Palliativ strålebehandling av primærsvulster i lever og galleveier

AV JAN BORIS STENE Overlege

St. Olavs Hospital, Trondheim P rimærsvulster i lever og galle- veier er sjeldne krefttyper i Norge der prognosen er begrenset (1). Kunnskapsgrunnlaget er også begrenset og det er mye som er uavklart når det gjelder hvilken behandlingsmodalitet som er den beste i en gitt situasjon og et gitt stadium. Dette gjelder ikke minst strålebehandling, der muligheten for å gi effektiv konvensjonell strålebehandling ofte begrenses av stråletoleransen til de omkringliggende risikoorganene. Mangelen på studier gjør at det er vanskelig å trekke sikre konklusjoner og gi klare anbefalinger (2). Men mer presis og optimalisert strålebehandling, spesielt bruk av stereotaktisk teknikk, gjør at strålebehandling som modalitet kan få en større plass i behandlingen av disse krefttypene, både i kurativ og palliativ situasjon.

HEPATOCELLULÆRT KARSINOM 90% av de primære kreftsvulstene i lever er hepatocellulære karsinomer (HCC). De resterende 10% er intrahepatiske kolangiokarsinomer. Det er i overkant av 300 nye tilfeller av HCC i Norge i året, med en klar overvekt hos menn (1). Prognosen er dårlig med en 5 års overlevelse på omtrent 20% (1). HCC er ofte multifokal og har forstadier spredt rundt i leveren. En kurativ tilnærming (radikal kirurgi er gullstandarden) er derfor aktuelt kun hos omtrent 1/3 av pasientene (3). Mange av pasientene har underliggende leversykdom (f.eks. hepatitt og cirrhose) som begrenser behandlingsmulighetene, og en del av svulstene ligger rett og slett utilgjengelig for kirurgi. Det finnes en rekke andre behandlingsmodaliteter som kan vurderes i en kurativ situasjon, blant annet ulike typer embolisering, perkutan tumorablasjon og stereotaktisk strålebehandling (SBRT) (3). Det er til dels uavklart hvilken behandlingsmodalitet som er best egnet i en gitt situasjon. I en klart palliativ situasjon er kjemoterapi en aktuell modalitet.

Strålebehandling er generelt lite brukt ved hepatocellulært karsinom fordi høye stråledoser til lever kan gi såkalt RILD, radiation-induced liver disease. Man får med andre ord kun gitt en begrenset stråledose og/eller bestrålt levervolum før risikoen for alvorlige bivirkninger blir betydelig. Risikoen for RILD er proporsjonal med stråledosen og bestrålt volum (4). Hel-leverbestråling ved utbredte levermetastaser med stråledoser fra 21 til 27 Gy gitt med 3 Gys fraksjoner ble tolerert bra og gav god smertelindring og bedring av leverfunksjonsparametere uten utvikling av RILD (5). Hvorvidt dette er et regime som kan brukes ved utbredt HCC er ikke avklart, men det er dokumentasjon på at hel-leverbestråling med 8 Gy x 1 ved utbredt HCC kan gi god lindring (9). Valg av stråleteknikk og totaldose vil, i mangelen på god dokumentasjon, avhenge av den kliniske situasjonen. Pasienter med utbredt sykdom i lever, stor symptombyrde og redusert allmenntilstand vil kanskje ha mest nytte av et konvensjonelt regime eller ingen tumorrettet behandling i det hele tatt. Pasienter med begrenset sykdom og god allmenntilstand, der målet er mer langvarig lokal kontroll, vil derimot kunne ha nytte av en høyere (stereotaktisk) stråledose mot et begrenset volum. Noen av disse pasientene vil kunne bli

lagtidsoverlevere. På grunn av risikoen for RILD bør gjennomsnittsdosen til lever holdes under 30 Gy uansett regime, og dette vil ofte være det dosebegrensende elementet som avgjør om strålebehandling er hensiktsmessig og mulig eller ikke. Flere prospektive, ikke-randomiserte studier har sett på bruk av stereotaktisk strålebehandling ved HCC. Brukte fraksjoneringsregimer var 8-10 Gy x 5 og 14-20 Gy x 3, men mer fraksjonert behandling med høyere totaldose ble også brukt. Studiene viser at stereotaksi gir god lokal kontroll med akseptabel toksisitet, kanskje også bedre enn andre ablative teknikker, men oppfølgingstiden er foreløpig kort (6, 7, 8). Det er brukt en rekke fraksjoneringsregimer ved stereotaktisk strålebehandling av HCC og det er ikke avklart hvilket regime som er å foretrekke (3). Med dagens kunnskapsgrunnlag vil valg av teknikk, fraksjonering og totaldose ved strålebehandling av HCC i stor grad avhenge av den enkelte klinikers kunnskap og skjønn, men resultatet av pågående studier vil forhåpentligvis gi svar som kan gi grunnlag for klarere retningslinjer.

KREFT I GALLEVEIER (INTRA- OG EKSTRAHEPATISK KOLANGIOKARSINOM) OG KREFT I GALLEBLÆRE Dette er sjeldne krefttyper der det i 2018 ble påvist 145 nye tilfeller i Norge (1). På grunn av den anatomiske lokalisasjonen av svulsten, rask vekst og diffuse symptomer, påvises sykdommen som regel i avansert stadium. De fleste pasientene er derfor i en palliativ situasjon ved diagnose. Kirurgi er eneste mulighet for kurasjon for de som oppdages i tidlig stadium, men også mange av de pasientene som går inn i et kurativt behandlingsløp vil få raskt residiv på grunn av positive reseksjonskanter og okkult sykdom (10-13). For de aller fleste pasientene vil behandlingen derfor ha som mål å symptomlindre og å forlenge livet. Vanlige symptomer er smerte, kløe, ikterus og tarmobstruksjon. Innleggelse av stent i galleveier og kjemoterapi er ofte brukt i palliativ behandling. Strålebehandlingens rolle har tradisjonelt vært begrenset og uklar, men også strålebehandling har en plass i behandlingen, da primært for å oppnå lokal vekstkontroll og symptomlindring (10, 13). Dokumentasjonsgrunnlaget for de ulike behandlingsmodalitetene er sparsomt og til dels ekstrapolert fra andre kreftdiagnoser i øvre abdomen. Ved lokalavansert sykdom har adjuvant radiokjemoterapi vist seg å gi best resultat sammenliknet med enkeltmodalitetene (13, 14, 15). Strålebehandling kombineres derfor gjerne med fluoropyrimidinbasert (5-FU) kjemoterapi. Det er svært begrenset dokumentasjon på effekten av strålebehandling ved lokalavansert galleblærekreft når man ser galleblærekreft som en egen entitet. De retrospektive studiene som finnes, er små og domineres ofte av ekstrahepatiske kolangiokarsinomer.

Fraksjonering og total stråledose for kreft i galleveier og galleblære er ikke avklart, men doseeskalert strålebehandling eller stereotaktisk strålebehandling bør vurderes for å få høyest mulig stråledose til tumor når det anses hensiktsmessig (12). Det er ingen randomiserte studier som direkte sammenlikner konvensjonell strålebehandling og stereotaktisk strålebehandling i adjuvant situasjon, men studier har vist at pasienter som fikk konvensjonell strålebehandling sammen med kjemoterapi hadde lengre progresjonsfri overlevelse og totaloverlevelse enn pasienter som fikk kjemoterapi eller strålebehandling alene (16, 17). En retrospektiv analyse av 170 pasienter med inoperabelt intrahepatisk kolangiokarsinom konkluderte med at stereotaktisk strålebehandling med høye stråledoser var bedre enn konvensjonell radiokjemoterapi, men mangelen på randomisering gjør at man skal være forsiktig med å konkludere (18). Det er imidlertid grunn til å tro at stereotaktisk strålebehandling kan gi bedre lokal kontroll og totaloverlevelse til utvalgte pasienter. I en studie ble 79 pasienter med inoperabelt intrahepatisk kolangiokarsinom behandlet med en total stråledose på mellom 35 og 100 Gy med fra 3 til 30 fraksjoner med median BED 80,5 Gy. Det var signifikant bedre resultater for de pasientene som fikk BED > 80,5 Gy (19). Tradisjonelt har konvensjonell strålebehandling (2 Gy x 25-30) med samtidig kjemoterapi vært førstevalget, både i adjuvant setting hos pasienter med mikroskopisk positive reseksjonskanter og i palliativ setting ved symptomgivende lokalavansert sykdom (12). Man bør tilstrebe en måldose på minimum 55 Gy også ved palliativ strålebehandling, men mer lavdoserte regimer har vist effekt (12). Det er ingen konsensus når det gjelder seleksjon av pasienter til stereotaktisk strålebehandling, men noen anbefaler bruk av stereotaksi ved makroskopisk positive reseksjonskanter for å få gitt en høyere stråledose enn det man greier med konvensjonell teknikk. Med økende bruk av stereotaktisk strålebehandling generelt er det rimelig å forvente at stereotaksi vil få en større rolle også i behandlingen av kreftsvulster i galleveier og galleblære. Dette er ofte en behandling som pasientene tolererer godt. Sett i lys av at man antakelig må opp i en stråledose på minimum 55 Gy for å få særlig effekt, vil den forventede effekten av klassiske palliative regimer som 3 Gy x 10 være liten. Så skal man først gi strålebehandling i en sånn situasjon, bør man tilstrebe en måldose på minimum 55 Gy hvis mulig. For pasienter med begrenset prognose, der ukelange stråleregimer er lite ønskelig, vil stereotaktisk strålebehandling uansett være å foretrekke.

Referanser:

Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet om å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i den elektroniske versjonen av artikkelen på www.onkonytt.no.