Tandlægebladet 1 - 2022 by Tandlaegebladet

Tema

Klassifikation af orofaciale smerter – en guide til interdisciplinær diagnostik og håndtering DEL 2

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL N°01

∕ JANUAR 2022 ∕ #126

Børn i Guldborgsund har lige så meget ret til sunde tænder

Orofacial smerte

Hovedpinetilstande Idiopatiske smerter Psykosociale vurderinger Kæbeledsartroskopi

Nordenta Favoritkøb

Favoritkøb sparer os en masse tid. Tidligere var der afsat en hel kontordag til bestilling af varer. Nu kan jeg klare det imellem behandlingerne på 10 minutter, så jeg kan bruge det meste af min tid på gulvet. Vil du være vores næste glade Favoritkøb-kunde?

Monica Jakobsen, klinikassistent og indkøbsansvarlig tandlægen.dk Roskilde

Nordenta Favoritkøb

Book et møde på 87 68 16 11 og hør om dine muligheder, mens Nordenta forkæler klinikken med lidt forplejning.

– din genvej til mere tid og plads • Effektiv indkøbsproces og lagerstyring

• Overblik og struktur

• Frigjort tid med effektiv bestilling

• Minimering af fejlbestillinger

• En skræddersyet løsning til din klinik

• Ingen løbende driftsomkostninger

Nordenta A/S | Tlf. 87 68 16 11 | www.nordenta.dk

#whdentalwerk video.wh.com

Spørg din forhandler eller wh.com

Opgrader med piezo kirurgi til din Implantmed

med

Nyt Piezomed modul

Piezomed Plus modul giver nu mulighed for at opgradere Implantmed Plus SI-1023 til et gennembrud i oral kirurgi. Ved plug-in af Piezomed modulet får du en komplet kirurgienhed, der kombinerer Piezo kirurgi håndstykket og implantologi motoren i en enhed. W&H Nordic, t: 64 41 41 42, e: info@whnordic.dk, wh.com

T ∕ indhold

FOTO: SHUTTERSTOCK

REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk

Gitte Almer Nielsen Adm. redaktør, gan@tdl.dk Anne Burlund Journalist, abu@tdl.dk Kim Andreasen Journalist, kia@tdl.dk

Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent

Sarah Emilie Utzon Studentermedhjælp

FAGREDAKTION Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Søren Schou Specialtandlæge, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Lektor, dr.odont.

DET VIDENSKABELIGE PANEL Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Ellen Frandsen Lau, Dorte Haubek, Anne Havemose-Poulsen, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Jesper Reibel, Søren Schou, Gunvild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel, Esben Boeskov Øzhayat

MANUSKRIPTVEJLEDNING Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”

VIDENSKAB

Fordele ved implementering af vurdering af funktionel påvirkning og psykosocial funktion i tandlægepraksis

/38 FOTO: LIZETTE KABRÉ

ANNONCER Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media +45 70 27 11 55, epost@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET? Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk

UDGIVER Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 5.456 Medlem af Danske Medier ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION Creative Zoo (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk) FORSIDE

FORSIDE Lizette Kabré

REPORTAGE

Bissekøbing har vendt udviklingen Tag med til Lolland-Falster, hvor en massiv forebyggende indsats har forbedret børnenes tandsundhed.

/58

FOTO: ASTRID DALUM

VIDENSKAB & KLINIK Faglig leder / 21 EXPOSTO FG

Orofaciale smerter, der minder om primære hovedpinetilstande: Et overblik over det nyeste medlem i familien af orofaciale smerter / 22 Selvtest / 27 EL-RUBAIY M, LIST T

Idiopatisk orofacial smerte / 28

FAGSTAFETTEN

”Vi bliver bedre tandlæger, når vi fokuserer på det, som interesserer os” Maiken Hofman Ansø svarer på spørgsmålet: Hvilke overvejelser gør du dig, når du som ung tandlæge vælger at fokusere på et bestemt fagområde?

VISSCHER CM, BAAD-HANSEN L, DURHAM J, GOULET JP, MICHELOTTI A, BARRAZA CR, HÄGGMAN-HENRIKSON B, EKBERG E, RAPHAEL K

/68

Fordele ved implementering af vurdering af funktionel påvirkning og psykosocial funktion i tandlægepraksis / 38 LARSEN MK, JENSEN JD

FOTO: SHUTTERSTOCK

En opfølgende undersøgelse efter kæbeledsartroskopi / 48 Autoreferat / 54

FAST STOF Leder / 4 Update / 7 Guide / 56 Medlemsservice / 72 Et døgn med / 96

GUIDE

Cariesprocessen Få overblik over, hvornår du bør gribe ind i cariesprocessen og i eksisterende carieslæsioner, og hvilke behandlinger der anbefales til de forskellige stadier.

∕

2022

∕

126

∕

/56 3

T ∕ leder

Tandsundheden står på spil

Det skal være nemmere for dig at være tandlæge

tilskudsordninger med det formål at for enkle dem. Det sker efter flere års pres fra Tandlægeforeningen. Politikerne har lovet forenklinger før, men finansloven forpligter. Vi står selvfølgelig klar. Vi vil komme med vores bud på en ny model, og vi har konkrete forslag til at mindske bureaukra tiet. Det skal være nemmere for dig at være tandlæge, så du kan gøre det, du er allerbedst til og brænder for – fremfor at bruge tid på ansøgninger og dokumentation. Et af vores forslag er, at tandlægerne skal på sundhedskortet. Det vil gavne bå de dig og patienterne. Overvej, hvor rart det ville være at scanne en patients sund hedskort og så på et øjeblik få overblik over, hvilke tilskudsordninger patienten har ret til? Og de unge – de ville blive tvunget til at vælge en tandlæge. Dermed kunne vi mindske dropout, for når et ungt menne ske først er i et kartotek, så ruller indkal delserne også ind. Og politikerne kunne spare de mange millioner, de har sat af til en digital tandlægevælger på finansloven. En løsning, jeg i forvejen har svært ved at se værdien af. Vi har jo alle rede Sundhed.dk? Lad mig slutte, hvor jeg startede. Med et blik ind i 2022. For ja, vi står et bedre sted. Derfor tør jeg også godt sige, at jeg glæder mig rigtig meget til at møde jer til medlemsmøderne, men også til Tandfag lige Dage i april. ♦

SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

FOTO: THOMAS NIELSEN

ndnu en gang træder vi ind i et nyt år med restriktio ner og usikkerhed. Men vi står nu alligevel et andet og bedre sted end sidste år. Det er nogle af de kom mentarer, jeg har mødt fra tandlæger på sociale medier. Vi har fået solide data på, at tandklinikker er et trygt sted for både patienter og personale. Senest har en under søgelse vist, at mikroorganismer i aeroso lerne på klinikken mest af alt stammer fra den væske, udstyret udsender – ikke pa tienten. Det kan du læse mere om i marts her i Tandlægebladet. På Christiansborg begynder pandemi en at slippe sit politiske tag. Der er der for momentum for, at vi kan gå i tættere dialog med politikerne om de klokkeklare udfordringer, der er på tandlægeområdet. En af dem er manglen på tandlæger. Og den er efterhånden stor – ligesom frustrationerne er det. Tandlægeforeningen kæmper for, at der skal uddannes 35 flere tandlæger om året – allerede fra sommer. Og vi kæmper for, at der skal tilføres ressourcer, så de fag lige miljøer på de to tandlægeuddannel ser bliver styrket. Måske har du set, at vi i januar har slået på tromme for de bud skaber i TV Avisen, DR.dk, Radioavisen og på sociale medier. Nu må politikerne tage affære. Tand sundheden står på spil. En anden udfordring er en ny model for voksentandplejen. Med den nye finans lovsaftale har man vedtaget, at der skal laves en analyse af de mange eksisterende

Vi gør hverdagen mere sikker …

Holdbare Tandlæger Ny forsikring Tab af erhvervsevne Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

Vi kender tandlægernes behov tandlaegetryghed.dk

T ∕ nyhed

FL2022:

Udsigt til flere specialtandlæger i ortodonti MED FINANSLOVEN FOR 2022 BLIVER DER AFSAT MIDLER TIL AT UDDANNE 1-2 FLERE SPECIALTANDLÆGER I ORTODONTI ÅRLIGT. Fantastisk og på tide, lyder det fra de to formænd

i hhv. Tandlægeforeningen og Foreningen af Specialtandlæger i Ortodonti. TEKST ANNE BURLUND

14,4

mio. kr. over de næste fem år. Så meget er der af sat i finansloven til at uddanne flere specialtandlæger i ortodonti. I dag er der fastsat syv uddan nelsesforløb årligt, men med den nye pose penge vil der ifølge Morten Borch orst, der er formand for Foreningen af Specialtandlæger i Ortodonti, kunne uddannes 1-2 flere specialtandlæger om året. Og det glæder ham: – Det er da fantastisk, at politikerne har lyttet – og det er ikke et sekund for tidligt! Det tager tre år at blive special tandlæge, og allerede i dag er der flere steder akut mangel på specialtandlæger i ortodonti. Det er jo noget, vi har råbt op om i flere år, så det glæder mig, at vi de kommende år forhåbentlig kan få ud dannet de specialtandlæger, der er brug for, siger Morten Borchorst. Det er Sundhedsministeriet, der fast sætter antallet af uddannelsesforløb i specialtandlægeuddannelserne på bag grund af Sundhedsstyrelsens dimensi oneringsplaner. I den seneste plan for 2020-24 slog styrelsen fast, at der fort sat kun skulle uddannes syv special tandlæger i ortodonti årligt frem mod 2024. Og det til trods for, at styrelsens

egen faglige anbefaling lød, at der år ligt burde udbydes otte eller ni uddan nelsesforløb i ortodonti. ”Manglende midler,” lød begrundelsen til Tandlæge bladet tilbage i januar 2020 for, hvorfor man ikke fulgte sin egen faglige anbe faling. Men nu lader det altså til, at der er politisk vilje til at finde penge til flere uddannelsesforløb. Og det glæder Su sanne Kleist, der er formand i Tandlæ geforeningen: – Vi har længe advaret mod, at det skal være økonomi og ikke faglighed, der af gør antallet af specialtandlæger i orto donti. Så det er glædeligt, at der nu er politisk opbakning til, at vi får uddannet de specialtandlæger, der er behov for, siger Susanne Kleist. Advarer mod status quo I finansloven 2022 lyder argumentet for en øget bevilling, at der skal sikres, at ”behovet for specialtandlæger fortsat vil være dækket, da der på baggrund af aldersfordelingen blandt specialtandlæ ger må forventes en øget pensionering i de kommende år.” Og derfor advarer Susanne Kleist om, at udviklingen skal følges tæt over de kommende år:

– Hvis vi kun uddanner et antal spe cialtandlæger svarende til dem, der går på pension, så er vi jo lige vidt. Der er allerede i dag akut mangel på special tandlæger i ortodonti flere steder i lan det, så vi skal uddanne flere – og ikke et niveau, der svarer til status quo – hvis behovet skal dækkes, og ventelisterne ikke skal eksplodere yderligere, under streger Susanne Kleist. ♦

SPECIALE I ORTODONTI Der er ca. 180 aktive special tandlæger i ortodonti i Danmark, hvoraf de fleste arbejder i flere sektorer. Ca. 100 arbejder overvejende i den kommunale sektor, ca. 35 overvejende i privat praksis, mens de resterende overvejende er beskæftigede statsligt (universiteterne) og regionalt. Kilde: fsonet.dk

update ∕ T

VEDERLAGSFRI TANDPLEJE TIL DE 18-21-ÅRIGE:

Sådan bliver ordningen faset ind 2022

2023

2024

2025

18 år

19 år

20 år

21 år

18 år

19 år

20 år

ÅRGANG

2026

2004

ÅRGANG

2005

ÅRGANG

18 år

19 år

2006

ÅRGANG

FULDT IMPLEMENTERET FOR DE 18-21-ÅRIGE

18 år

2007

Bemærk, at ordningen gælder fra den 1. juli. Men hele årgang 2004 bliver inkluderet i ordningen – dvs. selvom man har fødselsdag i første halvdel af året, bliver man inkluderet.

Fordi ordningen bliver implementeret i faser, kommer unge, der er født i 2003 eller før, aldrig til at blive inkluderet i ordningen.

Skal du med til Tandfaglige Dage? SE PROGRAMMET FOR TANDFAGLIGE DAGE, som følger med denne måneds Tandlægeblad. Vi ses den 7.-8. april. Læs mere på tdlnet.dk

∕

2022

∕

126

∕

10 %

HVER TIENDE PATIENT, DER HAVDE EN KONSULTATION HOS TANDLÆGEN.DK I 2019 ELLER BEGYNDELSEN AF 2020 ER IKKE VENDT TILBAGE EFTER CORONANEDLUKNINGEN. Kilde: tandlægen.dk

T ∕ update

MICHAEL SECHER klinikejer Michael Secher, København

JEG FÅR RIGTIG MANGE GODE TIP GENNEM SOP (Selskabet for Odontologisk Praktik), der er en meget stor erfagruppe på 60 medlemmer. Så hvis du vil have god sparring, idéudveksling og gode råd, er mit klare tip: Bliv medlem af SOP!

Uvaccinerede tandlæger frataget autorisation FLERE EUROPÆISKE LANDE HAR INDFØRT TVUNGEN VACCINATION FOR SUNDHEDSPERSONALE, HERUNDER TANDLÆGER. Det gælder dele af Tyskland, Østrig og Italien. Tandlæger, der ikke er vaccineret, får derfor midlertidigt frataget deres autorisation. Da de tre lande er kammerlande (tandlægeforeningen har myndighedsfunktion), er det tandlægeforeningerne, der fratager autorisation. Og det er ikke en opgave, de er glade for, fastslår Freddie SlothLisbjerg, formand for CED: – Det er en ganske alvorlig sanktion med vidtrækkende konsekvenser for den enkelte tandlæges økonomi, så jeg kan godt forstå, at tandlægeforeningerne ikke er begejstrede, men de er naturligvis forpligtigede til at forvalte myndighedernes beslutninger og restriktioner, siger Freddie Sloth-Lisbjerg og fortsætter: – CED anbefaler alle sundhedsfaglige at blive vaccineret og er medlem af de sundhedsfaglige EU-organisationers koalition for vaccination, men vi er ikke tilhængere af tvang. Der er absolut intet i det datamateriale, CED har indsamlet omkring COVID-19, der peger på risiko for smittespredning via tandklinikker. Tværtimod viser data, at tandlæger er mindre ramt af COVID-19 end gennemsnitsbefolkningen.

TILBAGEBLIK

1959 Piberygning for protesepatienter PROTESEPATIENTER KLAGER OFTE OVER VANSKELIGHEDER, NÅR DE SKAL RYGE PIBE. Disse kan let overvindes på følgende måde: En ca. 3 cm bred dobbelt plade voks lægges om pibens mundstykke. Patienten tager piben normalt i munden, således at den berører ganen. Der forekommer nu bidmærker både på over- og undersiden af mundstykket. Med en lille sten sliber man gennem voksen, hvor denne er bidt igennem, normalt fra 3,2 ÷; der slibes ikke på oversiden. Voksen fjernes, og de to slibemærker sættes skarpt op, således at piben sidder godt i den foran omtalte stilling. Ifølge vægtstangsprincippet vil pibehovedets vægt nu holde ganen presset opad. Tungespidsen er ikke så tilbøjelig til at berøre pibespidsen, så ”våd rygning” undgås. Denne slibning er også behagelig, når man ikke har protese.

Kilde: Kjær P. Piberygning for protesepatienter. Tandlægebladet 1959;63:171

Det kan ikke lade sig gøre, medmindre der kommer mere personale og mere plads SUSANNE EGTOFT Formand for offentligt ansatte tandlæger i TF Ifølge Susanne Egtoft har den kommunale tandpleje ikke kapacitet til at løfte opgaven om vederlagsfri tandpleje til 18-21-årige som blev vedtaget i finansloven for 2022. Citeret i Jyllands-Posten.

346 SÅ MANGE UBESATTE TANDLÆGESTILLINGER ER DER I PRIVAT PRAKSIS PÅ LANDSPLAN. Kilde: Tandlægeforeningen

∕

2022

∕

126

∕

Patienter med hæmofili HÆMOFILI OG VON WILLEBRANDS SYGDOM ER ARVELIGE BLØDERSYGDOMME, SOM GIVER ØGET TENDENS TIL AT BLØDE I VARIERENDE GRAD. De skyldes en mangel på bestemte molekyler i blodet, som er nødvendige, for at blodet skal størkne. Von Willebrands er den mest udbredte bløderlidelse, og mænd lider oftere end kvinder af de svære tilfælde. Det er særlig vigtigt, at bløder patienter har en god mundhygiejne og vedligeholder deres tænder, herunder et sundt tandkød, da en inflammation i tandkødet vil bløde mere og længere hos en bløder end en almindelig patient. Det kan være både generende med blod i mundhulen, ligesom det kan give dårlig smag for patienten og lugtgener fra munden. Lider din patient af hæmofili, bør du derfor være særlig opmærksom på følgende: 1. Ved tandekstraktion og kirurgi skal patienten henvises til en kæbekirurgisk afdeling på et hospital, der har tilknyttet et hæmofilicenter. I Vestdanmark er det Aarhus Universitetshospital, og i Østdanmark er det Rigshospitalet. Hæmofilicentret lægger en plan for, hvilken medicin patienten skal have før et indgreb. Patienten skal ofte have intravenøs medicin for at få den koagulationsfaktor, vedkommende mangler, så den pågældende fx kan få ekstraheret en tand, uden at blødningen er problematisk.

2. Alm. tandeftersyn med tandrensning og fyldningsterapi kan gennemføres hos patientens privatpraktiserende tandlæge. Lider patienten af svær hæmofili, skal vedkommende som regel have taget cyklonovatabletter mod blødninger dagen før tandlæge besøget samt eventuelt skylle mund med cyklonovaopløsning efter konsultationen. 3. Medicinindtag. Patienten må helst ikke have spist ipren og kodimagnyl inden tandlægebesøget, da disse præparater hæmmer blodpladernes funktion. Det samme gælder fiskeolie og naturmedicin som ingefær- og hvidløgskapsler, der kan virke blodfortyndende. 4. Unormal blødning? Du kan også møde en patient, der lider af uopdaget hæmofili. Læg derfor altid mærke til, om patienten har en unormal blødning, og spørg ind til, om patienten oplever blødningsproblemer fra mundhule og tandkød eller får spontant næseblod i hverdagen. Hvis dette er tilfældet, skal du opfordre patienten til at kontakte sin privatpraktiserende læge for en udredning af evt. blødersygdom. Kilde: Lone Hvitfeldt Poulsen, overlæge på Hæmofilicenter Vestdanmark på Aarhus Universitet.

T ∕ update

Nyt fra Tdlnet Hør formandens nytårstale Formand i TF, Susanne Kleist, har tre mål for 2022: De 18-21-årige skal vælge privat praksis, der skal uddannes flere tandlæger, og TF skal have maksimal indflydelse på en ny model for voksentandplejen.

Arbejdsgivers mulighed for krav om coronapas forlænges Siden november har arbejdsgivere kunnet kræve test og coronapas af medarbejdere. Nu er det forlænget til 5. februar 2022.

STPS: Patienters ret til at afvise behandling skader tandlæger Tandlæger kan ikke holdes ansvarlig for udiagnosticerede patologier, hvis patienten selv har fravalgt en tilbudt under søgelse. Det oplyser Styrelsen for Patientsikkerhed.

Kleist opfordrer PTO til dialog ”Uvenskab tjener ikke landets tandlæger,” lyder det fra Susanne Kleist, formand for TF. Hun opfordrer PTO til at gå i dialog fremfor at føre en skyttegravskrig. Læs formandens opfordring på tdlnet.dk.

Det spørger I om Tandlægeforeningen vinder principiel sag over HK

1.652

Sidevisninger TANDLÆGEFORENINGEN: KOMMENDE KURSER APRIL

7-8 København Tandfaglige Dage Tilmeldingsfrist 5. april

APRIL

30 Middelfart Klinikejerkonference Tilmeldingsfrist 1. april

MAJ

6 Odense Faglig temadag II om okklusion og kæbeled Tilmeldingsfrist 4. april Læs mere og tilmeld dig på Tdlnet.dk

Kan jeg holdes ansvarlig for udiagnosticerede patologiske tilstande, hvis patienten fravælger en tilbudt undersøgelse? SVAR: Nej. Tandlæger kan ikke holdes ansvarlige for udiagnosticerede patologiske tilstande, hvis patienten selv har fravalgt en tilbudt undersøgelse, delelement i en undersøgelse eller behandling. Styrelsen for Patientsikkerhed har præciseret følgende: ¾ En patient har ret til at kende sin tandsundhedsstatus og behandlingsmuligheder. ¾ En patient har ret til at fravælge tilbudte undersøgelser, delelement i undersøgelser og behandlinger. ¾ Tandlæger og tandplejere har ansvaret for at oplyse patienten om konsekvenser af fravalg. ¾ Hvis patienten helt eller delvist fravælger tilbudt undersøgelse eller behandling, skal det journalføres. Den givne information om mulige konsekvenser af fravalg skal ligeledes journalføres i nødvendigt omfang. Tandlægen kan efter en sundhedsfaglig vurdering vælge at viderebehandle patienten med baggrund i patientens fravalg og heraf følgende risiko for eventuelle udiagnosticerede patologiske tilstande. ¾ Fravælger patienten en tilbudt undersøgelse eller behandling, vil behandlerens ansvar reduceres til at omfatte den diagnosticering og behandling, der er mulig ud fra de af patienten valgte forhold. Kontakt Tandlægeforeningen for rådgivning på tlf.: 70 25 77 11

VELKOMMEN TIL DET NYE UNIDENT. Unident og Vestjydsk Dental slog sig sammen for et år siden – stadig de samme personer, men meget stærkere sammen!

Vi er eksperter på klinikindretning, udstyr & service og tilbyder alle de store mærker, herunder XO, Heka, Carestream, Vatech, Dürr, W&H blandt mange andre. Vi servicerer flere hundrede unit’s, – skal vi også se på dit udstyr? På den digitale side sælger og supporterer vi Trios og iTero. Vi har et support-team på 4 højtuddannede specialister, som hjælper dig på den digitale rejse.

Står du over for udvidelse eller modernisering af din klinik, eller har du lyst til et tilbud på service af eksisterende udstyr? Ring til os på: 7021 1626 (tryk 1) eller 9742 4044 – så sikrer vi dig den bedste løsning og pris.

LÆS MERE!

Tlf: 7021 1626 | Web: unidentdanmark.dk | E-mail: info@unidentdanmark.dk

T ∕ detaljen

FOTO THOMAS NIELSEN TEKST KIM ANDREASEN

en er kun på størrelse med en mandel. Den lille elektrode med indbygget stimulator. Men når den bliver indopereret ved ganglion sphenopalatinum, et nervebundt lige bagved overkæben under øjet, gør den en kæmpe forskel for patienter med Hortons hovedpine. Siden 2011 har godt 500 patienter i Europa, heraf 150 patienter i Danmark med Hortons hovedpine eller svær migræne, fået foretaget indgrebet på Rigshospitalets Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk Klinik. Når de stærke smerter begynder, kan patienterne tænde for stimulatoren ved at sætte et aggregat, der ligner en mobiltelefon, op mod kinden. Det stimulerer det nervebundt, der har betydning for symptomerne ved Hortons hovedpine. På den måde opnår op imod hver tredje patient at blive næsten smertefri. En stor del får markant færre af de stærke smerter, patienterne beskriver som at få en kniv stukket ind i øjenhulen. Det er smerter, som kan være så invaliderende, at det er svært at passe et arbejde, have et socialt liv og tage sig af sine børn. Desværre har Rigshospitalet i de seneste to år ikke kunnet foretage indgrebet. Det amerikanske firma, som producerer stimulatoren, har på grund af en procedurefejl ikke fået fornyet den europæiske CE-godkendelse, fortæller kæbekirurg Jørgen Rostgaard. Han er den kirurg i verden, der har udført flest indgreb på patienter med Hortons hovedpine. Der arbejdes aktuelt på en fornyet godkendelse. ♦

Mirakel mager

∕

2022

∕

126

∕

Lån & Spar Bank A/S, Højbro Plads 9-11, 1200 København K, Cvr.nr. 13 53 85 30. Forbehold for trykfejl.

Bundsolid Professionel Dedikeret

Vi gi’r os en tand mere for tandlæger

Derfor skal du vælge Lån & Spar Vælg en bank, som er vild med din branche. Du kan regne med, at vi er opdaterede på din hverdag. Vi er også mobile og holder møder, hvor det passer dig. I en af vores filialer, hjemme hos dig eller på klinikken. Husk at vi også har en hel række ekstra gode fordele til dig som privatkunde, fordi du er medlem af Tandlægeforeningen. Ring: 3378 2388 og hør, hvad vi kan gøre for dig – eller gå på lsb.dk/erhverv og læs om os eller book møde

Ring

3378 2388 eller gå på

lsb.dk/erhverv

Vi er branchenørder, så er det sagt! Derfor deltager vi løbende på seminarer for tandlæger og deltager på store messer rundt omkring i landet. Vi kan simpelthen ikke lade vær’. For jo bedre dialog vi har, desto bedre er vi til at rådgive og sparre med dig – og alle andre tandlæger.

ny viden ∕ T

Seksuelle hallucinationer kan forekomme i tandlægestolen

Uenighed om grænsen mellem cariesaktivitet og misrøgt

HALLUCINATIONER DEFINERES som perceptionslignende oplevelser, der forekommer uden eksternt stimulus. For den hallucinerende person er disse oplevelser lige så virkelige som alle andre perceptioner. Hallucinationer forekommer ved tilstande som skizofreni og demens og i forbindelse med stofmisbrug, men kan også optræde i forbindelse med administration af sedative lægemidler. I sjældne tilfælde kan disse hallucinationer være af seksuel natur, og det har i nogle tilfælde ført til, at patienter har anklaget behandlere for seksuelt misbrug. Britiske forskere har fundet 28 artikler om emnet fra de seneste 45 år, hovedsagelig anekdotiske rapporter. Der er beskrevet seksuelle hallucinationer (SH) ved indgift af benzodiazepiner, propofol og kvælstofforilte. 12 af artiklerne omtaler SH i forbindelse med tandbehandling. Det er ikke muligt ud fra materialet at beregne, hvor hyppigt SH forekommer i forbindelse med sedering ved tandbehandling; men et af de bedste studier anslår prævalensen til ca. 1:50.000. I ældre artikler angives en overrepræsentation af kvindelige patienter, men nyere rapporter finder også en del mandlige patienter med SH, og det ser ud til, at mændene generelt har en mere positiv oplevelse af SH end kvinderne. Forfatterne beskriver, at de aktuelle lægemidler medfører ændringer i neurotransmitteraktiviteten i frontallappen og det limbiske system, som i sig selv kan give anledning til SH, og at risikoen forstærkes af uskyldige berøringer fra sugespidser eller fra instrumenter, der hviler på patientens bryst, samt af patientfaktorer som mentale sygdomme eller misbrug af cannabis eller benzodiazepiner. Forfatterne understreger vigtigheden af, at der er en tredje person til stede i lokalet, når patienter i tandlægepraksis sederes med de nævnte lægemidler.

I DEN VESTLIGE VERDEN er cariessituationen blandt børn kraftigt forbedret igennem de seneste årtier, og når man i dag som behandler ser et barn med udbredt caries, bør man overveje, om der kan være noget galt i familien. I Storbritannien kan de sociale myndigheder inddrages på to niveauer: et mildt, hvor børn med problemer i en periode får ekstra støtte, og et alvorligt, hvor der er mistanke om omsorgssvigt eller misbrug. Britiske forskere har undersøgt, om der er forskel på forældres og sundhedsprofessionelles holdninger til, hvornår og hvordan et barn med caries skal henvises til de sociale myndigheder. Fem fiktive patienttilfælde med billedmateriale og supplerende tekst blev forevist for 32 børnetandlæger, 100 speciallæger i pædiatri og 250 forældre til børn, som var i behandling på et børnehospital eller en børnetandklinik på universitetet i Cardiff. Forfatterne, en erfaren børnetandlæge og en erfaren speciallæge i pædiatri, havde på forhånd udarbejdet en ”facitliste”, ifølge hvilken alle fem børn havde behov for tandbehandling, og fire havde behov for kostvejledning og/eller mundhygiejneinstruktion. Derudover havde tre børn behov for mild henvisning til de sociale myndigheder, og ét barn skulle henvises på mistanke om misbrug. Sidstnævnte havde udover behandlingskrævende caries også læsion af det ene øre. Forældrene var generelt mere tilbøjelige end de sundhedsprofessionelle deltagere til at foreslå inddragelse af myndighederne. Pædiaterne var i nogle tilfælde på linje med forældrene, men i andre mere restriktive. Tandlægerne var generelt mindst tilbøjelige til at henvise til myndighederne. Fx var der i tilfældet med det beskadigede øre 64 % af forældrene og 68 % af pædiaterne, der korrekt foreslog alvorlig henvisning, mens kun 12,5 % af tandlægerne fandt dette påkrævet (P < 0,001).

Orchard A, Heidari E. Sexual hallucinations during conscious sedation for dentistry – an update of the phenomenon. Br Dent J 2021; https://doi. org/10.1038/s41415-021-3423-z . [Online ahead of print].

Tuthill D, Guest-Rowlands G, Hingston EJ. When does childhood dental caries become neglect or abuse: do parents think what we think? Br J Dent 2021; https://doi.org/10.1038/s41415-021-3569-8. [Online ahead of print].

Det har ført til, at patienter har anklaget behandlere for seksuelt misbrug

∕

2022

∕

126

∕

Tandlægerne var generelt mindst tilbøjelige til at henvise til myndighederne

T ∕ internationalt forskningsnyt

Hvornår skal retinerede tredjemolarer fjernes? SKAL RETINEREDE TREDJEMOLARER FJERNES, inden de giver symptomer, eller skal man vente med behandling, til der opstår tilstande som fx caries, pericoronitis eller periapikal sygdom? Dette spørgsmål har været debatteret igennem årtier, og belgiske forskere har nu gennemført en stor prospektiv kohorteundersøgelse af postoperative gener og komplikationer efter kirurgisk fjernelse af tredjemolarer på profylaktisk hhv. symptomatisk indikation. I alt fik 6.010 patienter fjernet 15.357 tredjemolarer ved 6.347 seancer. Operationerne blev foretaget på fem oralkirurgiske afdelinger i Belgien. Ca. 2/3 af tænderne blev fjernet på profylaktisk indikation, mens de øvrige blev fjernet på grund af aktuelle symptomer. Patienterne i den sidstnævnte gruppe var typisk over 25 år gamle, mens patienter, der fik foretaget profylaktisk fjernelse, som regel var under 25 år. Patienter, der fik fjernet tænder på grund af symptomer, havde færre postoperative gener som smerte, hævelse og trismus i de første dage efter indgrebet end patienter, der fik foretaget indgrebet på profylaktisk indikation. Til gengæld var risikoen for længevarende gener større i denne gruppe. Et særligt problem udgjorde iatrogene nerveskader på n. alveolaris inferior. Sådanne komplikationer forekom fx hos 0,9 % af de 12-16-årige, hos 4,2 % af de 26-35-årige og hos mere end 5,6 % af patienterne over 35 år. På baggrund af disse resultater konkluderer forfatterne, at det kan være fornuftigt at fjerne retinerede tredjemolarer, inden patienten fylder 25, da risikoen for kompliceret forløb stiger med stigende alder.

Suda KJ, Zhou J, Rowan SA et al. Overprescribing of opioids to adults by dentists in the U.S., 2011−2015. Am J Prev Med 2020;58:473-86.

kommentar ADJUNKT, SPECIALTANDLÆGE, PH.D. MARIE KJÆRGAARD LARSEN Odontologisk Institut, Københavns Universitet – Indikation for fjernelse af tredjemolarer er omdiskuteret internationalt. Disse tænder kan fjernes profylaktisk eller terapeutisk. Der er konsensus om, at tredjemolarer med patologiske forandringer bør fjernes, hvorimod profylaktisk fjernelse fortsat er kontroversielt i Danmark. Denne artikel dokumenterer på baggrund af en stor kohorte, at profylaktisk fjernelse af tredjemolarer hos yngre patienter medfører signifikant færre og mindre alvorlige postoperative sequelae som smerte, hævelse og nedsat gabeevne end fjernelse af symptomgivende tredjemolarer på ældre patienter. Andelen af patienter med symptomgivende tænder steg, som vist i tidligere studier, med alderen. Yderligere viste studiet, at køn, alder, knoglefjernelse og antallet af fjernede tredjemolarer havde indflydelse på de postoperative sequelae inklusive risikoen for føleforstyrrelse i n. alveolaris inferior. Der er ikke redegjort for operationsvarighed og lejring af de fjernede tredjemolarer, som er kendte risikofaktorer for udvikling af postoperative sequelae. Ligeledes er det uvist, om de profylaktisk fjernede tredjemolarer var de ”enkle”, mens de mere vanskeligt lejrede blev udskudt til senere fjernelse, i fald de udviklede patologiske tilstande. Studiet bringer ikke ny viden frem om postoperative sequelae efter fjernelse af tredjemolarer, men understøtter, at profylaktisk fjernelse formodentlig kan reducere hyppigheden og omfanget af postoperative sequelae sammenlignet med fjernelse af symptomgivende tredjemolarer hos ældre patienter. Studiet understreger behovet for opdaterede danske nationale kliniske retningslinjer vedrørende indikation for fjernelse af tredjemolarer. Vranckx M, Fieuws S, Jacobs R et al. Prophylactic vs. symptomatic third molar removal: effects on patient postoperative morbidity. J Evidence-Based Dent Pract 2021. doi: https://doi.org/10.1016/j.jebdp.2021.101582

dansk forskningsnyt ∕ T

Ingen sammenhæng mellem lavt indtag af grønt og mundtørhed

PLEJEHJEMSBEBOERE MED FYSISK eller kognitiv svækkelse har som regel behov for hjælp til at udføre den daglige tandbørstning, men undersøgelser har vist, at kun et fåtal får den hjælp, de behøver. Forskere fra Aarhus Universitet, Københavns Universitet og Voksentandplejen i Københavns Kommune har derfor undersøgt, om anvendelse af elektriske tandbørster med indbygget mulighed for fjernovervågning kan forbedre kompliansen ved tandbørstning på et plejehjem og dermed også plejehjemsbeboernes mundhygiejne. I studiet indgik 20 plejehjemsbeboere, som alle havde mindst seks naturlige tænder, kunne gennemføre en klinisk undersøgelse og havde behov for hjælp ved tandbørstning. Alle fik stillet en elektrisk tandbørste til rådighed, og der blev givet instruktion i korrekt brug af udstyret til både beboere og plejepersonale. Det blev påpeget, at der skulle børstes tænder to gange dagligt i mindst et minut og helst i to minutter. Hyppighed og varighed af tandbørstningerne blev registreret i en central database, og hver uge fik plejehjemslederen en statusopgørelse samt opfordring til at skride ind over for manglende tandbørstninger. Forsøgsperioden varede 100 dage, og deltagerne fik registreret plak og gingival blødning ved periodens start og afslutning samt tre måneder efter afslutningen. Kun 5 % af tandbørstningerne varede de foreskrevne to minutter. 25 % af deltagerne fik kun én daglig tandbørstning, og 40 % fik slet ikke børstet tænder. Ved forsøgets afslutning sås en signifikant reduktion i forekomst af plak og gingival blødning, men tre måneder senere var mundhygiejnen faldet tilbage til udgangsniveauet. Forskerne konstaterer, at systemet teknisk set fungerede tilfredsstillende, og påpeger, at fremtidige studier med længere observationsperioder må afklare, om det er muligt på denne måde at skabe varige forbedringer af mundhygiejnen blandt plejehjemsbeboere.

EN KOST MED HØJT INDHOLD af frugt, grønt, fisk og fuldkornsprodukter forbedrer dine chancer for et langt liv uden kognitive eller kardiovaskulære problemer; men desværre er der mange ældre, som af forskellige årsager får for lidt frugt og grønt. Da man ved, at mundtørhed/nedsat spytsekretion kan få folk til at ændre kostvaner, har forskere fra Odontologisk Institut (Københavns Universitet), Parker Instituttet (Frederiksberg Hospital) og Center for Ernæring og Rehabilitering (Professionshøjskolen Absalon) undersøgt, om xerostomi og hyposalivation hænger sammen med et lavt indtag af frugt og grønt blandt ældre over 65 år. Der indgik i alt 621 hjemmeboende ældre (65-95 år) fra Østerbroundersøgelsen, som mentalt og fysisk var i stand til at gennemføre et interview og en klinisk undersøgelse. Interviewet fokuserede på almensygdomme, medicinforbrug, rygning, alkoholforbrug og xerostomi samt en grundig gennemgang af den seneste måneds kost. Den kliniske undersøgelse indebar en registrering af tænder og proteser samt måling af den ustimulerede og tyggestimulerede spytsekretionshastighed. Deltagerne indtog i gennemsnit 551 gram frugt og grønt om dagen, dvs. lige akkurat svarende til det anbefalede indtag på 550 gram for personer over 65 år. Imidlertid havde især de ældste ældre svært ved at nå op på 550 gram. Overraskende viste det sig, at der ikke var nogen sammenhæng mellem xerostomi/hyposalivation og lavt indtag af frugt og grønt. Derimod kunne høj alder, rygning og helproteser forklare henholdsvis 25 %, 25 % og 29 % af variationen i indtaget af frugt og grønt. Forfatterne påpeger på den baggrund vigtigheden af at bevare et funktionelt naturligt tandsæt hele livet, og de anbefaler desuden, at ældre raske medborgere bør vejledes i at følge de officielle kostråd.

40 % fik slet ikke børstet tænder

Wagner SR, Eriksen CLD, Hede B, Christensen LB. Toothbrushing compliance tracking in a nursing home setting using telemonitoring-enabled powered toothbrushes. Br Dent J 2021. https://doi.org/10.1038/ s41415-021-3169-7. [Online ahead of print].

∕

2022

∕

126

∕

FOTO: SHUTTERSTOCK

Fjernovervåget tandbørstning forbedrer mundhygiejnen

Pedersen AML, Dynesen AW, Heitmann BL. Older age, smoking, tooth loss and denture wearing but neither xerostomia nor salivary gland hypofunction are associated with low intakes of fruit and vegetables in older Danish adults. J Nutr Sci 2021;10:e47. https://doi.org/10.1017/ jns.2021.38

Nu endnu stærkere I tandlægen.dk har vi løbende investeret i digitalt udstyr og arbejdet med faglig udvikling og kompetenceløft for alle medarbejdergrupper gennem uddannelse og fælles faglig sparring i kæden, så fagligheden er på det højeste niveau. For kædens behandlere skal have mulighed for at kunne tilbyde vores patienter tidssvarende behandlinger ved brug af nye teknologier og behandlingsmetoder. Alt sammen til gavn for patienternes tandsundhed samt behandlernes og medarbejdernes faglige udvikling.

Vi tror nemlig på, at når vi investerer i digitalt udstyr, videreuddannelse og kompetenceudvikling til personalet, skaber faglige netværk og understøtter, at de ansatte deler erfaringer og kompetencer på tværs af kæden, så er det endnu sjovere og mere spændende at gå på arbejde og være en del af tandlægen.dk. Derfor er vi i tandlægen.dk også utrolig stolte over og glade for at have indgået partnerskab med den svenske Healthcare virksomhed Impilo. Vi kan nu investere yderligere i den rejse vi allerede har påbegyndt med fokus på kvalitet, service til gavn for medarbejdere og patienter i tandlægen.dk. Alt sammen fordi vores ambition hele tiden har været, og fortsat er at være Danmarks fagligt stærkeste tandlægekæde.

Tandlægen.dk er således fortsat en uafhængig dansk tandlægekæde med fokus på danskernes tandsundhed. Vi glæder os til at fortsætte vores arbejde med trivsel, kompetenceudvikling, drift og patienttilfredshed.

Vil du med på vores fortsatte rejse? Følg os på LinkedIn

Læs mere om tandlægen.dk på tandlaegen.dk/jobogkarriere eller kontakt hr@tandlaegen.dk.

Verdens største kongres for parodontologi og implantologi – hele verden samlet i Bella Centret Forskning fra øverste hylde, nyt om klinisk praksis, fantastiske events og masser af networking! Tilmeldingen er åben på www.efp.org Early bird indtil 2. marts: 565 € for medlemmer af Dansk Parodontologisk Selskab 725 € for ikke-medlemmer 415 € for tandplejere Medlemskab af Dansk Parodontologisk Selskab er 500 kr for et år - se www.periodont.dk Som medlem af Dansk Parodontologisk selskab inviteres du til vort kommende møde ”Perspektiver på fremtidens forebyggelse og behandling” med blandt andet Jakob Kjellberg, som giver bud på udviklingen af tilskud til tandbehandling fredag den 4. februar 2022. Deltager du i EuroPerio inviteres du til en festmiddag for alle DPS-medlemmer torsdag 16. juni på Restaurant IDA Bryggen. Du får naturligvis tillige alle de andre medlemsfordele.

faglig leder ∕ videnskab & klinik ∕ T

Temaet ”Klassifikation af orofaciale smerter – en guide til interdisciplinær diagnostik og håndtering ” afsluttes I sidste nummer af Tandlægebladet (nr. 12, 2021) præsenteredes første del af temaet med artiklerne: 1) Ny klassifikation af orofaciale smerter, 2) Smerter som følge af sygdomstilstande i dentoalveolære og tilgrænsende strukturer – Hvordan kan den nye internationale klassifikation for orofacial smerte (ICOP) være til hjælp?, 3) Myofasciale orofaciale smerter, 4) Smerte i kæbeleddet og 5) Neuropatiske orofaciale smerter. I denne anden del af temaet afsluttes det med de sidste to smerteområder, som er defineret i ICOP: Hovedpinetilstande og idiopatiske smerter. Den sidste artikel i temaet er en sekundærartikel, som tidligere er publiceret i Journal of American Dental Association. Den anbefaler dels psykologisk vurdering af en ny patient med kroniske smerter, dels ved tandsmerter, som persisterer ud over den normale helingsperiode. Til screening for smerterelateret funktionel påvirkning og psykologisk

∕

2022

∕

126

∕

tilstand hos patienter kan smertetegning anvendes. Tandlæger i primærsektoren kan herved hjælpes til at træffe skræddersyede behandlingsbeslutninger. Den sidste artikel i dette nummer, som dog ikke indgår i temaet, er en originalartikel, der drejer sig om anvendelse af kæbeledsartroskopi til diagnostik og behandling af visse temporomandibulære dysfunktioner med mulighed for at reducere smerteintensitet, forøge gabeevne og eliminere knæk.

NILS-ERIK FIEHN Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Hovedpinetilstande, der involverer ansigtsregionen, er relativt almindelige, men udgør alligevel en diagnostisk udfordring, især hvis patienterne kun har smerter i ansigtet eller mundhulen. Vigtige kendetegn, som man skal være opmærksom på i differentialdiagnostik mellem hovedpinetilstande i ansigtet og andre former for orofacial smerte, er det tidsmæssige mønster samt forekomst af ledsagesymptomer som kvalme, opkast, fotofobi og fonofobi samt autonome symptomer som ptose (hængende øjenlåg), miosis (lille pupil), tåreflåd og næseflåd. Opmærksomhed på disse forhold kan forebygge unødvendige indgreb som rodbehandlinger, ekstraktioner, fyldninger, ortodontisk behandling og kæbekirurgiske behandlinger, som konsultation hos tandlægen ellers let kunne føre til. Erkendelsen af disse tilstandes eksistens har ført til, at de er blevet optaget i International Classification of Orofacial Pain (ICOP) under navnet Orofaciale smerter, der minder om primære hovedpinetilstande. Formålet med denne artikel er at præsentere en oversigt over den litteratur, der omhandler disse tilstande.

EMNEORD

Facial pain | headache disorders, primary | migraine | trigeminal autonomic cephalalgias

Korrespondanceansvarlig forfatter: FERNANDO G. EXPOSTO fernando.exposto@dent.au.dk

Orofaciale smerter, der minder om primære hovedpinetilstande: Et overblik over det nyeste medlem i familien af orofaciale smerter FERNANDO G. EXPOSTO, postdoc, Sektion for Orofacial Smerte og Kæbefunktion, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet, Danmark og Scandinavian Center for Orofacial Neurosciences (SCON). Accepteret til publikation den 23. februar 2021 Tandlægebladet 2022;126:22-6

DEN INTERNATIONALE KLASSIFIKATION for hovedpinetilstande (International Classification for Headache Disorders, ICHD-3) defineres migræne, spændingshovedpine og trigeminale autonome hovedpiner som hovedpiner, men det er påvist, at tilsvarende tilstande kan optræde i ansigtet og intraoralt (1,2). I klinikken ses tre typer af patienter, som kan illustrere sammenhængen mellem orofaciale smerter og primære hovedpiner. Den første type er hovedpinepatienten, der samtidig med et hovedpineanfald også har orofaciale smerter, som regel i samme side som hovedpinen. Den anden type er patienten, hvis hovedpine er stoppet og erstattet af orofacial smerte med tilsvarende karakteristika. Den tredje type er patienten, der aldrig har lidt af hovedpine, men har udviklet orofaciale smerter med samme karakteristika som en primær hovedpine. De to første typer bør diagnosticeres i henhold til ICHD-3 (3), mens den tredje type bør diagnosticeres i henhold til den nye sygdomsklassifikation, International Classification of Orofacial Pain (ICOP) (4). Ifølge ICOP (4) henhører denne type patienter under kategorien Orofaciale smerter, der minder om primære hovedpinetilstande. Denne kategori underinddeles i: 1) Orofacial migræne, 2) Orofacial smerte af spændingstype, 3) Trigeminal autonom orofacial smerte og 4) Neurovaskulær orofacial smerte (NVOP). Overordnet må man konstatere, at disse tilstande er sjældne, og at der ikke findes ret meget information om deres epidemio-

logi, patofysiologi og behandling. Formålet med denne artikel er at give et overblik over tilstandenes diagnostik, kliniske karakteristika og behandling. OROFACIAL MIGRÆNE Beskrivelse Orofacial migræne kan beskrives som smerte, der udelukkende er lokaliseret til det orofaciale område, uden hovedpine, men med samme karakteristika som migræne (beskrevet i ICHD-3) (4). Smerten varer typisk 4-72 timer, den er unilateral, pulserende, moderat til kraftig i intensitet, forværres ved normal fysisk aktivitet og ledsages af kvalme og/eller opkast og/eller fotofobi og fonofobi. Epidemiologi og symptomatologi Den så vidt vides eneste befolkningsundersøgelse, der har beskæftiget sig med ansigtssmerter ved migræne (5), viste, at migrænesmerter i både hoved og ansigt forekom hos 46 ud af 517 migrænepatienter (8,9 %), mens isoleret ansigtssmerte kun fandtes hos én af patienterne (5), hvilket understreger, hvor sjælden tilstanden er. Forfatterne indrømmer dog, at antallet af tilfælde med isoleret ansigtssmerte kan være underestimeret. En nyere undersøgelse fra et center for orofaciale smerter har vist, at 4,8 % af patienterne havde migræne, der kun var lokaliseret til ansigtet (6), og et andet studie har vist, at 6 % af patienterne, der mødte op på en rhinologisk klinik, havde migræne med smerte alene i ansigtsregionen (7). Det er også påvist, at 42-85 % af patienterne kun har smerter svarende til den maksillære gren (V2) og 5 % kun svarende til den mandibulære gren (V3) af nervus trigeminus (5,6). Endelig er der ca. 45 % af patienterne med orofacial migræne, der har kranielle autonome symptomer, og den procentandel er højere end hos migrænepatienter uden ansigtssmerter (5,6). Behandling Indtil videre er der desværre ingen kliniske undersøgelser, der specifikt har beskæftiget sig med behandlingseffekten ved isoleret orofacial migræne; men kasuistiske meddelelser tyder dog på, at patienterne responderer godt på behandling med triptaner (6,8,9), og at profylaktisk medicinering med β-blokkere, topiramat og valproat kan nedsætte anfaldshyppigheden signifikant (8,9). Det anbefales derfor generelt at følge behandlingsvejledningerne for migræne, når det drejer sig om orofacial migræne (10). OROFACIAL SMERTE AF SPÆNDINGSTYPEN Beskrivelse Orofacial smerte af spændingstypen beskrives som orofacial smerte uden hovedpine, men med samme karakteristika som spændingshovedpine (beskrevet i ICHD-3) (3). Smerten kan vare fra 30 minutter til syv dage, den er bilateral, let til moderat i intensitet, føles trykkende eller strammende, forværres ikke af normal fysisk aktivitet og ledsages normalt ikke af migrænesymptomer som kvalme, opkast, fotofobi eller fonofobi (3).

∕

2022

∕

126

∕

FAKTABOKS Patienttilfælde En 41-årig kvinde oplyser, at hun igennem fire år har lidt af ansigtssmerter. Hun er sund og rask i øvrigt og har ikke ondt andre steder. Hendes smerter er lokaliseret til højre zygomaregion og breder sig ind til molarerne i overkæben. Hun beskriver smerterne som pulserende, intensiteten er 8 på en skala fra 0-10, og smerterne kommer 4-5 gange om måneden og varer 1-2 dage. Smerterne ledsages af symptomer som kvalme, opkast (af og til), fotofobi og fonofobi. Hun kan ikke angive nogen udløsende faktorer og mener, at smerterne starter spontant. Hun har nogle få gange opsøgt akutmodtagelsen på grund af smerter, og i den forbindelse har hun fået injektioner med ketorolac samt prometazin, hvilket i nogle tilfælde har afhjulpet smerterne. Hun oplyser, at naproxen kan standse smerterne en gang imellem, men ikke altid. Hun har opsøgt flere tandlæger for behandling og har fået fremstillet en bidskinne på mistanke om temporomandibulær dysfunktion. Desuden har hun fået foretaget rodbehandling af 7+ og 6+. Der bliver ikke fundet noget unormalt ved neurologisk undersøgelse, intraoral undersøgelse, røntgenoptagelse af det afficerede område eller MR-scanning af hjernen. Mens udredningen står på, får patienten et akut anfald af ansigtssmerter, og der gives intramuskulær injektion af sumatriptan 6 mg, hvilket fuldstændig fjerner smerterne i 45 minutter. Patienten får stillet diagnosen orofacial migræne, og på grund af det forhøjede antal smertedage påbegynder vi profylaktisk behandling med topiramat 25 mg 2x/dag samt ordinerer sumatriptan 50 mg som redningsmedicin. En måned senere vender patienten tilbage til klinikken og oplyser, at hun kun har haft ét let anfald af ansigtssmerter i den mellemliggende periode, og at hun kunne fjerne smerterne med naproxen 500 mg, da hun ikke ville tage triptan, hvis det ikke var nødvendigt. Patienten udskrives og fortsætter i kontrol hos egen læge.

Epidemiologi og symptomatologi Der er betydeligt overlap af symptomer mellem denne diagnose og myofascial orofacial smerte, og indtil videre er der ikke evidens for, at der er tale om en selvstændig lidelse.

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Behandling Det anbefales at følge behandlingsvejledningerne for spændingshovedpine ved behandling af denne lidelse (10), dvs. lindrende medicinering med fx ibuprofen, paracetamol og naproxen samt profylaktisk ordination af fx amitriptylin, mirtazapin og venlafaxin (10). TRIGEMINAL AUTONOM OROFACIAL SMERTE Beskrivelse Trigeminal autonom orofacial smerte beskrives som smerteanfald i det orofaciale område uden samtidig hovedpine, men med samme karakteristika og autonome ledsagesymptomer som trigeminal autonom hovedpine (TAC, beskrevet i ICHD-3) (3). De autonome symptomer kan være: konjunktival injektion (røde øjne), tåreflåd, tilstoppet næse, næseflåd, sved fra pande og ansigt, miosis (lille pupil), ptose (hængende øjenlåg) og/ eller ødem i øjenlåget. Trigeminal autonom orofacial smerte kan underinddeles i fire typer (4): 1. Orofaciale klyngeanfald, dvs. anfald af unilaterale kraftige smerter i ansigt og/eller mundhule, der varer 15-180 minutter, optræder fra en gang hver anden dag til otte gange pr. dag og ledsages af mindst ét autonomt symptom i samme side som smerten og/eller en følelse af rastløshed eller ophidselse. 2. Paroxysmal hemifacial smerte, dvs. anfald af kraftige unilaterale smerter i ansigt og/eller mundhule, der varer 2-30 minutter, optræder mere end fem gange om dagen og ledsages af autonome symptomer. 3. Kortvarig unilateral neuralgiform ansigtssmerte med kranielle autonome symptomer (SUNFA), dvs. anfald af moderate til kraftige unilaterale smerter i ansigt og/eller mundhule, der varer 1-600 sekunder, optræder mindst en gang om dagen og ledsages af autonome symptomer. 4. Hemifacial kontinuerlig smerte med autonome symptomer, dvs. anfald af smerter i ansigt og/eller mundhule med samme karakteristika og/eller ledsagesymptomer som hemicrania continua (beskrevet i ICHD-3). Til dato har der ikke været publiceret nogen overbevisende beskrivelse af isoleret facial forekomst af hemicrania continua. Epidemiologi og symptomatologi Trigeminal autonom orofacial smerte er også sjældent forekommende, og optræder hos ca. 6 % af patienterne på en specialklinik for orofacial smerte (11). Wei et al. (11) har fundet, at hemicrania continua var den type af TAC, der hyppigst optrådte med orofacial smerte. Der blev imidlertid ikke angivet, hvor mange patienter der kun havde smerte svarende til V2 og/ eller V3. I en undersøgelse af seks patienter med hemicrania continua, var der ingen, der udelukkende havde smerte svarende til V2 og/eller V3 (12). Der er rimelig evidens fra kauistikserier, der tyder på, at orofaciale klyngeanfald og SUNFA kan optræde alene svarende til V2 og V3 og i enkelte tilfælde optræde intraoralt (13-15). Behandling Det er vist, at orofaciale klyngeanfald kan respondere godt på anfaldsbehandlinger som oxygen og triptaner og på profylak-

tisk medicinering med fx prednisolon og verapamil (13,14). Tilstandene ser således ud til at respondere som de tilsvarende hovedpiner, og de bør derfor behandles i overensstemmelse med retningslinjerne for behandling af TAC (10). NEUROVASKULÆR OROFACIAL SMERTE Beskrivelse Neurovaskulær orofacial smerte (NVOP) beskrives som anfald af moderate til kraftige intraorale smerter, der føles pulserende og/eller tandpineagtige og ledsages af autonome og/eller migrænelignende symptomer (4). Epidemiologi og symptomatologi NVOP er en tilstand, der ligner orofacial migræne, men på grund af den intraorale lokalisation og specifikke karakteristika har den fået en selvstændig diagnose. Ud af 328 patienter, der i løbet af et år blev undersøgt på en specialklinik for orofaciale smerter, var der 23 (7 %), der fik stillet diagnosen NVOP (1). Den mest almindelige smertelokalisation var processus alveolaris, som blev angivet i 30-60 % af tilfældene (1,16). Autonome symptomer er påvist hos ca. 35 % af patienterne og migrænesymptomer hos 30 % (17). Et andet hyppigt forekommende symptom er øget følsomhed for kulde i tænderne i smerteområdet (1,16), og man mener, at dette fænomen svarer til den taktile allodyni, der ses hos migrænepatienter (18). Behandling NVOP ser ud til at respondere fint på behandling med triptaner og NSAID og på profylaktisk medicinering med propranolol og divalproex (1). Dette er i overensstemmelse med responset hos patienter med orofacial migræne, og man bør derfor følge behandlingsvejledningen for migræne (10). PATOFYSIOLOGI Mekanismerne bag orofacial manifestation af primære hovedpiner er uafklarede. Man mener dog, at mekanismerne er de samme som ved de tilsvarende hovedpinetilstande (19), og at smerter i ansigtsregionen skyldes konvergens af forskellige nerver eller meddelte smerter (8,20). Med undtagelse af spændingshovedpiner anser man de mest almindelige primære hovedpiner for at være neurovaskulære smertesyndromer, og man mener, at antidromisk neurogen inflammation spiller en vigtig rolle ved disse tilstande (21-25). Dette er særlig vigtigt, fordi nogle af de hyppigst forekommende neurogene inflammatoriske substanser, der formodes at være involveret i migræne, klyngehovedpine og paroxysmal hemikrani, fx substans P og calcitonin genrelateret peptid, kan findes i pulpa og i underlæben (26). Med andre ord kan de samme mekanismer teoretisk set også være involveret i patofysiologien ved orofacial forekomst af primære hovedpiner. DIAGNOSTISKE OVERVEJELSER Tandlæger i primærsektoren forventes ikke at kunne behandle eller diagnosticere disse tilstande; men de bør være i stand til at gennemskue, at der ikke er tale om odontogene smerter, og

derfor afstå fra at forsøge at afhjælpe smerterne med invasive tandbehandlinger. 20-35 % af patienterne med orofaciale manifestationer af primære hovedpinetilstande har fået foretaget unødvendige behandlinger som rodbehandlinger eller ekstraktioner (13,17,27,28). For en tandlæge vil den vigtigste differentialdiagnose til Orofaciale smerter, der minder om primære hovedpinetilstande, naturligvis være pulpasmerter. Skelnen mellem disse to tilstande vanskeliggøres af, at kuldefølsomhed i tænderne og intraorale smerter i øvrigt kan forekomme ved NVOP (1,17). Der er dog flere måder, hvorpå NVOP kan adskilles fra pulpasmerter. Fx er kuldefølsomheden ved NVOP som regel ikke lokaliseret til én bestemt tand, og der er oftest heller ingen patologiske fund ved tænderne, som kan forklare symptomerne (17). Desuden forekommer der autonome ledsagesymptomer og/eller migrænelignende symptomer, hvilket normalt ikke er tilfældet ved pulpasmerter (1). Endelig bør det også pege i retning af NVOP, hvis smerterne kommer og går og typisk varer mere end 60 minutter. Andre differentialdiagnoser til Orofaciale smerter, der minder om primære hovedpinetilstande, er myofascial smerte, posttraumatisk trigeminal neuropatisk smerte, trigeminusneuralgi, persisterende idiopatisk ansigtssmerte og persisterende idiopatisk dentoalveolær smerte. Hvad angår myofascial smerte er det et vigtigt tegn, at smerten kan modificeres via tyggefunktionen, og at undersøgelse af tyggeapparatet fx ved hjælp af de diagnostiske kriterier for temporomandibulær dysfunktion (DC/TMD) (29) kan fremkalde en smerte, der svarer til den, patienten beskriver. Ved posttraumatisk trigeminal neuropatisk smerte er der sædvanligvis en forhistorie med beskadigelse af nervus trigeminus, hvilket normalt ikke er tilfældet ved Orofaciale smerter, der minder om primære hovedpinetilstande, om end der er beskrevet tilfælde, hvor en allerede tilstedeværende migræne flyttede sig til ansigtsregionen efter en skade på trigeminusnerven (30). Ved posttraumatisk trigeminal neuropatisk smerte optræder der også føleforstyrrelser i smerteområdet, hvilket

klinisk relevans Hovedpinetilstande, der manifesterer sig i ansigtsregionen, kan forveksles med de mange forskellige andre typer af ansigtssmerter, og det er derfor sandsynligt, at patienter med sådanne lidelser vil henvende sig til deres tandlæge. Den beskedne litteratur, der findes om emnet, tyder på, at disse patienter ofte vil ende med at få foretaget invasive tandbehandlinger som rodbehandling eller ekstraktion, fordi de fleste tandlæger ikke er bekendt med disse tilstande. Det er derfor yderst vigtigt, at tandlæger bliver opmærksomme på tilstandene, afstår fra unødvendig behandling og henviser patienterne til afdelinger med særlig erfaring i behandling af hovedpine eller orofaciale smertetilstande.

ikke normalt ses ved Orofaciale smerter, der minder om primære hovedpinetilstande. Trigeminusneuralgi er en diagnose, der har mange fælles træk med SUNFA. Den væsentligste forskel er, at autonome symptomer ikke ses ved trigeminusneuralgi, men altid optræder ved SUNFA. Der har dog været beskrevet tilfælde af trigeminusneuralgi med autonome symptomer, og det kan ikke udelukkes, at trigeminusneuralgi og SUNFA er to varianter af samme sygdom (31). Også ved persisterende idiopatisk ansigtssmerte og persisterende idiopatisk dentoalveolær smerte er det en væsentlig forskel, at der ikke forekommer migrænesymptomer eller autonome symptomer ved disse tilstande. Man bør huske, at hvis en patient ud over orofacial smerte også har symptomer som feber, hurtigt indtrædende smerte, forværring ved stillingsændringer og neurologiske symptomer som afasi, dysartri eller konfusion, kan mere alvorlige tilstande som tumor, intrakraniel blødning eller infektion være årsag til smerten, og patienten bør da straks henvises til skadestuen (32).

ABSTRACT (ENGLISH) OROFACIAL PAINS RESEMBLING PRESENTATIONS OF PRIMARY HEADACHES: AN OVERVIEW OF THE NEWEST MEMBER OF THE OROFACIAL PAIN FAMILY Headache disorders with involvement of the facial region are relatively common but nonetheless present a diagnostic challenge, particularly when patients present solely with facial or intraoral pain. Distinguishing features that should be considered when differentiating headache disorders presenting in the facial region from the other orofacial pains are the temporal pattern, accompanying symptoms such as nausea, vomiting, photophobia and phonophobia, and au-

∕

2022

∕

126

∕

tonomic symptoms such as ptosis, miosis, lacrimation and rhinorrhea. This distinction is important because it prevents unnecessary invasive dental treatments such as endodontics, teeth extractions, fillings, orthodontics and maxillofacial surgery, which may be prone to occur when these patients visit the dentist. For the recognition of these disorders to grow, they have now been included in the International Classification of Orofacial Pain (ICOP) under the name Orofacial pains resembling presentations of primary headaches. The purpose of this article is to present an overview of the literature pertaining to these disorders.

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel LITTERATUR 1. Benoliel R, Birman N, Eliav E et al. The International Classification of Headache Disorders: accurate diagnosis of orofacial pain? Cephalalgia 2008;28 752-62.

8. Gaul C, Sándor PS, Galli U, et al. Orofacial migraine. Cephalalgia 2007; 27: 950-952. 2007/07/25. DOI: 10.1111/j.14682982.2007.01349.x.

16. Benoliel R, Elishoov H and Sharav Y. Orofacial pain with vasculartype features. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:506-12.

25. Goadsby PJ. Calcitonin generelated peptide antagonists as treatments of migraine and other primary headaches. Drugs 2005;65:2557-67.

2. Cademartiri C, Torelli P, Cologno D, et al. Upper and lower cluster headache: clinical and pathogenetic observations in 608 patients. Headache 2002;42:630-7.

9. Obermann M, Mueller D, Yoon MS et al. Migraine with isolated facial pain: a diagnostic challenge. Cephalalgia 2007;27:1278-82.

17. Benoliel R, Sharav Y and Eliav E. Neurovascular orofacial pain. J Am Dent Assoc 2010;141:1094-6.

26. Sattari M, Mozayeni MA, Matloob A et al. Substance P and CGRP expression in dental pulps with irreversible pulpitis. Aust Endod J 2010;36:59-63. 2

3. HEADACHE CLASSIFICATION COMMITTEE OF THE INTERNATINAL HEADACHE SOCIETY. The International Classification of Headache Disorders. 3rd ed. (ICHD-3). Cephalalgia 2018;38. Der er et eller andet galt med dokumentet, så jeg ikke kan skrive kommentarer, men der er noget mærkeligt ved denne reference. 4. INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF OROFACIAL PAIN. 1st ed. Cephalalgia 2020;40:129-21. 5. Yoon MS, Mueller D, Hansen N et al. Prevalence of facial pain in migraine: a population-based study. Cephalalgia 2010;30:92-6. 2009/06/12. 6. Lambru G, Elias L-A, Yakkaphan P et al. Migraine presenting as isolated facial pain: A prospective clinical analysis of 58 cases. Cephalalgia 2020:0333102420933277. 7. Daudia AT and Jones NS. Facial migraine in a rhinological setting. Clin Otolaryngol Allied Sci 2002;27:521-5.

10. Bendtsen L, Birk S, Kasch H et al. Reference programme: diagnosis and treatment of headache disorders and facial pain. Danish Headache Society. 2nd ed. J Headache Pain 2012;13 (Supp 1):S1-29. 11. Wei DY, Moreno-Ajona D, Renton T et al. Trigeminal autonomic cephalalgias presenting in a multidisciplinary tertiary orofacial pain clinic. J Headache Pain 2019;20:69. 12. Hryvenko I, Cervantes-Chavarría AR, Law AS et al. Hemicrania continua: Case series presenting in an orofacial pain clinic. Cephalalgia 2018;0333102418764895. 13. Gross SG. Dental presentations of cluster headaches. Curr Pain Headache Rep 2006;10:126-9. 14. Gaul C, Gantenbein AR, Buettner UW et al. Orofacial cluster headache. Cephalalgia 2008;28:903-5. 15. Groenke BR, Daline IH and Nixdorf DR. SUNCT/SUNA: Case series presenting in an orofacial pain clinic. Cephalalgia 2020:0333102420977292.

18. Burstein R, Yarnitsky D, Goor-Aryeh I et al. An association between migraine and cutaneous allodynia. Ann Neurol 2000;47:614-24. 19. Nixdorf DR, Velly AM and Alonso AA. Neurovascular pains: implications of migraine for the oral and maxillofacial surgeon. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2008;20:221-35, vi-vii. 20. Sharav Y, Katsarava Z and Charles A. Facial presentations of primary headache disorders. Cephalalgia 2017;37:714-9.

27. Bahra A and Goadsby PJ. Diagnostic delays and mis-management in cluster headache. Acta Neurol Scand 2004;109:175-9. 28. Pe ñ a r r o c h a M , B a n d ré s A , Peñarrocha M et al. Lower-half facial migraine: a report of 11 cases. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:1453-56. 2

22. Charles A. Migraine is not primarily a vascular disorder. Cephalalgia 2012;32:431-2.

29. Ohrbach R, Gonzalez Y, List T et al. Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/ TMD) Clinical Examination Protocol: Version January 6, 2014. Accessed on 19/11/17. 30. Hussain A, Stiles MA and Oshinsky ML. Pain remapping in migraine: a novel characteristic following trigeminal nerve injury. Headache 2010;50:669-71.

23. Jacobs B and Dussor G. Neurovascular contributions to migraine: Moving beyond vasodilation. Neuroscience 2016;338:130-44. 2

31. Haviv Y, Khan J, Zini A et al. Trigeminal neuralgia (part I): Revisiting the clinical phenotype. Cephalalgia 2016;36:730-46.

24. Carmine Belin A, Ran C and Edvinsson L. Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) and Cluster Headache. Brain Sci 2020;10:30

32. Cady RK. Red flags and comfort signs for ominous secondary headaches. Otolaryngol Clin North Am 2014;47:289-99.

21. Ashina M. Vascular changes have a primary role in migraine. Cephalalgia 2012;32:428-30.

selvtest

Optjen point med Tandlægebladet

Orofaciale smerter, der minder om primære hovedpinetilstande: Et overblik over det nyeste medlem af familien Tandlægebladet 2022;126:22-6.

1 Den vigtigste differentialdiagnostiske overvejelse for orofaciale smerter, som ligner primær hovedpine, er: SVAR A Trigeminusneuralgi. SVAR B Pulpitis. SVAR C Posttraumatisk trigeminal neuropatisk smerte.

2 Hvilke af følgende træk kan ikke skelne pulpitis fra en orofacial smerte, der ligner en primær hovedpine: SVAR A Kold overfølsomhed. SVAR B Smerten ledsages af migrænelignende symptomer. SVAR C Er en kronisk smertetilstand efter heling Smerten kommer og går over flere måneder.

3 For at stille en diagnose af en orofacial smerte, der ligner en primær hovedpine, kan smerten være placeret i følgende regioner: SVAR A Intraoralt og ekstraoralt (V1, V2 og V3). SVAR B Ekstraoralt (V2 og V3) og intraoralt. SVAR C Kun intraoralt.

∕

2022

∕

126

∕

EFTERUDDANNELSE Du kan læse videnskabelige artikler og samle point til dine efteruddannelsesaktiviteter jf. Tandlæge foreningens anbefalinger til efteruddannelse. Du skal blot svare på de tre spørgsmål her, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder. Der kan være flere korrekte svar pr. spørgsmål. Besvares selvtesten korrekt, opnås 1 point. SÅDAN GØR DU Find den aktuelle artikel på www.tandlaegebladet. dk. Nederst på siden finder du et link til selvtesten. Log ind med dine koder fra Tdlnet.dk og gennemfør testen. Det er muligt at gennemføre testen til den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften “Klik her for at registrere dine efteruddannelsesaktiviteter” på forsiden af Tdlnet.dk eller gå ind på Efteruddannelsens sider og vælg menupunktet Kurser og derefter ¹ Mine kurser. Under Kursusnavn skriver du “Selvtest” og evt. bladnummer fx “Selvtest TB12”. Under Kursusdato vælger du dags dato og under Udbyder skriver du “Tandlægebladet”. Til slut anfører du 1 point. Afslut ved at trykke Gem.

Tag testen på din smartphone

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Den alment praktiserende tandlæge er sandsynligvis den første sundhedsperson, der står over for udfordringen med at diagnosticere patienter med idiopatiske orofaciale smertetilstande. Disse lidelser er relativt sjældne, og deres ætiologi og patofysiologi er ikke fuldt ud forstået. Den internationale klassificering af orofacial smerte (ICOP) definerer fire idiopatiske orofaciale smertediagnoser: burning mouth syndrome, persisterende idiopatisk ansigtssmerte, persisterende idiopatisk dentoalveolær smerte og konstant unilateral ansigtssmerte med ekstra anfald (CUFPA). Det første trin i håndteringen af disse tilstande er en grundig klinisk undersøgelse for at kunne udelukke andre forårsagende læsioner og ICOP-diagnoser. En tilstrækkelig viden om disse tilstande og en systematisk diagnostisk proces er afgørende for at undgå unødvendige invasive og irreversible behandlinger, der kan forværre symptomerne. Behandlingen er symptomatisk og kan være lokal eller systemisk medicin eller adfærdsmæssige tiltag. Den alment praktiserende tandlæges rolle varierer afhængigt af tilstanden samt klinikerens viden og erfaring; men en indledende undersøgelse og udelukkelse af lokal årsagssygdom bør foretages, før patienten henvises til en specialist. Denne artikel opsummerer de forskellige idiopatiske orofaciale smertetilstande og slutter med et patienttilfælde.

EMNEORD

Burning mouth syndrome | diagnostics | orofacial pain | pathophysiology | treatment

Korrespondanceansvarlig andenforfatter: THOMAS LIST thomas.list@mau.se

Idiopatisk orofacial smerte

MOHAMED EL-RUBAIY, DDS, postgraduate student, Department of Orofacial Pain and Jaw Function, Faculty of Odontology, Malmö University THOMAS LIST, professor and department chair, odont.dr., Department of Orofacial Pain and Jaw Function, Faculty of Odontology, Malmö University Accepteret til publikation den 27. september 2021 Tandlægebladet 2022;126:28-37

DIOPATISK OROFACIAL SMERTE er en samlebetegnelse for en række diagnoser, som ofte giver alment praktiserende tandlæger udfordringer i det daglige arbejde. Tilstandene er relativt sjældne, og differentialdiagnostikken er vanskelig, da en del symptomer er fælles for tilstandene. Patienterne angiver ofte, at smerterne er plagsomme og har en betydelig indvirken på livskvaliteten. Desuden har patienterne ofte konsulteret flere behandlere, og dette har i nogle tilfælde ført til flere invasive tandbehandlinger og en ond cirkel af besøg hos forskellige sundhedsudbydere. Det fælles træk for diagnoserne er, at årsagen er ukendt. Derfor betragtes diagnoserne ofte som skraldespandsdiagnoser, som kommer i anvendelse, fordi man har måttet udelukke en række andre diagnoser. Det er imidlertid vigtigt at kunne skelne mellem idiopatiske og andre kroniske orofaciale smertetilstande med lignende symptomer (fx trigeminusneuralgi med ledsagende vedvarende smerte, posttraumatisk trigeminal neuropatisk smerte og myofascial smerte), så man som kliniker ikke overser en tilstand, der kan behandles evidensbaseret (1). Idiopatisk ansigtssmerte er unilateral eller bilateral smerte, som optræder ekstra- eller intraoralt i innervationsområdet for n. trigeminus (Fig. 1). Smerten er som regel konstant, af moderat intensitet, diffust lokaliseret, og karakteren beskrives som trykkende, dump og undertiden brændende. Der ses ingen afvigende fund ved klinisk og radiologisk undersøgelse, og der er ingen somatosensoriske afvigelser i nervesystemet (Tabel 1). Diagnosen er ofte en eksklusionsdiagnose, idet anamnese og kliniske fund ikke passer bedre på nogen anden diagnose, som anført i kriterierne fra International Classification of Orofacial Pain (ICOP) (2). I ICOP’s kriterier for idiopatisk orofacial smerte skelnes der mellem fire undergrupper (Tabel 1): burning mouth syndro-

FAKTABOKS Liste over forkortelser The International Classification of Orofacial Pain = ICOP Burning mouth syndrome = BMS Persistent idiopathic facial pain = PIFP Persistent idiopathic dentoalveolar pain = PIDAP Constant unilateral facial pain with additional attacks = CUFPA Quantitative Sensory Testing = QST Functional magnetic resonance imaging = fMRI Cognitive behavioral therapy = CBT Post-traumatic trigeminal neuropathic pain = PTNP Temporomandibular disorders = TMD

me (BMS), persistent idiopathic facial pain (PIFP), persistent idiopathic dentoalveolar pain (PIDAP) og constant unilateral facial pain with additional attacks (CUFPA). To af tilstandene har identiske diagnostiske kriterier og patofysiologi, bortset fra, at smerten sidder intraoralt ved den ene tilstand (PIDAP) og ekstraoralt ved den anden (PIFP). De to tilstande vil derfor i det følgende blive beskrevet sammen. BURNING MOUTH SYNDROME Diagnostiske kriterier og kliniske karakteristika I ICOP beskrives BMS som en intraoral dysæstesi eller brændende fornemmelse, der har varet mere end to timer pr. dag i mere end tre måneder, uden at der ved klinisk undersøgelse kan påvises nogen læsioner, der kan forklare symptomerne (2). Tilstanden er hyppigt lokaliseret til tungespidsen eller de forreste to tredjedele af tungen. Tungen er hos ca. halvdelen af patienterne med BMS det eneste afficerede område. Andre hyppige lokaliseringer er den anteriore del af ganen og gingiva, mens underlæben og svælget lidt sjældnere rammes. Den brændende fornemmelse er som regel bilateral; unilateral forekomst af BMS ses sjældent. Smerten følger ikke de perifere nervers innerva-

Diagnostiske kriterier Kriterier

Diagnoser Burning mouth syndrome (BMS)

Persistent idiopathic facial pain (PIFP)

Persistent idiopathic dentoalveolar pain (PIDAP)

Constant unilateral facial pain with additional attacks (CUFPA)

Oral smerte opfylder kriterier B og C

Persisterende, unilateral ansigtssmerte opfylder kriterie B, med anfald der opfylder kriterie C

Recidiverer dagligt: > 2 timer/dag > 3 måneder

Baggrundssmerte, med 1. mild til moderat intensitet 2. recidiverer dagligt > 2 timer/dag > 3 måneder

1. smerte af brændende karakter 2. føles superficielt i mundslimhinden

1. smerte vanskeligt lokaliserbar 2. trykkende eller dump smerte

1. lokaliseret til tand eller alveole 2. trykkende eller dump smerte

Anfald optræder som distinkte forværringer, op til seks gange pr. dag: 1. i samme område som baggrundssmerten 2. med moderat til svær intensitet 3. varer 10-30 minutter

Mundslimhinden fremtræder med normalt udseende, og lokale eller systemiske årsager kan udelukkes

Normale kliniske og radiologiske fund. Lokale årsager kan udelukkes

Kan ikke forklares bedre med nogen anden diagnose inden for ICOP eller ICHD-3

*ICHD, International Classification of Headache Disorders Tabel 1. Diagnostiske kriterier for idiopatisk orofacial smerte i henhold til International Classification of Orofacial Pain (ICOP). Table 1. Idiopathic orofacial pain diagnostic criteria according to the International Classification of Orofacial Pain (ICOP).

∕

2022

∕

126

∕

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Lokalisering af smerte

BMS PIDAP PIFP CUFPA Mouth and teeth

Tongue

Fig. 1. Mest almindelige smertelokaliseringer kategoriseret efter tilstand. BMS = Burning mouth syndrome, PIDAP= Persistent idiopathic dentoalveolar pain, PIFP = Persistent idiopathic facial pain, CUFPA = Constant unilateral facial pain with additional attacks. Copyright INFORM. Tilgængelig fra: URL: http: //www.rdc-tmdinternational.org Version 12. maj 2013. Der kræves ingen tilladelse til at gengive, oversætte, vise eller distribuere. Fig. 1. Most common pain localizations categorized by condition. BMS = Burning mouth syndrome, PIDAP= Persistent idiopathic dentoalveolar pain, PIFP = Persistent idiopathic facial pain, CUFPA = Constant unilateral facial pain with additional attacks. Copyright INfORM. Available at http://www.rdc-tmdinternational.org Version 12 May 2013. No permission required to reproduce, translate, display, or distribute.

tionsområder (3). Smerten beskrives almindeligvis som “brændende” eller “skoldende”; men nogle patienter med BMS bruger betegnelser som “stikkende”, “prikkende’’ eller “følelsesløs”. Op imod 70 % af patienterne med BMS har xerostomi som ledsagesymptom, og næsten halvdelen har smagsforstyrrelser (4,5). Hos mere end halvdelen af patienter med BMS opstår smerten spontant. Omkring en tredjedel forbinder smerten med tandbehandling, almensygdom eller ny medicin (4). Typiske forværrende faktorer er sur eller krydret mad, stress og træthed (6). Derimod kan kolde drikke og tyggegummi virke lindrende (3). Somatosensoriske afvigelser som hyper- og hypoæstesi eller hyper- og hypoalgesi forekommer af og til. Dermed falder patienter med BMS i to undergrupper: med og uden somatosensoriske forandringer. Formålet med denne underinddeling er at forbedre mulighederne for at forudsige behandlingsresultatet (2). Udredningen hos den alment praktiserende tandlæge bør omfatte en grundig anamnese og en klinisk undersøgelse, der kan udelukke slimhindelæsioner som årsag til smerten. En differentialdiagnose udelukker lokale og systemiske tilstande med lignende symptomer, fx undergrupper af smerter fra gingiva og mundslimhinde i ICOP (2). Blandt andre tilstande eller læsioner, der kan forårsage brændende fornemmelse i mundhulen, kan nævnes Candida-infektion, oral lichen planus, hyposalivation, kontaktallergi, hypothyroidisme, lægemidler, anæmi, Sjögrens syndrom, vitamin B12-mangel, folinsyremangel og diabetes (7). Den vigtigste forskel på disse tilstande og BMS er, at man opnår smertelindring ved behandling af den underliggende årsag. Det er derfor nødvendigt at kunne udelukke sådanne forhold ved udredningen af BMS. Særligt interesserede læsere kan finde uddybende omtale af differentialdiagnostik og udredning af BMS i reference (9). Epidemiologi Prævalensen af BMS angives meget forskelligt i den videnskabelige litteratur – fra 0,1 % til ca. 17 % (3,7,8). Dette kan bero på mange forhold, fx forskelle i definition af og diagnostiske kriterier for BMS, mindre strikte diagnostiske kriterier i ældre studier og forskellige køns- og aldersfordelinger i de undersøgte populationer. Der ser også ud til at være forskel i forekomsten i forskellige geografiske områder. I en nyere systematisk oversigt og metaanalyse blev prævalensen af BMS på verdensplan anslået til 1,73 % med højest forekomst (5,58 %) i Europa og lavest (1,05 %) i Asien. Der er også rapporteret højere prævalens blandt personer over 50 år, og forekomsten er tre gange højere blandt kvinder end blandt mænd (8). Ætiologi og patofysiologi BMS blev tidligere betragtet som en psykogen smerte, og man mente, at psykologiske tilstande spillede en væsentlig rolle i ætiologien (9). Denne opfattelse anses nu for forældet, og nyere undersøgelser tyder på, at den psykiatriske komorbiditet hos patienter med BMS skyldes fælles forhold hos disse patientgrupper, fx forandringer i centralnervesystemet eventuelt som følge af smerten, et fænomen der også forekommer ved kroniske smertetilstande (10,11). Igennem de seneste 15

∕

2022

∕

126

∕

klinisk relevans Idiopatiske orofaciale smerter kan være en udfordring for både patienter og klinikere. Området er præget af “skraldespandsdiagnoser” eller eksklusionsdiagnoser, og dette fører ofte til endeløse rækker af undersøgelser hos forskellige klinikere og mange tentative behandlinger, hvoraf en del er invasive og indebærer risiko for endnu flere symptomer. Større forståelse for og kendskab til disse tilstande vil gøre klinikeren bedre rustet til at diagnosticere og behandle patienterne korrekt, inden de eventuelt henvises til en specialist i orofaciale smerter.

år har psykofysiske, neurofysiologiske og billeddiagnostiske undersøgelser af hjernen givet samstemmende resultater, der tyder på, at neuropatiske mekanismer i form af læsioner eller dysfunktioner på forskellige niveauer i det trigeminale nervesystem kan være årsager til BMS (3,12). Undersøgelser ved hjælp af Quantitative Sensory Testing (QST) har vist, at patienter med BMS har afvigende mekaniske og termale smertetærskler i tunge- og mundslimhinde sammenlignet med kontrolpersoner, og dette kan tyde på, at neuropati i de små fibre eller central smerte kan være underliggende mekanismer bag BMS. Der er dog ca. 15 % af patienterne med BMS, der ikke udviser somatosensoriske forandringer under QST (3,10). Nogle patienter med BMS har afvigende blinkerefleks, hvilket kan tyde på perifer eller central neuropatisk smerte (1,3). Patienter med BMS klager ofte over smagsforstyrrelser (dysgeusi), og tungen er det hyppigste sæde for smerten. Flere undersøgelser har derfor inddraget elektrogustatoriske tests til måling af tærskelværdier for elektrisk stimulation, smag og berøring af tungen. Undersøgelserne har påvist sensoriske og gustatoriske afvigelser, der kunne tolkes som dysfunktion af chorda tympani (13). Neuropatologiske undersøgelser af biopsier fra tungeslimhinden har hos patienter med BMS påvist nedsat nervefibertæthed både i og under epitelet samt diffuse morfologiske forandringer, der kan være udtryk for degeneration. Disse fund tyder på, at ætiologien ved BMS i nogle tilfælde kan hænge sammen med neuropati i de små nervefibre (1,12). Billeddiagnostiske studier af hjernevæv har påvist forandringer i centralnervesystemet. Flere undersøgelser har ved hjælp af functional magnetic resonance imaging (fMRI) påvist nedsat aktivitet i flere af hjernens områder, især i thalamus, hos patienter med BMS. Disse fund tyder på, at centrale mekanismer spiller en væsentlig rolle ved udvikling af BMS, og dette underbygges yderligere af undersøgelser, der viser, at kun halvdelen af patienterne med BMS opnår smertelindring ved blokade af nervus lingualis (3). Kort sagt har den nyere videnskabelige litteratur påvist forandringer på forskellige niveauer i det somatosensoriske system, hvilket tyder på en neuropatisk ætiologi og patofysiologi hos de fleste patienter med BMS.

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Behandling og prognose Når patienter konsulterer deres tandlæge på grund af symptomer som brændende smerte eller fornemmelse i mundhulen, er det essentielt at foretage en grundig klinisk undersøgelse og relevante tests med henblik på at kunne udelukke forekomst af læsioner, der kan give anledning til lignende symptomer (Tabel 2). Anamnesen skal indeholde oplysninger om smertens debut, intensitet og anfaldshyppighed, forværrende og lindrende faktorer, samt hvilke konsekvenser smerten har for patienten. Endvidere skal der nedfældes information om patientens sygdomme, lægemiddelforbrug og allergier samt udfaldet af eventuelle tidligere undersøgelser og behandlinger af problemet. En grundig anamnese er samtidig en god anledning til at opbygge god kommunikation mellem tandlæge og patient, og dette er af afgørende betydning i forbindelse med BMS og andre idiopatiske ansigtssmerter, da patienterne som regel har konsulteret mange forskellige behandlere. En stor del af disse patienter føler derfor, at de ikke bliver hørt og deres klager ikke taget alvorligt. Dette kan man undgå ved at give patienterne opmærksomhed og god tid til at beskrive deres symptomer.

Klinisk undersøgelse

Undersøgelse/anatomisk struktur

Lokalisation:

Ekstraoralt

Intraoralt – Tænder

Intraoralt – Blødtvæv

Muskler

Caries/frakturer

Læsioner?

TMJ

Fyldninger/ Kroner

Fugtighed af slimhinden?

Kæbebevæg elser

Perkussionsømhed

Spytkirtler: a. Udførselsgange b. Objektiv tørhed

Spytkirtler

Ømhed for tryk ud for apex

Tunge: a. Udseende b. Farve c. Papiller

Lymfeknuder

Bidprovokation (Fracfinder)

Somatosensorisk undersøgelse: – Berøring – Kulde – Nålestik

Vitalitetstest (kulde, elektrometrisk)

Somatosensorisk undersøgelse: – Berøring – Kulde – Nålestik

Parodontalstatus Okklusion Proteser/ apparatur Tabel 2. Kliniske undersøgelsesprocedurer ved differentialdiagnostik af idiopatiske orofaciale smerter. Table 2. Clinical examination procedures in the differential diagnosis of idiopathic orofacial pain conditions.

Den kliniske undersøgelse bør begynde med en ekstraoral undersøgelse af kæbeled, muskler, lymfeknuder og spytkirtler (Tabel 2). Dernæst en intraoral undersøgelse med screening af alle bløde væv, inklusive tungen (farve, udseende, impressioner og papiller) og spytkirtlerne (udførselsgange, tegn på hyposalivation). Endvidere bør tænderne undersøges for skarpe kanter, tandslid, ru restaureringer og amalgamfyldninger eller metalkroner i relation til de smertende områder. Endelig bør der foretages en parodontalundersøgelse, skrab til påvisning af Candida samt måling af spytsekretionshastigheden (7). Hvis disse undersøgelser ikke resulterer i påvisning af noget patologisk, kan man gå videre med blodprøver og eventuelt allergitest; men på dette tidspunkt bør man som alment praktiserende tandlæge henvise patienten til videre udredning hos en specialist i oral medicin eller orofacial smerte. Hæmatologiske undersøgelser bør ifølge Currie et al. (2021) fokusere på mangeltilstande, autoimmune sygdomme, thyroideafunktion og diabetes (7). Behandlingen af BMS er rettet mod symptomerne og falder i tre hovedkategorier: lokalbehandling, systemisk behandling og adfærdsbehandling. Clonazepam er et benzodiazepin, som ofte appliceres lokalt (3,14), og der er god evidens for en bedre smertelindrende effekt end placebo hos patienter med BMS (15,16). Der mangler dog dokumentation for langtidseffekt og eventuelle bivirkninger. Et andet hyppigt anvendt stof til lokal applikation er capsaicin, som er den aktive substans, der giver chilipeber den karakteristiske stærke og brændende smag. Capsaicin aktiverer de varmefølsomme ionkanaler, der er ansvarlige for den brændende fornemmelse; men når capsaicin appliceres på mundslimhinden, øger stoffet først den brændende fornemmelse for derefter at fremkalde smertelindring via deaktivering af neuroner og hæmning af nociceptive signaler (17). Capsaicin kan administreres som mundskyllevæske eller som creme eller gel i en skinne (neurostent), hvis dette er muligt i forhold til det smertevoldende område. Behandlingseffekten af capsaicin er ikke så veldokumenteret som for clonazepam; men der er påvist en vis signifikant smertereduktion sammenlignet med placebo (15). Hvis lokalbehandling ikke afhjælper problemet, må man formode, at der er centrale smertemekanismer i spil, og overveje systemiske behandlingsmuligheder som antiepileptika (gabapentin eller pregabalin) eller antidepressiva (3). En anden behandlingsform, der bør overvejes for patienter med BMS, er kognitiv adfærdsmæssig terapi (CBT). Der er studier, som tyder på, at patienter med BMS opnår signifikant smertereduktion efter CBT. Behandlingen er noninvasiv, den forbedrer patientens evne til at håndtere smerte (coping), og den modificerer kognitive forvrængninger som negative tanker, forestillinger og holdninger (18). PERSISTERENDE IDIOPATISK ANSIGTSSMERTE OG PERSISTERENDE IDIOPATISK DENTOALVEOLAR SMERTE Diagnostiske kriterier og kliniske karakteristika I ICOP beskrives PIFP som persisterende ansigtssmerte med varierende karakteristika, der har varet mere end to timer pr. dag i mere end tre måneder (2). Smerten er diffust lokaliseret og kan beskrives som enten dyb eller overfladisk. Smerten følger ikke in-

nervationsområdet for nervus trigeminus, og den kan med tiden brede sig ud over et større område af hovedet og halsen. Smerten beskrives som trykkende eller dump og undertiden som brændende. Kliniske og radiologiske fund er normale, og man kan udelukke lokale årsager. Nogle patienter påpeger et tidsmæssigt sammenfald mellem smertedebut og invasiv kirurgi eller traume i ansigt, kæber, tænder eller gingiva. Den tidsmæssige relation er dog ikke så tydelig som ved post-traumatisk trigeminal neuropatisk smerte (PTNP). Smerten ved PIFP kan ikke henføres til nogen specifik patologisk proces, omend man har mistanke om traumatiske neuropatiske mekanismer. 10 % af patienterne med PIFP udviser også neuropatiske smertekarakteristika (19). PIDAP er lokaliseret intraoralt, men udviser i øvrigt samme tidsmønstre, kvalitative karakteristika og diagnostiske kriterier som PIFP. Smerten kan ramme en tand eller en ekstraktionsalveole, og den kan bevæge sig fra tand til tand i relation til tandbehandling; men den optræder kun sjældent flere steder på samme tid. Smerten er hyppigst lokaliseret til molarer og præmolarer i overkæben, men kan også ramme incisiverne. Patienterne vil ofte angive, at smerten opstod i forbindelse med invasiv tandlægebehandling (20). De fleste patienter med PIFP og PIDAP oplyser, at de har haft lange perioder med daglige, persisterende kroniske smerter (20,21). Smerternes udbredelse, intensitet og karakter ændres ofte med tiden. I sjældne tilfælde kan nogle patienter med PIFP opleve perioder med smertereduktion eller ligefrem smertefrihed (21). PIFP og PIDAP kan have komorbiditet med andre kroniske orofaciale smertetilstande, hovedpine, udbredt smerte eller irritabel tyktarm (22). Ca. to tredjedele af patienterne med PIDAP har overlappende symptomer på TMD (20), og patienter med PIFP har ofte psykosociale komorbiditeter (23). Kvantitative somatosensoriske forstyrrelser, hyperæstesi, hypoæstesi, hyperalgesi og hypoalgesi kan forekomme ved begge lidelser, så patienter med PIFP eller PIDAP kan inddeles i to undergrupper: med og uden somatosensoriske forandringer. Patienter, der har haft smerterne i mindre end tre måneder, men i øvrigt har symptomerne på PIFP eller PIDAP, vil sandsynligvis få stillet diagnosen alligevel. Hensigten med at tilføje en akut smertediagnose (< 3 måneder) er at fange patienterne tidligt i forløbet for derigennem at mindske risikoen for, at smerten bliver kronisk. Tandlægens anamnese skal registrere smertens debut, intensitet, anfaldshyppighed og konsekvenser for patienten. Ekstraog intraorale undersøgelser skal omfatte tænder og støttevæv: perkussionsømhed, ømhed for tryk ud for apex, ømhed for berøring af kronen, følsomhed for kulde og elektrometrisk påvirkning, provokationstest (bid på cuspides) samt diagnostisk blokade med lokalanalgetika. Den radiologiske undersøgelse af tænder og kæber bør omfatte både panoramaoptagelse og periapikale optagelser og om nødvendigt CBCT. Det er påkrævet at foretage en klinisk undersøgelse af tyggemuskler og kæbeled og en kvalitativ somatosensorisk undersøgelse ekstraoralt ved mistanke om PIFP og intraoralt ved mistanke om PIDAP (Tabel 2). Vigtige differentialdiagnoser er PTNP, myofascial smerte og trigeminusneuralgi. PIDAP og PIFP adskiller sig især fra PTNP ved at have en uklar tidsmæssig relation til et lokalt traume.

∕

2022

∕

126

∕

Somatosensoriske forandringer kan optræde, men følger ikke innervationsområdet for nervus trigeminus og kan også forekomme uden for dette. Myofascial smerte er karakteriseret ved forøget smerte under kæbebevægelser og i forbindelse med palpation af tyggemusklerne, mens den primære smerte ved PIFP og PIDAP ikke øges nævneværdigt i disse situationer. Trigeminusneuralgi er almindeligvis karakteriseret ved kortvarige smerteanfald med smertefrie perioder indimellem, hvorimod konstant smerte er karakteristisk for PIFP og PIDAP. Epidemiologi Prævalensen for PIFP er lav; typiske angivelser er på 0,03-1 % (24); men på specialklinikker for orofacial smerte kan patienter med PIFP eller PIDAP udgøre 10-21 % af klientellet (22). Alle køn og voksne aldersgrupper kan rammes, men tilstandene er især udbredt blandt kvinder sidst i 40’erne og først i 50’erne (25). I en systematisk oversigt angives, at 3,4 % af patienterne klagede over nonodontogene smerter efter endodontisk behandling (26). De fleste af disse kunne formentlig diagnosticeres med PTNP. Hvis smerten ikke er tidsmæssigt relateret til behandlingen, eller hvis den ikke følger innervationsområdet for nervus trigeminus, vil en del af patienterne blive diagnosticeret med PIDAP. Generelt tyder tilgængelige data dog på, at tilstanden er sjælden. Ætiologi og patofysiologi Eftersom patienter med PIFP eller PIDAP ofte angiver, at de har haft et traume, og at de har lette somatosensoriske forandringer, har man foreslået, at PIFP og PTNP kunne udgøre ekstremerne i et spektrum af neuropatiske smertetilstande (22,25). Dette understøttes af, at studier ved hjælp af QST har påvist, at nogle patienter med PIFP/PIDAP faktisk har somatosensoriske afvigelser (27,28). Andre studier har fundet ændret blinkerefleks eller forandret smertemodulering i centralnervesystemet hos disse patienter (29,30). I en dobbeltblind undersøgelse fandt man, at perifer blokade med lokalanalgetikum medførte smertelindring hos ca. halvdelen af patienterne med PIDAP, hvilket tyder på, at deres smerte ikke udelukkende afhænger af perifere input, men at sensibilisering af neuroner på et højere niveau kan være involveret (31). Et alternativt bud på patofysiologien ved PIFP og PIDAP er svækket central inhibition med nociplastisk smerte, der hænger sammen med forandringer i det modulerende, smertehæmmende system. Overordnet set er den patologiske baggrund uafklaret; men der er god dokumentation for, at nervesystemet udviser forøget neuron-excitabilitet (22). Det er typisk for patienter med PIFP og PIDAP, at de har psykosocial komorbiditet (20), og derfor mente man tidligere, at PIFP/PIDAP udsprang af en sindslidelse (25,32). Nyere undersøgelser tyder imidlertid på, at den psykosociale komorbiditet ikke er anderledes end ved andre kroniske smertetilstande (23), hvor smerten som regel viser sig inden den psykosociale komorbiditet. Fx er angst eller depression en følge af smerte, ikke omvendt. Patienter angiver ofte, at ansigtssmerte er mere personlig end andre smerter. En forklaring herpå kan være, at der er en tæt forbindelse mellem ansigt og følelser, fordi ansigtet ofte afslører følelserne.

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Behandling og prognose For den alment praktiserende tandlæge er første trin i behandlingen af disse patienter at udelukke andre odontologiske tilstande eller ICOP-diagnoser gennem grundig klinisk undersøgelse og relevante supplerende tests (Tabel 2). I mange tilfælde har patienten allerede konsulteret flere behandlere og fået flere irreversible behandlinger som fx tandekstraktioner ved PIDAP eller neurokirurgiske indgreb ved PIFP. Mange patienter er overbeviste om, at deres smerte skyldes infektion eller inflammation i tanden eller støttevævet, og at utilstrækkelig diagnostik er årsagen til, at smerten er blevet kronisk. Man kan derfor ikke kraftigt nok understrege betydningen af en god relation mellem patient og behandler og effektiv kommunikation i de tidlige stadier af ansigtssmerter, da disse forhold kan bremse udviklingen af langvarige problemer. Tandlægen skal være opmærksom på, at den bedste måde at hjælpe patienterne til at undgå unødvendig behandlershopping og uvirksomme invasive indgreb kan være at tage patienternes bekymringer alvorligt, lytte til deres forestillinger om smertens årsag og informere dem om årsagsforholdene ved smerte (33). Påvisning af somatosensoriske forandringer kan være et godt pædagogisk redskab til at vise patienten, at smerten ikke skyldes en dårlig tand, men en forøget excitabilitet i nervesystemet. Kun ca. halvdelen af patienterne med PIFP eller PIDAP opnår væsentlig smertereduktion ved diagnostisk nerveblokade (31), og dette kan også hjælpe med til at forklare patienten, at årsagen til smerten ikke skal søges i en sygdom i tanden. En sådan forklaringsmodel kan også gøre det klart for patienten, at det ikke giver mening at fortsætte med invasive indgreb i tænderne. Derefter bør patienten henvises til et orofacialt smertecenter for videre udredning og behandling. Opgaven for den orofaciale smertespecialist er at udelukke alle andre relevante ICOP-diagnoser. Patienterne har ofte subjektive og objektive symptomer, der overlapper med PTNP, og hvis PIFP og PIDAP ellers er smertevoldende neuropatier, må en tilsvarende konserverende behandlingsstrategi indtil videre være at foretrække. Der findes ingen systematiske, longitudinelle epidemiologiske undersøgelser af PIFP og PIDAP, så vi ved ikke, om tilstandene er livsvarige. En undersøgelse med syv års observationstid på PIDAP angav, at 35 % af patienterne oplevede en klar bedring, men dog stadig havde smerter i et vist omfang selv efter mange år (34). Mange patienter med PIDAP får det bedre med tiden; men tilstanden synes at persistere og at være behandlingsresistent. Forbedringer kan være et udtryk for, at man med tiden lærer at affinde sig med tingenes tilstand. Der findes meget lidt videnskabelig dokumentation for effekt af behandling ved PIFP/PIDAP (22). Nogle studier har vist, at lokalbehandling med capsaicin eller et lokalanalgetikum i gelform kan give en vis smertelindring hos nogle patienter (35). Capsaicin- eller lidocaingel administreres til det smertende område i en skinne (neurostent). Der er ikke beskrevet væsentlige bivirkninger ved denne procedure. Behandling af PIFP og PIDAP er flerstrenget med anbefaling af lægemidler (antidepressiva og antiepileptika), CBT, fysioterapi og sensorisk stimulation (22). Der er kun svag evidens for kirurgisk

behandling. Sandsynligvis vil gentagne operationer kun forøge hyperexcitabiliteten i området, og de må derfor frarådes. KONSTANT UNILATERAL ANSIGTSSMERTE MED EKSTRA ANFALD Diagnostiske kriterier og kliniske karakteristika I ICOP beskrives CUFPA som en kontinuerlig, dump, unilateral ansigtssmerte med let til moderat intensitet, som har varet i mere end tre måneder og ledsages af distinkte smerteanfald af moderat til stærk intensitet i samme område; disse anfald varer 10-30 minutter og forekommer op til seks gange pr. dag. Alle lokale årsager skal kunne udelukkes, og kliniske og radiologiske fund skal være normale. Hverken den kontinuerlige smerte eller anfaldene udviser autonome eller migrænerelaterede symptomer (2). I de fleste tilfælde optræder anfaldene spontant; men hos nogle patienter kan de udløses af faktorer som fx tygning eller varme drikke (36). Differentialdiagnoserne er bl.a. kronisk paroxysmal hemikrani og PIFP. Hvis der er positivt respons på behandling med indomethacin, tyder det på diagnosen kronisk paroxysmal hemikrani (2). Epidemiologi Man ved meget lidt om CUFPA; men tilstanden menes at være ekstremt sjælden. I et retrospektivt studie af 2.912 patienter, som søgte behandling på en klinik for hovedpine og ansigtssmerte, fandt man kun seks tilfælde af CUFPA (36). Ætiologi og patofysiologi Patofysiologien ved CUFPA er meget dårligt belyst. I det ovennævnte retrospektive studie (36) var der fire ud af de seks patienter med CUFPA, som havde traumeanamnese, og hos to af dem var traumet sket kort før smertedebuten. Dette kunne pege i retning af en neuropatisk ætiologi; men indtil videre er der ingen somatosensoriske data, der kan understøtte denne hypotese. Behandling og prognose Det er vigtigt, at den alment praktiserende tandlæge starter udredningen med en grundig undersøgelse med henblik på at udelukke lokale årsagsfaktorer. Undersøgelse af kæbeled, tyggemuskler, lymfeknuder og andre ekstraorale væv efterfølges af intraoral undersøgelse af tænder, parodontier og slimhinder. Herefter bør patienten henvises til en specialist i orofacial smerte, så øvrige ICOP-diagnoser kan udelukkes efter klinisk og radiologisk undersøgelse. Nogle patienter opnår hel eller delvis smertelindring efter behandling med pregabalin, ibuprofen eller metamizol (36). Dags dato findes der ingen data om langtidsprognosen for CUFPA. KONKLUSION Der er stadig meget, vi ikke ved om idiopatiske orofaciale smertetilstande; men vores viden om og indsigt i tilstandene er vokset betragteligt de seneste 15 år. Efter at disse tilstande er blevet optaget i ICOP, er vi kommet bort fra den antikverede opfattelse, at tilstandene er skraldespandsdiagnoser, og vi kan dermed bedre hjælpe patienter, der lider af idiopatisk orofa-

Smertetegning

Fig. 2. Smertetegning af en 77-årig patient med burning mouth syndrome. Fig. 2. Pain drawing of a 77-year-old patient with burning mouth syndrome.

cial smerte. Tandlæger har en nøglerolle med at identificere og diagnosticere disse patienter korrekt, så man undgår invasive behandlinger, der kun tjener til at forøge patienternes lidelser. PATIENTTILFÆLDE Patienten En 77-årig kvinde er af sin tandlæge henvist til specialist i orofaciale smerter på grund af brændende fornemmelse i ganen. Tilstanden debuterede i 2015 og har varet i seks år. Sygdomme Hjertestop i 2015, få uger før debut af den brændende fornemmelse i munden. Hiatus hernia. Kroniske rygsmerter. Regelmæssig kontrol hos egen læge. Lægemidler Metoprolol, Trombyl, Ezetimibe og Rosuvastatin mod hjertekar-sygdomme Omeprazol mod hiatus hernia. Psykosocial anamnese Pensionist, gift, har fire voksne børn, tre børnebørn og et oldebarn. Patienten gennemlever en psykologisk svær periode på grund af ægtefællens demens og deraf følgende kognitiv deroute. Hun overvejer at søge professional hjælp på grund af den psykosociale situation.

∕

2022

∕

126

∕

Symptomer Brændende smerte bilateralt i ganen (Fig. 2). Smerteintensiteten er stærk (7 på en skala fra 0-10). Smerten er konstant, selv under søvn, og patienten vågner flere gange i løbet af natten på grund af smerte. Smerten ledsages af en ru fornemmelse i ganen samt xerostomi. Tilstanden forværres ved indtagelse af grove fødevarer som fx svensk knækbrød, men kan lindres af tyggegummi, kolde drikke og vin samt ved anbringelse af honning i ganen. Egen tandlæge og specialist i oral medicin har udelukket lokale årsager. Blod- og spytprøver samt kliniske og laboratoriemæssige tests er normale. Ekstraoral status Ingen asymmetrier. Normale somatosensoriske fund. Normale kæbebevægelser uden smerte. Ingen muskelsmerter ved palpation eller bevægelse. Ingen smerter fra kæbeled. Intraoral status Tænder, parodontier og slimhinder i.a. Ingen tegn på parafunktion af tungen. Diagnostisk test med lokal applikation af analgetikum (EMLA creme) medfører 50 % smertereduktion efter fem minutter. Diagnose Burning mouth syndrome.

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Sammenfatning Anamnese og klinik tyder på burning mouth syndrome. Der er tegn på perifer sensibilisering. Patientens psykosociale situation er sandsynligvis en medvirkende faktor. Behandlingsplan og behandlingsmål Information med henblik på at berolige, informere og motivere patienten. Mundskylning med capsaicinopløsning: patienten instrueres i at skylle munden i tre minutter fire gange daglig med to dråber tabasco opløst i en spiseskefuld vand. Patienten øger gradvist antallet af dråber, indtil der opnås en sufficient, men samtidig tålelig koncentration af tabasco. Behandlingen evalueres efter en måned.

Behandlingsresultat Efter en måneds behandling med capsaicinskylning oplyste patienten, at symptomerne var reduceret betydeligt. Patienten endte med en dosering på seks dråber i en spiseskefuld vand. Umiddelbart efter skylningen var hun fuldstændig symptomfri i to timer, hvorefter smerten langsomt og gradvist tog til. Patientens nattesøvn forbedredes også markant, idet hun for første gang siden 2015 kunne sove uafbrudt en hel nat igennem. Prognose og opfølgning Langtidsprognosen for smertelindring skulle være god; men det er vanskeligt at afgøre, om patientens forbedrede tilstand vil vare ved, når behandlingen udfases. Der er aftalt kontrol og evaluering om tre måneder.

ABSTRACT (ENGLISH) IDIOPATHIC OROFACIAL PAIN The general dentist is likely to be the first health care professional to face the challenge of diagnosing patients with idiopathic orofacial conditions. These conditions are relatively rare, and their etiology and pathophysiology are not fully understood. The International Classification of Orofacial Pain (ICOP) defines four idiopathic orofacial pain diagnoses: burning mouth syndrome, persistent idiopathic facial pain, persistent idiopathic dentoalveolar pain, and persistent unilateral facial pain with additional attacks. The first step in the management of these conditions is a thorough clinical examination to ex-

clude other causative lesions and ICOP diagnoses. An adequate knowledge of these conditions and a systematic diagnostic process are essential for avoiding unnecessary invasive and irreversible treatments that may exacerbate symptoms. Treatment is symptomatic and can be topical or systemic medication, or behavioral approaches. The role of the general dentist varies according to the condition, clinician knowledge, and experience, but an initial examination and exclusion of local causative pathology should be done before the patient is referred to a specialist. This article summarizes the various idiopathic orofacial pain conditions and concludes with a brief clinical case.

LITTERATUR 1. Forssell H, Jääskeläinen S, List T et al. An update on pathophysiological mechanisms related to idiopathic oro-facial pain conditions with implications for management. J Oral Rehabil 2015;42:30022. 2. INTERNATIONAL CL ASSIFICATION OF OROFACIAL PAIN. 1st ed. (ICOP). Cephalalgia 2020;40:129-221. 3. Jääskeläinen SK, Woda A. Burning mouth syndrome. Cephalalgia 2017;37:627-47. 4. Grushka M, Epstein JB, Gorsky M. Burning mouth syndrome. Am Fam Physician 2002;65:615-20. 5. Acharya S, Carlén A, Wenneberg B et al. Clinical characterization of women with burning mouth syn-

drome in a case-control study. Acta Odontol Scand 2018;76:279-86. 6. Forssell H, Teerijoki-Oksa T, Kotiranta U et al. Pain and pain behavior in burning mouth syndrome: a pain diary study. J Orofac Pain 2012;26:117-25. 7. Currie CC, Ohrbach R, De Leeuw R et al. Developing a research diagnostic criteria for burning mouth syndrome: Results from an international Delphi process. J Oral Rehabil 2021;48:308-31. 8. Wu S, Zhang W, Yan J et al. Worldwide prevalence estimates of burning mouth syndrome: A systematic review and meta-analysis. Oral Diseases 2021:doi: 10.1177/0022034594 0730021301 [Online ahead of press].

9. Eli I, Kleinhauz M, Baht R et al. Antecedents of burning mouth syndrome (glossodynia) – recent life events vs. psychopathologic aspects. J Dent Res 1994;73:56772. 10. Jääskeläinen SK. Pathophysiology of primary burning mouth syndrome. Clin Neurophysiol 2012;123:71-7. 11. Dersh J, Polatin PB, Gatchel RJ. Chronic pain and psychopathology: research findings and theoretical considerations. Psychosom Med 2002;64:773-86. 12. Jääskeläinen SK. Is burning mouth syndrome a neuropathic pain condition? Pain 2018;159:610-3. 13. Kolkka-Palomaa M, Jääskeläinen SK, Laine MA et al. Pathophysi-

ology of primary burning mouth syndrome with special focus on taste dysfunction: a review. Oral Dis 2015;21:937-48. 14. McMillan R, Forssell H, Buchanan JA et al. Interventions for treating burning mouth syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2016;11:CD002779. 15. Häggman-Henrikson B, Alstergren P, Davidson T et al. Pharmacological treatment of oro-facial pain – health technology assessment including a systematic review with network meta-analysis. J Oral Rehabil 2017;44:800-26. 16. Cui Y, Xu H, Chen FM et al. Efficacy evaluation of clonazepam for symptom remission in burning mouth syndrome: a meta-analysis. Oral Dis 2016;22:503-11.

17. de Moraes M, do Amaral Bezerra BA, da Rocha Neto PC et al. Randomized trials for the treatment of burning mouth syndrome: an evidence-based review of the literature. J Oral Pathol Med 2012;41:281-7.

at 3.0 Tesla MRI. Cephalalgia 2017;37:123-40. 22. Benoliel R, Gaul C. Persistent idiopathic facial pain. Cephalalgia 2017;37:680-91. 23. Baad-Hansen L, Leijon G, Svensson P et al. Comparison of clinical findings and psychosocial factors in patients with atypical odontalgia and temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2008;22:7-14.

18. Bergdahl J, Anneroth G, Perris H. Cognitive therapy in the treatment of patients with resistant burning mouth syndrome: a controlled study. J Oral Pathol Med 1995;24:213-5.

24. Clarkson E, Jung E. Atypical facial pain. Dent Clin North Am 2020;64:249-53.

19. Sukenaga N, Matsuki Y, Maeda L et al. Neuropathic characteristics in patients with persistent idiopathic facial pain. J Pain Res 2019;12:2801-5.

25. Baad-Hansen L. Atypical odontalgia – pathophysiology and clinical management. J Oral Rehabil 2008;35:1-11.

20. List T, Leijon G, Helkimo M et al. Clinical findings and psychosocial factors in patients with atypical odontalgia: a case-control study. J Orofac Pain 2007;21:89-98.

26. Nixdorf DR, Moana-Filho EJ, Law AS et al. Frequency of nonodontogenic pain after endodontic therapy: a systematic review and meta-analysis. J Endod 2010;36:1494-8.

21. Maarbjerg S, Wolfram F, Heinskou TB et al. Persistent idiopathic facial pain – a prospective systematic study of clinical characteristics and neuroanatomical findings

27. Baad-Hansen L, Pigg M, Ivanovic SE et al. Intraoral somatosen-

sory abnormalities in patients with atypical odontalgia – a controlled multicenter quantitative sensory testing study. Pain 2013;154:1287-94.

32. Zakrzewska JM, Jensen TS. History of facial pain diagnosis. Cephalalgia 2017;37:604-8.

28. Siqueira SR, Siviero M, Alvarez FK et al. Quantitative sensory testing in trigeminal traumatic neuropathic pain and persistent idiopathic facial pain. Arq Neuropsiquiatr 2013;71:174-9.

33. Hassona Y, El-Ma'aita A, Amarin J et al. Diagnostic delay and suboptimal management in persistent idiopathic facial pain and persistent dentoalveolar pain; a cross-sectional study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2019;127:498-503.

29. Baad-Hansen L, List T, Kaube H et al. Blink reflexes in patients with atypical odontalgia and matched healthy controls. Exp Brain Res 2006;172:498-506.

34. Pigg M, Svensson P, Drangsholt M et al. Seven-year follow-up of patients diagnosed with atypical odontalgia: a prospective study. J Orofac Pain 2013;27:151-64.

30. Jääskeläinen SK, Forssell H, Tenovuo O. Electrophysiological testing of the trigeminofacial system: aid in the diagnosis of atypical facial pain. Pain 1999;80:191-200.

35. Vickers ER, Cousins MJ, Walker S et al. Analysis of 50 patients with atypical odontalgia. A preliminary report on pharmacological procedures for diagnosis and treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:2432.

31. List T, Leijon G, Helkimo M et al. Effect of local anesthesia on atypical odontalgia – a randomized controlled trial. Pain 2006;122:306-14.

36. Ziegeler C, May A. Facial presentations of migraine, TACs, and other paroxysmal facial pain syndromes. Neurology 2019;93:e1138-47.

Prøv Twocore – spar mange penge

• Betal ikke mere for dine hånd- og vinkelstykker end højst nødvendigt • Køb og spar mange penge på kvalitets hånd- og vinkelstykker på twocore.dk • Du får to års garanti og mulighed for at returnere dit første køb, hvis du ikke er 100% tilfreds Røde opgearingsstykker m. lys og spray: 4.790 kr. Blå vinkelstykker m. lys og spray: 2.500 kr. Turbiner/airrotorer m. lys og spray: 2.300 kr. Profylaksestykker: 1.190 kr.

∕

2022

∕

126

∕

www.twocore.dk / info@twocore.dk

CMYK:

0,0,0,65

0,50,100,0

RGB:

119,120,123

237,139,0

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel ABSTRACT

BAGGRUND – Undersøgelser inden for odontologien har påvist vigtigheden af at registrere smerterelateret funktionel påvirkning og foretage vurdering af psykologisk funktion i forbindelse med udvikling af kroniske smertetilstande. I The Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) indgår en kort vurdering af disse aspekter i den diagnostiske proces vedrørende patienter med oro-facial smerte (Akse II). Der omtales relevante resultater, der kan vejlede alment praktiserende tandlæger i retning af skræddersyede behandlingstilbud og forbedrede behandlingsresultater, og der gives anbefalinger til brug i den odontologiske primærsektor. METODER – Forfatterne foretog en litteraturgennemgang med henblik på at give et overblik over den aktuelle viden om Akse II-vurderinger, som kan være relevante for tandlæger i primærsektoren. RESULTATER – Forfatterne foreslår tre områder inden for Akse II, som er velegnede til brug i almen tandlægepraksis: smertelokalisation (smertetegning), smerteintensitet og deraf følgende funktionel påvirkning (Graded Chronic Pain Scale, GCPS) og psykologisk påvirkning (Patient Health Questionnaire-4, PHQ-4). I tilfælde med lokaliseret smerte, lav GCPS (0-II)-score og lav PHQ-4 (0-5)-score bør patienterne behandles i primærsektoren. I tilfælde med udbredt smerte, høj GCPS (III-IV)-score og/eller høj PHQ-4 (6-12)-score bør patienterne henvises til et multidisciplinært behandlingscenter, især hvis der er tale om TMD-smerte. KONKLUSIONER – Psykologisk vurdering anbefales ved første seance med en ny patient og i tilfælde med (persisterende) TMD-smerte. Screeningsredskaberne for smerterelateret funktionel påvirkning anbefales ved alle tilfælde af TMD-smerte og ved tandsmerter, der persisterer ud over den normale helingsperiode. PRAKTISKE IMPLIKATIONER – En kort vurdering af patienternes psykologiske tilstand og smerterelaterede funktionelle påvirkning kan hjælpe tandlæger i primærsektoren til at træffe skræddersyede behandlingsbeslutninger.

EMNEORD

Pain | chronic pain | assessment, psychological | dental practice | temporomandibular disorders

Korrespondanceansvarlig andenforfatter: LENE BAAD-HANSEN lene.hansen@dent.au.dk

Fordele ved implementering af vurdering af funktionel påvirkning og psykosocial funktion i tandlægepraksis CORINE M. VISSCHER, professor, fysioterapeut, ph.d., Academic Center for Dentistry (ACTA), University of Amsterdam and Vrije Universiteit, Amsterdam, Holland LENE BAAD-HANSEN, lektor og viceinstitutleder for forskning og talentudvikling, dr.odont., ph.d., Sektion for Orofacial Smerte og Kæbefunktion, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet JUSTIN DURHAM, professor, ph.d., Oral Surgery, School of Dental Sciences, Newcastle University, England JEAN-PAUL GOULET, professor, Faculty of dental medicine, Laval University, Quebec, Canada AMBRA MICHELOTTI, professor, Department of Neuroscience and Reproductive and Odontostomatological Science, University of Naples Federico II, Napoli, Italien CAROLINA ROLDÁN BARRAZA, tandlæge, ph.d.-studerende, Department of Prosthetic Dentistry, Zentrum der Zahn-, Mund und Kieferheilkunde, J.W. Goethe University, Frankfurt, Tyskland BIRGITTA HÄGGMAN-HENRIKSON, professor, ph.d., Faculty of Odontology, Sektion 3, Malmö Universitet, Malmö, Sverige EWACARIN EKBERG, professor, odont.dr., Faculty of Odontology, Sektion 3, Malmö Universitet, Malmö, Sverige KAREN RAPHAEL, professor, ph.d., Professor Oral and Maxillofacial Pathology, Radiology and Medicine, New York University, New York, USA Denne artikel er oprindeligt publiceret i: J Am Dent Assoc 2018;149:422-31. Tandlægebladet 2022;126:38-47

DET DAGLIGE ARBEJDE møder man som sundhedsperson både patienter med kroniske tilstande og patienter, der responderer dårligt på behandling. Hvis man skal forbedre behandlingsresultaterne, bør man være mere opmærksom på forhold, der vides at påvirke heling og kooperation, og inddrage dem i sin behandlingsplan. Den biopsykosociale model er bredt anerkendt som den mest velegnede indfaldsvinkel til at forstå og hjælpe patienter med kroniske smerter. I den biopsykosociale model ses smerte og funktionel påvirkning som led i en kompleks og dynamisk interaktion mellem

fysiologiske, psykologiske og sociale faktorer. Denne model har nu erstattet den tidligere anvendte biomedicinske model (1). I modsætning til den biomedicinske tilgang, hvor man går ud fra, at symptomer opstår på grund af fysiske skader, der skal repareres, anerkender den biopsykosociale model, at der sker et samspil mellem psykologiske og sociale faktorer og sundhedsproblemer. Sundhedsarbejdere er derfor nødt til at tage patienternes kognitive, emotionelle og adfærdsmæssige profil i betragtning under behandlingsplanlægningen (1). Specifikke patientkarakteristika kan påvirke en patients reaktion på en smertetilstand og føre til mere eller mindre hensigtsmæssig håndtering af smerterne. Den biopsykosociale model har efterhånden også vundet hævd inden for odontologien, især i forbindelse med behandling af kroniske smertepatienter. I 1992 blev ”the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders” (RDC/TMD) således introduceret til brug ved oro-faciale smerter. Dette klassifika tionssystem gav mulighed for at indsamle informationer i henhold til to akser: de fysiske symptomer fra tyggeapparatet (Akse I) og sideløbende psykologisk lidelse og smerterelateret funktionel påvirkning (Akse II) (2). Siden da er der fremkommet flere undersøgelser, som påviser vigtigheden af psykologisk vurdering inden for odontologien. Fx udviser personer med TMD-relateret smerte højere niveau af stress, angst, depression, kropsbevidsthed, smertekatastrofetænkning og kinesiofobi end kontrolpersoner (3-6). Endvidere har man fundet, at depression, dårligt humør og oplevet stress forøger risikoen for debut af TMD-relateret smerte med en faktor 2-3 (7), mens andre studier har vist, at psykologisk komorbiditet bidrager til persisterende TMD-smerte (8-11). I dag anser man psykologiske faktorer for at være mindst lige så vigtige for behandlingsresultatet som smerteintensitet og fysiske diagnoser (12-14). Selv om fænomenet inden for odontologien er bedst undersøgt i forbindelse med oro-facial smerte, er det sandsynligt, at en bedre forståelse for relevante faktorer også kan gavne alment praktiserende tandlæger i forbindelse med udredning af andre odontologiske smertetilstande og dermed forbedre behandlingsresultaterne (15,16). I 2014 blev der udgivet en revideret udgave af RDC/TMD med navnet DC/TMD. Denne udgave indeholder opdaterede og nye validerede redskaber til såvel den fysiske diagnose (Akse I) som den psykologiske og funktionelt påvirkningsmæssige vurdering (Akse II) (17). Den nye DC/TMD er evidensbaseret og lægger op til, at tandlæger i primærsektoren anvender klassifikationssystemet med de to akser. Der er to valgmuligheder ved Akse II: en kort vurdering med et begrænset antal enkle screeningsredskaber, som omfatter de vigtigste af de variable, der kan påvirke udvikling og tilstedeværelse af sygdomstilstande, og en mere omfattende vurdering, som inddrager et større antal redskaber, hvoraf nogle er specifikt rettet mod oro-facial smerte (4,17,18). Den korte vurdering anses for at være brugbar ved alle persisterende oro-faciale smertetilstande, og i forbindelse med TMD bør den være obligatorisk i tilfælde med smerter, der har varet mere end seks måneder, og i tilfælde, hvor tidligere behandling ikke har givet tilfredsstillende resultat (17). I juni 2016 var The International RDC/TMD Consortium Network vært ved et heldagsmøde i forbindelse med IADR’s års-

∕

2022

∕

126

∕

møde i Seoul, Korea. I sessionen, der havde titlen “Optimizing the clinical and research utility of DC/TMD Axis II”, deltog 18 inviterede personer og to mødeledere. Deltagerne blev fordelt på tre arbejdsgrupper. Formålet for den ene gruppe – og emnet for denne artikel – var ”at optimere anvendeligheden af Akse II i klinisk vurdering og beslutningstagen i almen tandlægepraksis”. Formålene for de to andre arbejdsgrupper var kort fortalt at (1) gennemgå anvendelsen af psykologisk og psykosocial vurdering i de odontologiske uddannelser og (2) fremkomme med anbefalinger til fremtidig forskning inden for Akse II i relation til kliniske problemstillinger og kliniske beslutninger. Resultaterne af disse diskussioner bliver publiceret andetsteds. Denne artikel har derfor til formål at give en oversigt over den aktuelle viden om DC/TMD Akse II-vurderingen, som er relevant for alment praktiserende tandlæger, og at angive anbefalinger for brugen af dette redskab i primærsektoren. DC/TMD AKSE II SCREENINGSREDSKABER Screeningsredskaberne ved Akse II i DC/TMD dækker fem områder: smertelokalisation (smertetegning), smerteintensitet og dertil relateret funktionel påvirkning (Graded Chronic Pain Scale; GCPS), psykologisk påvirkning (Patient Health Questionnaire-4; PHQ-4), parafunktionelle kæbeaktiviteter (Oral Behaviors Checklist; OBC) og nedsat kæbefunktion (Jaw Functional Limitation Scale-short form; JFLS) (4,8,17). Alle områderne bidrager på forskellig vis til dannelsen af Akse II; men da OBC og JFLS er sygdomsspecifikke fysiske funktionsskalaer for TMD-patienter, og formålet er at beskrive screeningsredskaber for alment praktiserende tandlæger, fokuserer vi i denne artikel på de førstnævnte tre områder. Smertetegning Smertetegningen i Akse II giver patienten mulighed for at markere smertens lokalisation og spredning i både det oro-faciale område og andre lokalisationer. Der findes særskilte tegninger til registrering af intraoral smerte, ansigts- og nakkesmerte og smerte fra andre områder på kroppen. På baggrund af tegningen kan smerten klassificeres som lokal (kun smerte intraoralt eller i ansigtet), regional (oro-facial smerte ledsaget af nakkesmerter) eller udbredt (også smerte i andre dele af kroppen) (19). Når der sammenlignes med patienter med lokal smerte, angiver TMD-patienter med udbredt smerte højere grad af depression og “somatisering”, nedsat evne til at kontrollere smerten og mere omfattende helbredsproblemer. De opnår desuden mindre grad af smertelindring ved behandling med bidskinne, hvilket tyder på, at disse patienter har behov for mere omfattende behandling (19-22). Graded Chronic Pain Scale (GCPS) GCPS version 2.0 er et kort spørgeskema med otte spørgsmål, der omhandler smerterelateret funktionel påvirkning og smerteintensitet (Fig. 1) (23). GCPS blev udviklet i en population af patienter med rygsmerter, hovedpine og TMD-smerter (23). GCPS anvendes nu i mange lægevidenskabelige områder (24) og har i odontologisk sammenhæng især fundet anvendelse ved behandling af patienter med TMD-smerte (17) og atypiske

Graded Chronic Pain Scale Version 2.0 T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel 1. Hvor mange dage i de sidste 6 måneder har du haft ansigtssmerte? _______ dage 2. Hvordan vil du vurdere din ansigtssmerte LIGE NU? Brug en skala fra 0 til 10, hvor 0 er ”ingen

Graded Chronic Scale 2.0 smerte” og 10Pain er ”smerte så slemt som det kan blive”.

Smerte så slemt som det kan blive

Graded Chronic Pain Scale Version 2.0

Ingen smerte

1 4 har du haft 5 ansigtssmerte? 6 7 _______ 8 dage 9 1. Hvor0 mange dage i de2sidste 63 måneder

3. I DE SIDSTE 30 DAGE, hvordan vil du vurdere din VÆRSTE ansigtssmerte? Brug den samme 2. Hvordan vil du vurdere din ansigtssmerte LIGE NU? Brug en skala fra 0 til 10, hvor 0 er ”ingen skala, hvor 0 er ”ingen smerte” og 10 er ”smerte så slemt som det kan blive”. smerte” og 10 er ”smerte så slemt som det kan blive”. Smerte Smerte så slemt så slemt det kan blive som detsom kan blive

Ingen smerte Ingen smerte

0 1

1 2

3 3

7 7

910

3. I DE SIDSTE 30 DAGE, hvordan vil du vurdere din VÆRSTE ansigtssmerte? Brug den samme

4. I DE skala, SIDSTE hvordan vurdere ansigtssmerte I GENNEMSNIT? Brug den hvor30 0 erDAGE, ”ingen smerte” og vil 10 du er ”smerte sådin slemt som det kan blive”. samme skala, hvor 0 er ”ingen smerte” og 10 er ”smerte så slemt som det kan blive”. [Det vil sige, din Smerte så slemt sædvanlige smerte påsmerte de tidspunkter, hvor du havde smerte.] Ingen som det kan blive Ingen smerte

Smerte så slemt 10 som det kan blive

4. I DE SIDSTE 30 DAGE, hvordan vil du vurdere din ansigtssmerte I GENNEMSNIT? Brug den 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 samme skala, hvor 0 er ”ingen smerte” og 10 er ”smerte så slemt som det kan blive”. [Det vil sige, din sædvanlige smerte på de tidspunkter, hvor du havde smerte.] Smerte så slemt 5. I DE SIDSTE 30 DAGE, dine SÆDVANLIGE Ingen smerte hvor mange dage har din ansigtssmerte forhindret dig somi det kan blive AKTIVITETER, så som arbejde, skole eller husarbejde? (hver dag = 30 dage) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ______ dage

I DE SIDSTE 30 DAGE, mange har din ansigtssmerte forhindret dig iDAGLIGE dine SÆDVANLIGE 6. I DE 5. SIDSTE 30 DAGE, hvorhvor meget hardage ansigtssmerter påvirket dig i dine AKTIVITETER, så som arbejde, skole eller husarbejde? (hver dag = 30 dage) AKTIVITETER? Brug en 0-10 skala, hvor 0 er ”ingen påvirkning” og 10 er ”ude af standdage til at fortsætte ______ aktiviteter”. 6. I DE SIDSTE 30 DAGE, hvor meget har ansigtssmerter påvirket dig i dine DAGLIGE Ude af stand til at Ingen påvirkning Brug en 0-10 skala, hvor 0 er ”ingen påvirkning” og 10 er ”ude af stand til fortsætte aktiviteter AKTIVITETER? at fortsætte aktiviteter”.

Ingen påvirkning

Ude af stand til at fortsætte aktiviteter

7. I DE SIDSTE 30 DAGE, 0 1hvor meget 2 3har ansigtssmerter 4 5 6påvirket 7 dig i 8dine FRITIDS-, 9 10 SOCIALE- OG FAMILIEAKTIVITETER? Brug den samme skala, hvor 0 er ”ingen påvirkning” og 10 er ”ude af stand til at fortsætte 7. Iaktiviteter”. DE SIDSTE 30 DAGE, hvor meget har ansigtssmerter påvirket dig i dine FRITIDS-, SOCIALE- OG FAMILIEAKTIVITETER? Brug den samme skala, hvor 0 er ”ingen påvirkning” og 10 er ”ude af stand til Ude af stand til at atIngen fortsætte aktiviteter”. påvirkning fortsætte aktiviteter

Ingen påvirkning 1

4 3

5 4

6 6

7 7

8 8

Ude af stand til at fortsætte 9 aktiviteter10

8. I DE SIDSTE 30 DAGE, hvor meget har ansigtssmerter påvirket din ARBEJDSEVNE, herunder 8. I DE SIDSTE 30 DAGE,skala, hvor meget påvirket og din 10 ARBEJDSEVNE, herunder husarbejde? Brug den samme hvor har 0 eransigtssmerter ”ingen påvirkning” er ”ude af stand til at fortsætte husarbejde? Brug den samme skala, hvor 0 er ”ingen påvirkning” og 10 er ”ude af stand til at fortsætte aktiviteter”. aktiviteter”.

Ude af stand til at

Ude af stand til at fortsætte fortsætte aktiviteteraktiviteter

Ingen påvirkning Ingen påvirkning

0 1

1 2

3 3

7 7

DC/TMD GCPS-‐V2.0, version 12May2013, dansk version 1, januar 2014

DC/TMD GCPS-‐V2.0, version 12May2013, dansk version 1, januar 2014 Copyright Von Korff M. Available at http://www.rdc-‐tmdinternational.org Version 12May2013. No required to reproduce, translate, display, or distribute. Copyright Von Korff Mp. ermission Available at http://www.rdc-‐tmdinternational.org Version 12May2013. No permission required to reproduce, translate, display, or distribute. Fig. 1. Gradueret Kronisk Smerte Skala Version 2.0. (23). Fig. 1. Graded Chronic Pain Scale Version 2.0. (23).

910

tandsmerter (25). Skalaen er baseret på separate scorer for karakteristisk smerteintensitet (CPI), smertens påvirkning af arbejdsevne og hverdagsaktiviteter samt antallet af dage med sådan påvirkning. CPI (score 0-100) beregnes som et gennemsnit af den gennemsnitlige, den værste og den aktuelle smerteintensitet ganget med 10. Smerterelateret aktivitetsindskrænkning beregnes som gennemsnittet af påvirkning af daglige aktiviteter, fritids-/sociale/familieaktiviteter og arbejdsevne ganget med 10 (score 0-100, konverteret til point for smerterelateret indskrænkning; 0: 0-29; 1: 30-49; 2: 50-69; 4: 70-100). Endvidere gives der point for antal dage med indskrænkning inden for de seneste 30 dage (0: 0-1 dag; 1: 2 dage; 2: 3-5 dage; 4: 6-30 dage). Ved hjælp af en algoritme (se Tabel 1) konverteres scorer for CPI og indskrænkning til en stigende GCPS-funktionel påvirkningsgrad fra Grad I til Grad IV. Til forskel fra den oprindelige GCPS inkluderer version 2.0 et spørgsmål om antallet af dage med smerte inden for de seneste seks måneder med henblik på at lette den langsigtede evaluering af mønstre ved persisterende smerter; svaret på dette spørgsmål indgår dog ikke i gradueringen ved GCPS (for yderligere detaljer om anvendelsen af GCPS henvises til www.rdc-tmdinternational.org) (26). GCPS har vist sig at være et pålideligt og validt redskab ved en række smertetilstande, herunder TMD (23,27). Høje GCPSscorer (grad III og IV) er kraftigt relateret til depression, “somatisering”, langvarig smerte, søvnforstyrrelser, bekymringer og katastrofetænkning (28,29). I en longitudinel undersøgelse af patienter med lændesmerter, hovedpine eller TMD fandt man, at høje GCPS-scorer ved undersøgelsens start predikterede depression, dårlig selvrapporteret helbredstilstand og hyppige lægebesøg ved kontrolundersøgelse efter et år (23). I et kohortestudie over seks måneder predikterede både høje CPI-scorer og GCPSscorer på III eller IV ved undersøgelsens start udvikling af kroniske tilstande hos patienter med initialt akutte TMD-smerter (8). I et efterfølgende seksmåneders kohortestudie, hvor man foretog en mere omfattende biopsykosocial vurdering, var CPI-scorer ved undersøgelsens start den stærkeste prædiktor for udvikling af kroniske smertetilstande hos patienter med TMD-relateret smerte (30). Derimod var sygdomsforløbet hos TMD-patienter med lave GCPS-scorer (grad 0 eller I) generelt gunstigt. I løbet af to til tre år faldt andelen af patienter med myalgi fra 68 % til 23 %, og andelen af patienter med artralgi faldt fra 30 % til 14 % (31). Endelig er det påvist, at GCPS-graden kan forudsige, hvilken grad af behandling der er påkrævet, og GCPS synes derfor velegnet til at skelne mellem patienter, der har behov for specialistbehandling (dvs. patienter med GCPS-scorer på III eller IV), og patienter, der kan håndteres af ikke-specialister (patienter med GCPS-scorer I eller II) (32). Patient Health Questionnaire (PHQ-4) PHQ-4 er et pålideligt og validt ultrakort screeningsredskab for angst og depression og er udviklet med henblik på anvendelse i primærsektoren. Screeningsredskabet var oprindelig tiltænkt alment praktiserende læger uden særlig psykiatrisk baggrund, og det viste sig at have tilstrækkeligt gode prædiktive værdier til brug for screening for almindeligt forekommende psykologiske tilstande (33,34). Spørgeskemaet består af fire spørgsmål, to

∕

2022

∕

126

∕

klinisk relevans Til screening for smerterelateret funktionel påvirkning og psykologisk tilstand kan smertetegning, GCPS (Graded Chronic Pain Scale) og PHQ-4 (Patient Health Questionnaire) anvendes. Psykologisk screening af angst og depression (PHQ-4) anbefales ved første seance med en ny voksenpatient og i tilfælde med nyopstået TMD-smerte (temporomandibulær dysfunktion). En sådan vurdering er især vigtig ved persisterende TMD, og når tidligere TMD-behandling er mislykkedes. Vurdering af smerterelateret funktionel påvirkning (smertetegning og GCPS) anbefales ved nyopstået TMD og ved tandsmerter, der persisterer ud over den normale helingsperiode. En sådan vurdering bør være obligatorisk ved persisterende TMD-smerte og i tilfælde, hvor tidligere TMDbehandling er mislykkedes. I tilfælde med lokal smerte, lav GCPS (0-II)-score og lav PHQ-4 (0-5)-score er der indikation for behandling i primærsektoren. I tilfælde med udbredt smerte, høj GCPS (III-IV)-score og/eller høj PHQ-4 (6-12)-score bør man henvise til en klinik eller et behandlingscenter, der har erfaring en biopsykosocial tilgang til smertebehandling; eventuelt kan sideløbende henvises til psykolog eller psykiater.

Smerterelateret funktionel påvirkning Grad

Betegnelse

CPI

Funktionel påvirkning (point for smerterelateret funktionel påvirkning + dage med funktionel påvirkning)

Ingen

Smerte af lav intensitet, uden funktionel påvirkning

< 50

Smerte af høj intensitet, uden funktionel påvirkning

≥ 50

III

Moderat funtionel påvirkning

Kraftig funktionel påvirkning

3-4 5-6

CPI: karakteristisk smerteintensitet. IA: ikke anvendelig. Tabel 1. Scoring af GCPS (Graded Chronic Pain Scale). Table 1. Scoring of Graded Chronic Pain Scale.

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel Patient Health Questionnaire – 4 Patient — 4 har du været generet af følgende problemer? I de Health sidste Questionnaire 2 uger, hvor ofte Markér dit svar ved at sætte kryds.

Patient Health Questionnaire – 4 Slet ikke

Flere dage

Mere end halvdelen af dagene

Næsten hver dag

0 følgende1problemer? 2 I de sidste 2 uger, hvor ofte har du været generet af Markér dit dig svar ved atængstelig sætte kryds. 1. Følt nervøs, eller anspændt 2.

Ikke kunnet holde op med at bekymre dig eller ikke kunnet styre din bekymring

3. 1.

Lille interesse i eller glæde ved at gøre Følt dig nervøs, ængstelig eller anspændt ting

4. 2.

Følt dig nedtrykt, deprimeret eller håbløs Ikke kunnet holde op med at bekymre dig eller ikke kunnet styre din bekymring

Slet ikke

Flere dage

Mere end halvdelen af dagene

Næsten hver dag

TOTAL SCORE = i eller glæde ved at gøre 3. Lille interesse ting

Følt dig nedtrykt, deprimeret eller håbløs Hvis du har afkrydset mindst ét af de ovenstående problemer, hvor besværligt har disse problemer gjort det for dig at arbejde, klare tingene i hjemmet eller komme overens med andre? TOTAL SCORE = Slet ikke Lidt Meget Ekstremt besværligt besværligt besværligt besværligt Hvis du har afkrydset mindst ét af de ovenstående problemer, hvor besværligt har disse problemer gjort det for dig at arbejde, klare tingene i hjemmet eller komme overens med andre? Slet ikke besværligt

Lidt besværligt

Meget besværligt

Ekstremt besværligt

DC/TMD PHQ-4, version 12May2013, dansk version 2, juni 2020 Copyright Pfizer Inc. No permission required to reproduce, translate, display, or distribute. Source instrument available at http://www.phqscreeners.com/ Consortium version 12May2013. Available at http://www.rdc-tmdinternational.org/

Fig. 2. Patient Health Questionnaire-4. TilgængeligDC/TMD fra: URL: PHQ-4, http://www.phqscreeners.com version 12May2013, dansk version 2, juni 2020 Fig. 2. Patient Health Questionnaire-4. Available from: URL: http://www.phqscreeners.com

Copyright Pfizer Inc. No permission required to reproduce, translate, display, or distribute. Source instrument available at http://www.phqscreeners.com/ Consortium version 12May2013. Available at http://www.rdc-tmdinternational.org/

fra GAD-7-redskabet, der screener for angst, og to fra PHQ-9-redskabet, der screener for depression (Fig. 2), og det er valideret til brug på den generelle befolkning (33,34). Hvert af de fire spørgsmål har en svarskala på fire trin fra 0 (slet ikke) til 3 (næsten hver dag). Både angst og depression medfører betydelige gener, og når de optræder samtidig, er generne endnu større (33). I klinikken skal PHQ-4-scorer på 6 og derover betragtes som “gule flag” og scorer på 9 og derover som “røde flag” for tilstedeværelsen af angst og/eller depression (34) (for yderligere detaljer om anvendelsen af PHQ-4 henvises til www.rdc-tmdinternational.org). Medmindre patienten allerede er under psykologisk behandling, er en forhøjet PHQ-4-score tegn på, at vedkommende bør henvises til nærmere udredning hos en specialist i psykiske lidelser. På grund af de gode klinimetriske egenskaber (klinimetri er videnskaben om, hvordan man bestemmer kvaliteten af kliniske måleredskaber) har PHQ-4 nu også fundet anvendelse inden for TMD-området (17), hvor redskabet har fortrængt Symptom Checklist 90 (SCL-90) som screeningsredskab for depression og angst. Der mangler dog endnu videnskabelige data vedrørende den kliniske værdi af PHQ-4-resultaterne (fx om prædiktion af overgang fra akut til kronisk tilstand af oral smerte). Derimod er der stærk evidens for en generel sammenhæng mellem depression, angst og kronisk smerte. Fx har prospektive studier vist, at depression kan forårsage kronisk smerte, at kronisk smerte kan forårsage depression, og at der således eksisterer en gensidigt forstærkende sammenhæng mellem depression og kronisk smerte (35). OPPERA-projektet har identificeret tre clustre af personer, som betegnes henholdsvis de adaptive, de smertesensitive og dem med globale symptomer (6). I sammenligning med den adaptive cluster udviser personer i den smertesensitive cluster større følsomhed for eksperimentelt påført smerte, og personer i clusteren med globale symptomer udviste både større smertefølsomhed og større psykologisk belastning (fx angst og depression). Over 90 % af patienterne med kronisk TMD hørte til clustrene med smertesensitivitet eller globale symptomer. Endvidere fandt man i en treårig opfølgningsperiode, at personer uden TMD havde signifikant større risiko for at udvikle TMD, hvis de tilhørte clusteren med globale symptomer (relativ risiko = 2,8) ved sammenligning med de to andre clustre (6). Også i forbindelse med ortodontisk smerte har angst vist sig at øge følsomheden for eksperimentelt påført smerte (36). For klinikeren er disse fund især relevante i forbindelse med patienter, der allerede i den initiale smertefase lider af depression. Disse patienter har risiko for at udvikle kroniske smertetilstande (37,38), og hvis en patient først har udviklet kroniske smerter oven i en depression, er det nødvendigt at behandle begge tilstande for at opnå et tilfredsstillende behandlingsresultat (35). Andre DC/TMD-spørgeskemaer Oral Behaviors Checklist (OBS) og Jaw Function Limitation Scale (JFLS) er spørgeskemaer til dokumentation af orale parafunktioner og begrænsninger i kæbefunktion (27). OBC blev udviklet som en tjekliste til bestemmelse af antallet af orale uvaner (39). En høj OBC-score kan være en prædiktor for begyndende TMDlidelser (14). JFLS forholder sig til tygning, mobilitet og kommu-

∕

2022

∕

126

∕

nikation og kan anvendes til måling af effekten af en behandling på begrænsninger i kæbefunktioner (40). Der er endnu ikke udviklet normalværdier for hverken OBC eller JFLS. De to skalaer er især relevante i forbindelse med behandling af orofacial smerte. SMERTERELATERET FUNKTIONEL PÅVIRKNING, PSYKOLOGISKE FAKTORER OG BEHANDLINGSMULIGHEDER: SKRÆDDERSYET BEHANDLING De fleste odontologiske undersøgelser har fokuseret på patienter med TMD og orofacial smerte. Som nævnt tidligere i denne artikel var en høj CPI-score den stærkeste prædiktor for, at akut TMD-smerte overgik til et kronisk stadie. Sammen med TMDsmertediagnosen myofascial smerte kunne denne variabel korrekt klassificere 91 % af de patienter, som udviklede kronisk TMD ved opfølgende undersøgelse seks måneder senere (30). Heldigvis har forskningen også vist, at det er muligt at bryde kroniske smertemønstre. I en efterfølgende undersøgelse fra samme forskergruppe blev TMD-patienter, som havde risiko for at udvikle kronisk lidelse (dvs. patienter med myofascial smerte og høj CPI-score), tilfældigt fordelt i to grupper med enten tidlig intervention eller ingen intervention. Patienterne i interventionsgruppen modtog over seks uger et biopsykosocialt behandlingsforløb, som indbefattede træning af kognitive, adfærdsmæssige evner og biofeedback i tillæg til patienternes øvrige behandling. Ikke-interventionsgruppen fik kun den sædvanlige behandling. Ved den opfølgende undersøgelse efter et år havde patienterne i interventionsgruppen lavere smerteintensitet, mindre alvorlig depression og bedre evne til at håndtere sygdommen (coping) end kontrolgruppen (41). Patienterne i interventionsgruppen havde desuden haft færre udgifter til kæberelateret behandling, hvilket understreger, at den tidlige intervention var omkostningseffektiv (42). Den kliniske anvendelighed af GCPS som grundlag for skræddersyet behandling af patienter med TMD-smerte er belyst i en serie af randomiserede kliniske studier. I den første undersøgelse fik TMD-patienter med GCPS grad I eller grad IIa (selv om GCPS ikke indeholder psykologiske vurderinger, siger erfaringen, at disse patienter har relativt beskedne psykologiske problemer) enten en standardbehandling hos en TMD-specialist eller et egenomsorgsprogram. Standardbehandlingen kunne indeholde fysioterapi, information, medicinering eller skinnebehandling. Egenomsorgspakken bestod af tre undervisningssessioner og to telefoniske kontakter med en tandplejer, som underviste patienterne i koncepter og kompetencer, som gjorde dem i stand til at være opmærksomme på deres TMD-tilstand og selv håndtere den. Selv om patienterne i egenomsorgsgruppen således fik mindre behandling end normalt, opnåede de bedre resultater med hensyn til reduktion af smerteintensiteten, mindre påvirkning af daglige aktiviteter som følge af smerter og færre behandlingsseancer (43). I den anden undersøgelse fik TMD-patienter med GCPS grad IIb, III eller IV (dvs. patienter som ikke adapterer særlig godt til deres TMD-tilstand) enten standardbehandling hos en TMDspecialist eller et forløb, der supplerede standardbehandlingen med en kognitiv-adfærdsmæssig intervention på seks sessioner. Denne intervention indeholdt mange af de samme elemen-

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel ter som egenomsorgspakken, men inddrog også en psykolog, der underviste i smerterelaterede tanker, følelser og adfærdsmønstre. I denne undersøgelse havde patienterne i gruppen med kognitiv-adfærdsmæssig intervention bedre resultater end gruppen med standardbehandling med hensyn til smerteintensitet og evne til at kontrollere deres smerte (44). I et randomiseret prospektivt studie om behandlingsrespons fik patienter med TMD-smerte enten en konservativ standardbehandling (dvs. skinnebehandling plus blød kost og anti-inflammatorisk medicin) eller standardbehandlingen plus kognitiv-adfærdsmæssig behandling. Efter et år var de patienter, der modtog kognitiv-adfærdsmæssig behandling, mere tilbøjelige til at respondere på behandlingen end de patienter, der kun fik standardbehandling. Måske endnu mere bemærkelsesværdigt var det, at 16 % af alle patienterne uanset behandling ikke udviste forbedring. Demografiske variable som alder og køn kunne ikke forklare dette, og det kunne Akse I TMD-diagnosen heller ikke. Men de ikke-responderende havde tendens til højere funktionel påvirkningsgrad (GCPS) ved forsøgets start, højere scorer for depression og “somatisering”, ringere tiltro til egne evner (self-efficacy) og højere scorer for pessimisme og katastrofetænkning (45). Set i et andet sundhedsperspektiv var GCPS-graden en prædiktor for patientens totale omkostninger til behandling af oro-

Psykologisk vurdering “Hvorfor skal jeg svare på disse spørgsmål? Jeg kommer for at få løst et problem med mine tænder. Jeg er ikke tosset!” “Smerte er ikke en simpel oplevelse. Smerte belaster din normale evne til at håndtere forhold i livet, som du ellers godt kan klare. Din mentale sundhed er en vigtig del af din generelle sundhed og velbefindende, og jeg er nødt til at spørge ind til den såvel som til andre sundhedsproblemer, der kan have betydning for din tandbehandling. Vi ved, at hvis vi ikke undersøger alle sider af din sundhedstilstand, får vi ikke så gode resultater af vores behandlinger, som vi ellers kunne få. Jeg vil derfor gerne forstå din smerte til bunds og finde ud af, om du har behov for behandling hos andre eksperter, så jeg kan lægge en god og holistisk behandlingsplan for din smertetilstand.” I tilfælde med positive fund i GCPS eller PHQ-4, som tilsiger henvisning til en specialist eller behandlingscenter (forudsat at patienten ikke allerede er i psykologisk eller psykiatrisk behandling) “Fordi du har måttet leve med smerte, er der opbygget et stress i hverdagen, som faktisk kan forværre dit smerteproblem. Du er nødt til at mobilisere nogle evner til håndtering af sygdom, som andre mennesker ikke behøver at tænke på … Det er derfor, jeg gerne vil have dig til at konsultere en af mine kolleger, som er god til at hjælpe folk med kroniske smerter med at begrænse smerternes indvirkning på hverdagslivet … Hvad siger du til det forslag?” Tabel 2. Udtalelser, der kan forklare relevansen af psykologisk vurdering, Table 2. Statements to explain the relevance of psychological assessment.

facial smerte over en periode på seks måneder. Forskellen på sundhedsudgifterne for en patient med lav GCPS-grad (0 til IIa) og en med høj GCPS-grad (IIb til IV) androg 366 GBP (ca. 3.000 DKK). Udgifterne omfattede konsultationer, lægemidler, apparatur (odontologisk/kirurgisk) og interventioner (odontologiske/medicinske/kirurgiske); men det var udgifterne til konsultationer, der fyldte mest i regnskabet (32). Kort sagt viser ovenstående gennemgang, at smerterelateret funktionel påvirkning og psykologiske variable er yderst relevante indikatorer for behandlingsresultatet hos patienter med TMD-smerte, og at GCPS er det mest anvendte vurderingsredskab til skræddersyede behandlingsbeslutninger. Både den biopsykosociale model, som er den bredt accepterede tilgang til persisterende tilstande, og de screeningsredskaber, der omtales i denne artikel, kan anbefales til brug også i andre odontologiske sammenhænge (for nærmere detaljer, se Tabel 3). MULIGE BARRIERER FOR DEN ALMENT PRAKTISERENDE TANDLÆGE Bedre behandlingsresultater vil ikke blot gavne patienterne, men kommer også tandlægen til gavn i form af større arbejdsglæde. Det kan dog ikke skjules, at indførelse af psykologiske vurderinger i tandlægepraksis kan støde på forskellige barrierer. Disse diskuteres nedenfor. Hvorfor skal jeg screene for psykologiske symptomer? Man kan vel se, om en patient har et psykologisk problem, uden at screene? I den toaksede tilgang anbefales psykologisk screening af alle smertepatienter med og uden TMD, og screeningen bør være obligatorisk i tilfælde, hvor smerten har varet mere end seks måneder, og i tilfælde, hvor tidligere behandling ikke er lykkedes (17). Men tandlæger i primærsektoren føler sig måske ikke altid trygge ved at inddrage psykologiske spørgsmål i deres anamneseoptagelse. Desuden har mange den opfattelse, at de sagtens kan vurdere betydningen af psykologiske faktorer uden direkte at spørge ind til dem. Imidlertid forbliver mange væsentlige prædiktorer uopdagede, hvis man ikke har en systematisk og standardiseret tilgang til dem. For eksempel fremgik det af en stor skandinavisk befolkningsundersøgelse, at alment praktiserende læger kun identificerede mellem en tredjedel og halvdelen af tilfældene med generaliseret angst (46). I en dansk undersøgelse var det kun 13 % af de personer, der led af kraftig depression, der var under behandling hos en læge (47). Alt i alt viser disse eksempler, at standardiseret screening af det psykologiske område langtfra er et unødvendigt led i alment praktiserende tandlægers udredning af patienternes smertetilstande. Tværtimod understreger de vigtigheden af at anvende strukturerede psykologiske screeningsredskaber. Som tandlæge er jeg ikke tryg ved at skulle diskutere mine patienters psykologiske tilstand. Jeg er bange for, at det vil gøre dem mere skade end gavn. Tandlæger er bekymrede for, om patienterne vil tage det ilde op, hvis deres tandlæge begynder at spørge ind til deres psykologiske habitus under udredningen af en smertetilstand.

Tandlægerne er bange for, at patienterne vil føle, at de ikke bliver taget alvorligt, eller at deres smerte bliver opfattet som et mentalt problem, når de selv føler, at det (udelukkende) drejer sig om noget fysisk. Endelig kan tandlægerne være tilbageholdende med at nærme sig det psykologiske område, fordi de føler sig ukvalificerede til at takle patienternes svar. I Tabel 2 er angivet nogle forslag til, hvordan man kan forklare patienten, hvorfor en psykologisk vurdering er en vigtig del af den almene helbredsvurdering i forbindelse med udarbejdelse af en behandlingsplan. Hvilke screeningsredskaber er brugbare i primær sektoren? Et screeningsredskab til brug i almen praksis skal være pålideligt og let at anvende. Som nævnt ovenfor dækker smertetegning, GCPS og PHQ-4 de vigtigste områder inden for patientbehandling. Begge spørgeskemaer udfyldes af patienten og indeholder tilsammen 12 spørgsmål, som klinikeren let kan sammenfatte. Hvordan kan jeg iværksætte skræddersyede patientbehandlinger på baggrund af disse screeningsredskaber? Skræddersyede behandlinger kan iværksættes på flere måder (32). Da PHQ-4 screener for den psykologiske tilstand, uanset om der er smerte til stede, kan det anbefales at anvende den som et tillæg til det generelle medicinske spørgeskema, som nye voksne patienter udfylder ved det første besøg på klinikken. I tilfælde af en nyopstået TMD-smerte eller i tilfælde, hvor en odontologisk smerte persisterer ud over den normale helingsperiode, anbefales smertetegning og GCPS. Lokaliseret smerte, lav GCPS-værdi (0-II) og PHQ-4-score på op til 5 indikerer, at den alment praktiserende tandlæge kan stå for behandlingen, som fx kan omfatte egenomsorg med teknikker, der er skræddersyet til patientens sygdomsbillede. Udbredt smerte, høje GCPS-værdier (III-IV) og/eller PHQ-4-score på 6 eller mere peger i retning af henvisning til en kollega med særlig erfaring inden for orofacial smerte, gerne en der arbejder i et tværfagligt behandlingscenter, hvor de psykologiske aspekter af tilstanden kan blive nærmere undersøgt, og hvor både fysiske klager og psykologiske påvirkninger kan behandles. En sådan screeningstilgang for patienter, der kan behandles i primærsektoren, må forventes at forbedre behandlingsresultaterne. Samtidig vil tidlig henvisning af patienter med høj risiko for at udvikle langvarige problemer og tidlig psykologisk intervention, inden problemerne bliver fastlåst, mindske risikoen for yderligere biopsykosociale virkninger og negative neuroplastiske forandringer, hvorved patientens chancer for helbredelse forøges (32,48). I sidste instans må de foreslåede skræddersyede behandlinger forventes at forøge patienternes tilfredshed med behandlingen i primærsektoren. Patienttilfredshed er en vigtig del af evalueringen af behandlingen. Viden om de faktorer, der påvirker patienttilfredsheden, herunder informationer der kan lede klinikeren til at afstå fra behandling i visse tilfælde, kan yderligere forbedre behandlingsresultaterne hos TMD-patienter (49). Artiklens evidensbaserede anbefalinger sammenfattes i Tabel 3.

∕

2022

∕

126

∕

Anbefalinger Til screening for smerterelateret funktionel påvirkning og psykologisk tilstand anbefales følgende redskaber: en smertetegning til belysning af smerter uden for det orofaciale område; GCPS (graded chronic pain scale) til registrering af smerterelateret funktionel påvirkning; PHQ-4 (Patient Health Questionnaire) til registrering af depression og angst. PHQ-4 anbefales som led i den generelle anamnese ved første seance med en ny voksen patient. PHQ-4 er særlig vigtig i tilfælde med persisterende TMD (temporomandibulær dysfunktion) og i tilfælde, hvor tidligere TMD-behandling ikke er lykkedes. Smertetegning og GCPS anbefales i tilfælde med nyopstået TMD eller tandsmerter, der persisterer ud over den normale helingsperiode. Smertetegning og GCPS bør være obligatoriske ved persisterende TMD-smerte (som har varet mere end seks måneder) og i tilfælde, hvor tidligere TMD-behandling ikke er lykkedes. I tilfælde med lokaliseret smerte, lav GCPS-score (0-II) og lav PHQ4-score (0-5) foretages TMD-behandling, herunder information og instruktion i egenomsorg, i primærsektoren; TMD-patienter med udbredte smerter, høj GCPS-score (III-IV) og/ eller høj PHQ-4-score (6-12) henvises til klinik eller behandlingscenter med særlig erfaring i biopsykosocial tilgang til smerte behandling. Afhængigt af det lokale udbud kan sideløbende henvisning til psykolog/psykiater være relevant. Tandlægepatienter med høje PHQ-4-scorer bør henvises til psykolog/psykiater (medmindre de allerede er i psykologisk eller psykiatrisk behandling). I tilfælde med forsinket heling af tandsmerter i kombination med udbredt smerte og/eller høj GCPS-score bør henvisning til multidisciplinært smertecenter overvejes. GCPS: Graded Chronic Pain Scale, PHQ-4: Patient Health Questionnaire, TMD: Temporomandibulær Dysfunktion. Tabel 3. Anbefalinger for anvendelsen af smerterelateret funktionel påvirkning og psykologisk vurdering i tandlægepraksis. Table 3. Recommendations for use of pain-related disability and psychological assessment in the dental practice.

TAK Vi takker de øvrige medlemmer af arbejdsgruppen for bidrag til fremstillingen: Matthew Breckons (Newcastle, UK), Ben Brönnimann (Aarau, Schweiz), Jin-Woo Chung (Seoul, Korea), Dominik Ettlin (Zürich, Schweiz), Thomas List (Malmö, Sverige), Frank Lobbezoo (Amsterdam, Holland), Donald R. Nixdorf (Minneapolis, Minnesota, USA), Richard Ohrbach (Buffalo, New York, USA), Christopher Peck (Surry Hills, NSW, Australia), Sonia Sharma (Buffalo, New York, USA) og Yoshihiro Tsukiyama (Fukuoka, Japan).

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel ABSTRACT (ENGLISH) BENEFITS OF IMPLEMENTING PAIN-RELATED DISABILITY AND PSYCHOLOGICAL ASSESSMENT IN DENTAL PRACTICE FOR PATIENTS WITH TEMPOROMANDIBULAR PAIN AND OTHER DENTAL CONDITIONS BACKGROUND – Evidence in the field of dentistry has demonstrated the importance of pain-related disability and psychological assessment in the development of chronic complaints. The Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) offer a brief assessment for such assessment in the diagnostic process of orofacial pain patients (Axis II). Relevant outcomes that may guide general dental practitioners towards tailored treatment decisions and improved treatment outcomes are described and recommendations for the primary care setting are provided. METHODS – A review of the literature to provide an overview of current knowledge on Axis II assessment relevant for the general dental practitioner.

RESULTS – Three domains of the Axis II assessment are proposed to be used in general dental care; pain location (pain drawing), pain intensity and related disability (the Graded Chronic Pain Scale; GCPS) and psychological distress (Patient Health Questionnaire-4; PHQ-4). In case of localized pain, low GCPS (0-II) and low PHQ-4 (0-5), patients are preferably managed in primary care. In case of widespread pain, high GCPS (III-IV) and/or high PHQ-4 (6-12), referral to a multidisciplinary team is recommended, especially for patients with TMD pain. CONCLUSIONS – Psychological assessment is recommended at first intake of a new adult patient, or in case of a (persistent) TMD pain. The pain-related disability screening tools are recommended for all TMD pain complaints and for dental pain complaints that persist beyond the normal healing period. PRACTICAL IMPLICATIONS – A brief psychological and pain-related disability assessment of patients in primary care may help the general dental practitioner to make tailored treatment decisions.

LITTERATUR 1. Gatchel RJ, Okifuji A. Evidencebased scientific data documenting the treatment and cost-effectiveness of comprehensive pain programs for chronic nonmalignant pain. J Pain 2006;7:779-93. 2. Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord 1992;6:301-55. 3. Manfredini D, Landi N, Bandettini Di Poggio A et al. A critical review on the importance of psychological factors in temporomandibular disorders. Minerva Stomatol 2003;52:321-6, 327-30. 4. List T, Jensen RH. Temporomandibular disorders: Old ideas and new concepts. Cephalalgia 2017;37:692-704. 5. Visscher CM, Ohrbach R, van Wijk AJ et al. The Tampa Scale for Kinesiophobia for Temporomandibular Disorders (TSK-TMD). Pain 2010;150:492-500. 6. Bair E, Gaynor S, Slade GD et al. Identification of clusters of individuals relevant to temporomandibular disorders and other chronic pain conditions: the OPPERA study. Pain 2016;157:126678.

7. Slade GD, Diatchenko L, Bhalang K et al. Influence of psychological factors on risk of temporomandibular disorders. J Dent Res 2007;86:1120-5. 8. Garofalo JP, Gatchel RJ, Wesley AL et al. Predicting chronicity in acute temporomandibular joint disorders using the research diagnostic criteria. J Am Dent Assoc 1998;129:438-47. 9. Fi l l i n g i m R B , O h r b a c h R , Greenspan JD et al. Potential psychosocial risk factors for chronic TMD: descriptive data and empirically identified domains from the OPPERA case-control study. J Pain 2011;12(Supp 11):T46-60. 10. Galli U, Ettlin DA, Palla S et al. Do illness perceptions predict painrelated disability and mood in chronic orofacial pain patients? A 6-month follow-up study. Eur J Pain 2010;14:550-8. 11. Wright AR, Gatchel RJ, Wildenstein L et al. Biopsychosocial differences between high-risk and low-risk patients with acute TMD-related pain. J Am Dent Assoc 2004;135:474-83. 12. Grossi ML, Goldberg MB, Locker D et al. Reduced neuropsychologic measures as predictors of treatment outcome in patients with temporomandibular disorders. J

Orofac Pain 2001;15:329-39. 13. Litt MD, Shafer DM, Kreutzer DL. Brief cognitive-behavioral treatment for TMD pain: long-term outcomes and moderators of treatment. Pain 2010;151:110-6. 14. Ohrbach R, List T. Predicting treatment responsiveness: Somatic and psychologic factors. In: Greene CS, Laskin DM, eds. Treatment of TMDs: Bringing the gap between advances in research and clinical patient management. Chicago: Quintessence, 2013;91-8. 15. Dworkin SF, Sherman J, Mancl L et al. Reliability, validity, and clinical utility of the research diagnostic criteria for temporomandibular disorders Axis II scales: depression, non-specific physical symptoms, and graded chronic pain. J Orofac Pain 2002;16:207-20.

applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Groupdagger. J Oral Facial Pain Headache 2014;28:6-27. 18. Schiffman E, Ohrbach R. Executive summary of the diagnostic criteria for temporomandibular disorders for clinical and research applications. J Am Dent Assoc 2016;147:438-45. 19. Suvinen TI, Kemppainen P, Le Bell Y et al. Assessment of pain drawings and self-reported comorbid pains as part of the biopsychosocial profiling of temporomandibular disorder pain patients. J Oral Facial Pain Headache 2016;30:287-95. 20. Raphael KG, Marbach JJ. Widespread pain and the effectiveness of oral splints in myofascial face pain. J Am Dent Assoc 2001;132:305-16.

16. Suvinen TI, Reade PC, Kemppainen P et al. Review of aetiological concepts of temporomandibular pain disorders: towards a biopsychosocial model for integration of physical disorder factors with psychological and psychosocial illness impact factors. Eur J Pain 2005;9:613-33.

21. Chen H, Slade G, Lim PF et al. Relationship between temporomandibular disorders, widespread palpation tenderness, and multiple pain conditions: a case-control study. J Pain 2012;13:1016-27.

17. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E et al. Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/ TMD) for clinical and research

22. Lim PF, Maixner W, Khan AA. Widespread pain in temporomandibular disorders. Pain Manag 2011;1:181-7.

23. Von Korff M, Ormel J, Keefe FJ et al. Grading the severity of chronic pain. Pain 1992;50:133-49.

disability: a step toward tailored treatment planning? J Oral Facial Pain Headache 2015;29:126-34.

perimentally induced orthodontic pain. Eur J Oral Sci 2016;124:12734.

24. Turner JA, Shortreed SM, Saunders KW et al. Optimizing prediction of back pain outcomes. Pain 2013;154:1391-401.

30. Epker J, Gatchel RJ, Ellis E 3rd. A model for predicting chronic TMD: practical application in clinical settings. J Am Dent Assoc 1999;130:1470-5.

37. Dahan H, Shir Y, Velly A et al. Specific and number of comorbidities are associated with increased levels of temporomandibular pain intensity and duration. J Headache Pain 2015;16:528.

25. Pigg M, Svensson P, Drangsholt M et al. Seven-year follow-up of patients diagnosed with atypical odontalgia: a prospective study. J Orofac Pain 2013;27:151-64.

31. Manfredini D, Favero L, Gregorini G et al. Natural course of temporomandibular disorders with low pain-related impairment: a 2-to-3year follow-up study. J Oral Rehabil 2013;40:436-42.

26. Ohrbach R, Knibbe W. Diagnostic criteria for temporomandibular disorders: Scoring manual for self-report instruments. (Set 2020 maj). Tilgængelig fra: URL: https://pdfs.semanticscholar.org/ cd4d/02d053397fd81cdbedd1d7 def64f172280a7.pdf

32. Durham J, Shen J, Breckons M et al. Healthcare cost and impact of persistent orofacial pain: The DEEP Study Cohort. J Dent Res 2016;95:1147-54. 33. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB et al. An ultra-brief screening scale for anxiety and depression: the PHQ-4. Psychosomatics 2009;50:613-21.

27. Ohrbach R, Turner JA, Sherman JJ et al. The research diagnostic criteria for temporomandibular disorders. IV: evaluation of psychometric properties of the Axis II measures. J Orofac Pain 2010;24:48-62.

34. Löwe B, Wahl I, Rose M et al. A 4-item measure of depression and anxiety: validation and standardization of the Patient Health Questionnaire-4 (PHQ-4) in the general population. J Affect Disord 2010;122:86-95.

28. Manfredini D, Winocur E, Ahlberg J et al. Psychosocial impairment in temporomandibular disorders patients. RDC/TMD axis II findings from a multicentre study. J Dent 2010;38:765-72. 29. Kotiranta U, Suvinen T, Kauko T et al. Subtyping patients with temporomandibular disorders in a primary health care setting on the basis of the research diagnostic criteria for temporomandibular disorders axis II pain-related

∕

2022

∕

126

∕

38. Manzoni GC, Russo M, Taga A et al. Neurobiology of chronicization. Neurol Sci 2017;38 (Supp 1):81-4. 39. Ohrbach R, Markiewicz MR, McCall WD Jr. Waking-state oral parafunctional behaviors: specificity and validity as assessed by electromyography. Eur J Oral Sci 2008;116:438-44. 40. Ohrbach R, Larsson P, List T. The jaw functional limitation scale: development, reliability, and validity of 8-item and 20-item versions. J Orofac Pain 2008;22:219-30. 41. Gatchel RJ, Stowell AW, Wildenstein L et al. Efficacy of an early intervention for patients with acute temporomandibular disorder-related pain: a one-year outcome study. J Am Dent Assoc 2006;137:339-47.

35. Gatchel RJ, Peng YB, Peters ML et al. The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol Bull 2007;133:581-624.

42. Stowell AW, Gatchel RJ, Wildenstein L. Cost-effectiveness of treatments for temporomandibular disorders: biopsychosocial intervention versus treatment as usual. J Am Dent Assoc 2007;138:202-8.

36. Cioffi I, Michelotti A, Perrotta S et al. Effect of somatosensory amplification and trait anxiety on ex-

43. Dworkin SF, Huggins KH, Wilson L et al. A randomized clinical trial using research diagnostic

criteria for temporomandibular disorders-axis II to target clinic cases for a tailored self-care TMD treatment program. J Orofac Pain 2002;16:48-63. 44. Dworkin SF, Turner JA, Mancl L et al. A randomized clinical trial of a tailored comprehensive care treatment program for temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2002;16:259-76. 45. Litt MD, Porto FB. Determinants of pain treatment response and nonresponse: identification of TMD patient subgroups. J Pain 2013;14:1502-13. 46. Munk-Jorgensen P, Allgulander C, Dahl AA et al. Prevalence of generalized anxiety disorder in general practice in Denmark, Finland, Norway, and Sweden. Psychiatr Serv 2006;57:1738-44. 47. Olsen LR, Mortensen EL, Bech P. Prevalence of major depression and stress indicators in the Danish general population. Acta Psychiatr Scand 2004;109:96-103. 48. Durham J, Newton-John TR, Z a k r z e w s k a J M . Te mp o r o mandibular disorders. BMJ 2015;350:h1154. 49. Dykes PC, Rozenblum R, Dalal A et al. Prospective evaluation of a multifaceted intervention to improve outcomes in intensive care: The promoting respect and ongoing safety through patient engagement communication and technology study. Crit Care Med 2017;45:e806-e13.

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel ABSTRACT

BAGGRUND – Kæbeledsartroskopi er en kirurgisk procedure, som kan anvendes til diagnostik og behandling af visse temporomandibulære dysfunktioner. Effekten af kæbeledsartroskopi er kontroversiel. MATERIALE OG METODE – Nærværende retrospektive undersøgelse er baseret på journalmateriale fra patienter, som fik foretaget kæbeledsartroskopi på Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, i perioden 1. januar 2017 til 30. juni 2021. Et standardiseret skema blev anvendt til registrering af diagnose, smerte, smertestillende medicin, gabeevne, knæk, komplikationer og tilfredshed. Patienterne blev efterfølgende indkaldt til en opfølgende kontrol. RESULTATER – Der blev i alt foretaget 28 kæbeledsartroskopier på 25 patienter (tre mænd og 22 kvinder) med en gennemsnitsalder på 34 år (17-71 år). Patienterne havde fået stillet diagnoserne anterior diskusdisplacering med og uden reduktion. Smerteintensiteten faldt statistisk signifikant efter kæbeledsartroskopi (P < 0,0001). Ligeledes blev gabeevne statistisk signifikant forøget efter kæbeledsartroskopi hos patienter med anterior diskusdisplacering uden reduktion (P < 0,0001). Der blev ikke registreret nogen komplikationer. KONKLUSION – Kæbeledsartroskopi er en god procedure til diagnostik og behandling af visse temporomandibulære dysfunktioner, når konserverende behandling har ingen eller minimal effekt. Proceduren kan reducere smerteintensiteten, forøge gabeevnen og eliminere knæk.

EMNEORD

Arthroscopy | conservative treatment | diagnostic techniques and procedures | temporomandibular articular disc | temporomandibular joint disorder

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: MARIE KJÆRGAARD LARSEN mkjaergaard@me.com

En opfølgende undersøgelse efter kæbeledsartroskopi MARIE KJÆRGAARD LARSEN, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, ph.d., Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, Afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet, Københavns Universitetshospital, Afdeling for Oral Kirurgi, Odontologisk Institut, Københavns Universitet JANEK DALSGAARD JENSEN, ledende overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, MPG, Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, Aalborg, Danmark Accepteret til publikation den 20. september 2021 Tandlægebladet 2022;126:48-53

EMPOROMANDIBULÆRE DYSFUNKTIONER er en samlet betegnelse for flere afvigende eller patologiske tilstande i kæbeled, tyggemuskler og relaterede strukturer (1). Ætiologien for temporomandibulære dysfunktioner er fortsat ukendt, men det formodes, at parafunktion (fx bruksisme), psykiske faktorer, stress, tidligere traume, morfologi, ortodonti og okklusion har en indflydelse (2-6). De hyppigste symptomer ved temporomandibulære dysfunktioner er smerte, lyde (knæk og krepitation) og bevægelsesindskrænkninger (3,7). Diagnostik af temporomandibulære dysfunktioner beror på en klinisk og radiologisk undersøgelse suppleret med en eventuel MRscanning eller en kæbeledsartroskopi (8). Den første artroskopiske procedure på mennesker blev foretaget i 1918, og artroskopi af kæbeleddet blev første gang beskrevet i 1975 (9,10). Kæbeledsartroskopi har medført en bedre forståelse af normale og unormale forhold mellem diskus og de intraartikulære væv, hvilket har ført til bedre kendskab til kæbeledssymptomer og -dysfunktioner (8). Formålet med en kæbeledsartroskopi er at undersøge leddets intraartikulære struktur, hvilket ikke altid kan opnås ved andre metoder som røntgenundersøgelser og MR-scanning. Ved en artroskopi af kæbeleddet er det kun muligt at undersøge det øvre ledkammer, idet pladsforholdene ikke gør det muligt at inspicere det nedre ledkammer. På trods af dette vil undersøgelse af det øvre ledkammer give information om kæbeleddets tilstand i form af leddets kranielle del, diskusoverflade, de retrodiskale bånd og synoviavæskens tilstand (11).

Ved kæbeledsartroskopi er det som skrevet muligt at vurdere leddet og stille den rette diagnose. Derudover giver artroskopien mulighed for at gennemskylle leddet, tage biopsier, fjerne intraartikulære adhæsioner, korrigere eventuelle traumer og optage foto og film (11). Den primære indikation for artroskopi har været anterior diskusdisplacering med og uden reduktion. Effekten af artroskopi på temporomandibulære dysfunktioner er kontroversiel. Formålet med nærværende retrospektive undersøgelse er at redegøre for resultatet af kæbeledsartro-

skopi på smerte, gabeevne og knæk hos patienter med anterior diskusdisplacering med og uden reduktion, som blev behandlet ved Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. MATERIALE OG METODE Nærværende retrospektive undersøgelse blev baseret på en gennemgang af journalmateriale fra patienter, som havde fået foretaget kæbeledsartroskopi på Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, i perioden 1. januar 2017 til 30. juni 2021. Alle patienter havde givet samtykke til, at

Registreringsskema Fakta Patientlabel Køn

Mand 

Kvinde 

Sygdomme

Andre ledsygdomme Hjertesygdom Diabetes mellitus Lungesygdom Psykisk sygdom

    

Kæbeled

Højre side Venstre side Bilateralt

  

MR-scanning

Ja  Nej 

Diagnose

Anterior diskusdisplacering m. reduktion Anterior diskusdisplacering u. reduktion

 

Før og ved artroskopi Dato for artroskopi (dd-mm-åååå) Tidligere konserverende behandling med RFS-skinne

Ja  Nej 

Smerter NRS (0-10) Ja  Nej 

Smertestillende medicin Gaveevne (mm) Knæk

Ja  Nej 

Operatør

XX 

Depo-medrol

Ja  Nej 

XX 

Efter artroskopi Dato for kontrol (dd-mm-åååå) Smerter NRS (0-10) Ja  Nej 

Smertestillende medicin Gaveevne (mm) Knæk

Ja  Nej 

Tilfreds med resultat

Ja  Nej 

Ved ikke 

Bilag 1. Skema til registrering af journalmateriale. Appendix 1. Journal material registration form.

∕

2022

∕

126

∕

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel deres journalmateriale måtte anvendes, og at det var frivilligt at deltage. Forud for kæbeledsartroskopi havde alle patienter gennemgået et konserverende behandlingsforløb a minimum tre måneders varighed af deres kæbeledssymptomer med blandt andet sammenbids- og gabeøvelser, skinnebehandling med refleksfrigørende stabiliseringsskinne (RFS-skinne) og systemisk smertestillende medicin. Kæbeledsartroskopi blev udført af to erfarne specialtandlæger i tand-, mund- og kæbekirurgi. Der blev anvendt et standardiseret skema til registrering af relevant journalmateriale (Bilag 1). Alder, køn, medicinske sygdomme, kæbeledsdiagnose, MR-scanning, tidspunkt for artroskopi, efterfølgende kontrol, hvilesmerte vurderet ud fra numerisk rangskala (NRS) fra 0 til 10, smertestillende medicin, gabeevne, knæk og tilfredshed blev registreret. Kirurgisk procedure og kontrol Profylaktisk blev der givet 1 g Diclocil intravenøst. I generalanæstesi blev der indledningsvist foretaget indstik med kanyle, 18G x 1 ½”, i øvre ledkammer, hvorefter der blev indsprøjtet Ringer-laktat-væske for verificering af ledkammer. Herefter anlægges afløbskanyle i øvre ledkammer, og leddet blev gennemskyllet. Med trokaradgang svarende til første indstikssted blev artroskopet (1,9 mm artroskop (Stryker, San Jose, CA, USA)) ført ind i øvre ledkammer, som blev inspiceret. Der blev udført Blunt Sweep med stumpt instrument. I alt blev der skyllet med 150-200 ml Ringer-laktat. Efterfølgende blev artroskopet fjernet, og der blev afslutningsvis anlagt 20 mg methylprednisolon (Depo-medrol®, Pfizer, Denmark) i kæbeleddet. Der blev sutureret med en enkelt sutur ekstraoralt svarende til artroskopets adgang med Dafilon 5-0. Alle patienter blev udskrevet samme dag. Postoperativt blev patienten instrueret i sammenbids- og gabeøvelser. Patienterne blev anbefalet blød kost efter evne i de første seks uger postoperativt. Der blev foretaget klinisk kontrolundersøgelse en uge, seks måneder og ca. et år efter kæbeledsartroskopi. Ved kontrolundersøgelserne blev smerteintensiteten, gabeevne og ledlyde vurderet. Data og statistik Data fra journalmaterialet blev analyseret og opgjort i Excel (Microsoft®, Redmond, WA, USA). Alder, kontrolperiode, smerte og gabeevne blev angivet ved middelværdi, standardafvigelse og range. Forskellen i smerte og gabeevne før og efter kæbeledsartroskopi blev beregnet ved Wilcoxon signed-rank test. P < 0,05 blev vurderet som statistisk signifikant. Knæk, smertestillende medicin og tilfredshed blev angivet i antal og procentvis fordeling. RESULTATER Der blev foretaget 28 kæbeledsartroskopier på i alt 25 patienter (33,9 ± 13,9 år), herunder tre mænd og 22 kvinder. Indikationen for kæbeledsartroskopi var smerte, nedsat gabeevne og knæk. 12 kæbeled var diagnosticeret med anterior diskusdisplacering med reduktion, mens 16 kæbeled var diagnosticeret

med anterior diskusdisplacering uden reduktion. Diagnoserne var stillet ud fra en klinisk og radiologisk undersøgelse, og der var yderligere foretaget MR-scanning i 18 tilfælde. Alle patienter havde gennemgået et konserverende behandlingsforløb a minimum tre måneders varighed uden effekt på Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. Kontroltiden efter kæbeledsartroskopi var i gennemsnit 2,1 ± 1,5 år. Resultaterne ses i Tabel 1. Hos patienter med anterior diskusdisplacering med reduktion var den gennemsnitlige smerte angivet ved NRS 7,5 ± 1,9 før kæbeledsartroskopi, mens den efterfølgende var 2,7 ± 2,9 (P < 0,0001). Der blev taget smertestillende medicin i 10 tilfælde (83 %) før kæbeledsartroskopi og i tre tilfælde (25 %) efter kæbeledsartroskopi. Den gennemsnitlige gabeevne var 39,2 ± 7,4 mm før kæbeledsartroskopi, mens den efterfølgende var 45,2 ± 6,9 mm (P < 0,100). I alle tilfælde forekom knæk før kæbeledsartroskopi, mens der i otte tilfælde (66,7 %) ikke forekom knæk efter kæbeledsartroskopi. I ni tilfælde (75 %) var patienterne tilfredse med resultatet, og i tre tilfælde (25 %) blev angivet ”ved ikke”. I ingen tilfælde var patienterne utilfredse med behandlingen. Hos patienter med anterior diskusdisplacering uden reduktion var den gennemsnitlige smerte angivet ved NRS 6,9 ± 2,5 før kæbeledsartroskopi, mens den efterfølgende var 2,8 ± 3,3 (P < 0,0001). I alle tilfælde (100 %) tog patienterne smertestillende medicin før kæbeledsartroskopi, og i fire tilfælde (25 %) tog patienterne smertestillende medicin efter kæbeledsartroskopi. Den gennemsnitlige gabeevne var 36,2 ± 8,5 mm før kæbeledsartroskopi, mens den efterfølgende var 43,0 ± 9,0 mm (P < 0,0001). I 11 tilfælde (68,8 %) var patienterne tilfredse med resultatet, i to tilfælde (12,5 %) var patienterne utilfredse med resultatet, og i tre tilfælde (18,7 %) angav patienterne ”ved ikke”. Der blev ikke registreret nogen komplikationer eller forværring i kæbeledssymptomerne efter kæbeledsartroskopi. DISKUSSION I nærværende retrospektive undersøgelse redegøres for det postoperative resultat efter kæbeledsartroskopi i en fireårig periode på Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. Der var blevet udført 28 kæbeledsartroskopier på 25 patienter med en gennemsnitsalder på 34 år (varierende fra 17 til 71 år). Indikationen for kæbeledsartroskopi var persisterende smerte, nedsat gabeevne og knæk efter konserverende behandling af deres kæbeledssymptomer. Alle patienter havde fået stillet diagnosen anterior diskusdisplacering med eller uden reduktion. I forbindelse med kæbeledsartroskopien blev der foretaget skylning i kæbeleddet med Ringer-laktat og anlagt intraartikulær glukokortikosteroid. Kæbeledsartroskopi er en diagnostisk undersøgelse, som kan anvendes til at vurdere sygdom i kæbeleddet (11). Med tiden er det blevet muligt at foretage mindre kæbeledskirurgi under proceduren med bl.a. flere adgange til kæbeleddet. Således kan man i dag foretage løsning og fjernelse af intraartikulære adhærencer og reponere diskus, såfremt denne er displaceret (11,12). Studier viser, at kæbeledsartroskopi uden

yderligere kirurgi har god effekt på smerte og gabeevne (1317). I det aktuelle studie faldt smerteintensiteten statistisk signifikant hos patienter med anterior diskusdisplacering med og uden reduktion efter kæbeledsartroskopi (P < 0,0001), og antallet, som tog smertestillende medicin, faldt ligeledes. Et studie har undersøgt effekten af kæbeledsartroskopi hos patienter med smerter og uden tegn på sygdom i kæbeleddet (18). Seks ud af 10 patienter havde færre smerter efter kæbeledsartroskopi. Kæbeledsartroskopi kan forøge gabeevnen hos patienter med nedsat gabeevne, hvilket var foreneligt med nærværende studie, hvor gabeevnen blev statistisk signifikant forøget hos patienter med anterior diskusdisplacering uden

klinisk relevans Tandlæger bliver ofte konsulteret af patienter med smerter, nedsat gabeevne og knæk fra kæbeleddet. Kæbeledsartroskopi er en mindre kirurgisk, diagnostisk procedure, som kan kombineres med artrocentese og eventuel injektion af glukokortikosteroid i kæbeleddet. Henvisning til en Kæbekirurgisk Afdeling med henblik på yderligere diagnostik og behandling af temporomandibulære dysfunktioner kan foretages, såfremt en patient ikke responderer på konserverende behandling.

Anterior diskusdisplacering Anterior diskusdisplacering med reduktion Før artroskopi Smerter vurderet ved NRS

Efter artroskopi

7,5 ± 1,9 (4,5-10)

2,7 ± 2,9

Smertestillende medicin

Ja Nej

10 (83 %) 2 (17 %)

Ja Nej

3 (25 %) 9 (75 %)

Knæk

Ja Nej

12 (100 %) 0 (0 %)

Ja Nej

4 (33,3 %) 8 (66,7 %)

Gabeevne (mm)

39,2 ± 7,4 (25-50)

Tilfreds

45,2 ± 6,9 (35-54) Ja Nej Ved ikke

Forskel P < 0,0001

P < 0,100

9 (75 %) 0 (0 %) 2 (25 %)

Anterior diskusdisplacering uden reduktion Før artroskopi Smerter vurderet ved NRS

Efter artroskopi

6,9 ± 2,5 (2,5-10)

2,8 ± 3,3 (0-9)

Smertestillende medicin

Ja Nej

16 (100 %) 0 (0 %)

Ja Nej

4 (25 %) 12 (75 %)

Knæk

Ja Nej

0 (0 %) 16 (100 %)

Ja Nej

0 (0 %) 16 (100 %)

Gabeevne (mm)

36,2 ± 8,5 (20-50)

Tilfreds

43,0 ± 9 (26-56) Ja Nej Ved ikke

Forskel P < 0,0001

P < 0,0001

11 (68,8 %) 2 (12,5 %) 3 (18,7 %)

NRS: numerisk rang-skala Tabel 1. Resultat før og efter kæbeledsartroskopi. Table 1. Results before and after arthroscopy of the temporomandibular joint.

∕

2022

∕

126

∕

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel reduktion sammenlignet med gabeevnen før kæbeledsartroskopi (16,17,19). Succesraten ved kæbeledsartroskopi angives at være 76-91 % (13-16), hvilket også stemmer overens med nærværende undersøgelse. Artrocentese er en gennemskylning af kæbeleddet, som laves ved hjælp af to mindre adgange, og er således mindre invasiv sammenlignet med kæbeledsartroskopi (20). Proceduren giver ikke mulighed for at visualisere leddet, vurdere eventuel patologi eller foretage mindre kirurgisk behandling. Studier viser, at artrocentese kan mindske smerte og forøge gabeevne, og succesraten angives at være 79-95 % (21,22). En systematisk oversigtsartikel har vist, at kæbeledsartroskopi statistisk signifikant forøger gabeevnen sammenlignet med artrocentese (7). Således kan en nedsat gabeevne favorisere kæbeledsartroskopi frem for artrocentese. Dog har en anden oversigtsartikel konkluderet, at der ikke var forskel i succesraten mellem artroskopi med eller uden kirurgisk behandling (20). Kæbeledsartroskopi er en mindre kirurgisk procedure med få komplikationer. Beskrevne komplikationer er infektion, fistel, pseudoaneurisme, nerveskade, ekstradural hæmatom og perforation af membrana tympani og døvhed (23). Sammenlignet med kæbeledsartroskopi er artrocentese mindre invasiv, kræver få instrumenter, færre postoperative sequelae, er billigere og har færre potentielle komplikationer (20). Ved kæbeledsartroskopi foretages gennemskylning af leddet i forbindelse med proceduren. I nærværende studie blev der yderligere anlagt methylprednisolon i kæbeledet. Studier

viser, at glukokortikosteroid i kæbeleddet kan mindske smerte fra kæbeleddet (24). Et studie sammenlignede effekten af artrocentese og glukokortikosteroid på smerte og gabeevne og viste, at artrocentese havde en bedre effekt end glukokortikosteroidinjektion (25). Et andet studie viste, at artrocentese og efterfølgende injektion med glukokortikosteroid forbedrede de postoperative symptomer sammenlignet med artrocentese uden glukokortikosteroidinjektion (26). I nærværende undersøgelse foretages både kæbeledsartroskopi, skylning i kæbeleddet med Ringer-laktat og afslutningsvis injektion med methylprednisolon. Alle procedurer har indvirkning på smerte og gabeevne, og formodentlig er det alle elementer, som har haft en indvirkning på resultatet. Kæbeledsartroskopi er en god procedure i forhold til diagnostik og behandling af visse temporomandibulære dysfunktioner. Nærværende undersøgelse er en retrospektiv gennemgang af 25 patienter i en fireårig periode, som fik foretaget kæbeledsartroskopi på Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. Resultatet af den aktuelle undersøgelse er sammenligneligt med resultater fra lignende undersøgelser, som viser, at kæbeledsartroskopi har en god effekt på smerte, gabeevne og knæk fra kæbeleddet hos patienter med anterior diskusdisplacering med og uden reduktion. TAK Specialtandlæge Henning Lorenzen takkes for bidrag i forbindelse med behandling og kontrol af patienterne.

ABSTRACT (ENGLISH) A FOLLOW-UP EXAMINATION AFTER ARTHROSCOPY OF THE TEMPOROMANDIBULAR JOINT BACKGROUND – Arthroscopy of the temporomandibular joint is a surgical procedure that can be used to diagnose and treat certain temporomandibular dysfunctions. The effect of arthroscopy on the temporomandibular joint is controversial. MATERIAL AND METHOD – The present retrospective study is based on records from patients who had undergone arthroscopy of the temporomandibular joint at the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Aalborg University Hospital from January 1, 2017 and June 30, 2021. A standardised scheme was used to collect data including diagnosis, pain, analgesics, mouth opening, clicking, complications and satisfaction. RESULTS – A total of 28 arthroscopies of the temporomandibu-

lar joint in 25 patients (3 men and 22 women) with a mean age of 34 years (17-71) were included. The patients had been diagnosed with anterior disc displacement with and without reduction. The pain intensity decreased statistically significantly after arthroscopy of the temporomandibular joint (P < 0,0001). In addition, the mouth opening was statistically significantly increased following arthroscopy in patients with anterior disc displacement without reduction (P < 0,0001). No complications were observed. CONCLUSION – Arthroscopy of the temporomandibular joint is a good procedure for diagnosis and treatment of temporomandibular dysfunctions, when conservative treatment is insufficient. The procedure has a good effect on pain, mouth opening and clicking.

LITTERATUR 1. LeResche L. Epidemiology of temporomandibular disorders: implications for the investigation of etiologic factors. Crit Rev Oral Biol Med 1997;8:291-305. 2. Bueno CH, Pereira DD, Pattussi MP et al. Gender differences in temporomandibular disorders in adult populational studies: A systematic review and meta-analysis. J Oral Rehabil 2018;45:720-9.

8. Katzberg RW, Tallents RH. Normal and abnormal temporomandibular joint disc and posterior attachment as depicted by magnetic resonance imaging in symptomatic and asymptomatic subjects. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:1155-61.

15. Murakami K, Segami N, Okamoto M et al. Outcome of arthroscopic surgery for internal derangement of the temporomandibular joint: long-term results covering 10 years. J Craniomaxillofacial Surg 2000;28:264-71.

9. Ohnishi M. Clinical application of arthroscopy in the temporomandibular joint diseases. Bull Tokyo Med Dent Univ 1980;27:141-50.

16. Hossameldin RH, McCain JP. Outcomes of office-based temporomandibular joint arthroscopy: a 5-year retrospective study. Int J Oral Maxillofac Surg 2018;47: 90-7.

3. Bakke M, Kjøller M. Kæbeledsbesvær – forekomst i den danske voksenbefolkning. Tandlægernes Nye Tidsskrift 1993;8:35-42.

10. Takagi K. The classic. Arthroscope. Kenji Takagi. J. Jap. Orthop. Assoc., 1939. Clin Orthop Relat Res 1982;167:6-8.

4. Bakke M, Andersen K, Bernth U et al. Klassifikation af temporomandibulære funktionsforstyrrelser og dertil relateret hovedpine og ansigtssmerter. Tandlægebladet 1998;102:678-85.

11. Moses JJ, Sartoris D, Glass R et al. The effect of arthroscopic surgical lysis and lavage of the superior joint space on TMJ disc position and mobility. J Oral Maxillofac Surg 1989;47:674-8.

5. Stone JC, Hannah A, Nagar N. Dental occlusion and temporomandibular disorders. Evid Based Dent 2017;18:86-7.

12. Muñoz-Guerra MF, RodríguezCampo FJ, Escorial-Hernández V et al. Modified arthroscopic anterior myotomy for internal derangement of the temporomandibular joint: clinical and radiological results. Int J Oral Maxillofac Surg 2020;49:1311-8.

6. Israel HA, Diamond B, Saed-Nejad F et al. The relationship between parafunctional masticatory activity and arthroscopically diagnosed temporomandibular joint pathology. J Oral Maxillofac Surg 1999;57:1034-9.

13. White RD. Arthroscopic lysis and lavage as the preferred treatment for internal derangement of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg 2001;59:313-6.

7. Østensjø V, Moen K, Storesund T et al. Prevalence of painful temporomandibular disorders and correlation to lifestyle factors among adolescents in Norway. Pain Res Manag 2017;30:1-10.

∕

2022

∕

126

∕

14. Sorel B, Piecuch JF. Long-term evaluation following temporomandibular joint arthroscopy with lysis and lavage. Int J Oral Maxillofac Surg 2000;29:259-63.

17. Ulmner M, Kruger-Weiner C, Lund B. Patient-specific factors predicting outcome of temporomandibular joint arthroscopy: A 6-year retrospective study. J Oral Maxillofac Surg 2017;75:1643.e1-1643.e7. 18. Dimitroulis G. Outcomes of temporomandibular joint arthroscopy in patients with painful but otherwise normal joints. J CranioMaxillofacial Surg 2015;43:940-3. 19. Muñoz-Guerra MF, RodríguezCampo FJ, Escorial-Hernández V et al. Is there a relationship between age, personal factors or surgical findings, and outcome after temporomandibular joint arthroscopy? J Oral Maxillofac Surg 2021;79:1000-8. 20. Laskin DM. Arthroscopy versus arthrocentesis for treating internal derangements of the temporomandibular joint. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2018;30:325-8.

21. Nitzan DW, Samson B, Better H. Long-term outcome of arthrocentesis for sudden-onset, persistent, severe closed lock of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:151-7. 22. Hosaka H, Murakami K, Goto K et al. Outcome of arthrocentesis for temporomandibular joint with closed lock at 3 years follow-up. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996;82: 501-4. 23. Tsuyama M, Kondoh T, Seto K et al. Compilations of temporomandibular joint arthroscopy: a retrospective analysis of 301 lysis and lavage procedures performed using the triangulation technique. J Oral Maxillofac Surg 2000;58:500-6. 24. De Sousa BM, López-valverde N, López-Valverde A et al. Different treatments in patients with temporomandibular joint disorders: A comparative randomized study. Medicina (Kaunas) 2020;56:113. 25. AbdulRazzak NJ, Sadiq JA, Jiboon AT. Arthrocentesis versus glucocorticosteroid injection for internal derangement of temporomandibular joint. Oral Maxillofac Surg 2021;25:191-7. 26. Dolwick MF, Diaz D, FreburgHoffmeister DL et al. A randomized, double-blind, placebocontrolled study of the efficacy of steroid supplementation after temporomandibular joint arthrocentesis. J Oral Maxillofac Surg 2020;78:1088-99.

T ∕ videnskab & klinik ∕ autoreferat

ph.d.-afhandling →

Caries Detection and Monitoring Using a 3D Intraoral Scanner System Ph.d.-afhandlingen består af fire studier, der har undersøgt udvikling og implementering af optiske cariesdetektionsmetoder baseret på fluorescens og nær-infrarød (NIR) transillumination i et 3d-intraoralt scannersystem (IOS).

STAVROULA MICHOU, klinisk lærer, ph.d. Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

FORMÅL Det overordnede formål med ph.d.-projektet var at undersøge den diagnostiske ydeevne af IOS- systemet (automatiseret cariesscoringssystem) og sammenligne det med de konventionelle cariesdetektionsmetoder, dvs. visuelle og radiografiske vurderinger. METODER OG RESULTATER Den første undersøgelse fokuserede på udviklingen af et automatiseret cariesscoringssystem til IOS- systemet, der anvender fluorescens med blåviolet excitationslys. 73 ekstraherede permanente molarer og præmolarer (139 undersøgelsessteder) blev undersøgt ved hjælp af IOS, visuel og radiografisk vurdering, mens histologi blev anvendt som referencemetode. Der blev undersøgt fem forskellige matematiske funktioner til det automatiserede scoringssystem, som tog hensyn til fluorescenssignalet alene eller til både fluorescens- og tandfarveoplysninger fra 3d-modellerne og viste lovende diagnostiske resultater (diagnostisk nøjagtighed og reproducerbarhed). Den anden undersøgelse havde til formål at validere det automatiserede scoringssystem, der blev udviklet i den første undersøgelse på 53 permanente tænder (118 undersøgelsessteder), der skulle ekstraheres. Det gjorde det muligt at vurdere tænderne både in vivo før tandudtrækningen og in vitro efter tandudtrækningen. Histologisk analyse blev igen anvendt som referencemetode. Det blev bekræftet, at det automatiserede

scoringssystem for okklusal caries havde en god diagnostisk ydeevne både in vitro og in vivo, som var sammenlignelig med den visuelle vurdering. Den tredje undersøgelse var en in vivo-prospektiv observationsundersøgelse med 73 unge deltagere (mere end 1.000 tænder og 3.000 undersøgelsessteder). Deltagerne blev undersøgt ved baseline og efter seks eller 12 måneder afhængigt af deres cariesrisiko. Det automatiserede cariesscoringssystems ydeevne blev sammenlignet med visuelle og visuelt radiografiske undersøgelser med hensyn til at detektere og monitorere okklusale carieslæsioner. Der blev observeret en signifikant overensstemmelse mellem IOS-systemet og de kliniske og radiologiske metoder. Det automatiserede cariesscoringssystem identificerede en lignende carieslæsionsprogression eller -regression som den visuelle vurdering, men mindre carieslæsionsprogression end den kombinerede visuelt-radiografiske undersøgelse. Den fjerde undersøgelse vurderede den diagnostiske nøjagtighed af IOS-systemet med NIR transillumination ved detektion og klassificering af approksimale carieslæsioner. Undersøgelserne blev udført in vitro på 95 ekstraherede permanente tænder (158 approksimale flader) monteret i tæt kontakt med hinanden på 21 undersøgelsesmodeller. IOS-systemet blev sammenlignet med visuelle og radiografiske vurderinger, et kommercielt 2d-intraoralt kamera, der anvender NIR transillumination (DIAGNOcam) og histologi som referencestandarden. IOS-systemet viste den samme diagnostiske nøjagtighed som

2d-kameraet, og begge metoder med NIR transillumination viste højere sensitivitet i forbindelse med detektering af initiale carieslæsioner sammenlignet med de visuelle og radiografiske vurderinger. Radiografisk og NIR billedvurdering gav lignende diagnostiske resultater med hensyn til påvisning af moderat og omfattende dentincaries. KONKLUSION IOS-systemet, der muliggør optisk cariesdetektion, udviser lovende resultater med henblik på klinisk anvendelse til cariesdetektion og monitorering, og det åbner mulighed for yderligere forskning. IOS-systemet kan pålideligt anvendes til at hjælpe med at detektere og monitorere carieslæsioner som et supplerende værktøj til tandlægens kliniske visuelle undersøgelse og kan derfor bidrage til at reducere brugen af ioniserende stråling til disse formål.

d) Indication of caries stage Moderate - extensive dentin caries Initial caries Insufficient scan

Billeder af 3d-modeller genereret med IOS-systemet, der er undersøgt i ph.d.studierne. 3d-modeller med tandfarve (a, b), fluorescens (c), automatiseret cariesscore (d) samt et billede opnået med NIR transilluminationsmetoden præsenteres (e).

Afhandling og delarbejder

Forsvar

Afhandlingen ”Caries Detection and Monitoring Using a 3D Intraoral Scanner System” omfatter 76 sider (ekskl. artikler og bilag) og er baseret på følgende tre artikler:

Det afsluttende ph.d.-forsvar blev afholdt den 26. august 2021 digitalt over Zoom med delvis tilstedeværelse på Københavns Universitet.

1. M ichou S, Benetti AR, Vannahme C, Hermannsson PG, Bakhshandeh A, Ekstrand KR. Development of a Fluorescence-Based Caries Scoring System for an Intraoral Scanner: An in vitro Study. Caries Res 2020;54:324-35. 2. Michou S, Lambach MS, Ntovas P, Benetti AR, Bakhshandeh A, Rahiotis C, Ekstrand KR, Vannahme C. Automated caries detection in vivo using a 3D intraoral scanner. Sci Rep 2021;11:21276. Erratum in: Sci Rep 2021;11:23951. 3. Michou S, Vannahme C, Bakhshandeh A, Ekstrand KR, Benetti AR. Intraoral scanner featuring transillumination for proximal caries detection. An in vitro validation study on permanent posterior teeth. J Dent 2021;116:103841. Afhandling kan rekvireres ved henvendelse til forfatteren Stavroula Michou, tandlæge, ph.d., stmi@sund. ku.dk. / stavroula.michou@3shape.com

∕

2022

∕

126

∕

Medlemmer af bedømmelsesudvalget var: Nuno Vibe Hermann, lektor, dr.odont., ph.d., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, København, Denmark, Anahita Jablonski-Momeni, lektor, dr.habil., Tandlægeskolen, Philipps University, Marburg, Tyskland, og Friederike Litzenburger, dr.med.dent., universitetshospitalet, Ludwig Maximilian Universität, Munich, Tyskland. Vejledere på projektet fra det Odontologiske Institut i København var lektor, ph.d., Ana R. Benetti (hovedvejleder), professor, ph.d., Kim R. Ekstrand og lektor, ph.d. Azam Bakhshandeh. Medvejleder fra erhvervspartneren 3Shape TRIOS A/S var Christoph Vannahme, MSc, dr.-Ing., Optikudvikler og Forskningschef og Pétur G. Hermannsson, MSc, PhD, Scannerudvikler. Dette erhvervs-ph.d.-projekt var et samarbejde mellem det Odontologiske Institut, Københavns Universitet, og 3Shape TRIOS A/S, Danmark, og blev finansieret af Innovationsfonden Danmark [Grant No. 8053-00005B]. x

T ∕ guide

Cariesprocessen:

Hvornår og hvordan griber du ind? FÅ ET OVERBLIK OVER, HVORNÅR MAN BØR GRIBE IND I CARIESPROCESSEN

og i eksisterende carieslæsioner, og hvilke behandlinger der anbefales til de forskellige stadier. Guiden bygger på en fælles konsensuserklæring fra European Organisation for Caries Research (ORCA) og European Federation of Conservative Dentistry (EFCD). UDARBEJDET AF PROFESSOR EMERITUS SVANTE TWETMAN OG KIM ANDREASEN

Strategier for intervention Man skelner mellem tre strategier for cariesbehandling:

1. Noninvasiv behandling Her er målet at stoppe progression af eksisterende læsioner. Behandlingen skal ikke fjerne hårdtvæv, men omfatter strategier for at kontrollere kost, biofilm og mineralbalance. Kostkontrol kan være at reducere bru gen af sukker og anbefale patienten alternative sødemidler. Grundlaget for kontrol af dentalbiofilmen er mekanisk forstyrrelse og fjernelse af biofilmen i kombination med brug af fluorider. Ved kontrol af mineralbalancen er fluorider det helt centrale – både i det primære og permanente tandsæt – ved at forhin dre opløsning af hårdtvævet og sikre mineralindholdet i vævet. Processen sker lokalt på tandfladen. Professionelt kan fluoridgel eller fluoridlak anvendes ved caries uden kavitet. Metalfluorider som sølvdiaminfluoride kan bruges til at stoppe dentincaries ved læsioner med kavitet.

2. Mikroinvasiv behandling Mikroinvasiv behandling fjerner hårdt væv på mikrometerniveau – sædvan ligvis ved ætsning med syre. Der er to hovedgrupper af behandling – forsegling og infiltration. Med forsegling er hensigten at skabe en diffusionsbarriere på overfladen af carieslæsionen uden kavitet, oftest en fissur, som skal hindre bakterier og syre i at sprede sig ind i hårdtvævet. Ved in filtration lader man en lavviskøs resin trænge ind i begyndende carieslæsioner efter ætsning med saltsyre for at fjerne overfladelaget. Denne teknik bruges først og fremmest ved approksimale læ sioner på unge permanente tænder, og separation af tænderne med ortodontisk ligatur er nødvendigt.

3. Invasiv behandling Ved invasiv behandling fjerner man ska det hårdtvæv, partielt eller fuldt, med ekskavator eller roterende instrumen ter i forbindelse med en temporær eller endelig fyldning. Adhæsive teknikker og

materialer giver mulighed for minimalt invasiv præparation, som sikrer en god forsegling. Det langsigtede mål er at be vare mest muligt af rask hårdtvæv og en vital pulpa.

Alternative strategier for invasiv behandling Kavitetskontrol uden fyldning er en slib ningsteknik, som skal skabe mulighed for rengøring af kaviteten ved at fjerne alle elementer, som kan give biofilmen mu lighed for at ”gemme sig”. En almindelig tandbørste med fluoridholdig tandpasta sammen med professionelt udført lokal fluoridtilførsel kan så stoppe progres sionen. Teknikken bruges stort set kun på børn og ved rodcarieslæsioner hos ældre patienter, hvor restaureringer har dårlig prognose. Hallteknik forsegler cariøse temporære tænder ved hjælp af præformede stålkroner uden forudgå ende præparation. Stålkronen påsættes med glasionomercement efter tilpasning.

Hvad afgør interventionsniveau? Flere faktorer kan hjælpe med at træffe beslutningen om interventionsniveau: • Læsionens aktivitet

ning, baseret på læsionens farve, lokalisering og overfladestruktur. Inspektion må udføres med forsigtighed for ikke at skade hårdtvævet. Rodcaries kan let inspiceres visuelt og med tørlægning.

• Om der er kavitet • Om der er mulighed for at holde rent • Cariesrisikoen Cariesaktivitet refererer til den aktuelle balance mellem mineraltab eller -optag i carieslæsionen, hvilket indikerer, om læsionen progredierer eller ikke. En inaktiv læsion kan betragtes som et ar, og der er normalt ikke indikation for behandling. Aktiviteten bestemmes visuelt og taktilt med brug af ”sløv” sonde efter tørlæg-

Kavitet defineres som et brud på tandoverfladen og øger sandsynligheden for progression af læsionen. Det er vigtigt at huske, at kaviteten bør verificeres visiotaktilt. Det er let at gøre på glatte flader, men ofte vanskeligt okklusalt og approksimalt. Her bør man støtte sig til røntgen. Okklusal caries, som er synlig på røntgen, men uden klinisk konstaterbar kavitet, har ofte en mikrokavitet. På approksimale flader kan læsionens radiografiske dybde være en hjælp til at fastslå sandsynligheden for kavitet – jo

dybere radiografisk, jo større er risikoen for kavitet. Mulighed for at holde rent – hvis kaviteten kan holdes fri for biofilm, vil cariesprocessen standse, og læsionen kan gøres inaktiv. Patientens alder og status for tandsættet skal altid tages med ind i overvejelserne. Cariesrisikofaktorer er centrale elementer i moderne cariesbehandling og hjælper til at identificere forhold, som er specifikke for den enkelte patient. De vigtigste risikofaktorer er caries erfaring, saliva, kost, tand/mund hygiejne, brug af fluorider og sociale/ økonomiske forhold.

Hvornår og hvordan skal der gribes ind i cariesprocessen? Anbefalingerne baseres på en grundig cariesrisikovurdering både på individplan og for den aktuelle tand. En forhøjet cariesrisiko indikerer et mere radikalt behandlingsvalg.

Ved okklusalfladecaries findes der to hovedscenarier: • Læsioner med mikrokaviteter, som kun strækker sig ind i emaljen, kan med fordel behandles non- eller mikroinvasivt.

1. Inaktive læsioner uden kavitet giver ikke indikationer for behandling – undtagen i tilfælde af æstetik og/eller funktion.

• Læsioner med mikrokaviteter, som på røntgen er synlige i dentinet, bør i de fleste tilfælde behandles invasivt.

2. Aktive læsioner uden kavitet bør behandles nonoperativt eller mikroinvasivt. 3. Aktive læsioner med kavitet, som det er muligt at holde rene, kan behandles nonoperativt eller mikroinvasivt. 4. Aktive læsioner med kavitet, som det ikke er muligt at holde rene, bør behandles invasivt eller med blandede strategier.

∕

2022

∕

126

∕

På approksimale flader er der tre hovedscenarier. • Læsioner, der kun ses i emaljen, er næsten altid uden kavitet og bør behandles non- eller mikroinvasivt. • Læsioner, som på røntgen bedømmes til at nå ind i det ydre dentin, bør behandles, som om de ikke har kavitet. Derfor anbefales non- eller mikroinvasiv behandling.

• Læsioner, som på røntgen klart når halvdelen af dentinet, må antages at have kavitet og behandles invasivt.

Sekundærcaries Sekundærcaries er ætiologisk og histologisk akkurat det samme som primær caries. Den eneste forskel er, at sekundærcaries opstår i tilknytning til en eksisterende restaurering. Sekundærcaries kan være svær at adskille fra ufarlige spalter og misfarvninger uden caries. En generel anbefaling er derfor at kombinere visuel-taktil undersøgelse med røntgen. Regelmæssige genbesøg fremmer tidlig diagnostik og mindre invasive strategier. ♦

Kilde: Schwendicke F, Splieth C, Breschi l et al. When to intervene in the caries process? An expert Delphi consensus statement. Clin Oral Investig 2019;23:3691-703.

T ∕ reportage

BØRN HAR FÆRRE HULLER:

Bissekøbing har vendt udviklingen PÅ BARE FEM ÅR ER BØRNENE I GULDBORGSUND GÅET FRA AT HAVE NOGLE AF LANDETS DÅRLIGSTE TÆNDER TIL AT KOMME PÅ NIVEAU MED RESTEN AF LANDET.

En massiv satsning på at forbedre tandsundheden for kommunens børn helt ned til vuggestuealderen bærer nu frugt og viser, at forebyggelse kan nytte i områder med stor ulighed i tandsundhed. AF KIM ANDREASEN FOTO LIZETTE KABRÉ

ørnene fra børnehaven Nordstjernen står med hinanden i hænderne to og to og venter foran kælderdøren ind til den kommunale tandpleje i Guldborgsund Kommune. Den ene af de to pædagoger banker på. Projektleder Pia Glud og klinikassistenterne Heidi Plovdahl og Tamara Kjær – alle fra den kommunale tandpleje – lukker døren op og byder børnene indenfor. Børnene myldrer ind og hænger deres overtøj på de små knager og tager igen hinanden i hænderne for at gå op ad trappen. Her er billeder af dyr på væggen. Et sted kommer en lille ugle ud af en kasse. Fra små højtalere lyder fuglekvidder og

∕

2022

∕

126

∕

andre dyrelyde, og Pia Glud, Heidi Plovdahl og Tamara Kjær fortæller små historier for børnene på vej op ad trappen. På 2. sal i det ældre, men moderniserede hus er der indrettet to klinikrum specielt til de små børn. Stolene er i børnestørrelse. Der er kunstige tandsæt, som børnene kan prøve at børste tænder på. Tænder af gips, der kan bores i – og ikke mindst en skærm, som viser film med Gurli Gris, som fortæller børnene om sunde vaner, og at det slet ikke er farligt at være hos tandlægen. Samtidig med at børnene ser film og lærer at børste tænder, så får de skiftevis en forebyggende undersøgelse i klinikværelset ved siden af. Den ene pædagog tager fire af børnene med ind til tandlægen, som sidder klar til at tjekke deres tænder. Den ene af drengene springer uden tøven op i stolen, mens de tre ¾¾

T ∕ reportage andre lige skal samle mod til at få det skarpe lys i øjnene, og en omgang med tandbørsten og den særlige fluorholdige lak. På niveau med resten af landet Vi befinder os i Bissekøbing – Guldborgsund kommunale tandplejes nyindrettede afdeling for børnehavebørn. Siden foråret 2021 har alle børn i kommunens daginstitutioner med faste mellemrum besøgt Bissekøbing for at få et forebyggende tandeftersyn.

TRYGHED. I Bissekøbing er der Gurli Gris på skærmen, tandlægestole i børnestørrelse og plads til at tegne, så børnene føler sig godt tilpas, når de er til tandlægen.

Jeg er sikker på, at Bissekøbing og de andre initiativer for de helt små børn kommer til at gøre en stor forskel HENNING TØNNING

Overtandlæge, Guldborgsund Kommune

– Her undersøger vi børnenes tænder systematisk fra ca. treårsalderen. Det gør først og fremmest, at vi kan komme på forkant og opdage problemer hos børnene, før det udvikler sig til caries. Men en del af vores strategi er også, at vi får børnene til at føle sig trygge og velkomne hos tandlægen, siger overtandlæge i Guldborgsund Kommune, Henning Tønning. Bissekøbing er kommunens seneste skud på stammen i den buket af forebyggende tiltag, man siden 2015 har initieret for at forbedre børnenes tandsundhed. Tiltag, som på fem år har bragt Guldborgsund fra en bundplacering blandt de kommuner, hvor børn har mest caries til at komme på niveau med landsgennemsnittet. – Både for de femårige, de 12-årige og de 15-årige gælder, at andelen af cariesfrie er steget mere end landsgennemsnittet fra 2015 til 2019. Samtidig

er andelen af de børn, der har seks eller flere tilfælde af caries – altså de virkeligt hårdt ramte – også faldet mere, end det gjorde på landsplan. Vi er meget stolte af, at vores indsats kan aflæses så tydeligt i tallene, siger overtandlæge i Guldborgsund Kommune, Henning Tønning, der dog tilføjer, at man hos gruppen af syvårige fortsat mangler at se en helt så markant forbedring af tandsundheden, som i de øvrige aldersgrupper. – Men det skal nok komme i løbet af få år, siger Henning Tønning, der siden 2015 har været kommunens overtandlæge. Ifølge ham indså kommunens politikere på det tidspunkt, hvor alvorligt problemet med tandsundheden var – Politikerne var overrasket over, at vi lå så langt under landsgennemsnittet på det tidspunkt. De besluttede sig derfor for at intensivere den forebyggende indsats for børnene. Nu skulle der fo-

∕

2022

∕

126

∕

Vi laver flere rodbehandlinger og trækker flere tænder ud end i andre dele af Danmark HENNING TØNNING

Overtandlæge, Guldborgsund Kommune

kuseres langt mere på tandbørstning og undervisning i god tandsundhed og mindre på behandling og boring. Den opgave fik jeg lov at kaste mig over, fortæller Henning Tønning. Femårige med seks huller Den dårlige tandsundhed kan et langt stykke henad vejen forklares med de helt særlige udfordringer, tandplejen i kommunen på Lolland- Falster møder, siger overtandlægen. – Indkomstgrundlaget hernede er lavere end i de fleste andre kommuner i Danmark. Det samme gælder uddannelsesniveauet. Vi har også mange rygere og et stort alkoholforbrug. Alle de faktorer kan aflæses i befolkningens generelle sundhed – og naturligvis også på tandsundheden. Blandt den voksne befolkning ser vi mere caries, mere plak og flere med tandkødsbetændelse. ¾¾

T ∕ reportage

søn eller datter til tandlægen med offent lig transport – især når man som mange familier ikke har overskuddet eller res sourcerne, siger Henning Tønning. Det betød, at tandplejen i perioden 2011 til 2015 så mange udeblivelser. Faktisk så mange, at man på et tidspunkt havde en tandlæge og en klinikassistent, som manglede opgaver svarende til en dag på en arbejdsuge. – Udover, at det var spild af ressourcer, så tabte vi desværre noget af den fore byggende indsats på gulvet i den perio de, fastslår Henning Tønning. Tandbussens succes banede vejen For ham var det nødvendigt at tage fat i tandplejen på skolerne først. Derfor foreslog man politikerne, at der blev investeret i en tandbus, som kunne køre rundt til skolerne og lave forebyggende tandpleje. Politikerne var med på idéen, og skolerne modtog bussen med armene i vejret.

FOREBYGGELSE. I 2015 besluttede politikerne i Guldborgsund Kommune at intensivere den forebyggende indsats for børnene ved at fokusere på tandbørstning og undervisning i god tandsundhed.

Vi laver flere rodbehandlinger og træk ker flere tænder ud end i andre dele af Danmark. Det smitter selvfølgelig af på mange af børnene, som kommer dårligt fra start med tandbørstning og mundhy giejne, siger Henning Tønning. Pia Glud er projektleder for Bissekø bing og flere af de andre forebyggende initiativer, som Guldborgsund Kommu ne har sat i søen eller er i gang med at udvikle. Hun fortæller, at de i tandple jen ser børn helt ned til fem år med seks eller flere huller i tænderne. – Man kan ikke byde så små børn så omfattende en behandling. Så bliver de

jo bange for at komme til tandlægen og forbinder det med smerte og ubehag. Det er dem, der dropper at gå til tandlæge som 18årige – hvis ikke før, siger hun. Forebyggende indsats blev tabt Tidligere havde skolerne deres egne klinikker, men i 2011 centraliserede Guldborgsund Kommune – ligesom an dre kommuner også har gjort – tand plejen i Nykøbing Falster. Det betød, at alle skoleelever skulle med bussen for at komme til et tandeftersyn, og at for ældre måtte køre op til 30 km. for at få deres børn til tandbehandling. – Centraliseringen har ført mange gode ting med sig. Vi har fået fantastiske fa ciliteter – bare se på Bissekøbing. Det er blevet lettere at rekruttere personale, og fagligheden er i top. Men desværre kan vi også konstatere, at når det tager en halv skoledag at komme til tandlægen, bliver turen sjældent gennemført. Bor man i kommunens yderområder og ikke har bil, kan det være svært at følge sin

Vi underviser forældrene i bl.a. hvor meget sukker der kan være i læskedrikke og smoothies til små børn PIA GLUD

Projektleder, Guldborgsund Kommune

Tandbussen har nu kørt rundt mel lem kommunens skoler i godt fem år, og ifølge Henning Tønning viser den store fremgang i tandsundheden, at den har været alle pengene værd. Bussens succes har også banet vejen for andre initiativer. I 2019 begyndte man at tage rundt til vuggestuer, børne haver og dagplejen to gange årligt for

at fluorpensle, guide både børn og personale i tandbørstning og opspore børn med caries og børn i risiko for caries. Som en naturlig forlængelse heraf er Bissekøbing opstået. Tandplejen tager også på forebyggende besøg hjemme hos alle forældre til børn på seks måneder, og fx hvis et spædbarn udebliver fra tandkontrol flere gange. – Vi underviser forældrene i bl.a. tandbørstning, hvordan en sut kan påvirke tandstillingen, og hvor meget sukker der kan være i læskedrikke og smoothies til små børn. Vi har en lille kuffert med informationsmateriale og en dukke med, som man kan børste tænder på, fortæller Pia Glud. Kontakt til forældrene Hun siger, at hjemmebesøgene bliver godt modtaget. Forældrene er interesserede og sætter pris på, at der er nogen, der kan svare på deres spørgsmål og kerer sig om deres børn.

– Og faktisk kan vi ved hjemmebesøgene også få kontakt til forældrene, som for en dels vedkommende også har problemer med tandsundheden, siger Pia Glud og fortæller om et besøg hos en mor og hendes datter for nylig: – Moderen har haft en tumor i hjernen som ung og har haft kræft to gange. Hun lider af angst og bulimi og har i flere år selvmedicineret sig med bl.a. hash og andet stofmisbrug. Hun har ikke meget overskud og har ikke selv været til tandlæge i mange år. Det første, hun siger til mig, er at jeg kun må se på hendes datters tænder, og at jeg under ingen omstændigheder må kigge på hendes tandsæt, som hun tydeligvis er flov over. Men efter at have kigget på datterens tænder og vundet moderens tillid får Pia Glud lov til at se hendes tænder. Og det er slet ikke så slemt. – Mest handler det om, at hun har tandsten. Hun græder og siger, at hun simpelthen ikke havde haft mod til at

gå til tandlæge, fordi hun tænkte, at det var meget alvorligt. Men at hun nu godt tør, siger Pia Glud. Målet er at blive blandt de bedste Børnene fra Nordstjernen har nu både set tegnefilm med Gurli Gris og fået tænderne efterset. På vej ned ad trappen vinker de farvel til både Pia Glud, Heidi Plovdahl, Tamara Kjær og dyrene på væggen. Med sig hjem har de fået en pose med tandbørste, spejl, tandpasta og en lille bog om, hvad de har lavet hos tandlægen, som de kan vise til deres mor og far. – Jeg er sikker på, at Bissekøbing og de andre initiativer for de helt små børn kommer til at gøre en stor forskel, så Guldborgsund i de kommende år ikke bare er på niveau med andre kommuner, men blandt de allerbedste, når det gælder børns tandsundhed. Børn i Guldborgsund har lige så meget ret til sunde tænder, som børn i Gentofte, slutter Henning Tønning. ♦

ILDSJÆLE. Projektleder Pia Glud og overtandlæge Henning Tønning har stået i spidsen for den massive forebyggende indsats for tandsundheden blandt børn.

∕

2022

∕

126

∕

T ∕ interview

KLINIKEJER FÅR MEDHOLD I AFSKEDIGELSESNÆVNET:

Jeg har aldrig oplevet noget så ubehageligt som dette DER ER INTET AT KOMME EFTER, slog Afskedigelses

nævnet fast i december i en sag, HK havde rejst mod klinikejer Henrik Sommer for uretmæssigt at have fyret en klinikassistent i fleksjob. TEKST ANNE BURLUND FOTO ASTRID DALUM

fter halvanden år med usikkerhed og bekymring kunne klinikejer Henrik Sommer i begyndelsen af december endelig ånde lettet op. Afskedigelses nævnet gav ham med hold i en sag, HK havde rejst om uretmæssig af skedigelse af en klinikassistent ansat i fleksjob. – Jeg er meget glad og lettet over afgø relsen, da sagen har hængt længe over mit hoved. Det har været en kæmpe fø lelsesmæssig rutsjebanetur og meget be lastende – både for mig og min familie, men også for de af mine medarbejdere, der har været involveret i sagen, fortæl ler Henrik Sommer, klinikejer hos tand lægen.dk i Ringkøbing. Det var noget af et chok, da Henrik Sommer i april 2020 modtog en hen vendelse fra HK, efter at han pga. nød vendige omstruktureringer i klinikken

i februar samme år havde afskediget to klinikassistenter i sterilisationen, da to tandlæger fratrådte deres stillin ger. Den ene afskedigede medarbejder var ansat i fleksjob, og hendes fagfor ening HK vurderede, at der var tale om en uretmæssig fyring i strid med for skelsbehandlingsloven. Henrik Som mer henvendte sig derfor til Tandlæge foreningen, der gik ind som mandatar i sagen. Levet op til forpligtelser Ifølge forskelsbehandlingsloven er med arbejdere, der fx lider af et handicap og har mere end 25 års anciennitet, særligt beskyttet mod afskedigelse. Her påhvi ler det arbejdsgiveren at dokumentere, at medarbejderen ikke er blevet afskedi get pga. handicap eller kunne være fast holdt qua sin meget lange anciennitet, og at der er blevet taget en række initia tiver og hensyn til medarbejderen før en evt. afskedigelse. ¾¾

CHOK. Det var et stort chok, da Henrik Sommer fik en henvendelse fra HK, og han kontaktede hurtigt TF, der gik ind som mandatar i sagen.

∕

2022

∕

126

∕

T ∕ interview

Skal du ansætte en flexjobber? Her er 5 gode råd: 1. Sørg for at få klarlagt, hvilke opgaver fleksjobberen kan udføre, og hvilke skåne hensyn, der er, inden fleks jobaftalen indgås. 2. Fleksjobbet indgås i sam arbejde med kommunen, og der skal være en skriftlig aftale mellem arbejdsgiver og fleksjobberen, hvor ar bejdsopgaver og skånehen syn skal være beskrevet. 3. Har du en medarbejder med et handicap, skal du sørge for at tilpasse jobbet på en hensigtsmæssig måde fx i forhold til arbejdstid, arbejdsopgaver eller evt. hjælpemidler. 4. Hold løbende samtaler med fleksjobberen. 5. Hav god kontakt til kommunen. Har du spørgsmål eller brug for sparring og rådgivning på andre områder, så kontakt Tandlægeforeningens klinikejerafdeling på klinikejer@tdl.dk

OVERVEJELSER. Hvis Henrik Sommer ikke havde vundet sagen, ville han være betænkelig ved at ansætte en ny fleksjobber, da han ville frygte konsekvenserne.

Og det var altså de initiativer og hensyn, Afskedigelsesnævnet i december slog fast, at Henrik Sommer havde taget. – Det er glædeligt, at en arbejdsgiver, som hele vejen igennem et langvarigt ansættelsesforhold har udvist ordentlighed – og mere til – ikke bliver straffet, når han står i en ny arbejdsmæssig situation, hvor han er nødt til at omprioritere ressourcerne i klinikken. Nu har vi fået rettens ord for, at han har levet op til sine forpligtelser som arbejdsgiver, siger advokat Lene Damkjær Christensen, der bistod Henrik Sommer i sagen. Hun er glad for, at nævnet har lagt vægt på, hvad Henrik Sommer rent faktisk har gjort og iværksat af initiativer i forløbet op til afskedigelsen – og hun mener, at dommen cementerer, at der skal være en rimelighed i tingene. – Nu er det blevet slået fast, at man som arbejdsgiver fortsat har et råderum begrundet i ledelsesretten og ikke skal opfinde den dybe tallerken og hoppe på tungen for at fastholde en medarbejder i fx fleksjob, hvis det ikke giver saglig mening for klinikkens drift. Der er trods alt grænser, siger Lene Damkjær Christensen, der mener, at sagen har vidererækkende betydning:

– Praksis er meget streng i denne type sager, så jeg er glad på arbejdsgivernes vegne for, at dommeren har trukket en streg i sandet, da det ellers også kunne betyde, at mange arbejdsgivere i fremtiden ville afstå fra at ansætte fleksjobbere, vurderer Lene Damkjær Christensen. Frygt for konsekvenser En vurdering Henrik Sommer er enig i: – Hvis vi ikke havde vundet sagen, ville jeg nok være mere betænkelig ved at ansætte en ny fleksjobber, da jeg ville frygte konsekvenserne. Jeg vil gerne gøre det ordentligt og være en god arbejdsgiver. Jeg synes selv, at jeg havde gjort rigtig meget for medarbejderen, så jeg blev utrolig skuffet, da hun gik til HK og anlagde sag, understreger Henrik Sommer, der ærgrer sig over, at sagen kom så vidt: – Jeg har aldrig oplevet et forløb, der har været så ubehageligt som det her. Det har berørt mig meget, at jeg – i min egen optik – blev urimeligt anklaget. Jeg har lært meget undervejs, men jeg ville gerne have været det foruden, understreger Henrik Sommer. ♦

MANGLER I EN RIGTIG GOD

INTERDENTAL VÆRKTØJSKASSE TIL KLINIKKEN?

SÅ SKAL I PRØVE EN CURAPROX

CHAIRSIDE BOX som indeholder alt hvad i har behov for til at råde og vejlede jeres patienter til en bedre mundhygiejne.

LIGE NU HELT

GRATIS!

I kan bestille den på tlf. 70 26 81 70 eller på mail info@curaden.dk

Læs mere på: curaproxinterdental.com/da/sample-dk/

T ∕ fagstafetten

MAIKEN HOFMAN ANSØ 31 år Uddannet tandlæge i Aarhus i 2015 Tandlæge, Smil med Østergaard, Skive

Vi bliver bedre tandlæger, når vi fokuserer på det, som interesserer os TEKST KIM ANDREASEN FOTO ASTRID DALUM

Bjarke Juul Larsen spørger:

Hvilke overvejelser gør du dig, når du som ung tandlæge vælger at fokusere på et bestemt fagområde? – Jeg vil starte med at slå fast, at jeg ikke udelukkende er fokuseret på et bestemt fagområde. Når man er ung tandlæge og ansat i en klinik, har man mange forskellige opgaver. Jeg har eftersyn og tandfyldninger i min dagligdag, og det er en stor del af mit arbejde. Alligevel har jeg kastet min kærlighed og energi i at dygtiggøre mig i det fagligt specifikke område: bidfunktionen. Det synes jeg er et spændende område, fordi det bliver så komplekst, når man flytter fokus fra kun at behandle en enkelt tand til at se på hele munden – både tænder, tyggefunktion, kæbeled – og hvordan de forskellige elementer spiller sammen. Patienter, som kommer til mig med bidfunktionsproblemer, kan have mange ubehagelige problemer som, ansigts- og muskelsmerte, hovedpine, slidskader på tænderne og det æstetiske – bare for at nævne nogle. Fx havde jeg her for nylig en 40-årig, som allerede havde slidt sit tandsæt helt ned. Efter endt bøjlebehandling fik vi bygget hans tandsæt op. Jeg så ham i hvert fald over 10 gange. At se ham glæde sig over at få sit smil tilbage var en stor tilfredsstillelse. Hvordan dygtiggør du dig? – Først og fremmest øver jeg mig ved at udføre mange behandlinger relateret til bidfunktionen. For mig handler det

∕

2022

∕

126

∕

om at få så meget praktisk erfaring som muligt. Der har ikke tidligere været så meget fokus på bidfunktion her i området. Derfor er der en del patienter. Ellers deltager jeg i kurser og forsøger selvfølgelig at suge viden til mig og sparre med erfarne kolleger og læser faglitteratur.

på kursus, sørger vi for at dele viden, så man hele tiden er fagligt opdateret. En anden fordel ved at være et stort sted er, at vi kan tillade os at være helt up to date med den nyeste teknologi. Fx en digital scanner, som er uvurderlig i mit arbejde. På den gamle klinik havde vi en stor diskussion, om det kunne svare sig at købe en scanner. Og vi endte med ikke at købe en. En ulempe ved at være på en stor klinik er, at det kan være svært at komme til at kende sine kolleger så godt, som man gerne ville.

Gør dit fokus på bidfunktion dig ikke sårbar og indsnævrer dine muligheder? – Det rigtige for mig er at gå i en retning, som jeg brænder for. Også for patienternes skyld. Jeg mener, at vi bliver bedre tandlæger, når vi fokuserer på det, som interesserer os. Dermed mener jeg også, at man gerne må sige fra overfor de ting, man ikke har interesse i. Fx har jeg hverken interesse i eller lyst til at udtrække visdomstænder. Komplikationerne er for mig mere alvorlige, og jeg har svært ved at bevare overblikket. Tit er patienten også mere nervøs. Men jeg er jo også så privilegeret, at jeg arbejder på en klinik med 11 tandlæger. Når vi er et stort team, kan vi tillade os at sige, at der er kolleger, som er gode til nogle ting, og andre, der er gode til noget andet, og så henvise til hinanden. På den måde gør vi også hinanden og dermed behandlingen bedre. Det er også mine kolleger, der henviser til mig, når de har patienter, der har problemer med bidfunktionen.

Hvad får du ud af at kombinere arbejdet som tandlæge med at undervise på tandlægeuddannelsen? ♦

Hvordan er det at arbejde på en stor klinik? – Tidligere arbejdede jeg i en lille tandlægepraksis med kun fire tandlæger. Den blev lagt sammen med tre andre små klinikker til en stor, og det er der, hvor jeg er nu. Udover at der er plads til at specialisere sig, er der altid nogen, man kan sparre med. Vi bruger hinanden meget, og når en af os fx har været

I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.

Hvem vil du sende stafetten videre til? – Jeg vil gerne sende den videre til Helle Toftgaard, som har undervist i mange år på tandlægeuddannelsen samtidig med, at hun har haft sin egen klinik. Det kunne være interessant at høre, hvilke fordele hun ser ved at kombinere undervisning med at arbejde som tandlæge ved siden af.

Maiken Hofman Ansø spørger:

TandlægeTryghed orienterer:

Nye muligheder for tidlig hjælp med ny Tab af erhvervsevneforsikring Hos Euro Accident, som er den nye udbyder af tandlægernes Tab af erhvervsevneforsikring via TandlægeTryghed, har de en helt anden tilgang til forebyggelse af en lang række af lidelser end andre pensionsselskaber. De har nemlig lavet et koncept – Holdbare Tandlæger – der tager udgangspunkt i, at tandlægerne skal kunne få tidlig hjælp allerede ved de allerførste symptomer, hvis der er risiko for langvarig sygdom. Det kan være lidelser som fx smerter i bevægeapparatet, stress, angst, depression og andet. Holdbare Tandlæger – konceptet •P roaktiv indsats ved begyndende gener og sygdom, hvis det vurderes, at der kan være risiko for langvarig sygdom – enten fordi du har udfyldt deres trivselsskema eller fordi du selv har kontaktet Euro Accident •S truktureret forløb med screening og relevant behandling •O pfølgning i op til 6 måneder efter afsluttet behandling for at sikre, at virkningen holder Trivselsskema For løbende at få informationer om tandlægernes trivsel og evt. begyndende symptomer, bliver alle tandlægerne tilbudt at få et trivsels- og sundhedstjek ca. hvert 2. år. Du vil derfor i løbet af de næste måneder første gang få tilsendt et spørgeskema – trivselsskema. Det er selvfølgelig helt frivilligt, om du ønsker at udfylde skemaet, og om du deltager eller ej har ingen betydning for en eventuel senere brug af forsikringen. Kontakt Du kan altid selv kontakte Holdbare Tandlæger-teamet i Euro Accident, hvis du tænker, de muligvis kan hjælpe dig. Ring 88 62 66 16. Du er også meget velkommen til at høre mere eller få vejledning hos TandlægeTryghed. Ring til forsikringsafdelingen på 39 46 00 80 tast 1.

Læs mere om Holdbare Tandlæger på TandlægeTrygheds hjemmeside – tdlt.dk.

Har din situation ændret sig? Husk at opdatere dine medlemsinformationer, hvis du flytter, får ny e-mail, går op eller ned i tid eller får nyt arbejde.

Klik ind på Tdlnet.dk Vælg ”Min side” ”Mine medlemsdata” eller send en e-mail til medlemsregistrering@tdl.dk

T ∕ medlemsservice navne FYLDER DU RUNDT? Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det. Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker” Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 27/1 - 22/2 2022 Cecilie Østergaard Jørgensen, Risskov, 28. januar Hamida Wayand, Fredericia, 30. januar Marie Hauge Mårtensson, Aarhus C, 5. februar Karim Sababah, København S, 10. februar Eva Ring, Aalborg SØ, 17. februar Natalie Sønderdal Thomsen, Aarhus N, 18. februar

Jette Gudiksen Therkildsen, Grenaa, 30. januar Anne Sofie Lei Henneberg, Rungsted Kyst, 31. januar Gitte Lodahl Agerbæk, Silkeborg, 3. februar Jørgen Kolind Knudsen, Værløse, 9. februar Lone Ulrich Pedersen, Holbæk, 10. februar Betina Hald Nielsen, Viborg, 10. februar Nina Bonding, København S, 16. februar Runa Dystrup Damsgaard, Køge, 19. februar Ole Toft-Hansen, Hjørring, 19. februar Karen Marie Pedersen, Ribe, 20. februar Henrik Windfeldt-Schmidt, Holte, 22. februar

Mette Bækbo Jacobsgaard Juul, Vanløse, 29. januar Iben Schmidt Schneevoigt, Brædstrup, 29. januar Emil Milosavljevic, Viborg, 30. januar Christian Bruun H Møller, Allerød, 6. februar Zsuzsanna Budai, Frørup, 8. februar Rikke Reinhold Nielsen, Herning, 15. februar Ian Egede Pedersen, Risskov, 16. februar Ditte Mose Brostrøm, Aabybro, 17. februar Lise Støvring, Hadsund, 19. februar

Jacob Bang, Esbjerg V, 30. januar Dorthe Jakobsen, Egå, 1. februar Mette Sabine Lanng Jensen, København Ø, 1. februar Jacob Dyring Lund, Aabenraa, 2. februar Anne Mette Alkemade Assing, Odense M, 6. februar Lene Helsted, Holte, 18. februar Frederikke Gauhl Hemmingsen, Åbyhøj, 20. februar Maryam Marashi, Valby, 22. februar

Flemming Poul Frederiksen, Roskilde, 2. februar Erik Bundgaard, Ry, 6. februar Lise Bakkegaard Jespersen, Esbjerg N, 7. februar Peter Boy Matthiessen, Slagelse, 20. februar Søren Lund-Jensen, Frederiksberg C, 21. februar Lone Vibeke Pedersen Bruun, Aabenraa, 22. februar

Börkur Thoroddsen, Reykjavik, 30. januar Hannah Andersen, Slangerup, 22. februar

Fonde under Tandlægeforeningen:

Indkaldelse af ansøgninger om forskningsstøtte

Indkaldelse af ansøgninger om skolarstipendium, 2022/2023

forår 2022 DER INDKALDES HERMED ANSØGNINGER OM FORSKNINGSSTØTTE FRA: • Tandlægeforeningens Forskningskonto (FORSKU). • Tandlægeforeningens Konto for Odontologisk Forskning (KOF). • Tandlægeforeningens Forskningsfond (TFFF). • Ekstraordinære Forskningsmidler fra Fonden til Midler til Fælles Foranstaltninger. Der henvises til fælles elektronisk ansøgningsskema og vejledning, som kan læses på Tdlnet.dk: https://www.tdlnet.dk/media/16802/ ansoegningsskema-2022.docx Alternativt kan man også finde skemaet ved at søge på ”fonde” (begge dele kræver login). Spørgsmål kan rettes til Cecilie Alsted på ca@tdl.dk eller tlf. 33 48 77 90

forår 2022 DER INDKALDES HERMED ANSØGNINGER OM: • Tandlægeforeningens Skolarstipendium, 2022/2023 • Skolarstipendium fra Ekstraordinære Forskningsmidler fra Fonden til Midler til Fælles Foranstaltninger, 2022/2023 Der henvises til elektronisk ansøgningsskema og vejledning, som kan læses på Tdlnet.dk: https://www.tdlnet.dk/media/16802/ ansoegningsskema-2022.docx Alternativt kan man også finde skemaet ved at søge på "fonde" (begge dele kræver login). Spørgsmål kan rettes til Cecilie Alsted på ca@tdl.dk eller tlf. 33 48 77 90 Ansøgningsfrist: Den 1. april 2022.

Ansøgningsfrist: Den 1. april 2022

∕

2022

∕

126

∕

T ∕ medlemsservice

Mindeord Overtandlæge Jens Jørgen Ravn, Rødekro, in memoriam Født den 14. juli 1932. Død den 6. december 2021. UMIDDELBART EFTER SIN KANDIDATEKSAMEN blev Jens Jørgen Ravn i 1959 ansat på Københavns Tandlægehøjskole som assistent og havde i mere end 30 år sit virke her, senest som lektor i børnetandpleje. Med sit sønderjyske ophav gjorde han gennem årene sig markant bemærket i sprog og handling. Han elskede sin dialekt og sin landsdel. Hans kliniske undervisning på børneafdelingen var meget respekteret og populær hos de studerende, og det var altid med lune og humor, han administrerede klinikken og dens særlige patienter: småbørnene. Selv havde jeg den store glæde også at have ham som lærer i min egen uddannelse og siden som mangeårig kollega.

Hans undervisning var i høj grad tilknyttet klinikken og professionen og i mindre grad det teoretiske og akademiske aspekt, hvilket gav ham mange diskussioner med det professorale og ortodontiske personale. Han gjorde meget ud af at demonstrere, at børnetandpleje omfatter alle tandlægeuddannelsens fag. I 1963 blev han afdelingstandlæge og året efter afdelingsleder. I 1972 blev han lektor og sluttede sit pædodontiske virke i 1993 som overtandlæge i den kommunale børnetandpleje. Over en 23-årig periode fra 1966-89 publicerede Jens Jørgen Ravn, hovedsageligt i Tandlægebladet, over 60 originalartikler med pædodontiske emner og hertil yderligere kasuistikker og praksisorienteringer – en af Tandlægebladets mest flittige skribenter. Han har således markant og veldokumenteret været med til at tegne børnetandplejens kliniske udvikling og succes i Danmark. En brav børnetandlæge og en gæv sønderjyde. Æret være hans minde.

Erik Friis-Hasché

Rengøringsservice i 20 år

Rengøring til tandklinikker Vi overholder de nationale infektionshygiejniske retningslinjer for hygiejne hos tandlæger. Med høj faglighed er vores medarbejdere rustet til opgaven.

Ring eller skriv Delta Rengøring Teglvej 1,4990 Sakskøbing Tlf. 4054 6546 delta@delta-rengoering.dk

Vi er nu blevet landsdækkende

www.delta-rengoering.dk

∕

2022

∕

126

∕

T ∕ medlemsservice kalender Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 2 2022 Deadline: 3. februar 2022 Udkommer: 22. februar 2022 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 3 2022 Deadline: 7. marts 2022 Udkommer: 22. marts 2022 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

Kurser udbudt af foreninger, skoler og faglige selskaber 2022

april Rejsekursus For tandlæger – Klinikejere og ansatte • Dato: 4. april - 10. april 2022 • Sted: Eremito, Italien Få plads og hjælp til at nulstille dit indre barometer. Mærk glæden ved at sanse, lytte, smage, dufte - kort sagt leve i nuet og mærke hvad der gør dig glad. Tag alle dine oplevelser med tilbage til din virkelighed og fyld din fremtid med det, der giver dig værdi. Info: www.hattconsulting.com/eremito

maj Faglig Temadag II om okklusion og kæbeled • Dato: 6. maj 2022 • Tilmeldingsfrist: 30. marts 2022 • Sted: Scandic Odense På denne temadag vil okklusion, kæbeled og planlægning af en ny okklusion - evt. med forøgelse af bidhøjden - blive gennemgået både i teori og praksis. Tilmelding: for medlemmer: tdlnet.dk under ”kurser og efteruddannelse” for ikke-medlemmer: tandlægeforeningen.dk under ”find kurser og efteruddannelse”.

september Faglig Temadag III om fast protetik • Dato: 16. september 2022 • Tilmeldingsfrist: 4. august 2022 • Sted: Scandic Odense Bliv ført igennem alle de nye materialer og teknikker med det formål at give dig nogle klare enkle redskaber til at vælge det rigtige materiale til den rigtige case. Tilmelding: for medlemmer: tdlnet.dk under ”kurser og efteruddannelse” for ikke-medlemmer: tandlægeforeningen.dk under ”find kurser og efteruddannelse”

oktober Cone Beam CT kursus • Dato: 27. oktober til 29. oktober 2022 • Tilmeldingsfrist: 23. september 2022 • Sted: Comwell Aarhus Kurset opfylder den teoretiske del af krav til tandlæger, der arbejder eller vil arbejde med CBCT. Tilmelding: for medlemmer: tdlnet.dk under ”kurser og efteruddannelse” for ikke-medlemmer: tandlægeforeningen.dk under ”find kurser og efteruddannelse”

kollegahjælp TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden

Helle Gamst Skov Torvet 3 6100 Haderslev E-mail: helle@gamst-skov.dk Tlf. 74 52 28 02

Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75

Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23

Region Sjælland

Region Midtjylland

Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500

Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

Louise Vilhelmsdal Søndergade 10 4800 Nykøbing F. Tlf. 54 86 00 86 – 22 93 85 11

Region Nordjylland

Region Syddanmark

Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13

∕

2022

∕

126

∕

Tandlægeforeningen Region Grønland Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

Psykologhjælp Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

TandlægeTryghed Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Ved alkohol- og misbrugsproblemer Halsnæs Alkoholambulatorium Ambulatorieleder Charlotte H. Seidler Tlf. 28 59 02 08

T ∕ medlemsservice

NIOM lanserer kurs NIOM lanserer kurs Læring tilpasset dine behov Som et ledd i NIOMs arbeid for trygg og effektiv Læring dinevibehov tannhelsetilpasset i Norden, tilbyr kurs til tannhelsetjenesten. Vi har kurspakker som styrker hele teamet, uavhengig Som et ledd i NIOMs arbeid for trygg og effektiv av bakgrunnskunnskaper. tannhelse i Norden, tilbyr vi kurs til tannhelsetjenesten. Vi har kurspakker som styrker hele teamet, uavhengig Eksempler på tema er materialvalg, behandling av av bakgrunnskunnskaper. dyp karies og erosjoner, og biokompatibilitet. Vi leverer både online læring, og fysiske kurs på ønsket sted. Eksempler på tema er materialvalg, behandling av dyp karies og erosjoner, og biokompatibilitet. Vi leverer Alle våre kurs skreddersys til ønsket lengde og målbåde online læring, og fysiske kurs på ønsket sted. gruppe. Passer det med en kort innføring eller ønsker dere en grundig fordypning? Alle våre kurs skreddersys til ønsket lengde og målgruppe. Passer det med en kort innføring eller ønsker dere en grundig fordypning? Ta kontakt med oss i dag for å høre mer. Ta kontakt med oss i dag for å høre mer. NIOM

www.niom.no Tlf: (+47) 67 51 22 00 NIOM E-post: niom@niom.no www.niom.no Sognsveien 70 A, 0855 OSLO, Norway Tlf: (+47) 67 51 22 00 E-post: niom@niom.no Sognsveien 70 A, 0855 OSLO, Norway

Nordisk Institutt for Odontologiske Materialer

kollegiale henvisninger Sjælland Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

Adipositas

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90

Tandklinikken Ravn • Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk • Bidfunktion. • Bidrekonstruktion, Cerec3. • Implantologi, Invisalign. • Knogleopbygning, Kirurgi. • Parodontal kirurgi. • Beh. af retraktioner. • Protetik, Æstetik, Endodonti. • Panoramarøntgen. • Cone-Beam scanning. • LiteWire. Peter Lindkvist Jan Frydensberg Thomsen Kenneth Vikkelsø Jordy Lars Bo Petersen Lennart Jacobsen Thomas Andersen Clara Marie Bjerre Windeløv

Behandlingscentre Hausergaarden I/S Specialuddannede tandlæger Hauser Plads 20, 2 (elevator) 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Endodonti * komplicerede • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Æstetik * Rekonstruktioner • Protetik * Narkose John Orloff Dip. Imp Dent Adv RCS (Eng) Jens Kristiansen MSc Endo KCL (Eng) Adam Gade Ellesøe MSc Imp Dent (URJC)

∕

2022

∕

126

Bidfunktion Jylland

Brædstrup Implantatcenter Birgitte Skadborg Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering Tømmergårdens Tandlæger Steen Rosby Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

∕

Herlev Tandpunkt Marianne Holst Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk Amager Tandplejecenter Tandlæge Mads Bundgaard Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9, 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk • Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling. Stylvig Gammel Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85 perstylvig@bidfunktion.com Tandlægen.dk – Greve Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk Tandlæge Katharina Axtmann Farum Hovedgade 15, 1. Tlf: 31 72 83 56 Info@axtmann.dk

Børnetandpleje Sjælland Børnetandpleje Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Dental og maksillo-facial radiologi Tandlægerne Fyrvej, Esbjerg CBCT-scan og panorama Tandlægerne Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf.: 75 15 06 00 www.fyrvej.dk Aarhus Tandlægeskole • CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk

Colosseumklinikken Kongens Nytorv • CBCT, panorama, beskrivelser. Lars Bo Petersen ph.d Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne Seedorffs Stræde, Aarhus • Panorama og CBCT (3D), inkl. beskrivelse af Hanne Hintze, dr.odont. www.sptand.dk Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73 Tandlægen.dk Roskilde Sahar Talebi (Msc i Oral Radiologi) • CBCT, panorama og beskrivelse Algade 52, 1. 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13

Implantater Fyn

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk Oris Tandlægerne Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

≥

T ∕ medlemsservice

Jylland Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk Brædstrup Implantat Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik. • Mulighed for narkose KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Jens Thorn, specialtandlæge Henrik Hedegaard ORIS Tandlægerne Kolding Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 www.ORIS.dk/kolding • Kirurgi og protetik Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Bredt Smil Haderslev Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk dinTANDLÆGE Brande Torben Lillie • Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk Risskov Implantatklinik – Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. • Straumann, Nobel, Ankylos, Astra. Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

Sjælland Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 • Implantatbaseret protetik Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W.M. Andersen, specialtandlæge Frey Brus Madsen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Rasmus Hartmann-Ryhl, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Obels Gaard, Vestergade 2, 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio CBCT og digital 3d-guided implantatkirurgi og planlægning • Narkose SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

Specialtandlægerne i Bredgade Specialtandlæge Malene Hallund Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose Tandklinikken Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Rekonstruktioner på implantater Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25 Specialtandlægerne i kæbekirurgi i Lyngby Thomas Kofod ph.d. Ole Schwartz ph.d. Niels Ulrich Hermund ph.d Rasmus Kuniss-Kriegbaum Even Nisja • Alt indenfor tand,- mund,- og kæbekirurgi • De fleste typer implantater og rekonstruktioner. tandlægen.dk Lyngby & Implantatcenter Lyngby Hovedgade 27, 3. sal 2800 Kgs. Lyngby Send henvisning over ediportalen 45870190 eller henvisningsblanket på hjemmesiden: https://tandlaegen.dk/lyngby/ lyngby-hovedgade/henvisning/

Kirurgi Fyn

Klinik for Kæbekirurgi Torben Thygesen, Kæbekirurg, ph.d. Vestre Stationsvej 15 5000 Odense C. Tlf. 50 65 62 66 Mail: tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk Tanlægen.dk, Centrum Odense Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf 66 12 62 26 Mail: centrum-odense@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/odense Kirurgi, implantater, narkose

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Starch-Jensen Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 Brædstrup Implantat Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Oris Tandlægerne Kolding Specialtandlæge, ph.d. Jens Thorn Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 Mail. Kolding@oris.dk Kirurgiklinik – Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk Tandlægerne Silkeborgvej 297 Specialtandlæge Lambros Kostopoulos • Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. • Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Tandlægerne Kold Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose

Aalborg Tandplejeteam ApS Specialtandlæge Martin Dahl Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling

Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W. M. Andersen, specialtandlæge Frey Brus Madsen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Rasmus Hartmann-Ryhl, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio • CBCT og digital 3d-guided implantatkirurgi og planlægning • Narkose

Specialtandlægerne Seedorffs Stræde, Aarhus • Oral kirurgi og implantater, inkl. narkose Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev, ph.d. Otto Schmidt www.sptand.dk Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16 tdl@tdlfagernaes.dk • Kirurgi, Implantater.

Tandlægen.dk Falkonercentret Thomas Kofod Libana Raffoul Bjørnstrup Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandlaegen.dk/falkonercentret • Oral kirurgi og implantatbehandling

Sjælland SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

Specialtandlægerne i Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Klinik for Kirurgi og Endodonti Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86 Online henvisning via www.endokir.dk

Kæbekirurgisk Klinik Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K Tlf. 33 12 24 04 W: kæbekirurgiskklinik.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Straumann, Astra og Nobel • Nervelateralisering • Generel anæstesi

Mobilkirurgi Svend Fægteborg Privat og kommunal tandpleje Tlf. 28 74 73 25 Specialtandlægerne Sjælland København, Roskilde, Kalundborg • Dentoalveolær kirurgi • Oral rehabilitering Specialtandlæger i Tand-, Mund- og Kæbekirurgi: • Tore Tranberg Lefolii • Simon Storgård Jensen, dr.odont • Jesper Øland Petersen, ph.d • Libana Raffoul Bjørnstrup • Karoline Brørup Marcussen • Even Nisja Protetikere: • Klaus Gotfredsen, dr. og lic.odont • Brian Møller Andersen www.spsj.dk E-mail: klinik@spsj.dk Tlf. 70 22 52 30

Specialtandlæge Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh.

∕

2022

∕

126

∕

Specialtandlægerne i kæbekirurgi i Lyngby Thomas Kofod ph.d. Ole Schwartz ph.d. Niels Ulrich Hermund ph.d Rasmus Kuniss-Kriegbaum Even Nisja • Alt indenfor tand,- mund,- og kæbekirurgi • De fleste typer implantater og rekonstruktioner. tandlægen.dk Lyngby & Implantatcenter Lyngby Hovedgade 27, 3. sal 2800 Kgs. Lyngby Send henvisning over ediportalen 45870190 eller henvisningsblanket på hjemmesiden: https://tandlaegen.dk/lyngby/ lyngby-hovedgade/henvisning/

Narkose Fyn

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf. 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk Middelfart klinikken Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Jylland Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Sjælland Specialtandlæge Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. • Der er mulighed for at leje sig ind.

Odontofobi Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

Ortodonti Jylland

Tandlægerne Kold Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling.

Tandregulering Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Specialtandlægerne Aarhus Tandregulering Morten G. Laursen Janne Grønhøj Susanna Botticelli Frederiks Allé 93 8000 Aarhus C Tlf 86 12 17 66 mail@specialtandlaeger.dk www.specialtandlaeger.dk

Brædstrup Implantatcenter Carsten Lemor Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

≥

T ∕ medlemsservice

Tandreguleringshuset Kim Carlsson Jens Kragskov • Specialtandlæger i ortodonti Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80

Specialtandlægerne • Specialtandlæger i ortodonti Michael Holmqvist Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk

Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 • Specialtandlæge i ortodonti

Specialtandlægerne i Roskilde • Specialtandlæger i ortodonti Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com

Tandreguleringsklinikken Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d. Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk Specialtandklinikken Sønderjylland • CBCT-scanning • Ortodonti • Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk Specialtandlægecenter Vestjylland Søren Povlsen Stationsvej 35a 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. • Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Din tandlæge i Holte • Specialtandlæge i ortodonti Lone Møller Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk

Tandlægerne i Vangede Specialtandlæge i ortodonti Lene Hansen Vangede Bygade 63, 1. sal 2820 Gentofte Tlf. 39 65 34 31 www.vangedetand.dk

Parodontalbehandling Fyn

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Mette Rylev, ph.d. Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Jylland Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Langenæs Tandlægerne Amela D. Jørgensen Skanderborgvej 36, st.tv. 8000 Aarhus C Tlf. 61 33 64 38 info@langenaestand.dk www.langenaestand.dk Tandlægerne på Store Torv Lone Sander, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Martin Persson (protetik) Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk

Tandlægerne i Løgstør Rikke Wedell Nielsen Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland Københavns Paradentoseog Implantat Klinik Marianne Hoffmeyer, M.S., Diplomate Board Certified Periodontist (USA) Strøget, Kbh K. Tlf. 33 13 66 60 www.strogettand.dk Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Colosseum Tandlægerne Rosenborggade København Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Tandklinikken Ravn Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk Specialtandlægerne i Bredgade Lektor, ph.d. Christian Damgaard www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose

Protetik Fyn

ORIS Tandlægerne Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Sjælland Tandklinikken Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

Rodbehandling Evident Tandlægerne Andreas Riis, tandlæge og specialisttandläkare i endodonti. • Udfører orto- og retrograde endodontiske behandlinger vha. mikroskop. • Behandling af komplikationer, knækkede rodfile, revisioner mv. Behandling i Dragør og Brøndby. www.etand.dk brondby@etand.dk Tandlægen.dk Bagsværd • Endodonti Christian Bruun Møller Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd Colosseum Tandlægerne Kongensgade Odense Kongensgade 54 5000 Odense Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk Ref. Kirsten Rysgaard Tandlægerne Kasper og Niels Bruun ApS Niels Bruun Kasper Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk

Tandlægen.dk Allerød • Udelukkende endodonti Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 j.buchgreitz@gmail.com

Tandlægerne Fyrvej Søren Grønlund Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Tandlægen.dk Bagsværd • Retrograd endodonti Jens Tang Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

Tandlægerne Hedegaard & Kjærgaard Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti

RodbehandlingsCenter.dk v/ Thomas Harnung Vester Farimagsgade 1, 3. sal. 1606 København V www.endo-henvisning.dk Tlf. 44 44 44 11

Tandklinikken Perlegade 13 ApS Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Kenneth Vikkelsø Jordy Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Vitus Jakobsen Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Klinik for rodbehandling Otto Schmidt Casper Kruse, ph.d. Lise-Lotte Kirkevang, dr.odont. Store Torv 6, 3 sal, Aarhus C www.ottoschmidt.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti Herlev Tandpunkt Younes Allpanah • MSC, endodonti, Kings College London og Teheran Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk

∕

2022

∕

126

Tandlægen.dk Roskilde Kasper Holm-Busk Algade 52 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: roskilde@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/roskilde

Colosseum Tandlægerne Slotsgade Odense Anders Burgaard Slotsgade 18 5000 Odense C Tlf.: 66 11 96 46 Henvisninger: EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS Sikkermail: ab@slotsgade18.dk

∕

Risskov Tandklinik Mads Juul Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk Specialtandlægerne i Bredgade Younes Alipanah (specialuddannet) www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Mikroskopvejledt endo, stiftopbygning ifm. endodonti, CBCT, narkose Slotstandlægerne Hillerød • Endodonti Farhina Khan (MSc London) Helsingørsgade 7, 1. sal Hillerød Tlf. 48 26 12 88 fk@slotstandlaegerne.dk www.slotstandlaegerne.dk Tandlægen.dk – Greve • Endodonti Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk

Æstetisk tandpleje Hausergaarden John Orloff • Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk Colosseumklinikken Kongens Nytorv Jan Frydensberg Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk lja@colosseumklinikken.dk

T ∕ medlemsservice

Henvendelse angående rubrikannoncer Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm. Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau. Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk. Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer Tandlægebladet nr. 2 2022: 3/2. Udkommer: 22/2. Tandlægebladet nr. 3 2022: 7/3. Udkommer: 22/3.

Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen. Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig. Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overens komster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

Mangler du en medarbejder? Hvis jobannoncen bliver indrykket på både Dentaljob.dk og i Tandlægebladet, får du 50 % rabat på annoncen i bladet

50% 84

dentaljob.dk

ERFAREN TANDLÆGE SØGES Vi er en klinik der vil være førende på vores felt, og vi er inde i en rivende udvikling

ERFAREN TANDLÆGE SØGES

Vi varetager alle vort fags facetter på vores ”almindelige” tandklinik. Derudover udfører vi henviste opgaver fra kliniske tandteknikere og tandlæger, alt fra store multidisciplinære rekonstruktioner til mindre dentoalveolær kirurgi. Vi ejer og samarbejder intimt med vores Invisalign-only klinik SMíLEDESíGNS, og dette skaber mange Vi er en klinik der vil være førende på vores felt, og vi er inde i en rivende udvikling orthodontisk/restorative opgaver og muligheder. Vi har eget porcelænslaboratorium og foretager klinisk indprøvning af al protetik. Vi varetager alle vort fags facetter på vores ”almindelige” tandklinik. Vi har et højt fagligt niveau. Derudover udfører vi henviste opgaver fra kliniske tandteknikere og tandlæger, alt fra store Vi er engagerede og gør alt for at yde en god service. multidisciplinære rekonstruktioner til mindre dentoalveolær kirurgi. Vi bygger vores hverdag på nogle klare holdninger til team-samarbejde, kommunikation, gensidig respekt Vi ejer og samarbejder intimt med vores Invisalign-only klinik SMíLEDESíGNS, og dette skaber mange og humor. Dette gælder indbyrdes og overfor patienterne. orthodontisk/restorative opgaver og muligheder. Vi anser faglig sparring som et must. Vi har eget porcelænslaboratorium og foretager klinisk indprøvning af al protetik. Vi sætter patienten i centrum. Vi har et højt fagligt niveau. Vi søger en erfaren og ambitiøs tandlæge, til at indgå i vores team. Vi er engagerede og gør alt for at yde en god service. Vi bygger vores hverdag på nogle klare holdninger til team-samarbejde, kommunikation, gensidig respekt Om dig og humor. Dette gælder indbyrdes og overfor patienterne. Vi anser faglig sparring som et must. Din profil kan være en baggrund inden for implantater, Vi sætter patienten i centrum. mindre dentoalveolær kirurgi og fast protetik. Du skal være en Vi søger en erfaren og ambitiøs tandlæge, til at indgå i vores team. dygtig håndværker, og med eventuel oplæring kunne tage del i de større multidisciplinære opgaver. Om dig Viden om eller interesse for Invisalign og / eller parodontologi kan også være en fordel. Vi har valgt at lade tandrensninger og PA-behandlinger varetage af vores dygtige tandplejerteam, hvorfor Din profil kan være en baggrund inden for implantater, dette typisk ikke vil indgå i dit arbejdsområde. Alle behandlere er dog uddannede til at deltage i en mindre dentoalveolær kirurgi og fast protetik. Du skal være en laserprotokol til vores PA-patienter. dygtig håndværker, og med eventuel oplæring kunne tage del i de større multidisciplinære opgaver. Viden om eller interesse for Invisalign og / eller parodontologi kan også være en fordel. Vi er en klinik der lægger stor vægt på, at alle er fleksible og har ambitioner på klinikkens vegne. Vores Vi har valgt at lade tandrensninger og PA-behandlinger varetage af vores dygtige tandplejerteam, hvorfor åbningstid er typisk 8-18 (fredag 8-16), hvilket godt kan give skiftende arbejdstider. dette typisk ikke vil indgå i dit arbejdsområde. Alle behandlere er dog uddannede til at deltage i en laserprotokol til vores PA-patienter. Dit timeantal ved stolen forventes at være 25-35 timer, men du kan selv have indflydelse på dette. Alle henvendelser vil naturligvis blive behandlet med fuld diskretion. Vi er en klinik der lægger stor vægt på, at alle er fleksible og har ambitioner på klinikkens vegne. Vores åbningstid er typisk 8-18 (fredag 8-16), hvilket godt kan give skiftende arbejdstider. Send venligst ansøgning med foto og CV pr. mail til masih@implantatklinik.dk. Dit timeantal ved stolen forventes at være 25-35 timer, men du kan selv have indflydelse på dette. Alle henvendelser vil naturligvis blive behandlet med fuld diskretion. Send venligst ansøgning med foto og CV pr. mail til masih@implantatklinik.dk.

Nr. Farimagsgade 13 - 1364 København K - Telefon 33 15 20 33 - www.implantatklinik.dk

∕

2022 126 1 Nr. Farimagsgade

13 - 1364 København K - Telefon 33 15 20 33 - www.implantatklinik.dk

≥

T ∕ medlemsservice

Tandplejer søges Er du tandplejer og har lyst til at være en del af vores hold af søde, dygtige og sjove kolleger, har vi plads, patienter og stor lyst til at byde dig velkommen. Vi er p.t. 4 tandlæger, 2 tandplejere og 6 klinik assistenter og er lige returneret til en dejlig nyrenoveret og veludstyret klinik i Holstebro centrum. Vi har brug for (mindst) en sød, ambitiøs og omhyggelig kollega, som i samarbejde med de øvrige behandlere vil tage sig godt af vores mange trofaste patienter. Til gengæld kan vi tilbyde fleksibilitet mht. timeantal, masser af kvalificeret sparring, godt samarbejde og et dejligt arbejdsmiljø, med fokus på imødekommenhed og omsorg for både patienter og kolleger. For mere information er du velkommen til at kontakte klinikken på mail: info@raskbach eller telefon: 97 42 07 36 www.raskbach.dk

TANDLÆGE SØGES 2-5 dage om ugen til privat praksis i København Centrum Vi søger en tandlæge, som vil indgå i vores fantastiske team, bestående af 2 tandlæger, 1 tandplejer, 1 receptionist og 3 klinikassistenter. Vi er søde og hjælpsomme og taler altid pænt til hinanden. Klinikken er kendt for et rart og venligt arbejdsmiljø, hvilket patienterne også ofte giver udtryk for og glæder sig over. Vi er et stærkt engageret team, som sætter en ære i de behandlinger vi giver til vores patienter, og vi gør os altid umage. Vi har fokus på at dygtiggøre os samt holde os opdateret på det tandfaglige, ved bl.a. kurser og daglig sparring. Vi har stort fokus på ordentlighed, omsorg og høj kvalitet overfor vores patienter, såvel som for hinanden. Vi går aldrig på kompromis med vores udstyr samt materialevalg. Er du en erfaren tandlæge, som evt. går med en drøm om at blive klinikejer inden for de næste par år, er det et plus, men absolut ikke et krav. Du kan også være ny i faget, med et stort ønske om, at udvikle og dygtiggøre dig. Det eneste vi forventer er, at du er struktureret, ydmyg, omhyggelig og imødekommende over for vores patienter. Opstart snarest muligt, men vi venter gerne på den rette… Lyder det som noget for dig, så send din ansøgning og CV til info@citydent.dk. Ansøgningsfrist den 28/1.2022. Vi glæder os til at høre fra dig! www.citydent.dk

Tandlæge til Colosseum Tandlægerne i Esbjerg Vi søger dig, som ønsker sig nye spændende udfordringer på en ny og velindrettet klinik, hvor du vil kunne udleve dine faglige drømme i fællesskab med et stort team af dygtige og engagerede kollegaer.

Om dig Det er vigtigt for os, at du sætter en ære i dit håndværk og er grundig i din diagnostik. Lige så vigtigt er det at du er en samvittighedsfuld behandler, en god formidler og sikrer at dine patienter, på et velinformeret og oplyst grundlag, trygt kan vælge den, for dem, bedst mulige behandling. Du lykkedes hos os når du udviser en positiv tilgang til dine patienter og dine kollegaer, når du søger kollegial sparring og samtidig er interesseret i vidensdeling på tværs af faggrupper. Ligeledes er det vigtigt for os at du er kollegial, omsorgsfuld og ønsker at deltage aktivt i interne såvel som eksterne kurser og arrangementer.

Stilling Tandlæge Arbejdstid 30-37 timer ugentligt Start

Om Colosseum Tandlægerne

Snarest muligt Ansøgning til anni.lambertsen@colosseumklinikken.dk Spørgsmål om jobbet? Klinikchef Anni Lambertsen anni.lambertsen@colosseumklinikken.dk Ansøgningsfrist Hurtgist muligt. Samtaler afholdes løbende og ansættelse ved rette kandidat Arbejdssted Colosseum Tandlægerne Borgergade 21 6700 Esbjerg

wwwcolosseumtand.dk/kongensgade Læs om Jacobs Foundation jacobsfoundation.org

2022

∕

126

∕

Vi har sat barren for det faglige niveau meget højt og din aftalebog vil være fuld af en masse spændende behandlinger. Vi tilbyder stort set alle former for tandbehandling og modtager herudover også henvisninger til kirurgiske behandlinger. Vi tilbyder gode løn- og personaleforhold samt en god sundhedsforsikring. Vi har et ønske om, at du løbende udvikler dig fagligt, og med etableringen af Colosseum Academy, et topmoderne uddannelsescenter i Oslo, er det vores ambitionen at tilbyde Colosseums behandlere fra alle lande, adgang til unik efteruddannelse i faglig verdensklasse. Læs mere her: https://academy.colosseumdental.com Vi anvender Dental Suite, og har du kendskab hertil er det en fordel, men ellers står vi klar til at lære dig programmet.

Læs om klinikken

∕

Vi er et velfungerende og stabilt team bestående af 6 tandlæger, 2 tandplejere, 6 dygtige klinikassistenter og 1 klinikchef. Vi arbejder i de skønneste omgivelser på en ny og stor klinik, hvor kun det bedste udstyr er blevet installeret – en klinik der bare bør opleves. Samarbejde og sparring er nøgleord og er en stor og meget vigtig del af vores hverdag. Vi prioriterer gode relationer til hinanden og ikke mindst vores patienter. Vores omgangstone er uformel, vi gør plads til grin og vægter højt, at vi alle har det godt.

Vi vil håbe at høre fra dig!

Colosseum Dental Group er Europas førende leverandør af tandlægeydelser. Koncernen har over 4.500 ansatte fordelt på mere end 300 tandlægeklinikker i 8 lande. Klinikkerne omsætter til sammen for DKK 3 mia. Colosseum Dental Groups hovedaktionær er Jacobs Holding, et globalt, professionelt investeringsselskab med base i Zürich, Schweiz. Med sine investeringer i Colosseum Dental Group i Europa og North American Dental Group i USA har Jacobs Holding engageret sig langsigtet i tandlægebranchen. 100% af det økonomiske udbytte i Jacobs Holding går til velgørende formål via velgørenhedsorganisationen Jacobs Foundation, der støtter forskning i børn og unges udvikling på globalt plan.

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Tandlægerne på Sorgenfri Torv, Virum søger klinikassistent

Tandlægen.dk i Struer søger klinikassistent med et stort servicegen QUICK NR. 14180

QUICK NR. 13823

Unik tandlægeklinik på Østerport station søger klinikchef

Godt Smil Esbjerg søger dygtig tandplejer QUICK NR. 14187

QUICK NR. 13854 Hjørring Kommunale Tandpleje søger tandlæge Klinik i Aarhus søger tandlæge

QUICK NR. 14190 QUICK NR. 14033 Klinik i Brønshøj søger tandlæge på deltid

Jammerbugt Kommune søger overtandlæge

QUICK NR. 14197

QUICK NR. 14056 Travl klinik i Korsør søger tandplejer Kalundborg Kommune søger tandlæge, souschef

QUICK NR. 14225

QUICK NR. 14095 Tandlægen.dk Vinderup (Holstebro Kommune) søger tandklinikassistent

Klinik i Birkerød søger tandplejer QUICK NR. 14125

Colosseum i Næstved søger dygtig tandplejer QUICK NR. 14154

QUICK NR. 14249

Ortodontisk specialtandlægepraksis i Roskilde søger to klinikassistenter - en administrativ klinikassistent/ receptionist og en behandlende orto-klinikassistent QUICK NR. 14251

Haderslev Tandpleje søger tandlæge QUICK NR. 14162

Stor klinik i Midtjylland søger dygtig klinikassistent QUICK NR. 14252

Tandlægecentret Viborg Implantatcenter søger Tandplejer QUICK NR. 14165

Oris Tandlægerne i Kolding søger tandlæge QUICK NR. 14253

Smiledesigns København K søger dygtig tandplejer eller klinikassistent QUICK NR. 14170

Ny og topmoderne klinik i hjertet af Esbjerg søger tandlæge QUICK NR. 14254

Dentist.dk i Herning søger en tandplejer QUICK NR. 14179

Colosseum Tandlægerne i Sønderborg søger klinikassistent QUICK NR. 14255

quickannoncer

www.dentaljob.dk

Klinik i Silkeborg søger klinikassistent

Klinik Helsingør søger tandplejer QUICK NR. 14256

Tandlægerne Perlesmil, Kbh. K. søger Klinikassistent

QUICK NR. 14272

Ny privat praksis i København S søger erfaren tandlæge

QUICK NR. 14257

Klinik i centrum af Hillerød søger frisk tandplejer

QUICK NR. 14274

dinTANDLÆGE Grenaa søger tandlæge

QUICK NR. 14260

Taastrup Tandlæge Center søger kompetent klinikassistent

QUICK NR. 14275

Tandlægen.dk Bagsværd søger klinikassistent QUICK NR. 14276

QUICK NR. 14261

Tandlægerne i Gug (Aalborg SØ) søger dygtig og kvalitetsbevidst tandlæge

Tandlægen.dk Herlev søger klinikassistenter til henholdsvis reception og stol QUICK NR. 14277

QUICK NR. 14264 Godt Smil, Horsens søger en klinikassistent med lyst til administrative opgaver

Klinik i Haderslev søger tandplejer

QUICK NR. 14278

QUICK NR. 14265

Dentist.dk i Aabenraa søger tandlæge

Klinik i Randers C søger tandlæge

QUICK NR. 14279

QUICK NR. 14266

Lille klinik på Falster søger erfaren klinikassistent QUICK NR. 14267

Tandlægerne på Frederiksberg søger tandplejer med høj faglighed og masser af omsorg QUICK NR. 14280

Næstved Kommunale Tandpleje søger tandlæge QUICK NR. 14268

SMILY København søger receptionist QUICK NR. 14281

Ny tandlægeklinik i København S søger tandplejer QUICK NR. 14269

Klinik på Østerbro søger tandlæge QUICK NR. 14282

Tandlægerne Nordsmil.dk i Odense søger ny tandplejer QUICK NR. 14270

Klinik i Glostrup søger en tandlæge til deltid QUICK NR. 14283

Tandlægerne Nordsmil i Randers søger erfaren tandplejer

Klinik i Hellerup søger ny dygtig klinikassistent QUICK NR. 14271

∕

2022

∕

126

∕

QUICK NR. 14284

≥

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Klinik i Hellerup søger ny dygtig receptionist

Tandlægecentret Randers søger receptionist

QUICK NR. 14285

Nyrenoveret klinik i Holstebro søger tandplejer QUICK NR. 14286

QUICK NR. 14300

Roskilde Kommunale Tandpleje søger klinikassistent til tandreguleringen QUICK NR. 14303

Klinik i Gørlev søger en dygtig Tandplejer QUICK NR. 14287

Klinik i Fåborg på Sydfyn søger tandplejer QUICK NR. 14304

Stor klinik i centrum af Horsens søger ambitiøs og dygtig tandplejer

Gribskov Kommune søger tandplejer til ortodonti QUICK NR. 14305

QUICK NR. 14288

Godt Smils servicecenter i Horsens søger klinikassistent/tandplejer

Gribskov Kommunale Tandpleje søger tandklinikassistent til cariesafdelingen på Græsted klinik

QUICK NR. 14289

Frederiksberg Kommunes tandpleje søger tandlæger QUICK NR. 14290

QUICK NR. 14306

Topmoderne tandlæge center i Søborg søger klinikassistentelev QUICK NR. 14309

Klinik i Nykøbing F. søger tandplejer til veletableret stilling QUICK NR. 14291

Lille hyggelig klinik i Odense søger frisk og stabil tandplejer QUICK NR. 14310

Klinik på Kongens Nytorv søger tandlæge QUICK NR. 14292

Odense Kommune Børne- og ungetandplejen søger tandlæger QUICK NR. 14311

Smily København søger Smile Guide QUICK NR. 14293

Dentist.dk i Aabenraa søger dygtig klinikassistent QUICK NR. 14313

Tandlæge Stormly i Hvalsø søger klinikassistent QUICK NR. 14296

Klinik i Niebüll, 15 km kørsel fra den dansk/tyske grænse søger Cerec tandlæge

Stor klinik i Roskilde søger klinikassistent

QUICK NR. 14314

QUICK NR. 14297 Klinik Vejle søger erfaren tandlæge Hyggelig Østerbroklinik søger tandlæge pr. 1. april 2022 QUICK NR. 14298

QUICK NR. 14315

quickannoncer

www.dentaljob.dk

Klinik centralt i Odense søger tandlæge QUICK NR. 14316

Tandlægen.dk i Brønderslev søger tandplejer med udviklingspotentiale QUICK NR. 14331

Tandlægerne på Frederiksberg søger tandplejer med høj faglighed og masser af patientomsorg QUICK NR. 14317

Tandlægerne i Biesgade (Hobro) og Nørager Tandklinik søger tandlæge QUICK NR. 14332

Varde Kommune søger engageret og erfaren overtandlæge QUICK NR. 14318

Klinik i Holstebro søger dygtig, venlig og engageret tandplejer QUICK NR. 14333

Travl klinik i Nørresundby søger tandplejer QUICK NR. 14319

Institut for Odontologi og Oral Sundhed på Aarhus Universitets Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Health, søger tre kliniske lærere snarest muligt QUICK NR. 14321

Tandplejen Aarhus Kommune søger afdelingstandlæge i Endodonti QUICK NR. 14322

Colosseum i Næstved søger partner-tandlæge QUICK NR. 14323

Colosseum i Næstved søger dygtig tandplejer QUICK NR. 14324

Colosseum i København søger klinikchef/koordinator QUICK NR. 14325

Tandplejen i Skive søger tandlæge 4-5 dage ugentligt eller to på delt tid

Vordingborg Kommune søger tandplejer til spændende og alsidig stilling QUICK NR. 14335

Dentalklinikken Nørrebro har brug for en kompetent klinikassistent til at varetage den store patienttilgang i en stilling som receptionist QUICK NR. 14336

Gribskov Kommunale Tandpleje søger tandklinikassistent til cariesafdelingen på Græsted klinik QUICK NR. 14306

Klinik i Søborg søger pligtopfyldende klinikassistent QUICK NR. 14337

Klinik i Aarhus N søger tandplejer til deltidsstilling QUICK NR. 14338

Måløv Tandklinik søger kvik klinikassistent QUICK NR. 14339

QUICK NR. 14326

Privat praksis i København Centrum søger tandlæge 2-5 dage om ugen QUICK NR. 14327

∕

2022

∕

126

∕

Over 7.000 besøg hver uge Dentaljob.dk er Danmarks største portal for ansatte inden for dentalverdenen med over 7.000 besøg hver uge

dentaljob.dk

køb og salg Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

klinikformidleren.dk klinikformidleren.dk Vil du sælge, og vilog dusælger. have en seriøs Respekt for køber behandling af dit kliniksalg med respekt Vi har gode klinikker til salg på Fyn, så for klinikken og dine medarbejdere, Vil du sælge, og vil Storkøbenhavn, du have en seriøs Trekantsområdet, tag gerne fat i os. behandling dit kliniksalg med respekt Sydsjællandaf samt Nordsjælland. for klinikken og dine medarbejdere, så Klinikformidleren.dk Kontakt for at høre mere tag gerneosfat i os. Info@klinikformidleren.dk Tlf. 20124796 Klinikformidleren.dk Info@klinikformidleren.dk Tlf. 20124796

∕

2022

∕

126

∕

T ∕ medlemsservice leverandørhenvisninger

Hygiejne

Henvendelse angående leverandørhenvisninger Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk Din næste leverandør af periodiske tests til kontrol af sterilisationsprocesser i autoklaver og/eller tørsterilisatorer

Pris Pakke 1: 12 annoncer, format: Br. 80 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 9.900 ex. moms

Safe Sterilization ApS DK-4000 Roskilde Tlf: +45 70 231 313 (9:00-11:30) www.safeint.com

Pakke 2: 12 annoncer, format: Br. 40 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 6.900,- ex. moms Der faktureres for et halvt år ad gangen; den 1. juni og den 1. december

Effektiv håndsprit - anvendes i min. 30 sek.

Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater • Banker • Dentallaboratorier • Hygiejne • Instrumenter • Klinik- og kontor-inventar • Klinikudstyr • Kompressorer • Rengøring • Revision • Service & reparation • Tandplejemidler • Vikarservice • Øvrige om dokumenteret efteruddannelse

Dine hænder er dine vigtigste arbejdsredskaber – gennem hele livet. Kontakt os for en skræddersyet håndhygiejneløsning, der tager hånd om både personalet og patienterne. www.scjp.com

Advokater

Inventar

SCJP Tandlægebladet 01-22-80x40.indd 1

Niels Gade Advokat (H)

ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 / Nyhavn 6, 1051 København K www.tandlaege-advokat.dk

KØBE ELLER SÆLGE?

Få rådgivning omkring køb og salg af tandlægepraksis. ...dit valg af rådgiver gør en forskel! Mette Neve Advokat, partner neve@clemenslaw.dk +45 5074 4173

+45 64 72 24 00

12-01-2022 15:39:37

NAVNESKILTE KLINIKSKILTE DØRSKILTE VINDUES-TEKSTER ONE WAY VISION

ØKO-POSER

JURIDISK RÅDGIVNING TIL TANDLÆGER Med mere end 20 års erfaring inden for sundhedssektoren kan jeg hjælpe dig sikkert i mål med dine juridiske spørgsmål og bistår i forhandlinger om overdragelse, samarbejdsvilkår, opløsning af samarbejde, ansættelsesforhold, lejemål, deltagelse i rets- og voldgiftssager etc.

danmark.pro@scj.com

niels@ruhnecompany.dk

WWW.RUHNECOMPANY.DK

Leasing/Finansiering DENTAL + LEASING

HINGE

www.hinge.nu

Ledelsesrådgivning

Klinikejerens foretrukne leasingpartner

Bodil Hinge: bh@hinge.nu · Telefon +45 20 98 97 57 Christoffer Skanse Hinge: ch@hinge.nu · Telefon +45 26 12 97 57 Brug leasing og behold dine egne kunder. Du kan nu investere i højteknologisk udstyr af allerbedste kvalitet - uden det koster likviditet.

Revision – administration

Tandplejemidler Danmarks bedste tandblegning Med prisgaranti

Deloitte rådgiver mere end 2.000 tandlæger og læger i Danmark om:

Se vores udvalg og opret dig som forhandler på webshop.bellabeauty.dk Spar 50% på din første ordre med koden „TDL50“

- Optimering af klinikdrift - Køb og salg af klinik - Økonomi og regnskab. Kontakt Sten Peters på tlf. 40 41 77 35 eller Jeanne Svendsen på tlf. 30 93 49 06 | www.deloitte.dk

For spørgsmål - skriv eller ring mellem kl. 9-13 Mail info@bellabeauty.dk Telefon 33 13 05 05

GRATIS HOTLINE når løn og overenskomst driller

www.proloen.dk

Vikarservice Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice

• Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18

• Nu også for Tandplejere

www.vikartoteket.dk

+DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • • • •

Erfarne klinikassistenter og tandplejere TryB4Hire Rekruttering Dækker hele Danmark

Kontakt os på 70 20 40 24 / kontakt@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

∕

2022

∕

126

∕

T ∕ et døgn med

Jeg har aldrig oplevet så rolig en nytårsnat Marie-Louise Astrup-Wrisberg har arbejdet for Tandlægevagten i Nordsjælland i 23 år, men har aldrig oplevet så stille en vagt som denne nytårsaften, hvor vagttelefonen ikke siger en lyd hele natten.

15.15 / Jeg afslutter sidste patient – en kvinde i 70’erne, der får renset en krone på en fortand og sat den fast med cement. Jeg skriver journaler og kører derefter hjemad. Jeg har stadig vagttelefonen åben, da jeg har vagt til kl. 7 næste morgen. 18.00 / Jeg ser Dronningens nytårstale med min mand og en veninde og spiser derefter en lækker nytårsmiddag bestående af torsk med sennepssovs.

FORTALT TIL ANNE BURLUND

06.55 / Jeg vågner og omstiller Tandlægevagtens telefon til min gamle Nokiamobil. Jeg kan godt lide at holde mine telefoner adskilt, så jeg ikke bliver forstyrret, når jeg ikke er på vagt. 08.30 / Selvom telefontiden først begynder om en halv time, bliver jeg ringet op af 1813 om en 40-årig mand med betændelse i en tand. Jeg kan ikke tage ham ind på klinikken senere i dag, da han er smittet med COVID-19, så jeg ordinerer noget Metroniadol. Han burde egentlig blive rodbehandlet, men det må vente, til han er symptomfri. 09.00 / Jeg sidder klar med telefonen og har også en bagvagt på, men da klokken er 9.20, er der kun to patienter, der har ringet. Det er meget usædvanligt. Så jeg skriver til bagvagten, at hun formentlig ikke behøver at møde ind. Men så begynder patienterne at ringe ind, og jeg skriver igen til bagvagten, at hun gerne må møde op og forlænger telefontiden til kl. 11. 10.30 / Jeg møder op i klinikken og gør klar til den første patient: En 13-årig dreng, der har knækket en fortand. Han har sin mor med, men hun har desværre glemt hans tand derhjemme, så jeg må sætte noget Vitrebond på tanden og dække den af.

12.00 / Jeg spiser en banan og en klementin inden næste patient, der er en 31-årig højgravid kvinde. Hun har et frygtelig dårligt tandsæt med ti tænder, der burde laves. Hun har akut tandpine i en 5’er, hvor der er hul helt ned til nerverne. Også 6’eren ved siden af borer jeg lidt i. Da hun er højgravid, skal jeg passe på med at bruge Citanest Octapressin, der jo kan starte fødslen. Så hun får noget andet bedøvelse. 12.45 / Der skulle være kommet en 53årig retarderet kvinde, men hun dukker ikke op. Det viser sig, at plejepersonalet ikke har kunnet få hende ind i en taxa. Sådan kan det gå. 13.15 / En ældre dame i kørestol møder op med sin søn og skal have trukket en dårlig tand ud. Vi har flere patienter i kørestol, der kommer fra København, da vi modsat Tandlægevagten på Oslo Plads har handicapvenlige faciliteter. 14.00 / Næste patient i stolen er en dame i 70’erne, der har to implantater, hvor tryklåsen i højre side i protesen er gået løs. Normalt ville jeg sætte dem fast med akryl, men det har vi desværre ikke, så jeg bruger i stedet supercement. Hun er glad, da hun går ud i døren med en tand, der kan tygge nytårsmiddagen senere.

21:00 / Min veninde tager hjem, og min mand og jeg ser lidt fyrværkeri og udveksler nytårshilsner på mobil med børn og venner. 22.00 / Vi går i seng, da jeg har vagttelefonen og godt kan lide at være frisk i hovedet, hvis der skulle ske noget. Men denne nytårsnat er der ingen, der ringer. Corona-restriktionerne har formentlig lagt en dæmper på nytårsfesterne. Der har været år, hvor jeg måtte køre frem og tilbage til klinikken i Hillerød flere gange. Jeg har aldrig oplevet så rolig en nytårsvagt som i år. ♦

MARIE-LOUISE ASTRUP-WRISBERG Klinikejer hos Rungstedtand i Rungsted og ansat i Tandlægevagten i Nordsjælland.

REGNSKABER SKAL IKKE TRÆKKE TÆNDER UD Med 56 dedikerede revisorer med langvarig erfaring fra tandlægebranchen, som står klar til at hjælpe dig både med regnskaber, klinikhandler og generationsskifte, så bliver det hverken pinefuldt at gøre årets regnskab op eller få proaktiv sparring på optimeringsmulighederne. Med over 800 tandlæger som nuværende kunder, tør vi også godt sige, at vi kan gøre en økonomisk forskel for dig og din tandklinik. Kontakt os i dag, og hør hvad vi kan gøre for dig eller se mere på arosrevision.dk

statsautoriserede revisorer

PlanOrder

Vi oplever, at vi bruger færre penge på varer end før, så det har gjort en forskel på vores årlige indkøb Greve Tandlægecenter

Efter vi har fået PlanOrder, er der frigivet tid til andre opgaver, hvilket giver god værdi for os i en travl hverdag. Tandlæge Søren Ruf Larsen

Det er helt sikkert et kæmpe hit, som vi alle er glade for Tandlæge Charlotte Trolle

Jeg vil helt sikkert anbefale PlanOrder til andre klinikker – både store og små. Jeg kan ikke sige andet, end at det er genialt og smart. Overtandlæge Kathrine Nørgaard, Tandplejehuset Hillerød

Kontakt os og få en uforpligtende demonstration af PlanOrder Line Dalsgaard Salgs- og projektleder PlanOrder Sjælland/Fyn Mobil: 31 14 73 09 line.dalsgaard@plandent.dk

Jeanette Branick PlanOrder salgskonsulent Fyn/Jylland Mobil: 31 16 10 63 jeanette.branick@plandent.dk

Tandlægebladet 1 - 2022

Articles inside

Et døgn med

Fordele ved implementering af vurdering af funktionel påvirkning og psykosocial funktion i tandlægepraksis

Idiopatisk orofacial smerte

Selvtest

Faglig leder

Orofaciale smerter, der minder om primære hovedpinetilstande: Et overblik over det nyeste medlem i familien af orofaciale smerter

Autoreferat

Update

Guide