ÅRSMØTE 2021
36
IgG4-assosiert autoimmun hepatitt med god behandlings effekt av rituximab Bjørlykke KH1, Jahnsen J1,2, Reims HM3, Jørgensen KK1 1 Gastromedisinsk avdeling, Akershus universitetssykehus HF. 2Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo. 3 Avdeling for patologi, Oslo universitetssykehus Rikshospitalet.
Autoimmun hepatitt (AIH) er en kronisk immun-mediert inflammatorisk leversykdom som ubehandlet kan progrediere til levercirrhose og leversvikt. Pasienter som responderer på behandling har en god prognose, men dårlig effekt eller intoleranse for behandling med prednisolon og azatioprin ses hos ca. 15 %.1 Klinisk erfaring med rituximab i behandling av AIH er begrenset, og dokumentasjonen er sparsom.1
Bakgrunn
Autoimmun hepatitt (AIH) er en kronisk leversykdom som ubehandlet progredierer til leversvikt med en 5-års mortalitet på 50 %1. Prednisolon og azatioprin er etablert som 1. linje behandling, når det gjelder 2. og 3. linje behandling foreligger det ikke noen entydig anbefaling2. Mykofenolsyre og takrolimus er etter vår kunnskap hyppigst anvendt som henholdsvis 2. og 3. linje behandling for AIH i Norge. En nylig publisert case-serie fra International Autoimmune Hepatitis Group viste god respons og toleranse av rituximab hos pasienter med behandlingsrefraktær AIH1. Vi presenterer her en kasuistikk med IgG4-assosiert autoimmun hepatitt med svært god behandlingseffekt av rituximab.
Blodprøver
Verdi
ALAT
531 U/L (< 70)
ASAT
595 U/L (< 45)
GGT
1436 U/L (< 115)
ALP
418 U/L (< 105)
Bilirubin
186 µmol/L (< 25)
IgG
20 g/L (< 15,3)
INR
1,1
Albumin
29 g/L (> 36)
anti-SMA
320 (<40)
anti-F-actin
87 (< 20)
Figur 1: Blodprøver ved innkomst
Kasuistikk
En kvinne i 50-årene med kjent diabetes mellitus type 2 ble innlagt med ikterus og forhøyede leverprøver (figur 1). Det forelå forhøyet titer av antistoffer mot glatt muskulatur (figur 1). CT abdomen og MRCP var uten tegn til gallestein eller gallegangssykdom. Pasienten ble utredet med leverbiopsi som viste klassiske funn for AIH med interfaseaktivitet og infiltrasjon av lymfocytter og plasmaceller (figur 2a). Behandling med prednisolon medførte god klinisk og biokjemisk respons, men det tilkom ny stigning av transaminasene under nedtrapping. Tilleggsbehandling med azatioprin ble påbegynt, men erstattet av mykofenolsyre etter 2 uker grunnet akutt hepatitt som bivirkning. Gjentatte forsøk på nedtrapping av prednisolon til <15 mg daglig medførte stigning av transaminaser til 400-tallet. I forløpet ble pasienten innlagt med steroidutløst alvorlig hyperglykemi. Bentetthetsmåling avdekket osteoporose og ved leverelastografi (Fibroscan) var det verdier på 25 kPa som er forenelig med levercirrhose. Videre utredning med IgG subklasser viste økt s-IgG4 3.31 g/L (0.03-2.01) og s-IgG4/IgG1 ratio 0.48 (<0.24). Immunhistokjemisk undersøkelse av leverbiopsien påviste tallrike IgG4 positive plasmaceller med IgG4/IgG ratio >40% (figur 2b). S-plasmablaster var forhøyet 6688 celler/mL (<900). Tilstanden ble vurdert som mulig IgG4-assosiert AIH, og supplerende billeddiagnostikk utelukket affeksjon av andre organer. Det var nå gått 2 år siden diagnostiseringen av AIH, og pasienten hadde vedvarende høy sykdomsaktivitet og cirrhoseutvikling. Vi diskuterte muligheten for behandling med kalsineurinhemmer, men på dette tidspunktet fikk vi avslag fra Helfo på søknad om individuell refusjon ved denne indikasjonen. Vi vurderte pasientens
NGF-nytt 1 • 2021
NGF-nytt_1_2021.indd 36
25.03.2021 15:31
