11
TEMA
Cytomegalovirus-kolitt og mykofenolatmofetil-kolitt hos transplanterte Tone Lise Åvitsland. Overlege, PhD Gastromedisinsk seksjon, Avdeling for transplantasjonsmedisin, Oslo universitetssykehus
Både pasienter som er organtransplanterte og pasienter som har gjennomgått stamcelletransplantasjon kan oppleve ulike plager fra gastrointestinaltraktus. En av de vanligste plagene er diaré. Det kan finnes mange ulike årsaker til diaréen; alt fra «vanlige» årsaker som bivirkninger av medisiner og infeksjoner som man også kan se hos andre pasienter, til mer sjeldne differensialdiagnoser som graft-versus-host-disease (GVHD), som man hyppigst ser hos stamcelletransplanterte. I tillegg kan pasienter som har inflammatorisk tarmsykdom fra før, oppleve forverring av sin IBD kort tid etter transplantasjonen. To mulige differensialdiagnoser til diaré hos transplanterte som skal presenteres her er kolitt som følge av cytomegalovirus (CMV-kolitt) og behandling med mykofenolatmofetil (MMF-kolitt). Begge disse tilstandene kan ses hos alle transplanterte uavhengig av type organ som er transplantert. Både CMV og MMF kan også gi organmanifestasjoner i andre deler av gastrointestinaltraktus, f.eks. ulcerasjoner i øsofagus, men i denne artikkelen vil det primært fokuseres på de tilstandene som rammer tarmen, og særlig kolon.
CMV-kolitt
Vi skiller normalt mellom CMV-infeksjon hvor man påviser CMVDNA i blod ved PCR uten at pasienten har symptomer og CMVsykdom hvor man påviser CMV, enten i blod eller i biopsier, med samtidig kliniske manifestasjoner. De vanligste symptomene er feber, redusert allmenntilstand, leukopeni, trombocytopeni og/eller symptomer fra organskade, som f.eks. kolitt (1). CMV-sykdom ses relativt ofte etter organtransplantasjon. Den rammer oftest gastrointestinaltraktus, og kan gi øsofagitt, gastritt, enteritt eller kolitt (1). Immunsuppresjon er den hyppigste risikofaktoren for utvikling av CMV-infeksjon og sykdom, og den kan derfor også ses hos andre pasientgrupper som er immunsupprimert. Hos pasienter som nylig er transplantert kontrolleres gjerne CMV i blod regelmessig de første månedene. Dette skyldes
at immunsuppresjonen er høyest den første tiden etter transplantasjonen, og dermed er risikoen for CMV-infeksjon størst i denne fasen. Pasienter som før transplantasjonen er CMV IgG negative, og som får et organ fra donor som er CMV IgG positive, vil være særlig utsatt for å få CMV-infeksjon, og man gir derfor vanligvis antiviral behandling profylaktisk den første tiden (Valcyte 900 mg x 1). De færreste som får CMV-infeksjon vil oppleve kliniske manifestasjoner. Det er beskrevet en insidens av CMV-sykdom i gastrointestinaltraktus hos organtransplanterte på ca. 1-2 %, og de fleste tilfellene oppstår i løpet av det første året etter organtransplantasjonen (1). CMV-infeksjon er vanligere hos stamcelletransplanterte enn hos levertransplanterte (2). De endoskopiske funnene ved CMV-kolitt er svært varierende, og man kan se alt fra kun lett erytem til mer typiske utstansede ulcera (bilde 1). For å bekrefte diagnosen trengs biopsier. CMV kan ses ved både H&E farging, men det viktigste er immunhistokjemisk farging av preparatet. Typiske funn ved CMV-kolitt er utvisket kjertelarkitektur med økt antall apoptoser og destruksjon av krypter (bilde 2), samt funn av inklusjonslegemer i cellekjerner. Ved immunhistologisk undersøkelse påviser man CMV direkte. I tillegg kan man sende biopsier til viruslaboratoriene for direkte påvisning av CMV ved PCR-undersøkelse. Som hovedregel anbefales det også å kontrollere CMV DNA-PCR i blod, selv om denne kan være negativ til tross for uttalte kolittforandringer. Ofte kan det være vanskelig ut fra det endoskopiske bildet og histologi-undersøkelsene å skille CMV fra andre mulige årsaker til kolitt. Det kan også foreligge flere tilstander på samme tid. Ved inflammatorisk tarmsykdom kan det være vanskelig å si om funnet av CMV-positive celler i biopsiene faktisk er årsaken til inflammasjonen, eller om det kun er et bifunn. Hos immunsupprimerte vil man nok i slike settinger uansett starte antiviral behandling.
NGF-nytt 1 • 2021
NGF-nytt_1_2021.indd 11
25.03.2021 15:30
