Traumebevisst omsorg i psykisk helsearbeid

MAY BENTE HAGEN (RED.)

Mennesker som har hatt traumatiske erfaringer i oppveksten, kan lett bli dratt tilbake til disse opplevelsene fra fortiden gjennom såkalte triggere. Fortiden kan således bli mer virkelig enn nåtiden. Dette kan igjen bidra til uforståelige symptomer som hemmer livsutfoldelsen.

HAGEN (RED.)

Denne boken bidrar med kunnskap om hvordan lidelser som følger av tidlige, alvorlige relasjonstraumer, utvikler seg.

Boken viser også hvordan miljøterapeutisk stabiliserings­ arbeid kan bidra til å forhindre et innskrenket liv.

TRAUMEBEVISST OMSORG I PSYKISK HELSEARBEID

Erfaringsgrunnlaget som presenteres, er hentet fra Modum Bad, fra samarbeid med pasienter som strever med en kompleks dissosiativ lidelse på grunn av overveldende traumatiske hendelser i barne- og ungdomsårene.

May Bente Hagen, bokens eksterne redaktør og forfatter, er initiativtaker. Hagen er utdannet psykiatrisk sykepleier, gestaltterapeut og har en master i helse- og sosialfag.

De øvrige bidragsyterne er Mona Thelle, pensjonert psykolog– spesialist fra Modum Bad, Antonio Barbosa da Silva, professor emeritus i helseetikk og psykisk helsearbeid, Inger Eggen, foredragsholder og forfatter med traumeerfaring, Gerd Ellen Øverby, master i psykisk helse og rus og psykiatrisk sykepleier ved Modum Bad, Ingunn Holbæk, psykologspesialist ved Traume­poliklinikken Modum Bad, og Unn Elisabeth Hammervold, psykiatrisk sykepleier og universitetslektor ved Universitetet i Stavanger.

ISBN 978-82-15-04653-2

9 788215 046532

TRAUMEBEVISST OMSORG I PSYKISK HELSEARBEID – fra et tilknytningsteoretisk perspektiv 2. utgave

Traumebevisst omsorg i psykisk helsearbeid

9788215046532_Hagen_Traumebevisst omsorg i psykisk helsearbeid 2 utg.indd 1

25.01.2021 13:59

9788215046532_Hagen_Traumebevisst omsorg i psykisk helsearbeid 2 utg.indd 2

25.01.2021 13:59

May Bente Hagen (red.)

Traumebevisst omsorg i psykisk helsearbeid – fra et tilknytningsteoretisk perspektiv 2. utgave

universitetsforlaget

9788215046532_Hagen_Traumebevisst omsorg i psykisk helsearbeid 2 utg.indd 3

25.01.2021 13:59

© Universitetsforlaget 2021 1. utgave 2016 ISBN 978-82-15-04653-2 Materialet i denne publikasjonen er omfattet av åndsverklovens bestemmelser. Uten særskilt avtale med rettighetshaverne er enhver eksemplarfremstilling og tilgjengeliggjøring bare tillatt i den utstrekning det er hjemlet i lov eller tillatt gjennom avtale med Kopinor, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk.

Utnyttelse i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning og kan straffes med bøter eller fengsel.

Henvendelser om denne utgivelsen kan rettes til: Universitetsforlaget AS Postboks 508 Sentrum 0105 Oslo www.universitetsforlaget.no Omslag: Synnøve Sandvik Omslagsfoto: Ole Christian Hagen Carlsen Sats: ottaBOK Trykk og innbinding: 07 Media – 07.no Boken er satt med: Adobe Garamond Pro 11/14 Papir: 100 g Amber Graphic

9788215046532_Hagen_Traumebevisst omsorg i psykisk helsearbeid 2 utg.indd 4

25.01.2021 13:59

«Det gjeld å finne att eit og anna av dei spørsmåla som vart stengde inne i feil svar.»

Arnljot Eggen, 1988

9788215046532_Hagen_Traumebevisst omsorg i psykisk helsearbeid 2 utg.indd 5

25.01.2021 13:59

9788215046532_Hagen_Traumebevisst omsorg i psykisk helsearbeid 2 utg.indd 6

25.01.2021 13:59

Innhold Forord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 may bente hagen Teorier om tilknytning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Mangelfull kunnskap om traumelidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Et biomedisinsk sykdomssyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Det biomedisinske sykdomssynets konsekvenser for retten til helse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Psykisk helsearbeid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Beskrivelse av bokens kapitler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Begrepsavklaringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Kapittel 1 Traumebevisst miljøterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 may bente hagen Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Bevissthet om traumer i organiseringen av miljøterapien . . . . . . . 30 Hvorfor er det behov for en ny teori om miljøterapi rettet mot denne pasientgruppen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Toleransevindumodellens anvendelse i miljøterapi . . . . . . . . . . . . 35 Miljøpersonalets anerkjennelse av pasienten som terapeutisk strategi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Miljøterapi i et salutogenetisk perspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Konklusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Kapittel 2 Etikk og menneskesyn for en helhetlig traumebevisst omsorg . . . 51 antónio barbosa da silva og may bente hagen Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Sentrale etiske verdier og normative etiske teorier . . . . . . . . . . . . . 53 Konklusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

9788215046532_Hagen_Traumebevisst omsorg i psykisk helsearbeid 2 utg.indd 7

25.01.2021 13:59

8 Innhold

Kapittel 3 Tidlige alvorlige ­relasjonstraumer i lys av teorier om tilknytning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 may bente hagen Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Tilknytningsteorier om barnets utvikling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Barns tilknytningsstrategier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Konklusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Kapittel 4 Samspillets betydning for barnets utvikling . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 may bente hagen Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Det relasjonelle selvet – et dialektisk perspektiv . . . . . . . . . . . . . . 85 Tidlig traumatisering og effekten på hjernens ­utvikling . . . . . . . . 94 Konklusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Kapittel 5 Konsekvenser av tidlige alvorlige relasjonstraumer på lang sikt . . 103 may bente hagen og mona i. thelle Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Hva er dissosiasjon? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Dissosiasjon som mestringsstrategi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Strukturell dissosiasjon av personligheten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Dissosiasjon og traume som mangel på mental integrasjon . . . . . . 114 Desorganisering som forløper til dissosiative lidelser . . . . . . . . . . . 116 Konklusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Kapittel 6 Diagnoser og behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 mona i. thelle og may bente hagen Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Tre kategorier av potensielt traumatiserende hendelser . . . . . . . . . 119 Diagnoser basert på psykiske belastninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Traumeforståelse som normale reaksjoner på ­unormale hendelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Dissosiasjon som beskyttelse eller mangel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Grader av strukturell dissosiasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

9788215046532_Hagen_Traumebevisst omsorg i psykisk helsearbeid 2 utg.indd 8

25.01.2021 13:59

Innhold 9

Faseorientert traumebehandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Ikke-verbale terapiformer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Oppsummering og konklusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Kapittel 7 Vold i nære relasjoner fra en pasients perspektiv . . . . . . . . . . . . . . 145 inger eggen Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Fra ytre til indre verden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Miljøterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Kapittel 8 Den ensomme og lange veien ut av «berget det blå» – hensiktsmessige holdninger og handlinger i miljøterapeutiske intervensjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 may bente hagen Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Traumebevisst miljøterapi i praksis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Miljøterapeutens rolle i traumearbeidet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Kapittel 9 Styrke fotfestet i nåtid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 gerd-ellen øverby og ingunn holbæk Samarbeidende holdning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Styrke pasientens forståelse av seg selv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Hvorfor og hvordan kan man utvikle ­reguleringsferdigheter? . . . . 186 Hvordan kan man samarbeide når pasienten er i en dissosiativ tilstand? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Konklusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Kapittel 10 Bruk av tvangsmidler i traumebevisst miljøterapi . . . . . . . . . . . . . 197 unn elisabeth hammervold Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Pasienters og helsepersonells erfaringer med tvangsmidler . . . . . . 198 Bruk av tvangsmidler og etiske vurderinger . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Tvang i lys av helsepersonellets tre ulike roller . . . . . . . . . . . . . . . 203

9788215046532_Hagen_Traumebevisst omsorg i psykisk helsearbeid 2 utg.indd 9

25.01.2021 13:59

10 Innhold

Betingelser for en god relasjon mellom pasient og helsepersonell . 204 Forebygging og reduksjon av tvangsbruk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Når tvang synes uunngåelig – faglige og etiske hensyn . . . . . . . . . 210 Konklusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Kapittel 11 Miljøterapeuters reaksjoner i møte med traumatiserte pasienter . . 214 may bente hagen og antónio barbosa da silva Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Noen nødvendige betingelser for god ­kommunikasjon med traumatiserte pasienter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Sekundærtraumatisering og egenomsorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Etiske dilemmaer i miljøterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Konklusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Stikkord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Om forfatterne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

9788215046532_Hagen_Traumebevisst omsorg i psykisk helsearbeid 2 utg.indd 10

25.01.2021 13:59

Forord Varje bok har sin egen historia och ett alldeles eget budskap som den bär fram. Det är bokstäver, ord och en text som är synlig, men det allra viktigaste är «den sak» som boken talar för. Boken blir levande när den når läsaren som tar den till sig och gör «saken», budskapet, till sitt eget och för det vidare. Det som gör att en bok når fram, är det osynliga budskapet, bokens ethos, som talar till läsarens hjärtan och där man känner sig hemma.

Boken handlar om den lidande och utsatta människan i olika möten med vårdare och vårdsystemet. Det handlar om den goda vården, men också om det svåra som kanske kan medföra lidande. Varje lidande människa kämpar för sin egen värdighet, och varje kränkning tär på livskraften. Att kränka en annan människas värdighet är att kränka sig själv. Grundtonen i boken är dock hoppgivande, och strävan är att visa på olika möjligheter och väcka tilltro till vården. Den etiska diskussionen som kommer fram i några kapitel, är viktig och påminner läsarna om vårdandets bärande idé, att värna om människans värdighet och kärlekens kraft i vårdandet.

Boken är omfattande och har ett mångfald av fakta ur olika perspektiv.

Den röda tråden håller genom alla elva kapitel. Enheten ethos ger det djupa och allvarliga budskapet en speciell tonart och skapar en etik som blir synlig i text och ord. Budskapet och de «talande bilderna» om mänskligt lidande hos utsatta människor vidrör och berör.

May Bente Hagen har tillsammans med de övriga skribenterna skapat en substansrik bok med ett viktigt budskap om ett lidande som ofta blir fördolt. Budskapet kan ses som ett försvar av den utsatta människans värdighet. Texterna sätter tankarna i rörelse och föder en vilja att hjälpa. Boken öppnar ett annorlunda perspektiv inom terapiområdet och kan bidra till innovationer i praxis. Det är min förhoppning att boken skall nå fram till de människor som berörs av saken och är öppna för bokens budskap.

Helsingfors, i adventstider 2015 Katie Eriksson professor emerita i vårdvetenskap

9788215046532_Hagen_Traumebevisst omsorg i psykisk helsearbeid 2 utg.indd 11

25.01.2021 13:59

9788215046532_Hagen_Traumebevisst omsorg i psykisk helsearbeid 2 utg.indd 12

25.01.2021 13:59

Innledning May Bente Hagen

Konsekvenser av vold i nære relasjoner har fått større oppmerksomhet i den senere tid, både i internasjonal og nasjonal traumeforskning. Mange klarer seg generelt sett fint etter potensielt traumatiserende enkelthendelser slik at det å ha vært utsatt for dette ikke nødvendigvis fører til at man blir traumatisert eller utvikler sykdom (Blindheim, 2012). Det er større risiko for å bli traumatisert i barndom og oppvekst når de potensielt traumatiserende hendelsene skjer i relasjon til nære omsorgspersoner gjentatte ganger over tid (Felitti et al., 1998; van der Kolk, Pelcovitz, Roth & Mandel, 1993).

Dette ser ut til å kunne få omfattende negative konsekvenser for barnets utvikling som helhet (Cook et al., 2003) og vidtrekkende sosiale og helsemessige konsekvenser – sykdom og lidelse både somatisk og psykisk – for den som rammes (Felitti, 2002). Professor i allmennmedisin, Anna Luise Kirkengen, hevder følgende: Krenkelse fører til sykdom hvis ikke noen – familie, venner, fagpersoner – eller noe – vern, beskyttelse, støtte – bufrer eller danner motvekt mot slike destruktive erfaringer. Veien fra krenkelse til sykdom ligger åpen hvis ikke barnet får riktig hjelp i rett tid og på rett måte. Det er selvsagt ikke slik at krenkede barn er dømt til å bli syke voksne. Men det som synes å fremme en slik utvikling, er sosialt og tradisjonelt betinget tabuisering, fortielse, hemmelighold, ignorering, vantro og bagatellisering av eller likegyldighet overfor barnets opplevelser fra barnets nære voksne og fra storsamfunnet for øvrig (Kirkengen, 2015, s. 235).

Når familie eller omsorgspersoner ikke verner, beskytter og støtter barnet sitt, men i stedet er likegyldige til krenkelsene de påfører det, blir tilknytningen mellom barnet og omsorgspersonen utrygg. Tabuisering, fortielse, hemmelighold og ignorering bidrar til at den utrygge tilknytningen opprettholdes og vedblir inn i nye relasjoner. Den utsatte bærer skammen, der omsorgspersonene som påførte barnet lidelse, og samfunnet rundt som

9788215046532_Hagen_Traumebevisst omsorg i psykisk helsearbeid 2 utg.indd 13

25.01.2021 13:59

14 May Bente Hagen

sviktet, skulle båret den. For noen får traumene og den utrygge tilknytningen så alvorlige konsekvenser at de vil trenge langvarig terapi, gjentatte innleggelser i psykiatrien og oppfølging fra psykisk helseomsorg i kommunen.

I lys av dette vil vi i denne boken ha særlig fokus på hvordan utrygg tilknytning som følge av vold fra omsorgspersoner kan føre til komplekse traumelidelser og dissosiative lidelser, og hvordan miljøterapeuter kan samarbeide traumebevisst med pasienter med slike lidelser (se presisering av begrepet vold senere i dette innledende kapittelet).

Teorier om tilknytning Pasientgruppen vi har hovedfokus på i boken, er de som har de alvorligste traumene, ofte som følge av ulike former for vold fra sine omsorgspersoner og gjerne allerede fra starten av livet. Vold fra omsorgspersoner som egentlig skal representere en trygghet for barnet, og som barnet normalt skal kunne søke trøst og beskyttelse hos, påvirker tilknytningen mellom barnet og omsorgsgiveren negativt. I boken behandler vi tilknytningsteoriene grundig fordi de er helt sentrale for å forstå de ulike strategiene barn «velger» for å bevare tilknytningen til omsorgspersonen. Særlig legger vi vekt på å beskrive og forklare den alvorligste formen for utrygg tilknytning – desorganisert tilknytning. Desorganisert tilknytning innebærer at barnet ikke har lyktes med å finne en organisert strategi for å bevare tilknytningen til omsorgspersonen, fordi omsorgspersonen – som barnet er avhengig av for å overleve – er den samme som utgjør en fare for barnet. Trygge tilknytningsbånd anses å være den viktigste beskyttelsen mot traumeindusert psykopatologi både for barn og voksne (van der Kolk, McFarlane & Weisaeth, 1996). Desorganisert tilknyttede barn er den gruppen som er mest utsatt for å utvikle de alvorligste traumelidelsene, som dissosiativ identitetslidelse.

Vi behandler også tilknytningsteoriene grundig fordi det ikke er de potensielt traumatiserende hendelsene, som vold og overgrep, som nødvendigvis skaper de alvorligste traumene, det er hva de traumatiserende hendelsene gjør med tilknytningen til overgriper. Forskning viser at traumene blir alvorligst jo nærere relasjon barnet har til voldsutøveren, særlig om barnet ikke har andre trygge personer det kan søke støtte hos. Dette fører, som allerede nevnt, til at tilknytningen blir utrygg. En slik grunnleggende utrygghet bærer barnet med seg videre i livet enten i form av manglende tillit til andre mennesker eller som «naiv» tillit – som ikke handler om tillit i egentlig for­

9788215046532_Hagen_Traumebevisst omsorg i psykisk helsearbeid 2 utg.indd 14

25.01.2021 13:59

Innledning 15

stand, men om grenseløshet. Det gjør den traumatiserte lettere utsatt for nye krenkelser. Voksne pasienter med tidlige alvorlige relasjonstraumer som følge av vold fra tilknytningspersoner bærer med seg utryggheten de opplevde i forhold til tilknytningspersonen sin som barn, inn i nye relasjoner. Miljøterapien bør derfor bygge på en traumebevisst omsorg som har fokus på trygghet, relasjon og affektregulering, det vi si at omsorgen må rette seg mot årsaken til lidelsen. Vi vil også legge til forutsigbarhet som en av grunnpilarene i traumebevisst omsorg (se kapittel 1). Dette fordi omsorgspersoner i en naturlig omsorg for barn sørger for at livet er sånn noenlunde forutsigbart.

«Med erfaringen av at de fysiske og sosiale omgivelser ikke endrer seg hele tiden, dannes det første bildet av verden å være forutsigbar og håndgripelig for barnet» (Antonovsky, 2000). Voksne pasienter med tidlige alvorlige relasjons- og tilknytningstraumer må man anta heller har opplevd det motsatte, nemlig at livet har vært preget av en stor grad av uforutsigbarhet. Sentrale miljøterapeutiske oppgaver vil derfor være å sørge for at samhandlingen med pasienten, samt det som skjer i miljøet, er så forutsigbart som mulig.

Videre oppgaver vil være stabilisering og å hjelpe pasienten til mestring av symptomer, som for eksempel regulering av traumefølelser fra fortid. Da kan en traumebevisst miljøterapi, der pasienten får utvikle trygge relasjoner preget av forutsigbarhet, tillit, respekt, empati og ydmykhet fra miljøpersonalet, være en god treningsarena hvor pasienten kan få mulighet til å utvikle tillit til personalet, seg selv og etter hvert andre mennesker.

Mangelfull kunnskap om traumelidelser I boken tar vi opp den historiske utviklingen hva traumeforståelse angår for å få frem hvor vanskelig det har vært å få aksept blant fagfolk for at traumer i barndommen kan få alvorlige konsekvenser. Særlig har dissosiative lidelser møtt stor motstand. Men nå tar stadig flere fagpersoner i psykoterapeutstillinger utdanning innenfor traumebehandling. Det er også kommet ut bøker om traumebehandling på norsk, bl.a. Dissosiasjon og relasjonstraumer: Integrering av det splittede jeg av Anstorp, Benum og Jakobsen (2006a) og Traumebehandling – komplekse traumelidelser og dissosiasjon av Anstorp og Benum (2014). Dette har ført til at det gjerne finnes en og annen psykoterapeut ved avdelinger i den generelle psykiatrien som har kunnskap om konsekvenser av traumer og traumeterapi. Flere forteller at de føler seg alene om kunnskapen de har, og at det oppleves vanskelig å få støtte for sin for-

9788215046532_Hagen_Traumebevisst omsorg i psykisk helsearbeid 2 utg.indd 15

25.01.2021 13:59

16 May Bente Hagen

ståelse av hvilken behandlingsform traumatiserte pasienter trenger fra andre kolleger i avdelingen. Særlig problematisk synes de det er at miljøterapeuter de skal samarbeide med, stort sett mangler denne kunnskapen. Dette gjør det vanskelig å opprette en felles faglig plattform å arbeide ut fra, slik at psykoterapeut og miljøterapeuter trekker i samme retning rundt felles pasient.

Dette skaper også, naturlig nok, forvirring og utrygghet hos pasienten. Når denne boken skrives, finnes det ikke fagbøker om traumebevisst miljøterapi med voksne på norsk. Jeg håper at vi med denne boken kan bidra til å fylle et slikt behov.

Et biomedisinsk sykdomssyn Årsaken til uenighet i det psykiske hjelpeapparatet om alvorlige traumelidelser, som dissosiative lidelser, kan skyldes at både leger og sykepleiere er oppdratt innenfor den medisinske og naturvitenskapelige tradisjonen.

Det er i dag for eksempel ikke obligatorisk undervisning om konsekvenser av tidlige alvorlige relasjonstraumer eller traumebevisst miljøterapi verken i grunnutdanning for sykepleiere eller videreutdanning i psykisk helsearbeid.

Den medisinske tradisjonen ser hovedsakelig på sykdom, men også psykiske lidelser, som genetisk betinget, og behandlingen som gis følger dermed en biomedisinsk sykdomsmodell.

Den biomedisinske modellen definerer sykdom (eng. disease) som en skade eller dysfunksjon i den menneskelige organismen. Modellen er basert på biomedisinsk, naturvitenskapelig kunnskap, og er effektiv for diagnostisering, behandling og prognostisering av rent somatiske sykdommer. Men den ser psykisk lidelse (eng. illness) som kun en opplevelse av disease (Barbosa da Silva, 2006a, s. 96 f.). Det innebærer at psykiske eller mentale lidelser helt må beskrives og forklares ved hjelp av den medisinske naturvitenskapen, dvs. biologi og neurofysiologi. Kirkengen (2015, s. 235) påpeker følgende: Hvis krenkelseserfaring i det hele tatt blir tillagt relevans i medisinske sammenhenger, tolkes den som et mentalt fenomen, med andre ord en «hodeøvelse».

Da tilhører erfaringen og dens mulige følger psykiatriens domene. Der blir følgene som regel forsøkt behandlet ved at man gir den forstyrrede personen kjemiske stoffer som døyver følgene av krenkelseserfaringen slik som angst, uro og skrekk- og unngåelsesreaksjoner. Det til tross for at psykiatriske behandlere trolig neppe tenker at for eksempel seksuelt misbruk eller fysisk mishandling

9788215046532_Hagen_Traumebevisst omsorg i psykisk helsearbeid 2 utg.indd 16

25.01.2021 13:59

Innledning 17

eller vanskjøtsel ikke berører kroppen. Men denne kroppens plager angår ikke psykiatrien som en del av dens faglige domene og mandat.

Naturvitenskapen betrakter den menneskelige kroppen som en integrert del av naturen, og følger derfor naturlover som forklaring for alt som skjer i kroppen, inkludert sykdom. Som Gullslett og Ekeland (2012, s. 19) påpeker: «Kroppen som subjekt – den opplevende, fortolkende og erfarende kroppen med sin historie av levd liv, er på sett og vis utenfor denne modellen.» Den opplevende, fortolkende og erfarende kroppen med sin historie av levd liv er et sentralt tema i Kirkengens forskning og bøker (se for eksempel Kirkengen & Næss, 2015). Ettersom den biomedisinske modellen gjør krav på å forstå menneskets kropp uten å ta hensyn til «menneskets intensjoner, eksistensvilkår, kulturelle tilhørighetsforhold og verdigrunnlag» (Wackerhausen, 2002, s. 40), kalles den også «apparatfeilmodellen» (ibid.).

Modellen er derfor fragmentarisk og ikke helhetlig. Det som tradisjonelt kalles sjel og ånd, beskrives og forklares av biomedisinen som en bieffekt av kroppens eller hjernens fysiologi. Dermed benekter modellen at mennesket er en integrert helhet av kropp, sjel og ånd som den profesjonelle omsorgen skal ta hensyn til. Ut fra et slikt syn på sykdom kan en traumatisert persons symptomer forstås som tegn på sykdommer som er genetisk betinget, altså en medfødt disposisjon for sykdom, og følgelig behandles med medisiner.

Et eksempel her er saken om Christoffer Kihle Gjerstad, som ble mishandlet til døde av stefaren i 2005, bare 8 år gammel (Østli, 2009), hvor sykehuset ikke meldte fra til barnevernet til tross for alvorlige og synlige skader. ­Gutten Christoffer fikk en ADHD-diagnose. Dette er imidlertid en lidelse vi ikke har sikker kunnskap om årsaken til, og som behandles med sentral­ stimulerende midler (Lunde, 2011).

Det er av vesentlig betydning hvordan man forstår den biomedisinske sykdomsmodellens muligheter og begrensninger. Hva traumer angår er modellen viktig bl.a. for å forske videre på hvilke konsekvenser tidlige alvorlige relasjonstraumer kan få for hjernens utvikling og for utvikling av ulike lidelser, også somatiske (Felitti, 2002) (se også kapittel 4 i denne boken).

Men forstår man den slik at symptomer har sin årsak i organismen uavhengig av det sosiale miljøets og relasjonens betydning, kan dette få alvorlige konsekvenser både når det gjelder hvilken diagnose og hvilken behandling mennesker med tidlige alvorlige relasjonstraumer får.

Den biomedisinske modellens reduksjonistiske menneskesyn kan beskrives slik: «Ved en medisinsk og diagnosebasert sykdomsforståelse av psykiske

9788215046532_Hagen_Traumebevisst omsorg i psykisk helsearbeid 2 utg.indd 17

25.01.2021 13:59

18 May Bente Hagen

lidelser skapes et skille mellom «sykdommen» som skal behandles/lindres og resten av mennesket» (Ellingsdalen, 2009, s. 273). Modellen bør erkjenne sin begrensning, og den trenger komplettering med andre modeller som ser mennesket som flerdimensjonalt, dvs. bestående av kropp, sjel og ånd som utgjør en integrert helhet (Barbosa da Silva, 2006a, s. 97). En slik komplettering muliggjør en helhetlig tilnærming til pasienten og åpner for en mer humanistisk og eksistensiell psykisk helseomsorg, for eksempel det professor Jan Kåre Hummelvoll kaller en «helhetlig-eksistensiell psykiatrisk sykepleietilnærming» (Hummelvoll, 2006, s. 13 f.).

Det biomedisinske sykdomssynets konsekvenser for retten til helse I økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter (ØSK) art. 12 første ledd heter det: «Konvensjonspartene anerkjenner retten for enhver til den høyeste oppnåelige helsestandard, både fysisk og psykisk» (min kursiv). For pasienter med alvorlige traumelidelser innebærer dette at helsepersonellet er traumebevisst, dvs. at de tar hensyn til de underliggende årsakene til lidelsen. Den underliggende etiske tesen i denne boken er: For at pasienter med tidlige alvorlige relasjonstraumer skal kunne oppnå det helsemålet som ØSK fremhever, bør de behandles i lys av en traumebevisst helhetlig omsorgs­ etikk. Med en helhetlig omsorgsetikk menes her en helseetikk som verner om menneskets iboende verdighet, integritet, autonomi og grunnleggende rettigheter som bl.a. retten til helse og retten til å få hjelp for å tilfredsstille sine grunnleggende behov.

Vi har lover og menneskerettigheter som skal håndheves ved vold mot barn (se artikkel 19 – beskyttelse mot omsorgssvikt og overgrep – i barnekonvensjonen),1 samt hva statene plikter å gjøre når skaden likevel er skjedd.

Her er det relevant å sitere konvensjonens art. 39, som sier: Partene skal treffe alle egnede tiltak for å fremme fysisk og psykisk rehabilitering og sosial integrering av et barn som har vært utsatt for enhver form for vanskjøtsel, utnytting eller misbruk … Slik rehabilitering og re-integrering skal finne sted i et miljø som fremmer barnets helse, selvrespekt og verdighet.

1 http://www.regjeringen.no/nb/dep/bld/dok/veiledninger_brosjyrer/2004/fns-barnekonvensjon.html?id=88078 .

9788215046532_Hagen_Traumebevisst omsorg i psykisk helsearbeid 2 utg.indd 18

25.01.2021 13:59

MAY BENTE HAGEN (RED.)

Mennesker som har hatt traumatiske erfaringer i oppveksten, kan lett bli dratt tilbake til disse opplevelsene fra fortiden gjennom såkalte triggere. Fortiden kan således bli mer virkelig enn nåtiden. Dette kan igjen bidra til uforståelige symptomer som hemmer livsutfoldelsen.

HAGEN (RED.)

Denne boken bidrar med kunnskap om hvordan lidelser som følger av tidlige, alvorlige relasjonstraumer, utvikler seg.

Boken viser også hvordan miljøterapeutisk stabiliserings­ arbeid kan bidra til å forhindre et innskrenket liv.

TRAUMEBEVISST OMSORG I PSYKISK HELSEARBEID

Erfaringsgrunnlaget som presenteres, er hentet fra Modum Bad, fra samarbeid med pasienter som strever med en kompleks dissosiativ lidelse på grunn av overveldende traumatiske hendelser i barne- og ungdomsårene.

May Bente Hagen, bokens eksterne redaktør og forfatter, er initiativtaker. Hagen er utdannet psykiatrisk sykepleier, gestaltterapeut og har en master i helse- og sosialfag.

De øvrige bidragsyterne er Mona Thelle, pensjonert psykolog– spesialist fra Modum Bad, Antonio Barbosa da Silva, professor emeritus i helseetikk og psykisk helsearbeid, Inger Eggen, foredragsholder og forfatter med traumeerfaring, Gerd Ellen Øverby, master i psykisk helse og rus og psykiatrisk sykepleier ved Modum Bad, Ingunn Holbæk, psykologspesialist ved Traume­poliklinikken Modum Bad, og Unn Elisabeth Hammervold, psykiatrisk sykepleier og universitetslektor ved Universitetet i Stavanger.

ISBN 978-82-15-04653-2

9 788215 046532

TRAUMEBEVISST OMSORG I PSYKISK HELSEARBEID – fra et tilknytningsteoretisk perspektiv 2. utgave