Perianale fistler – a pain in the ass

HILDE GREGUSSEN

GASTROKIRURGISK AVDELING, AKERSHUS UNIVERSITETSSYKEHUS

KORRESPONDANSE: HILDE GREGUSSEN - HILDE.GREGUSSEN@AHUS.NO

INNLEDNING

30-50% av pasienter med perianal abscess utvikler en perianal fistel. En perianal fistel er en vedvarende forbindelse mellom analkanal og hud. Tilstanden er hyppigere hos menn enn hos kvinner 2-5:1 (1).

For mange er dette en invalidiserende sykdom som påvirker arbeidsevne og samliv. Når pasienten kommer til poliklinisk undersøkelse har de et ønske om å bli raskt friske. Som kirurger vet vi at fistelbehandling kan være en langvarig affære som innebærer flere kirurgiske inngrep med dårlig tilhelingsrate, og kanskje påvirket lukkemuskelfunksjon. Pasienten bør derfor informeres godt om hva en fistel er og om forventinger til planlagt kirurgi og resultat.

ÅRSAK

Årsaken til abscessdannelse ansees i de fleste tilfeller å være kryptoglandulær. Kjertlene tømmer seg i linea dentata (Figur 1) og er for det meste beliggende intersfinkterisk. Når utførselsgangen går tett, bygger det seg opp et trykk og en abscess dannes. Infeksjonen sprer seg minste motstands vei og manifesterer seg vanligvis i form av en ruborøs hevelse perianalt (1). Noen infeksjoner er oppadstigende med abscessdannelse supralevatorisk. I slike tilfeller kan det være normale forhold perianalt.

BEHANDLING OG OPPFØLGING AV ABSCESS

I akuttsituasjonen skal pasienten opereres med drenasje. Dette er en øyeblikkelig hjelp situasjon og pasienten bør prioriteres på operasjonsprogrammet. Det er ikke anbefalt å legge seton i forbindelse med abscessdrenasjen. Mange vil ikke utvikle en fistel og sjansen for å lage en iatrogen kanal er stor. Drenasjeåpningen bør være så god at huden ikke lukker seg før abscessen er ferdig drenert. Man kan peroperativt legge inn et dren ved behov.

Supralevatoriske abscesser skal dreneres til rektumampullen.

Ved førstegangsabscess er det ikke nødvendig med kontroll, men ved residiv må det mistenkes at en fistel er årsaken. I så fall bør pasienten følges opp av gastrokirurg med kompetanse på kartlegging og behandling av fistler. Når en fistel er etablert, vil symptomene kunne være smerte, sekresjon, intermitterende feber og generell sykdomsfølelse.

UTREDNING

Under første polikliniske konsultasjon gjøres de samme undersøkelsene som ved all annen anoproktologi for å påvise eller utelukke patologi. Når det gjelder perianale fistler må vi differensialdiagnostisk tenke på hidradenitt,

FIGUR 1

FIGUR 2 FIGUR 3

pilonidalsinus, tailgut cyster og malignitet. Crohns sykdom kan debutere med anal/perianal affeksjon (2). Det hørere derfor alltid med å utføre rektoskopi, eventuelt også kolonutredning ved mistanke om malignitet eller Crohns sykdom.

Når annen bakenforliggende patologi er utelukket og man står igjen med en kryptoglandulær fistel, handler det om å kartlegge fistelens forløp gjennom sfinkterapparatet. Dette er avgjørende for valg av behandling. Fistelens ytre og indre åpninger beskrives. En god hjelp er Goodsalls regel (Figur 2) som sier at fistler med ytre åpning dorsalt for den horisontale linjen mellom klokken tre og klokken ni, vanligvis har intern åpning baktil klokken seks. Fistler med en ytre åpning ventralt for denne linjen har oftest et radiært forløp med en intern åpning i samme sektor.

Levator palperes for å få inntrykk av om pasienten har en supralevatorisk komponent. For å forstå hvordan fistelen forløper i forhold til sfinkterapparatet, er anal ultralyd er et godt hjelpemiddel som bidrar til kartlegging og identifisering av udrenerte områder. Ved avanserte fistelsystem er MR modaliteten som gir den beste fremstillingen (3).

Fistlene klassifiseres i forhold til forløpet rundt sfinkterapparatet (4): Intersfinkterisk (a), transsfinkerisk (b), suprasfinkterisk (c), og ekstrasfinkterisk (d), med eller uten forgreninger (e).

BEHANDLING AV FISTLER

Målet er tilheling av fistel og bevart kontinens. Det er mange inngrep å velge mellom. Dette er et uttrykk for at vi ikke har en operasjonsmetode som overgår de andre. Fistulotomi, sfinkterplastikk, plugg, lim, skjærende seton, advancement flap, ligation of internal fistula (LIFT), autolog fettransplantasjon, laser, video assisted anal fistula treatment (VAAFT) og FiXcision er eksempler på inngrep man kan tilby sin pasient. Valg av inngrep beror som regel på kirurgens preferanse og kanskje også sykehusets økonomi, da laserbehandling og VAAFT medfører økt kostnad. Disse prosedyrene går ut på å destruere/rense fistelgangen og må som regel kombineres med et annet inngrep for å lukke den indre fistelåpningen.

FIGUR 4 FIGUR 5 FIGUR 6

Det foreligger mange publikasjoner om fistelbehandling, men dessverre få prospektivt randomiserte studier. Det finnes mange retrospektive undersøkelser i tillegg til prospektive studier med få pasienter. Flest studier er utført på advancement flap og LIFT. Autolog fettransplantasjon viste initialt lovende resultater. Samlet sett er tilhelingsraten i ulike studier på 40-80%. I forkant av all fistelkirurgi er det svært viktig å ha utført en fullverdig kartlegging. Hvis fistelekstensjoner er oversett, eller det forekommer udrenerte granulasjonskaviteter, vil en endelig operasjon stort sett mislykkes. Crohns fistler behandles på samme måte som andre fistler, men før man starter kirurgi bør pasienten være godt medisinsk behandlet.

Nedenfor beskrives i korte trekk spalting, seton, fettvevstransplantasjon, LIFT og advancement flap:

Spalting

Enkle fistler er intersfinkteriske eller helt lave transsfinkteriske. Det beste behandlingsalternativet for disse er spalting, eventuelt spalting via en skjærende seton. Pasienten må informeres om at en slik behandling vil medføre rask tilheling av fistelen, men kontinensen vil kunne påvirkes i noen grad. Kvinner har kortere sfinkterapparat enn menn. De fleste har vært, eller skal gjennom et svangerskap eller flere. Av denne grunn bør man være forsiktig med spalting av fistler hos kvinner, særlig fistler som er beliggende fortil mot vagina.

Seton

En fistel som ikke kan spaltes, må sikres god drenasje med en seton. Dette kan være utfordrende hvis fistelen er høy. En fordel er derfor god leiring av pasienten. Spinalbedøvelse kan gjøre det enklere å sondere høye fistler. Vi legger seton gjerne i form av karstrikk (Figur 4). Målet er å skape god drenasje fram til endelig kirurgi. Det finnes ingen randomiserte studier som sier noe om hvor lenge en seton bør ligge før endelig kirurgi. Det blir derfor opp til kirurgen å gjøre seg opp en mening om dette. Som hovedregel bør seton ligge så lenge at forholdene er myke, det er minimalt med sekresjon og pasienten er smertefri. Da vil tiden med seton variere avhengig av effekten på de inflammatoriske forandringene.

Kirurgen som anlegger seton må også legge en plan for hvilket inngrep som skal utføres avslutningsvis.

Fettvevstransplantasjon

Fettvev inneholder blant annet celler med regenerative egenskaper som påvirker neoangiogenese, sårtilheling og vevsvekst. Ved autolog fettvevstransplantasjon høster man pasientens egne, friske fettceller for å injisere dem rundt og i fistelen med mål om å stimulere til nydannelse av friskt vev. Fettceller kan høstes fra abdominalfettet med en fettsugningskanyle via en liten incisjon over hoftekammen. Deretter sentrifugeres fettvevet og installeres rundt fistelgangen, med fordeling flere plasser i dens forløp. Indre fistelåpning lukkes med sutur. Noen lar ytre åpning stå åpen, mens andre adapterer ytre åpning med løs sutur (Figur 5).

FIGUR 7

Ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT)

Under dette inngrepet deles fistelen i det inter-sfinkteriske rommet (Figur 6). Incisjonen legges i sulcus intersfinktericus. Disseksjonen går mellom interne- og eksterne sfinkter til man møter fistelen som ligeres og deles. Ligaturen kan lett skli av en fibrøs fistelgang. Det er derfor bedre å benytte en omstikning.

Advancement flap

Advancement flap kan innebære bruk av mukosa-lapp, fullveggs rektumlapp eller en hudlapp.

I randomiserte studier mellom fullveggslapp og mukosalapp kommer fullveggslappen best ut når det gjelder tilheling av fistel. Det er imidlertid større risiko for kontinenspåvirkning ved fullveggslapp (5). Det er vanlig ved fullveggslapp at øvre del av interne sfinkter inngår i lappen. Derfor kan disse pasientene oppleve ulike grader av inkontinens. Hvis man derimot henter fullveggslappen proksimalt for sfinkterapparatet (Figur 7-2b), vil hele interne sfinkter bevares (6). For å oppnå god tilgang, anbefales spinalbedøvelse og mageleie med trekantpute under bekkenet. Hudlapp velges når det ikke er mulig å benytte en fullveggs rektumlapp. Erfaringsmessig er det dårligere fisteltilheling ved hudlapp enn ved tarmlapp. Dersom det skal gjøres lappeplastikk for fistelsykdom er en fullveggs rektumlapp å foretrekke.

KONKLUSJON

Det er viktig med god kartlegging før endelig kirurgi. Kirurgen som kartlegger og anlegger seton, bør gjøre seg opp en mening om videre behandlingsplan. Det finnes ingen fasit på hva som er riktig metode å velge for definitiv kirurgi, men fistelens utbredelse er vesentlig. Hovedmålet er god tilheling uten påvirket kontinens.

Under årets høstmøte vil det i regi av European Society of Coloproctology (ESCP) være en hel dag med proktologi. Velkommen!

Tusen takk til Berit Gregussen for flotte illustrasjoner.

REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no