Un état neurologique inexpliqué

Peu après le début du service, une équipe du service de sauvetage de l’hôpital cantonal de Lucerne (LUKS) est appelée pour un événement cérébral. Selon les informations supplémentaires disponibles dans le système de gestion des interventions, le patient est un homme âgé de 75 ans qui ne peut pas être réveillé par son épouse présente. L’hôpital cantonal de Lucerne, un centre de prise en charge maximale, se trouve à 15 minutes du lieu d’intervention.

L’épouse ne s’explique pas l’état de son mari Sur place, nous sommes accueillis par l’épouse qui avait appelé les secours. Elle est nerveuse, ce qui est normal dans une telle situation. Elle est toutefois en mesure de répondre aux questions de manière adéquate. Elle ne peut pas s’expliquer l’état de son mari.

En général, le couple se lève à 7 heures. Ce matin, son mari dormait encore profondément à cette heure. Lorsqu’elle est revenue le voir à 8 heures, il était toujours profondément endormi. Ayant un mauvais pressentiment, elle a tenté de le réveiller, mais sans succès. Elle a donc décidé d’appeler le service de sauvetage.

L’épouse précise qu’elle avait déjà observé la veille des phases d’apathie inter­ mittentes chez son mari. Lorsqu’elle l’avait interrogé, il avait répondu qu’il n’avait mal nulle part.

Préparés à un patient critique

En ce qui concerne les quatre «S» (sécurité, scène, situation, support), il n’y a rien à signaler. L’impression générale révélait une respiration normale avec une coloration cutanée normale (pour autant que l’on pouvait l’évaluer puisque le patient était couvert). Puisqu’il ne montrait aucune réaction à notre arrivée, nous nous préparions à prendre en charge un patient critique. L’enquête primaire fournissait les informations présentées dans le tableau supérieur de la page ci­contre.

Après le premier examen, nous procédions à un «10 for 10» d’après notre structure interne (BSSID).

• Brennpunkt (point central): diminution inexpliquée de la vigilance

• Sofortmassnahme (mesures immédiates): aucune

• Strategie (stratégie): anamnèse et préparer le transport (à l’aide d’une toile de sauvetage sur une civière Roll­in)

• Inputs (inputs): aucun

• Delegation (délégation): le chef d'équipe se charge de la saisie de l’anamnèse, la coéquipière de la préparation du transport

Befund Massnahmen

Airway klinisch frei, formal gefährdet (Vigilanzminderung) Trauma fremdanamnestisch negativ keine Emesis Schluckreflex vorhanden

Breathing normofrequent spontanatmend, physiologisches Atemmuster keine Zyanose Auskultationsbefund ohne pathologischen Wert SaO2 96 %, nativ

Circulation kräftiger Radialispuls, arrhythmisch, normokard unauffälliger Hautbefund kein Hämorrhagiehinweis Trauma fremdanamnestisch ausgeschlossen

Disability fluktuierender GCS zwischen 3 (1/1/1) und 7 (1/1/5, öffnet Mund auf Aufforderung)

Pupillen isokor, prompt reagibel, mittelweit, kein Herdblick pDMS nicht prüfbar

BZ: 4,7 mmol/l kein Stuhl­/Harnabgang komplettes Monitoring, inkl. 12er­EKG, i.v.­Zugang

Résultat Mesures

Airway rien sur le plan clinique, danger formel (diminution de la vigilance) traumatisme négatif d’après l’anamnèse externe pas de vomissements réflexe de déglutition présent

Breathing respiration spontanée à fréquence normale, mode respiratoire physiologique pas de cyanose résultat de l’auscultation sans valeur pathologique SaO2 96 %, natif

Circulation pouls radial fort, arythmique, fréquence cardiaque normale état de la peau normal aucun signe d’une hémorragie traumatisme exclu d’après l’anamnèse externe monitoring complet, y.c. ECG à 12, accès intraveineux

Environment/ Exposure generalisierter, massiv ausgeprägter Rigor

Temperatur: 35,7 °C keine Hämatome/Prell­ marken kein Hinweis auf einen Meningismus kein Foetor enoral trockene, blande Schleimhäute

Ergebnisse des Primary Survey.

Résultats de l’enquête primaire.

SAMPLER

Logroll mit Backcheck

Disability GCS fluctuant entre 3 (1/1/1) et 7 (1/1/5, ouvre la bouche sur demande) pupilles isochores, réagissant rapidement, moyennement dilatées, pas de regard dévié circulation périphérique, motricité et sensibilité non vérifiables glycémie: 4,7 mmol/l pas de fuites de selles/d’urine

Environment/ Exposure rigidité généralisée très marquée température: 35,7 °C pas d’hématomes/ contusions pas de signes d’un meningisme pas de mauvaise odeur muqueuses buccales sèches, sans signe d’infection

SAMPLER

Symptome Vigilanzminderung, Rigor

Allergien keine

Medikamente Rivotril, Leponex, Effortil, Madopar, Beloc Zok, Sequase, Xarelto, Seroquel

Pathologien Idiopathisches Parkinsonsyndrom, Vorhofflimmern, Mitralklappeninsuffizenz

Letzte Mahlzeit/ Ausscheidung Diarrhoe, Wasserlösen nicht möglich

Ereignis vor aktueller Situation Apathie, Verwirrtheit

Risikofaktoren Parkinsonkrankheit, Diarrhoe

Ergebnisse des SAMPLER.

Résultats du SAMPLER.

Logroll avec backcheck

Symptômes diminution de la vigilance, rigidité

Allergies aucune

Médicaments Rivotril, Leponex, Effortil, Madopar, Beloc Zok, Sequase, Xarelto, Seroquel

Pathologies syndrome de Parkinson idiopathique, fibrillation auriculaire, insuffisance valvulaire mitrale

Dernier repas/élimination diarrhée, impossible d’uriner

Événement avant la situation actuelle apathie, confusion

Facteurs de risque maladie de Parkinson, diarrhée

Medikamentenplan kann sie aushändigen. Gemäss Fremdanamnese habe sich an der Medikation seit längerem nichts verändert, der Patient nehme die Tabletten wie vom Arzt verordnet. Vorerkrankungen können anhand des Medikamentenplans und mit Unterstützung der Ehefrau abgeleitet werden. Bezüglich Ernährung und Ausscheidung berichtet sie, dass ihr Mann Diarrhoe hatte.

Um den aktuellen Zustand noch etwas besser erfassen zu können, erkundigen wir uns nach Besonderheiten im Vorfeld. Hier kann die Frau berichten, dass der Mann in der Nacht kaum aufstehen und kein Wasser lösen konnte. In letzter Zeit sei es zu verwirrten Episoden gekommen.

Akronyme und Schemen für die strukturierte Patientenbeurteilung und Eingrenzung möglicher Ursachen neurologischer Funktionsstörungen.

Acronymes et schémas pour l’évaluation structurée des patients et pour l’identification de causes possibles de troubles fonctionnels neurologiques.

La phase d’anamnèse

Darstellung eines prototypischen Parkinson-Patienten (ältere Person, Maskengesicht, starrer Blick). Die Schlagworte in der Illustration stehen ebenso für die klassischen Symptome einer akinetischen Krise.

Bild: Nicole Anderhalden

Représentation d’un patient prototypique atteint de la maladie de Parkinson (personne âgée, hypomimie, regard fixe). Les mots-clés dans l’illustration désignent également les symptômes classiques d’une crise akinétique.

Illustration: Nicole Anderhalden

L’épouse se révèle être une ressource précieuse au moment de relever l’anamnèse externe. Le mari ne souffre d’aucune allergie connue. Elle peut nous remettre un plan de médication. Selon l’anamnèse externe, la médication est inchangée depuis longtemps et le patient prend les comprimés conformément à la prescription du médecin. Les antécédents médicaux peuvent être déduits à l’aide du plan de médication et avec le soutien de l’épouse. En ce qui concerne l’alimentation et l’élimination, elle précise que son mari a eu des diarrhées.

Afin de pouvoir cerner encore mieux l’état actuel, nous demandons des renseignements sur des événements particuliers préalables. Dans ce contexte,

Schwierige Diagnosestellung

Nach Abschluss der Anamnese, einem weiteren Re­Assessement, der einen unveränderten Zustand ergab, und dem mentalen Abarbeiten der gängigen Akronyme (AEIOU TIPS, SMASHED), formulierten wir, dass sich die fluktuierende Vigilanzminderung mit ausgeprägtem Rigor am ehesten als Ausdruck einer akinetischen Krise interpretieren lässt, begünstigt durch eine verminderte Aufnahme vom Madopar durch die Diarrhoe. Die Spannweite an möglichen Differentialdiagnosen liess sich kaum überschauen und weder zuverlässig ausschliessen noch erhärten.

Regredienz nach Akineton-Gabe

Bei unverändertem Zustand entschieden wir uns, nach erneutem «10 for 10», für den zügigen Transport ins LUKS. Den Patienten meldeten wir im Multifunktionsraum an, wo eine radiologische Diagnostik unmittelbar nachfolgen konnte. Nach einem unauffälligen CT­Befund entschied man sich auf der Notfallstation für eine Akineton­Gabe. Diese führte zu einer zügigen Regredienz der Beschwerden. l’épouse souligne que durant la nuit, son mari n’a guère pu se lever et n’a pas pu uriner. Ces derniers temps, elle a constaté des épisodes de confusion.

Die konsequente und nachhaltige Verwendung gelernter Prinzipien und Strukturen sowohl aus kommunikativer als auch aus fachlicher Perspektive haben sich in diesem Einsatz bewährt. Sie wurden deshalb hier exemplarisch abgebildet.

Un diagnostic difficile à établir Après l’anamnèse et une nouvelle réévaluation qui a révélé un étant inchangé, nous passions mentalement en revue les acronymes courants (AEIOU­TIPS, SMASHED) avant de conclure que la meilleure explication pour la diminution fluctuante de la vigilance avec une rigidité marquée était une crise akinétique favorisée par une absorption réduite du médicament Madopar due à la diarrhée. L’éventail des diagnostics différentiels possibles n’était guère quantifiable et ces diagnostics n’ont pu être ni exclus ni confirmés de manière fiable.

Régression après l’administration d’Akineton Puisque l’état du patient était inchangé, nous décidions de le transporter rapidement au LUKS après un nouveau «10 for 10». Nous enregistrions le patient pour la salle multifonctionnelle où un diagnostic radiologique pouvait être établi immédiatement. Après un résultat de scanner normal, on se décidait pour l’administration d’Akineton aux urgences ce qui entraînait rapidement une régression des troubles.

L’application systématique et durable des principes apprises et de structures établies tant du point de vue de la communication que du point de vue professionnel a fait ses preuves au cours de cette intervention. C’est pour cette raison, qu’elle a été illustrée à titre d’exemple dans le présent article.

Die Autoren

Tobias Hess arbeitet als dipl. Rettungssanitäter HF im Rettungsdienst Luzerner Kantonsspital (LUKS) und ist Leiter Bildung des Rettungsdienstes.

Nicole Anderhalden, dipl. Rettungssanitäterin HF, ist ebenfalls im Rettungsdienst LUKS tätig und dort Mitglied der RD-Videofachgruppe.

Les auteurs

Tobias Hess travaille comme ambulancier diplômé ES au service de sauvetage de l’hôpital cantonal de Lucerne (LUKS) et il est responsable de la formation du service de sauvetage.

Nicole Anderhalden est ambulancière diplômée ES et travaille également au service de sauvetage LUKS où elle est membre du groupe spécialisé vidéo du SdS.