Analinkontinens

Analinkontinens defineres som lekkasje av luft og avføring. Dette er en tabubelagt tilstand som er svært sosialt belastende med stor risiko for at pasienter isolerer seg. Inkontinens behandles i utgangspunktet konservativt, men ved manglende effekt finnes ulike kirurgiske behandlingsalternativer. Mange pasienter vil da kunne få et bedre liv.

LINE SCHJØTH-IVERSEN, YLVA SAHLIN

KIRURGISK AVDELING, DIAKONHJEMMET SYKEHUS

KORRESPONDANSE: LINE SCHJØTH-IVERSEN – LINE.SCHJOTH-IVERSEN@DIAKONSYK.NO

Det er vanskelig å anslå prevalens av analinkontinens, men man regner med at det rammer mellom 2% og 15% av befolkningen (1, 2). Det er høyere forekomst hos eldre, og siden obstetrisk skade er hovedårsaken til inkontinens hos kvinner, er analinkontinens 10 til 20 ganger hyppigere hos kvinner enn hos menn. Symptomer fra sfinkterskade etter vaginale fødsler kan komme mange år senere i kombinasjon med aldringsprosessen.

Det er viktig å gradere alvorligheten av inkontinens for å kunne tilby pasienten god behandling. Det finnes flere skåringssystemer. Siden plagene er subjektive, vanskeliggjør det objektive målinger. Vi bruker St.Marks score (tabell 1) da den inkluderer urgeinkontinens.

Årsakene til analinkontinens er komplekse og multifaktorielle men kan allikevel deles i fire grupper: svekket analsfinkter, avføringskonsistens, redusert rektumcompliance og nevrologiske årsaker (3).

ÅRSAKER Svekket analsfinkter

Kontinens i analkanalen består av interne sfinkter, eksterne sfinkter, puborektalis muskelen og hemorroidevev. Den interne sfinkter utgjør ca. 60 % av kontinens i hvile (sfinktertonus), den eksterne sfinkter er viljestyrt (knipeevne), puborektalis muskel bidrar til kontinens på grunn av den anorektale vinkel og hemorroider virker som puter og står for ca. 15 % av kontinens. Skade av sfinkterapparatet sees oftest ved vaginale fødsler (grad 3 og 4). I Norge var forekomsten av erkjente grad 3 og 4 skader 1,3% i 2020 (Medisinsk fødselsregister www.mfr. no). Allikevel regner man med 10-35% sfinkterskade ved alle vaginale fødsler og 33-50% av dem får vedvarende plager med inkontinens (4). Selv om sfinkter blir umiddelbart suturert, vil 25-60% få persisterende symptomer. Sfinkterskade og deformitet i analkanalen (keyhole deformitet) kan også forekomme etter kirurgiske inngrep som ved hemorroidektomi, sfinkterotomi og etter strålebehandling. Analprolaps og rektumprolaps kan også gi inkontinens ved ikke bare å tøye sfinkterkomplekset men også hindre lukking av analåpningen «shoe in the door».

Avføringskonsistens

Løs avføring og diare vil kunne forverre plagene hos en pasient som allerede har inkontinenssymptomer. I noen tilfeller er diaré i seg selv årsak til inkontinens. Årsakene kan være kosthold, bakenforliggende sykdom (malabsorbsjon, inflammatorisk tarmsykdom, mikroskopisk kolitt) og funksjonelle tilstander som irritabel tarm, obstipasjonsdiare og psykisk lidelse.

St. Marks inkontinens score Dette er et validert graderingssystem for analinkontinens (18). Skjemaet inneholder følgende spørsmål:

*ALDRI SJELDEN AV OG TIL UKENTLIG DAGLIG

Lekkasje av gass 0 1 2 3 4 Lekkasje av flytende avføring 0 1 2 3 4 Lekkasje av fast avføring 0 1 2 3 4 Endring av livsstil 0 1 2 3 4 *ALDRI SJELDEN AV OG TIL UKENTLIG DAGLIG

Nei Ja

Lekkasje av gass 0 1 Må bruke bleie/bind eller plugg mot avføringslekkasje 2 0 3 4 2 Lekkasje av flytende avføring 0 Bruker forstoppende medisin 1 2 0 3 4 2 Lekkasje av fast avføring 0 1 2 Kan ikke utsette avføring i 15 minutter etter første følelse av trang 0 3 4 4 Endring av livsstil 0 1 2 3 4

*Aldri - ingen episoder de siste 4 uker, Sjelden - 1 episode siste fire uker. Av og til - >1 episode siste fire uker men mindre enn 1x/uke. Daglig – En eller flere episoder daglig. Nei Ja 18.Vaizey CJ, Carapeti E, Cahill JA, Kamm MA. Prospective comparison of faecal incontinence grading systems. GUT 1999; 44:77-80

Må bruke bleie/bind eller plugg mot avføringslekkasje 0 2

Bruker forstoppende medisin 0

2 Kan ikke utsette avføring i 15 minutter etter første følelse av trang 0 4

*Aldri - ingen episoder de siste 4 uker, Sjelden - 1 episode siste fire uker. Av og til - >1 episode siste fire uker men mindre enn 1x/uke. Daglig – En eller flere episoderTABELL 1: St. Marks score for analinkontinens daglig. 18.Vaizey CJ, Carapeti E, Cahill JA, Kamm MA. Prospective comparison of faecal incontinence grading systems. GUT 1999; 44:77-80

Rektumcompliance

Rektum samler opp avføringen og ved et visst volum utløses defekasjonstrangen. Det forutsettes at rektum kan utvides. Ved stråleskade og inflammasjon (inflammatorisk tarmsykdom), vil rektumveggen være stiv og gi hyppig defekasjonstrang og bidra til inkontinens. Rektumkirurgi (lav fremre rektumreseksjon eller reservoarkirurgi) vil også gi redusert compliance.

Nevrologiske årsaker

Både sentrale tilstander (multippel sklerose, ryggmarsskade, ryggprolaps) og perifere (skader i bekkenet, traumer, diabetes) kan gi inkontinens. volum i rektum men dens kliniske nytte er usikker da det er vanskelig å tolke resultatene (5, 6). Måling av nervus pudendus latenstid har også begrenset klinisk verdi.

BEHANDLING

I første omgang behandles analinkontinens konservativt. Det viktigste og enkleste er å endre avføringskonsistensen. I tillegg til kostholdsråd, anbefales Vi-Siblin som øker volum og gir mer formet avføring. Loperamid er indisert ved løs avføring (7, 8). Medikamentell behandling av diare (steroider, biologiske legemidler, gallesyrehemmer) kan være nok til å behandle inkontinensplager. Anal irrigasjon hvor rektumampullen holdes tom med skylling eller klyster kan gi pasienten en mer forutsigbar hverdag.

UTREDNING

Anamnese og anorektal undersøkelse med anorektoskopi avdekker mange av de overnevnte årsakene. Diaré eller endret avføring utredes med koloskopi med biopsi. Anal ultralyd er gullstandard for diagnostisering av sfinkterskade. Den gir god fremstilling av interne og eksterne sfinkter gjennom hele analkanalen, og ved ruptur av sfinkter etter fødsel mangler eksterne og/eller interne sfinkter fortil mellom ti og klokken to. Defekografi er en dynamisk undersøkelse som gir opplysning om tømmingsbevegelsen (descens, prolaps, den anorektale vinkelen), og kan være et supplement i utredning av inkontinens. Anal manometri måler sfinktertonus samt Bekkenbunnstrening med knipeøvelser, biofeedback, sensibilitetstrening og elektrostimulering er førstevalg ved behandling av inkontinens og vil bli omtalt i separat artikkel. Selv om resultatene er gode, er kunnskap om bekkenbunnstrening blant legene sparsom. Det er viktig at pasienten henvises til fysioterapeut med spesialkompetanse i bekkenbunn. Norsk fysioterapiforbund har laget en liste for hele landet (https://fysio.no/Forbundsforsiden/ Organisasjon/Faggrupper/Kvinnehelse/Spesialister-ogbehandlere-i-kvinnehelse/Inkontinens-og-dysfunksjon-ibekkenbunn). Analpropp kan være et alternativ og foreskrives på blå resept.

BILDE 1: Sfinkterskade fortil med manglende hudfolder perianalt og kort perineum. Pasienten har samtykket til publisering av bildet. BILDE 2: Sfinkterplastikk med «Mercedes» arr og forlenget perineum. Pasienten har samtykket til publisering av bildet.

De ulike kirurgiske metodene for analinkontinens er presentert i tabell 2 og kan tilbys dersom ikke konservative tiltak hjelper, eller ved alvorlig inkontinens. Ved påvist sfinkterrupur med anal ultralyd, er sfinkterplastikk indisert selv om skaden er gammel (bilde 1 og 2). Interne og eksterne sfinkter lukkes separat, interne sys ende til ende og eksterne sys med overlappende sutur. Ved partiell sfinkterplastikk sys kun eksterne sfinkter ende til ende og kan tilbys pasienter med intakt intern sfinkter men som plages med urgeinkontinens og luftlekkasje i tillegg til press og tyngdefølelse i bekkenet. Resultatene ved sfinkterplastikk er gode på kort sikt men dårligere med tid. Allikevel er 50-75% bra eller bedre enn preoperativt etter fem år (9, 10). Infeksjon rapporteres i ca. 30% av inngrepene. Såret behandles konservativt og vil tilhele etter seks til åtte uker. Hvis interne sfinkter rupturerer som følge av infeksjon, vil resultatet av sfinkterplastikk bli dårligere. Sakral nervemodulering (SNM) er en god behandling for alle med inkontinens, også for sfinkterskader, og vil bli presentert i egen artikkel. Hvis sfinkterplastikk mislykkes kan SNM tilbys pasienten.

Implantater er et annet alternativ. Flere typer finnes på markedet men prinsippet er det samme hvor man injiserer ekspanderende volum submukøst analt eller intersfinkterisk for å bedre «analpropp» kontinens. Ulike materialer har vært brukt blant annet silikon og hyaluronsyre/dextrosepolymer (Solesta®). Indikasjon er ved påvist defekt i sfinkter eller svak interne sfinkter. Selv om resultatene er usikre (11), bør pasienter få tilbud om injeksjon. Komplikasjonsfaren er liten men det er rapportert abscess. I en randomisert studie er inkontinens bedret hos halvparten av pasientene ved kort tidsoppfølging. Ingen langtidsresultater foreligger (11).

Analinkontinens

Vi-Siblin Bekkenbunnstrening Behandle diaré

Anal irrigasjon Appendikostomi Analpropp Ved defekt i analkanal Ved analprolaps

Implantater (Solesta)® Strikkligatur

Kolostomi

TABELL 2: Behandling ved analinkontinens

Ved påvist sfinkterskade

Sakral nervestimulering Sfinkterplastikk

Sakral nervestimulering

Ved anal prolaps vil strikkligatur kunne bedre inkontinens ved at analkanalen blir tettere. Behandling av ekstern rektumprolaps med rektopexi vil også kunne bedre inkontinens, eventuelt i kombinasjon med bekkenbunnstrening.

Antegrad skylling av kolon via appendikostomi er et godt alternativ hvor appendix hentes ut som en mukøs fistel, et kateter plasseres inn permanent og kolon skylles antegrad annenhverdag. En metaanalyse fra Chan viser suksessrate på 74% og det anbefales at man forsøker det før kolostomi (12). Hvis ingen andre metoder er effektive, vil anleggelse av kolostomi kunne bedre livskvaliteten. I et materiale fra Norton hindret ikke kolostomi livsutfoldelsen, og livskvaliteten var høy (9). Imidlertid vil noen ha plager med sekresjon fra rektumstumpen.

KONKLUSJON

Analinkontinens er en tabubelagt tilstand med store psykososiale konsekvenser, og få pasienter søker hjelp (13, 14). Førstevalg ved behandling er å endre avføringskonsistensen (Vi-Siblin) og bekkenbunnstrening. Dette vil hjelpe mange pasienter. SNM har vist gode resultater og kan brukes ved alle typer inkontinens. Ved sfinkterskade bør man tilby pasienten sfinkterplastikk.

REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no