TEMA
8
Akutt transplantatmot-vert-sykdom Allogen stamcelletransplantasjon, bakgrunn:
Allogen stamcelletransplantasjon (allo-SCT) er en behandling der pasientens egen benmarg og immunsystem utslettes og erstattes fra en frisk giver. Det utføres om lag 150 allo-SCT i Norge hvert år [1]. Pasienten omtales som host, vert eller resipient, men stamcellene/immunsystemet fra donor omtales som graft eller transplantat. Behandlingen tilbys hovedsakelig pasienter med ondartede benmargssykdommer og er en form for immunterapi der donors immunsystem gjenkjenner kreftceller og gir antileukemisk såkalt graft-versus-leukemi effekt (GvL). Transplantat-mot-vert-sykdom (Graft-versus-Host Disease, GVHD) er en immunologisk komplikasjon til allo-SCT der donors immunsystem angriper forskjellige organer i verten. GVHD inndeles i akutt og kronisk GVHD. Akutt GVHD (aGVHD) forekommet hovedsakelig i hud, tarm eller lever, men kan også forekomme i øyne, lunge, lymfeknute og tymus. GVHD er i en viss grad assosiert med GvL. Forenklet sies det at litt GVHD er ønsket siden lett GVHD ser ut til å beskytte mot tilbakefall av kreftsykdom, men at mye GVHD er uønsket siden det øker risiko for død av infeksjoner og betydelig redusert livskvalitet. GVHD kan også i noen tilfeller forekomme ved solid-organ-transplantasjon der donors lymfocytter følger med det transplanterte organet og inn i pasienten.
Patofysiologi og risikofaktorer for GVHD
T-celler fra giveren er sentrale i utviklingen av aGHVD. Forenklet kan man si at aGVHD forårsakes av de modne T-cellene som kommer inn i pasienten sammen med stamcellegraftet, mens kronisk GVHD (cGVHD) forårsakes av donor T-celler som modnes i pasienten [2, 3]. Ved allo-SCT er målet at donors immunsystem over tid skal utvikle toleranse for pasienten, og at immunsuppresjonen dermed kan avsluttes. Dette er i motsetning til solid-organ-transplantasjon, der pasientene ofte må bruke immunsuppresjon livet ut Etter at donors lymfocytter kommer inn i resipienten, vil de vandre ut til lymfeknuter der antigenpresenterende celler vil presentere pasientantigener på MHC molekyler til donors T-celler. Hvis HLA-molekylene mellom donor og resipient ikke er tilstrekkelig matchet, eller hvis donor uttrykker mange gener/proteiner som resipienten ikke gjør (eks kvinnelig donor til mann) vil T-lymfocytter aktiveres. Etter aktivering vil de vandre ut i vevet og indusere vevsskade via mange mekanismer, men hovedsakelig T-celle-mediert celledrap. For at donors immunsystem skal
Tor-Henrik Anderson Tvedt Overlege Hematologisk seksjon Haukeland universitetssykehus
aksepteres får pasienten først forbehandlingen med cellegift eller stråling. For å forhindre alvorlig GVHD får pasienten i tillegg immunsuppresjon (GVHD-profylakse) etter transplantasjonen for at donors immunsystem ikke skal gi alvorlig GVHD. Ciklosporin er den vanligste brukte GVHD-profylaksen i Norge, men tacrolimus ansees som like effektivt. I tillegg til ciklosporin gis som regel også 3-4 doser methotrexat og anti-thymocytt globulin, men andre regimer benyttes også [4]. Risiko for aGVHD påvirkes av svært mange forhold ved donor og pasient. Noen viktige faktorer er [2]: • Mismatch mellom donor og resipient på HLA klasse A, -B, -C, og -DRB1. • Stamceller høstet fra blod gir større risiko for kronisk GVHD enn stamceller høstet fra benmarg. • Mannlig pasient som får stamceller fra kvinnelig donor har større risiko for GVHD enn mann til kvinne, mann til mann eller kvinne til kvinne. • Utilstrekkelig bruk av GVHD-profylakse etter transplantasjonen. • Bruk av anti-thymocytt globulin reduserer risiko for akutt GVHD og reduserer risikoen for kronisk GVHD betraktelig. Generelt og forenklet pleier man å angi at total risiko for aGVHD etter allo-SCT er 40-50%, alvorlig (grad III og IV) aGVHD ca. 20% og steroid-refraktær aGVHD ca. 5% [5].
Akutt og kronisk GVHD
Tidligere ble GVHD de første 100 dagene etter transplantasjon betegnet akutt GVHD, og GVHD med manifestasjoner etter dag 100 som kronisk GVHD. Denne inndelingen er nå forlatt. Akutt og kronisk GVHD diagnostieres basert på kliniske manifestasjoner sammen med tidspunkt [6]: • Klassisk akutt GVHD er GVHD med typiske manifestasjoner i enten hud, lever eller tarm som kommer i løpet av de første 100 dagene etter stamcelletransplantasjonen. Ved klassisk kronisk GVHD foreligger det ingen tegn på akutt GVHD, uavhengig av tidspunkt etter transplantasjonen. • Persisterende akutt GVHD: Akutt GVHD som varer ut over dag +100. • Tilbakevendende akutt GVHD: Tilbakefall av akutt GVHD etter dag 100. • Sent oppstått («Late onset») akutt GVHD: som er akutt GVHD med første manifestasjon etter dag 100. • Ovelappende sykdomsbilde («overlap syndrome») er pasienter med både akutt og kronisk GHVD.
NGF-nytt 1 • 2021
NGF-nytt_1_2021.indd 8
25.03.2021 15:30
