbefalinger. Og så undersøge, om det giver en større effekt, at der kommer individuelt tilpasset træning oveni, forklarer Jesper Drongstrup.

Mangelfuld forskning

Der eksisterer ikke meget valid forskning på området, men en forskergruppe i Californien har på baggrund af tidligere undersøgelser og studier fundet

NINA SVANE Tandlæge

HJÆLPEMIDLER. For flere af medarbejderne har lupbriller hjulpet på smerterne, ligesom klinikken har investeret i ergonomiske stole, der hjælper med at få en bedre arbejdsstilling.

5 GODE RÅD – sådan får du en god arbejdsstilling

1. Patienten

Bestræb dig på, at din patient ligger så tæt på vandret som muligt. Så er der plads til både dine og klinikassistentens ben og fodpedalerne under stolen. Når patientens tor­

2. Nakkestøtten

Det er en NAKKEstøtte og ikke en baghovedestøtte så sørg for, at patienten primært hviler på kraniekanten. Det er både mere behageligt for patienten og gør det lettere at

3. Højden af dit arbejdsfelt

For at mindske bukket i din nakken, skal patienten ikke ligge for lavt – og det er ofte højere oppe, end du regner med. Gå efter at holde dine skuldre sænket, albuerne lidt længere fremme end skulderleddet, hånd­

4. Din stol

Undgå for gud skyld “heste” på klinikken. En stol skal IKKE tvinge dine ben ud til siden, som mange brede klinikstole gør. Det går ud over både hofter, knæ, nakke, lænd og skuldre. Og derudover optager I for meget plads i forhold til hinanden under stolen. Pas

5. Din form

Vær stærk – dyrk motion. Vælg den form for motion, som gør dig glad. Sørg for at styrke dit korset. Lav små øvelser i løbet af dagen.

På krebsergonomi.dk kan du finde videoer med inspiration til gode arbejdsstillinger og ergonomiske øvelser, du kan lave i din hverdag.

sos vægt ligger lige ned i stolen, kan selv de mindre patienter komme helt op til nakkestøtten.

åbne munden. Brug nakkestøtten flittigt og indstil den efter, om I arbejder i overkæben, underkæben eller i hele munden.

leddet lidt højere oppe en albuen og undgå, at patienten er for tæt på din mave. og støt, støt, støt på patienten. På kinden eller panden eller skulder, eller hvor du kan finde en god støtte fx med din spejlhånd.

på din stol – rens hjulene og smør cylinderen jævnligt. Pas på den, som du gør med din cykel og din bil. Stå op flere gang om dagen. Ikke kun “af nød”, men også med de gode patienter, som ligger vandret.

Du kan finde gode øvelser med små videoer på krebsergonomi.dk

Kilde: Mette Krebs Ergonomi

en række tendenser, der understøtter Jesper Drongstrups tese om, at fysisk træning er gavnlig, da risikoen for muskelsmerter mindskes, hvis man er i god fysisk form.

en række tendenser, der understøtter Jesper Drongstrups tese om, at fysisk træning er gavnlig, da risikoen for muskelsmerter mindskes, hvis man er i god fysisk form.

Christian Arndal, der har arbejdet som tandlæge på klinikken siden 2008, slutter sig til samtalen ved skrivebordet.

Christian Arndal, der har arbejdet som tandlæge på klinikken siden 2008, slutter sig til samtalen ved skrivebordet.

Forskningen viser også, at professionel vejledning i ændring af arbejdsstillinger og indarbejdelse af rutinemæssige strækøvelser har en effekt. En af de få undersøgelser, der foreligger, viser, at bare 2-6 minutters daglig træning fem gange ugentligt i form af specifikke styrkeøvelser viser statistisk signifikant smertereduktion i nakke og skuldre hos medarbejdere med ensidigt gentaget arbejde.

Forskningen viser også, at professionel vejledning i ændring af arbejdsstillinger og indarbejdelse af rutinemæssige strækøvelser har en effekt. En af de få undersøgelser, der foreligger, viser, at bare 2-6 minutters daglig træning fem gange ugentligt i form af specifikke styrkeøvelser viser statistisk signifikant smertereduktion i nakke og skuldre hos medarbejdere med ensidigt gentaget arbejde.

nogle tricks

bedre vaner

bedre vaner

– Jeg fik en diskusprolaps i den øvre ryg for et års tid siden og blev efterfølgende sygemeldt. Nu er jeg gået ned i tid, så jeg kun arbejder fem timer ved stolen ad gangen, og det har hjulpet, selvom det stadig gør ondt, fortæller 43-årige Christian Arndal.

– Jeg fik en diskusprolaps i den øvre ryg for et års tid siden og blev efterfølgende sygemeldt. Nu er jeg gået ned i tid, så jeg kun arbejder fem timer ved stolen ad gangen, og det har hjulpet, selvom det stadig gør ondt, fortæller 43-årige Christian Arndal.

– Og så har jeg fået lupbriller, som hjælper mig til at sidde mere korrekt, og efter anbefaling fra min fysioterapeut laver jeg nakke- og elastikøvelser ca. 15 minutter hver dag, uddyber han.

Den californiske forskergruppe fandt også, at lupbriller kan forbedre arbejdsstillingen, og at anvendelse af ergonomiske håndinstrumenter, som er lette og har greb med større diameter, kan lette på smerterne i skuldrene.

Den californiske forskergruppe fandt også, at lupbriller kan forbedre arbejdsstillingen, og at anvendelse af ergonomiske håndinstrumenter, som er lette og har greb med større diameter, kan lette på smerterne i skuldrene.

Motivere medarbejdere

Motivere medarbejdere

På Østerbro har Britt Lilja sendt materialet rundt til de 14 medarbejdere, der har tilmeldt sig forsøget.

På Østerbro har Britt Lilja sendt materialet rundt til de 14 medarbejdere, der har tilmeldt sig forsøget.

– Jeg har ikke tænkt mig at holde deciderede fællesmøder, men vil forsøge at motivere og engagere medarbejderne gennem smalltalk om, hvordan det går med øvelserne, lyder det fra klinikchefen.

– Jeg har ikke tænkt mig at holde deciderede fællesmøder, men vil forsøge at motivere og engagere medarbejderne gennem smalltalk om, hvordan det går med øvelserne, lyder det fra klinikchefen.

Hun spotter pludselig en kollega, der går forbi kontoret.

Hun spotter pludselig en kollega, der går forbi kontoret.

– Christian! Kom lige og fortæl, hvorfor du har meldt dig til projektet.

– Christian! Kom lige og fortæl, hvorfor du har meldt dig til projektet.

– Og så har jeg fået lupbriller, som hjælper mig til at sidde mere korrekt, og efter anbefaling fra min fysioterapeut laver jeg nakke- og elastikøvelser ca. 15 minutter hver dag, uddyber han. Han ser derfor frem til at deltage i projekt ”Stop smerter”.

Han ser derfor frem til at deltage i projekt ”Stop smerter”.

– Jeg synes, det er glimrende at få sat fokus på, så jeg er bestemt fan. Jeg håber, at jeg kan lære nogle tricks og få nogle bedre vaner. Og så håber jeg, at det ikke er så selvdisciplinerende anlagt, så det frem for at blive endnu en besværlig ting, man skal huske, bliver en ting, som føles godt, når man gør det, siger Christian Arndal.

– Jeg synes, det er glimrende at få sat fokus på, så jeg er bestemt fan. Jeg håber, at jeg kan lære nogle tricks og få nogle bedre vaner. Og så håber jeg, at det ikke er så selvdisciplinerende anlagt, så det frem for at blive endnu en besværlig ting, man skal huske, bliver en ting, som føles godt, når man gør det, siger Christian Arndal.

Britt Lilja er enig.

Britt Lilja er enig.

Jeg håber, at jeg kan lære

og få nogle

CHRISTIAN ARNDAL Tandlæge

ARBEJDSLIV. Klinikchef Britt Lilja har meldt sin klinik til forskningsprojektet, for at være med til at sætte fokus på, hvor vigtigt det er som tandlæge at passe på sin krop, hvis man skal holde et helt arbejdsliv.

Jeg håber, at jeg kan lære nogle tricks og få nogle

CHRISTIAN ARNDAL Tandlæge

ARBEJDSLIV. Klinikchef Britt Lilja har meldt sin klinik til forskningsprojektet, for at være med til at sætte fokus på, hvor vigtigt det er som tandlæge at passe på sin krop, hvis man skal holde et helt arbejdsliv.

– Man kan ikke tvinge folk til noget. Som leder kan jeg motivere og opfordre, men de skal selv ville det.

Ondt hver dag

Ved første øjekast synes hun, de tre anbefalinger i ”God Ergonomi” ser lidt firkantede og ”skrivebordsagtige” ud, og hun er derfor spændt på, hvordan de kommer til at passe med deres hverdag ved stolen.

– Fx skal klinikassistenten sidde højere end tandlægen og kigge ind i vedkommende tandlæges pande, da klinikassistenten ellers ikke kan se, hvad der bliver arbejdet med for tandlægens hænder. Hvis der er stor højdeforskel på de to, vil klinikassistenten ofte skulle stå op, hvis ergonomien skal være god for begge parter, forklarer Britt Lilja, mens hun rejser sig.

– Øjeblik, jeg ser lige, om jeg kan shanghaje to af vores tandlæger.

Hun kommer hurtigt tilbage med Nina Svane og Lazar Kuburovic, der begge har tilmeldt sig forskningsprojektet. På spørgsmålet om, om de oplever arbejdsrelaterede smerter, falder svaret fra Nina Svane prompte:

– Jeg har ondt i nakke og ryg hver dag! Jeg tænker meget over, hvordan jeg sidder og arbejder, men det er jo ikke altid, at det er fysisk muligt at få den bedst mulige arbejdsstilling. Det er lidt det muliges kunst, lyder det fra den 62-årige tandlæge.

Hun uddyber:

– Jeg har lige været på 10 dages ferie, og efter nogle dage sagde jeg til min mand: ”Hallo, jeg har ikke ondt!” Og da jeg så kom tilbage på arbejde i mandags, havde jeg ondt igen, da jeg kom hjem om aftenen.

For 30-årige Lazar Kuburovic fylder arbejdsrelaterede smerter ikke så meget i hverdagen. Endnu.

– Jeg har ondt en gang imellem, men det er ikke noget, jeg tænker så meget over.

Britt Lilja bryder ind:

– Du er også kun halvt så gammel som Nina – og så er du en mand med store muskler. Jeg har læst mig til, at kvindelige tandlæger hurtigere bliver nedslidt, da vi ikke er bygget til det hårde arbejde.

Lazar Kuburovic nikker:

– Ja, og som nyuddannet sidder man ofte helt forfærdeligt ved stolen, fordi man skal lære at bruge sine hænder og instrumenterne korrekt. Men jo flere gange man laver en behandling, jo mere rutineret bliver man – og det tager noget tid at blive trænet i arbejde med et spejl, forklarer han, mens han med kroppen viser, hvordan han som nyuddannet sad helt foroverbøjet med ryggen vredet rundt.

– For mig har det helt sikkert også hjulpet med lupbriller, tilføjer han.

– Det er ikke en del af uddannelsens curriculum, men de studerende har tidligere fået et weekendkursus på instituttet, der var sponsoreret af Tandlægeforeningen, TandlægeTryghed og Odontologisk Forening, skriver Anne Havemose-Poulsen, institutleder i København, til Tandlægebladet.

I Aarhus har der heller ikke tidligere været sat mange ressourcer af til undervisning i god ergonomi, men ifølge institutleder, Siri Beier-Jensen, er der kommet et større fokus på ergonomi med den nye studieordning, der trådte i kraft i efteråret.

På 2. semester får de studerende bl.a. i kurset Almen Klinik en dobbeltforelæsning og fire timers kliniske øvelser, så de studerende ifølge kursusbeskrivelsen ”opnår et fundament til at opretholde gode arbejdsstillinger for sig selv og en assistent og samtidig et kendskab til en tandlægestol, så patienterne også ligger ordentligt under en behandlingsseance.”

– Vi overvejer, om vi skulle se, om de kliniske undervisere også kan få undervisningen, så de er bedre rustet til at undervise de studerende i netop dette, uddyber Siri Beier-Jensen på mail.

Elastikholdet

Tilbage på Østerbro ser Britt Lilja frem til projektet og håber, at hendes klinik bliver udtrukket til at indgå i interventionsgruppen – eller ”elastikholdet”, som hun kalder det.

Ergo-undervisning på skolerne Britt Lilja fortæller, at hun ikke mindes at have fået undervisning i ergonomi, da hun læste til tandlæge, og spørger Lazar Kuburovic, hvordan det er på skolerne i dag.

– Jeg tror, at vi et par gange har haft besøg af en ergoterapeut udefra, lyder svaret.

Det er tydeligvis ikke noget, der har gjort stort indtryk. Og på begge de odontologiske institutter medgiver man da også, at ergonomiundervisning ikke er noget, der fylder meget.

– Så vil det jo være oplagt at have træningselastikkerne liggende fremme i fx frokoststuen, så vi kan sige til hinanden: ”Hey! Har du husket at træne i dag?” så det bliver et projekt, vi har sammen, siger Britt Lilja.♦

Først efter artiklens deadline blev det afgjort, at Østerbro Tandplejecenter kommer i ”Interventionsgruppen”. Tandlægebladet besøger klinikken igen, når projektet er slut for at høre, hvad medarbejderne har fået ud af forsøget.

Det er rigtig vigtigt for mig at hjælpe mine medarbejdere med at sikre en god ergonomi, så de kan få et godt og langt arbejdsliv

BRITT LILJA Klinikejer

Take FIVE

to match them all!

Admira Fusion 5 –Mere hurtig. Mere æstetisk.

Dækker alle 16 klassiske VITA-nuancer® med kun 5 Cluster-Shades

• Universel: For højeste krav i anterior og posterior regioner

• Hurtig: 10 sek lyshærdning til alle nuancer

• Fremragende biokompatibel: Ingen klassiske monomerer

• Førsteklasses: Med den laveste krympning (1,25 % v/v)

BIRGITTE SKADBORG

52 år

Uddannet tandlæge i 1995 på Aarhus Universitet

Klinikejer af Brædstrup Implantat Center

Du er intet uden dine medarbejdere

Stine Brems Mørcholdt spørger:

Hvordan skaber man en attraktiv arbejdsplads og store faglige fællesskaber uden for de store byer?

– Jeg bruger enormt mange penge på, at jeg og mine medarbejdere kan holde os ajour, og derfor går vi på mange kurser både sammen og hver for sig. Desuden prioriterer jeg, at vi har faglige møder, hvor vi kan diskutere behandlingsplaner og videndele. Vi er 45 ansatte på min klinik med mange fagligheder, bl.a. fire kæbekirurger, en ortodontist, en tandlæge, der modtager henvisninger i rodbehandlinger med mikroskop, en, der modtager henvisninger i parodontitis, og jeg selv, der modtager henvisninger i bidfunktion. Derfor er der ikke en problemstilling, som du som medarbejder ikke kan få hjælp til på klinikken, og på den måde kan vi udvikle hinanden. Det er ikke kun internt, vi dyrker det faglige fællesskab, men også eksternt. Vi får henvisninger fra 250 tandlæger i Jylland og på Fyn, som vi har et rigtig godt samarbejde med, og en gang om året holder vi et møde for alle sammen. Derudover afholder vi også kurser på klinikken for andre tandlæger og lader gerne klinikassistenter fra andre klinikker være her en dag, så de fx kan lære om kirurgisk opdækning. På den måde har jeg og mine medarbejdere et kæmpe fagligt netværk. Samtidig er et godt arbejdsmiljø utrolig vigtigt for mig.

Hvordan prioriterer du det gode arbejdsmiljø?

– For det første så er der ikke nogen ansat hos mig, som er mere end andre. Vi har en flad struktur, og selv den nyeste klinikassistentelev er lige så meget

værd som den dygtigste kæbekirurg på det menneskelige plan. Man skal have respekt for hinandens fagligheder, og en dygtig kæbekirurg kan ikke arbejde uden en dygtig klinikassistent og omvendt. Det ligger mig enormt meget på sinde, at mine medarbejdere er glade for at gå på arbejde hver dag, for du er intet uden dine medarbejdere. Jeg ser dem som den sociale kapital, og de er hele kernen i den måde, jeg driver klinik på. De er så fantastiske, og vi har det enormt godt sammen og hjælper hinanden. Samtidig synes jeg også, det er vigtigt, at man som klinikejer ikke er konfliktsky. Der vil altid være nogle problemstillinger, der skal tages hånd om, og som det er vigtigt at få talt om. Jeg lytter meget til mit personale, så de tør godt komme til mig.

Har det altid været dit mål at blive selvstændig klinikejer med mange ansatte?

– Nej, jeg har altid været meget ydmyg over for faget, og det har aldrig været min ambition at være klinikejer, men det er bare sket lige så stille. Jeg blev ansat på klinikken i 2000, og i 2004 gik den ene kompagnon på pension, så jeg overtog halvdelen af klinikken, men det var lidt med bævende hænder. Jeg var bange for, at jeg ikke ville være en god chef, og at jeg ikke kunne finde ud af at lede. Jeg er ikke så meget for at rose mig selv, men hvis jeg skal, så har jeg fundet ud af, at det kan jeg virkelig. Jeg har ikke taget et eneste lederkursus, men jeg har ledet med hjertet og med passion. Jeg har en kæmpe kærlighed til både faget og mine medarbejdere, og det har været drivkraften.

Hvornår har det været svært at være selvstændig klinikejer?

– Jeg var en smule nervøs, da COVID­19 ramte landet. Jeg havde lige udvidet

klinikken for et meget stort beløb, og jeg vidste ikke, hvad jeg skulle gøre med alle mine medarbejdere. Jeg er verdens heldigste chef, for alle på klinikken løftede i flok, og nogle af mine ansatte arbejdede endda gratis for at hjælpe mig. Det var meget rørende. Jeg synes, den periode har været den eneste, der har været svær, og ellers har jeg aldrig været nervøs over at være selvstændig klinikejer. Det er jo altid gået godt. Vi er en klinik med ekstremt stor patienttilgang, og vi har 1.000 nye patienter om året.

Hvordan får du tid til at drive så stor en klinik?

– Jeg er enormt god til at uddelegere ansvar, så jeg har sørget for, at hver eneste medarbejder har et ansvarsområde. Derudover har jeg min souschef, som er min højre hånd og en uundværlig støtte, samt en leder for klinikassistenterne, som bl.a. sørger for deres arbejdstider. Jeg har heller ikke meget med administrationen at gøre, for jeg er bevidst om, at det, jeg kan, det er at lave tænder. Det har aldrig kostet noget på privatlivet, og jeg forsøger at prioritere at gå tidligt to dage om ugen for at være sammen med mine børn.

Hvem vil du gerne give fagstafetten videre til og hvorfor?

– Jeg vil gerne sende den videre til Merete Aabo, som jeg synes er en meget ordentlig, arbejdsom og dygtig tandlæge. Hun er uddannelsesansvarlig for den danske ITI sektion, som er en global forening for tandlæger, der arbejder inden for implantologi.

Hvad er dit spørgsmål?

Birgitte Skadborg spørger:

Hvad driver og motiverer dig, når du holder dine fremragende foredrag?

I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.

TEKST NANNA FLØJBORG FOTO ANDREAS BANG KIRKEGAARD

medlemsservice

navne

FYLDER DU RUNDT?

Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det.

Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider”

→ vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker”

Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 24/5 - 20/6 2023

30

Safa Sarac, Roskilde, 5. juni Katarzyna Siupik, Nakskov, 7. juni Michelle Langenberg, Roskilde, 9. juni Simon Krogh Rübner-Petersen, Sabro, 15. juni

40

Sune Demant, Ørbæk, 25. maj

Tine Møller Lassen, Silkeborg, 3. juni Mira Hansen, Kongens Lyngby, 9. juni

50

Lone Elisabeth Forner, København S, 24. maj

Tine Vigsø, Køge, 30. maj

Lena Thesbjerg Kofoed, Holstebro, 31. maj

Lise Langhoff Bramm, Hørve, 12. juni

60

Niels Bjørn Waagø, Snekkersten, 31. maj

Lars Ferlev Jensby, Sindal, 4. juni

Dan Sebastiansen, København SV, 6. juni

Lisbeth Digebjerg Holgersson, Kolding, 17. juni

Peter Boch, Gram, 18. juni

Christine Alstrøm, Beder, 19. juni

70

Jan Ole Jørgensen, Kolding, 5. juni

Ebba Buch Jakobsen Bay, Ikast, 8. juni

Thomas Bjørn Eriksen, Gentofte, 9. juni

Birgitte Andersen, Nykøbing F, 12. juni

Peter Mønster Asschenfeldt, Vrå, 14. juni

75

Finn Larsen, Aabenraa, 26. maj

Henning Ejlertsen, Aalborg, 4. juni

Pelle Bjørn Broberg, Aabybro, 20. juni

80

Hans Christian Nielsen, Hørsholm, 11. juni

Britta Julie Heyde-Petersen, Odense M, 13. juni

Per Valdemar Nielsen, Hørsholm, 15. juni

85

John Christensen, Frederiksberg C, 1. juni

Dødsfald

† Jens-Erik Tvilling

Fødselsår: 1949, Kandidat år: 1974

Afgået ved døden 13. marts 2023

† Niels Kristian Mark

Fødselsår: 1954, Kandidat år: 1980

Afgået ved døden 25. marts 2023

Styrk din arbejdsglæde

- med ExamVision lupbriller og lys

Kvalitet, ergonomi og kontrol er for mig de vigtigste krav til tandlægeudstyr. Med min Kepler Kompakt 4.6x behøver jeg ikke gå på kompromis. Forstørrelsen giver mig kontrol over detaljen, og jeg kunne simpelthen ikke præstere, som jeg gør, uden dem. At forstørrelsen og vinklingen af lupperne er tilpasset min anatomi og arbejdsstilling er en stor lettelse for både mine øjne og min nakke.

Malte Heinrich Tandlæge, ekspert i direkte og indirekte restorative behandlinger.

- et dansk kvalitetsprodukt med tusindvis af glade brugere i hele verden.

Prøv vores hånd- og vinkelstykker - du vil ikke fortryde det!

Høj kvalitet & 2 års garanti på alle vores produkter.

5 gode grunde til at arbejde med twocore

Med LED-lys, spray og keramiske lejer

Lav pris, høj kvalitet

Køb nyt frem for at sende til reparation

Gennemprøvet af danske tandlæger

Blå vinkelstykke m. lys og spray kun kr. 2.700,-

Hvis du ikke er 100% tilfreds med dit første køb, har du 21 dages fuld returret

Køb vores produkter

Blå vinkelstykke m. lys og spray kr. 2.700,Turbiner/airrotorer m. lys og spray kr. 2.450,Profylaksestykker kr. 1.290,-

Bestil nu

Læs mere og bestil på www.twocore.dk

info@twocore.dk

Dorte og Louise er Rønvig’s erfarne optikere - de tilpasser lupbrillen 100% til dig

kalender

Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i

Tandlægebladet nr. 6 2023

Deadline: 5. juni 2023

Udkommer: 20. juni 2023

Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i

Tandlægebladet nr. 7 2023

Deadline: 29. juni 2023

Udkommer: 18. juli 2023

Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk.

Kurser udbudt kommercielt:

Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms

Kurserne faktureres efter hver udgivelse

Kurser udbudt af foreninger, skoler og faglige selskaber

2023

juni

Får styr på målepunkterne – kvalitetsudvikling og -dokumentation.

Dato: 12. juni 2023, klokken 8.15-12.00

Sted: SKT, Panum, Nørre Allé 20, København N. Arrangør: Skolen for Klinikassistenter og

Tandplejere

Info og tilmelding: www.skt.ku.dk/udd/efterudd

august

Marketing for tandklinikker:

Klinikadministration

Dato: 16. august 2023

Sted: Scandic Odense

Tilmeldingsfrist: 1. juli 2023

Tilmeld dig på tdlnet.dk

september

Digitalisering af tandplejen i Danmark

Dato: 1. september 2023

Sted: Tivoli Congress Center

Tilmeldingsfrist: 29. maj 2023

Tilmeld dig på tdlnet.dk

Parodontologi i praksis

Dato: 12. september (Aarhus), 26. september (København)

Sted: Comwell Aarhus og Scandic Spectrum Kbh

Tilmeldingsfrist: 7. august (Aarhus), 21. august (Kbh)

Tilmeld dig på tdlnet.dk

Konference i oral patologi og medicin

Dato: 15. september 2023

Sted: Scandic Copenhagen

Tilmeldingsfrist: 1. august 2023

Tilmeld dig på tdlnet.dk

november

Symposium 2023: Det slidte tandsæt

Dato: 3.-4. november 2023

Sted: Aalborg Kongres & Kultur Center

Tilmeldingsfrist: 20. oktober 2023

Tilmeld dig på tdlnet.dk

Har du overvejet det økonomiske samspil mellem klinik- og privatliv?

Chef for klinik- og praksisfinansiering Amer Tica fortæller i filmen om, hvordan vi kan dig hjælpe med et fornuftigt samspil mellem klinik- og privatliv.

Du vil opleve tre nøgleværdier hos os:

Kompetencer: Vi er specialister i klinik- og praksisfinansiering og har over 20 års erfaring med at rådgive læger og tandlæger i hele landet om deres privatøkonomi samt klinik- og praksisøkonomi.

Tillid: Vi er bygget på personlige relationer og gør meget ud af at have et tæt forhold til vores kunder.

Tilgængelighed: Når du kontakter os, går vi i gang med det samme og er til stede igennem hele processen.

Kontakt os for en snak om dine ønsker og muligheder.

Klinik- og praksisfinansiering

Tlf. 76 249 276 • praksis@landbobanken.dk landbobanken.dk/praksis

Rengøring til tandklinikker

Vi overholder de nationale infektionshygiejniske retningslinjer for hygiejne hos tandlæger. Med høj faglighed er vores medarbejdere rustet til opgaven.

Ring eller skriv

Delta Rengøring

Teglvej 1,4990 Sakskøbing

Tlf. 4054 6546

delta@delta-rengoering.dk

Vi er nu blevet landsdækkende

www.delta-rengoering.dk

Amer Tica, chef for klinikog praksisfinansiering

kollegahjælp

TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler

gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden

Marie Winding

Turpinsvej 2

2605 Brøndby

Tlf. 36 75 48 75

Region Sjælland

Thomas Hjorth

Platanvej 1

4684 Holmegaard

Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500

Louise Vilhelmsdal

Søndergade 10

4800 Nykøbing F.

Tlf. 54 86 00 86 – 22 93 85 11

Region Syddanmark

Michael Rasmussen

Gl. Vardevej 191

6715 Esbjerg N

E-mail:

mr.mr.rasmussen@gmail.com

Tlf. 75 13 75 13

Niels Holgersson

Søndergade 13 C

6000 Kolding info@tdl-holgersson.dk

Tlf. 75 52 74 34

Peter Boch

Stadionvej 32

6510 Gram

Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23

Region Midtjylland

Tina El-Dabagh

Tordenskjoldsgade 37, 1. th

8200 Århus N

E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com

Tlf. 86 16 85 10

Region Nordjylland

Majbritt Jensen

Strandvejen 3

9000 Aalborg

Tlf. 20 77 32 66

Tandlægeforeningen Region Grønland

Karen Haarbo-Nygaard

Tuapannguit 40

3900 Nuuk

E-mail: karenhaarbo@yahoo.com

Tlf. (+299) 547373

TandlægeTryghed

Susanne Raben

Britt Betina Jørgensen

Svanemøllevej 85

2900 Hellerup

Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen

Vivian Riel

Amaliegade 17

1256 København K

Tlf. 70 25 77 11

Ved alkohol- og misbrugsproblemer

Halsnæs

Alkoholambulatorium

Ambulatorieleder

Charlotte H. Seidler

Tlf. 28 59 02 08

Psykologhjælp

Erhvervspsykologisk

Rådgivning

v/erhvervspsykolog

Majken Blom Søefeldt

Tlf. 60 40 72 10

E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

kollegiale henvisninger

Henvendelse angående kollegiale henvisninger

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk

Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang.

Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen).

Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned.

Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer.

Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

Adipositas

Tandklinikken Ravn

• Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen

• Handicapvenlig parkering og indgang

Strøby Egede Center 15

4600 Køge

Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Behandlingscentre

Hausergaarden I/S

Specialuddannede tandlæger

Hauser Plads 20, 2 (elevator)

1127 København K

v/Nørreport Station

Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk

• Endodonti * komplicerede

• Implantologi * Komplikationer

• Kirurgi * Knogle-opbygning

• Æstetik * Rekonstruktioner

• Protetik * Narkose

John Orloff

Dip. Imp Dent Adv RCS (Eng)

Jens Kristiansen

MSc Endo KCL (Eng)

Adam Gade Ellesøe MSc Imp Dent (URJC)

Colosseumklinikken

Kongens Nytorv

Østergade 1

1100 København K

Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumtand.dk

• Bidfunktion.

• Bidrekonstruktion.

• Implantologi, Invisalign.

• Knogleopbygning, Kirurgi.

• Parodontal kirurgi.

• Protetik, Æstetik, Endodonti.

• Panoramarøntgen.

• Cone-Beam scanning.

• LiteWire.

Kenneth Vikkelsø Jordy

Lennart Jacobsen

Clara Marie Bjerre Windeløv

Lars Bo Petersen

Gry Hegelund Olsson

Jesper Klinck Pedersen

Thomas Groth-Lauritsen

Bidfunktion

Jylland

Brædstrup Implantatcenter

Birgitte Skadborg

Tlf. 75 75 12 36

www.implantatcenter.dk

Bidfunktion og oral bidrehabilitering

Tømmergårdens Tandlæger

Steen Rosby

Stationsvej 1, 6880 Tarm

Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk

• Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Sjælland

Stylvig

H.C. Ørsteds Vej 50C 1879 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85 forum@tandlaegen.dk

Tandlægen.dk – Greve Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk

Tandlæge Katharina Axtmann

Farum Hovedgade 15, 1. Tlf. 31 72 83 56 Info@axtmann.dk

Tandlæge Betina Grønbæk ApS

Betina Grønbæk

Stjernegade 22 1 tv

3000 Helsingør

Tlf. 49 21 99 60 info@stjernegade22.dk

Tandlægen.dk Hundige Strandvej

Specialtandlæge Glen Happel

Hundige Strandvej 182

2670 Greve

Tlf. 43 90 15 15 hundigestrandvej182@tandlaegen.dk

Børnetandpleje

Sjælland Børnetandpleje

Mobilkirurgi

Svend Fægteborg

Tlf. 28 74 73 25

Dental og maksillo-facial radiologi

Tandlægerne Fyrvej, Esbjerg

CBCT-scan og panorama

Tandlægerne Fyrvej

Fyrvej 26

6710 Esbjerg V Tlf.: 75 15 06 00 www.fyrvej.dk

Aarhus Tandlægeskole

• CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk

Colosseumklinikken

Kongens Nytorv

• CBCT, panorama, beskrivelser. Lars Bo Petersen ph.d

Østergade 1

1100 København K

Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk

SpecialTandlægeCenter

Gentofte v/ specialtandlæge

Pernille Egdø

• Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation

• Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde, Aarhus

• Panorama og CBCT (3D), inkl. beskrivelse af Hanne Hintze, dr.odont. www.sptand.dk

Tandlægeskolen

Afd. for Radiologi

Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled)

Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

Tandlægen.dk Roskilde

Sahar Talebi (Msc i Oral Radiologi)

• CBCT, panorama og beskrivelse

Algade 52, 1. 4000 Roskilde

Tlf. 46 35 33 13

NORD Specialtandlæger

Kongens Lyngby

Henvisningsklinik

Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral patologi.

Klampenborgvej 221, 2. sal

2800 Kongens Lyngby

Tlf: 88 88 80 00

www.nord.dk

Implantater

Fyn

Centrum Tandlægerne

Odense og Middelfart

B. Pade

N. Pade

Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03

• Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk

Oris Tandlægerne

Steen Bjergegaard

Slotsgade 21, 5000 Odense C

Tlf. 66 11 44 33

E-mail: info@klinik21.dk

www.klinik21.dk

• Panoramarøntgen

• Cone-Beam

• 3d-scanning

Jylland

Aarhus Implantat Center

Klostergade 56, 8000 Aarhus C

Tlf. 86 12 45 00

Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj

Tlf. 70 22 35 53

www.implantatcentret.dk

Brædstrup Implantat

Center

John Jensen

Martin Dahl

Jens Hartlev

Kristoffer Schwartz

Martin Saaby

Birgitte Skadborg

• Implantologi, kirurgi, narkose

• Protetiske rekonstruktioner

• 3D scanning

Tinghuspladsen 6

8740 Brædstrup

Tlf. 75 75 12 36

E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk

www.implantatcenter.dk

Herning Implantat Center

Louise Kold & Simon Kold

Bryggergade 10

7400 Herning

Tlf. 97 12 03 99

www.herningimplantatcenter.dk

• Kirurgi og protetik.

• Mulighed for narkose

KOHBERGTANDKLINIK.DK

Peter Kohberg

• Implantatcenter

Speciale: immediat implantologi

Kirurgi og protetik

Jernbanegade 6

6360 Tinglev

Tlf. 74 64 20 00

www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk

Kolding Implantat Center

Jens Thorn, specialtandlæge

Henrik Hedegaard

ORIS Tandlægerne Kolding

Banegårdspladsen 9

6000 Kolding

Tlf. 81 18 81 18

www.ORIS.dk/kolding

• Kirurgi og protetik

Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge

Kristian Thesbjerg

Fyrvej 26

6710 Esbjerg V

Tlf. 75 15 06 00

rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Bredt Smil Haderslev

Puk Bergmann

Nørregade 11

6100 Haderslev

Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk

dinTANDLÆGE Brande

Torben Lillie

• Immediat implantologi

• Kirurgi og protetik

Torvegade 8

7330 Brande

Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk

Risskov Implantatklinik

– Tandlægerne Risskov

v/Ulrik Holm-Christoffersen MSc. Impl.

Immediat implantologi. Blødvævskirurgi

• Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd.

• Straumann, Nobel, Ankylos, Astra.

Rolighedsvej 30, Risskov.

Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

Sjælland

Tandlægen.dk Roskilde

Maziar Talaeipour

Algade 52, 1., 4000 Roskilde

Tlf. 46 35 33 13

• www.tandlaegen.dk/Roskilde

Klinikken Vestergade

Specialtandlæger i kæbekirurgi

Nino Fernandes, specialtandlæge

Teis Schjals Hansen, specialtandlæge

Pouya M. Yazdi, specialtandlæge

Sanne W.M. Andersen, specialtandlæge

Frey Brus Madsen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge

Rasmus Hartmann-Ryhl, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge

Obels Gaard, Vestergade 2, 1456 København K

Tlf. 33 15 48 99

www.klinikkenvestergade.dk

• Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio

CBCT og digital 3d-guided implantatkirurgi og planlægning

• Narkose

SpecialTandlægeCenter

Gentofte v/ specialtandlæge

Pernille Egdø

• Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation

• Panorama/OTP CBCT/3D

Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte

Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

Specialtandlægerne

i Bredgade

Specialtandlæge Malene Hallund

Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose

Mobilkirurgi

Svend Fægteborg

Tlf. 28 74 73 25

Specialtandlægerne i kæbekirurgi i Lyngby

Thomas Kofod ph.d.

Ole Schwartz ph.d.

Niels Ulrich Hermund ph.d

Rasmus Kuniss-Kriegbaum

Even Nisja

• Alt indenfor tand,- mund,- og kæbekirurgi

• De fleste typer implantater og rekonstruktioner. tandlægen.dk

Lyngby & Implantatcenter

Lyngby Hovedgade 27, 3. sal

2800 Kgs. Lyngby

Send henvisning over ediportalen 45870190 eller henvisningsblanket på hjemmesiden: https://tandlaegen.dk/lyngby/ lyngby-hovedgade/henvisning/

NORD Specialtandlæger

Kongens Lyngby

Henvisningsklinik

Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral patologi.

Klampenborgvej 221, 2. sal

2800 Kongens Lyngby

Tlf: 88 88 80 00

www.nord.dk

Kirurgi

Fyn

Klinik for Kæbekirurgi, Odense

Kæbekirurger, Ph.D.

Torben Thygesen

Gregory Tour

50 65 62 66

tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk

Tanlægen.dk, Centrum Odense

Peter Marker

Specialtandlæge

Grønnegade 16, 5000 Odense C

Tlf 66 12 62 26

Mail: centrum-odense@tandlaegen.dk

www.tandlaegen.dk/odense

Kirurgi, implantater, narkose

Jylland

Aalborg Implantat Center

v/specialtdl.

Thomas Starch-Jensen

Boulevarden 5, 9000 Aalborg

Tlf. 98 13 48 70

www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000

Brædstrup Implantat Center

John Jensen

Martin Dahl

Jens Hartlev

Kristoffer Schwartz

Martin Saaby

Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup

Tlf. 75 75 12 36

www.implantatcenter.dk

Oris Tandlægerne

Kolding

Specialtandlæge, ph.d.

Jens Thorn

Banegårdspladsen 9 6000 Kolding

Tlf. 81 18 81 18

Mail. Kolding@oris.dk

Kirurgiklinik

– Klinik f. TMK-kirurgi

Lone Lenk-Hansen

Thomas Urban

Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj

Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk

Tandlægerne Fyrvej

Specialtandlæge

Kristian Thesbjerg

Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V

Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Tandlægerne Silkeborgvej 297 Specialtandlæge

Lambros Kostopoulos

• Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran.

• Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis

Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj

Tlf. 86 15 43 44

medlemsservice

Tandlægerne Kold

Louise Kold

Simon Kold

Bryggergade 10

7400 Herning

Tlf. 97 12 03 99

www.tandherning.dk

E-mail: post@tandherning.dk

• Mulighed for narkose

Aalborg Tandplejeteam ApS

Specialtandlæge

Martin Dahl

Boulevarden 9, 9000 Aalborg

Tlf. 98 11 76 16

• Implantatbehandling

Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde, Aarhus

Oral kirurgi og implantater, inkl. narkose

Søren Schou, dr.odont.

Helle B. Nielsen

Jens Hartlev, ph.d.

Otto Schmidt

www.sptand.dk

Leif Fagernæs

Jernbanegade 11

6000 Kolding

Tlf. 75 52 16 16 tdl@tdlfagernaes.dk

• Kirurgi, Implantater.

Sjælland

SpecialTandlægeCenter

Gentofte v/ specialtandlæge

Pernille Egdø

• Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation

Panorama/OTP CBCT/3D

Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte

Tlf. 39 64 65 14

www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

Kæbekirurgisk Klinik

Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg

Esben Aagaard, kæbekirurg

Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg

Hovedvagtsgade 8, 3. sal

1103 København K

Tlf. 33 12 24 04

W: kæbekirurgiskklinik.dk

• Rodresektioner

• Cyster og tumorer

• Slimhindeforandringer

• Fjernelse af tænder

• Knoglerekonstruktion

• Straumann, Astra og Nobel

• Nervelateralisering

Generel anæstesi

Specialtandlæge

Merete Aaboe ApS

Specialtandlæge, ph.d.

Merete Aaboe

Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand

Tlf. 56 16 75 00

TMK-kirurgi og implantatbeh.

Klinikken Vestergade

- specialtandlæger i kæbekirurgi

Jesper Jared Secher, specialtandlæge, Ph.d.

Nino Fernandes, specialtandlæge

Jesper Bak, specialtandlæge

Andreas Riis, specialisttandläkare i endodonti

Obels Gaard, Vestergade 2

1456 København K

Tlf. 33 15 48 99

www.klinikkenvestergade.dk

Tandlægen.dk Falkonercentret

Thomas Kofod

Libana Raffoul Bjørnstrup

Falkoner Alle 7

2000 Frederiksberg

Tlf. 38 34 01 33 www.tandlaegen.dk/falkonercentret

• Oral kirurgi og implantatbehandling

Specialtandlægerne

i Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

Klinik for Kirurgi og Endodonti

Vibe Rud

Thomas Foldberg

Puggaardsgade 17, st. 1573 København V

Tlf. 33 14 83 86

Online henvisning via www.endokir.dk

Mobilkirurgi

Svend Fægteborg

Privat og kommunal tandpleje

Tlf. 28 74 73 25

Specialtandlægerne Sjælland København, Roskilde, Kalundborg

• Dentoalveolær kirurgi

• Oral rehabilitering

Specialtandlæger i Tand-, Mund- og

Kæbekirurgi:

• Tore Tranberg Lefolii

• Simon Storgård Jensen, dr.odont

• Jesper Øland Petersen, ph.d

• Libana Raffoul Bjørnstrup

• Karoline Brørup Marcussen

• Even Nisja

Protetikere:

• Klaus Gotfredsen, dr. og lic.odont

• Brian Møller Andersen

www.spsj.dk

E-mail: klinik@spsj.dk

Tlf. 70 22 52 30

Specialtandlægerne i kæbekirurgi i Lyngby

Thomas Kofod ph.d.

Ole Schwartz ph.d.

Niels Ulrich Hermund ph.d

Rasmus Kuniss-Kriegbaum

Even Nisja

• Alt indenfor tand,- mund,- og kæbekirurgi

• De fleste typer implantater og rekonstruktioner. tandlægen.dk Lyngby & Implantatcenter

Lyngby Hovedgade 27, 3. sal 2800 Kgs. Lyngby

Send henvisning over ediportalen 45870190 eller henvisningsblanket på hjemmesiden: https://tandlaegen.dk/lyngby/ lyngby-hovedgade/henvisning/

NORD Specialtandlæger

Kongens Lyngby

Henvisningsklinik

Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral patologi.

Klampenborgvej 221, 2. sal

2800 Kongens Lyngby

Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Narkose

Fyn

Centrum Tandlægerne

Danmarks Implantatcenter

Odense klinikken

Tlf. 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk

Middelfart klinikken

Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Jylland

Brædstrup Implantat Center

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Tandlægerne Kold

Louise Kold

Simon Kold

Bryggergade 10 7400 Herning

Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk

• Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling.

Centrum Tandlægerne

Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken

Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Sjælland

Specialtandlæge

Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00

Tandlægecentret Svanen

v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby

Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk

Tandlægerne i Carlsro

Tårnvej 219

2610 Rødovre

Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk

Tandlægerne i Gl. Skovlunde

Kildestrædet 108

2740 Skovlunde

Tlf. 44 92 01 01

• Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose.

• Der er mulighed for at leje sig ind.

Tandlægen.dk Hundige Strandvej Hundige Strandvej 182

2670 Greve

Tlf. 43 90 15 15 hundigestrandvej182@tandlaegen.dk Alle former for behandling tilbydes.

NORD Specialtandlæger

Kongens Lyngby

Henvisningsklinik med anæstesi team til GA og IV-sedation. Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral patologi.

Klampenborgvej 221, 2. sal

2800 Kongens Lyngby

Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Odontofobi

Maj-Britt Liliendahl

Højbro Plads 5, 2. sal

1200 København K

Tlf. 33 12 14 38

Ortodonti

Jylland

Tandregulering

Ane Falstie Juul

Nørgårds Allé 11, 1.

7400 Herning

Tlf. 97 12 59 00

• Specialtandlæge i ortodonti

Brædstrup Implantatcenter

Carsten Lemor

Tlf. 75 75 12 36

www.implantatcenter.dk

Specialtandlægerne

Aarhus Tandregulering

Morten G. Laursen

Janne Grønhøj

Susanna Botticelli

Frederiks Allé 93

8000 Aarhus C

Tlf 86 12 17 66

mail@specialtandlaeger.dk

www.specialtandlaeger.dk

Tandreguleringshuset

Kim Carlsson

Jens Kragskov

• Specialtandlæger i ortodonti

Jyllandsgade 79 C, 1. sal

6700 Esbjerg

Tlf. 76 13 14 80

Tandreguleringsklinikken

Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d.

Christian Iversen, Specialtandlæge

Tandreguleringsklinikken

Toldboden 1, 5C

8800 Viborg

Tlf. 86 62 76 88

• Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk

www.tandreguleringsklinikken.dk

Specialtandlægecenter

Vestjylland

Søren Povlsen

Stationsvej 35a

7500 Holstebro

Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com

• Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland

Harry Fjellvang

Specialtandlæge, ph.d.

Specialklinik for tandregulering

Tlf. 33 93 07 23

www.tandregulering.info

mail@tandregulering.info

Specialtandlæge i Holte

• Specialtandlæge i ortodonti

Lone Møller

Holte Stationsvej 6, 1. sal,

2840 Holte

Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk

Specialtandlægerne

• Specialtandlæger i ortodonti

Michael Holmqvist

Rosenborggade 3, 1.

1130 København K

Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk

Specialtandlægerne i Roskilde

• Specialtandlæger i ortodonti

Søren Wiborg Lauesen

Jens Fog Lomholt

Algade 12, 4000 Roskilde

Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com

Tandlægerne i Vangede

Specialtandlæge i ortodonti

Lene Hansen

Vangede Bygade 63, 1. sal

2820 Gentofte

Tlf. 39 65 34 31 www.vangedetand.dk

Tandlægen.dk Hundige Strandvej

Specialtandlæge Glen Happel

Hundige Strandvej 182

2670 Greve

Tlf. 43 90 15 15 hundigestrandvej182@tandlaegen.dk

Parodontalbehandling

Fyn

Oris Tandlægerne

Det Gule Pakhus

Mette Rylev, ph.d.

Havnepladsen 3b

5700 Svendborg

Tlf. 62 21 20 09

E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Jylland

Brædstrup Implantat

Center

Camilla Kristensen

Tlf. 75 75 12 36

www.implantatcenter.dk

Tandlægerne på Store Torv

Lone Sander, ph.d.

Mette Rylev, ph.d.

Mette Kjeldsen, ph.d.

Martin Persson (protetik)

Store Torv 6, 3.

8000 Århus C

Tlf. 86 12 73 50

http://tdl-storetorv.dk

Tandlægerne i Løgstør

Rikke Wedell Nielsen

Bredgade 1

9670 Løgstør

Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk

• Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland

Københavns Paradentoseog Implantat Klinik

Marianne Hoffmeyer, M.S., Diplomate Board Certified Periodontist (USA)

Strøget, Kbh K. Tlf. 33 13 66 60 www.strogettand.dk

Tandlægen.dk Roskilde

Maziar Talaeipour

-Parodontal kirurgi bla. regenerativ behandling

-Mikro kirurgi (paradontal plastikkirurgi)

-Behandling af periimplantitis

Algade 52, 1., 4000 Roskilde

Tlf. 46 35 33 13 www.tandlaegen.dk/Roskilde

Colosseumklinikken

Kongens Nytorv

Østergade 1

1100 København K

Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumtand.dk

Colosseum Tandlægerne

Rosenborggade København

Rosenborggade 3, 2. 1130 København

Tlf. 33 11 39 66

E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk

Tandklinikken Ravn

Nørregade 9 og Strøby Egede

Center 15

4600 Køge

Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Specialtandlægerne i Bredgade

Lektor, ph.d. Christian Damgaard www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose

Protetik

ORIS Tandlægerne

Steen Bjergegaard

Slotsgade 21, 5000 Odense C

Tlf. 66 11 44 33

• Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Rodbehandling

Brædstrup Implantatcenter

Christian Dalby

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Evident Tandlægerne

Andreas Riis, tandlæge og specialisttandläkare i endodonti.

• Udfører orto- og retrograde endodontiske behandlinger vha. mikroskop.

• Behandling af komplikationer, knækkede rodfile, revisioner mv. Behandling i Dragør og Brøndby. www.etand.dk brondby@etand.dk

Tandlægen.dk Bagsværd

• Endodonti

Christian Bruun Møller Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20

Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

Colosseum Tandlægerne

Kongensgade Odense

Kongensgade 54 5000 Odense

Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk

Ref. Kirsten Rysgaard

Tandlægerne Kasper og Niels Bruun ApS

Niels Bruun

Kasper Bruun

Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk

Tandlægen.dk Allerød

• Udelukkende endodonti

Jørgen Buchgreitz

Younes Alipanah

M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød

Tlf. 48 17 24 25 j.buchgreitz@gmail.com

medlemsservice

Tandlægen.dk Bagsværd

• Retrograd endodonti

Jens Tang

Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal.

2880 Bagsværd

Tlf. 44 98 34 20

Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk

www.tandlaegen.dk/bagsværd

RodbehandlingsCenter.dk

v/ Thomas Harnung

Vester Farimagsgade 1, 3. sal. 1606 København V www.endo-henvisning.dk

Tlf. 44 44 44 11

Klinik for rodbehandling

Otto Schmidt

Casper Kruse, ph.d.

Lise-Lotte Kirkevang, dr.odont.

Store Torv 6, 3 sal, Aarhus C www.ottoschmidt.dk

• Ortograd og kirurgisk endodonti

Colosseumklinikken

Kongens Nytorv

Kenneth Vikkelsø Jordy

Østergade 1

1100 København K.

Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumtand.dk

Tandlægerne Fyrvej

Søren Grønlund

Fyrvej 26

6710 Esbjerg V

Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Tandlægerne

Hedegaard & Kjærgaard

Thomas Hedegaard

Storegade 3, 8382 Hinnerup

Tlf. 86 98 56 26

E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk

• Ortograd og kirurgisk endodonti

Tandklinikken Perlegade 13 ApS

Tom Lykke Gregersen

Perlegade 13

6400 Sønderborg

Tlf. 74 42 84 42 tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk

Tandlægen.dk Roskilde

Algade 52, 1. sal, 4000 Roskilde

Tlf. 46 35 12 07 www.tandlaegen.dk/Roskilde

Oris Tandlægerne

Det Gule Pakhus

Vitus Jakobsen

Havnepladsen 3b

5700 Svendborg

Tlf. 62 21 20 09

E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Colosseum Tandlægerne

Slotsgade Odense

Anders Burgaard

Slotsgade 18

5000 Odense C

Tlf.: 66 11 96 46

Henvisninger:

EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS

Sikkermail: ab@slotsgade18.dk

Risskov Tandklinik

Mads Juul

Dybbølvej 25, 8240 Risskov

Tlf. 86 17 83 22 Henvisning modtages via EDI www.risskovtand.dk

Specialtandlægerne i Bredgade

Younes Alipanah (specialuddannet) www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Mikroskopvejledt endo, stiftopbygning ifm. endodonti, CBCT, narkose

Slotstandlægerne Hillerød

• Endodonti

Farhina Khan (MSc London)

Helsingørsgade 7, 1. sal Hillerød

Tlf. 48 26 12 88 fk@slotstandlaegerne.dk www.slotstandlaegerne.dk

Tandlægen.dk – Greve

• Endodonti

Anders Vilmann, ph.d.

Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk

Tandlægerne Rådhusstrædet

Mads Bojer

Rådhusstrædet 12A, 7430 Ikast

E-mail: mads@tandikast.dk

Tandlægerne i Støden, Kasper Holm Busk

Støden 6, st., 4000 Roskilde

Tlf. 46 36 64 00 info@tandlaegerneistoden.dk

NORD Specialtandlæger

Kongens Lyngby

Younes Alipanah, MSc i endodonti Henvisningsklinik med anæstesi team til GA og IV-sedation. Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral patologi.

Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby

Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Æstetisk tandpleje

Hausergaarden

John Orloff

• Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk

Colosseumklinikken

Kongens Nytorv

Lennart Jacobsen

Thomas Groth-Lauritsen Østergade 1

1100 København K

Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk www.colosseumtand.dk lja@colosseumklinikken.dk tgl@colosseumklinikken.dk

Din driftssikkerhedopnået gennem års erfaring og stabilitet

Hos Dent Support er vi glade for vores medarbejdere. De udgør en stabil, serviceminded og driftssikker base. De er dygtige og klar til at gå det ekstra skridt, som gør god service til en selvfølge i vores virksomhed.

Vores medarbejdere er om nogen grunden til, at vi kan garantere din driftssikkerhed. De er kompetente, veluddannede og har en stor faglig viden og erfaring. De er også gode kolleger og utrolig hjælpsomme. Du vil for eksempel kunne opleve, at de lynhurtigt tager telefonen og henter et godt råd eller tip hos en kollega, hvis der pludselig opstår et problem på din klinik, som er ud over det sædvanlige. Alt i alt, er vores team det bedste team, du kan få som servicepartner på din klinik. Vi er vokset meget gennem de sidste 20 år, og flere nye DentSupport'ere er kommet til med tiden, men den stærke kerne af medarbejdere er stadig den samme, og det giver tryghed – både for os og for dig som

Vores team er dit team ...

Og ja selvfølgelig har flere af dem været i dentalbranchen meget længere ... Du er med andre ord altid på sikker grund med service og udstyr fra Dent Support.

Har du set

Tandlægeforeningens app?

Få hurtig og nem kontakt til Tandlægeforeningen, målrettede beskeder og et komplet overblik over de informationer, der er vigtige for dig.

VERDENS FØRENDE BRAND INDEN FOR PROFESSIONEL TANDBLEGNING

INTERNATIONALE KURSER OM PRETTAU ® SKIN ®

ULTRATYNDE ZIRKONIA-FACADER (0,2 mm )

Prettau ® Skin ® er Zirkonzahns nye kliniske og tekniske procedure til fremstilling og påsætning af ultratynde zirkonia-facader (0,2 mm). Facadens klargøring og limning udføres på grundlag af en gennemprøvet procedure udviklet af Zirkonzahn, som omfatter både tekniske og kliniske arbejdstrin: rengøring og isolering af arbejdsområdet, klargøring af tanden, klargøring af facaden, klargøring og påføring af bindemiddel, påfølgende hærdning.

Der fi ndes internationale kurser om Prettau ® Skin ® tilgængelige, hvor tandteknikere og tandlæger undervises i hele arbejdsprocessen med brug af de rigtige parametre, med fokus på både kliniske og tekniske procedurer. Flere oplysninger kan fås og tilmelding kan ske ved at scanne QR-kodeerne eller ved at tage kontakt med Barbara Schwingshackl, telefon +39 0474 06 67 21, barbara.schwingshackl@zirkonzahn.com.

Mangler du en medarbejder?

Hvis jobannoncen bliver indrykket på både

Dentaljob.dk og i Tandlægebladet, får du 50 % rabat på annoncen i bladet

50%

stillinger

Henvendelse angående rubrikannoncer

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk

Pris

Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm.

Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm.

Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau.

Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk.

Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer

Tandlægebladet nr. 6 2023: 5/6. Udkommer: 20/6.

Tandlægebladet nr. 7 2023: 29/6. Udkommer: 18/7.

Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger

Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen.

Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig.

Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overenskomster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

Tandlæge søges som vikar, men gerne med henblik på overtagelse indenfor måske 6 mdr.

Vi har rigtig mange søde og trofaste patienter. Du vil få støtte af et team bestående af en meget erfaren og dygtig tandplejer og en lige så kvalificeret klinikassistent.

Den aftrædende tandlæge kan sagtens hjælpe ved din indtrædelse i jobbet. Timeantal og tidspunkter er vi rimelig fleksible overfor.

Klinikken er alsidig og udfører alt almindeligt tandpleje. Herudover laver vi blandt andet implantater og kroner vha. intraoral skanner.

Kontakt: claus@kastenskov.dk

www.kastenskov.dk

Tandlæge søges i Nordsjælland

medlemsservice

Tandklinik Steengaard i Nyborg søger tandlæge

QUICK NR. 12035

Klinik i Odense søger tandlæge med interesse for ejerskab ved generationsskifte

QUICK NR. 15715

Viborg kommunale tandpleje søger tandlæge

QUICK NR. 15847

Roskilde Kommune søger specialtandlæge til tandregulering

QUICK NR. 15859

Klinik i Vojens søger tandlæge

QUICK NR. 15753

Klinik i Esbjerg søger teamorienteret tandlæge

QUICK NR. 15780

Henvisningsklinik i Roskilde søger tandplejer

QUICK NR. 15781

Klinik i Slagelse midtby søger snarest en positiv og dygtig tandplejer

QUICK NR. 15800

Klinik i Haderslev søger tandlæge til vores dejlige team

QUICK NR. 15861

din TANDLÆGE Odense SV søger tandplejer

QUICK NR. 15862

Klinik i Sønderborg søger klinikassistent

QUICK NR. 15863

Klinik centralt i Svendborg søger klinikassistent

QUICK NR. 15864

Herlev Tandpunkt søger en dygtig og smilende tandplejer

QUICK NR. 15806

Tandlægen.dk Vejle søger klinikassistent med administrativ erfaring

QUICK NR. 15812

Klinik i Kristiansand centrum, Norge, søger ortodontist

QUICK NR. 15814

Tandlægeklinik i Aarhus C søger klinikassistent til fast stilling – 30 timer

QUICK NR. 15824

Give Tandklinik søger tandlæge

QUICK NR. 15865

Valby Tandklinik søger klinikassistent til callcenter

QUICK NR. 15870

Klinik beliggende i både Køge og Strøby Egede står og mangler en ny tandplejer

QUICK NR. 15872

Klinik beliggende i centrum af Slagelse søger tandlæge

QUICK NR. 15876

Klinik i Nordsjælland søger tandlæge

Ringkøbing-Skjern Kommune søger tandlæge/cand.odont.

QUICK NR. 15837

QUICK NR. 15877

Klinik i Nordsjælland søger tandlæge som vikar, men gerne med henblik på overtagelse

QUICK NR. 15879

quickannoncer www.dentaljob.dk

Større tandklinik i Ringsted søger receptionist

QUICK NR. 15880

Klinik i Nykøbing F søger tandplejer

Slotstandlægerne Hillerød søger en tandplejer

QUICK NR. 15898

Klinik i Odense og Bogense søger tandlæge til fast stilling med attraktive vilkår

QUICK NR. 15882

Praksis i Haderslev søger tandplejer

QUICK NR. 15883

Skolen for Klinikassistenter og Tandplejere (SKT) på Københavns Universitet søger pr. 1. august 2023 eller snarest muligt faglærere til tandklinikassistentuddannelsen

QUICK NR. 15884

Stor klinik i Glostrup søger receptionist

QUICK NR. 15888

Stor tandlægeklinik i hjertet af Horsens søger tandplejer

QUICK NR. 15892

Tandlægerne Middelfart søger klinikassistent til 25-30 timers fast stilling

QUICK NR. 15893

Velfungerende klinik i Sønderborg søger tandplejer

QUICK NR. 15894

Tandlægerne, Skovvej 11, Ryomgård på Djursland søger tandplejer

QUICK NR. 15895

Tandklinik i Kolt-Hasselager syd for Aarhus søger klinikassistent snarest

QUICK NR. 15896

Klinik i Herning søger tandplejer

QUICK NR. 15897

QUICK NR. 15900

Topmoderne tandklinik i Faaborg mangler en erfaren tandklinikassistent – er det dig?

QUICK NR. 15901

Stor klinik i Herning/Aulum søger tandplejer

QUICK NR. 15902

Brønderslev Kommunale Tandpleje søger en fuldtids tandlæge/cand.odont. pr. 15.8.2023

QUICK NR. 15903

Gentofte kommunale tandpleje søger en erfaren tandlæge til en fast stilling samt en tandlæge/cand.odont til et barselsvikariat

QUICK NR. 15904

Tandplejen i Gentofte Kommune søger tandplejer til fast stilling

QUICK NR. 15905

Klinik i Hvidovre søger tandplejer

QUICK NR. 15906

Tandplejen i Gentofte søger souschef med kliniklederfunktion

QUICK NR. 15907

Klinik i Herlev søger erfaren/nyuddannet tandplejer

QUICK NR. 15908

Dynamisk og travl klinik i Rødding, Vejen Kommune søger tandplejer

QUICK NR. 15910

Aalborg Kommune søger klinikleder til Tandplejen

QUICK NR. 15911

Moderne klinik ved Nyhavn søger erfaren klinikassistent

QUICK NR. 15912

Dentalklinikken ved Nyhavn søger ansvarsfuld og engageret klinikassistentelev

QUICK NR. 15913

Klinik centralt i København søger tandplejer

QUICK NR. 15914

Tandlægehuset i Måløv søger klinikassistent/elev

QUICK NR. 15915

Flyvestation Skrydstrup ved Vojens søger pr. 1. august tandlæge til tidsbegrænset fuldtidsstilling

QUICK NR. 15916

Herlev Tandpunkt søger klinikassistent

QUICK NR. 15917

Klinik i Viborg søger tandplejer med erfaring

QUICK NR. 15919

PLUS1 tandlægeklinik søger tandlæge til en af vores fire klinikker i Storkøbenhavn

QUICK NR. 15920

Tandlægerne Vesterbro 2 i Præstø søger tandplejer

QUICK NR. 15921

Skal du sælge?

Brug

køb og salg

Dental Consult ApS

v/

Ken Kürstein

Strandvej 22 4220 Korsør M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er:

• Handel med Tandklinikker (klinikmægler)

– Ejerskifte og Generationskifte af Tandlægeklinikker

– Køb og Salg af tandklinikker

– Sælgerrådgivning Salgsopstillinger (prospekt)

– Køberregister (potentielle købere)

– Sælgerkartotek (potentielle sælgere)

• Finansiering af klinikker og udstyr www.Kapital-Coach.dk

• Forretningsudvikling af tandklinikker, ring og hør mere

• Rekruttering af tandlæger, tandplejere og klinikassistenter

Klinikbørsen ApS

Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K.

Tlf.: +45 70 20 69 79

Mobil: +45 20 24 49 79

E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

leverandørhenvisninger

Henvendelse angående leverandørhenvisninger

Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk

advokater

JURIDISK RÅDGIVNING TIL TANDLÆGER

Med mere end 20 års erfaring inden for sundhedssektoren kan jeg hjælpe dig sikkert i mål med dine juridiske spørgsmål og bistår i forhandlinger om overdragelse, samarbejdsvilkår, opløsning af samarbejde, ansættelsesforhold, lejemål, deltagelse i rets- og voldgiftssager etc.

Din

Safe Sterilization ApS

DK-4000 Roskilde

Tlf: +45 70 231 313 (9:00-11:30)

www.safeint.com

Niels Gade Advokat (H)

ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 / Nyhavn 6, 1051 København K www.tandlaege-advokat.dk

LEJE AF LOKALER?

LEJE AF LOKALER?

Skift dine engangshandsker ud med Bionedbrydelige Nitrilhandsker fra Nordic Protect

Rådgivning om kliniklejemål, løn-og ansættelsesforhold og andre juridiske spørgsmål.

Rådgivning om kliniklejemål, løn- og ansættelsesforhold og andre juridiske spørgsmål.

...dit valg af rådgiver gør en forskel!

...dit valg af rådgiver gør en forskel!

Mette Neve Advokat, partner

Mette Neve Advokat, partner

neve@clemenslaw.dk

neve@clemenslaw.dk, +45 5074 4173

+45 5074 4173

arbejdsplads

Som tandlæge hos

Godt Smil kan du forvente:

Fuldt fokus på patienten – vi klarer resten.

En fyldt aftalebog (vores bookingprocent er pt. på 90%).

En arbejdsplads, hvor der bliver lyttet til dig og dine ønsker.

næste leverandør af periodiske tests til kontrol af sterilisationsprocesser i autoklaver og/eller tørsterilisatorer

• Vi rådgiver og vejleder gerne om den rigtige akvarieløsning til venteværelset

• Et akvarie er med til at give en afstressende og beroligende effekt på jeres patienter

• Vi passer og plejer samtidig akvariet for jer gennem en serviceaftale

• Mere end 30 års erfaring med akvarier

revision – administration

Deloitte rådgiver mere end 2.000 tandlæger og læger i Danmark om:

- Optimering af klinikdrift

- Køb og salg af klinik

- Økonomi og regnskab.

Kontakt Sten Peters på tlf. 40 41 77 35 eller

Jeanne Svendsen på tlf. 30 93 49 06 | www.deloitte.dk

Vores stærke serviceteam holder din klinik kørende – vi klarer alt indenfor:

• rådgivning og salg

• service og reparation af udstyr klinikindretning

Kontakt vores servicecenter på 70 23 31 21 www.dentsupport.dk – info@dentsupport.dk

leasing/finansiering

vikarservice

+DEN LILLE TANDFE

VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE

Klinikejerens foretrukne leasingpartner

HINGE Ledelsesrådgivning Bodil Hinge: bh@hinge.nu · Telefon +45 20 98 97 57

Skanse Hinge: ch@hinge.nu · Telefon +45 26 12 97 57

Brug leasing og behold dine egne kunder. Du kan nu investere i højteknologisk udstyr af allerbedste kvalitet - uden det koster likviditet.

• Erfarne klinikassistenter og tandplejere

• TryB4Hire

• Rekruttering

• Dækker hele Danmark

Kontakt os på

70 20 40 24 / kontakt@denlilletandfe.dk

Læs mere på: denlilletandfe.dk

Vikarbureauet for klinikassistenter

• Landsdækkende Vikarservice

• Nu også for Tandplejere

• Lidt billigere

• Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18

www.vikartoteket.dk

Det giver en form for lykkefølelse

Klinikejer Camilla Kirkeby står bag Smil Igen Fonden, som tilbyder gratis tandbehandling til socialt udsatte.

Følg hende en dag på klinikken her.

08.00 / Jeg møder på min klinik i Rødovre. Vi har i alt fire afdelinger i hovedstadsområdet og er 60 ansatte, heraf 14 tandlæger. Mellem vores almindelige patienter har vi alle patienter fra Smil Igen Fonden, hvor vi tilbyder gratis tandbehandling til socialt udsatte. I november 2022 medvirkede jeg i ”Det tandløse Danmark” på TV2, hvor jeg fortalte om fonden. Dagen efter fik vi 112 mails fra folk, der enten ville fortælle om deres egen historie eller ønskede at komme på ventelisten. Lige nu står der 60 på listen, og vi tager 15 patienter ind gennem Smil Igen Fonden om året. Selvom vi gerne vil hjælpe alle, er det bedre, vi hjælper nogle frem for ingen. Jeg prøver at lære mine unge ansatte, at der findes den her form for glæde, som er stærkere end at løbe hurtigt og tjene en masse penge. Det giver en anden form for lykkefølelse. Vi har fået en dyr uddannelse af samfundet, og det her er en oplagt mulighed for at kunne betale noget af det tilbage.

08.30 / Jeg har to patienter, der skal have lavet fyldninger, efterfulgt af en ung mand, som er i gang med et tandretningsforløb. Jeg har altid et tæt program, men det er vigtigt for mig, at der er ro og tryghed til hver patient. Derfor har jeg to klinikrum og to klinikassistenter. Jeg gør mig umage for at uddelegere opgaver til klinikassistenterne, som gør deres arbejdsdag spændende.

10.30 / Min tandlægekollega Athena har en ny patient fra Smil Igen Fonden i stolen, og jeg skal være med til at lægge behandlingsplanen. Patienten er en kvinde på 58 år, som har været kontanthjælpsmodtager en meget stor del af sit liv. Hun har aldrig tjent nok til at kunne prioritere tandlægebesøg. Hun har parodontitis og mangler en fortand og en kindtand, så hun kan ikke tygge sin mad og er meget ked af sit smil. Når vi har patienter, der har mulighed for at søge om tilskud, hjælper vi dem altid med det, men kvinden her er kommet i klemme, fordi hun nu har fået et arbejde, kan hun ikke søge kommunen om tilskud

11.00 / Vi udarbejder en behandlingsplan, og fordi knoglen er forsvundet fra flere tænder, vurderer vi, at hun skal have fjernet fire tænder og have en delprotese samt en del fyldninger. Kvinden har også diabetes, hvilket kan hænge sammen med hendes tandstatus, og jeg tænker på, hvor mange penge samfundet kunne spare, hvis vi bare prioriterede anderledes i forhold til tænder. Det var oprindeligt derfor, jeg sagde ja til at være med i ”Det tandløse Danmark”. Jeg vil gerne bidrage til, at politikerne får øjnene op for det samfundsproblem, jeg mener, vi har. På samme måde vil jeg gerne have, at tanken om at hjælpe socialt udsatte spreder sig som ringe i vandet. Derfor blev jeg glad, da en patient fortalte, at hendes datter, som er frisør,

var blevet inspireret af mig og nu tilbyder gratis klipning til hjemløse.

12.00 / Hver uge tager jeg rundt på mine fire klinikker og holder personalemøder. I dag skal vi holde et her i Rødovre. Vi drøfter arbejdsopgaver vedr. NIR og arbejde i sterilen, som skal omfordeles blandt klinikassistenterne. Vi kommer også ind på en hyggelig sommerhustur med overnatning, som vi er ved at arrangere. Det betyder meget for mig, at vi har det godt sammen på klinikken.

13.00 / Jeg får en patient ind med begyndende Alzheimers. Han skal have et implantat, hvilket jeg ikke har lavet så meget tidligere, men jeg har fulgt andre kæbekirurger, så jeg er godt klædt på. Det er rigtig sjovt at nørde, og det går godt. Jeg lægger altid de mere komplicerede behandlinger om eftermiddagen, så jeg kan slappe af bagefter, når jeg har fri.

15.00 / Jeg tager hjem, så jeg kan nå at hygge med mine piger, inden der skal laves lektier og aftensmad. Om aftenen tjekker jeg mails fra kolleger, som har behov for faglig sparring. Jeg får svaret på et enkelt spørgsmål fra en tandlæge i City, som ønsker input til en behandlingsplan.♦

CAMILLA KIRKEBY Tandlæge og klinikejer, PLUS1

Hvorfor vælge Heka Dental?

TÆNK PÅ DIG SELV

Du skal arbejde mange år fremover. Optimal ergonomi er integreret i en Heka units design.

TÆNK ØKONOMISK

En Heka unit er solidt bygget i aluminium og hærdet glas. Den holder i mange år og har lave driftsomkostninger.

TÆNK PRAKTISK

Din Heka unit bygges individuelt, så den passer til dig og dit behov.

TÆNK DANSK

En Heka unit er danskproduceret i et funktionelt, nordisk design.

Vælg rigtigt  første gang!

Skal du i gang med digitale aftryk? Og vil du være sikker på at vælge den rigtige scanner? Vores bedste råd er, at du prøver scanneren på en patient i din egen klinik, så du er sikker på, at den opfylder dine krav til:

• præcise aftryk af høj kvalitet.

• hurtig og brugervenlig scanning.

• mulighed for patientmonitorering.

• let kommunikation med laboratoriet.

• dansksproget software.

• integration til DentalSuite.

Prøv en TRIOS-scanner på klinikken

Vi tør godt love, at du ikke bliver skuffet, hvis du vælger en TRIOS-scanner, men hvorfor ikke lade det komme an på en prøve?

Book en valgfri TRIOS og prøv den på en patient i din egen klinik – helt uden forpligtelser.

Kontakt os på telefon 43 66 44 44 eller scan QR-koden for at booke scanneren. Vi kommer forbi klinikken med den og vejleder dig i, hvordan du scanner patienten.

Få meget mere for pengene Med TRIOS 3 får du ikke bare en scanner, som er let at betjene og laver præcise aftryk hver gang.

Du får også adgang til de nyeste apps til at dokumentere, planlægge og monitorere dine behandlinger.

Lige nu får du en TRIOS 3-scanner inkl. adgang til behandlingsapps for kun 128.900,-

Book og prøv en TRIOS – scan QR-koden