Kirurgen 2020-1 Barnekirurgi by WebPress

NR.1 2020

FORSKNING & UTDANNING TaTME i Norge PhD intervju Dyre Kleive

TEMA

Barnekirurgi

NORGE RUNDT TÃ¸nsberg Sykehus

Bladder Cancer Care Mitomycin medac BCG-medac Instillasjonssett „Ready-to-use“ for behandling av ikke-muskelinvasiv blærekreft. Bestill informasjonsmateriell på www.medac.no er samma

att de ligg enten så Ändra elem trycksaker ga som övri

vinkel

Guidelines on TaT1 Non Muscle invasive Bladder Cancer EAU 2018

Recommendations for Patients with a single, Low Risk Tumours low risk, they should small, low grade Ta tumour without CIS are at receive: 1. A complete TURB (Gr: A). 2. An immediate single post-operativ e instillation with peutic agent (drug a chemotheraoptional) (Gr: A). 3. No further treatment is recommende d prior to disease recurrence. Recommendations for Intermediate The major issue Risk Tumours in the management of intermediate risk prevent recurrence tumours is to and progression, of which disease clinically the most recurrence is frequent. Treatment should include: 1. Complete TURB followed by an immediate instillation with a postoperative chemotherapeutic 2. A second TURB agent (drug optional) after (Gr: A). 3a. Adjuvant intravesical 4-6 weeks when indicated (Gr: B). immunotherapy with BCG, 1 year (Gr: A); full dose Or

edac

Behandling med BCG-medac

ycin m

Mitom

3b. Adjuvant intravesical chemotherapy (drug optional although optional), schedule: the duration of treatment should 1 year (Gr: A). not exceed

jyre

jonsbros

Informas

Ref: EAU-Guidelin es 2018 www.uroweb.org

Behand

dac ycin me d Mitom ling me

BCG-medac

Mitomycin meda

Informasjonsbrosjyre

Faktablad Pulver og væske til intravesikal løsning. Pakningsstørrelse: 40 mg pulver og 40 ml væske, pakning med 1 instillasjons sett. Varenummer: 414661

Behandlingsanbefal

inger ved NMIBC

(Non Muscle

ssett til Instillasjon bruk l intravesikatruksjon TNM

Invasive Bladder

BETEGNELS

Cancer)

Primær, solitær, TaG1 (PUNLMP,LG) E RISIKO Øvrige tumorer EAU Guidelines mellom kategori , < 3 cm, ingen CIS NMIBC lav og høy risiko 2019 Lav risiko NMIBC Engangsinstilla Intermediær sjon (=1 gang Noen av følgende; kjemoterapi) Engangsinstil T1 tumorer, etter risiko lasjon+BCG CIS -multiple, G3(HG) tumorer i minst 1 år eller TURB kjemoterapi residiverende eller i maks. 1 år. tumorer/LG (samtlige vilkår og store (> 3 cm) TaG1-G2 NMIBC < 1 recidiv/år, Høy risiko <5 EORTC recidiv må oppfylles) T1G3 med konkomitant BCG i 1-3 år eller cystektomi score og/eller residiverende CIS, multiple og/eller risikogruppe i høyeste stor T1G3 uretra, micropapillæ T1G3, T1G3 med NMIBC CIS Subgruppe av LVI (lymfovaskulæ r variant av urothelialt i prostatisk Radikal cystektomi carcinom. r invasjon) Høy risiko BCG-refraktær bør overveies. De som ikke e tumorer (Fullstendig vil eller som T2-4 info på EAU guidelines) ikke er egnet cystektomi, for BCG i 1-3 år N+ og/eller NMIBC fulldose M+ Høy risiko Lokalt avansert Radikal cystektomi BC Høy risiko Metastasert anbefales Dosering BCG: Behandling BC Induksjonsb Høy risiko i henhold til ehandling retningslinjer før kontrollcyst Behandling i henhold til retningslinjer oskopi og vedlikehold gis 2-3 uker etter TURB måned el.

Instillasjonsb ehandling ved ikke-muske linvasiv blæ rekreft

Medac Malmöhusvägen 1 SE-211 18 Malmö

medac omycin med med Mit Mer sbehandling informasjon ling el). Man om Mitomycin andwww.fellesk en tillegg medac ende midd finnes en får du

beh Tilleggs

Tlf: +46 340 - 64 54 70 E-post: info@med Hjemmeside: www.medac.no ac.no

r på risiko atalogen.no Derfo (cellehemm erer man læren. tatikum redus

Mitomycin medac 40 mg sett „Ready-to-use“ varenr. 414661

ins

Blandings

ac og Mito

BCG-med

mycin med

biopsi i blære i ett år. Kontrollcys sbehandling (1 beh./u i 6 som kan gis toskopi instillasjone uker). Deretter på to måter. r. Et annet behandling gjøres med samme Ett behandling 4 ukers opphold intervall som 24, 30 og 36. sregime sregime består Under av tre instillasjone ved 36 måneders behandling består av 1 instillasjon/ Dosering Mitomycinog etter behandling, r med en ukes . Ett år gir totalt regelmessig e urin- og intervall i løpet med 1 instillasjon/ : Behandlingen gis 1 femten av måned 3, måned i 12 måneder. gang/uke i 6–8 uker cystoskopikontroller. 6, 12, 18, med start 4 uker etter TURB. Vedlikeholdsbehandlin g kan gis NO 194/092018

rt i urinb et cytos ehandling” bli opere g, noe som er ”engangsb Du vil øsnin såkalt n. Du skal å gi en mitomycin-l operasjonetil å tappes at ved vet i dag timer etter væsken efall. innen 24 ter kommer for tilbak kateter via et timer, deret ut. en skjer den gen i 1–2 de første Behandlingholde på løsnin at du selv tisser ene dine å ved og hend forsøke eret, eller underlivet ut via katet vaske er med å e, men en. ig omm ndling grund kan forek etter beha Vær ekstra læren du tisser ling i urinb gangene ycin-behand sykepleier. r av mitom lege eller Bivirkninge . spørre logen.no kan du oftest milde en, skata .felle behandling på www mer om finnes medac Vil du vite Mitomycin om asjon Mer inform

edac.n

Medac

Boks 120,

SE-432

23 Varbe

Tel: +46

5470

340-64

info@m

edac.n

www.m

onsfilm om

Instruksj

blanding

finnes på

.medac.n meside www

BCG-medac „Ready-to-use“ varenr. 018718

vår hjem

Mitomycin medac 40 mg pulver og væske til intravesikaloppløsning Indikasjoner: Mitomycin medac er indisert for intravesikal administrasjon som profylakse mot tilbakefall hos pasienter med overflatisk blærekarsinom etter transuretral reseksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet(ene) eller overfor noen av hjelpestoffene. Amming, Perforasjon av blæreveggen, Cystitt. Advarsler og forsiktighetsregler: På grunn av mitomycins toksiske effekt på benmargen må andre behandlingsmodaliteter som virker hemmende på benmargen (spesielt andre cytostatika og strålingsbehandling) administreres med særlig forsiktighet for å minimere risikoen på ytterligere benmargssuppresjon. Langvarig terapi kan resultere i kumulativ benmargstoksisitet. Benmargssuppresjon blir først synlig etter en forsinkelse, sterkest etter 4 – 6 uker, og akkumuleres etter lengre bruk og krever derfor ofte en individuell dosejustering. Eldre pasienter har ofte redusert fysiologisk funksjon og benmargssuppresjon, som kan ha et forlenget forløp, og hos denne populasjonen må mitomycin derfor administreres med særlig forsiktighet mens pasientens tilstand overvåkes nøye. Mitomycin er en substans som er mutagent og potensielt karsinogent for mennesker. Kontakt med hud og slimhinner skal unngås. Når det oppstår pulmonale symptomer som ikke kan tilskrives underliggende sykdom skal behandlingen seponeres umiddelbart. Pulmonal toksisitet kan behandles på en god måte med steroider. Behandlingen skal også seponeres umiddelbart ved symptomer på hemolyse eller tegn på nyresvikt (nefrotoksisitet). Forekomst av hemolytisk-uremisk syndrom (irreversibel nyresvikt [HUS], mikroangiopatisk hemolytisk anemi [MAHA-syndrom] og trombocytopeni) er vanligvis fatalt. Det er observert mikroangiopatisk hemolytisk anemi (MAHA) ved intravenøse doser > 30 mg mitomycin/m² kroppsoverflate. Nøye overvåking av nyrefunksjonen anbefales. Ingen tilfeller av MAHA er observert hittil etter intravesikal bruk av mitomycin. Nye funn tyder på at en terapeutisk prøveperiode kan være hensiktsmessig for å fjerne immunkomplekser, som ser ut til å spille en stor rolle når symptomer oppstår for første gang, ved hjelp av immunadsorpsjon med stafylokokkprotein A-kolonner. Forekomst av akutt leukemi (i noen tilfeller etter en preleukemisk fase) og myelodysplastisk syndrom er rapportert hos pasienter som fikk samtidig intravenøs behandling med mitomycin og andre antineoplastiske midler. Bivirkninger: Bivirkninger er listet opp nedenfor etter organklassesystem og frekvens. Frekvensene er definert på følgende måte: Svært vanlige (>1/10), vanlige (> 1/100 til < 1/10), mindre vanlige (> 1/1000 til < 1/100), sjeldne (> 1/10 000 til < 1/1000), svært sjeldne (< 1/10 000), og ikke kjent (kan ikke anslås ut ifra tilgjengelige data). Mulige bivirkninger under intravesikal behandling: Bivirkninger kan oppstå enten på grunn av oppløsningen til intravesikal instillasjon eller etter dyp reseksjon. De mest vanlige bivirkningene av intravesikal administrering av mitomycin er allergiske hudreaksjoner i form av lokalt eksantem (f.eks. kontaktdermatitt, også i form av palmar- og plantarerytem) og cystitt. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Allergisk hudutslett, kontaktdermatitt, palmar-/plantarerytem, pruritus. Sjeldne: Generalisert eksantem. Sykdommer i nyre og urinveier: Vanlige: Cystitt (muligens hemoragisk), dysuri, nokturi, pollakisuri, hematuri, lokal irritasjon av blæreveggen. Svært sjeldne eller ikke kjent: Nekrotiserende cystitt, allergisk (eosinofil) cystitt, stenose av utadførende urinveier, redusert blærekapasitet, forkalkning av blæreveggen, fibrose i blæreveggen, perforasjon av blæren. Etter intravesikal administrering kommer kun små mengder mitomycin i sirkulasjonssystemet. I veldig sjeldne tilfeller har likevel følgende systemiske bivirkninger blitt rapportert: Mulige systemiske bivirkninger som oppstår svært sjeldent etter intravesikal administrering: Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Leukopeni, trombocytopeni. Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum: Interstitiell lungesykdom. Gastrointestinale sykdommer: Kvalme, oppkast, diaré. Sykdommer i lever og galleveier: Forhøyede transaminaser. Hud- og underhudssykdommer: Alopesi. Sykdommer i nyre og urinveier: Nyresvikt. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Feber. Mulige bivirkninger under systemisk behandling: De mest vanlige bivirkningene av systemisk administrert mitomycin er gastrointestinale symptomer som kvalme og oppkast, og benmargssuppresjon med leukopeni og vanligvis dominant trombocytopeni. Denne benmargssuppresjonen opptrer hos opptil 65 % av pasientene. Hos opptil 10 % av pasientene må alvorlig organtoksisitet i form av interstitiell pneumoni eller nefrotoksisitet forventes. Mitomycin er potensielt hepatotoksisk. Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Svært vanlige: Benmargssuppresjon, leukopeni, trombocytopeni. Sjeldne: Livstruende infeksjon, sepsis, hemolytisk anemi, trombotisk mikroangiopati (TMA), inkl. trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP). Forstyrrelser i immunsystemet: Svært sjeldne: Alvorlig allergisk reaksjon. Hjertesykdommer: Sjeldne: Hjertesvikt etter tidligere terapi med antracykliner. Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum: Vanlige: Interstitiell pneumoni, dyspné, hoste, kortpustethet. Sjeldne: Pulmonal hypertensjon, pulmonal venookklusiv sykdom (PVOD). Gastrointestinale sykdommer: Svært vanlige: Kvalme, oppkast. Mindre vanlige: Mukositt, stomatitt, diaré, anoreksi. Sykdommer i lever og galleveier: Sjeldne: Leversvikt, forhøyede transaminaseverdier, gulsott, venookklusiv sykdom (VOD) i leveren. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Eksantem, allergisk hudutslett, kontaktdermatitt, palmar-/plantarerytem. Mindre vanlige: Alopesi. Sjeldne: Generalisert eksantem. Sykdommer i nyre og urinveier: Vanlige: Nyresvikt, økt kreatininnivå i serum, glomerulopati, nefrotoksisitet. Sjeldne: Hemolytisk-uremisk syndrom (HUS) (vanligvis fatalt), mikroangiopatisk hemolytisk anemi (MAHA-syndrom). Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Vanlige: Etter ekstravasasjon: cellulitter, vevsnekrose. Mindre vanlige: Feber. Emballasje (type og innhold): Mitomycin medac leveres i et klart hetteglass (type I-glass) med gummipropp av bromobutyl som er dekket av fluorplast, og et flip-off-lokk med aluminiumsforsegling. Pakninger med 1 hetteglass (50 ml), 1 PVC-pose på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, katetre. Pakninger med 4 hetteglass (50 ml), 4 PVC-poser på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, katetre. Pakninger med 5 hetteglass (50 ml), 5 PVC-poser på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, katetre. Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført. Se gjeldende pris på: www.felleskatalogen.no. Utlevering: Reseptpliktig legemiddel, Reseptgruppe C. ATC-Kode: L01DC03. National version, SPC: 10.2019.

BCG-medac (Bacillus Calmette-Guérin), pulver og væske til suspensjon til intravesikal bruk, suspensjon Indikasjoner: Behandling av ikke-invasiv urotelial blærekreft (karsinom): kurativ behandling av karsinom in situ, profylaktisk behandling av rekurrens av: urotelial karsinom begrenset til mucosa: Ta G1-G2 hvis multifokal og/eller rekurrent tumor, Ta G3, urotelial karsinom i lamina propria, men ikke i blærens muskulatur (T1), karsinom in situ. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene. BCG-medac skal ikke brukes av pasienter med immunsuppresjon, eller av personer med kongenitale eller akvirerte immundefekter, enten forårsaket av sykdom (f. eks. positiv HIV serologi, leukemi, lymfom), kreftbehandling (f. eks. cytostatiske legemidler, strålebehandling) eller immunterapi (f. eks. kortikosteroider). BCG-medac skal ikke administreres til personer med aktiv tuberkulose. Risiko for aktiv tuberkulose må utelukkes ved grundig anamnese og, hvis indisert ved diagnostiske tester, i samsvar med lokale retningslinjer. Tidligere strålebehandling av blæren. Behandling med BCG-medac er kontraindisert for ammende kvinner. BCG-medac skal ikke instilleres før 2 til 3 uker etter TUR, blærebiopsi eller katetertraumatisering. Blæreperforasjon, akutt urinveisinfeksjon. Advarsler og forsiktighetsregler: BCG-medac skal ikke brukes til subkutan, intradermal, intramuskulær eller intravenøs administrasjon eller vaksinasjon. Bivirkninger: Lokale eller systemiske symptomer under behandling med BCG-medac kan påvirke evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Innenfor hver frekvensgruppering er bivirkninger presentert etter synkende alvorlighetsgrad. Infeksiøse og parasittære sykdommer Svært vanlige: Cystitt og betennelse (granulom) i blæren, asymptomatisk granulomatøs prostatitt. Mindre vanlige: Urinveisinfeksjon, orkitt, epididymitt, symptomatisk granulomatøs prostatitt, alvorlig systemisk BCG-reaksjon/infeksjon, BCG-sepsis, miliær pneumonitt, hudabscess, Reiters syndrom (konjunktivitt, asymmetrisk oligoartritt, og cystitt). Sjeldne: Vaskulær infeksjon (f. eks. betent aneurisme), renal abscess. Svært sjeldne: BCG-infeksjon av implantat og omliggende vev (f. eks. infeksjon ved operasjon av aorta, kardial defibrillator, hofte- eller kneartroplastikk), lokal betennelse i lymfeknuter, osteomyelitt, benmargsinfeksjon, peritonitt, psoas abscess, infeksjon i penishodet, orkitt eller epididymitt resistent overfor tuberkulostatisk behandling. Sykdommer i blod og lymfatiske organer Mindre vanlige: Cytopeni, anemi. Svært sjeldne: Cervikal lymfadenitt. Ikke kjent: Hemofagocytisk syndrom. Forstyrrelser i immunsystemet Svært vanlige: Forbigående systemisk BCG-reaksjon (feber < 38,5 °C, influensalignende symptomer, inkludert illebefinnende, feber, frysninger, generelt ubehag, myalgi). Svært sjeldne: Overfølsomhetsreaksjoner (f. eks. ødem i øyelokk, hoste). Øyesykdommer Svært sjeldne: Koroiretinitt, konjunktivitt, uveitt. Karsykdommer Svært sjeldne: Vaskulær fistel. Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum Mindre vanlige: Pulmonal granuloma. Gastrointestinale sykdommer Svært vanlige: Kvalme. Vanlige: Diaré. Svært sjeldne: Oppkast, intestinal fistel. Sykdommer i lever og galleveier Mindre vanlige: Hepatitt. Hud- og underhudssykdommer Mindre vanlige: Utslett. Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett Vanlige: Myalgi. Mindre vanlige: Artritt, artralgi. Sykdommer i nyre og urinveier Svært vanlige: Hyppig vannlating med ubehag og smerte. Mindre vanlige: Makroskopisk hematuri, blæreretensjon, urinveisobstruksjon, kontraktert blære. Ikke kjent: Nyresvikt, pyelonefritt, nefritt (inkludert tubulointerstitiell nefritt, interstitiell nefritt og glomerulonefritt). Lidelser i kjønnsorganer og brystsykdommer Ikke kjent: Lidelser i kjønnsorganer (f.eks. vaginalsmerte, dyspareuni), oligospermi, azoospermi. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet Vanlige: Feber > 38,5 °C. Mindre vanlige: Hypotensjon. Bivirkninger ved BCG-behandling er hyppige, men generelt milde og forbigående. Bivirkningene øker vanligvis med antallet BCG-instillasjoner. Emballasje (type og innhold): Pulver på hetteglass (type I glass) med gummipropp + 50 ml væske i en pose (PVC) med et koblingsstykke og en kateteradapter (konisk eller Luer-Lock adapter). Pakningsstørrelser (konisk adapter): 1, 3, 5 eller 6 med/uten kateter. Pakningsstørrelser (Luer-Lock adapter): 1 eller 3 med/uten kateter. Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført. Se gjeldende pris på: www.felleskatalogen.no. Utlevering: Reseptpliktig legemiddel. Reseptgruppe C. ATC-Kode: L03AX03. National version, SPC: 01.12.2019.

For fullstendig produktinformasjon: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no

Medac

Malmöhusvägen 1, SE-211 18 Malmö

Tel: +46 340 - 64 54 70

info@medac.no

www.medac.no

NO 222/012020

Virkestoff: Tuberkulosebakterier levende Bacillus Calmette-Guerin (BCG) bakterier stamme RIVM fra stamme 1173-P2

INNHOLD

TEMAER I 2020 Nr. 1 Barnekirurgi Nr. 2 Plastikkirurgi Nr. 3 Tykktarmskreft Nr. 4 Endetarmskreft Kirurgen ønsker å være en nasjonal plattform for kirurgi ved å inspirere til faglig kompetanseheving, bedre utdanning og opplæring av unge kirurger, samt øke interessen for kirurgisk forskning. – VISJON, KIRURGEN

UTGIVER Norsk Kirurgisk Forening Pb 17 Kjelsås, 0411 Oslo ISSN 1504-88 88

FASTE SPALTER Ord fra redaktøren Spørreskjema for Kirurgen Ord fra lederen

5 7 9

TEMA Temaleder Barnekirurgi 10 Kirurgisk behandling av vesikoureteral refluks 12 Invaginasjon hos barn 20 Europeisk samarbeid innenfor barnekirurgi 26 «Transitional care»: Er det behov for å forberede ungdom 30 med medfødte endetarmstilstander på å bli voksne? Barnekirurgi i Malawi 34

FORSKNING OG UTDANNING

REDAKSJON Marte Bliksøen (redaktør) OUS Ullevål marte@kirurgen.no

Hvordan forstå et kirurgisk tilbakeslag? TaTME-saken i Norge 40 PhD Intervju med Dyre Kleive 44

Øyvind Werpen Skoe (webredaktør) Vestre Viken Drammen sykehus oyvind@kirurgen.no

NORGE RUNDT Kirurgi ved Sykehuset i Vestfold HF (SIV HF) 48

Usman Saeed (redaksjonsmedlem) OUS Ullevål usman@kirurgen.no

MALTHES LEGAT Reisebrev fra Las Vegas: ASMBS – Obesity Week Om Dr. Alexander Malthes Legat

Uzma Ilyas (redaksjonsmedlem) Vestre Viken Drammen sykehus uzma@kirurgen.no

54 57

N VA

E ME RK

Høstmøtet 2020 – Inn i fremtiden?

LAYOUT, PRODUKSJON OG ANNONSESALG WebPress Tlf.: 22 76 00 00 john@webpress.no www.webpress.no

HØSTMØTET

Trykksak 241 450

KIRURGEN 1-2020 I 3

Effektiv arbeidsflyt og høy datasikkerhet med ny dokumentasjonsløsning for hele sykehuset Olympus introduserer nCare - en klientbasert serverløsning (Full HD) Med nCare får du et system som: • Har høy brukervennlighet og et intuitivt brukergrensesnitt • Har sikker og fleksibel mobil og ekstern pc tilgang • Har en kombinasjon av mange funksjoner, bl.a. prosedyreopptak,

informasjons integrasjon, videoredigering og medisinsk innholdshåndtering • Er kompatibel med stort sett alle former for videokilder • Er i overensstemmelse med sykehusenes it-sikkerhet & GDPR-

bestemmelser • Har automatisk installasjon av sikkerhetsoppdateringer og

virusoppdateringer • Har mulighet for side-by-side sammenligning og stemmeroverlegg

4 I KIRURGEN 1-2020

Drengsrudbekken 12, 1383 Asker, tlf.23 00 50 50, adm@olympus.no, www.olympus.no

ORD FRA REDAKTØREN

MARTE BLIKSØEN , REDAKTØR MARTE@KIRURGEN.NO

KJÆRE KOLLEGA – GODT NYTT ÅR Først vil jeg takke Usman Saeed for fem år og 20 numre som redaktør for Kirurgen. Han har satt varig preg på bladet. Kun i det siste året mens jeg har vært redaksjonsmedlem, har Usman ledet innføringen av et helt nytt og moderne grafisk uttrykk og formalisert Kirurgens visjon: Vi ønsker å være en nasjonal plattform for kirurgi ved å inspirere til faglig kompetanseheving, bedre utdanning og opplæring av unge kirurger, samt øke interessen for kirurgisk forskning. Jeg overtar redaktørvervet med respekt og ærefrykt, men også med en tydelig retning, oppsummert av stikkordene fag, samarbeid og utdanning. Sammen skal vi fortsette reisen med å skape et faglig oppslagsverk tilpasset norske forhold. Et blad som inspirerer til nysgjerrighet og faglig utvikling, og til samarbeid på tvers av kirurgiske disipliner. Det er fagmiljøene som bidrar med spennende, nyttige og godt skrevne artikler til temadelen og akuttkirurgidelen. Artikler som ikke kun er interessante for eget fagmiljø, men som med sine forslag til utrednings- og behandlingsalgoritmer faktisk kan komme til nytte i vår kliniske hverdag. La oss inspirere hverandre til stadig å bli bedre, til økt interesse for forskning og faglig utvikling. La oss sammen skape innhold som gjør at hver eneste trykte utgave leses mer enn én gang, og at norske kirurger bokmerker nettsidene til Kirurgen. Derfor kaster jeg også ballen til dere: Gi oss tilbakemelding på hva du ønsker av Kirurgen ved å svare på spørreskjemaet i dette nummeret.

Under stikkordet fag er en åpen og datadrevet debatt helt sentralt. Hans Wasmuth ved St. Olavs Hospital og NTNU skriver om læringer ved innføringen av transanal total mesorektal eksisjon (TaTME) i Norge. Min vurdering er, at om vi zoomer langt, langt ut, representerer denne saken en verdifull læringsmulighet, helt uavhengig av den spesifikke TaTME-saken: Vi kirurger skal være nysgjerrige og innovative. Vi skal utfordre sannheter og utforske nye metoder, men fasiten må alltid være datadrevet, og rettesnoren alltid pasientens helseutfall. Likevel er vi kirurger også mennesker og, som mennesker, er vi ofre for «tenkningens feilbarlige maskineri» (1). Daniel Kahnemann og Amos Tverski transformerte vår forståelse av rasjonalitet og kognitive bias. Selv med de beste intensjoner, er mennesker ofre for bekreftelsesbias, hvor vi tenderer til å overvurdere bevis som støtter hypotesene våre, og undervurdere bevis som motstrider dem. Det første steget for å motvirke kognitive bias, er å erkjenne at de finnes, og at vi er ofre for dem, slik at vi kan nærme oss nye data på en mer objektiv måte. Min oppfordring til alle kirurger er å lese Kahnemanns «Tenke, fort og langsomt» (kanskje igjen?), eller i det minste se en oppsummering på YouTube, og møte 2020 med større bevissthet for våre egne kognitive bias. (1) Tidsskr Nor Legeforen 2013;133: 1742 doi: 10.4045/ tidsskr.13.0703

KIRURGEN 1-2020 I 5

L2S15 Ny Led lampe fra Xenosys Ny og forbedret led pannelampe: • 35% økning i lysstyrke, inntil 59 000 Lux (40cm) • Inntil 6 timers batteritid med full lysstyrke • Kan styres med fjernkontroll • Viser gjenværende batterikapasitet i % • Lampemodul veier kun 35g og kan festes direkte på lupebriller/briller Leveres med to batterier og ladestasjon. Valgbar lampemodul med 66, 74 eller 82mm lyskjegle(40 cm avstand). Kan også leveres med hodebånd og beskyttelses briller

LOOKSCAM HD Kamera system LooksCam HD kamera med innebygd LED lampe. Batteridrevet og trådløst kamera med høyoppløsning video og stillbilder med mulighet for videostrømming over wifi. LooksCam kan styres med fjernkontroll

LOOKS lupebriller fra Xenosys Xenosys produserer lyssterke luper med stort synsfelt uten forvrengninger og skygger. Titan rammer og liten optikk for lav vekt. Vi leverer luper etter mål med styrke; 2.5X, 2.8X, 3.2X, 3.5X og 5..0X.

For mer informasjon, ring oss på 415 07 244 eller mail oss til admin@mastersurgerysystems.no www.mastersurgerysystems.no 6 I KIRURGEN 1-2020

SPØRREUNDERSØKELSE

SPØRRESKJEMA FOR KIRURGEN Scan QR-koden og gjennomfør spørreundersøkelsen på nett. Eller, du kan fyll ut spørreskjemaet i bladet, ta et bilde av skjemaet og send det til marte@kirurgen.no. Vi ønsker å være et fagblad for deg – hjelp oss å bli bedre! Takk for din hjelp! 1

Er du: (velg ett alternativ)

Hva identifiserer du som

Lege i spesialisering

din hovedspesialitet?

Legespesialist

(velg ett alternativ)

Overlege

Barnekirurgi Bryst- og endokrinkirurgi Gastroenterologisk kirurgi Generell kirurgi Karkirurgi

Hvor leser du Kirurgen?

Maxillofacial kirurgi

(Sett gjerne flere kryss)

Nevrokirurgi

På nettet

Ortopedisk kirurgi

I papirversjon

Plastikkirurgi

Thoraxkirurgi

Bruker du Kirurgen i din kliniske hverdag? (velg ett alternativ) Ja Nei

Urologi Other:

Hva interesserer deg mest i Kirurgen? (Sett gjerne flere kryss) Temadelen Akuttkirurgi

Er det noe du gjerne skulle lest mer om?

PhD / Forskningsdelen Norge Rundt Reisebrev Nytt fra Fagforeningene

Andre kommentarer?

KIRURGEN 1-2020 I 7

NYHET

BLUE-VAC DIATERMIPENN Optimer deres arbeidsmiljø - prøv Blue Vac med LESS SMOKE elektroden

Legg til litt tekst

KOAGULASJON OG HEMOSTASE Innenfor områder av koagulasjon og hemostase har vi nå en meget veletablert portefølje av analytiske instrumenter fra verdensledende produsenter. Apparatene som brukes til å måle tromboelastometri, koagulasjonstid og respons på antitrombotiske legemiddel er klassifisert som både POCs (pasientnære enheter) og laboratorieapparater. Målingene kan integreres med sykehusets IT-løsninger. Enhetene brukes i alle former for kirurgi, intervensjon, forskning og akuttmedisin.

Solbråveien 13, 1383 Asker Tlf. 67 58 06 80 info@vingmed-as.no vwww.vingmed-as.no

ORD FRA LEDEREN, NKF

JOHN CHRISTIAN GLENT, LEDER NKF UXGLOH@OUS - HF.NO

TAKK FOR TILLITEN KJÆRE KOLLEGER Det er med ydmykhet og takknemlighet jeg skriver mitt første innlegg som leder av Norsk Kirurgisk Forening. Grunnlagt for 109 år siden vil, for noen, denne foreningen kunne fortone seg som en gjenstridig overlevning fra en svunnen tid. Personlig er jeg overbevist om at vi som kirurger trenger å stå sammen nå, mer enn noen gang tidligere. I flere saker og prosesser har vi fått mer gjennomslag og påvirkning fordi vi er mange. NKF er den tredje største fagmedisinske foreningen i Legeforeningen, etter allmennlegene og indremedisinerne. Noen har oppfattet NKF som et overprøvende og umyndiggjørende organ for de tilhørende spesialitetene. Dette er feil. Alle spesialiteter har en selvfølgelig autonomi i egne saker. Det NKF bidrar til er å styrke denne autonomien gjennom samarbeid og organisering på tvers av de ni tilhørende spesialitetene. Det er mange ting som angår oss alle i større og mindre grad. Høstmøtet, Kirurgen, utdanning og etterutdanning, internasjonalt samarbeid, faglig involvering i aktuelle prosesser og humanitært arbeid for å nevne noen. Ingen av lederne i våre fagmedisinske foreninger har noe frikjøpt tid til å drive med dette arbeidet og aktørene vi forholder oss til bruker gjerne 100 % av sin tid på saker som angår oss. Samtidig er NKF bærende for flere fagfelt som ikke er egne spesialiteter. Eksempelvis Thoraco-laparoskopisk Forening, akuttkirurgi og brokk-kirurgi for å nevne noen. Sist, men ikke minst, den viktigste foreningen for fremtiden, Forening for Unge Norske Kirurger, FUNK. Sammen får vi definitivt utrettet mer enn hver for oss. Det var gledelig å få gode tilbakemeldinger på Høstmøtet 2019. For første gang på flere år gikk Høstmøtet med overskudd. Dette er på grunn av mer engasjement fra industrien samt den nye deltageravgiften. Deltageravgiften er kommet for å bli. Overskudd gir oss muligheten til å lage bedre møter

i fremtiden, invitere foredragsholdere, redusere prisene for studenter, pensjonister, LiS og andre fag-grupper osv. Alle tilbakemeldinger fra 2019 er tatt med videre og det er opprettet en organisasjonskomite som allerede har startet arbeidet med Høstmøte-uken 2020. Målet er at Høstmøte-uken skal være et møte av høy faglig kvalitet, interesse og engasjement for de deltagende spesialiteter, tilhørende fag-grupper og på tvers av disse. Viser for øvrig til innlegget fra organisasjonskomiteens leder, Usman Saeed. Som organisasjon er det viktig med en bred kontaktflate mot medlemmene. Vi er heldige som har Kirurgen som utgis fire ganger i året. For informasjon om fortløpende saker har det til nå blitt sendt ut epost fra vår sekretær i Legeforeningen. Dessverre er medlemsregistrene i Legeforeningen mangelfulle og med epost blir det fort lett å miste oversikten. Det er behov for en mer dynamisk, web-basert plattform for å dele løpende informasjon og aktuelle saker. Dette jobbes videre med. Avslutningsvis vil jeg benytte anledningen til å takke Inge Glambek for sin innsats som leder av NKF de siste fire årene. I en periode preget av omfattende reorganisering i spesialiststrukturen, Legeforeningen og det helsepolitiske landskapet generelt, har Inge som den kyndige og inkluderende lederen han er klart å holde NKF som en samstemt og tydelig stemme. Dette har sikret NKF betydelig påvirkning i de saker som har angått oss både i og utenfor Legeforeningen. Jeg ønsker deg all lykke videre og gratulerer til Forening for brokk-kirurgi som får Inge som ny leder. Takk for innsatsen, det er store sko å fylle. Ønsker alle et godt nytt år og igjen, takk for tilliten.

KIRURGEN 1-2020 I 9

TEMA: BARNEKIRURGI

TEMALEDER BARNEKIRURGI Barnekirurgi omfatter en rekke forskjellige diagnoser, både medfødte misdannelser og ervervede tilstander i abdomen, urinveier og thorax. Mange av tilstandene er sjeldne, men mangfoldet av diagnoser er stort og pasientenes alder og størrelse varierer. Vi er glad for å kunne presentere et utvalg av virksomheten ved de barnekirurgiske sentrene i Norge i dette temanummeret av Kirurgen. LIVE LUNDAR AVDELING FOR GASTRO - OG BARNEKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS KORRESPONDANSE: LIVE LUNDAR - LIVELU@OUS - HF.NO

skiftende trender for kirurgisk behandling og i forholdet mellom konservativ og kirurgisk tilnærming. Thorstein Sæter ved St Olavs hospital har skrevet en oppsummerende artikkel som gjør rede for aktuelle kirurgiske prinsipper. En rekke ulike tilstander gjør faget barnekirurgi variert, LIVE LUNDAR

men pasientenes aldersspredning er også en faktor som

AVD FOR GASTRO - OG

bidrar til mangfold. Vi opererer pasienter fra de minste

BARNEKIRURGI, OSLO

premature og opp til 18 år gamle ungdommer. Mange med-

UNIVERSITETSSYKEHUS

fødte misdannelser har følgetilstander som krever livslang behandling. De fleste som opereres hos oss blir fulgt av barnekirurg og spesialsykepleiere gjennom barne- og

Barneurologiske pasienter utgjør minst halvparten av

ungdomstiden, ofte i samarbeid med pediater ved

virksomheten slik vi definerer faget barnekirurgi i Norge.

lokalsykehuset. Når de fyller 18 år, skal omsorgen overføres

Vesikoureteral refluks er en vanlig tilstand hos små barn.

til andre avdelinger som ofte har begrenset erfaring med

Det har vært til dels store endringer i hvordan denne

de aktuelle diagnosene. Det er en sårbar fase som vi ikke

pasientgruppen håndteres de siste 10-20 årene, med

har hatt gode nok systemer for og det er svært gledelig at

10 I KIRURGEN 1-2020

TEMA: BARNEKIRURGI

det nå er økt fokus på dette. Anders Telle Hoel beskriver

stillinger både hos oss og på sykehusene rundt om i landet.

pågående prosjekter i sitt innlegg om «Transitional care».

Ileus forkommer også hos barn. Invaginasjon er den van-

Et fag som behandler sjeldne tilstander i et lite land

kirurger kommer borti i løpet av karrieren. Mange av barna

er avhengig av å samarbeide internasjonalt. Norske barnekirurger har alltid hatt tett kontakt med større fagmiljøer i utlandet. Gunnar Aksnes gir oss et innblikk i arbeidet med å danne formaliserte European Reference Networks (ERNs). Formålet er å samle kompetanse fra flere land for å sikre tilfredstillende behandlingstilbud og fagutdanning i hele Europa. Innsamling av pasientdata fra mange sentre vil også styrke forskning på tilstander som er sjeldne og hvor det av flere grunner kan være vanskelig å gjøre randomiserte studier. Et annet eksempel på internasjonalt samarbeid er Oslo universitetssykehus (OUS) sin utveksling med Queen Elizabeth Hospital i Blantyre, Malawi. Barneanestesimiljøet ved OUS har over lang tid bidratt til systematisk oppbygging av sykehuset og flere norske barnekirurger har vært i Malawi de siste årene. Harald Langeggen har skrevet

ligste årsaken i småbarnsalder og en diagnose de fleste behandles vellykket av radiologene, men kirurg må være i beredskap for de som trenger laparotomi. Artikkelen fra Barnekirurgisk seksjon ved Ullevål gir en god oversikt over temaet. Innlegget er også et eksempel på at vi ved universitetssykehusene er heldig å ha tilknyttet oss flinke studenter både gjennom forskerlinjen og de obligatoriske studentoppgavene. Emilie Østensen og Ingrid Revhaug Haugerud vant prisen som «beste barnekirurgiske nykommer» ved Høstmøtet i 2019. Kirurgien er i stadig utvikling og den nye forskriften om spesialistutdanning som nå har trådt i kraft medfører store endringer for fag som tidligere har vært grenspesialiteter. Vi håper at kontakten med «voksenkirurgene» fortsatt vil være like god når vi nå har blitt egen hovedspesialitet, og at

om sine erfaringer i Blantyre.

det fortsatt er noen som finner veien til et barnekirurgisk

Selv om faget barnekirurgi dekker flere sjeldne tilstander,

være med på å vekke den nødvendige nysgjerrigheten?

opereres det mange barn for vanlige kirurgiske problem-

spesialistløp. Kanskje kan dette nummeret av Kirurgen God lesing! KIRURGEN 1-2020 I 11

TEMA: BARNEKIRURGI

12 I KIRURGEN 1-2020

TEMA: BARNEKIRURGI

KIRURGISK BEHANDLING AV VESIKOURETERAL REFLUKS Ved vesikoureteral refluks (VUR) strømmer urin retrograd fra urinblæren til ureteres og nyrene. VUR kan være primær eller sekundær. Primær VUR oppstår på grunn av defekt ventilmekanisme i overgangen mellom urinblære og ureter. Sekundær VUR oppstår på grunn av høye blæretrykk ved dårlig blæretømming, for eksempel hos barn med urethraklaff eller nevrogen blæredysfunksjon. Denne artikkelen vil fokusere på primær VUR, da dette er den vanligste varianten man ser hos barn. THORSTEIN SÆTER BARNEKIRURGISK AVDELING, ST. OLAVS HOSPITAL KORRESPONDANSE: THORSTEIN SÆTER - THORSTEIN.SETER@STOLAV.NO

PATOFYSIOLOGI I urinblæren har ureter et intramuralt forløp. Lengden på

en eller flere urinveisinfeksjoner (UVI). Jenter er mer utsatt

dette intramurale forløpet er normalt fem ganger større

for UVI enn gutter. Men hvis man ser på gruppen barn med

enn diameteren til ureter. Dette gjør at man får en kompres-

UVI, så forekommer VUR hyppigere og med høyere grad hos

jon av intramurale ureter ved full blære og blæretømming

gutter enn hos jenter. Å ha søsken eller foreldre med VUR

som motvirker retrograd strøm av urin til ureter. Hos barn

medfører en økt risiko for VUR.

med VUR er ureterostiet lateralisert og det intramurale forløpet er kortere enn normalt. Ratioen mellom ureters

DIAGNOSTIKK

intramurale lengde og ureters diameter er hos barn med

De hyppigst brukte diagnostiske verktøyene for utredning

VUR målt til 1,4:1. Dette medfører en mindre effektiv kom-

av VUR er ultralyd urinveier, miksjonscystografi og dimer-

primering av ureter når blæretrykket øker og resulterer

captosuccinic acid (DMSA) -scintigrafi.

i at urin strømmer retrograd. Ultralyd urinveier kan ikke påvise eller avkrefte VUR. Men EPIDEMIOLOGI

undersøkelsen gir informasjon som kan gi mistanke om

Det rapporteres at prevalensen av VUR er 1 % blant barn.

VUR eller assosierte misdannelser, for eksempel uttalt

Forekomsten er så høy som 30 - 50 % hos barn som har hatt

dilatasjon av nyrebekken / ureter eller dobbeltanlegg.

KIRURGEN 1-2020 I 13

TEMA: BARNEKIRURGI

BILDE 1 Illustrasjonen viser prinsippet for endoskopisk behandling av VUR. I dette tilfellet injiseres Deflux (A). Når Deflux er injisert får man et snevrere ureterlumen (B).

Miksjonscystografi er gullstandarden for diagnosen VUR.

er denne dilatasjonen av nyrebekkenet uten patologisk

Ved miksjonscystografi får barnet et blærekateter og man

betydning og barnet viser seg å ha normale nyrer.

instillerer kontrast under gjennomlysning. Man kan da se

Imidlertid kan det hos enkelte være uttrykk for misdannelser

om kontrast går opp i ureteres og nyrene under fylling og

i urinveiene som urethraklaff, overgangsstenose eller VUR.

tømming av blæren. Det er flere ulemper med miksjons-

Av den grunn må barn med prenatalt påvist hydronefrose

cystografi, som behovet for kateterisering av barnet, stråle-

følges opp med ultralydkontroller etter fødsel. Det anbe-

belastning og risiko for urinveisinfeksjon etter prosedyren.

fales ultralydkontroll mellom femte til tiende levedag. Ultralyd før femte levedag er ofte negativ på grunn av

DMSA-scintigrafi er en nukleærmedisinsk undersøkelse.

liten diurese de første levedøgn. Barn med prenatal hydro-

Denne brukes for å påvise kortikale arr etter gjennom-

nefrose der ultralyd kontroll viser unormalt nyreparenkym

gått UVI og estimere prosentvis funksjonsfordeling mellom

(tynn, ujevn), bilateral hydronefrose, dobbeltanlegg

nyrene.

med hydronefrose, ureterocele, dilatert ureter eller unormal blære bør utredes videre med miksjonscystografi.

Det er i hovedsak to grupper barn som blir utredet med

Videre bør barn med prenatal hydronefrose som utvikler

tanke på å diagnostisere VUR.

UVI, utredes med miksjonscystografi. Disse anbefalingene er hentet fra European Association of Urology (EAU) sine

Den ene gruppen er barn med prenatalt påvist hydro-

retningslinjer.

nefrose, mens den andre er barn som har hatt UVI. 2. Barn med febril UVI 1. Barn med prenatal hydronefrose

EAU anbefaler at barn under to år med febril UVI bør

I Norge får alle gravide tilbud om ultralyd kontroll av

undersøkes med miksjonscystografi. Dertil bør barn med

fosteret i uke 18 – 20. I cirka 2 % av alle prenatale ultralyd-

febril UVI og unormale funn på ultralyd (hydronefrose,

undersøkelser rapporteres det mistanke om misdannel-

dilatert ureter, tynt nyreparenkym) få utført miksjons-

ser i urinveiene. Prenatal hydronefrose rapporteres når

cystografi. Barn med residiverende febril UVI skal utredes

fosterets nyrebekken har en anterio-posteriør diameter ≥

med miksjonscystografi.

4 mm før uke 33 og ≥ 7 mm etter uke 33. I mange tilfeller 14 I KIRURGEN 1-2020

TEMA: BARNEKIRURGI

GRADERING AV VESIKOURETERAL REFLUKS VUR graderes fra I – V. Graderingen er basert på funn ved miksjonscystografi. Under vises en gradering hentet fra den norske pediatriveilederen: Grad I

Refluks opp i ureter.

Grad II

Refluks opp til nyrebekken, men ingen dilatasjon av calyces.

Grad III

Refluks opp til nyrebekken og mild til moderat dilatasjon av calyces.

Grad IV

Refluks opp til nyrebekkenet og moderat dilatasjon av calyces med clubbing.

Grad V

Refluks opp til nyrebekkenet og alvorlig dilatasjon av calyces og intrarenal relfuks.

Grad III – V

Kan være vanskelig å skille fra hverandre. En mer pragmatisk tilnærming er å skille mellom lavgradig (grad I – II, ingen dilatasjon av samlesystemet) og høygradig (grad III – V, dilatasjon av samlesystemet)

KONSEKVENSER AV VUR I seg selv er steril VUR harmløs. Imidlertid disponerer VUR for febril UVI i form av pyelonefritt som igjen kan medføre cortikale arr på nyren. Dette kan resultere i redusert nyrefunksjon, med utvikling av hypertensjon og nyresvikt. Forekomsten av kortikale arr på nyren er angitt til 10 – 40 % blant barn med symptomatisk VUR i ulike studier. Det bør bemerkes at enkelte barn med VUR kan ha tegn til nyreskade og redusert nyrefunksjon uten å ha hatt UVI. Denne nyredysfunksjonen er da kongenitt og et uttrykk for en dysplastisk nyre med VUR. PROGNOSE Hos mange barn vil VUR gå i spontan remisjon. Den prosentvise resolusjonsraten er rapportert å variere mellom 25 – 80 %. Ulike forhold påvirker sannsynligheten for spontan remisjon av VUR som alder ved presentasjon, grad, bilateralitet, kjønn, presentasjon og anatomi. For eksempel er det ofte høy sannsynlighet for spontan tilbakegang hos barn under ett år med VUR, barn med lavgradig VUR og VUR uten UVI. Man kan finne ulike kalkulatorer på nettet som beregner den prosentvise sannsynligheten for spontan tilbakegang hos den enkelte pasient. BEHANDLING Siden mange barn med VUR kan være asymptomatiske og ha høy sannsynlighet for spontan tilbakegang over tid,

så er behandling av VUR et vanskelig spørsmål. Man kan behandle VUR konservativt, men man har også effektive kirurgiske inngrep for å oppheve refluks av urin til de øvre urinveier. 1. Konservativ behandling Konservativ behandling av VUR innebærer å følge barnet med kontroller til VUR er gått i spontan regress. Et viktig spørsmål ved konservativ behandling er bruken av antibiotika-profylakse. RIVUR-studien er en amerikansk studie som randomiserte 607 barn med VUR til antibiotika-profylakse og placebo. Denne studien viste at antibiotika-profylakse reduserer risikoen for UVI hos barn med VUR. Men det må bemerkes at det var ingen forskjell mellom de to gruppene hva angår nyrearr. Dessuten var gruppen med antibiotika-profylakse mer utsatt for infeksjoner med resistente patogener. The Swedish reflux-trial er en randomisert studie som har vist at antibiotika-profylakse reduserer risikoen for UVI og nyrearr hos jenter, men ikke hos gutter. Det er således vanskelig å gi sterke anbefalinger hvorvidt alle barn med VUR bør få antibiotika-profylakse eller om kun selekterte barn bør få det. EAU tar en sikkerhetsorientert tilnærming til dette og anbefaler antibiotika-profylakse i de fleste tilfeller. I alle fall bør man gi antibiotika-profylakse til barn under ett år da disse er spesielt utsatt for nyreskade ved febril UVI. KIRURGEN 1-2020 I 15

TEMA: BARNEKIRURGI

BILDE 2 Illustrasjonen viser et tilfelle der begge ureteres er reimplantert med Cohens prosedyre. Det høyre ureter går i en submukøs kanal (stiplet linje) slik at ostiet ligger på motsatt side av blæren, vice versa for venstre ureter.

Hvor lenge man skal bruke antibiotika-profylakse er også

2. Kirurgisk behandling

et emne der det ikke finnes godt nok grunnlag for å gi klare

Det foreligger i hovedsak to kirurgiske behandlingsformer

anbefalinger. EAU anbefaler at man bruker profylakse til

for VUR. Den ene er endoskopisk injeksjon av ulike materi-

barnet er toalett-trent og man er trygg på at barnet ikke har

aler som Teflon eller Deflux, mens den andre er reimplan-

noen blære / tarm dysfunksjon (se eget avsnitt lengre ned)

tasjon av ureteres.

eller at man har dokumentert regress av VUR på cystografi. Man velger sjeldent å operere barn under ett år for VUR. En ulempe med konservativ behandling er at man må gjen-

Dette skyldes at inngrepene har dårlig suksessrate i denne

ta miksjonscystografi for å avklare om VUR er gått i spontan

aldersgruppen samt at de minste barn har stor sannsyn-

regress. Den amerikanske urologi foreningen (American

lighet for spontan bedring.

Urological Association) anbefaler miksjonscystografi med 12 til 24 måneders mellomrom ved konservativ behan-

Som nevnt er gjennombruddsinfeksjoner en indikasjon for

dling av VUR. Dette vil medføre gjentatte runder med ube-

kirurgi for VUR. Andre indikasjoner for kirurgisk behan-

hag for barnet, stråleeksponering og risiko for UVI etter

dling er høygradig VUR som persisterer på konservativt

prosedyren.

opplegg eller høygradig VUR med påvirket nyrefunksjon

Når barn på konservativ behandling får gjennombruddsin-

hos eldre barn. Valget om kirurgisk behandling ved VUR er

feksjoner (det vil si UVI på tross av antibiotika-profylakse),

vanskelig og det finnes ikke gode nok data til å legge sterke

foreligger det god indikasjon for kirurgisk behandling av

føringer. Det er flere forhold som spiller inn som barnets

VUR.

alder, toleranse for konservativt opplegg (antibiotika og gjentatte undersøkelser), andre misdannelse i urinveiene

Trimetoprim-mikstur (10 mg/ml) er et hyppig brukt anti-

og foreldrenes preferanser.

mikrobielt middel som profylakse mot UVI hos barn. Det doseres da som 0,2 ml/kg og tas som én dose om kvelden.

Endoskopisk behandling

Ved allergi eller UVI med Trimetoprim-resistente patoge-

Endoskopisk behandling av VUR gjennomføres med cyste-

ner, kan man bytte til Furadantin.

skop med arbeidskanal. I arbeidskanalen har man en sprøyte som brukes til å injisere en «bulking-agent» ved

16 I KIRURGEN 1-2020

TEMA: BARNEKIRURGI

BILDE 3 Intraoperativt bilde fra en pneumovesikoskopisk reimplantasjon. Kamera står i blæredomen og man ser «ned på» ostiene, trigonum og blærehalsen (øverst i bildet med en katetertupp). Det sees urinjet fra høyre ostium. I dette tilfellet forelå det bilateral VUR. Ostiene er noe små og bukende. (Foto: Øystein Drivenes)

BILDE 4 Fra samme operasjon som bilde 3. Det er nå plassert ureterkateter i begge ostiene. Man starter mobiliseringen av høyre ureter ved å incidere mucosa rundt ostiet med en monopolar diatermikrok. (Foto: Øystein Drivenes)

ureterostiet for å oppnå elevasjon og koaptasjon av ostiet.

migrasjon av injeksjonsmiddelet og dermed dårlig effekt.

Dette medfører et snevrere ureterlumen som motvirker

En annen teknikk er såkalt Hydrodistention Implantation

refluks av urin. Behandlingen gjennomføres som et dag-

Technique (HIT) -injeksjon. Denne teknikken går ut på at

kirurgisk inngrep i generell anestesi og er forbundet med

man bruker vannstrømmen fra cystoskopet til å hydro-

lite postoperativt ubehag for barnet. Imidlertid er det risiko

distendere ureterositet, man får da tilgang til ureterlumen

for postoperativ UVI og antibiotika-profylakse bør benyttes.

og kan sette injeksjonen i klokken 6-posisjon like innenfor ostiet. En tredje teknikk som benyttes er såkalt Double-HIT.

Det finnes ulike typer midler som injiseres. Teflon var det

Dette er i grunnen det samme som HIT, bortsett fra at man

første midlet som ble brukt ved endoskopisk injeksjonsbe-

setter to injeksjoner der den ene er litt lengre proximalt

handling av VUR. Det brukes imidlertid ikke lenger da det

inn i ureter. Metaanalyser har vist at HIT-teknikkene gir

er rapportert at teflon-partikler kan migrere og deponeres

en bedre effekt enn STING, blant annet fordi man får en

i andre vev. Et middel som er hyppig brukt er Deflux. Dette

koaptasjon av distale ureter og ikke bare ostiet.

midlet består av mikrosfærer av dextranomer suspendert i viskøs hyaluronsyre. Etter injeksjon av Deflux, vil middelet

Suksessraten (definert som ingen VUR ved kontroll-

brytes ned og erstattes av fibrose. Andre kommersielt tilg-

miksjonscystografi) etter endoskopisk behandling avhenger

jengelige midler er Macroplastique og Vantris.

av VUR-graden. Systematiske oversikter har vist at suksessraten i henhold til grad er som følger; grad I og grad II

Det er ulike teknikker man kan benytte seg av ved injeks-

78 %, grad III 72 %, grad IV 63 % og grad V 51 %. Oper-

jonsbehandling av VUR. Den ene er såkalt Subureteral Tef-

atørens erfaring med prosedyren er en viktig faktor som

lon Injection (STING) -teknikk. Navnet kommer av at man

påvirker suksessraten. Selv om prosedyren i grove trekk er

brukte denne teknikken da man begynte å injisere Teflon

lett å lære, så er det flere subtile aspekter som spiller inn

på 80-tallet. Ved STING gjør man injeksjon 2 – 3 mm distalt

og krever erfaring for å erkjennes. Studier har vist at det

for ostiet i klokken 6-posisjon. Man går cirka 4 – 5 mm inn

er vedvarende læringseffekt opptil cirka 100 prosedyrer,

i det submukøse planet og injiserer det valgte middelet

deretter flater læringskurven ut.

slik at man får en vollformet elevasjon som forlenger ureter. Ulempen med denne teknikken er man kan få kaudal

Etter gjennomgått endoskopisk behandling bør barnet fort-

KIRURGEN 1-2020 I 17

sette med profylakse og få gjennomført ultralyd og miksjons-

være påpasselig med å ikke skade vas deferens hos gutter.

cystografi tre måneder etter inngrepet. Hvis det ikke er

Når man har fått adekvat lengde på ureter lager man en

regress av VUR på kontroll-miksjonscystografien kan man

submukøs tunnel over til den andre siden av blæren. Man

gjenta prosedyren en til to ganger til.

trekker så ureter gjennom denne tunnelen og fester ostiet med to til tre enkeltstående Vicryl-suturer. Man har flyttet

Ved endoskopisk behandling av VUR er det en risiko for at

det aktuelle ostiet over til motsatt side av blæren og på den

man får innsnevret ureterlumen for mye slik at det oppstår

måten får man et forlenget intramuralt forløp. Man kan

en distal ureterobstruksjon medførende hydronefrose og

således oppnå en ratio mellom ureters intramurale forløp

fare for nyreskade. Det er derfor viktig at man tar ultralyd

og ureters diameter som tilsvarer den normale ratioen på

ved tre måneders-kontrollen eller hvis barnet angir smerter

5:1 og dette gir en effektiv beskyttelse mot refluks av urin.

i etterkant av prosedyren. Sannsynligheten for ureter-

Blæren lukkes i to lag med resorberbar tråd og bukveggen

obstruksjon er lav, cirka 1 – 2 %. De fleste tilfeller av ureter-

lukkes på vanlig vis. Barnet har suprapubisk drenasje i fem

obstruksjon etter endoskopisk behandling for VUR løser seg

dager og kan reise hjem når denne er seponert.

spontant, men det kan av og til være behov for avlastende JJ-stent eller nefrostomi i noen uker. I sjeldne tilfeller ender

Ulempen med Cohens prosedyre er at man får en ny plas-

man opp med å gjøre reimplantasjon av ureter på grunn av

sering av ureterostiet som kan gjøre det vanskelig med

ureterobstruksjon etter endoskopisk behandling.

eventuelle senere transuretrale inngrep som for eksempel ureterorenoskopi.

Langtidsresultatene etter endoskopisk behandling for VUR er et område med noe usikkerhet. Det finnes studier som

I enkelte tilfeller kan ureter være uttalt dilatert. Det blir da

viser en risiko for residiv av refluks opptil fem år etter

vanskelig å oppnå en 5:1 ratio mellom ureters intramurale

behandling, på tross av initialt negativ cystografi ved tre

forløp og diameter. I disse tilfellene må man gjøre en inns-

måneders-kontrollen. Man mener at residivene oppstår

nevring av ureter som for eksempel Hendren-plastikk. Man

fordi midlene som injiseres, forskyver seg i forhold til ostiet.

eksiderer da en del av ureter i lengderetningen og adaptere endene slik at man får et smalere lumen.

Reimplantasjon av ureter Det finnes ulike metoder for å reimplantere ureter, men

Det finnes flere mini-invasive tilganger som kan benyttes

de har alle som felles prinsipp at de forlenger det intra-

til reimplantasjon av ureter, som for eksempel laparosko-

murale forløpet av ureter. Således får man en forsterket

pi, robot-assistert eller pneumovesikoskopi. Mini-invasiv

ventilmekanisme i den ureterovesikale overgangen. Dette

tilgang er forbundet med lengre operasjonstid, men har

motvirker refluks av urin til ureter. Suksessraten ved re-

tilsvarende resultater som åpen tilgang. Ved vår avdeling

implantasjon av ureter er høy, 92 – 98 %.

blir det utført pneumovesikoskopisk reimplantasjon hvis forholdene ligger til rette for det. Ved denne tilgangen setter

En hyppig brukt teknikk for reimplantasjon av ureter er

man laparoskopi-portene direkte inn i urinblæren og fyller

Cohens prosedyre. Inngrepet utføres i generell anestesi.

blæren med CO2-gass. Deretter gjør man en reimplantas-

Man får tilgang til blæren via et Pfannenstiell-snitt. Cysto-

jon tilsvarende som ved Cohens-prosedyre. Fordelene med

tomi utføres og man setter inn en Dennis-Browne retraktor.

denne tilgangen er at man slipper å åpne urinblæren (bort-

Begge ostiene identifiseres og sonderes med baby-feeding

sett fra tre punksjoner med 5 mm porter) og man trenger

tube. Deretter sett man en holdetråd i det ostiet som skal

ikke å være intraabdominalt. Disse pasientene trenger ikke

opereres, før man lager en sirkulær incisjon i mucosa rundt

blæreavlastning. Erfaringsmessig har barn operert med

ostiet med monopolar diatermi. Man må deretter komme

denne teknikken lite smerter og reiser hjem kort tid et-

i et sjikt slik at man får dissekert frem intramurale del av

ter inngrepet. Resultatene er også like gode som ved åpen

ureter og frigjort denne. Under denne disseksjonen må man

operasjon.

18 I KIRURGEN 1-2020

Endoskopisk behandling eller reimplantasjon

eliminasjonssyndrom). Dette er barn som har symptomer

I de fleste tilfeller der man har bestemt seg for å behandle

fra urinveiene som urininkontinens, hyppig vannlating,

VUR kirurgisk, er endoskopisk behandling førstevalget.

dysuri, holder seg for lenge eller har resturin. De har også

Man kan gjenta endoskopisk behandling opp til tre ganger

symptomer fra nedre del av gastrointestinal traktus som

hvis man ikke oppnår full effekt første gang. Hvis det er

enkoprese og forstoppelse.

høygradig VUR, kan man rettferdiggjøre å gå direkte til reimplantasjon da effekten av endoskopisk behandling er

Barn med VUR og disse symptomene har høyere risiko for

dårligere ved høye grader av VUR. I tilfeller der man ikke

gjennombruddsinfeksjoner, høyere risiko for utvikling av

oppnår reduksjon av VUR med endoskopisk behandling bør

nyreskade, lavere sannsynlighet for regress av VUR ved

det gjøres reimplantasjon. Det vil da være deponert materi-

konservativ eller endoskopisk behandling, og økt risiko for

ale rundt ostiene som kan gjøre disseksjonen vanskeligere,

gjentatt UVI etter regress av VUR.

men vanligvis er ikke dette et stort problem. Det er derfor viktig å screene for disse symptomene hos Nefroureterektomi

barn med VUR og sette inn tiltak som uroterapi og adekvat

I tilfeller med VUR og svært nedsatt funksjon i den affiserte

obstipasjonsbehandling.

nyren (< 10 %), kan det være aktuelt å gjøre nefroureterektomi.

OPPFØLGING ETTER VUR Som nevnt er VUR forbundet med risiko for nyreskade som

Omskjæring

igjen kan føre til utvikling av hypertensjon og redusert

I engelskspråklig litteratur vil man ofte se at omskjæring

nyrefunksjon. Det anbefales derfor at barn som har hatt

nevnes som et kirurgisk alternativ for å redusere risikoen

VUR og med påvist patologi på ultralyd eller DMSA-scin-

for UVI hos gutter med VUR. Dette baserer seg på at omsk-

tigrafi følges opp gjennom barndommen med måling av

jæring reduserer risikoen for UVI hos friske gutter, effekten

blodtrykk og urin-stix. Ved normal ultralyd og DMSA er

hos gutter med urinveismisdannelser derimot er usikker.

oppfølging opsjonell.

I Norge er det ikke vanlig å tilby omskjæring til gutter med VUR på dette grunnlaget. BLÆRE / TARM DYSFUNKSJON En faktor som ofte kan overses ved vurdering av VUR er blære / tarm dysfunksjon (også kalt dysfunksjonelt

REFERANSER 1. EAU Guidelines https://uroweb.org/guideline/paediatric-urology/

Urinary tract infection pattern. J Urol. 2010; 184:286–91.

2. AUA Guidelines https://www.auanet.org/guidelines/vesicoureteral-reflux-guideline

6. Diamond DA, Mattoo TK. Endoscopic Treatment og Primary Vesicoureteral Reflux. N Engl J Med. 2012; 366: 1218-26

3. Pediatriveiledere https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere 4. The RIVUR Trial Investigators, Hoberman A, Greenfield SP, Mattoo TK, et al. Antimicrobial Prophylaxis for Children with Vesicoureteral Reflux. N Engl J Med. 2014; 370:2367–76. 5. Brandstrom P, Esbjorner E, Herthelius, et al. The Swedish Reflux Trial in Children: III.

7. Kim SW, Lee YS, Han SW. Endoscopic Injection Therapy. Investig Clin Urol. 2017; 58: Suppl 1:S38-45 8. Mure PY, Mouriquand PDE. Surgical Atlas The Cohen Procedure. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2004.05083.x

KIRURGEN 1-2020 I 19

TEMA: BARNEKIRURGI

INVAGINASJON HOS BARN Akutt abdomen hos små barn er ofte en diagnostisk utfordring. Invaginasjon forekommer særlig hos barn i alderen tre måneder til tre år. Invaginasjon er en teleskopering av ett tarmsegment inn i ett annet (Bilde 1 – 3). Dette medfører tarmobstruksjon (ileus) og gradvis dårligere sirkulasjon til affisert tarm. Diagnosen kan mistenkes ut fra anamnese og klinikk, og ultralydundersøkelse er viktigste hjelpemiddel for å påvise invaginat (1). Det haster med diagnostikk og behandling ved invaginasjon. EMILIE ØSTENSEN 1, INGRID REVHAUG HAUGERUD 1, OLE SCHISTAD 2, PÅL AKSEL NÆSS 1,2 , HANS SKARI 2 1

DET MEDISINSKE FAKULTET, UNIVERSITETET I OSLO

AVDELING FOR GASTRO - OG BARNEKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, ULLEVÅL

KORRESPONDANSE: EMILIE ØSTENSEN - EMILIE.OSTENSEN@HOTMAIL.NO

ÅRSAKER TIL INVAGINASJON Invaginasjon kan være assosiert med en forutgående

purpura, cystisk fibrose, cøliaki, koagulasjonsforstyrrelser,

virusinfeksjon, da gjerne i form av luftveisinfeksjon eller

nøytropen kolikk, Hirschsprung enterokolitt, Peutz-Jeghers

gastroenteritt, men ofte påvises ikke sikker utløsende

syndrom og familiær polyppose (1).

årsak. Ved en virusinfeksjon kan lymfevevet i tarmveggen forstørres med ødem i Peyerske plakk i distale tynntarm

Ledende patologiske punkter kan være Meckels diver-

(2). Disse plakkene kan da fungere som et ledende punkt

tikkel (Bilde 3B), duplikasjonscyster, polypper, lymfom og andre svulster. Den vanligste formen for patologisk

for invaginasjonen. Et patologisk ledende punkt kan

ledende punkt er Meckels divertikkel (1). Et patologisk

defineres som en anatomisk abnormitet i tarmen som

ledende punkt har blitt rapportert i cirka 6 % av tilfellene

bidrar til at invaginasjonen finner sted. Flere virale

med invaginasjon (5).

infeksjoner har blitt ansett å ha en sammenheng med invaginasjon, inkludert adenovirus, rotavirus, enterovirus, humant papillomavirus 6 og 7, cytomegalovirus og Epstein-Barr-virus (3). Det er også funnet en svak sammenheng mellom rotavirusvaksine og invaginasjon (4). Andre sykdommer som kan føre til tarmveggsfortykkelse med affeksjon av tarmmotiliteten disponerer for invaginasjon. Dette inkluderer Henoch-Schönlein 20 I KIRURGEN 1-2020

KLASSIFISERING Ileo-kolisk invaginasjon Ileo-ileal invaginasjon Ileo-ileo-kolisk invaginasjon

TEMA: BARNEKIRURGI

KIRURGEN 1-2020 I 21

TEMA: BARNEKIRURGI

BILDE 1A Mini-laparotomi via appendektomi-snitt: Ileo-ileal invaginasjon før reponering.

EPIDEMIOLOGI Invaginasjon er vanligst hos barn mellom 3 og 36 måned-

abdominalsmerte med skriketokter. Ofte vil barnet trekke

ers alder og er den vanligste årsaken til ileus i denne al-

bena opp mot abdomen (6). Oppkast kommer som regel

dersgruppen. Omkring 60 % av barn med invaginasjon er

raskt etter de første smerte-episodene. Etter hvert kan

yngre enn ett år og omkring 80 – 90 % er yngre enn to år

oppkastet bli gallefarget. I noen få tilfeller kan avføringen

(6). Insidensen varierer fra 0,24 til 2,4 per 1000 levende-

inneholde en blanding av blod og slim som kan ligne på

fødte barn per år. Det er funnet en høyere insidens i ut-

solbær-syltetøy (9). Etter hvert kan barnet bli slappere og

viklingsland (7). Invaginasjon er vanligere hos gutter enn

apatisk, og det kliniske bildet kan forveksles med annen

hos jenter, vanligvis med en ratio 2:1 eller 3:2. En retro-

alvorlig sykdom som meningitt eller sepsis (9).

spektiv studie fra Sentralsykehuset i Rogaland i 1998, viste at den årlige insidensen av invaginasjon hos barn var 2 per

Invaginatet er ofte vanskelig å palpere, men i enkelte til-

1000 levendefødte barn (8).

feller kan man palpere en pølseformet masse på høyre side av abdomen. Det er lettest å palpere mellom smerteinter-

SYMPTOMER OG KLINISKE FUNN

vallene når barnet er rolig (10). Initialt er abdomen uøm og

Den klassiske triaden ved invaginasjon består av oppkast,

ikke distendert (9). Hvis det derimot har utviklet seg ileus /

kolikk-smerter og blod i avføring. Barnet kan også ha

obstruksjon som har vart noen timer, er utspilt abdomen et

diare eller løs avføring, og mange vil da tenke på gastro-

vanlig tegn. Ved klinisk undersøkelse bør det gjøres rektal

enteritt i stedet for invaginasjon. Det typiske ved invagi-

eksplorasjon. Det kan sees blod eller slim i avføringen, og

nasjon er plutselig start av intermitterende, kraftig,

man kan en sjelden gang kjenne invaginatet rektalt.

22 I KIRURGEN 1-2020

TEMA: BARNEKIRURGI

BILDE 1B Samme pasient etter reponering av ileo-ileal invaginasjon.

“Ved tvil om diagnosen etter ultralydundersøkelse, kan det være indisert å gjøre et reponeringsforsøk med rektal kontrastinstallasjon (røntgen colon).” HVORDAN STILLE DIAGNOSEN INVAGINASJON? Flere differensialdiagnoser må overveies ved mistanke om invaginasjon, som for eksempel gastroenteritt, Meckels divertikkel, appendisitt, volvulus og ovarial torsjon. Ved ultralydundersøkelse vil en vanligvis kunne påvise invaginatet, men treffsikkerheten er undersøkeravhengig. Den vanligste varianten er ileo-kolisk invaginasjon, men ileo-ileal invaginasjon kan også påvises ved ultralydundersøkelse. Ved tvil om diagnosen etter ultralydundersøkelse, kan det være indisert å gjøre et reponeringsforsøk med rektal kontrast-

BEHANDLING MED REPONERING PÅ RØNTGENAVDELING Ved påvist invaginat hos barn, bør behandling startes så raskt som mulig. Hvis barnet etter vurdering av kirurg og anestesilege oppfattes å være hemodynamisk og klinisk normalt, gjøres vanligvis reposisjonsforsøk på røntgenavdeling med sedasjon og analgetika. Kontraindikasjoner til hydrostatisk reponering inkluderer kliniske tegn på alvorlig dehydrering, sjokk, peritonitt eller påvisning av intraabdominal ”fri luft” (12). Vellykket hydrostatisk reponering oppnås i opp til 91 % av tilfellene (13). Langvarige symptomer er

installasjon (røntgen colon).

assosiert med økt risiko for mislykket reponeringsforsøk (14).

En sjelden gang kan det forbigående påvises et invaginat

Reinvaginasjon skjer hos omkring 10 % av pasientene etter

på ultralyd-undersøkelsen som litt senere ikke gjenfinnes. Barnet vil da vanligvis ha roet seg. Den kan da ha vært et «dynamisk invaginat», og dette omtales i engelsk språklig litteratur som «transient intussusception» (11).

primært vellykket ikke-operativ behandling (15). Whitehouse et al. rapporterte at 42,8 % av reinvaginasjonene skjedde innen 72 timer (15). Ved første og eventuelt andre residiv av invaginasjon gjøres vanligvis nytt hydrostatisk reponeringsforsøk.

KIRURGEN 1-2020 I 23

TEMA: BARNEKIRURGI

BILDE 2 Mini-laparotomi via appendektomi-snitt: Ileo-ileal invaginasjon før reponering. Appendix er normal. I krøset sees flere lett forstørrede lymfeknuter.

BILDE 3A Mini-laparotomi via appendektomi-snitt: Ileo-ileal invaginasjon under reponering.

KIRURGISK BEHANDLING VED INVAGINASJON

KOMPLIKASJONER

Hvis invaginatet ikke er reponibelt, foreligger det umiddel-

Den mest fryktede komplikasjonen til reponering med

bar operasjonsindikasjon. Hvis hydrostatisk reponering

kontrast er tarmperforasjon (12), men dette inntreffer

er kontraindisert, blir behandlingen operasjon direkte.

sjeldent. Risikoen for perforasjon øker ved alder under

Ved operasjon legges vanligvis tverrsnitt i nedre høyre

seks måneder, varighet av symptomer over tre dager og

kvadrant, såkalt «appendisitt snitt» (Bilde 4). Invaginatet

ved bruk av høyt væsketrykk (12, 16).

reponeres ved hjelp av forsiktig press og kompresjon for å unngå å skade tarmen. Man skal unngå å trekke i tarmen

Komplikasjoner i forbindelse med operasjon for invagi-

for å unngå serosarift eller perforasjon. Vanligvis gjør vi

nasjon inkluderer infeksjon, blødning, serosarift, tarm-

appendektomi «en pessent».

perforasjon, anastomoselekkasje, sepsis, multiorgansvikt og død. Risiko for postoperative komplikasjoner er lavere

Tarmreseksjon vil være aktuelt i de tilfellene hvor tarmen

når det ikke er nødvendig med tarmreseksjon (1).

er nekrotisk, ved tarmperforasjon, ved tilstedeværelse av patologisk ledende punkt (Bilde 3B) eller hvis invagi-

BEHANDLING VED « DYNAMISK INVAGINASJON »

natet ikke er reponibelt. Etter tarmreseksjon syes en

Tilfeldig påvist dynamisk invaginasjon hos symptomfritt

ende-til-ende anastomose, vanligvis med fortløpende

barn krever ikke spesifikke tiltak (11). Ved påvisning av

seromuskulær sutur i ett lag. Anastomose med stapler

forbigående invaginasjon hos barn med akutte magesmert-

anbefales vanligvis ikke til barn, og spesielt ikke til små

er, innlegges barnet. Ofte er det behov for smertestillende

barn. Preparatet sendes inn til histologisk undersøkelse.

og intravenøs væskebehandling da disse barna kan ha

Vi anbefaler å gi antibiotika profylakse i forbindelse med

gjentatte episoder med sterke smerter og det kan ta flere

operativ behandling av invaginasjon og videre antibiotika

dager før symptomene klinger av.

behandling må vurderes klinisk. 24 I KIRURGEN 1-2020

TEMA: BARNEKIRURGI

BILDE 3B Ileo-ileal invaginasjon etter reponering. Meckels divertikkel sees. Bildet er tatt før tarmreseksjon er utført.

BILDE 4 Mini-laparotomi via appendektomi-snitt: for behandling av invaginasjon. Status etter reponering av tarmene før fascie og hud skal lukkes.

REFERANSER 1. Columbani PM, Scholz S. Intussusception. In: Coran AG, Adzik NS, Krummel TM, Laberge J-M, Shamberger RC, A. CA, et al., editors. Pediatric surgery. 2. 7 ed. Elsevier Saunders 2006. 1093-110.

10. Sutcliffe J. Intussusception [Internett]. London: BMJ Publishing Group Ltd 2018; updated Dec 28, 2017. Available from: https://bestpractice.bmj.com/topics/engb/679/pdf/679.pdf.

2. Hiorns M, Curry J. Intussusception. In: Spitz L, Coran AG, editors. Operative Pediatric Surgery. 7 ed. Boca Raton: CRC press 2013. 469-77.

11. Wang Q, Luo M, Xie X et al. Can intussusceptions of small bowel and colon be transient? A prospective study. Eur J Pediatr 2019; 178(10), 1537-44.

3. Ntoulia A, Tharakan SJ, Reid JR et al. Failed Intussusception Reduction in Children: Correlation Between Radiologic, Surgical, and Pathologic Findings. Am J Roentgenol 2016;207(2):424-33.

12. Daneman A, Navarro O. Intussusception. Part 2: An update on the evolution of management. Pediatric radiology. 2004;34(2):97-108.

4. Peter G, Myers MG. Intussusception, rotavirus, and oral vaccines: summary of a workshop. Pediatrics. 2002;110(6):e67. 5. Blakelock RT, Beasley SW. The clinical implications of non-idiopathic intussusception. Pediatric surgery international. 1998;14(3):163-7. 6. Mandeville K, Chien M, Willyerd FA et al. Intussusception: clinical presentations and imaging characteristics. Pediatric emergency care. 2012;28(9):842-4. 7. Gluckman S, Karpelowsky J, Webster AC, McGee RG. Management for intussusception in children. The Cochrane database of systematic reviews. 2017;6:Cd006476. 8. Rydning A, Soreide JA, Berget M et al. Invaginasjon hos barn. Tidsskr Nor Legeforen 1998;118(20):3117-9.

13. Lochhead A, Jamjoom R, Ratnapalan S. Intussusception in children presenting to the emergency department. Clinical pediatrics. 2013;52(11):1029-33. 14. Lehnert T, Sorge I, Till H et al. Intussusception in children--clinical presentation, diagnosis and management. International journal of colorectal disease. 2009;24(10):1187-92. 15. Whitehouse JS, Gourlay DM, Winthrop AL et al. Is it safe to discharge intussusception patients after successful hydrostatic reduction? Journal of pediatric surgery. 2010;45(6):1182-6. 16. Daneman A, Alton DJ, Ein S, Wesson D, Superina R, Thorner P. Perforation during attempted intussusception reduction in children-a comparison of perforation with barium and air. Pediatric radiology. 1995;25(2):81-8.

9. Vo N, Sato TT. Intussusception in children Uptodate2018. Available from: https:// www.uptodate.com/contents/intussusception-in-children

KIRURGEN 1-2020 I 25

TEMA: BARNEKIRURGI

EUROPEISK SAMARBEID INNENFOR BARNEKIRURGI GUNNAR AKSNES, RAGNHILD EMBLEM, KRISTIN BJØRNLAND, KJETIL ERTRESVÅG, ANDERS TELLE HOEL AVDELING FOR GASTRO - OG BARNEKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS KORRESPONDANSE: GUNNAR AKSNES - GUNAKS@OUS - HF.NO

ERN – EUROPEAN REFERENCE NETWORKS

av kunnskap / ekspertise. «No country alone has the knowl-

Sjeldne og komplekse sykdommer forårsaker kroniske

edge and capacity to treat all rare and complex conditions»

helseproblemer og kan være livstruende. Man har anslått at mellom 5000 og 8000 ulike lav-prevalens og komplekse

De første ERNs ble etablert i mars 2017. Det dreier seg om 24

sykdommer påvirker dagliglivet til omkring 30 millioner

ulike tematiske nettverk, som inkluderer over 900 høyspe-

mennesker innenfor EU landene. Blant disse er for eksem-

sialiserte behandlingsenheter innenfor 313 sykehus i 25 EU

pel nær 300 ulike sjeldne kreftformer som til sammen ram-

land + Norge. De som er interessert i å vite mer om organise-

mer over en halv million mennesker årlig i Europa. Også

ringen og innholdet i disse nettverkene finner informasjon

innenfor EU mangler mange av pasientene med sjeldne

ved å søke på «European Reference Networks» eller «ERN».

og komplekse sykdommer tilgang til god diagnostikk og behandling.

Det er særlig to ERN nettverk som omhandler sykdommer som behandles av barnekirurger. De fleste av disse

Dette var bakgrunnen for at EU etablerte såkalte «European

sykdommene er medfødte og har en insidens på 5 – 20 per

Reference Networks» (ERNs). Dette er tematiske nettverk

år i Norge. Overlevelsen er høy. Noen blir helt friske etter

som omfatter mange (men langt fra alle) av disse sjeldne og

kirurgisk korreksjon. For mange vil likevel sykdommen i

komplekse sykdommene. Målsetningen med disse nettverk-

ulik grad påvirke deres helse langvarig, og kanskje hele

ene er at de skal bidra til å gjøre de nasjonale og europeiske

livet. Kombinasjonen av et stort antall diagnoser og en

helsetjenestene bedre – mer effektive, tilgjengelige og ro-

ofte medfødt tilstand med høy overlevelse men betydelig

buste. Nettverkene skal være en plattform for utarbeidelse

langvarig morbiditet, gjør at antallet mennesker som lever

av felles europeiske guidelines, og for utdanning og deling

med plager av en sjelden og kompleks sykdom blir høyt. KIRURGEN 1-2020 I 27

TEMA: BARNEKIRURGI

E R N I CA – E R N O N I N H E R I T E D A N D CO N G E N I TA L ABNORMALITIES Innenfor dette tematiske nettverket finnes flere tilstander som behandles av barnekirurger i Norge og de aller fleste andre EU / EØS land. Eksempler på slike tilstander er medfødt diafragmahernie, medfødte lungemalformasjoner, øsofagusatresi, medfødte bukveggsdefekter (gastroschise/omphalocele) og Mb Hirschsprung. Barnekirurgisk seksjon på Oslo Universitetssykehus (OUS) søkte godkjenning som medlem i ERNICA ved første utlysning, støttet av OUS ledelse og Helse og Omsorgsdepartementet (HOD). Det var en omfattende søknad med krav til dokumentasjon på behandlingsvolum, tverrfaglige behandlingsteam, infrastruktur et cetera. Søknaden ble sendt til EU Kommisjonen, ble vurdert av en «Independent Assessment Body», og endelig godkjenning som medlem ble gitt av «Board of Member States». ERN EUROGEN – ERN ON UROGENITAL DISEASES AND CONDITIONS Dette er det andre aktuelle ERN nettverket for vårt fag. Innenfor dette nettverket finnes blant annet tilstander som medfødte ano-rektale misdannelser (ARM) og medfødte komplekse misdannelser i urinveiene. Vi har foreløpig ikke søkt medlemskap i dette nettverket. ERNICA FREM TIL NÅ Etter oppstart av nettverkene har det blitt gjort et betydelig arbeid for få dem til å virke etter intensjonene. Noen av verktøyene var langt utviklet allerede før oppstart, som for eksempel en IT-plattform for ekspertkonsultasjoner over internett (CPMS). Representanter fra de ulike ERNICA sentrene har blitt fordelt i diagnosespesifikke arbeidsgrupper. For flere av tilstandene som skal ivaretas innenfor ERNICA er diagnostikk, behandling og oppfølging forskjellig, både innad i de enkelte land og mellom ulike EU land. Utarbeidelse av evidens-baserte guidelines ble derfor gitt

høy prioritet, og flere slike er allerede publisert eller under utarbeidelse (1,2). ERNICA nettverket er også velegnet for randomiserte studier på sjeldne tilstander. Noen slike er allerede i gang, som en på pasienter med medfødt diafragmahernie. Flere studieprotokoller er under utarbeidelse, blant annet på den medfødte lungemisdannelsen congenital pulmonary airway malformation (CPAM). ERNICA VIDERE Aktiviteten med utarbeidelse og publikasjon av felles europeiske guidelines fortsetter for sykdommene som omhandles innenfor ERNICA. Man jobber også med å etablere felles arenaer for utdanning og trening, inklusive utvekslingsprogrammer. Det kommer stadig nye forslag til felles kliniske studier innenfor ERNICA nettverket. Flere av ERN nettverkene har allerede fått EU-midler for å utvikle felles databaser. Nå ønsker man at slike databaser skal utvikles innenfor alle ERNs. For ERNICA sin del blir det mest sannsynlig en løsning som ligner på den nasjonale databaseløsningen / kvalitetsregisteret man allerede har hatt i flere år i Nederland. I en slik felles database for alle ERN sentre vil vi naturligvis mye raskere få store pasientantall for de sjeldne tilstandene vi behandler. Databasen vil gi mulighet for årlig «benchmarking» for alle deltakende sentre. Derved kan man raskere endre egen virksomhet ved å lære av dem som gjør det best dersom egne resultater ikke er tilfredsstillende. Det er viktig å gjøre gjennomtenkte og gode utvalg av rapporterte pasientvariabler, behandlingsvariabler og resultater. I en slik felles database vil man når pasienttallene etterhvert blir store, også for disse sjeldne sykdommene, kunne få ny viten og derved bedret behandling ved å påvise sammenhenger mellom gitt behandling og resultater.

REFERANSER 1) Dingeman C, Eaton S, Aksnes G et al. ERNICA Consensus Conference on the Management of patients with Esophageal Atresia and Tracheoesophageal Fistula: Diagnostics, Preoperative, Operative, and Postoperative Management. Eur J Pediatr Surg 2019;Jul 25 (E-pub ahead of print).

28 I KIRURGEN 1-2020

2) Dingemann C, Eaton S, Aksnes G et al. ERNICA Consensus Conference on the Management of patients with Esophageal Atresia and Tracheoesophageal Fistula: Follow-up and Framework. Eur J Pediatr Surg 2019;Nov 27 (E-pub ahead of print).

Kontakt: Inter-Medical AS

Balders veg 3, 2816 GjĂ¸vik www.inter-medical.com

post@inter-medical.com Tlf: 951 43 880

TEMA: BARNEKIRURGI

« TRANSITIONAL CARE »: ER DET BEHOV FOR Å FORBEREDE UNGDOM MED MEDFØDTE ENDETARMSTILSTANDER PÅ Å BLI VOKSNE? Vi har flere kjente overgangsriter i samfunnet; dåp, navnefest, konfirmasjon og giftermål. Disse markerer overgangsfaser i livet, ofte relatert til alder. Hvor godt er egentlig overgangsriter, eller overføring av omsorg mellom ulike stadier i livet, ivaretatt og kjent i helsevesenet? HOEL AT1,2, TEIG CJ3, ØRESLAND T2,3, BJØRNLAND K1,2 1

AVDELING FOR GASTRO - OG BARNEKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

UNIVERSITETET I OSLO

BEKKENSENTERET, AKERSHUS UNIVERSITETSSYKEHUS

KORRESPONDANSE: ANDERS TELLE HOEL – ANDHO@OUS - HF.NO

INTRODUKSJON Overføring av omsorg, «transitional care», for ungdom

Anorektale misdannelser (ARM) og Hirschsprungs sykdom

med kroniske sykdommer er et aktuelt tema. Selv om

(H) er sjeldne medfødte tilstander som rammer omtrent

det ikke finnes noen globalt akseptert definisjon av

1 av 5000 nyfødte. Det fødes dermed 15 – 20 barn per år

transitional care, skriver Verdens helseorganisasjon at

i Norge med enten ARM eller H. Det er velkjent at mange av

dette innebefatter en koordinert plan som ivaretar kon-

disse pasientene sliter med forstoppelse, avføringslekkasje

tinuiteten i pasientbehandlingen mellom institusjoner.

og nedsatt livskvalitet i barne- ungdomsårene (2-5). Derfor

I begrepet «transitional care» inkluderes ikke bare selve

følges både ARM og H pasienter opp av tverrfaglige team

den kliniske behandlingen, men også pasientens egne

i regi av barnekirurgisk avdeling. Etter at pasientene har

meninger, erfaringer og behov (1). For mange av til-

blitt 18 år, er det foreløpig ikke etablert noen fast rutine

standene som behandles ved de barnekirurgiske avde-

for henvisning til avdeling med kompetanse på bekken-

lingene på OUS og St. Olavs hospital er transitional care

bunnsproblemer.

aktuelt, men foreløpig er dette kun etablert for et fåtall. 30 I KIRURGEN 1-2020

TEMA: BARNEKIRURGI

BILDE Bekkensenteret på Ahus og Barnekirurgisk avdeling OUS var godt representert på Arctic Pelvic Floor Meeting i Tromsø mai 2019.

Barnekirurgisk forskningsgruppe ved OUS har i samarbeid

RESULTATER

med kolleger ved Universitetssykehuset i Skåne (Lund) og

Pasientene hadde gjennom det å vokse opp med ARM

Bekkensenteret ved Akershus Universitetssykehus (Ahus)

og H opplevd at deres somatiske- og psykososiale helse

gjennomført en studie hvor vi spurte voksne pasienter

hadde blitt påvirket negativt. De hadde alle slitt med

om deres erfaringer med å vokse opp med en sjelden til-

tarmfunksjonen, som oftest mer i yngre alder. Majoritet-

stand og deres anbefalinger for overføring fra ungdom- til

en av pasientene hadde problemer med å finne passende

voksenomsorg.

mat for å unngå ubehag og mange lurte på om de hadde matallergier. De kvinnelige deltakerne mislikte arrene

METODE

sine mer enn de mannlige. De fleste av pasientene kjente

Vi valgte en kvalitativ forskningsmetode med bruk av

ingen med samme tilstand, noe som hos mange hadde ført

fokusgruppeintervjuer for å få inngående kjennskap til

til en ensomhetsfølelse, spesielt da de var yngre. Påvirket

pasientenes erfaringer. Fokusgruppene besto av like-

tarmfunksjon kunne lede til stress og skam, og et behov for

kjønnede voksne med samme diagnose, og diskusjonene

å holde tilstanden hemmelig. Mennene snakket friere om

ble ledet av en moderator med kjennskap til forsknings-

egen seksualitet og intime forhold enn kvinnene, og en del

metoden.

kvinner tok opp infertilitet som et problem. KIRURGEN 1-2020 I 31

TEMA: BARNEKIRURGI

Pasientene hadde generelt lite kunnskap om tilstandene

tilbud om mestringskurs for voksne pasienter med ARM

sine og behandlingen de hadde fått som barn. De trodde

og H ved sykehusets Lærings- og mestringssenter. Ungdom

de var kurert etter at de var operert. Derfor satte de ikke

med ARM og H som har behov for videre oppfølgning et-

nåværende problemer i sammenheng med ARM eller H.

ter fylte 18 år, blir nå henvist direkte til et bekkensenter i

I helsevesenet generelt, utenfor det barnekirurgiske

deres region. De barnekirurgiske avdelingene på OUS og St.

miljøet, hadde de møtt helsepersonell med manglende

Olavs hospital håper i fremtiden å få til et godt samarbeid

kunnskap om ARM og H og liten forståelse for deres

med alle landets sentre for bekkenbunnsdysfunksjoner for

komplekse problemer. Kun et fåtall av pasientene hadde

å bedre tilbudet for voksne med ARM og H.

blitt henvist til et bekkensenter på grunn av vedvarende problemer. De voksne pasientene hadde ønsket seg alderstilpasset informasjon om egen tilstand fra tidlig ungdomsalder. Oppstart av et likemannsbasert program ble anbefalt av to grunner; for å ikke føle seg som den eneste med en sjelden tilstand, samt å lære fra andre med samme tilstand. Pasientene ønsket å bli henvist til et senter med kompetanse på ARM og H som de kunne kontakte ved problemer. På denne måten kunne de slippe å bli henvist til diverse spesialister som uansett visste lite om ARM og H og deres spesifikke problemer. KLINISKE IMPLIKASJONER Som en følge av denne studien har barnekirurgisk avdeling på Rikshospitalet startet egen ungdomspoliklinikk for ungdom med ARM og H med fokus på kunnskap om egen tilstand og sykehistorie. I tillegg starter vi våren 2020 et tilbud om mestringskurs for ungdom med ARM og H ved Lærings- og mestringssenteret ved OUS. Vi har også

“Voksne med medfødte endetarmstilstander etterspør behandlingstilbud med kompetanse og interesse for deres sjeldne tilstander.”

i samarbeid med Bekkensenteret ved Ahus etablert et

REFERANSER 1. WHO. Transition of Care. 2016. 2. Bjornland K, Pakarinen MP, Stenstrom P, Stensrud KJ, Neuvonen M, Granstrom AL, et al. A Nordic multicenter survey of long-term bowel function after transanal endorectal pull-through in 200 patients with rectosigmoid Hirschsprung disease. Journal of pediatric surgery. 2017;52(9):1458-64. 3. Rintala RJ, Pakarinen MP. Outcome of anorectal malformations and Hirschsprung’s disease beyond childhood. Seminars in pediatric surgery. 2010;19(2):160-7.

32 I KIRURGEN 1-2020

4. Grano C, Aminoff D, Lucidi F, Violani C. Long-term disease-specific quality of life in children and adolescent patients with ARM. Journal of pediatric surgery. 2012;47(7):1317-22. 5.Meinds RJ, van der Steeg AFW, Sloots CEJ, Witvliet MJ, de Blaauw I, van Gemert WG, et al. Long-term functional outcomes and quality of life in patients with Hirschsprung’s disease. Br J Surg. 2019;106(4):499-507.

Organised by European Society for Trauma & Emergency Surgery Norwegian National Advisory Unit for Trauma

21st European Congress of Trauma & Emergency Surgery April 26â&#x20AC;&#x201C;28, 2020 l Norges Varemesse Oslo, Norway www.estes-congress.org

ÂŠNoppasinw - stock.adobe.com

Early Bird Registration ends on February 9, 2020

KIRURGEN 1-2020 I 33

TEMA: BARNEKIRURGI

BILDE Ny barnekirurgisk avdeling i Blantyre, Malawi opprettet juli 2017.

TEMA: BARNEKIRURGI

BARNEKIRURGI I MALAWI Globalt har kirurgisk behandling av barn lenge vært underkjent som viktig for barns helse. Størst konsekvenser har det fått for barn i lavinntektsland. Oslo universitetssykehus (OUS) samarbeider med Barnekirurgisk avdeling i Blantyre, Malawi. HARALD LANGEGGEN, ANDREAS URDAL AVDELING FOR GASTRO - OG BARNEKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS KORRESPONDANSE: HARALD LANGEGGEN - UXHANG@OUS - HF.NO

I perioden fra 2000 til 2015 ble det på

deler av Afrika sør for Sahara er det beregnet

verdensbasis registrert en reduksjon

at mer enn 95 % av befolkningen ikke har

i barnemortalitet. Selv i fattige områder av

noe tilbud om kirurgisk behandling.

verden falt dødeligheten for barn under fem år dramatisk (1). I samme tidsperiode økte

Malawi er et lavinntektsland som ligger

dødsfall på grunn av medfødte misdannelse

i sørøst-Afrika. I likhet med mange andre

fra å være den syvende mest vanlige dødsår-

afrikanske land har Malawi en stor barne-

sak til femte mest vanlige dødsårsak hos

populasjon. Av 18 millioner innbyggere er

barn under fem år. Med denne økningen

omtrent halvparten under 15 år. Lilongwe

døde flere barn under fem år av medfødte

er hovedstad, mens Blantyre er den største

misdannelser enn de gjorde av for eksem-

byen og landets viktigste kommersielle

pel HIV, tuberkulose og malaria. Kirurgisk

senter.

behandling av barn er sentral ved medfødte misdannelser, behandling av solide svulster

Queen Elizabeth Hospital (QEH) ligger

og skader. Tilgang til kirurgisk behandling

i Blantyre og er et lokal- og regionsykehus.

varierer mye fra region til region. I flere

Det er blant annet det eneste sykehuset

land i syd-Asia og sentrale, østlige og vestlige

i landet som opererer nyfødte. OUS innledet KIRURGEN 1-2020 I 35

TEMA: BARNEKIRURGI

BILDE Fra sengeposten på sykehuset.

et formalisert samarbeid med nevrokirurgisk avdeling

Frem til 2017 hadde barnekirurgisk avdeling på QEH

i QEH i 2013. I 2016 startet samarbeidet med barnekirurgisk

ingen ordentlig postoperativ- eller intensivavdeling. Noen

avdeling, QEH.

opererte barn fikk plass på en allerede overfylt voksen-intensivavdeling, mange ble tidlig etter en opera-

Eric Borgstein er avdelingssjef ved barnekirurgisk avdeling

sjon overflyttet til sengeposten hvor selv enkelt medisinsk

på QEH og professor ved det medisinske fakultet i landet.

overvåkingsutstyr manglet. På sengeposten, som var ett

Han har sin spesialistutdannelse i barnekirurgi fra Nederland

stort rom, kunne det ligge opp til 50 barn og mellom klokken

og Skottland, og har bodd det meste av livet sitt i Malawi.

16.30 og 07.30 var det ikke uvanlig med kun én sykepleier

Han har i perioder vært eneste barnekirurg i avdelingen,

på vakt. Familie og slekt bidro med å passe på barna, men

men har nå en liten, men god stab med barnekirurger. De

allikevel hendte det at barn døde det første postoperative

opererer et stort antall barn med medfødte misdannels-

døgnet etter ukomplisert kirurgi. Mangelfull medisinsk

er, blant annet anorektale misdannelser, Hirschsprungs

overvåking var sannsynligvis en vanlig årsak til disse døds-

sykdom og myelomeningocele. De opererer omlag 50 barn

fallene.

med Wilms tumor i året, til sammenligning er antallet i Oslo cirka fem per år. Andre barneurologiske inngrep

En egen enhet med postoperativ- og intensivavdeling

er sjeldne i Malawi, blant annet fordi landet mangler en foster-

hadde i mange år hatt høy prioritet hos professor Borgstein.

medisinsk avdeling. I vestlige land blir hydronefrose og andre

Malawi er imidlertid et land med knappe ressurser og det

misdannelser i urinveiene ofte diagnostisert prenatalt, og

var vanskelig å få i stand finansiering av et slikt prosjekt.

etter fødselen blir behandling av disse barna overført til

På et tidspunkt kom Borgstein i kontakt med pop-ikonet

barneleger eller barnekirurger. I moderne barnekirurgi

Madonna. Hun hadde vært engasjert i veldedighetsarbeid

utgjør barneurologi omlag halvparten av pasientene, mens

i Malawi siden 2006 og hun var villig til å bistå med én

det altså er mindre av det i et land som Malawi.

million dollar til et nytt sykehus. I juli 2017 ble det nye

36 I KIRURGEN 1-2020

TEMA: BARNEKIRURGI

BILDE Pasient med gastroschise og barnekirurg Andreas Urdal i den nye intensiv avdelingen.

TEMA: BARNEKIRURGI

BILDE «OUS huset» i Blantyre.

sykehuset bygget på området til QEH og det fikk navnet

stab med kirurger. Behovet for faste utvekslingsavtaler er

«Mercy James Institute of Pediatric Surgery and Intensive

derfor ikke like stort som på anestesisiden, men flere av

Care» etter en av Madonnas Malawi-adopterte sønner. Den

barnekirurgene fra OUS har besøkt Malawi og jobbet en

nye avdelingen har tre operasjonsstuer, seks intensivplasser,

periode ved QEH de siste årene.

tre postoperativplasser og 52 sengeplasser. OUS har i flere år hatt et eget hus med seks sengeplasser OUS bidro med medisinsk teknisk utstyr for 15 millioner

nær QEH. Helsepersonell fra OUS, og av og til fra andre

kroner til den nye avdelingen. Medisinsk-teknisk avdeling

land, bor her. Huset har blant annet eget svømmebasseng,

på OUS hjalp til med å installere utstyret. Et annet viktig

hushjelp, to hunder og eget vakthold. Det er et hyggelig sted

bidrag fra OUS er på helsepersonellsiden. De siste årene

å trekke seg tilbake etter en dag i avdelingen. Folk i Malawi

har det kontinuerlig vært én eller to intensivsykepleiere

er vennlige og imøtekommende. Det er et godt miljø på

fra OUS på den nye avdelingen. De har bidratt i den daglige

sykehuset og de som reiser dit opplever at de yter god hjelp.

driften av intensivavdelingen og de har gitt opplæring og

Mange finner det også lærerikt å bli kjent med et helsevesen

undervisning til lokale sykepleiere. Samtidig har flere syke-

som er forskjellig fra det norske og de får erfaring med

pleiere fra Malawi kommet til Oslo og hospitert et halvt år

medisinske tilstander som man sjelden ser her hjemme.

på OUS; på sengepost, operasjonsstuen og intensivavde-

Norske LIS-leger i barnekirurgi har også en stående

lingen. Barneanestesilegene ved OUS reiser regelmessig til

invitasjon om å komme til Malawi for å få operativ erfaring

avdelingen i Malawi og bistår i det daglige arbeidet, samt

i medfødte misdannelser og solide svulster som avdelingen

med supervisjon og undervisning. Avdelingen har en egen

har et stort volum av.

REFERANSER 1. Mullapudi B, Grabski D, Ameh E et al. Estimates of number of children and adolescents without access to surgical care. Bull World Health Organ 2019, 97:254-258.

38 I KIRURGEN 1-2020

I Norge har vi gode hygienerutiner rundt kirurgiske inngrep. Likevel lider pasientene av postoperative sårinfeksjoner.

Det går an å gjøre mer. Med Ethicons antibakterielle Plus-suturer, kan antall infeksjoner reduseres med 26-28%. Suturer behandlet med triklosan, finnes i WHOs retningslinjer for behandling.* * Ethicons antibakterielle Plus-suturer er de eneste suturene som er behandlet med triklosan på det norske markedet.

www.ethicon.com/emea KIRURGEN 4-2019 I 39

022018 Ethicon Plus Sutures_NO_ver 1

Referanser Wang ZX, Jiang CP, Cao Y, Ding YT. Systematic review and meta-analysis of triclosan-coated sutures for prevention of surgical-site infection. 2013; 100:465-474. Edmiston CE, Daoud FC, Leaper D. Is there an evidence-based argument for embracing an antimicrobial (triclosan)-coated suture technology to reduce the risk for surgical-site infections? A meta-analysis. 2013; 154: 89-100 de Jonge SW, Atema JJ, Solomkin JS, Boermeester MA. Meta-analysis and trial sequential analysis of triclosan-coated sutures for the prevention of surgical-site infection. Br J Surg. 2017 Jan;104(2):e118-e133.

FORSKNING & UTDANNING

Hvordan forstå et kirurgisk tilbakeslag? TaTME-saken i Norge HANS H. WASMUTH KIRURGISK KLINIKK, ST OLAVS HOSPITAL KORRESPONDANSE: HANS H. WASMUTH - HANSWASMUTH@GMAIL.COM

Utviklingen i kirurgien er ikke «rettlinjet». Den er snarere

anastomoselekkasjerate og flere permanente stomier.

preget av gradvise forbedringer med innslag av noen få

Disse resultatene har skapt debatt (3). Tilhengere av TaTME

større gjennombrudd, men også tilbakeskritt eller blind-

henviser til en rekke publiserte studier. De fleste av disse

gater som etter kortere eller lengere tid er blitt forkastet.

studiene er kritisert for at de bygger på surrogatmål snar-

Den kirurgiske behandlingen av endetarmskreft gjorde et

ere enn harde endepunkter, og på grunn av seleksjonsbias.

stort sprang da man gikk tilbake til prinsippet om anato-

I tillegg er det små studier og studier som inneholder avg-

misk disseksjon. Bill Heald fra Storbritannia foreleste om

jørende variabler det ikke er korrigert for (4-6). Flere led-

total mesorektal eksisjons-prinsippet (TME) (1) på Høst-

erartikler har kritisert evidensen for metoden for å være

møte-symposiet i 1993 og forsamlingen ble overbevist om

basert på «scientific spin» (7) og at TaTME bryter anatom-

at dette var metoden å foretrekke. Innføringen ble en do-

iske kreftkirurgi-prinsipper (8-10).

kumentert suksess med en reduksjon i lokalt tilbakefall fra over 20 % til nå under 5 %.

Hvordan skal de norske resultatene tolkes? Resultatet etter kirurgi er avhengig av tre forhold, med tilhørende risiko-

Ved Høstmøte-symposiet 25 år senere presenterte vi

faktorer:

foreløpige resultater som sådde tvil om en ny og populær

1. Pasientens sykdom: Ved endetarmkreft må man ha

metode: Transanal (Ta) TME – TaTME. De endelige resulta-

adekvat bildediagnostikk av den anatomiske utbredelsen

tene er nå publisert i British Journal of Surgery (BJS) nr. 1,

(lokalisasjon, anatomiske landemerker og så videre).

2020 (2). Her viser vi at det var 6,7 ganger høyre sannsyn-

2. Riktig metode: Metoden man velger må være tilpasset

lighet (hasardratio 6,7 med konfidensintervall 2,9 – 15,3) for

sykdommens karakter. Har metoden svakheter eller prob-

lokalt tilbakefall etter TaTME de første to årene etter oper-

lempassasjer hva gjelder de tre elementene som inngår

asjonen sammenlignet med standard kirurgi, kontrollert og

i et inngrep: Er tilgangen den beste, er anatomisk reseksjon

justert for en rekke avgjørende variabler. Dette er uaksept-

mulig med minst mulig risiko og er rekonstruksjon den som

abelt høyt. Resultatene viste også høyere mortalitet, høyere

gir minst mulig morbiditet.

40 I KIRURGEN 4-2019

FORSKNING & UTDANNING

3. Kirurgiske ferdigheter: Her spiller erfaring inn, bygd

passasjer (7-11). Passasjer man nok kan overkomme,

på opplæring og øvelse. I tillegg er kirurgens dømme-

men de utgjør likevel en risiko som ved vanlige metoder

kraft og kunnskapsnivå samt evne til å praktisere disse

unngås. TaTME er såpass teknisk krevende og objektivt

avgjørende.Disse tre forhold må analyseres hver for seg

utfordrende at opplæring ikke er mulig innfor onkologiske

når resultatet av operasjonen skal evalueres.

og funksjonelt sikre rammer. Dette uten at metoden tilbyr klare fordeler (11).

Umiddelbart etter Høstmøtet 2018 ble de norske resultatene oppfattet som spuriøse (tilsvarende det såkalte port-

Tre av syv avdelinger som innførte TaTME sluttet raskt

metastasefenomenet fra 1990-tallet), men etter hvert ble

med metoden. Dette anser vi som et tegn på at metoden ble

oppmerksomheten rettet mot de kirurgiske ferdighetene

vurdert for krevende. Videre kom ikke de lokale residivene

ved de norske sentrene som utførte TaTME (4). Hypoteser

kun etter de første prosedyrene. Det oppsto residiv ved

om læringskurvefenomen, brukerfeil og for lave kirur-

alle de fire opererende avdelinger, og det i samme grad.

giske volumer ble fremsatt. Selv om kirurgfaktoren kan

Det må i tillegg presiseres at lokale residiv som følge av

være en medvirkende årsak til resultatene, har vi likevel

læringskurve ikke lenger er akseptabelt. Standard kirurgi

holdt den faktoren for å være av mindre betydning, etter-

skal være en metode som garanterer lave tilbakefallsrater

som (i) kirurgene hadde deltatt på «workshops» i utlan-

i bekkenet. Læringskurve kan ikke måles på lokalt residiv

det, (ii) de er kjent for å være dyktige og de er vant med

– den skal være lav uansett.

TME-prinsippene, både med laparoskopisk og transanal tilgang (dokumentert i Årsrapporter fra Kreftregisteret) og

Erfaringene med TaTME har også avdekket noen viktige

(iii) at det i tillegg har vært læremestre (proktor) i Norge

metodologiske utfordringer. Kreftregisteret hadde ikke

under TaTME introduksjonen (i alle fall på ett sykehus).

muligheter til å avdekke resultatene av TaTME da de ikke hadde avkrysninger for TaTME-metoden. I tillegg leverer

Metoden har i midlertid blitt kritisert av mange for ikke

ikke ett TaTME-sykehus data til Kreftregisteret i særlig grad.

å følge kreftkirurgiske prinsipper i visse avgjørende KIRURGEN 1-2020 I 41

FORSKNING & UTDANNING

“Læringskurve kan ikke måles på lokalt residiv – den skal være lav uansett.”

Derfor hadde heller ikke Norsk Gastrointestinal Cancer

Debatten rundt TaTME tåkelegges lett. Lenge før resulta-

Gruppe – Colon og Rektum (NGICG-CR) muligheter for å

tene var analysert, tolket og publisert, var tolkningen klar:

oppdage resultatene av TaTME metoden i Norge. To syke-

«Det måtte være svikt i opplæringen», ble det hevdet (4,12).

hus presenterte data som tydet på at alt var såre vel, og

Hva forsøkte man redde? Metoden ved å ofre operatørene?

sykehusene hadde neppe selv muligheter til å finne ut av

Å redde begge deler er vanskelig.

dette grunnet de små tallene. Heller ikke fagdirektører eller andre helsemyndigheter var i god organisatorisk eller

I denne komplekse debatten, la oss ikke glemme kjerne-

faglig posisjon til å kunne erkjenne problemene. Alt dette

spørsmålet: Er TaTME bedre for pasienter i Norge enn

er smertelig å innse og å innrømme, kanskje særlig hvis

standardbehandling? Den publiserte studien viser at svaret

man mener at metoden er god.

er «nei» (2).

REFERANSER 1. Heald RJ, Ryall RD. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet (London, England). 1986;1(8496):1479-82. 2. Wasmuth HH, Færden AE, Myklebust TÅ, Pfeffer T, Norderval S, Riis R, Olsen OC, Lambrecht JR, Kørner H, Larsen SG and the Norwegian TaTME Collaborative Group., On behalf of the Norwegian Colorectal Cancer Group. Transanal total mesorectal excision for rectal cancer has been abandoned in Norway. BJS 2020; 121-130 3. Atallah S, Sylla P, Wexner SD. Norway versus The Netherlands: will taTME stand the test of time? Editorial. Techniques in Coloproctology https://doi.org/10.1007/ s10151-019-02097-5 4. Lacy AM, Tasende MM, Delgado S, Fernandez-Hevia M, Jimenez M, De Lacy B, Castells A, Bravo R, Wexner SD, Heald RJ. Transanal Total Mesorectal Excision for Rectal Cancer: Outcomes after 140 Patients. Journal of the American College of Surgeons 2015;221(2): 415-423. 5. Penna M, Hompes R, Arnold S, Wynn G, Austin R, Warusavitarne J, Moran B, Hanna GB, Mortensen NJ, Tekkis PP, Ta TMERC. Transanal Total Mesorectal Excision: International Registry Results of the First 720 Cases. Ann Surg 2017;266(1): 111-117.

42 I KIRURGEN 1-2020

6. Burke JP, Martin-Perez B, Khan A, Nassif G, de Beche-Adams T, Larach SW, Albert MR, Atallah S. Transanal total mesorectal excision for rectal cancer: early outcomes in 50 consecutive patients. 7. Patel SV, Zhang L, Elsolh B, Yu D, Chadi SA. Spin in articles about minimally invasive transanal total mesorectal excision: an assessment of the current literature. Colorectal disease. 2019;21(1): 8-14. 8. Warren OJ, Solomon MJ. The drive toward transanal total mesorectal excision– science or rhetoric? Dis Colon Rectum 2015; 58: 909–10 9. Bendl R, Bergamaschi R. Transanal TME: a bum rap? Colorecatal Dis 2018;18:7-8 10. Gachabayov R · R Bergamaschi R. Is taTME delivering? Updates in Surgery https://doi.org/10.1007/s13304-019-00634-3 11. Holmer C, Benz S, Fichtner-Feigl S, Jehle EC, Kienle P, Post S, Schiedeck T, Weitz J, Kreis ME. Transanal total mesorectal excision-a critical appraisal]. Chirurg. 2019 Jun; 90(6):478-486. doi: 10.1007/s00104-019-0945-x. Review. German. 12. Norwegian moratorium on transanal total mesorectal excision Larsen SG, F. Pfeffer F, Kørner H, on behalf of the Norwegian Colorectal Cancer Group, BJS 2019;106:1120-1121

3D – AN EXCITING TECHNOLOGY – AN EXCITING ❙3D Better precision and accuracy TECHNOLOGY ❙ Reduced operation time ❙ Better precision and accuracy ❙ Personal well-being ❙ Reduced operation time ❙ Shorter learning curve ❙ Personal well-being LAPAROSCOPIC SURGERY ❙ Shorter learning curve

SEE BETTER BETTER AESCULAP SEE 3D Einstein Vision 3.0 ®

AESCULAP® 3D EinsteinVision® 3.0

AESCULAP® - a B. Braun brand

T17028

A-ST17028

LAPAROSCOPIC SURGERY

FORSKNING & UTDANNING

PhD

Major Vein Resection During Pancreatic Surgery – an Evaluation of Surgical Safety, Reconstructive Strategies and Pathological Findings DYRE KLEIVE AVDELING FOR GASTRO – OG BARNEKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET KORRESPONDANSE: DYRE KLEIVE - DYRKLE@OUS - HF.NO

i denne venen tidligere ble sett på som et tegn på ikkeresektabel sykdom, har flere studier vist at dette kan gjøres med samme forventet kort- og langtidsresultater som en standard pankreasoperasjon, der man ikke fjerner venen. Litteraturen på dette emne er dog sprikende med ulike funn fra ulike sentre. I avhandlingen ble kort- og langtidsresultater etter pankreatoduodenektomi med og uten venereseksjon undersøkt. DYRE KLEIVE

Vi fulgte pasienter operert ved OUS med pankreatoduodenektomi igjennom en 10-års periode. Det var ingen forskjell i overlevelsen mellom de pasientene som ble operert med og uten venereseksjon. Det var dog en

Pankreaskreft rammer rundt 750 – 800 mennesker i Norge

betydelig høyere forekomst av alvorlige komplikasjon-

årlig. De aller færreste av disse er kandidater for kiru-

er for pasientene som fikk gjort pankreatoduodenektomi

rgisk behandling grunnet avansert sykdom allerede på

med venereseksjon sammenlignet med de som fikk gjort

diagnosetidspunktet. Pankreaskirurgi gjøres imidlertid for

standard pankreatoduodenektomi. Nesten én av fire pasient-

mange histologiske undergrupper og ved Rikshospitalet

er med venereseksjon gjennomgikk en relaparotomi i det

gjennomfører vi omkring 100 – 120 pankreatoduodenek-

postoperative forløpet.

tomier (Whipples prosedyre) per år, samt omkring 50 – 60 distale pankreasreseksjoner (halereseksjoner).

Avhandlingen evaluerte også ulike metoder å rekonstruere portvenen på. I Norge har vi en relativ god donorsit-

Pankreaskirurgi med samtidig reseksjon av den nærlig-

uasjon og bekkenvener høstes rutinemessig under uttak

gende vena mesenterica superior og / eller vena porta

av abdominale organer som skal transplanteres. Bruken

har i økende grad blitt tatt i bruk, både nasjonalt og inter-

av donorvener til rekonstruksjon av portvene / vena mes-

nasjonalt, de siste 15 – 20 år. Der makroskopisk innvekst

enterica superior var assosiert med akseptable kort- og

44 I KIRURGEN 1-2020

FORSKNING & UTDANNING

langtidsresultater, både hva angår varigheten av ven-

kompetansenivå var det helt avgjørende å komme i gang

ens åpenhet samt øvrige kirurgiske komplikasjoner. Det

med forskning. Muligheten for et klinisk rettet prosjekt

var ingen sikre forskjeller i kort- og langtidsresultater

hvor det man faktisk undersøkte omfattet problemstill-

mellom pasienter operert med et donorveneinterponat

inger man daglig støtte på, gjorde det ekstra relevant.

sammenlignet med pasienter som fikk utført direkte endetil-ende anastomose. En subgruppeanalyse av humane

HVA HAR DU LÆRT AV FORSKNINGEN?

leukocytt-antigener (HLA) -antistoffer hos resipienter som

Artig nok så tror jeg at jeg har blitt en mye bedre kliniker

mottok donorvene, indikerte imidlertid at alloantistoffer

av å drive med forskning. Dette til tross for at man

var tilstede. Dette kan tyde på at graft rejeksjon kan bidra

i forskningsperioder delvis er borte fra klinikken. Erkjen-

til stenose på lang sikt.

nelsen om at man jobber i et felt hvor forekomsten av absolutte sannheter er i mindretall og at mye av beviset for

Underveis i arbeidet med avhandlingen avdekket vi også

de retningslinjer og behandlingsalgoritmer man støtter

en variasjon i bruk av antikoagulasjon hos pasienter som

seg til, tidvis er av begrenset kvalitet, gjør at man får en

fikk utført pankreaskirurgi med venereseksjon. Internas-

styrket beslutningsevne. Denne erkjennelsen tror jeg

jonalt er det i dag ingen konsensus om hvilken dosering av

kun kan oppnås ved at man selv har forsøkt å besvare et

postoperativ antikoagulasjon som er mest hensiktsmessig

spørsmål med vitenskapelig metode. Dette gir igjen en nød-

etter denne typen kirurgi. I vårt materiale fant vi ingen

vendig ydmykhet overfor de valgene som skal tas. Skråsik-

forskjell i tidlig og sen trombosering av den rekonstru-

kerhet og manglende evne til å lytte til andres innspill blir

erte venen mellom de som fikk profylaktisk og de som fikk

motsetningen her, og den er stort sett fraværende på vår

terapeutisk dosering med lavmolekylært heparin etter

avdeling.

gjennomført pankreaskirurgi med venereseksjon. Det var heller ingen forskjell i blødningskomplikasjoner mellom

KAN DU DRA NYTTE AV LÆRDOMMEN DIN I DITT

disse to gruppene.

KLINISKE VIRKE? Ja, i aller høyeste grad, som forklart tidligere. En viss grad

Avslutningsvis gjorde vi interessante mikroskopiske funn

av kontinuerlig vitenskapelig aktivitet er nærmest en

hos pasienter som fikk utført pankreatoduodenektomi med

nødvendighet hvis man skal bidra til å drive feltet forover.

venereseksjon. Internasjonalt brukes ofte argumentet om at

Det er imidlertid lettere sagt enn gjort, da klinikken er

pankreatoduodenektomi med venereseksjon bør gjennom-

såpass travel som den er. På vår avdeling har vi heldigvis

føres hvis man tror man kan oppnå en såkalt R0-reseksjon.

gode forskningsgrupper. Vi er ofte flere som er involvert

Dette betyr at det ved mikroskopi av preparatet ikke er

i et prosjekt som skal gjennomføres og på den måten blir

tegn til residual sykdom, som i Norge er definert som ingen

ikke forskningen like tung og ensom.

tegn til tumorceller med minst 1 mm klaring fra reseksjonskanten til nærmeste tumorcelle. Mikroskopiske analyser

H V I L K E T I P S KA N D U G I K I R U RG E R S O M Ø N S K E R

av preparatene etter pankreatoduodenektomi med vener-

Å BEGYNNE MED FORSKNING?

eseksjon viste at tumorvekst i venefuren mellom venevegg

Dessverre er det mitt inntrykk at veldig mange kirurger

og bukspyttkjertelhodet var tilstede hos majoriteten av

ikke har noe sterkt ønske eller lyst til å begynne med

pasientene, slik at en R0-reseksjon trolig ikke er oppnåelig

forskning. Dette tror jeg skyldes litt frykten for å miste

hos de aller fleste. Dette funnet har ikke vært poengtert tid-

progresjonen man har i det operative, samt mangel på tid.

ligere og bidrar til en økt forståelse om denne sykdommen.

Mitt råd er å starte med noe, selv om det nødvendigvis ikke ender i en PhD. Det vil nok forbause de fleste hvordan man

HVORFOR BEGYNTE DU MED FORSKNING?

merker et løft, både i klinikken og det operative. Og til sist,

I utgangspunktet var forskning noe jeg slett ikke hadde

hvis man velger å gå for en PhD så er stikkordet ”veileder,

forestilt meg å drive med. HPB-seksjonen på Rikshospi-

veileder, veileder”: Det meste er interessant når man går

talet har veldig mange forskningsaktive leger og etter

i dybden av det, men det å finne en veileder som ønsker at

å ha jobbet omlag et halvt års tid med rent klinisk

du skal lykkes, som man kommuniserer godt med og er til

arbeide, ble det klart for meg at hvis man skulle heve sitt eget

stede, tror jeg er avgjørende for en god opplevelse. KIRURGEN 1-2020 I 45

Klexane «sanofi-aventis» ATC-nr.: B01A B05 C Lavmolekylært heparin. Fysiologisk antikoagulans. INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt sprøyte 10 000 IU/ml (100 mg/ml): T 1 ml inneh.: Enoksaparinnatrium 10 000 IU (100 mg) anti-Xa, sterilt vann til 1 ml. Uten konserveringsmiddel. INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt sprøyte 15 000 IU/ml (150 mg/ml): T 1 ml inneh.: Enoksaparinnatrium 15 000 IU (150 mg) anti-Xa, sterilt vann til 1 ml. Uten konserveringsmiddel. INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i hetteglass (flerdose) 10 000 IU/ml (100 mg/ml): 1 ml inneh.: Enoksaparinnatrium 10 000 IU (100 mg) anti-Xa, benzylalkohol 15 mg, sterilt vann til 1 ml. Med T konserveringsmiddel. Indikasjoner: Voksne: Profylakse mot venøs tromboembolisme (VTE) hos kirurgiske pasienter med moderat eller høy risiko, særlig ved ortopedisk eller generell kirurgi, inkl. kreftkirurgi. Profylakse mot VTE hos medisinske pasienter med akutt sykdom (f.eks. akutt hjertesvikt, respirasjonssvikt, alvorlige infeksjoner eller revmatisk sykdom) og redusert mobilitet som har økt risiko for VTE. Behandling av dyp venetrombose (DVT) og pulmonal emboli (PE), unntatt tilfeller av PE der det er sannsynlig at trombolytisk behandling eller kirurgi er påkrevd. Forebyggelse av trombedannelse i ekstrakorporal sirkulasjon under hemodialyse. Akutt koronarsykdom: Behandling av ustabil angina og hjerteinfarkt uten ST-segment elevasjon (NSTEMI), i kombinasjon med oral acetylsalisylsyre (ASA). Behandling av akutt hjerteinfarkt med ST-segment elevasjon (STEMI), inkl. pasienter som skal behandles medikamentelt eller med påfølgende perkutan koronar intervensjon (PCI). Dosering: For å bedre sporbarheten til lavmolekylære hepariner (LMWH), som er biologiske legemidler, anbefales det at preparatnavn og batchnummer registreres i pasientjournalen. Profylakse mot VTE hos kirurgiske voksne pasienter med moderat til høy risiko: Ved moderat risiko for tromboembolisme er anbefalt dose 2000 IU (20 mg) 1 gang daglig gitt s.c. Preoperativ initiering (2 timer før operasjon) med 2000 IU (20 mg) ble vist å være effektivt og sikkert ved kirurgi med moderat risiko. Ved moderat risiko bør behandling fortsette i minst 7-10 dager uavhengig av pasientens tilstand (f.eks. mobilitet). Profylaksen bør fortsette til pasienten ikke lenger har særlig redusert mobilitet. Ved høy risiko for tromboembolisme er anbefalt dose 4000 IU (40 mg) 1 gang daglig gitt s.c. med anbefalt oppstart 12 timer før operasjon. Ved behov for oppstart av preoperativ profylakse tidligere enn 12 timer (f.eks. høyrisikopasienter som venter på en utsatt ortopedisk kirurgi), bør siste injeksjon ikke gis senere enn 12 timer før operasjon, og neste injeksjon 12 timer etter operasjon. Hos pasienter som gjennomgår en stor ortopedisk operasjon anbefales utvidet tromboseprofylakse i opptil 5 uker. Hos pasienter med høy risiko for VTE som gjennomgår kreftkirurgi i abdomen eller bekken anbefales utvidet tromboprofylakse i opptil 4 uker. Profylakse mot VTE hos medisinske voksne pasienter: 4000 IU (40 mg) gitt s.c. 1 gang daglig. Behandlingsvarigheten er minst 6-14 dager uavhengig av pasientens tilstand. Behandling av DVT og PE hos voksne: Kan administreres enten som 1 daglig s.c. injeksjon à 150 IU/kg (1,5 mg/kg) eller som 2 daglige s.c. injeksjoner à 100 IU/kg (1 mg/kg). Regimet bør velges av legen basert på individuell vurdering, inkl. vurdering av risiko for tromboembolisme og risiko for blødning. Doseringsregimet med 150 IU/ kg (1,5 mg/kg) 1 gang daglig bør brukes til ukompliserte pasienter med lav risiko for ny VTE. Doseringsregimet med 100 IU/ kg (1 mg/kg) 2 ganger daglig bør brukes hos alle andre pasienter, f.eks. pasienter med fedme, med symptomatisk PE, kreft, gjentakende VTE eller proksimal (vena iliaca) trombose. Gjennomsnittlig behandlingsvarighet er 10 dager. Behandling med et oralt antikoagulantia startes når det er hensiktsmessig. Forebyggelse av trombedannelse under hemodialyse hos voksne: Anbefalt dose er 100 IU/kg (1 mg/kg). Ved høy risiko for blødning, kan dosen reduseres til 50 IU/kg (0,5 mg/kg) ved dobbel vaskulær adgang, eller 75 IU/kg (0,75 mg/kg) ved enkel vaskulær adgang. Ved hemodialyse gis enoksaparin i den arterielle delen av dialyseenheten ved begynnelsen av dialysen. Effekten av denne dosen er normalt tilstrekkelig til 4 timers dialyse. Hvis fibrinringer sees, f.eks. hvis varigheten av dialysen er lenger enn normalt, kan man imidlertid gi ytterligere en dose på 50100 IU/kg (0,5-1 mg/kg). Ingen data tilgjengelig for pasienter som bruker enoksaparin som profylakse eller behandling og ved hemodialyse. Akutt koronarsyndrom hos voksne; behandling av ustabil angina og NSTEMI og behandling av akutt STEMI: Behandling av ustabil angina og NSTEMI: Anbefalt dose er 100 IU/kg (1 mg/kg) hver 12. time gitt s.c. i kombinasjon med blodplatehemmende behandling i minst 2 dager og inntil klinisk stabilisering; vanligvis 2-8 dager. ASA er anbefalt hos alle pasienter uten kontraindikasjon, med oral oppstartsdose på 150-300 mg (hos ASA-naive pasienter), og en vedlikeholdsdose på 75-325 mg/dag over lang tid, uavhengig av behandlingsstrategi. Behandling av akutt STEMI: Anbefalt dosering er 3000 IU (30 mg) gitt som 1 enkelt i.v. bolusdose + 1 s.c. dose på 100 IU/kg (1 mg/kg), etterfulgt av 100 IU/kg (1 mg/kg) administrert s.c. hver 12. time (maks. 10 000 IU (100 mg) for de 2 første s.c. dosene). Hensiktsmessig blodplatehemmende behandling som f. eks. oral ASA (75-325 mg 1 gang daglig) bør gis samtidig dersom det ikke er kontraindisert. Anbefalt behandlingsvarighet er enten 8 dager eller inntil utskriving fra sykehus, avhengig av hva som inntreffer først. Ved samtidig administrering med trombolytika (fibrinspesifikk eller ikke-fibrinspesifikk) bør enoksaparin gis mellom 15 minutter før og 30 minutter etter at fibrinolytisk terapi er startet. STEMI-pasienter med påfølgende PCI: Hvis den siste s.c. enoksaparindosen ble gitt <8 timer før ballongen blåses opp, behøves ingen ekstra dose. Hvis den siste s.c. enoksaparindosen ble gitt >8 timer før ballongen blåses opp, bør en i.v. bolusdose på 30 IU/kg (0,3 mg/kg) enoksaparin gis. For dosering hos eldre ≥75 år, se Spesielle pasientgrupper under. Bytte mellom enoksaparin og orale antikoagulantia: Bytte mellom enoksaparin og vitamin K-antagonist (VKA): Bytte fra enoksaparin til VKA: Da det tar en stund før VKA gir maks. effekt bør behandling med enoksaparin fortsette med konstant dose inntil INR er opprettholdt innenfor ønsket område i 2 påfølgende tester. Bytte fra VKA til enoksaparin: Behandling med VKA bør seponeres og 1. dose enoksaparin gis når INR er under det terapeutiske området. Bytte mellom enoksaparin og direktevirkende orale antikoagulantia (DOAK): Bytte fra enoksaparin til DOAK: Behandling med enoksaparin skal seponeres, og DOAK startes 0-2 timer før tidspunktet for når neste planlagte administrering av enoksaparin skulle blitt gitt. Bytte fra DOAK til enoksaparin: 1. dose enoksaparin skal gis når neste dose DOAK egentlig skulle vært gitt. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Begrensede data, forsiktighet skal utvises pga. økt blødningsrisiko. Dosejustering basert på måling av anti-Xa-nivåer er upålitelig ved levercirrhose og anbefales ikke. Nedsatt nyrefunksjon: Dosejustering ikke anbefalt ved moderat (ClCR 30-50 ml/minutt) og lett (ClCR 50-80 ml/minutt) nedsatt nyrefunksjon. Bruk er ikke anbefalt ved ClCR <15 ml/minutt, bortsett fra som tromboseprofylakse i ekstrakorporal sirkulasjon ved hemodialyse. Ved ClCR 15-30 ml/minutt reduseres dosen etter følgende tabell (de anbefalte dosejusteringene gjelder ikke indikasjonen hemodialyse):

Indikasjon

Doseringsregime

Profylakse mot VTE

2000 IU (20 mg) s.c. 1 gang daglig

Behandling av DVT og PE

100 IU/kg (1 mg/kg) s.c. 1 gang daglig

Behandling av ustabil angina og NSTEMI

100 IU/kg (1 mg/kg) s.c. 1 gang daglig

Behandling av akutt STEMI (pasienter <75 år)

1 × 3000 IU (30 mg) i.v. bolusdose + 100 IU/kg (1 mg/kg) s.c. og deretter 100 IU/kg (1 mg/kg) s.c. hver 24. time.

Behandling av akutt STEMI Ingen initial i.v. bolus, 100 IU/kg (1 mg/kg) s.c. og deretter 100 IU/kg (1 (pasienter >75 år) mg/kg) s.c. hver 24. time. Det foreligger ikke anbefaling om dosejustering ved lett eller moderat nedsatt nyrefunksjon, men nøye klinisk overvåkning tilrådes. Barn og ungdom: Sikkerhet og effekt ikke fastslått. Hetteglasset inneholder benzylalkohol og skal ikke brukes hos nyfødte eller for tidlig fødte barn. Eldre: Ikke nødvendig med dosejustering hos eldre ved andre indikasjoner enn STEMI, med mindre nyrefunksjonen er nedsatt. Ved akutt STEMI hos eldre ≥75 år skal ikke en initial i.v. bolusdose gis. Dosering innledes med 75 IU/kg (0,75 mg/kg) s.c. hver 12. time (maks. 7500 IU (75 mg) kun for hver av de 2 første s.c. dosene, etterfulgt av 75 IU/kg (0,75 mg/kg) s.c. for påfølgende doser). Økt blødningsrisiko er sett ved terapeutiske doser hos eldre ≥80 år. Nøye klinisk overvåkning er anbefalt, særlig for de som er ≥80 år. Dosereduksjon kan vurderes hos eldre >75 år som behandles for STEMI. Vekt: Kvinner med lav vekt (<45 kg) og menn med lav vekt (<57 kg) vil ved profylaktiske doser (ikke vektjusterte) ha økt risiko for blødning ved enoksaparinbehandling. Nøye klinisk overvåkning anbefales. Tilberedning/Håndtering: Kun klar, fargeløs til gulaktig oppløsning skal anvendes. Ferdigfylt sprøyte: Klar til bruk, til s.c. injeksjon. Hver sprøyte er kun til engangsbruk. Luftboblen i sprøyten skal ikke fjernes før injeksjon/bruk, da dette kan føre til tap av legemiddel. Når legemiddelmengden som skal injiseres må justeres basert på pasientens kroppsvekt, skal overskytende volum fjernes fra den graderte sprøyten før injeksjon. Vær oppmerksom på at det i enkelte tilfeller ikke er mulig å oppnå en eksakt dose pga. graderingen på sprøytene, og i slike tilfeller skal dosen rundes opp til nærmeste gradering. Skal ikke blandes med andre legemidler. Hetteglass (flerdose): Til i.v. (bolus) injeksjon og kun ved indikasjonen akutt STEMI, straks etterfulgt av en s.c. injeksjon. Både hetteglass og ferdigfylt sprøyte kan gis som i.v. injeksjon. Administreres da via en i.v. tilgang, se Administrering. Kan administreres sammen med fysiologisk saltvann (0,9%) eller med 5% glukoseoppløsning. Skal ikke blandes eller administreres sammen med andre legemidler. For å unngå mulig blanding med andre legemidler skal den i.v. tilgangen som er valgt skylles med en tilstrekkelig mengde fysiologisk saltvann (0,9%) eller 5% glukoseoppløsning før og etter i.v. bolus administrering. Bruk av en tuberkulinsprøyte eller tilsvarende anbefales for å sikre opptrekking av nøyaktig legemiddelvolum. Administrering: Gis som dyp s.c. injeksjon ved forebyggelse av VTE etter kirurgi, ved behandling av DVT og PE og ved behandling av ustabil angina og NSTEMI. Ved akutt STEMI innledes behandling med 1 i.v. bolusdose straks etterfulgt av s.c. injeksjon. Ved forebyggelse av trombedannelse i ekstrakorporal sirkulasjon under hemodialyse gis enoksaparin i den arterielle delen av dialyseenheten. Enoksaparin skal ikke gis i.m. Ferdigfylt sprøyte: Administreres ved dyp s.c. injeksjon og bør fortrinnsvis gjøres når pasienten ligger. Hele lengden av nålen skal stikkes vertikalt inn i hudfolden som holdes forsiktig mellom tommel og pekefinger. Hudfolden skal ikke slippes før injeksjonen er helt ferdig. Ikke gni på injeksjonsstedet etter administrering. Injeksjonsstedet bør byttes på mellom høyre og venstre side av anterolaterale eller posterolaterale av mageregionen/abdomen. Se for øvrig pakningsvedlegget for nærmere bruksanvisning. Hetteglass: I.v. (bolus) injeksjon (kun ved indikasjonen akutt STEMI): Initieres med en i.v. bolus injeksjon, straks etterfulgt av en s.c. injeksjon. Både hetteglass og ferdigfylt sprøyte kan gis som i.v. injeksjon. Ved bruk av gradert ferdigfylt sprøyte til den innledende bolusdosen på 3000 IU (30 mg) fjernes overskytende volum slik at sprøyten kun inneholder 3000 IU (30 mg). Deretter kan dosen injiseres rett i i.v.-slangen. For pasienter som behandles med PCI, administreres en ytterligere bolusdose på 30 IU/kg (0,3 mg/kg) dersom siste s.c. administrering ble gitt >8 timer før oppblåsing av ballongen. For å sikre nøyaktigheten til det lille volumet som skal injiseres anbefales det å fortynne legemidlet til 300 IU/ml (3 mg/ml), se SPC for bruksanvisning. Hemodialyse; injeksjon i arteriell del: Ved hemodialyse gis enoksaparin via den arterielle delen av dialyseenheten for å forhindre trombedannelse i enheten. Administrering under spinal-/epiduralanestesi eller spinalpunksjon: Se SPC for prosedyre ved profylaktiske doser og ved doser brukt til behandling. Risiko for spinale/epidurale hematomer, se Forsiktighetsregler. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for enoksaparin, heparin og heparinderivater, inkl. andre lavmolekylære hepariner. Immunmediert heparinindusert trombocytopeni (HIT) i løpet av de siste 100 dagene eller ved tilstedeværelse av sirkulerende antistoffer. Aktiv klinisk signifikant blødning og sykdommer med høy blødningsrisiko, inkl. nylig hjerneblødning, gastrointestinale sår, tilstedeværelse av maligne neoplasmer med høy blødningsrisiko, nylig kirurgi i hjerne, ryggmarg eller øyet, kjente eller mistenkte øsofageale varicer, arteriovenøse misdannelser, vaskulære aneurismer eller alvorlige intraspinale eller intracerebrale vaskulære misdannelser. Spinal-/epiduralanestesi eller lokoregional anestesi når enoksaparin er brukt terapeutisk i løpet av de foregående 24 timene. Hetteglass: Hypersensitivitet for benzylalkohol. Hetteglassene skal ikke brukes til nyfødte eller for tidlig fødte barn. Forsiktighetsregler: Generelt: Enoksaparin og andre lavmolekylære hepariner (LMWH) kan ikke brukes om hverandre (enhet for enhet) pga. forskjellig fremstillingsprosess, molekylvekt, enheter, dosering, klinisk effekt og sikkerhet som medfører ulikheter i farmakokinetikk og biologisk aktivitet, f.eks. antitrombinaktivitet og blodplateinteraksjon. Man må derfor være oppmerksom på og følge retningslinjene for bruk av hvert enkelt preparat nøye. Historie med heparinindusert trombocytopeni (HIT) (>100 dager siden): Antistoffer kan være tilstede i sirkulasjonen i flere år. Enoksaparin brukes med ekstrem forsiktighet hos pasienter med HIT med eller uten trombose i anamnesen. Bruk i slike tilfeller må kun tas etter en nøye nytte-/risikoanalyse og etter at alternative behandlinger med ikkehepariner er vurdert. Monitorering av blodplater: Risiko for antistoffmediert HIT kan vedvare i flere år, og er også tilstede med LMWH. Slik trombocytopeni oppstår vanligvis mellom 5. og 21. dag etter behandlingsstart. Det er derfor anbefalt å måle antall trombocytter før og jevnlig under behandlingen. Ved fall i platetallet på 30-50% av initial verdi, må behandlingen umiddelbart avbrytes og pasienten settes på annen ikke-heparin antikoagulasjonsbehandling. Blødning: Ved blødning må årsaken undersøkes og behandling iverksettes. Forsiktighet utvises ved tilstander som øker blødningsfaren, som f.eks. ved svekket hemostase, tidligere magesår, nylig iskemisk slag, alvorlig arteriell hypertensjon, nylig diabetes retinopati, nevrokirurgi eller øyeoperasjoner, eller samtidig behandling med andre legemidler som påvirker hemostasen. Laboratorietester: Doser brukt

ved profylakse mot venetrombose påvirker ikke enoksaparin blødningstid og standard blodkoagulasjonstester signifikant. Blodplateaggregeringen eller bindingen av fibrinogen til blodplatene påvirkes heller ikke. Ved høyere doser kan aPTT og ACT øke. Denne økningen er ikke lineært korrelert med økning av enoksaparins antitrombotiske aktivitet og derfor uegnet til å måle enoksaparinaktivitet. Spinal-/epiduralanestesi eller spinalpunksjon: Skal ikke utføres i løpet av de første 24 timene etter administrering av terapeutiske doser enoksaparin. Tilfeller av spinale/epidurale hematomer som resulterte i langvarig eller permanent paralyse ved samtidig bruk av enoksaparin og spinal-/epiduralanestesi, er rapportert. Risikoen antas å være høyere ved bruk av daglige doser >4000 IU (40 mg), ved postoperativt inneliggende epiduralkateter eller ved samtidig bruk av legemidler som påvirker hemostasen (f.eks. NSAID), ved traumatisk eller gjentatt spinal-/epiduralpunksjon, eller hos pasienter med spinalkirurgi i anamnesen eller spinalmisdannelser. For å redusere potensiell blødningsrisiko må plassering og fjerning av kateter utføres når antikoagulant effekt av enoksaparin er lav, dvs. minst 12 timer etter administrering av lavere doser og minst 24 timer etter høyere doser. Ved ClCR 15-30 ml/minutt bør det vurderes å doble utsettelsestiden. Etter fjerning av kateter bør minst 4 timers utsettelse av neste enoksaparindose vurderes. Beslutter man å gi antikoagulasjon sammen med epidural- eller spinalanestesi/-analgesi eller spinalpunksjon, må det foretas hyppige kontroller for å oppdage ev. symptomer på nevrologisk svikt, som ryggsmerter, nummenhet eller svakhet i ben, dysfunksjon i tarm og/eller blære. Pasienten må instrueres om å informere legen straks hvis noen av symptomene nevnt over skulle forekomme. Mistenkes spinalt hematom, kreves rask diagnose og behandling inkl. spinal dekompresjon som må igangsettes omgående. Hudnekrose/ kutan vaskulitt: Hudnekrose og kutan vaskulitt er rapportert med LMWH og skal føre til øyeblikkelig seponering av behandlingen. Perkutan koronar revaskularisering: For å redusere risiko for blødning etter vaskulære inngrep ved behandling av ustabil angina, NSTEMI og akutt STEMI, må de anbefalte tidsintervallene mellom hver enoksaparindose følges nøye. Det er viktig å oppnå hemostase ved innstikkstedet etter PCI. I de tilfeller en lukkemekanisme brukes kan innføringshylsen fjernes med en gang. Hvis manuell kompresjonsmetode brukes skal innføringshylsen fjernes 6 timer etter siste i.v./s.c. enoksaparindose. Hvis enoksaparinbehandlingen fortsetter skal neste dose ikke gis før 6-8 timer etter at innføringshylsen er fjernet. Prosedyrestedet skal observeres for å kunne oppdage tegn til blødninger eller hematomdannelse. Akutt infeksiøs endokarditt: Bruk av heparin ved akutt infeksiøs endokarditt er ikke anbefalt pga. risiko for cerebral blødning. En grundig nytte/risikovurdering må tas hvis bruk anses som absolutt nødvendig. Kunstige hjerteklaffer: Begrenset data. Brukes med forsiktighet som profylakse hos pasienter med kunstige hjerteklaffer. Gravide med kunstig hjerteklaff, se Graviditet, amming og fertilitet. Eldre, nedsatt leverfunksjon eller lav vekt: Se Dosering. Nedsatt nyrefunksjon: Ved nedsatt nyrefunksjon er eksponeringen for enoksaparin økt, noe som øker risikoen for blødning. Nøye klinisk overvåkning anbefales, og biologisk monitorering ved måling av anti-Xa-aktivitet kan vurderes. Se Dosering. Pasienter med fedme: Sikkerhet og effekt av profylaktiske doser ved fedme (BMI >30 kg/m2) er ikke klarlagt. Det finnes ingen konsensus for dosejustering. Disse pasientene bør overvåkes nøye mht. tegn og symptomer på tromboembolisme. Hyperkalemi: Hepariner kan undertrykke utskillelsen av aldosteron fra binyrene og føre til hyperkalemi. Plasmakalium bør kontrolleres regelmessig, særlig ved diabetes mellitus, kronisk nyresvikt, allerede eksisterende metabolsk acidose og pasienter som tar legemidler kjent for å øke kalium. Hjelpestoff: Hetteglassene inneholder benzylalkohol (konserveringsmiddel), og skal ikke benyttes hos nyfødte eller for tidlig fødte barn pga. fare for «gasping syndrome». Benzylalkohol kan også gi forgiftninger og anafylaktoide reaksjoner hos spedbarn og barn ≤3 år. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Ikkeanbefalte kombinasjoner: Det anbefales at behandling med midler som påvirker hemostasen seponeres før enoksaparinbehandling startes, om ikke bruken er strengt nødvendig. Slike midler er: Systemiske salisylater, ASA, NSAID, andre trombolytika (f.eks. alteplase, reteplase, streptokinase, tenekteplase, urokinase) og antikoagulantia. Dersom samtidig bruk er nødvendig skal enoksaparin brukes med nøye klinisk overvåkning og laboratorietester når relevant. Kombinasjoner som brukes med forsiktighet: Blodplateaggregasjonshemmere inkl. ASA i doser som brukes ved kardioproteksjon, klopidogrel, tiklopidin og glykoprotein IIb/IIIa-antagonister brukt ved akutt koronarsykdom (pga. blødningsrisiko), dekstran 40 og systemiske glukokortikoider. Legemidler som øker kaliumnivået i serum kan gis samtidig under nøye klinisk overvåkning og relevante laboratorietester. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Ingen holdepunkter for at enoksaparin passerer placentabarrieren i 2. og 3. trimester. Data fra 1. trimester mangler. Dyrestudier indikerer ikke reproduksjonstoksiske effekter. Preparatet bør kun brukes under graviditet dersom strengt nødvendig. Ingen økt risiko for blødning, tromobocytopeni eller osteoporose ved bruk, men gravide bør følges nøye opp mht. tegn på blødning eller overdreven antikoagulasjon og skal bli informert om risikoen for blødning. Ferdigfylt sprøyte anbefales ved bruk da hetteglasset inneholder benzylalkohol som krysser placenta. Dersom epiduralanestesi er planlagt anbefales det å avslutte behandlingen med enoksaparin på forhånd. Gravide med kunstig hjerteklaff kan ha en forhøyet risiko for tromboembolisme og bruk anbefales ikke. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent, men oral absorpsjon er lite sannsynlig. Kan brukes under amming. Fertilitet: Ingen humane data foreligger. Dyrestudier viste ingen påvirkning på fertilitet. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Lever/galle: Forhøyede leverenzymer (i hovedsak transaminaser; >3 × ULN). Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Blødninger (hematom, ekkymose utenom injeksjonsstedet, sårhematom, hematuri, epistakse og gastrointestinal blødning), blødningsanemi, trombocytopeni, trombocytose (blodplater >400 g/liter). Generelle: Reaksjoner på injeksjonsstedet: Hematom, smerter, eller annen reaksjon som lokalt ødem, blødning, overfølsomhet, inflammasjon, kuler, smerter, reaksjoner. Hud: Erytem, pruritus, urticaria. Immunsystemet: Allergisk reaksjon. Nevrologiske: Hodepine. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Generelle: Hudnekrose ved injeksjonsstedet, lokal irritasjon. Hud: Bulløs dermatitt. Lever/galle: Hepatocellulær leverskade. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Eosinofili, immunoallergisk trombocytopeni med trombose; i enkelte tilfeller ytterligere komplisert av organinfarkt eller iskemi i ekstremitetene. Hud: Alopesi, hudnekrose som vanligvis oppstår ved injeksjonsstedet (forut for slike reaksjoner opptrer ofte purpura eller infiltrerende og smertefulle erytematøse utslett), kuler på injeksjonsstedet (inflammatoriske infiltrater som ikke var cyster med innkapslet enoksaparin; disse forsvinner etter få dager og avbrudd er unødvendig), kutan vaskulitt. Immunsystemet: Anafylaktiske/anafylaktoide reaksjoner inkl. sjokk. Kar: Tilfeller av spinale/ epidurale hematom (disse reaksjonene har resultert i forskjellig grad av nevrologisk skade, inkl. langvarig eller permanent paralyse). Lever/galle: Kolestatisk leverskade. Muskel-skjelettsystemet: Osteoporose etter langtidsbruk (>3 måneder). Undersøkelser: Hyperkalemi. Se SPC for detaljer vedrørende ulik bivirkningsfrekvens innenfor ulike indikasjoner i kliniske studier. Overdosering/Forgiftning: Store doser enoksaparin i.v., s.c. eller ekstrakorporal kan gi blødninger. Effekten kan nøytraliseres med protaminsulfat som langsom i.v. injeksjon. 1 mg protaminsulfat nøytraliserer antikoagulasjonseffekten av 100 IU (1 mg) enoksaparin hvis enoksaparin er gitt <8 timer tidligere. Hvis enoksaparin er gitt >8 timer tidligere, eller ved behov for gjentatt dosering av protaminsulfat, gis 0,5 mg protaminsulfat pr. 100 IU (1 mg) enoksaparin. Dersom enoksaparin er gitt >12 timer tidligere, er injeksjon av protaminsulfat kanskje ikke nødvendig. Selv ved høye doser protamin, kan anti-Xaaktiviteten aldri fullstendig nøytraliseres (maks. 60%). Ved stort peroralt inntak av enoksaparin (aldri rapportert) forventes ingen komplikasjoner, pga. meget liten gastrointestinal absorpsjon. Se Giftinformasjonens anbefalinger for heparin B01A B01 på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Klassifisering: Lavmolekylært heparin, fremstilt ved depolymerisering av ufraksjonert svineheparin. Gjennomsnittlig molekylvekt 4500 dalton. Virkningsmekanisme: Høy anti-Xa aktivitet (ca. 100 IU/mg) og lav anti-IIa eller antitrombin aktivitet (ca. 28 IU/mg) in vitro (ratio 3,6). Antikoagulerende effekt medieres via antitrombin III (ATIII) som gir antitrombotisk virkning hos mennesker. I tillegg til anti-Xa/IIa-aktivitet er også andre antitrombotiske og antiinflammatoriske egenskaper ved enoksaparin blitt identifisert. Disse inkluderer ATIII-avhengig hemming av andre koagulasjonsfaktorer som faktor VIIa, induksjon av endogen Tissue Factor Pathway Inhibition (TFPI)-utskillelse, samt ved redusert utskillelse av von Willebrand faktor (vWF) fra vaskulært endotel inn i blodsirkulasjonen. Disse faktorene er kjent for å bidra til total antitrombotisk virkning av enoksaparin. Ved profylaktisk behandling påvirker ikke enoksaparin aPTT signifikant. Ved kurativ bruk kan aPTT forlenges 1,5-2,2 ganger ift. kontrolltid ved maks. aktivitet. Biologisk tilgjengelighet: Etter s.c. injeksjon tilnærmet 100% basert på anti-Xa-aktivitet. Fordeling: Vd er ca. 4,3 liter målt ved anti-Xa-aktivitet. Halveringstid: Ca. 5-7 timer. Terapeutisk serumkonsentrasjon: Maks. aktivitet sees etter ca. 3-5 timer etter en enkelt s.c. injeksjon og tilsvarer 0,2, 0,4, 1,0 og 1,3 anti-Xa IU/ml etter respektive doser på 2000 IU (20 mg), 4000 IU (40 mg), 100 IU/kg (1 mg/kg) og 150 IU/ kg (1,5 mg/kg). I.v. bolus på 3000 IU (30 mg) umiddelbart fulgt av s.c. dose 100 IU/kg (1 mg/kg) hver 12. time gir initiale antiXa toppnivåer på 1,16 IU/ml (n=16) og gjennomsnittlig eksponering tilsv. 88% av nivået ved steady state. Steady state oppnås etter 2 dager med behandling. Kinetikken til enoksaparin er lineær i det anbefalte doseområdet. Metabolisme: Inaktiveres hovedsakelig i leveren. Utskillelse: Små mengder utskilles uendret via nyrene. Ved ClCR <30 ml/minutt er AUC signifikant økt. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares <25°C. Skal ikke fryses. Hetteglass: Oppbevares i maks. 28 dager ved 25°C etter anbrudd. Pakninger og priser: Injeksjonsvæske: 10 000 IU/ml (100 mg/ml): 10 × 0,2 ml1 (ferdigfylt sprøyte u/ sikkerhetsmekanisme, 2000 IU (20 mg)) kr 215,30. 10 × 0,2 ml1 (ferdigfylt sprøyte m/sikkerhetsmekanisme, 2000 IU (20 mg)) kr 215,30. 50 × 0,2 ml1 (ferdigfylt sprøyte u/sikkerhetsmekanisme, 2000 IU (20 mg)) kr 931,70. 10 × 0,4 ml1 (ferdigfylt sprøyte u/sikkerhetsmekanisme, 4000 IU (40 mg)) kr 366,40. 10 × 0,4 ml1 (ferdigfylt sprøyte m/sikkerhetsmekanisme, 4000 IU (40 mg)) kr 366,40. 50 × 0,4 ml1 (ferdigfylt sprøyte u/sikkerhetsmekanisme, 4000 IU (40 mg)) kr 1687,20. 10 × 0,6 ml1 (ferdigfylt sprøyte u/sikkerhetsmekanisme, 6000 IU (60 mg)) kr 481,90. 10 × 0,6 ml1 (ferdigfylt sprøyte m/sikkerhetsmekanisme, 6000 IU (60 mg)) kr 481,90. 10 × 0,8 ml1 (ferdigfylt sprøyte u/sikkerhetsmekanisme, 8000 IU (80 mg)) kr 567,80. 10 × 0,8 ml1 (ferdigfylt sprøyte m/sikkerhetsmekanisme, 8000 IU (80 mg)) kr 567,80. 10 × 1 ml1 (ferdigfylt sprøyte u/sikkerhetsmekanisme, 10 000 IU (100 mg)) kr 649,70. 10 × 1 ml1 (ferdigfylt sprøyte m/sikkerhetsmekanisme, 10 000 IU (100 mg)) kr 649,70. 15 000 IU/ml (150 mg/ml): 10 × 0,8 ml1 (ferdigfylt sprøyte m/sikkerhetsmekanisme, 12 000 IU (120 mg)) kr 963,70. 10 × 1 ml1 (ferdigfylt sprøyte m/sikkerhetsmekanisme, 15 000 IU (150 mg)) kr 1083,60. Injeksjonsvæske, oppløsning i hetteglass (flerdose): 10 000 IU/ml (100 mg/ml): 3 ml1 (hettegl., 30 000 IU (300 mg)) kr 279,10. Refusjon: 1 B01A B05_1 Enoksaparin Refusjonsberettiget bruk: Tromboseprofylakse ved kirurgi. Langtidsprofylakse ved hoftekirurgi. Profylakse hos pasienter med kraftig øket risiko for venøs tromboembolisme og som er immobilisert pga akutte medisinske tilstander som for eksempel hjertesvikt, respirasjonssvikt eller alvorlige infeksjoner. Antikoagulasjon ved hemodialyse og hemofiltrasjon. Akutt dyp venetrombose og lungeemboli, når trombolytisk behandling eller kirurgi ikke er indisert. Tilleggsbehandling av ustabil angina og myokardinfarkt uten Q-takk. Refusjonskode:

ICPC

Vilkår nr

ICD

Vilkår nr

Tromboseprofylakse ved kirurgi

136

Tromboseprofylakse ved kirurgi

136

Organtransplantasjon

136

Palliativ behandling i livets sluttfase

136

Palliativ behandling i livets sluttfase

136

Andre spesifiserte koagulasjonsforstyrrelser

Koagulasjonsdefekt INA

136

Uspesifisert koagulasjonsforstyrrelse

136

Koagulasjonsdefekt spesifisert

Ustabil angina

Angina pectoris ustabil

Akutt hjerteinfarkt

Påfølgende hjerteinfarkt

Lungeemboli

Dyp venetrombose

Flebitt og tromboflebitt

Redusert funksjonsevne nyredialyse

Annen emboli og trombose i vener Status etter transplantert organ og vev Avhengighet av nyredialyse

136 -

Vilkår: (136) Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder. Sist endret: 09.12.2019 Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 26.10.2018 5

enoksaparin

Før subkutan injeksjon

Etter subkutan injeksjon

NÅ

KLEXANE ®

tilgjengelig på alle styrker!

med automatisk sikkerhetsmekanisme

www.sanofi.no/no/contact-hcp

sanofi-aventis Norge AS Pb 133, 1325 Lysaker Tel.: 67 10 71 00 www.sanofi.no

SANO.ENO.20.01.0020

Skann denne QR-koden for å melde deg på Sanofis nyhetsbrev om kardiologi.

NORGE RUNDT

BILDE Den spiraltrappa i sykehusets vrimleområde er like vakker som noen skulptur. (Foto: Sykehuset i Vestfold) 48 Ifrittstående KIRURGEN 1-2020

NORGE RUNDT

KIRURGI VED SYKEHUSET I VESTFOLD HF ( SIV HF ) Det er lett å forstå hvorfor vikingene valgte Vestfold og Tønsberg som sitt arnested. Det er et frodig jordbruksområde med vennlig klima og lune viker ut mot Kattegat. De kjente vikingskipene ble bygget her. Ennå står borgen på Slottsfjellet og vitner om svunnen storhetstid og er en dramatisk kulisse for sommerens musikkfestival. I Vestfold ble «Sykehusstriden» utkjempet allerede på 90-tallet. Avstanden mellom Horten, Sandefjord og Tønsberg er så kort at de fleste innser at vi kan klare oss med ett moderne og fullverdig akuttsykehus i Tønsberg. RUNE SANDBU, HENRIK ØSTIGÅRD KIRURGISK KLINIKK, SYKEHUSET I VESTFOLD KORREPONDANSE: RUNE SANDBU – RUNE.SANDBU@SIV.NO

BAKGRUNN:

leger på kar. Til sammen har vi 16 leger i spesialisering

Sykehuset i Vestfold (SiV) er et helseforetak med hoved-

som dekker et dobbelt vaktsjikt i generell kirurgi. Det er

sykehus i Tønsberg. Det er også en mindre avdeling

seksjonert bakvakt for kar-, urologi og gastroenterologisk

i Larvik med elektiv ortopedisk virksomhet. Sykehuset er

kirurgi. LIS i kirurgi har aktiv tilstedevakt, mens bakvak-

beliggende sentralt i Tønsberg, i et tett befolket fylke med

tene har hjemmevakt på kveld og natt. Gastrokirurgisk

omlag 240 000 innbyggere som kan nå sykehuset på un-

bakvakt har ansvar for traumatologi.

der én time. Gjennom de siste tjue årene har det pågått en kontinuerlig fornying og utbygging som nå avsluttes med

GASTROKIRURGI:

7. byggetrinn. Nytt somatikkbygg beregnes å stå ferdig

En vanlig dag ved gastrokirurgisk seksjon starter med

i 2021 med akuttmottak og nye sengeposter. Da vil all

vaktrapport og gjennomgang av alle nyinnlagte pasienter

opprinnelig bygningsmasse være skiftet ut, bortsett fra

samt pasienter på intensivavdeling, overvåkningsavde-

den gamle overlegeboligen og Søsterhjemmet som er

ling, barneavdeling og planlagte øyeblikkelig-hjelp oper-

fredet, og SiV vil være et av Norges mest moderne sykehus.

asjoner. Tirsdag og torsdag er det MDT-møte i henholdsvis nedre og øvre gastrointestinal (GI)-tractus; dette er et

Alle de store kirurgisk fagene som gastrokirurgi, urologi,

tverrfaglig møte med gastromedisinere, gastrokirurger,

karkirurgi, gynekologi og ortopedi er samlet i én kirurgisk

onkologer, radiologer og patolog tilstede. Møtet er godt

klinikk. I kirurgisk klinikk ligger også onkologisk seksjon,

forberedt og har utviklet seg til en tverrfaglig arena med

anestesi, øye og øre-nese-hals seksjonene.

stor læringsverdi for spesialist så vel som LIS.

Vi har god rekruttering til kirurgi; alle overlegestillingene

Gastrokirurgisk seksjon disponerer 12 operasjonsstuer

er besatt med spesialister. Ved gastrokirurgisk seksjon

hver uke. I tillegg er det to akuttstuer; en for kirurgi og

er det ni overleger, åtte ved urologisk seksjon og sju over-

en for ortopedi. Bortsett fra øsofagus, malign ventrikkel KIRURGEN 1-2020 I 49

NORGE RUNDT

og lever- / pancreas-kirurgi som er funksjonsfordelt til

blir en naturlig del av arbeidet. Akkurat nå er manglende

Oslo Universitetssykehus, gjør vi alle typer gastrointes-

implementering av Metavison den vanligste årsaken til

tinal kirurgi. Laparoskopisk teknikk er primærmetode

medisinske avvik.

både for dagkirurgi og større elektive inngrep. For å øke kompetansen og operasjonsferdighetene har overlegene

UROLOGI:

ulike ansvarsområder enten for øvre GI (overvektskiru-

Vi har en stor poliklinikk med moderne utstyr der de fleste

rgi) eller kolorektal kirurgi. Overvektskirurgi har siden

typer undersøkelser og noen mindre inngrep utføres. Sek-

introduksjonen i 2004 vært en viktig del av gastrokirurgisk

sjonen disponerer 12 operasjonsstuer hver uke og har et

aktivitet. Behandlingsforløpet for overvektspasientene er

bredt kirurgisk behandlingstilbud fra mindre dagkirur-

ganske sømløst fra lokal overvekstpoliklinikk, til Senter

giske prosedyrer til store, åpne inngrep - inkludert et stort

for Sykelig Overvekt (SSO) og kirurgi, og tilbake til SSO og

antall transuretrale og andre endoskopiske prosedyrer og

primærhelsetjeneste. En vesentlig del av sykehusets for-

robotkirurgi. Sykehuset i Vestfold er også ett av tre cystek-

skningsaktivitet er forankret i dette tette og dynamiske sa-

tomisentre i Helse Sør-Øst og har et bredt, tverrfaglig

marbeidet. Overvektsteamet er sykehusets mest effektive

samarbeid omkring denne pasientgruppen.

operasjonsteam. Denne kirurgien egner seg svært godt for standardisering, men de gode resultatene og effektiviteten

I 2009 etablerte vi som de første i landet et eget pros-

handler også om stort engasjement fra alle involverte per-

tatasenter for å ivareta utredningen av den store gruppen

sonalgrupper. Vi har systematisk brukt overvektskirurgi

pasienter med prostatakreft eller mistanke om dette. Målet

som opplæringsarena for LIS3. Én LIS av gangen har deltatt

er å sikre alle pasienter med mistenkt og nylig påvist kreft

i teamet og etter hvert lært seg å utføre inngrepet selvsten-

et likt tilbud som holder et høyt nivå under hele utred-

dig. Med en slik grunnopplæring gjør LIS3 raske framskritt

ningen, behandlingen og oppfølgingen. Dette har ført til

også når de er med som medoperatører ved laparoskopisk

en systematisering av pasientforløpene med samling av

kolorektalkirurgi.

nøkkelprosedyrer på få hender og etablering av tverrfaglige møter. Seksjonen var tidlig ute med å etablere et

I 2017 investerte sykehuset i DaVinci Xi operasjonsrobot.

strukturert opplegg for aktiv overvåkning for lavrisiko

Urologisk og gastrokirurgisk seksjon deler på å bruke den

prostatakreft og har i dag ansvar for en stor gruppe slike

og antall inngrep som gjennomføres robotassistert øker.

pasienter. I mars i år suppleres behandlingstilbudet med

Siste året ble det gjort 274 robotassisterte inngrep med en

High Intensity Focused Ultrasound (HIFU) for utvalgte

liten overvekt av urologi. Operasjon for endetarmskreft og

cancer prostatapasienter.

store bukveggsbrokk opereres nå primært med robot. Vi har opprettet et internt kvalitetsregister for å følge med på

Behandling av urolithiasis er et annet satsingsområde.

at resultatene er like gode eller bedre med robotassistert

Steinbehandling har vært gjennom en rivende teknisk ut-

teknikk.

vikling og trenden internasjonalt er at avansert behandling samles på noen få steinsentra. Moderne steinbehandling

Gastroseksjonen har en sengepost med 25 senger. Posten

krever mye spesialisert utstyr og høy kompetanse hos kiru-

har jevnt høyt belegg og dette krever at visittarbeidet og

rger og operasjonsteam. SiV har et komplett tilbud av be-

samarbeidet med sykepleier og kontortjeneste er godt or-

handlingsalternativer for alle typer steinproblematikk og

ganisert. Legene har visittansvar én uke av gangen, og for

er blitt ett av de største sentra for steinbehandling i landet.

overlegen avsluttes visittuken med helgevakt. Visitteamet består av én overlege, én LIS2-3 og én LIS1. Med innførin-

KARKIRURGI:

gen av Metavision opplever mange at visittarbeidet er

Sykehuset har en velfungerende karkirurgisk seksjon som

blitt krevende og tar lang tid. Siden det for overlegene går

dekker Telemark og Vestfold med et befolkningsgrun-

åtte uker mellom hver visittuke, tar det tid før Metavision

nlag på 400 000. I produksjon er det Norges tredje største

50 I KIRURGEN 1-2020

NORGE RUNDT

BILDE Sykehuset i Vestfold før siste byggetrinn.

BILDE Om et drøyt år skal nybygget stå klart.

KIRURGEN 1-2020 I 51

NORGE RUNDT

BILDE Vestfolds mest populære utfluktsmål er bokstavelig talt «Verdens Ende». BILDE Stor glede da kirurgene erobret vandrepokalen fra gynekologene i det årlige SIM-mesterskapet.

52 I KIRURGEN 1-2020

NORGE RUNDT

karkirurgiske seksjon. Man behandler alt av karkirurgiske

Seeberg er ansvarlig for kurset og det er stor interesse fra

tilstander bortsett fra sjeldne sentraliserte sykdommer.

LIS-leger fra hele landet.

For arterielle sykdommer utføres det tradisjonell åpen kirurgi, samt i økende grad hybride inngrep med kombi-

Det arrangeres månedlig Teamtrening i akuttmottaket

nasjon av åpne og endoskopisk teknikker. I tillegg tilbys

med simulert traumemottak, og traumemøte i lunsjen for

moderne åreknutebehandling, behandling og utredning

gjennomgang av nasjonale retningslinjer og diskusjon

for venøse lidelser som Pelvic congestion syndrome og

av kasuistikker. Hver mandag er det SIM-trening for lap-

kronisk venøs svikt.

aroskopi, hvor to LIS-leger og en overlege samles for å trene tekniske ferdigheter i D-boks. Dette opplegget har vi

Radiologisk avdeling har heldøgns intervensjonstilbud

kopiert fra gynekologene som gjennom flere år har drillet

som også dekker Telemark fylke. Det har bidratt til et stort

sine LIS-leger ved SIM-senteret.

løft for felles vaktarbeid. I samarbeid med intervensjon har man kommet langt i behandling av karkirurgiske til-

Det er gjensidig tillit og godt samarbeid mellom tillitsvalgte

stander med nyere endovaskulære metoder.

og klinikkledelse. De siste ti årene har man bevisst satset på å lære opp og gi ansvarsfulle oppgaver til erfarne LIS for på

FORSKNING OG UTDANNING:

den måten å rekruttere framtidige dyktige medarbeidere.

Vi er stolte over å ha flere kliniske forskningsmiljøer. Urologisk

Vi har god rekruttering av begge kjønn.

seksjon har arbeidet systematisk for å utvikle gode behandlingsregister der datafangst kan gjøres som autom-

FRAMTIDEN:

atiske uttrekk fra DIPS og andre kildesystemer. Data fra

Nytt somatikkbygg og akuttmottak med CT og tre fullt ut-

Skagerak blærekreftregister og Prostataregisteret har dannet

styrte traume / akuttrom gir oss spennende muligheter for

grunnlag for flere forskningsartikler. Urologisk seksjon

mer strømlinjet pasientbehandling, men også en uro om vi

har pågående studier for å vurdere aktiv overvåkning ved

har planlagt for «smått». Det setter press på oss for å eta-

behandling og oppfølging av prostatakreft. I 2019 disputerte

blere bedre rutiner og samhandling mellom vaktsjiktene

Sven Løffeler på et arbeid om prostatakreft. Erik Haug som

og mellom klinikkene som deler ansvaret i akuttmottaket.

er overlege ved seksjonen, var veileder. I forbindelse med flytting til nytt bygg, er planen å skape Ved gastrokirurgisk seksjon har man flere forskningspros-

et kreftsenter der onkologisk, hematologisk og palliativ

jekter innen kolorektalkirurgi (D3 reseksjon ved koloncan-

seksjon samlokaliseres med felles sengepost og poli-

cer) og bariatrisk kirurgi. Tre av seksjonens leger har dok-

klinikk. Man vil også fortsette det tette samarbeidet med

torgrad og flere er i gang med PhD oppgave; Jens Marius

de kirurgiske «kreftseksjonene».

Næsgaard og Marius Svanevik vil disputere denne våren. Samarbeidet med SSO gjør at gastrokirurgisk seksjon er

Ved Sykehuset i Vestfold har vi høye faglige ambisjoner.

del av en svært vital forskningsgruppe som har stått bak ni

Vi tror at det er nødvendig for å kunne rekruttere dyktige

doktorgrader og har publisert i JAMA og Lancet. Vi klarer

medarbeidere og fortsette å utvikle behandlingstilbudet

å oppfylle Helse Sør-Øst sitt mål om at 5 % av pasientene

til beste for Vestfolds befolkning.

skal være inkludert i kliniske studier. Hver høst inviterer gastrokirugisk seksjon gjennom DNLF / UIO til praktisk kurs i anastomoseteknikk. Lars Thomas KIRURGEN 1-2020 I 53

MALTHES LEGAT

Et reisebrev fra Las Vegas:

ASMBS – OBESITY WEEK ODD BJØRN KJELDAAS SALTE AVDELING FOR GASTRO - OG BARNEKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, ULLEVÅL KORRESPONDANSE: ODD BJØRN KJELDAAS SALTE – ODDSAL@OUS - HF.NO

The American Society for Metabolic and Bariatric Surgery

For et par år siden var jeg i Las Vegas på en ferietur, og jeg

(ASMBS) arrangerer årlig konferansen «Obesity week»

visste derfor litt om hva slags sted det var. Byen er ikke

som er verdens største kongress for klinikere og forskere

spesielt stor med litt over 600 000 innbyggere, men den

innenfor fagområdet fedme og fedmekirurgi. Konferansen

gjør rimelig mye ut av seg. Det er støy, musikk, lys, plakat-

arrangeres i USA og den flyttes til et nytt sted hver gang.

er, biler og mennesker overalt. Kasinoene, hotellene og

I fjor ble den arrangert i Nashville, og i år ble den lagt til

showarenaene konkurrerer om oppmerksomhet langs

Las Vegas.

«the strip», hovedgaten i byen. Obesity week ble denne gang arrangert på konferansesenteret tilknyttet Mandalay

Jeg hadde hørt mye om «Obesity week» tidligere fra kol-

Bay hotell som ligger i sentrum. Hotellet var for to år siden

leger som hadde vært der, og konferansen har et godt rykte

åstedet for tidenes verste masseskyting i USAs historie og

som den beste og største konferansen på sitt felt. Jeg hadde

sånn sett et sted med en spesiell bakgrunn. Konferanse-

allerede vært på en lignende konferanse i Madrid i septem-

senteret der er enormt, faktisk det femte største i USA

ber arrangert av International Federation for the Surgery

med over to millioner kvadratmeter med ulike møterom

of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) og hadde derfor

og tilknyttede fasiliteter. Det er høyt under taket over alt

ikke avsatt flere midler til å reise på kongress for 2019 i ut-

med psykedeliske tepper og amerikansk maksimalistisk

gangspunktet. IFSO er også en internasjonal forening, men

stil preger lokalene som ligger vegg-i-vegg med kasinoer,

bærer mest preg av de europeiske fagmiljøene. Det fristet

utesteder og restauranter. Myten om at alt er stort i USA

derfor å kunne oppleve de amerikanske synspunktene.

stemmer altså godt i dette tilfellet.

Som forsker innen fagfeltet fedmekirurgi er det avgjørende å få med seg hva som skjer av forskning og ikke minst

Hovedtemaet for konferansen var diabetes og komor-

diskusjoner på internasjonalt nivå. Like før årsmøtet til

biditet ved sykelig fedme. Tidligere var konferansene for

Norsk Kirurgisk Forening var jeg denne gang så heldig å

indremedisin og kirurgi ved sykelig fedme delt, men den

få tildelt forskningsstipend fra Alexander Malthes legat, og

indremedisinske The Obesity Society (TOS) slo seg for noen

jeg rakk dermed å reservere hotell og bestille flybilletter til

år siden sammen med den kirurgiske ASMBS til å bli det

Las Vegas litt over en uke før kongressen skulle begynne.

felles årlige arrangementet Obesity week. Programmet

54 I KIRURGEN 1-2020

MALTHES LEGAT

KIRURGEN 1-2020 I 55

MALTHES LEGAT

er derfor variert med alt fra innlegg om grunnforskning

ønsker ikke dekke det de betrakter som «eksperimentell

om cellefunksjon og genetikk til klinikk sett med både

behandling» noe som gjør at det tar relativt lang tid før

indremedisinsk og kirurgisk perspektiv. Dette gir konfer-

nye metoder kan benyttes. Slik sett er det for tiden mer

ansen et fortrinn etter min mening sammenlignet med

innovasjon som foregår i Europa og Asia når det gjelder

IFSO sin årlige konferanse. Det gjør imidlertid også at ikke

utvikling og forbedring av kirurgiske metoder. Det finnes

alle innlegg er like interessante for alle, og man må uan-

nå et virvar av ulike metoder i tillegg til de vanligste, slik

sett gjøre noen valg ut fra det svært omfattende program-

som single anastomosis duodeno-ileal bypass with selve

met der flere arrangementer går parallelt. Noen program-

gastrectomy (SADI-S), single anastomosis sleeve ileal by-

poster er utformet som symposier der ulike fagfolk legger

pass (SASI), single anastomosis gastro-ileal bypass (SAGI),

fram oppsummeringer av tilgjengelig kunnskap på ulike

minibypass med flere. Noe av utfordringen blir å finne ut

temaer. Andre innslag er arrangert som debatter mellom

hvilke metoder som er best og hvilke pasienter som bør

motstridende meninger. Enkelte interessante ulikheter

opereres med hvilken metode. Denne diskusjonen foregår

mellom det amerikanske og de europeiske fagmiljøene

per i dag i større grad i Europa og Asia sammenlignet med

kommer fram på den måten, blant annet er det ulike kirurg-

USA.

iske preferanser med tanke på metode. I USA blir de fleste pasienter med sykelig fedme operert med gastric sleeve

Samlet sett var det en verdifull erfaring å få dra på

og gastric bypass. Noen pasienter blir også operert med

konferanse i USA. Det er viktig og interessant å se hva som

metoder som i stor grad er kuttet ut i Europa slik som du-

er aktuelt innen feltet man forsker på, men det er også

odenal switch og gastric banding. Amerikanerne bruker

svært verdifullt å se at det som foregår faglig sett i Norge

også litt tid på å drøfte aspekter ved helseforsikring og

ser ut til å være helt på høyde med det som skjer inter-

hvordan man får dekket behandlingen av pasienter på den

nasjonalt. Jeg vil med dette takke Alexander Malthes legat

måten. Dette er heldigvis fortsatt er et fremmed konsept

for denne flotte muligheten og vil samtidig oppfordre

for oss som arbeider i Norge. Forsikringsselskapene i USA

andre til å søke om midler til neste gang.

56 I KIRURGEN 1-2020

MALTHES LEGAT

DR. ALEXANDER MALTHES LEGAT Alexander Malthe (1845 - 1928) gjennomførte medisinsk embetseksamen i 1875 og arbeidet ved Rikshospitalet før han startet privat kirurgisk praksis Christiania i 1886. Han hadde også flere studieopphold i utlandet, blant annet i London, Paris og Tyskland. Alexander Malthe var en dominerende skikkelse i norsk kirurgi i sin tid og utførte den første appendektomien i Norge i 1889. I 1897 utførte han den første ventrikkelreseksjonen og han var også først til å utføre elektiv brokkplastikk. Han hadde lært aseptisk teknikk i utlandet og underviste i dette. Han var en holden mann som donerte én million

Legatet har omlag to millioner i kapital. Legatstyret har

kroner til Den Kirurgiske Forening i Oslo og avkastningen

besluttet å dele ut kapital og ikke bare avkastning og det er

skulle brukes til beste for unge kirurger. Legatet som ble

derfor nå mulig å dele ut 100 000 - 150 000 kroner. I 2019

opprettet i 1920 fikk navnet ”Alexander Malthes legat”.

besluttet legatstyret å tildele stipendmidler for 130 000

Da Den Kirurgiske Forening ble lagt ned, ble legatet

kroner. Kongresser i Europa fikk 20 000 kroner, USA / Asia

overført til Norsk kirurgisk forening i 2014. Forretnings-

og så videre 30 000 kroner.

førervervet har helt fra starten ligget hos medlemmer av familien Mellbye, i dag 4. generasjon.

Stipendmottagerne må levere en reiserapport til Malthe styret innen én måned etter gjennomført reise / kongress.

Alexander Malthes legat består av et legatstyre (Arne Chris-

Formatet skal egne seg til å publisere i Kirurgen som

tian Mohn, Anstein Bergan og Olaug Villanger) med forret-

reisebrev med angivelse av faglig utbytte.

ningsfører. Formålet til legatet er å fremme norsk kirurgi i form av reisestipend, fortrinnsvis til engelsktalende land,

Søknadsfrist for stipend er 1. september 2020.

for dyktige, yngre leger til videre utdannelse.

Søknad sendes legatstyret ved ovillang@ous-hf.no. KIRURGEN 1-2020 I 57

HØST MØTET

Høstmøtet 2020 – Inn i fremtiden? USMAN SAEED ORGANISASJONSKOMITEEN HØSTMØTET KORRESPONDANSE: USMAN SAEED – USMAN@KIRURGEN.NO

2019 var året hvor høstmøtet virkelig gjennomgikk en stor

tiden som er igjen etter at alle symposiene er planlagt vil bli

revolusjon. Etter mange år på Holmenkollen, hadde vi to år

allokert til frie foredrag. Mest sannsynlig betyr det at ikke

på Lovisenberg Høyskole av diverse årsaker. Dette var en

alle som leverer abstrakts vil få muligheten til å fremføre

nødløsning, da alternativet var ingen møte. Evalueringen

sine abstrakts muntlig. Men alle vil bli publisert som digitale

etter to år på Lovisenberg konkluderte med at vi trengte

postere på en egen posterstasjon, med sannsynlig muligheten

noe nytt og mer profesjonelt. Valget i fjor falt dermed på

for speed presentasjon på stasjonene. Det vil settes av tid

Meet Ullevål som lokalisasjon, hvor vi hadde vårt mest

og egen bedømmelseskomite for disse presentasjonene.

vellykkete Høstmøte på flere år. Men perfekt var det ikke,

Det er dog viktig å presisere at organisasjonskomiteen ikke

noe styret i NKF er helt klare over. Derfor ble det vedtatt

vil overkjøre prioriteringene til de fagmedisinske forenin-

på styremøte i november 2019 at det skulle opprettes en

gene, men mange har ønsket seg mer tid til symposier og

egen organisasjonskomite´, som skulle ha som oppgave å

løsningen på det er å ikke akseptere alle frie foredrag som

forbedre Høstmøte sammen med PCO. Man skal rett og slett

orale presentasjoner. Et av hovedargumentene for å ha en

få enda mer valuta for kongressavgiften som nå er innført.

tidligere abstrakt frist er å kunne lande hele programmet

Avgiften er nok her for å bli da det er umulig å arrangere et

før sommeren, slik at det er klart før «early bird» fristen

så stort møte uten den. Men forhåpentligvis kan møte være

for påmelding utgår 31. august.

av en så høy kvalitet at det vil være verdt inngangspengene. Det vil bli litt endringer i prisstrukturen, med flere påmeldOrganisasjonskomiteen sitt mandat, er å sette formen for

ingsmuligheter. Prisene vil dog ikke øke, utover for påmelding

Høstmøtet i samråd med de fagmedisinske foreningene

«on-site». Det er så mye mer arbeid med registrering på

og industrien. Et av de største endringene for høstmøtet er

stedet, at det rett og slett må koste mer. For å unngå køer

å endre formatet for frie foredrag. For det første er fristen for

ved oppmøte, vil all registrering skje digitalt på maskin-

innlevering av abstrakts nå 31. mai. Som tidligere blir det

er som står klare i registreringssonen. Det vil også være

åtte minutters foredrag med to minutter til diskusjon. Men

strengere kontroll på betalt avgift under hele møtet. Selve

for at møtet skal bli proffere, vil symposier prioriteres. Den

prisene kommer vi tilbake med etterhvert.

58 I KIRURGEN 1-2020

HØST MØTET

FRIST FOR INNLEVERING AV ABSTRACTS: 31. mai 2020.

Å ha høstmøte sammen er en vakker tradisjon som tillater

lande de neste månedene. Dette er første gang vi organis-

faglig utveksling og samarbeid på tvers av spesialiteter. Det

erer Høstmøtet på denne måten, slik at det ikke vil være

gir LIS en mulighet for eksponering mot flere spesialiteter

perfekt denne gangen heller. Men vi vil ta til oss alle

tidlig i sin karriere. I samarbeid med industrien gir

tilbakemeldinger og tilstrebe kontinuerlig forbedring.

det gunstig synergi-effekt da de kan ha en meningsfull tilstedeværelse og ikke bare noen brosjyrer og en pose

Har dere noen spørsmål er det bare å ta kontakt!

twist. Alt i alt er vi sikre på at vi vil få til et enda bedre møte i 2020. Vi har flere ideer i luften, som vi håper å kunne KIRURGEN 1-2020 I 59

Returadresse: Den Norske Legeforening Pb 1152 Sentrum 0107 Oslo

YOU EXCEL AT COOLER TEMPERATURES.1 SO DO WE.

OPERATING AT THE CUTTING EDGE COOLING

Cools down quickly for secure and atraumatic tissue grasping1,Ω

The LigaSureTM Exact Dissector Exact precision for a balanced performance To operate at the cutting edge you need technology that helps you attain the gold standard in patient care. With our newest surgical advancement, the LigaSureTM Exact Dissector, you can reliably deliver your best performance with faster cooling times1, superior access and more precise dissection.2,†

† Compared to the LigaSure™ small jaw device (16 out of 16 surgeons surveyed agreed) and the Harmonic Focus™* + device (11 out of 12 surgeons agreed). Ω 19 out of 21 surgeons surveyed agreed. 1. Based on internal report #RE00107711 RevA, Market research: Thermal profile comparison of LigaSure™ exact dissector and the Ethicon Harmonic Focus™*+ conducted on porcine tissue. August 2017. 2. Based on internal report #RE00114823, Validation labs: surgeon evaluation of LigaSure™ exact dissector, nano-coated. July 18 to 26, 2017.

Photo credit Adobestock ©2019 Medtronic. All rights reserved. Medtronic, Medtronic logo and Further, Together are trademarks of Medtronic. All other brands are trademarks of a Medtronic company. 19-weu-ls-exact-cutting-edge-advert-3284200

Kirurgen 2020-1 Barnekirurgi

Articles inside

Om Dr. Alexander Malthes Legat

Reisebrev fra Las Vegas: ASMBS – Obesity Week

NORGE RUNDT

Invaginasjon hos barn

Kirurgisk behandling av vesikoureteral refluks

Hvordan forstå et kirurgisk tilbakeslag? TaTME-saken i Norge

Temaleder Barnekirurgi

med medfødte endetarmstilstander på å bli voksne? Barnekirurgi i Malawi

Europeisk samarbeid innenfor barnekirurgi

Ord fra lederen

Ord fra redaktøren