Kätlin Peet, Laura Tatrik, Ireen Bruus

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST ÕDEDE MORAALNE DÜSTRESS

Nurses’ Moral Distress

Kätlin Peet, Laura Tatrik, Ireen Bruus

Abstract

Nurses’ moral distress has been researched and defined by many authors in different ways. It has been studied in North-America, Europe and Australia. In Estonia it’s a new topic. Moral distress is experienced by nurses intensively. However, there is lack of conceptual clarity as to the meaning of moral distress. Therefore, the objectives of this study were to describe the nature of nurses’ moral distress; the situations causing nurses’ moral distress; nurses’ reactions to moral distress experience and nurses’ ways of coping with moral distress.

This study was a theoretical literature review. 26 articles were used to compose this final paper. Articles were found utilizing the following electronic databases: EBSCOhost, CINAHL, Medline, PubMed, Google Scholar. Additionally, two web-based dictionaries were used.

One approach to describing moral distress is to define it as the negative emotions, sensations and a feeling of tension caused by participating in a morally complex situation. Moral distress has mostly been associated with nurses, but it can be experienced by all health care professionals and also by people in other professions. Moral distress in nursing can be caused by different factors in work related situations. Primarily these situations comprise occurrences where nurses would prefer to act differently from what the laws and the regulations permit or what the physician orders. Nurses’ moral distress can also be caused by working with colleagues who are deemed to be incompetent or by working in a collective with an insufficient number of personnel. Moral distress experience

results in feeling a variety of emotions as well as different physical symptoms. Nurses have mentioned that the best way of coping with experiencing moral distress is to discuss and analyze the morally complex situations with colleagues and close acquaintances.

Keywords: nurses’ moral distress, situations, responses, coping.

Sissejuhatus

Mõiste moraalne düstress tuleneb ingliskeelsest väljendist moral distress, mis võeti kasutusele õendus- ja bioeetikas 1970. aastatel Ameerika Ühendriikides. Moraalne düstress on mõiste, mida käsitleti ning defineeriti esimest korda just õdede ja õendusega seoses (Jameton 2013). „Moraalne“ tähendab inimese südametunnistusest ja õiglustundest lähtuvat, hea- ja kurjatundmisega seonduvat käitumist (Eesti keele seletav sõnaraamat 2009). „Düstress“ tähistab mõiste kontekstis tegevust pärssivat pingeseisundit (Võõrsõnade leksikon 2012). Veel tähendab see tugevat ärevustunnet, kurbust või valu (Wiegand ja Funk 2012, Wolf jt 2015). Andrew Jameton (1984) defineeris esimesena õdede moraalset düstressi kui „tugevat negatiivset tunnet, mis tekib olukorras, kus takistavate tegurite tõttu on keeruline vastu võtta eetiliselt õigeim otsus“ (Jameton 1984: 1077, ref Kälvemarki jt 2004 järgi). Takistavad tegurid võivad Jametoni järgi olla ebapiisav suhtlus või teabevahetus meeskonnas, juhtivorganisatsioonide seatud piirangud, asutuse ebatõhus sisepoliitika või seadusest tulenevad kohustused (Jameton 1993, ref Epsteini ja Delgado 2010 järgi). Samuti võivad takistavateks teguriteks olla sisemised piirangud, milleks on õe isiklikud vaated ja uskumused seoses sellega, mida tema peab õigeks või valeks (Cohen ja Erickson 2007).

Õdede moraalset düstressi on hulgaliselt käsitletud Euroopas, Ameerika Ühendriikides ja Kanadas. Seal tehtud empiirilistes uurimustes on selgunud, et õed kogevad ja tajuvad seda ning see on nende jaoks aktuaalne probleem (Rice jt 2008, McAndrew jt 2011, Piers jt 2011, Wiegand ja Funk 2012, Browning 2013, Fernandez-Parsons jt 2013, Karanikola jt

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

2013, Rushton jt 2015, Spenceley jt 2015, Wolf jt 2015, Johnson-Coyle jt 2016). Uurimistööde tulemused näitavad, et moraalse düstressi kogemine mõjutab õdesid emotsionaalselt ja füüsiliselt (Deady ja McCarthy 2010, Burston ja Tuckett 2012, Wiegand ja Funk 2012, Wolf jt 2015). See võib viia õdede läbipõlemise ja töölt lahkumiseni (Deady ja McCarthy 2010, Burston ja Tuckett 2012, Lazzarin jt 2012). Lisaks halveneb õdede moraalse düstressi kogemise tagajärjel õendusabi kvaliteet (Hamric ja Blackhall 2007, Burston ja Tuckett 2012, Varcoe jt 2012).

Eestis on õdede moraalse düstressi mõistet ja teemat laiemalt vähe käsitletud, õendusalased uurimistööd selle koha puuduvad. Eesti tervishoius on see üsna uudne teema ja eestikeelne teave õdede moraalse düstressi kohta puudub. Erinevate eetiliste ja moraalsete küsimustega puutuvad õed kokku aga ka Eestis. Rohkem teavet moraalse düstressi kohta aitaks õdedel seda probleemi märgata ja teadvustada ning sellega paremini toime tulla.

Uurimistöö eesmärk oli teaduskirjandusele tuginedes kirjeldada õdede moraalset düstressi. Eesmärgist tulenevalt olid uurimistöö ülesanded järgmised.

1. Kirjeldada õdede moraalse düstressi olemust. 2. Kirjeldada õdede moraalset düstressi põhjustavaid olukordi. 3. Kirjeldada õdede reaktsioone moraalse düstressi kogemisele. 4. Kirjeldada võimalusi õdede moraalse düstressiga toimetulekuks.

Artikkel on koostatud kirjanduse ülevaatena koostatud lõputöö põhjal. Kasutati 26 teemakohast erialast teadusartiklit ja kahte internetipõhist sõnaraamatut.

Võtmesõnad: õdede moraalne düstress, olukorrad, reaktsioonid, toimetulek.

Tulemused ja arutelu

Uurimistööde tulemused näitavad, et õdede moraalne düstress on tervishoius aktuaalne probleem ja seega tähtis uurimisvaldkond. Samas puudub ühtne ja konkreetne definitsioon, millest düstressi käsitlemisel lähtuda. See asjaolu teeb õdede moraalse düstressi kirjeldamise keerulisemaks. Käesoleva uurimistöö autorite soov oli esitada ülevaade selle mõiste kujunemisest, esitades esialgsed ja tähtsamad definitsioonid ning teooria. Arusaama õdede moraalse düstressi mõiste sisust tingib vaatenurk, millest lähtuvalt mõistet defineeritakse. Seda võib vaadelda kui probleemi, mis tuleneb indiviidi sisemistest personaalsetest ning isikupärastest ja/või välistest (näiteks seadused, töökeskkond, juhendid) teguritest (Pauly jt 2012). Pärast seda, kui Jameton defineeris õdede moraalse düstressi mõiste ja seda esimest korda tutvustas, on mitmed autorid selle tähendust laiendanud. Corley (2002) teooria näiteks toob välja õdede psühholoogilised reaktsioonid moraalsele düstressile ja seostab seda töökeskkonnaga. Kälvemark jt (2004) kandsid moraalse düstressi mõiste laiemalt üle ka teistele tervishoiutöötajatele. Veel leidsid nad, et moraalne düstress võib tekkida ka olukordades, kus tervishoiutöötaja tegutseb oma südametunnistuse järgi ja võtab vastu tema jaoks moraalselt õigeima otsuse. Seega esitasid Kälvemark jt definitsiooni, mille kohaselt tekib moraalne düstress siis, kui ei ole võimalik kõiki olukorda puudutavaid tõekspidamisi ja reegleid arvesse võtta (Kälvemark jt 2004). Campbell jt (2016) soovisid moraalse düstressi olemust ja sellest arusaamist veelgi laiendada. Nad esitasid järgneva definitsiooni: „Moraalne düstress võrdub ühe või enama enesele suunatud (self-directed) negatiivse emotsiooni või hoiakuga, mis tekib vastureaktsioonina tundele sellises olukorras, mida tajutakse moraalselt ebameeldivana.“ Campbell jt (2016) olid arvamusel, et tervishoiutöötajate moraalset düstressi põhjustavad seni tähelepanuta jäänud tööga seotud olukorrad, milles tuntakse end ühel või teisel moel moraalselt ohustatuna. Näiteks võib moraalne düstress tekkida siis, kui tuntakse end ebakindlana ehk puudub kindel arusaam selle kohta, milline on eetiliselt õigeim tegutsemisviis (Campbell jt 2016).

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Mitmes uurimistöös on selgunud, et õed kogevad tugevat moraalset düstressi (Rice jt 2008, McAndrew jt 2011, Piers jt 2011, Wiegand ja Funk 2012, Browning 2013, Karanikola jt 2013, Rushton jt 2015, Spenceley jt 2015, Wolf jt 2015, Johnson-Coyle jt 2016). Moraalse düstressi kogemine sõltub õe iseloomu- või isikuomadustest, tema maailmavaatest (väärtused, põhimõtted, kultuur, religioon), isiklikest kogemustest/elukogemusest ja tööalaste suhete iseloomust (Hamric 2014, Burston ja Tuckett 2015). Enim võivad moraalset düstressi põhjustada olukorrad, milles õde lähtub õendusabi andmisel patsiendi perekonna huvidest, teades, et patsient ise sooviks teistsugust lähenemist (Zuzuelo 2007, Fernandez-Parsons jt 2013, de Veer jt 2013, Spenceley jt 2015). Sellised olukorrad võivad olla seotud elu toetava ravi jätkamisega patsiendi perekonna soovil, kuigi see ei ole õe arvates patsiendi jaoks parim (Rice jt 2008, Piers jt 2011, Browning 2013, Hamric 2014). Moraalset düstressi põhjustavad olukorrad, kui õde ei ole seesmiselt nõus patsiendi raviarsti ettekirjutustega ravi osas (Deady ja McCarthy 2010, de Veer jt 2013). Tihti on need olukorrad seotud lahkhelidega valuravi osas (Zuzuelo 2007, Rice jt 2008, Varcoe jt 2012). Moraalse düstressi põhjustajana on õed välja toonud ajapuudust (de Veer jt 2013, Wolf jt 2015). Samuti põhjustab seda õdede suur töökoormus (Varcoe jt 2012). Suur töökoormus on tihtilugu tingitud sellest, et personali on liiga vähe (McAndrew jt 2011, Browning 2013, Langley jt 2015). Arsti, õe või abiõega koos töötamine, kelle pädevust peetakse ebapiisavaks, toob samuti kaasa moraalse düstressi (Rice jt 2008, Deady ja McCarthy 2010, Piers jt 2011, Browning 2013, Fernandez-Parsons jt 2013, Karanikola jt 2013, Langley jt 2015, Spenceley jt 2015). Ka enda pädevuses kahtlemine võib tekitada moraalset düstressi (Varcoe jt 2012). Samas näitavad mõne uurimistöö tulemused, et õdede kogetud moraalne düstress on pigem vähene (Lazzarin jt 2012, Fernandez-Parsons jt 2013). Näiteks Fernandez-Parsonsi jt (2013) uurimuses leiti, et erakorralise meditsiini osakonnas on õdede moraalse düstressi tase madal. Uurimistöö autorid põhjendasid seda sellega, et erakorralise meditsiini osakonnas veedavad õed patsiendiga tegeldes vähem aega kui teistes osakondades. Lühema aja jooksul aga ei teki patsiendiga sellist kontakti, kus õde süüviks

patsiendi soovidesse ja vajadustesse. Seetõttu võib konflikti tekkimine patsiendi ja õe väärtuste vahel olla vähem tõenäoline (Fernandez-Parsons jt 2013). Vähem on õdede moraalset düstressi käsitletud seoses juhtimiskäitumisega. Seda oma uurimistöödes kajastanud autorid on samas leidnud, et ebapädev juhtimine võib põhjustada õdedel moraalset düstressi (McAndrew jt 2011, Spenceley jt 2015). Siinse uurimuse autorite arvates vajaks see rohkem uurimist ning käsitlemist, sest juhtimisstiilil võib olla suur mõju meeskonnale ja selle toimimisele. See võib määrata, millised suhted valitsevad õdedel kollektiivis, milline on töökultuur ja kuidas lahendatakse probleeme.

Õdede reaktsioon moraalse düstressi kogemisele võib olla väga erinev. Need avalduvad peamiselt erinevate emotsioonide ja tunnete kaudu (Deady ja McCarthy 2010, Wiegand ja Funk 2012, Hamric 2014). Kogetavatest emotsioonidest on õed enim välja toonud viha ja depressiooni (Deady ja McCarthy 2010, Burston ja Tuckett 2012, Wiegand ja Funk 2012, Wolf jt 2015). Paljud õed tunnevad moraalse düstressi tagajärjel ärevust, hirmu või süüd (Deady ja McCarthy 2010, Wolf jt 2015). Moraalse düstressi kogemise järel tunnevad õed ka frustratsiooni (Zuzuelo 2007, Deady ja McCarthy 2010, Wiegand ja Funk 2012, Wolf jt 2015). Mitmes uurimuses on õed öelnud, et nad tunnevad võimetust (Zuzuelo 2007, Deady ja McCarthy 2010, Hamric 2014, Wolf jt 2015). Selliste emotsioonide kogemisega võib kaasneda psühholoogiline ja füüsiline kurnatus (Wiegand ja Funk 2012). Mõned õed kogevad negatiivseid muutusi enesekindluses (Burston ja Tuckett 2012). Nad võivad endas kahelda ja ennast süüdistada (Deady ja McCarthy 2010, Burston ja Tuckett 2012). Moraalse düstressi tagajärgedena on toodud välja veel isutuse ja unehäirete esinemist (Wolf jt 2015). Moraalse düstressi kogemisega võivad kaasneda sellised füüsilised sümptomid nagu seedehäired, väsimus ja tõusnud vererõhk (Wolf jt 2015). Emotsionaalne ja füüsiline kurnatus ning väsimus võivad viia läbipõlemiseni (Deady ja McCarthy 2010, Burston ja Tuckett 2012). Tööl kogetud moraalne düstress võib mõjutada suhteid isiklikus elus (Wolf jt 2015). Moraalne düstress mõjutab õdesid ka professionaalselt (Burston ja

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Tuckett 2012, Wiegand ja Funk 2012). Näiteks kaaluvad õed tihti seetõttu töölt lahkumist (Fernandez-Parsons jt 2013, Karanikola jt 2015, Wolf jt 2015). Selle uurimistöö autorite arvates näitab erinevate reaktsioonide rohkus ja tõsidus, et moraalsele düstressile peaks rohkem tähelepanu pöörama ning leidma võimalusi, kuidas seda ennetades õdesid aidata.

Vähem käsitletud aspekt õdede moraalse düstressiga seoses on võimalused sellega toimetulekuks. Erinevaid toimetuleku võimalusi on välja toodud üksikutes empiirilistes uurimustes, kus on püütud välja selgitada õdede kasutatavaid meetodeid moraalse düstressi vähendamiseks (Zuzuelo 2007, Deady ja McCarthy 2010, Wolf jt 2015). Deady ja McCarthy (2010) uurimuses selgus, et õed kasutavad moraalse düstressiga toimetulekuks eeskätt vältimisstrateegiat. Esmajoones kasutati moraalse konflikti vältimiseks enda immuunseks muutmist. Selleks välditi konflikti, minnes kaasa üldlevinud seisukohtade ja arusaamadega, ning eitati või pisendati probleemi (n-ö pigistati silm kinni). Teise võimalusena toodi välja probleemi jagamine osadeks, et sellega oleks lihtsam tegeleda. Moraalse düstressiga toimetuleku võimalusena nimetati veel lisakoolitustel osalemist, professionaalset käitumist, patsientide julgustamist, empaatilist suhtlemist ja moraalsete väljakutsete vastuvõtmist selleks piisavalt turvalises olukorras (Deady ja McCarthy 2010). Zuzuelo (2007) uurimuses osalenud õed pidasid moraalse düstressiga toimetulekul tähtsaks näiteks juhtide ja juhendajate, kolleegide ning arstide toetust. Wolfi jt (2015) uurimuses osalenud õed kasutasid moraalse düstressi vähendamiseks füüsilist liikumist ja/või psühholoogilist nõustamist. Üheks tõhusamaks toimetuleku meetodiks peetakse probleemi analüüsimist iseseisvalt või perekonnaliikmete, lähedaste, juhtide, juhendajate või nõustajaga (Zuzuelo 2007, Deady ja McCarthy 2010, Wolf jt 2015). Paraku tunnistavad õed, et kasutavad moraalse düstressiga toimetulekuks ka ebatõhusaid meetodeid, näiteks alkoholi tarbimist (Wolf jt 2015). Õed võivad arvata, et moraalse düstressiga toimetulekut toetavad meetmed puuduvad. Samuti leiavad õed, et sellega toimetuleku võimaluste kohta puudub vajalik teave või ei ole see kättesaadav (Zuzuelo 2007). Siinse uurimistöö jaoks

teadusartiklite otsimise tulemustele tuginedes võib öelda, et teoreetiliselt ei ole õdede toimetulekut moraalse düstressiga eriti käsitletud. Arvestades probleemi aktuaalsust, vajaks see aga kindlasti rohkem tähelepanu ja käsitlemist. See on tähtis, sest uurimistööd kinnitavad, et õed kogevad moraalset düstressi. Seetõttu on vaja välja selgitada konkreetsed meetodid, mis aitaksid düstressiga toime tulla ja vähendaksid selle negatiivset mõju õdedele. Põhjalikuma ülevaate moraalse düstressiga toimetuleku kohta on esitanud Rushton (2016), kes kirjeldas ka seda, kuidas erinevad isikuomadused võivad toimetulekut mõjutada.

Järeldused

Õdede moraalne düstress tähendab negatiivseid emotsioone ja pingeseisundit, samuti hoiakuid, mis tekivad, kui õel ei ole moraalselt keerulises olukorras võimalik kõiki selle lahendamist puudutavaid tõekspidamisi ja reegleid arvesse võtta. Lisaks võib düstressi tekitada osalemine moraalselt ebameeldivas situatsioonis. Õdede moraalse düstressi olemust on lahti mõtestatud erinevalt. Arusaam õdede moraalse düstressi mõiste sisust tuleneb vaatenurgast, millest lähtudes seda defineeritakse. Probleem võib seisneda nii vastuolus erinevate sisemiste väärtuste vahel kui ka väliste piirangute ja sisemiste väärtuste vahel.

Õdede moraalset düstressi võivad põhjustada olukorrad, milles esineb lahkheli õe ja patsiendi või tema raviarsti ja lähedaste soovide vahel. Olukorrad, mis on seotud õe-arsti ebapiisava või puuduliku omavahelise koostööga või milles õde tunneb, et ta ei saa enda arvamust ega seisukohti välja öelda, tekitavad samuti düstressi. Õdede moraalse düstressi suur põhjus on seotud kahtlustega enda või kolleegide pädevuses. Ajapuuduse tajumine tööülesannete täitmisel või suur töökoormus on tihti moraalse düstressi tekkimise alus.

Õdede reaktsioonid moraalsele düstressile avalduvad erinevate emotsioonide ja tunnete ning füüsiliste sümptomitena, mis võivad viia psühholoogilise ja füüsilise kurnatuseni. Moraalse düstressi kogemise tagajärjel

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

võib halveneda õendusabi kvaliteet. Samuti võib see viia läbipõlemiseni, töölt lahkumiseni või eriala vahetuseni. Peale selle võib moraalne düstress mõjutada negatiivselt suhteid isiklikus elus.

Õdedel võimaldab moraalse düstressiga paremini toime tulla keeruliste olukordade arutamine ja analüüsimine nii kolleegide kui ka lähedastega, samuti töökaaslaste toetus. Üks võimalus moraalse düstressiga toimetuleku lihtsustamiseks võib olla õdede eetikaalane koolitamine, mis sisaldab ka moraalset düstressi põhjustavate olukordade käsitlust.

Allikaloend

Browning, A. M. (2013). Moral distress and psychological empowerment in critical care nurses caring for adults at end of life. American Journal of Critical Care, 22(2): 143–151. Burston, A. ja Tuckett, A. (2012). Moral distress in nursing: Contributing factors, outcomes and interventions. Nursing Ethics, 20(3): 312–324. Campbell, S. M., Ulrich, C. M., Grady, C. (2016). A Broader Understanding of Moral

Distress. The American Journal of Bioethics, 16(12): 2–9. Cohen, J. S. ja Erickson, J. M. (2007). Ethical dilemmas and moral distress in oncology nursing practice. Clinical Journal of Oncology Nursing, 10(6): 775–780. Deady, R. ja McCarthy, J. (2010). A study of the situations, features, and coping mechanisms experienced by Irish psychiatric nurses experiencing moral distress. Perspectives in Psychiatric Care, 46(3): 209–220. Epstein, E. G. ja Delgado, S. (2010). Understanding and Addressing Moral Distress.

The Online Journal of Issues in Nursing, 15(3). Fernandez-Parsons, R., Rodriguez, L. ja Goyal, D. (2013). Moral distress in emergency nurses. Journal of Emergency Nursing, 39(6): 547–552. Hamric, A. B. ja Blackhall, L. J. (2007). Nurse-physician perspectives on the care of dying patients in intensive care units: Collaboration, moral distress, and ethical climate. Critical Care Medicine, 35(2): 422–429. Hamric, A. B. (2014). A case study of moral distress. Journal of Hospice and Palliative

Nursing, 16(8): 457–463.

Jameton, A. (2013). A reflection on moral distress in nursing together with a current application of the concept. Bioethical Inquiry, 10: 297–308. Johnson-Coyle, L., Opgenorth, D., Bellows, M., Dhaliwal, J., Richardson-Carr, S., Bagshaw, S., M. (2016). Moral distress and burnout among cardiovascular surgery intensive care unit healthcare professionals: A prospective cross-sectional survey.

Canadian Journal of Critical Care Nursing, 27(4): 27–36. Karanikola, M. N. K., Albarran, J. W., Drigo, E., Giannakopoulpu, M., Kalafati, M.,

Mpouzika, M., Tsiaousis, G. Z., Papathanassoglou, E. D. E. (2013). Moral distress, autonomy and nurse–physician collaboration among intensive care unit nurses in

Italy. Journal of Nursing Management, 22(4): 472–484. Kälvemark, S., Höglund, A. T., Hansson, M. G., Westerholm, P., Arnetz, B. (2004). Living with conflicts–ethical dilemmas and moral distress in the health care system.

Social Science and Medicine, 58: 1075–1084. Langemets, M., Tiits, M., Valdre, T., Veskis, L., Viks, Ü., Voll, P. (2009). Eesti keele seletav sõnaraamat. Tallinn: Eesti Keele Sihtasutus. Lazzarin, M., Biondi, A., Di Mauro, S. (2012). Moral distress in nurses in oncology and haematology units. Nursing Ethics, 19(2): 183–195. McAndrew, N. S., Leske, J. S., Garzia, A. (2011). Influence of moral distress on the professional practice environment during prognostic conflict in critical care. Journal of Trauma Nursing: the official journal of the Society of Trauma Nurses, 18(4): 221–230. Pauly, B. M., Varcoe, C. ja Storch, J. (2012). Framing the Issues: Moral Distress in

Health Care. HEC Forum, 24(1): 1–11. Piers, R. D., Dewitte, M., Steeman, E., Vlerick, P., Benoit, D. D., Van Den Noortgarte, N.

J. (2011). End-of-life care of the geriatric patient and nurses’ moral distress. Journal of the American Medical Directors Association, 13(1): 80.e7–80.e13. Rice, E. M., Rady, M. J., Hamrick, A., Verheijde, J. L., Pendergast, D. K. (2008). Determinants of moral distress in medical and surgical nurses at an adult acute tertiary care hospital. Journal of Nursing Management, 16: 360–373. Rushton, C. H., Batcheller, J., Schroeder, K., Donohue, P. (2015). Burnout and recilience among nurses practicing in high-intensity settings. American Journal of Critical care, 24(5): 412–420. Rushton, C. H. (2016). Moral resilience: a capacity for navigating moral distress in critical care. AACN Advanced Critical Care, 27(1): 111–119.

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Spenceley, S., Witcher, C. S. G., Hagen, B., Hall, B., Kardolus-Wilson, A. (2015). Sources of moral distress for nursing staff providing care to residents with dementia. Dementia, 16(7): 815–834. Zuzuelo, P. R. (2007). Exploring the moral distress of registered nurses. Nursing Ethics,14(3): 344–359. Varcoe, C., Pauly, B., Storch, J., Newton, L., Makaroff, K. (2012). Nurses’ perceptions of and responses to morally distressing situations. Nursing Ethics, 19(4): 488–500. de Veer, A. J. E., Francke, A. L., Struijs, A., Willems, D. L. (2013). Determinants of moral distress in daily nursing practice: a cross sectional correlational questionnaire survey. International Journal of Nursing Studies, 50(1): 100–108. Vääri, E., Kleis, R., Silvet, J., Paet, T., Rehemaa, T. (2012). Võõrsõnade leksikon. Tallinn:

Valgus. Wiegand, D. L, Funk, M. (2012). Consequences of clinical situations that cause critical care nurses to experience moral distress. Nursing Ethics, 19(4): 479–487. Wolf, L., Perhats, C., Delao, A. M., Moon, M. D., Clark, P. R., Zavotsky, K. E. (2015).

“It’s a Burden You Carry”: Describing Moral Distress in Emergency Nursing. Journal of Emergency Nursing, 42(1): 37–46.