Elisa Kender, Ülle Parm, Nele Põldver

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST EESTI LAPSEVANEMATE VAKTSINEERIMISKÄITUMIST MÕJUTAVAD TEGURID

Determinants of vaccination behaviour among parents of toddlers in Estonian

Elisa Kender, Ülle Parm, Nele Põldver

Abstract

Vaccine hesitancy is an increasing public health concern in many countries, but evidence based information about the situation in Estonia is still missing. This study was undertaken to identify the socio-demographic and socioeconomic factors associated with vaccination behaviour.

The questionnaire was carried out on the web at the end of the year 2017. During one month survey period in total of 1557 parents (1 per cent of Estonian population) with the youngest child aged ≤5 and living in Estonia, were enrolled in the study. Based on their responses parents were categorised as vaccinators (72.3%), uncertain (12.7%), and anti-vaccination (15.8%).

The influence of socio-demographic factors and outcomes were calculated by using univariate and multiple logistic regression analysis. Parents living in Tartumaa (vs. living in Harjumaa and other Estonian counties and regions), having only one child in the family and with lower income (0–800/801–1500€ vs. ≥1501€) were more likely associated with total vaccination in comparison with the parents categorised as anti-vaccination (OR=2.0/2.1; 95% CI 1.3-3.0/ 1.4-3.1). Health care education was not associated with vaccination behaviour.

In conclusion, we can say that despite the fact that the vaccination rates in Estonia are pretty high, this study shows strong hesitancy about vaccination.

Also, it is important to build health care provider confidence in vaccines and their willingness to recommend vaccines to others.

Keywords: Estonia, vaccination, immunisation, parents, children

Sissejuhatus

21. sajandi esimesel kümnendil oli haigestumine vaktsiinvälditavatesse haigustesse saavutanud kogu maailmas läbi aegade madalaima taseme. Paljudes arenenud riikides kadus mitu ohtlikku nakkushaigust või esines neid üliharva (Delany jt 2014). Eelnenu näitab, et paradoksaalsel kombel on vaktsineerimise võidukäik muutunud teguriks, mille tõttu on inimeste riskitaju haiguste suhtes nõrgenenud (Lantos jt 2010), ja üha rohkem lapsevanemaid kahtleb oma lapse vaktsineerimise vajaduses (Dube jt 2016, Giambi jt 2018, Kennedy 2011). Vaktsineerimise vähenemine omakorda on aga tekitanud olukorra, kus haigestumus ja suremus vaktsiinvälditavatesse nakkushaigustesse on uuesti suurenenud (ECDC 2018). Antud artikkel kajastab mahuka uurimuse üht osa ja selle eesmärk on selgitada Eesti lapsevanemate vaktsineerimiskäitumist plaaniliste vaktsineerimiste korral ning seda mõjutavaid tegureid.

Võtmesõnad: vaktsineerimine, immuniseerimine, laps, lapsevanem

Metoodika

Uuringus kasutati andmete kogumiseks veebipõhist ankeetküsitlust ajavahemikus 08.11.2017 kuni 07.12.2017. Valimi moodustasid Eestis elavad lapsevanemad, kelle noorim laps oli küsitluse hetkel 0−5aastane ja kes soovisid uuringus osaleda. Inimesi kutsuti uuringus osalema peamiselt sotsiaalmeedia abil. Veebilehekülje linki jagati erinevatel Facebooki lehtedel (Terviseamet, Pere ja laps ning erinevad rühmad) ja Perekooli foorumis. Kokku vastas ankeedile 1750 inimest, kellest lõpliku valimi moodustas 1557 huvilist. Uuringus osalejad liigitati oma lapse vaktsineerimiskavatsuse järgi kolme rühma (vt joonis 1).

Joonis 1. Uuringu ülesehitus ja uuritavate jaotumine vaktsineerimiskäitumise järgi

Esmaseks analüüsiks kasutati programmi MS Excel (Microsoft, Redmond, Washington, USA). Erinevate rühmade (vaktsineerijad, mittevaktsineerijad ja kahtlejad) sotsiaal-demograafiliste ja -majanduslike tunnuste iseloomustamiseks ning võrdlemiseks kasutati hii-ruut ( 2)-testi (statistikaprogramm R versioon 3.4.2 (R Core Team, 2015)). Statistiliselt oluliseks loeti erinevused, mille p-väärtus oli < 0,05. Vaktsineerimiskäitumise mõjurite selgitamiseks kasutati ühest ja mitmest logistilist regressioonanalüüsi. Andmetöötluses jälgiti soo, vanuse (≤ 24-, 25–34- või ≥ 35-aastased), laste arvu (üks ja ≥ 2), elukoha (Tartu/Tartumaa, Tallinn/Harjumaa ja muu Eesti), elukoha piirkonna (linna- või maapiirkond), haridustaseme (põhi-, kesk- või kõrgharidus; ka kõrghariduse erinevad tasemed), tervishoiualase hariduse ja sissetuleku (0–800, 801–1500 või > 1501 eurot) mõju vaktsineerimiskäitumisele. Mitmesesse analüüsi võeti need mõjurid, mille ühese logistilise regressioonanalüüsi p-väärtus oli < 0,05.

Uurimistöö tegemiseks saadi kooskõlastus TÜ inimuuringute eetika komiteelt (loa number 272/T-5, 28.08.2017. a).

Tulemused

Lastevanemate jaotumine vaktsineerimiskäitumise järgi kolme rühma on esitatud joonisel 1. Kolmveerand uuritavatest laseb oma last vaktsineerida immuniseerimiskava järgi, kaheksandik vanematest keeldub mingist kindlast vaktsiinist või lükkab vaktsineerimist edasi ning kuuendik ei lase oma last üldse vaktsineerida. Vaktsineerijatest üle poole (93%) soovib last haiguste eest kaitsta ja takistada haiguste levikut (73%). Mittevaktsineerijad leiavad peamiselt, et vaktsineerimine on ohtlik (78%) ja tarbetu (46%). Kahtlejate rühm on enamasti skeptiline mingi kindla vaktsiini (peamiselt rotaviirusnakkuse vaktsiini) mõttekuse ja ohutuse suhtes.

Kõikide uuringus osalenute sotsiaal-demograafilised andmed ja rühmade- vahelised statistiliselt olulised erinevused on esitatud tabelis 1.

Vaktsineerijate rühmas oli enam neid, kellel oli üks laps. Kahtlejate ja mittevaktsineerijate seas oli rohkem üle 35-aastaseid ning väljaspool Tartu maakonda elavaid lapsevanemaid. Mittevaktsineerijate rühmas oli enam ka suuremat palka teenivaid (sissetulek > 1501 euro) lapsevanemaid.

Tabel 1. Uuringus osalenute tausttunnuste koondtabel

Tunnus Kokku Vaktsi- neerijad Kahtlejad Mittevakt sineerijad

n = 1557 n = 1125 n = 186 n = 246

Laste arv; n = (%)

1 laps 608 (39,0) 468 (41,6) a 67 (36,0) 73 (29,7) a 2 ja enam last 949 (61,0) 657 (58,4) b 119 (64,0) 173 (70,3) b

Sugu; n = (%)

Naine 1489 (95,6) 1079 (96,2) 180 (97,3) 230 (93,9) Mees 63 (4,0) 43 (3.8) 5 (2,7) 15 (6,1) Ei ole teada 5 (0,4)

Tunnus Kokku Vaktsi- neerijad Kahtlejad Mittevakt sineerijad

n = 1557 n = 1125 n = 186 n = 246

Elukoht; n = (%)

Harjumaa 674 (43,3) 458 (40,7) c, d 93 (50,0) d 123 (50,0) c Tartumaa 487 (31,3) 382 (34,0) e 55 (29,6) f 50 (20,3) e, f Muu Eesti 396 (25,4) 285 (25,3) 38 (20,4) g 73 (29,7) g

Vanus; n = (%)

< 24 98 (6,3) 77 (6,8) 11 (5,9) 10 (4,1) 25–34 921 (59,2) 705 (62,7) h ,i 89 (47,9) i 127 (51,6) h > 35 538 (34,6) 343 (30.5) j, k 86 (46,2) k 109 (44,3) j

Haridustase; n = (%)

Vähem kui põhiharidus 1 (0,1) Põhiharidus 55 (3,5) 48 (4,3) 1 (0,5) 6 (2,4) Keskharidus 406 (26,1) 293 (26,0) 42 (22,6) 71 (28,9) Kõrgharidus 1095 (70,3) 783 (69,7) 143 (76,9) 169 (68,7)

Haridus tervishoius; n = (%)

Jah 237 (15,2) 170 (15,1) 33 (17,7) 34 (13,8)

Sissetulek; n = (%)

0–800 461 (29,6) 349 (33,5) 50 (28,7) 62 (30,1) 801–1500 732 (47,0) 549 (52,7) 90 (51,7) 93 (45,1) > 1501 229 (14,7) 144 (13,8) n 34 (19,6) 51 (24,8) n Ei soovi vastata 135 (8,7) Tähistused tabelis ( 2-andmed): a, b, e, i, j, k, n – p < 0,001; c, h – p < 0,0; d, f, g, l, m – p < 0,05.

Vaktsineerimist mõjutavad tegurid

Vaktsineerimisotsust mõjutavate sotsiaal-demograafiliste ja -majanduslike tegurite selgitamiseks kasutatud mitmese logistilise regressioonanalüüsi tulemused on esitatud tabelis 2. Selgus, et võrreldes mittevaktsineerijatega soosis vaktsineerimist laste väiksem arv (ühelapseline vs. mitmelapseline pere), elukoht Tartumaal (vs. Harjumaa ja muu Eesti)

ning väiksem sissetulek (sissetulek 0–1500 vs. > 1501 eurot). Vaktsineerimisotsust ei mõjutanud lapsevanema sugu ega ka tervishoiualase hariduse olemasolu. Huvitav on vaadata ühese regressioonanalüüsi tulemust, mis näitas, et doktorikraadi omandamine võrreldes esimese astme kõrghariduse omandanutega soosis oma lapsi enam vaktsineerima kui vaktsineerimist vältima (OR = 1,4; 95% CI 1,0–2,0), kuid mitmesel analüüsil see mõju kadus.

Tabel 2. Vaktsineerimiskäitumist mõjutavad tegurid (mitmese logistilise regressioonanalüüsi tulemused)

Tunnus Vaktsineerijad vs. mittevaktsineerijad Kahtlejad vs. vaktsineerijad Kahtlejad vs. mittevaktsineerijad

OR 95% CI OR 95% CI OR 95% CI

Laste arv

1 laps vs. mitu last 1,4 1,0–2,0 Ns Ns Ns Ns

Elukoht

Tartumaa vs. Harjumaa

Tartumaa vs. muu Eesti 1,8 1,2–2,7 Ns Ns Ns Ns

1,9 1,2–3,0 Ns Ns 2,0 1,1–3,5

Vanus

> 35 vs. 25–34 Ns Ns 1,9 1,4–2,6 Ns Ns

Haridustase

Kõrgharidus vs. põhiharidus Ns Ns 8,7 1,2–65,6 Ns Ns

Sissetulek Ns Ns

0–800 vs. > 1501 2,0 1,2–3,2 Ns Ns Ns Ns

801–1500 vs. > 1501 2,0 1,3–2,9 Ns Ns Ns Ns

Märkused: OR = šansside suhe, ingl odds ratio, 95% CI = 95% usaldusvahemik, ingl 95% confidence interval; Ns = mitteoluline, ingl non significant

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST Arutelu

Antud uuringuga sooviti saada teavet mitte niivõrd tegeliku olukorra kohta Eestis, kuivõrd vastavast teemast huvitatud lapsevanemate suhtumise kohta vaktsineerimisse. Selline uuritavate valik ei peegelda küll Eesti lapsevanemate vaktsineerimiskäitumise täpset olukorda, kuid võimaldab saada teavet, millised sotsiaal-demograafilised ja -majanduslikud tegurid mõjutavad erineva vaktsineerimiskäitumisega lapsevanema otsust. Kuna uuringus osales elanikkonnaga proportsionaalselt lapsevanemaid kogu Eestist (mõneti rohkem oli vastajaid Tartust), siis võib eeldada, et teave ankeedi täitmise võimaluse kohta levis. Kahjuks näitavad tulemused lapsevanemate küllalt suurt kõhklemist vaktsineerimise osas. Seega võib eeldada, et uuringus osales rohkem neid, kellel oli vaktsineerimise kohta tugev ja kindel arvamus (sh ka negatiivne). Kui tegelik olukord Eestis oleks selline, nagu tulemustes kajastub, tooks see endaga kaasa suurenenud ohu haiguspuhangute tekkeks. Viimast kinnitab leetrite varasemast laialdasem levik Eestis 2018. aastal (Terviseamet 2018).

Vaktsineerimises kõhklemise trendi ja selle tulemusi on kirjeldanud Lantos jt (2010) ning selle sisu sobib antud töö konteksti. Nimelt hakkavad vanemad pärast enamiku laste vaktsineerimist muretsema kõrvalmõjude pärast (haigestumise vähenemise tõttu ei ole kokkupuudet haigustega ega teata nende raskust ja riske) ja vaktsineeritud laste hulk hakkab seetõttu vähenema. See toob omakorda kaasa haigestumismäära tõusu, mille tõttu lapsevanematel tekib jälle mure haiguse ja sellest tingitud tüsistuste pärast ning vaktsineeritud laste arv hakkab taas suurenema. Kuid enne seda võib olla elanikkonnale (lastele) tekitatud kahju, mida saaks plaanipärase vaktsineerimisega ennetada.

Kui Austraalias, USA-s, Kanadas ja Itaalias (Chow jt 2017, Dempsey jt 2011, Giambi jt 2018, Dube jt 2016, Smith jt 2011) on kõhklejate seas ülekaalus need lapsevanemad, kes on oma lapse vaktsineerimist edasi lükanud või mõnest kindlast vaktsiinist loobunud, siis ei ole mitte üheski teises riigis olnud kõikidest vaktsiinidest keelduvate vanemate osakaal

nii suur, kui nähtub meie uuringust. Nagu käesolevas uuringus, leidsid ka Kiisel (2013) ja Noorem (2015), et umbes kolmveerand Eesti lapsevanematest oli vaktsineerimise suhtes pooldaval seisukohal. Siit tulenevalt tekib küsimus, kas suhtumine vaktsineerimisse ongi Eestis halvem kui mujal või peituvad põhjused meie uuringu ülesehituses ja valimis.

Nagu Euroopa uuringute tulemuste põhjal (Giambi jt 2018, Tabacchi jt 2016), selgus ka nüüd, et kõhklevat vaktsineerimiskäitumist esineb peredes, kus on rohkem lapsi (meil ≥ 2 last). Need tulemused on üsna ootuspärased, sest suurema laste arvuga vanematel võib olla rohkem isiklikke kogemusi eelmiste lastega või muututakse järgmiste laste vastu hooletumaks või hakatakse oma kogemuste põhjal ka meditsiini kriitilisemalt suhtuma. Võib oletada, et esimese lapse puhul järgitakse erinevaid nõudeid ja juhiseid täpsemalt. Samas üllatas, et erinevalt mitmest Euroopa ja USA uuringust (Tabacchi jt 2016, Gilbert jt 2016, Gust jt 2004, Glanz jt 2013) soodustas lapsevanema suurem sissetulek (≥ 1501 eurot) kuulumist mittevaktsineerijate rühma. Seda on keeruline põhjendada. Raske on aru saada, miks suurema palgaga inimesed usaldavad arste ja terviseametit vähem (rohkem alternatiivmeditsiini?) ning leiavad, et nad on piisavalt pädevad tegemaks ise n-ö teadvat otsust vaktsineerimise kohta. Kas suurem sissetulek annab ka suurema kindluse olla teaduse saavutuste suhtes skeptiline?

Eestis on näidatud (HTM 2018), et kõrgem haridustase tagab ka suurema palga. Sellele tuginedes võib eeldada, et kui mittevaktsineerijaid on rohkem suuremat palka teenivate inimeste seas, siis on neid rohkem ka kõrgema haridustasemega inimeste seas. Antud uuringus aga haridustase vaktsineerimisotsust ei mõjutanud. Kiiseli (2013) järgi on vaktsineerimises enam kahtlema hakanud just kõrghariduse ja kõrgema vanusega lapsevanemad. Oma uuringus eeldasime, et tervishoiualase haridusega inimesed on vaktsineerimise pooldajad, kuid tulemused ei ole näidanud vastava hariduse mõju vaktsineerimiskäitumisele. See on tähtis koht mõtisklusteks – kui inimestel, kes ise patsientidele vaktsiini manustavad

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

või peaksid vaktsineerimist propageerima, puudub endal kindel positiivne suhtumine, on väga raske hajutada elanikkonna, eriti kõhklevate lapsevanemate hirme ja uskumusi vaktsineerimise osas.

Kuigi Eesti on väike riik, mõjutab elukoht vaktsineerimiskäitumist. On keeruline seletada, miks Tartumaa inimeste seas on palju rohkem vaktsineerimise pooldajaid kui mittevaktsineerijaid võrreldes ülejäänud Eestiga (sh Harjumaaga). Mingil põhjusel usaldavad Tartumaa elanikud arste ja tervishoiupoliitikat ülejäänud eestlastest enam. Kas põhjuseks on see, et Tartu on ülikoolilinn ja kaudselt ka Eesti teaduspealinn? Või on Tartumaal kvaliteetse tervishoiuteenuse kättesaadavus ja kvaliteet parem, mistõttu ei lähe siinsed inimesed oma terviseprobleemidele alternatiivmeditsiinist (kiireid) lahendusi otsima? Ilmselt mängivad siin oma osa erinevad tegurid.

Käesolevas töös esineb ka mõningaid puudusi. Suurim puudus ja samal ajal ka eelis on uuringu valim ning selle suurus. Valim liigitub pigem mugavusvalimiks, sest teave levis internetikanalite kaudu ja ankeedile oli võimalik vastata kõigil teemast huvitatud vanematel. Seega ei saa tulemusi üle kanda kogu populatsioonile ja need võivad olla kallutatud. Samas oli omaette eesmärgiks just vastavast teemast huvitatute arvamus. Siiski pole korrektne võrrelda andmeid teiste riikide uuringutega, kus on kasutatud erinevaid valimeid. Teisalt on valitud meetod ka positiivne, sest vastata said kõik, kes tahtsid oma arvamust avaldada. See annab hea ülevaate antud valdkonnas esinevatest valupunktidest, mis vastasel korral ei pruugiks välja tulla. Valim oli piisavalt suur ja tulemused annavad tervikliku pildi erineva vaktsineerimiskäitumisega lapsevanemate arusaamadest ning uskumustest (käsitletud lõputöös).

Kuna uuring oli anonüümne, siis ei saa välistada, et mõned, kes soovisid kindlasti oma arvamust avaldada, kuid kelle laps ei kuulunud nõutud vanuserühma, võisid teadlikult valida vastamisel vale vanuserühma või vastasid ankeedile meelega mitu korda. See aga ei saanud valimi suuruse

tõttu suurel määral tulemusi mõjutada. Eelnimetatud puudustele vaatamata on kogutud põhjalikud andmed väärtuslikud ja nii suure valimiga vaktsineerimisteemalist uuringut ei ole Eestis varem korraldatud.

Järeldused

Kui uuring kajastaks reaalset olukorda ja mitte huvirühmi, siis näitaks see tõsist ohtu rahvatervisele. Ainult seitse lapsevanemat kümnest laseb oma last vaktsineerida immuniseerimiskava järgi. Neljandik vanematest kõhkleb ja nendest omakorda ligikaudu pooled on keeldunud kõikidest lapseea vaktsiinidest. Vaktsineerijad elavad võrreldes mittevaktsineerijatega pigem Tartumaal, neil on väiksem sissetulek (≤ 1500 eurot) ja peres üks laps. Kuna tervishoiualane haridus ei mõjuta vaktsineerimiskäitumist, siis tuleb suuremat tähelepanu pöörata sellele, kuidas tugevdada (tulevaste) tervishoiutöötajate seas usku ja kindlustunnet vaktsineerimise tähtsuse ning ohutuse vastu. Tervishoiutöötajad, kellel endal puudub positiivne arvamus vaktsineerimise kohta, ei saa tulemuslikult (kõhklevaid) lapsevanemaid nõustada.

Allikaloend

Chow, M.Y.K., Danchin, M., Willaby, H.W., Pemberton, S., Leask, J. (2017). Parental attitudes, beliefs, behaviours and concerns towards childhood vaccinations in

Australia: A national online survey. Australian Family Physician, 46:145–151. Delany, I., Rappuoli, R., Gegorio, D.E. (2016). Vaccines for the 21st century. EMBO

Molecular Medicine, 6:708–720. Dempsey A.F., Schaffer, S., Singer, D., Butchart, A., Davis, M., Freed, G.L. (2011).

Alternative vaccination schedule preferences among parents of young children,

Pediatrics, 28:848–856. Dube E., Gagnon, D., Zhou, Z., Deceuninck G. (2016). Parental vaccine hesitancy in

Quebec (Canada). https://doi.org/10.1371/currents.outbreaks.9e239605f4d320c 6ad27ce2aea5aaad2 (22.05.2018). European Centre for Disease Prevention and Control. (2018). Monthly measles and rubella monitoring report, April 2018. https://ecdc.europa.eu/en/publications–data/monthly–measles–and–rubella–monitoring–report–april–2018 (4.05.2018).

Giambi, C., Fabiani, M., D’Ancona, F., Ferrara, L., Fiacchini, D., Gallo, T., Martinelli,

D., Pascucci, M., Prato, R., Filia, A., Bella, A., Del Manso, M., Rizzo, C., Rota, MC.

Parental vaccine hesitancy in Italy – Results from a national survey. (2018). Vaccine, 36: 779–787. Gilbert, N.L., Gilmourm H., Wilson, S.E., Cantin, L. (2017). Determinants of non–vaccination and incomplete vaccination in Canadian toddlers. Human Vaccines and

Immunotherapeutics, 13: 1–7. Glanz, J.M., Wagner, N.M., Narwaney, K.J., Shoup, J.A., McClure, D.L., McCormick,

E.V., Daley, M.F. (2013) A mixed method study of parental vaccine decision making and parent–provider trust. Academic Pediatrics, 13: 481–488. Gust D.A., Strine T.W., Maurice E, Smith P, Yusuf H, Wilkinson M, Battaglia M, Wright

R, Schwartz B. (2004). Underimmunization among children: effects of vaccine safety concerns on immunization status. Pediatrics, 114: 16–22. Haridus– ja Teadusministeerium. (2017). Haridus– ja teadusministeeriumi aasta–analüüs 2017, kokkuvõte. https://www.hm.ee/et/tegevused/uuringud–ja–statistika–0 (4.05.2018). Kennedy, A., Basket, M., Sheedy, K. (2011). Vaccine Attitudes, Concerns, and Information Sources Reported by Parents of Young Children: Results From the 2009

HealthStyles Survey. Pediatrics, 127: S92–S99. Kiisel, K. (2013). Eelkooliealiste laste vanemate hoiakud laste vaktsineerimise suhtes.

Eesti Arst, 92: 127–133. Lantos, J.D, Jackson, M.A., Opel, D.J., Marcuse, E.K., Myers, A.l., Connelly, B.L. (2010).

Controversies in Vaccine Mandates. Current problems in Pediatric and Adolescent

Healthcare, 40: 38–58. Noorem, M. (2015). Laste vaktsineerimisega seotud arutelud Perekooli foorumis. Tartu

Ülikool, ajakirjanduse ja kommunikatsiooni õppekava. Tartu. Bakalaureusetöö. Smith, P.J., Humiston, S.G., Marcuse, E.K., Zhao, Z., Dorell, C.G., Howes, C., Hibbs, B. (2011). Parental delay or refusal of vaccine doses, childhood vaccination coverage at 24 months of age, and the health belief model. Public Healt Report 126: 135–146. Tabacchi, G., Costantino, C., Napoli, G., Marchese, V., Cracchiolo, M., Casuccio, A.,Vitale,

F.,The Esculapio Working Group. (2016). Determinants of European parents` decision of the vaccination of their children against measles, mumps and rubella: A

systematic review and meta–analysis. Human Vaccines and Immunotherapeutics, 12: 1909–1923 Terviseamet. Nakkushaigustesse haigestumine (2018b) http://www.terviseamet.ee/ nakkushaigused/nakkushaigustesse–haigestumine.html (4.05.2018)

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST