54
RETROSKOPET
Biologisk behandling av Crohns sykdom i Norge - et historisk perspektiv Morten H. Vatn, Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo
Etter et mislykket forsøk på innføring av anti-TNF-behandling (infliximab) mot gram-negativ sepsis i USA ble det påvist effekt mot revmatiske lidelser og inflammatorisk tarmsykdom (IBD), spesielt Crohns sykdom. Her omtales internasjonalt samarbeid og omstendigheter som førte til innføringen av denne behandlingen i Norge samt erfaringer med biologisk behandling ved Crohns sykdom.
Bakgrunn
Rikshospitalet ved Morten Vatn, Olav Fausa og Torbjørn Løtveit deltok fra starten i 1999, sammen med Karolinska sjukhuset i Stockholm, i ACCENT I (1) og ACCENT II (2)-studiene som representerte begynnelsen på bruk av anti-TNF ved Crohns sykdom internasjonalt og i Norge. Behandlingen representerte et nytt prinsipp der biologisk materiale blir gitt til mennesker. Resultatene ble imøtesett med forventninger pga. løfterike resultater i mindre studier, og spenning grunnet risiko for alvorlige bivirkninger. Denne teksten tar utgangspunkt i utviklingen frem mot godkjenning av preparatet og beskriver følgene for håndteringen av denne pasientgruppen i Norge. Produsenten av preparatet, Centocor, ønsket å stå for markedsføringen i USA mens Schering Plough skulle ha ansvaret for dette i Europa. Firmaets strategi for å oppnå klinisk erfaring før markedsføringen og konstruksjonen av de nødvendige fase-III protokollene er beskrevet senere. Dyreforsøk og tidligfase-studier hos mennesker hadde vist en sannsynlig effekt av antistoffer mot tumor nekrosefaktor (TNF) alfa, mer spesifikt kimerisk monoklonalt antistoff cA2, ved behandling av Crohns sykdom (3). Betydningen av TNF var kjent gjennom flere tiår, men først trodde man at de nevnte antistoffene ville virke mot Th2-celler, med mest virkning ved ulcerøs kolitt, men etter hvert dreide fokus seg mer mot Th1effekt (figur 1) og Crohns sykdom (4). Da det dreide seg om et human-murint antistoff, var det til tross for lav bivirkningsfrekvens NGF-nytt 1 • 2022
i fase I og II-studier, knyttet usikkerhet til bruken i større kliniske multisenterstudier. Internasjonal enighet om et økende behov for mer potent behandling av komplisert Crohns sykdom bidro til at man planla og fikk godkjenning for to fase III-studier.
Rutinebehandling av Crohns sykdom i den prebiologiske æra
På 1990-tallet var Rikshospitalet et flerregionalt sykehus hvor pasienter med komplisert eller akutt inflammatorisk tarmsykdom (IBD) ble tatt inn fra de fleste deler av landet. Dette var en følge av sykehusets tidligere landsfunksjon og begrunnet i behovet for en betydelig tverrfaglig medisinsk, kirurgisk og patologisk ekspertise. Den medisinske erfaringen omfattet endoskopi, individuell oppfølging og medikamentell kombinasjonsbehandling, samt kontinuerlig deltagelse i internasjonale studier med eldre og nyere preparater (5,6). Behovet for oppfølgingen av kompliserte pasienter varierte betydelig med hensyn til hyppighet av kontroller, dosering og kombinasjon av medikamenter. De tradisjonelle medikamentene var først og fremst salazopyrin, nyere 5-ASA preparater, systemiske kortikosteroider inkludert budesonid, metronidazol/ciprofloxacin, azatioprin og metotrexat. Som de fleste større sentre i Europa og USA hadde vi også fått positiv erfaring med cyklosporin A ved akutt kolitt (7) og behandlingsrefraktær Crohns sykdom, i tillegg til hos organtransplanterte pasienter. På grunn av kjente alvorlige bivirkninger ved langtidsbruk av dette preparatet, var det også knyttet forventninger til effekt av TNFalfa antistoff ved disse tilstandene.
