Revista Algarve Medico 12

N.12 | JUL2020

www.chualgarve.min-saude.pt

Considerações numa época de pandemia

Efeitos nefastos do confinamento durante a pandemia COVID-19

Carcinoma Diferenciado da Tiroide

Xanthogranulomatous appendicitis as a cause of intussusception in the adult - Case Report

EDITOR / EDITOR-IN-CHIEF

EDITOR ASSOCIADO / ASSOCIATED-EDITOR

Daniel Cartucho

Alexandre Baptista

Joana Pestana

Ana Camacho

CO-EDITOR / CO-EDITOR

Jorge Brito

Ana Margarida Vieira

Amália Pacheco

Jorge Moleiro

Ana Pimenta de Castro

Helena Leitão

Luís Contente

Carlos Cabrita

Isabel Palmeirim

Manuel Parreira

Carlos Santos

Mahomede Americano

Nuno Marques

Gabriela Valadas

Nuno Vieira

Sandra Gestosa

EDITOR PAR A ESTATÍSTICA STATISTICAL EDITOR

CENTRO DOCUMENTAÇÃO E BIBLIOTECA DOCUMENTATION CENTER AND LIBRARY

COMISSÃO INTERNOS CHUALGARVE CHUALGARVE’S RESIDENCY COMISSION

Ana Marreiros

Ângela Mota

José Maia de Sousa

ASSESSORIA EDITORIAL EDITORIAL ADVISORY

PAGINAÇÃO PAGINATION

João Pedro Pinto

Carina Ramos

Luís Gonçalves

Patrícia Salgado

Sérgio Meneses Pina Thales Milet

Antónia Palhares Lima

PLATAFORMA INFORMÁTICA ONLINE SOFT WARE PL ATFORM Paulo Rodrigues

COMISSÃO CIENTÍFICA / EDITORIAL BOARD

Alfredo Santos

Fernanda Nascimento

João Munhá

Maria Helena Gomes

Ana Cristina Trindade

Filipe Isidro

José Ferreira

Mário Lázaro

Álvaro Botelho Ana Lares

Ana Lopes

Ana Macedo

Ana Paula Silva

Aníbal Coutinho

Aparício Fernandes Bruno Santos

Carlos Basílio

Cristina Granja

Dagoberta Lima

Fernando Guerreiro Francisco Aleixo Helena Rita

Horácio Guerreiro Humberto Vassal Ilídio Gonçalves Ilídio Jesus

Irene Furtado

José Leite

José Maio

José Marquez José Morera

Juan Rachadell Luís Barradas Luísa Arez

Isabel Lares João Dias

Joaquim Correia

Madalena Sales

João Estevens

Maria do Carmo Cruz

Maria José Castro

Martins dos Santos Mercedes Sanchez Nélio Santos

Pedro Leão Neves Pedro Quaresma Rui Pereira Teresa Vaz

Ulisses Brito

Maria Glória Campello

FICHA TÉCNICA / EDITORIAL BOARD

Informação aos Autores / Information to authors:

Periodicidade/Periodicity

Conditions for the publication of articles in the Algarve Médico journal can be consulted on our website.

Trimestral/Quarterly

PROPRIEDADE / PROPERT Y

As condições de publicação podem ser consultadas no nosso site.

Algarve Médico é uma revista do Centro Hospitalar Universitário do Algarve destinada à divulgação do conhecimento

médico desde a investigação básica à clínica ou à educação aplicada à Medicina com o intuito de contribuir para a

Centro Hospitalar Universitário do Algarve

disseminação das boas práticas. Esta revista incentiva a publicação de originais que reflitam sobre a diversidade das

ISSN 2184-0393

The Algarve Médico Journal is the property of the Algarve Hospital University Center. The purpose of the Journal is to di-

Linguagem: Português e Inglês

of good clinical practices. This Journal also incorporates reflections on issues emerging from medical practice.

Language: Portuguese and English

CONTACTOS / CONTACTS

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algarve.medico@chalgarve.min-saude.pt

questões emergentes da prática médica.

vulge knowledge from research to pathology and education applied to medicine, thereby contributing to the dissemination

Algarve Médico é uma revista com processo de revisão interpares. A revista permite o uso, distribuição e reprodução do seu conteúdo desde que autor e publicação sejam referenciados.

Algarve Médico is a peer-reviewed journal. Use, distribution and reproduction of contents is authorized provided that the author/s and the publication are mentioned.

Sumário Editorial / Editorial 4 | Considerações numa época de pandemia Gabriela Valadas

Internato e Pós-Graduação / Postgraduate Education 6 | Mini/Micro-Guia de Sobrevivência Hospitalar Micro-Hospital Survival Guide João Brasil

Artigo de Revisão / Review Article 10 | Carcinoma Diferenciado da Tiroide Diva Oliveira, Gonçalo Modesto, Diogo Veiga

Imagens em medicina / Images in medicine

20 | Efeitos nefastos do confinamento durante a pandemia COVID-19 Harmful effects of confinement during the COVID-19 pandemic José Maia de Sousa, Vitor Manco

22 | Das alterações dos circuitos na pandemia COVID-19 e dos seus efeitos visuais Changes in circuits in the COVID-19 pandemic and its visual effects Eduardo Francisco

Caso Clínico / Case report

24 | Xanthogranulomatous appendicitis as a cause of intussusception in the adult - Case Report António Rivero, Jose Parra, Daniel Cartucho, António Lourenço

História da Medicina / Medicine History

30 | One Some Species in the Museum of Pathology of the Faculty of Medicine at Coimbra University Daniel Cartucho

Perspectivas / Perspectives

44 | Ser Ginecologista/Obstetra em tempos de COVID Ginecologia/Obstetrícia no Algarve a pandemia da gestão de um Serviço Fernando Guerreiro

46 | Ser Oncologista em tempos de COVID Vivência numa pandemia o momento mais marcante Pedro Santos

A revista Algarve Médico aceita que os autores tenham a opção de escrever com a ortografia prévia ao acordo ortográfico.

EDITORIAL

EDITORIAL

Algarve Médico, 2020; 12 (4): 4 - 5

Considerações numa época de pandemia Gabriela Valadas

Continuamos perante um momento da história moderna em que

Com consultas presenciais canceladas, recorreu-se às video

uma pandemia nos obrigou ao isolamento e onde emergiu a

conferências e telefonemas para estabelecer contacto com os

necessidade de nos adaptarmos a uma nova realidade limitadora

doentes. Constatou-se que muitas videoconferências foram

da nossa liberdade e forma de estar desenvolvida até agora.

convertidas em chamadas pelo vulgo telefone porque uma parte

Os que não pararam para manter os serviços mínimos, ordem cívica, proteção civil, saúde, ensino, comércio alimentar, jornalismo, etc., tiveram que esquecer o medo e pensar fora da caixa para assegurar as tarefas com o mínimo de risco de contacto com o vírus mais notório desta época.

Revelou-se mais difícil para os profissionais de saúde que subitamente se viram perante um vírus pouco conhecido no contágio, sinais, sintomas ou tratamento. As primeiras decisões não aproveitaram as bases emanadas com os primeiros locais afectados, ou seja tratando-se de uma transmissão por gotículas no ar e nos objectos de uso comum, acções como máscara e limpeza das mãos seriam óbvias para travar a transmissão da doença. Mas, porque o material era pouco, ficou fechado em armários nas primeiras semanas da pandemia, com receio que não chegasse mais...e foi proferido pelos dirigentes que o uso da máscara não era fundamental, nem mesmo nos hospitais.

Os primeiros profissionais de saúde acometidos não usaram

da população ainda não tem equipamentos ou conhecimentos suficientes para uma videoconferência. Ainda assim, os doentes apreciaram a possibilidade de falar e transmitir o que sentiam, com a esperança de esta via permitir resolver o problema de saúde.

No entanto, para o cirurgião, a ausência de uma observação física não permite confirmar o diagnóstico, o que condiciona um tratamento eficaz. Atualmente, voltamos a poder observar o doente e confirmar o diagnóstico, mas o uso obrigatório da máscara agora, impede-nos de ver o fácies (a face de dor ou medo por ex.) importante para a nossa observação. Depois, a atuação do cirurgião não é substituível por injeções ou comprimidos.

Pessoalmente, uma reflexão sobre a nossa forma de estar no mundo foi possível nesta altura. O passado, rico em experiências pessoais e profissionais construíu-nos, mas percebemos que está no passado. O futuro é uma incógnita e apesar de pensarmos frequentemente no futuro e dos projectos adiados, está fora do nosso controle.

máscaras porque não conseguiram ter uma! Manda-se os

Resta-nos o presente. Viver o presente é difícil e se não nos

militares para a guerra sem armas ou equipamento de proteção?

mantivermos focados no presente, a nossas mentes, férteis

Forçados ao combate contra um inimigo invisível e desconhecido, sem proteção e sem saber que armas utilizar, houve que aprender e, simultaneamente, transmitir os conhecimentos ganhos mas sobretudo ser criativos, inventando pelo caminho. Em tempo de guerra, a importância de passar informação é fundamental.

Toda a sociedade se focou em procurar formas de assegurar o necessário e foi bonito, porque nunca visto em tempos modernos.

Mostrou a bondade das pessoas em unirem-se na resolução das dificuldades em momentos difíceis.

O médico, seja onde for, tem o papel de tratar todos os doentes dentro da sua área de especialização, transmitir segurança à equipa onde trabalha e reduzir o medo (pânico) entre as pessoas.

em pensamentos diversos, distrai-nos e torna-nos inseguros e egoístas. Desligar estes pensamentos faz parte da nossa mudança. Apreciar o que fazemos no momento, com quem estamos e o nosso ambiente envolvente, seja a natureza ou outro, é fundamental. Respeitar, tratarmo-nos em pé de igualdade, em relação horizontal é evoluirmos. Sermos criativos, pintar uma aguarela, fazer pão, plantar uma horta e ver crescer, ajuda-nos a concentrar as nossas mentes no presente.

Assim, os caminhos perspectivam-se conforme se é, sem ilusões ou desilusões. Ganhar a paz dentro de nós primeiro e, quiçá, sentir que mais gente esteja a fazer o mesmo, caminhamos pouco a pouco para um mundo mais equilibrado e harmonioso e com a natureza maravilhosa que nos rodeia.

Pormenor do quadro O Triunfo da Morte, Pieter Bruegel, o Velho, c1562, óleo sobre madeira 117 x 162 cm.

Museo del Prado, Madrid

5

INTERNATO E PÓS- GRADUAÇÃO

Algarve Médico, 2020; 12 (4): 6 - 9

POSTGRADUATE EDUCATION

Mini/Micro-Guia de Sobrevivência Hospitalar Micro-Hospital Survival Guide João Brasil1 1

. Serviço Anestesiologia - Hospital Particular do Algarve

jbrasil@gmail.com

Em 1978 Samuel Shem publicou “A Casa dos Deuses”, uma obra

In 1978 Samuel Shem published “The House of God”, a work that

que retrata, numa perspectiva satírica, as peripécias de seis

portrays, in a satirical perspective, the adventures of six students

estudantes de medicina acabados de sair da faculdade ávidos por

just out of college and eager for challenges in their struggle for

desafios na sua luta pela sobrevivência e sanidade mental durante

survival and sanity during the first year of internship.

o primeiro ano de internato.

Over the years “The House of God”1 has become a true cult book,

Ao longo dos anos “A Casa dos Deuses” converteu-se num

read by doctors, medical students, patients, hypochondriacs and

verdadeiro livro de culto, lido por médicos, estudantes de

others who have gotten their hands on it.

1

medicina, doentes hipocondríacos e demais a quem passou pelas mãos.

characters, a Doctor known by the nickname “Fatty.” Throughout

Desta obra ficaram célebres os ensinamentos ministrados por

the book Fatty teaches young people their internal rules of conduct

uma das personagens, um médico interno mais velho conhecido

to keep patients healthy and psychologically survive day to day in

pela alcunha de “Gordo”. Ao longo do livro o Gordo ensina

the hospital. These teachings total thirteen laws at the end of the

aos jovens internos as suas regras de conduta para manter os

book become known as The Laws of the House of Lords.

pacientes saudáveis e sobreviver psicologicamente ao dia-a-dia hospitalar. Estes ensinamentos totalizam treze leis no final da obra que ficaram conhecidas como As Leis da Casa dos Deuses.

In this short paper we intend to do, as done in the work of Samuel Shem, the necessary adaptations to our times, describe some of the “lessons” we have learned over the years, in a personal and

Neste pequeno texto pretende-se, à semelhança do que foi feito

unpretentious perspective, of being moralist but with no intention

na obra de Samuel Shem e com as devidas adaptações aos nossos

of offending. This is how this text should be read.

tempos, descrever alguns dos “ensinamentos” assimilados ao longo dos anos, numa perspectiva pessoal e despretensiosa, sem o intuito de ser moralista e que não intenta ofender nem ferir susceptibilidades. É esta a forma como deve ser lido este texto, que encerra também em si mesmo um carácter de auto-crítica.

6

From this work, lessons have become famous through one of the

João Brasil

1. Dentro de um hospital nunca estamos sós, podemos é estar

1. Within a hospital we are never alone, but sometimes we have

mal acompanhados.

bad company.

Esta lei aplica-se a doentes, a profissionais e às diversas relações

This law applies to patients, professionals and the various

entre estes.

relationships between them.

2. Um médico tem de saber para o que nasceu, nem que seja

2. A doctor has to know what he was born for, even if only a placebo.

para placebo.

The vocation of some doctors has always been historically

Historicamente sempre foi questionada a vocação de alguns

questioned in the profession, to practice their specialty, etc.. It’s

médicos para o exercício da profissão, para o exercício da sua

a rule, and in this case without exception, that every individual

especialidade, etc. É regra, e neste caso sem excepção, que todo o

possesses virtues and defects. It is important in the practice of

individuo é possuidor de virtudes e de defeitos. Ora é importante,

medicine, that doctors know what their main qualities are and

no exercício da medicina, que o médico saiba quais as suas

how to apply them.

principais qualidades e como as aplicar.

3. O internamento só acaba quando o doente tem alta ou morre, mesmo que demore dias.

3. Hospitalization is only over when the patient has been discharged or dies, even if it takes days.

It is common in the hospital that everyday we come across

É vulgar no quotidiano hospitalar depararmo-nos com situações

situations where patients and family members have high

em que pacientes e familiares apresentam grandes expectativas

expectations for treatments and surgeries. However, the clinical

relativamente a tratamentos e intervenções cirúrgicas. No entanto

conditions can change suddenly and scheduled tasks change rapidly.

as situações clínicas podem modificar-se subitamente e das

Being frequent that hospitalizations may be longer than expected

tarefas agendadas alterar-se rapidamente. Sendo frequente os

by the patient and relatives, sometimes the end of line is death.

internamentos prolongarem-se, mais do que seria espectável pelos pacientes e familiares. E por vezes a o final da linha é mesmo a morte.

4. Alguns médicos têm “sempre razão”, mesmo quando estão errados.

São relativamente frequentes as discussões entre médicos e entre médicos e outros profissionais, sendo também conhecida a teimosia de alguns profissionais e os conflitos entre classes profissionais.

5. Quanto maior o currículo do médico, menos doentes vê.

4. Some doctors are “always right” even when they are wrong.

Discussions are relatively frequent between doctors and other professionals, and the stubbornness of some professionals and conflicts amongst professional classes is expected.

5. The greater the medical curriculum, the fewer the patients seen.

After the medical license, there is a general internship, general practitioner, specialist residency, specialist (this also includes various levels) an there is the sub-specialist. To the steps to

Depois do licenciado em medicina, há o interno geral, há o médico

medical career, academic courses, postgraduate courses, masters

generalista, há o interno da especialidade, há o especialista

and doctorates. But, the higher the professional and academic

(aqui ainda se incluem vários graus), há o sub-especialista.

career, the fewer the patients that are consulted and they are

A estes degraus da carreira podem ainda adicionar-se um

usually evaluated in the view of the super-differentiation, often not

percurso académico com cursos, pós-graduações, mestrados

seeing the patient to be seen as a whole.

e doutoramentos. Mas normalmente quanto maior o percurso profissional e académicos menos doentes são consultados e normalmente são avaliados na perspectiva da super-diferenciação, deixando muitas vezes o doente de ser visto como um todo.

7

Mini/Micro-Guia de Sobrevivencia Hospitalar

Figura 1. Composição internos sob “Ansião dos Dias”, pintura de Willian Blake, 1794.

Figure 1. Composition residents under “The Anciente of Days”, painting by Willian Blake, 1794.

6. Todo o doente é um doente, até prova em contrário.

6. Every patient is a patient until proven otherwise.

Nem todo o utente que recorre a um serviço de saúde é um

Not every health user who uses a health service is a patient, but in

doente, mas em muitas situações o juízo precoce e a aplicação de

many situations, the court applies labels that are very harmful and

rótulos são altamente prejudiciais, podendo mesmo em algumas

may even, in some cases, cost a life.

situações custar uma vida.

7. Há médicos que “nada” sabem, mas a quem todos os outros pedem ajuda.

asks for help.

We have often seen less favorable criticism and comments among

É frequente assistirmos a criticas e comentários menos abonatórios

peers, both within their specialty, and between specialties, but it

entre pares, quer dentro da sua especialidade, quer entre

can still be very interesting to see how these views can pass so

especialidades, mas continua a ser muito interessante verificar

quickly into the background and be forgotten in a few “moments

como estas opiniões podem passar tão rapidamente para segundo

of distress.”

plano e ser esquecidas em alguns “momentos de aflição”.

8. A grávida, apesar de normalmente não estar doente, é por rotina a utente mais importante do hospital.

8

7. There are doctors that know “nothing”, but whom everyone

8. The pregnant woman, though usually not sick, is routinely, the most important user of the hospital.

The care for mother and child has seen a great improvement

Os cuidados materno-infantis tiveram uma grande melhoria ao

over the past decades, culminating in a very significant reduction

longo das últimas décadas, culminando com uma diminuição

of morbidity and maternal and infant mortality. These results

João Brasil

bastante significativa da morbilidade e mortalidade materno-

were possible only at the expense of a behavioral change, which

infantil. Estes resultados só foram possíveis à custa de uma

sometimes seems “excessive”, but that should probably have been

mudança comportamental, que por vezes chega a parecer

adopted in other areas of medicine.

“excessiva”, mas que provavelmente deveria ser adoptada em outras áreas de medicina.

9. Normalmente a “Melhor Mãe do Mundo” só atrapalha.

9. Normally the “Best Mother of the World” is a bother.

The intention to care, protect, always be present, help are some of the situations that are counter-productive - especially when taken

As intenções de cuidar, proteger, estar sempre presente, ajudar

to extremes. It often creats additional and unnecessary pressure to

são em algumas situações contra-producentes – especialmente

the health professional.

quando levadas ao extremo. Gerando muitas vezes uma adicional e desnecessária ao profissional de saúde.

10. In medicine, he who seeks, finds.

It goes without saying that in medicine to diagnose, investigation

10. Em Medicina quem procura, encontra.

is needed, but it is also true that many cases of an “easy”

É uma verdade de La Palice que em medicina para se fazerem

diagnosis it continues lack discovery and treatment due to the

diagnósticos é necessário investigar, mas é também verdade que

lack of basic attitudes.

muitas situações de “fácil” diagnóstico continuam por descobrir e tratar, por falta de atitudes básicas.

11. A “ferramenta” mais importante na medicina moderna é o “rato”.

11. The most important “tool” in modern medicine is the rat.

The hospital computerization and the introduction of electronic health records, with scanning of exams and therapeutic prescriptions online done without any conputer knowledge, make

A informatização hospitalar e a introdução dos registos clínicos

doctors an offline entity, or in some cases a bug. In the near future

electrónicos, digitalização de exames complementares e

the doctor will be even more dependent on the “system” and must

prescrições terapêuticas online fizeram com que qualquer médico

will have to do even more upgrades.

sem conhecimentos mínimos de informática se torne um ser offline, ou em algumas situações um bug (erro informático).

Num futuro próximo o médico ficará ainda mais dependente do “sistema” e terá de fazer cada vez mais upgrades (actualizações).

12. Os exames auxiliares de diagnóstico têm o potencial de criar novos problemas.

12. Diagnostic tools have the potential to create new problems.

It is relatively common to find unwanted and unexpected terms when soliciting the diagnostic tests.

13. Prehospital medicine carries to hospital only patients who arrive, alive or dead, but in a less noisy transport.

É relativamente frequente termos achados imprevistos e não desejados quando se solicitam exames complementares de diagnóstico.

Cordiality between peers is too often forgotten. Everyone must do their work, assume their patients and make their decisions freely.

The decision of a doctor does not imply the concurrence of another,

13. A Medicina Pré-Hospitalar só transporta para o hospital

except when in question is the failure to obey the legis artis.

doentes que lá chegariam, vivos ou mortos, mas num transporte menos ruidoso.

A cordialidade entre pares é demasiadas vezes esquecida. Cada qual deve fazer o seu trabalho, assumir os seus doentes e tomar as suas decisões de forma livre. A decisão de um médico não implica a concordância de outro, excepto quando em causa está o incumprimento das legis artis.

Referências: 1. Shem S. The House of God. Richard Marek Publishers, 1978

Texto pleno de ironia publicado préviamento no Barlavento Médico e retomado nesta época de pandemia, como elemento de reflexão, onde muito do que conhecíamos está metido em causa.

Full text of irony published beforehand in the Barlavento Médico and resumed in this pandemic era, as an element of reflection, where much of what we knew is involved

9

ARTIGO REVISÃO

Algarve Médico, 2020; 12 (4): 10 - 19

ORIGINAL ARTICLE

Carcinoma diferenciado da tiroide - Diagnóstico, Indicações Cirúrgicas e follow-up Pós-operatório Differentiated thyroid carcinoma - Diagnosis, Surgical Indications and Postoperative Follow-up Diva Oliveira1, Gonçalo Modesto1, Diogo Veiga2 1 2

. Interno do Ano Comum - Centro Hospitalar Universitário do Algarve . Serviço de Cirurgia II - Centro Hospitalar Universitário do Algarve

diva.oliveira30@gmail.com

Resumo

Abstract

A incidência do carcinoma diferenciado da tiroide tem aumentado

The incidence of differentiated thyroid carcinoma has increased in

nas últimas décadas, com uma elevada taxa de sobrevivência aos 10 anos, contribuindo para isso um diagnóstico precoce, e um tratamento individualizado. A existência de uma taxa de 20% de recorrências locais ou à distância, diminui a sobrevivência livre de doença, tornando-se assim imperativo ter linhas de orientação na conduta destes doentes no pós-operatório. Este artigo visa conceber uma breve revisão e simplificação do diagnóstico, indicações cirúrgicas e seguimento pós-operatório de doentes

recent decades, with a high survival rate at 10 years, contributing to an early diagnosis and individualized treatment. The existence of a 20% rate of local or distant recurrence, decreases diseasefree survival, thus making it imperative to have guidelines for the management of these patients in the postoperative period.

This article aims to conceive a brief review and simplification of the diagnosis, surgical indications and postoperative follow-up of patients with differentiated thyroid carcinoma.

com carcinoma diferenciado da tiroide.

.

Palavras Chave: Carcinoma Tiroide; diagnóstico; indicação cirúrgica

10

Keywords: Thyroid carcinoma; diagnosis; surgical indication

Diva Moreira et al

Introdução O carcinoma da tiroide é a doença maligna endócrina mais comum, representando, de 1 a 2,1 % do total das neoplasias1-3. É classificado em duas variantes de acordo com a sua origem, nas células foliculares e não foliculares, quadro I. Os carcinomas derivados das células foliculares incluem os tumores papilares, foliculares, com células de Hurthle e anaplásicos. Os derivados das células não foliculares incluem os tumores medulares, linfomas e as metástases. O carcinoma folicular e papilar são os mais frequentes, sendo conhecidos por carcinomas diferenciados da tiroide, representando cerca de 90% de todas as neoplasias desta glândula2,4. A sua incidência tem aumentado nos últimos 30 anos, em particular o carcinoma papilar, independentemente do género ou etnia1,4-6.

O carcinoma diferenciado da tiroide é 3 vezes mais frequente em mulheres do que em homens, e afeta diferentes faixas etárias, de acordo com os seus subtipos histológicos sendo a sua idade média de aparecimento aos 45 anos6. O carcinoma diferenciado da tiroide tem uma sobrevida de 90% aos 10 anos, todavia cerca de 20% dos doentes cursam com recorrências locais ou à distância, diminuindo a sobrevivência livre de doença7.

Carcinoma diferenciado da tiroide - tipos histológicos

10% dos casos de carcinoma papilar que

O carcinoma papilar é a neoplasia maligna

apresentam lesões aderentes às estruturas

mais frequente da tiroide (80%) e se considerarmos os micropapilares este valor sobe para os 90%. Metastiza por via linfática, não só para os gânglios regionais como mesmo no seio da própria glândula.

Metastiza menos via hematogénica (pulmões, ossos e SNC). A metastizaçao pulmonar é frequente na variante folicular2.

evoluem para a morte são constituídos pelo grupo de pacientes acima dos 40 anos que vizinhas ou com metástases invasivas cervicais ou à distância8.

O carcinoma folicular ocorre num grupo mais avançado que o carcinoma papilar, tem o seu pico de incidência por volta dos 50 anos, sendo três vezes mais frequente em mulheres8.

O carcinoma folicular, metastiza quase exclusivamente por via hematogénica. Na grande maioria dos casos manifesta-se pela clínica das metástases à distância, como fraturas patológicas (ossos) e múltiplos nódulos no pulmão, excecionalmente atinge os gânglios linfáticos. A angioinvasão confere à neoplasia um maior grau de agressividade. Surge com invasão da cápsula ou dos vasos da mesma, o que o distingue do adenoma folicular2.

O carcinoma papilar surge em indivíduos mais jovens, inclusive crianças, e tem crescimento lento por ser um tumor baixo grau de malignidade, pelo que períodos longos são necessários para o seu aparecimento. De maneira geral tem bom prognóstico, e uma sobrevida a 10 anos superior a 90%. É um tumor multicêntrico, com disseminação linfática intra-glandular, e no momento da apresentação 5 % têm metástases à distância, 20 % invasão extratiroideia e 25% metástases ganglionares cervicais. A literatura descreve o carcinoma papilar como um processo benigno nos jovens, raramente levando à morte em pacientes abaixo dos 40 anos8. Os 5 a

Formas familiares de carcinoma não medular da tiroide Os tumores derivados de células foliculares são, na maioria dos casos, esporádicos.

Contudo, o grande progresso na identificação de alterações genéticas associadas, identificou a presença de agregação familiar de carcinomas derivados de células foliculares da tiroide, designando‐ se por formas familiares de Carcinoma não medular da tiroide (CNMT)9. As formas familiares de CNMT são raras, estimando‐se que sejam responsáveis por 1‐ 6,3% de todos os casos de carcinoma da tiroide10.

As formas familiares de CNMT podem estar associadas a várias síndromes hereditárias (como a síndrome de polipose adenomatosa familiar, síndrome de hamartomas múltiplos, complexo de Carney tipo 1, síndrome de Werner e síndrome McCune‐Albright) ou surgir em famílias não sindrómicas.

Enquanto os genes envolvidos nas síndromes supracitadas estão identificados,

11

Carcinoma diferenciado da tiroide - Diagnóstico, Indicações Cirúrgicas e Pós-operatório

Quadro I – Carcinoma da tiróide - Tipos Histológicos 11.

Quadro II – Avaliação inicial de nódulos tiroideus.(PAAF: punção aspirativa por agulha fina)

Quadro III – Algoritmo de EU-TIRADS para estratificação de risco maligno e decisão de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) 12,13.

12

Diva Moreira et al

nos casos não relacionados com síndromes

dos casos; no entanto, em pacientes

ainda são muito discutidos .

com hipotiroidismo ou hipertiroidismo,

10

Um estudo em Portugal, mostrou que se verifica maior multifocalidade tumoral no carcinoma papilar familiar e tendência para maior ocorrência de extensão extratiroideia no subgrupo familiar com 3 ou mais elementos afetados. Concluiu-se que, excetuando a multifocalidade, o carcinoma papilar familiar, quando comparado com formas esporádicas da doença, parece ter um comportamento clínico/prognostico semelhante 16.

Diagnóstico Imagiológico O diagnóstico clínico ou imagiológico

pode estar respetivamente acima ou

incidental de patologia nodular da

abaixo, dos valores de referência. Se o valor de TSH for abaixo do normal, deve ser realizada uma cintigrafia à tiroide. A cintigrafia da tiroide com iodo radioativo não é tão sensível ou específico como a citologia aspirativa por agulha fina, na distinção nódulos benignos de maligno .

8

A cintigrafia da tiroide permite então, documentar a presença de nódulos hiperfuncionantes (a captação do nódulo é superior do tecido tiroideu circundante), nódulos isofuncionante (captação igual

Avaliação inicial O carcinoma diferenciado da tiroide apresenta-se muitas vezes como um nódulo ou massa assintomática. Perante um paciente com um nódulo tiroideu, deve-se ter em conta dados da anamnese e exame físico que sugerem maior risco de malignidade: sexo masculino ; idade inferior a 20 ou superior a 70 anos (mais recorrência); história de exposição a radiação ionizante ou radioterapia cervical na infância ou na adolescência; diagnóstico prévio de cancro na tiroide tratado com tiroidectomia parcial; história familiar (parente em 1º grau) de cancro na tiroide, mais de dois membros com carcinoma diferenciado; síndromes hereditários; nódulos com crescimento rápido ou volumoso; nódulo duro, aderente aos planos profundos pouco móvel, associado a paralisia ipsilateral da corda vocal; linfoadenomegália cervical ipsilateral; nódulo acidentalmente detetado por FDG- PET (como captação

à do restante tecido tiroideu) e nódulos hipofuncionantes ou “frios” (captação inferior ou nula face ao restante tecido tiroideu). Os nódulos frios, apontam para características de carcinoma da tiroide, dado que estes não têm a mesma capacidade que o restante tecido de acumular e organificar quantidades suficientes de Iodo radioativo . Os nódulos “quentes” ou hiperfuncionantes são indicadores de Hipertiroidismo

o estudo ecográfico incluir a avaliação dos compartimentos ganglionares cervicais, com particular atenção ao compartimento central 17.

Determinadas caraterísticas ecográficas dos nódulos da tiroide apontam para maior risco de malignidade15, quadro III. Nenhuma caraterística é específica ou sensível o suficiente para distinguir nódulos benignos de malignos, mas a presença de 2 ou mais critérios aumenta o risco de malignidade 4.

Existem sistemas padronizados de estratificação do risco de malignidade dos nódulos da tiroide, baseados nos achados ecográficos, que fornecem critérios para fina. O EU-TIRADS trata-se de um sistema padronizado projetado pela Associação Europeia da Tireoide. Este é um sistema de

(doença de Plummer) e raramente malignos. Quanto aos isofuncionantes são habitualmente benignos8.

cinco categorias, que utiliza achados descritivos e de reconhecimento de padrões ecográficos e a medição dos nódulos da tiroide (Quadro III). O

Aproximadamente 10% dos pacientes com nódulos solitários apresentam TSH suprimida e um nódulo hipercaptante, sendo esse nódulo raramente maligno 4.

sistema EU-TIRADS foi publicado em 2017, após K-TIRADS (2016) e ACR TI-RADS (2017). Vários estudos comparativos dos sistemas mostram que o sistema EU-TIRADS tem sensibilidade de 83 a 86% e especificidade de 32 a 79%. A taxa de PAAF desnecessária foi de 25%. Também

As dosagens séricas de calcitonina e tiroglobulina não devem ser solicitadas na avaliação inicial do nódulo tiroideu .

4,17

foi demonstrada boa concordância interobservadores em relação à decisão de biópsia18.

O doseamento da calcitonina sérica está indicado em: idade pediátrica, até aos 18 anos; quando existe suspeita clínica, ou suspeita citológica, ou antecedentes

O doseamento dos níveis de TSH

(CMT) ou de neoplasia endócrina múltipla

ecografia da tiroide e pescoço devem

da tiroide para confirmação, devendo

seleção da punção aspirativa por agulha

8

focal) em doentes oncológicos 4.

(hormona estimulante da tiroide) e

tiroide obriga à realização de ecografia

familiares de carcinoma medular da tiroide tipo 2 (NEM 2) 17.

ser realizados a todos os pacientes com nódulo tiroideu identificado 4,17 (quadro II). A TSH encontra-se normal na maioria

13

Carcinoma diferenciado da tiroide - Diagnóstico, Indicações Cirúrgicas e Pós-operatório

Quadro IV – Risco de malignidade baseado nas caraterísticas ecográficas6,12,1.

Quadro V – Classificação Bethesda – Categoria diagnóstica, risco de malignidade e conduta clínica correspondente15.

Quadro VI – Sistema de estadiamento TNM 2,6.

14

Diva Moreira et al

Diagnóstico Citológico

Estadiamento

- Tumor 1 a 4 cm sem extensão extra-tiroideia

Os relatórios dos exames de citologia

A idade dos pacientes no momento do

aspirativa da tiroide devem ser efetuados

diagnóstico, é uma das características

cirúrgico inicial pode ser uma tiroidectomia

segundo o modelo e terminologia propostos

prognósticas mais importantes no

na versão adaptada para português da

carcinoma diferenciado da tiroide, sendo

classificação de Bethesda, elaborada pela

um fator prognostico independente para

Sociedade Portuguesa de Citologia.

a mortalidade. As taxas de mortalidade

A classificação Bethesda está subdividida em 6 categorias, havendo uma conduta a seguir de acordo com cada categoria, quadro V.

Exames Complementares de Diagnóstico A ecografia é um excelente método para a deteção de nódulos tireoidianos, com sensibilidade de aproximadamente 95%, superior a outros métodos mais sofisticados, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM)4. Não se recomenda a utilização por rotina de TC, RM, PET, esofagoscopia ou laringotraqueoscopia no estudo pré-operatório do carcinoma da

são baixas nos doentes de idade inferior a 40 anos e aumentam com a idade sobretudo, após os 40 anos. Os doentes mais idosos tendem a ter doença localmente mais agressiva, uma maior incidência de metástases à distância à data do diagnóstico, variantes histológicas mais agressivas, recorrência clínica mais rápida após o tratamento inicial, e um intervalo entre a deteção da recorrência e a morte mais curto, tendo por isso um pior prognóstico2.

O Sistema de Classificação TNM para o carcinoma diferenciado da tiroide, considera a idade para os primeiros dois estadios da doença, o mesmo não acontece com os estadios procedentes, quadro VI.

tiroide de origem folicular, sendo indicadas apenas quando existe suspeita clínica ou ultrassonográfica de invasão de estruturas

Indicação Cirúrgica

adjacentes 4,19. A TC é realizada nos casos

Existem duas abordagens cirúrgicas ao

de doença avançada em que é necessário

carcinoma diferenciado da tiroide: a

avaliar a relação do tumor com estruturas

tiroidectomia total ou a lobectomia

anatómicas vizinhas, nomeadamente a coluna

com istmectomia.

aérea laringo-traqueal, o esófago cervical e o compartimento vascular do pescoço, também para detetar envolvimento mediastínico ou ainda excluir metástases pulmonares19.

Ao passo que a sua elevada sensibilidade na deteção de calcificações é útil no estadiamento ganglionar, a contraindicação para o uso de contraste iodado, sobretudo nos carcinomas diferenciados que poderão necessitar de terapêutica complementar com Iodo radioativo, diminuem a sua acuidade na deteção de metástases 19. Em RM, um elemento diagnóstico relativamente específico é a presença de gânglios com hipersinal espontâneo em T1, que poderá reproduzir material com

Para doentes com cancro papilar ou folicular devem-se seguir as seguintes recomendações20: - Tumor <1 cm sem extensão extratiroideia e sem nódulos linfáticos – a lobectomia com istmectomia é a abordagem preferida, a menos que existam contraindicações que obriguem também a remoção do lobo contralateral (por exemplo, carcinoma da tiroide clinicamente evidente no lobo contralateral, história prévia de radiação na cabeça e pescoço, forte história

e sem nódulos linfáticos - o procedimento total ou lobectomia com istmectomia. A tiroidectomia total seria escolhida com base na preferência do doente, na presença de anormalidades ultrassonográficas no lobo contralateral (nódulos, tireoidite no lobo contralateral ou linfadenopatia inespecífica, que dificulte o seguimento) ou por decisão da equipa cirúrgica.

- Tumor ≥4 cm, com extensão extratiroideia ou metástases - a tireoidectomia total é recomendada - Tumor de qualquer dimensão, se história de radiação da cabeça e pescoço na infância – a tiroidectomia total deve ser realizada em todos os doentes, dada a alta taxa de recorrência do tumor - Microcarcinoma papilar multifocal (menos de cinco focos) - Lobectomia com istmectomia é o procedimento apropriado para estes doentes - Microcarcinoma papilar multifocal (mais de cinco focos) - caso seja possível obter uma correta avaliação pré-operatória e o grau de suspeição é elevado pelo grande número de microcarcinomas suspeitos, é mais provável que seja realizada a tiroidectomia total. Para os doentes em que foi realizada inicialmente lobectomia com istmectomia e em quem a patologia mostra microcarcinomas papilares multifocais com mais de cinco focos, especialmente se os focos estiverem na faixa de 8 a 9 mm, são normalmente encaminhados para tiroidectomia total.

- Nódulos tiroideus indeterminados ou suspeitos - para doentes com diagnóstico citológico de nódulo indeterminado, a lobectomia com istmectomia é geralmente suficiente. Até 60% destes têm doença

familiar ou anormalidades na imagem que dificultam o seguimento).

elevado conteúdo proteico (colóide ou hemorragia) ou ainda calcificações9

15

Carcinoma diferenciado da tiroide - Diagnóstico, Indicações Cirúrgicas e Pós-operatório

Figura 1. Representação dos níveis - e suas subdivisões - dos gânglios linfáticos cervicais, que padroniza e, assim, facilita a comunicação entre todos, sobre pintura de Artemisia Gentileschi, Maria Madalena en Êxtase, c1620-25, óleo sobre tela, 80 × 106cm, coleção privada.

Quadro VII - Esquematização do seguimento pós-operatório de doente com Carcinoma Diferenciado da Tiroide.

16

Diva Moreira et al

benigna, e a tireoidectomia total geralmente

A hipocalcemia pode ser assintomática

posterior do pescoço (nível V). Os gânglios

não é necessária como procedimento

ou pode cursar com sinais ou sintomas

mediastínicos também frequentemente

inicial. Se o diagnóstico patológico final

neuromusculares, cuja intensidade, nem

contêm metástases e devem ser examinados

for carcinoma (papilar ou folicular) e a

sempre se correlaciona com a gravidade

cuidadosamente durante o intra-

tiroidectomia total for necessária, esta pode

da hipocalcemia 2.

operatório. Os gânglios submandibulares

ser realizada sem aumento significativo do risco 21. Para doentes com citologia de nódulo suspeita, a escolha entre uma lobectomia e uma tiroidectomia total é menos clara, sendo que o risco de malignidade pode exceder os 80%. Características clínicas adicionais e a preferência do doente devem ajudar a determinar a extensão da cirurgia.

e submentonianos raramente contêm

Quando a tiroidectomia é realizada por carcinoma a incidência da paralisia do nervo é de cerca de 0 a 3%, aumentando de 1%

O hematoma cervical pós tiroidectomia tem uma incidência de 0 a 3%, resultando de uma hemóstase inadequada durante a cirurgia ou de um aumento da pressão nas veias do pescoço durante a extubação ou com os acessos de tosse. O hematoma ocorre, quase sempre, nas primeiras 4 a 6 horas pós-operatório, podendo surgir alguns dias após a intervenção em doentes hipocoagulados. É uma complicação potencialmente ameaçadora da vida, atendendo que pode ocorrer obstrução da via aérea, por edema da mucosa laríngea por obstrução venosa e linfática, causada pelo hematoma cervical expansivo .

2

O hipoparatiroidismo e a lesão dos nervos laríngeos, principalmente nas suas formas definitivas, provocam uma diminuição significativa na qualidade de vida do doente.

A hipocalcemia por hipoparatiroidismo é a complicação mais frequente após tiroidectomia total 6. A incidência desta complicação varia com a experiência dos cirurgiões. A natureza é multifactorial, concorrendo fatores dependentes da dissecção cirúrgica como a hipotermia, a desvascularização, o trauma direto, a remoção inadvertida/inevitável das glândulas paratiróides e a hemodiluição per-operatória2.

A maior parte dos casos são transitórios.

diferenciado da tiroide 2,20.

até 24% nas reintervenções6. A maioria das

O esvaziamento ganglionar cervical

alterações vocais recupera em 3 a 6 meses,

terapêutico é efetuado quando existe

sendo que 1% fica com lesão definitiva 20.

evidência histopatológica de envolvimento

O ramo externo do nervo laríngeo superior

Complicações Cirúrgicas

metástases nos doentes com carcinoma

ganglionar cervical.

é a estrutura nervosa mais frequentemente

Relativamente ao compartimento central,

lesada durante a tiroidectomia, podendo

isto é alcançado através da dissecção uni

ocorrer em 0 a 5% dos casos, contudo a

ou bilateral do nível VI. No compartimento

incidência real desta lesão é desconhecida,

lateral deve incluir sempre os níveis

uma vez que as alterações vocais são subtis,

envolvidos e, em regra, no mínimo os

passando muitas vezes despercebidas .

níveis III e IV. O esvaziamento ganglionar

2

por níveis é preferível em relação à

O hipotiroidismo é uma complicação

ressecção isolada de adenopatias22.

esperada após tiroidectomia total. A terapêutica hormonal de substituição nos

O esvaziamento ganglionar linfático

doentes após intervenção cirúrgica por

terapêutico do compartimento central deve

carcinoma diferenciado da tiroide deve

ser efetuado quando existem metástases

ser feita em doses suficientes para tratar o

neste nível ou laterocervicais e deve

hipotiroidismo e manter a TSH suprimida .

acompanhar a tiroidectomia total22.

20

O fundamento para a supressão da TSH prende-se com o facto desta hormona ter um efeito trófico sobre as células foliculares tiroideias o que, do ponto de vista biológico, acelera a recidiva, a progressão e a consequente mortalidade dos tumores diferenciados da tiroide 2.

O esvaziamento profilático de um compartimento ganglionar significa que não há evidência pré ou intra-operatória de metástases ganglionares. Por norma não está indicada para tumores com dimensões inferiores a 4cm e não invasivos.

No entanto, em doentes tumores primários

Esvaziamento Cervical

com dimensão superior a 4 cm e/ou invasão

Os canais linfáticos da tiroide drenam

linfática lateral pode ser ponderado o

tipicamente, em primeiro lugar para o

esvaziamento profilático20.

extra-tiroideia ou envolvimento da cadeia

compartimento central (nível VI) que contém os gânglios pré-traqueais e para-traqueais, e subsequentemente para as regiões jugulares (nível II a IV) (figura 1). Outra via de drenagem linfática para o cancro da tiroide é ao longo da artéria tiroideia inferior que cursa posteriormente à artéria carótida comum para a região inferior do triângulo

Contudo, 1 a 3 % dos doentes permanecem com a doença por mais de 6 meses, ou seja, com hipoparatiroidismo definitivo8.

17

Carcinoma diferenciado da tiroide - Diagnóstico, Indicações Cirúrgicas e Pós-operatório

Terapêutica Ablativa com I-131

Seguimento

diverge. Caso os níveis de tiroglobulina

A ablação pós-operatória com I-131 tem

O principal objetivo do seguimento a longo

como objetivo o tratamento pós operatório

prazo do doente com carcinoma diferenciado

dose de levotiroxina (LT4) e manter apenas

do tecido residual microscópico, de forma

da tiroide, é a vigilância de possíveis

a diminuir e facilitar a deteção precoce

recorrências. Assim o doente submetido a

de recorrência local, diminuir a possível

tiroidectomia total ou a lobectomia com

mortalidade por destruição de doença

istmectomia e eventualmente submetidos

metastática não identificada e ainda tratar a

ainda a terapia ablativa com I-131 por

doença persistente conhecida. Nos doentes

maior risco de recidiva, devem ser avaliados

com ressecção tumoral incompleta ou

aos 3 meses do pós-operatório tendo em

metástases aparentes após tiroidectomia

vista o ajuste da dose de levotiroxina (LT4),

e que não são candidatos a reintervenção

doseamento da TSH, T4 livre e T3, quadro

cirúrgica, a terapêutica ablativa está indicada.

VII. No período que decorre dos 6 a 12

Também em pacientes com ressecção

meses pós-operatório devem ser avaliados

tumoral aparentemente completa, mas

os níveis de tiroglobulina (Tg) e a presença

classificados com risco alto ou intermédio

de anticorpos anti-tiroglobulina (AAT), bem

para doença persistente, a ablação tem

como a realização de uma ecografia cervical

impacto prognóstico, estando também

de controlo. Os doseamentos dos anticorpos

recomendada. Pelo contrário nos pacientes

anti-tiroglobulina devem ser realizados

considerados de muito baixo risco, a ablação

sempre que se efetue o doseamento da Tg,

com I-131 não é indicada .

dado que interferem no seu doseamento,

7

A terapêutica ablativa requer estimulação adequada pela TSH, idealmente atingindo um valor ≥ 30 mU/L, o que se pode alcançar pela interrupção de terapêutica de substituição (levotiroxina), com consequente hipotiroidismo e elevação da TSH endógena ou por estimulação com TSH recombinante.

18

podendo condicionar falsos negativos, ou mais raramente falsos positivos6. De acordo com o doseamento da tiroglobulina o seguimento a longo prazo do doente

sejam indetectáveis podemos reduzir a uma vigilância anual do doente, com exame físico, TSH e Tg sob terapêutica hormonal e anticorpos anti-tiroglobulina6. No outro extremo, caso os níveis de tiroglobulina sejam superiores a 1 ng/mL, é necessário avançar para outros exames complementares de diagnóstico 6. Se existirem doseamentos de Tg mensuráveis, deverá ser repetido o seu doseamento sob estimulação de rhTSH. Nos doentes de baixo risco, sem evidência de doença, os níveis de TSH podem situar-se nos limites inferiores da normalidade, isto é, entre 0,5-2 mU/L 2,6.Nos doentes de alto risco, estes níveis devem ser mais baixos, entre 0,1-0,5 mU/L. Na persistência da doença, a TSH deve situar-se abaixo de 0,1 mU/L.

Diva Moreira et al

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22. Norma da DGS: “Carcinoma da tiroide de origem folicular” Número: 017/2013; Data: 26/11/2013

19

IMAGENS EM MEDICINA

Algarve Médico, 2020; 12 (4): 20 - 21

IMAGES IN MEDICINE

Efeitos nefastos do confinamento durante a pandemia COVID-19

Harmful effects of confinement during the COVID-19 pandemic José Maia de Sousa1,3, Vítor Manco2,3 1 2 3

Serviço Medicina Interna 4 - Centro Hospitalar Universitário do Algarve Unidade de Internamento do Doente Agudo UIDA - Centro Hospitalar Universitário do Algarve VMER Portimão - Centro Hospitalar Universitário do Algarve

zemsous@gmail.com

Após as ordens de confinamento emanadas pelos diferentes

After the orders of confinement issued by the different

governos, na tentativa de controlo da pandemia COVID-19,

governments, in an attempt to control the pandemic COVID-19,

vários países reportaram um aumento da incidência de casos de

several countries reported an increase in the incidence of cases of

violência doméstica.1

domestic violence.1

Os autores reportam um caso de uma mulher de 49 anos, vítima

The authors report a case of a 49-year-old woman, victim of

de violência doméstica há vários anos, socorrida pela VMER de

domestic violence for several years, rescued by VMER in Portimão

Portimão num fim de semana de confinamento decretado pelo

during a weekend of confinement decreed by the government. She

governo. Tratava-se de uma lesão no membro superior direito

suffered an injury to the right upper limb inflicted by the spouse

infligida pelo conjugue com uma arma de fogo (caçadeira).

with a firearm (shotgun).

Caracterizava-se por uma ferida com perda de substância

It was characterized by a wound with loss of substance and

e destruição de tecidos moles de toda a face anterior do

destruction of soft tissues of the entire anterior aspect of the

antebraço direito, sem sinais de hemorragia arterial ativa, nem

right forearm, with no signs of active arterial hemorrhage, nor of

de compromisso neurovascular, que foi imobilizada, lavada

neurovascular compromise. The member was immobilized, washed

e protegida com ligaduras no local. Foi ainda medicada com

and protected with bandages at the site. She was also given an

analgesia opióide endovenosa. No hospital foi realizada radiografia

intravenous opioid analgesia. At the hospital, radiography was

para excluir fratura, demonstrando apenas múltiplos projéteis de

performed to exclude fracture, showing only multiple firearm

arma de fogo alojados nos tecidos moles.

projectiles housed in the soft tissues.

A doente foi encaminhada para cirurgia plástica, onde foi

The patient was referred to plastic surgery, where she was

intervencionada. Apresentava secção dos músculos flexor

intervened. Section of the superficial flexor muscles of the fingers,

superficial dos dedos, palmar longo e flexor radial do carpo e

long palmar and radial flexor of the carpus and loss of substance of

perda de substância da face antero-interna do antebraço, mas com

the antero-internal surface of the forearm, but with integrity of the

integridade dos nervos cubitais e medianos e dos músculos flexores

cubital and median nerves and of the deep flexor muscles of the

profundos dos dedos. Foi realizada cirurgia de reconstrução com

fingers were identified on further inspection. Reconstructive surgery

rafia dos músculos seccionados e enxerto cutâneo.

was performed with suture of the sectioned muscles and skin graft.

Referências: 1. Women UN. COVID-19 and ending violence against women and girls. unwomen.org2020 [2020-04]; Available from: https:// www.unwomen.org/en/digital-library/publications/2020/04/ issue-brief-covid-19-and-ending-violence-against-women-and-girls.

20

José Maia Sousa et al

21

IMAGENS EM MEDICINA

Algarve Médico, 2020; 12 (4): 22 – 23

IMAGES IN MEDICINE

Das alterações dos circuitos na pandemia COVID-19 e dos seus efeitos visuais Changes in circuits in the COVID-19 pandemic and its visual effects Eduardo Francisco1 1

. Centro de Saúde de S. Martinho do Bispo, ARS Coimbra

edu.francisc@gmail.com

A mudança de circuitos, perfis de salas e gabinetes de trabalho,

The change in circuits, room profiles, as well as the multiple

bem como as múltiplas adaptações necessárias para dar

adaptations required by the pandemic covid-19 have changed

resposta à pandemia Covid-19 vieram alterar muito a paisagem

the landscape of our workplaces tremendously. Not all of them

dos nossos locais de trabalho. E nem todas foram no mau

where bad. The Health Center of S. Martinho do Bispo, Coimbra,

sentido. Em Março, o Centro de Saúde de S. Martinho do

in March, was adapted to respond to the demands arising

Bispo, Coimbra, adaptou-se, à necessidade de dar resposta às

from the Covid-19 pandemic. The main entrance was closed

exigências decorrentes deste contexto pandémico. A entrada

and the first offices were dedicated to people with symptoms

principal encerrada e os primeiros gabinetes dedicados a

of infection with the new coronavirus . The rest of the building

patologias suspeitas de infecção pelo novo coronavírus, ficando

would, to care for other patients.

o restante dedicado ao atendimento de outras patologias.

suspende. Only accessibility was reformulated, by increasing by

suspendeu as consultas. Apenas se reformulou a acessibilidade,

3-4 times the telephone and e-mail contacts. Having personal

aumentando por 3-4x os contactos telefónicos e e-mail. Com

much longer and in a tense atmosphere of uncertainty, pressure

os funcionários dedicados muito mais tempo ao Serviço e num

and risk, we found it necessary to find anti-burnout techniques

clima tenso de incerteza, pressão e risco, havia que arranjar

and improve the work environment.

técnicas anti-burnout, e melhorar o ambiente de trabalho e, assim, ajudar a aliviar o stress dos últimos tempos.

In panel, to indicate space separation a reprodutiuon of team work was placed with the consent of the artist Joseph Lee

Em painel de separação de espaços foi colocado um exemplar

(painting health professionals tribute), and a generous offer

de trabalho de equipa com o beneplácito do artista Joseph

from an frequenter of Health Centre (company Arte & Meios).

Lee (painting health professionals tribute), que permitiu a

Few things are as effective as art in breaking down barriers and

reprodução do seu trabalho, e uma generosa oferta de uma

making us feel human.

utente (empresa Arte&Meios). Poucas coisas serão tão eficazes como a arte para quebrar barreiras e nos fazer sentir humanos.

Nunca haverá um SNS de qualidade sem humanismo!... as imagens falam por si.

22

Services confined, but never closed or nor were consultations

Os Serviços confinaram, mas nunca se encerrou nem se

There will never be a quality NHS without humanism! ... the images speak for themselves.

Eduardo Francisco

23

CASO CLÍNICO

Algarve Médico, 2020; 12 (4): 24 - 29

CASE REPORT

Xanthogranulomatous appendicitis as a cause of intussusception in the adult - A case report António Rivero1, Jose Parra2, Daniel Cartucho1, António Lourenço1 1 2

. Serviço de Cirurgia II - Centro Hospitalar Universitário Algarve . Serviço de Anatomia Patológica - Centro Hospitalar Universitário Algarve

tonidelgado@gmail.com

Abstract In adults, intussusception is a rare cause of bowel obstruction.

For the diagnosis, we must have a high index of suspicion, a complete anamnestic recall, a physical examination, and imaging modalities. Nonoperative reduction is first tried, but treatment of intussusception in adults is usually surgical, with a segmental bowel resection that includes the nonviable bowel as well as the leading point of the intussusception. The authors present a case of a 42-year-old male patient with a xanthogranulomatous appendicitis, as the etiology of a ileo-cecal intussusception, followed by a discussion of the pathological entity. The authors review cases with xanthogranulomatous appendicitis, as as cause for right hemicolectomy. Far as we know, this is the first case of an Xanthogranulomatous appendicitis as a lead point causing an adult intussusception.

Keywords: Xanthogranulomatous appendicitis; intussusception; case report

24

António Rivero et al

Introduction

Case Report

Telescoping (prolapse) of a portion of the intestine within

A 42 year old male, arrives in the Emergency Department,

another immediately adjacent portion of intestine, an intussusception, is a rare cause of intestinal occlusion in adults. The proximal segment, or intussusceptum, is carried by progressive smooth muscle contractions into the distal segment, or intussuscipiens 1. Most cases of intussusception occur in children between five months and one year of age.

The intussusception in adults accounts for about 2%–3% of bowel obstructions and occurs in 2-3 per hundred thousand inhabitants year2.

In adults 90% of adult intussusceptions will have a lead point, while the remaining 10% are idiopathic. The intussusceptum is typically the result of a mucosal, intramural, or extrinsic lead point that acts as a focal area of traction pulling the proximal portion of bowel into the peristalsing distal portion 1-8.

Xanthogranulomatous inflammation of the tissues is a chronic destructive process that could involve several organs more frequent in kidney and gallbladder and a very rare pathology in appendicitis. We have found in a internet survey thirty clinical cases reported.

Xanthogranulomatous appendicitis as a leading point of the intussusception, as far as we know is the first case published.

complaining of moderate abdominal pain, located on the LRQ / right flank, which began 72 hours previously. He denied vomiting and other symptoms related to the gastrointestinal tract. He had had another episode 7 days before with similar characteristics, although of lesser intensity. He had complained of fever the day before. On physical examination, abdominal pain to deep palpation was revealed in the LRQ where a palpable mass / tenderness of 3-5 cm diameter was felt. There were no signs of peritoneal reaction. Lab tests demonstrated a leukocytosis (13,900) with neutrophilia (84.3%) and CRP (195 mg / L) was high.

Abdominal ultrasonography revealed distension of the right colon with images related to a tubular invagination of ileal loops through the ileo-cecal valve and extending to the hepatic angle.

The vascular wall was preserved (on Doppler).

The patient was admitted for further study and treatment.

An enema showed a stop in the progression of contrast, the middle third of the colon, which defined a threadlike extension of central contrast, probably to the inside of a loop invaginated colon (intussuceptum) cannot exclude the possibility of malignancy, which was ordered by the CT adominal scan whose report was ileal loop invagination inside the colon that excluding lesion formation. During his stay in the Department of Surgery, the patient was practically asymptomatic, , however, with analgesia, he tolerated liquid diet.

He was submitted to laparotomy where the presence of a sticky, yellowish mass in the lower third of the colon was noticed .The contents of the intussusception was the ileo- appendicular - cecalcolon. Several lymph nodes where observed that were induratum resecos. A right hemicolectomy with ileotransversostomia was perfomed, as the suspicion of neoplasia could not be excluded. The histology report identified a xanthogranulomatous appendicitis, with nodes of inflammatory nature.

The patient was discharged uneventfully seven days after the surgery. At two years, the follow-up is normal.

25

Xanthogranulomatous appendicitis as a cause of intussusception in the adult - A clinical case

Figure 1. Ultrasound images with several layers / concentric interfaces at the right flank level Ultrasound - In cross-sectional view multiple concentric rings, related to the invaginated intestinal layers. “Target” / “donut” appearance. In longitudinal view it can have the appearance of a “fork”. In both projections, the mesenteric fat invaginated with the intussusceptum demonstrates an eccentric (semi-lunar) area of increased ​​ echogenicity. The projections of mesenteric fat invaginated with the intussusceptum demonstrate an eccentric (semi-lunar) area of increased ​​ echogenicity.

Figure 2. Cecum in high location, with molding of its inferior and internal aspect, with visualization of a long central canal of reduced calibre terminating in a beak represented by the imprisoned contrast medium in the invaginated area. Eventual distension may existe above the invagination. Images of concentric rings (“coiled-spring”/ “espiral”) – within the invaginated segment which is stretched and whose pleats are perpendicular to the invginated segment.

26

António Rivero et al

Figure 3. TC – perpendicular to the invagination demonstrating 3 concentric rings formed by 1) the canal the wall of the intussusceptum (internal layer); 2) mesenteric fat (middle layer); 3)intussuscipiens as the outer layer. Images in “trident”, as a “dome”, as a “crescent”, as“lobster pincer”.

Discussion Xanthogranulomatous inflammation of the tissues is a chronic destructive process and infrequently, characterized by yellowish nodular masses, consisting of foamy macrophages, plasma cells, lymphocytes and polymorphonuclear cells and occasionally giant cells of foreign bodies and areas of fibrosis.

It affects mainly the kidney and gallbladder. The kidney is the organ where it is primarily found. Other infrequent locations are the endometrium, epididymis, prostate, rectum, bladder, ovary, bone, thyroid and adrenal gland. The differential diagnosis should be made with malakoplakia, a chronic granulomatous entity of unknown etiology and specific clinical manifestations, whose histopathology is characterized by the infiltration of large macrophages (cells Hansenmann) and bodies of MichaelisGutmann (remnants of phagosomes mineralized by iron and calcium deposits) both pathgnomonic of the entity.

There are several theories that attempt to justify the pathology, the appendiceal lumenal obstruction, mucosal ulceration and bacterial infections (gram-negative and less frequently in gram-positive cocci). The release of lipids to the extracellular space, repeated changes in the immune and inflammatory processes are some of the mechanisms that appear to be involved in the genesis.

Often presented as non-specific abdominal pain, this was the most common symptom 14. Cramping pain is the single most prevalent symptom manifesting from 41% to 90% of all patients according to different series, with an average time course ranging from 2 months to 5 years . Vomiting and rectal blood, followed in order of frequency. Intestinal obstruction (70%) is most prominent, but less frequent in presentation then acute abdomen (7%). Palpation of an abdominal mass is detected in 24 to 42% of all cases, most associated with pain. The classical triad of vomiting, rectal bleeding and abdominal pain is present only in between 15-20% of cases. The clinical difference between a malignant or benign presentation is that the first is more associated to melaena and occult blood in stools whereas the latter is usually an occlusive disease 2.

Sonography images on transversal or longitudinal view are described as a target, donut-eye beef. The diagnostic accuracy may decrease with air in the bowel loops if occlusive. CT imaging is the choice for preoperative diagnosis in some 78% of cases by showing a typical image of the target (concentric rings), fat attenuation of the bowel segment involved and / or an intraluminal mass of soft consistency 2. Reported by Ahn 15 CT was considered the most effective and accurate diagnostic tool. Enemas are used only in cases of doubtful diagnosis.

27

Xanthogranulomatous appendicitis as a cause of intussusception in the adult - A clinical case

Figure 4. Xanthogranulomatous inflammation is characterized histologically by a collection of lipid-laden macrophages admixed with lymphocytes, plasma cells, neutrophils, and often multinucleated giant cells with or without cholesterol clefts

Figure 5. On gross appearance there is presence of golden yellow mass with abscesses. On microscopy the lesion shows recruitment of acute and chronic inflammatory cells, lipid laden macrophages and foam cells16,17.

28

António Rivero et al

Colonoscopy and flexible sigmoidoscopy are useful in those

References:

of colonic origin and suspect of malignancy. Because of the

1. Cera S M. Intestinal Intussusception. Clin Colon Rectal Surg. 2008 May; 21(2): 106–113.

variety of symptoms and different etiologies, it is not possible to define a diagnostic algorithm. However, in clinical practice to diagnose an intussusception it might be a good choice to do an

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The lead point can be a malignant neoplasm (intestinal carcinoma,

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Even an appendix has also been reported as a lead point 13.

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Half of the patients are diagnosed at surgery. The treatment of choice

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is surgical (laparotomy), but it remains controversial, advocating that reduction if it is suspected benign, should be attempted before resection and resection without reduction, if the lesion is a suspected malignancy, due to possible spread of malignant cells. The technique of choice would be en bloc resection.

We found in an Internet survey, eight clinical cases reported of Xanthogranulomatous appendicitis that led to colon resection 17-24. With 5 males and 3 female, all of the cases were adults (ages 39 - 75, in the fourth decade of life 4 cases, medium 53 years), with the presence of a mass in 8 cases (mass 4; acute appendicitis 2; mucocelo 1; colitis of cecum 1) a right

12. Guangming G; Greenson J K. Histopathology of interval (delayed) appendectomy specimens: Strong association with granulomatous and xanthogranulomatous appendicitis. The American journal of surgical pathology. 2003, vol. 27, no8, pp. 1147-1151 13. Barussaud M, Regenet N, Briennon X et al. Clinical spectrum and surgical approach of adult intussusceptions: a multicentric study Int J Colorectal Dis. 2006 21:834-839.

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hemicolectomy was done, with an associated procedure in 3.

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Our case was a 42-year-old male Caucasian with a mass

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within intussusception in the context of xanthogranulomatous appendicitis led to a right hemicolectomy. In an interesting report by Guangming, this author obtained a histopathological, interval study (delayed), of appendectomy specimens and found a strong association with granulomatous and

20. Kochhar G, Saha S, Andley M, Kumar A, Kumar A. Xanthogranulomatous appendicitis with a fulminant course: report of a case. J Clin Diagn Res. 2014;8(12):ND01-ND2.

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Xanthogranulomatous appendicitis as a lead point causing an adult intussusception.

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29

CASO CLÍNICO

CASE REPORT

Algarve Médico, 2020; 12 (4): 30 - 43

On some Specimens in the Museum of Pathology of the Faculty of Medicine at Coimbra University Daniel Cartucho1,2 1 2

. Serviço de Cirurgia II - Centro Hospitalar Universitário Algarve . Algarve Biomedical Centre (ABC)

dcartucho@gmail.com

Abstract Traditionally, pathology museums served the purpose of being a part of the educational program of the Faculties of Medicine as an example of the teaching of a certain disease. The fascination provoked in students was largely a measure of making them conscious that they were entering a peculiar and frankly different world that was unknown to them up until that point.

Simultaneously, in the face of the diversity observed and limited medical understanding, there is a strong incentive to investigate this world of medicine. The use of photography in illustrating historical medicine with images is not novelty. Presently, the extent to which our existence depends upon images in a world bound together by visual communication is undeniable: photographs are often credible sources of illustrating the past as well as a widely accepted communication device in the present, and can be an important reference for future generations. The author refers to his experience as a student where he recorded a photographic memoir which reflects the reality of a period and concludes with comments on the present role of Pathology Museums today.

Keywords: History of Medicine; Museum of Pathology; Wax model.

30

Daniel Cartucho

Figure 1. Aspect of the Museum of Pathology, Faculty of Medicine, University of Coimbra, around 1980.

Introduction

Every image or memory requires a physical setting, a space in

The Museum of Pathology of the Faculty of Medicine of

of the 1980’s.

the University of Coimbra was, for students of the 1980s, simultaneously hardly ccessible due to restricted access to the museum by the nature of the exposed material, and a place of fascination. It was a place where a student was confronted with rare and unique samples which exposed the rawness of a particular disease process and in its unique diversity, creating a framework for a different world, the world of medicine.

This fascination led me in later stages, with the consent of the Director at that time, Prof. Doutor Matos Beja, to create a photographic register of this medical collectanea now published in this journal as: Historical Images in Medicine.

which it took place1. Clearly, the museum physically looked to be

Along with the descriptive text of the collection of specimens on display in the Museum was a historical reference to the location to which the photographs took place.

This option had the pretence not only capture the specimen but to frame the images in their respective places in the Museum.

Photographers attempt to capture the sense of the place in any one image. Every image or memory requires a physical setting, the object and the space it occupies must be clearly captured.

Some subjectivity can exist, resulting from attempts to illustrate the sense of the place.

The sentiment that emerges immediately from the Museum is the permanent need to investigate in medicine. Such pathological diversity gives us an immense dimension of the lack of knowledge we still feel about the human body and in a laxer form, life itself.

31

On some Specimens in the Museum of Pathology of the Faculty of Medicine at Coimbra University

Figure 2. Cabinet with osteoarticular pathology.

In the collection of skeletal specimens there are a series of diseases in an almost complete collection of the most frequent anomalies (Cruveillier) of Consistence and Continuity. “Deficiency and excess of development. The entire bony fabric of the body has disappeared and in a few cases are of monstrous proportions. Even, in some individuals whose development, in other respects, was quite natural. A partial deficiency of the skeleton is less frequently observed, as it occurs in various parts of the body where development generally has been arrested; in the thorax, for instance, and the pelvis, and especially in the limbs. There is very commonly no bone in supernumerary peripheral parts, whether fingers, toes, or limbs.”16

History of the Museum

Installed in the Faculty of Medicine, during the period of the

The history of the Museum of Pathological Anatomy of the

meters and had XIII displays, maintaining 1000 specimens in

Faculty of Medicine of Coimbra University goes back to the Portuguese Pombaline period, succeeding the existing Office of Pathological Anatomy, installed in the Museum building Largo de S. Jerónimo - which according to Professor Renato Trincão, was mistaken for the history of the chair of Pathological Anatomy of the Faculty . It was from the collection of 2

pathological samples, prepared by Dr. Carlos José Pinheiro, that the rudiments of the first museum of Pathological Anatomy was inaugurated at Coimbra University in Portugal, in 1863.

32

Corporative political system, the Museum was 500 square formyl, air dried, wax models, books and photographs 3.

It was in 1863, “although the first collection was without doubt small, it already had existed since 1822, as was demonstrated by the scientific inventory of the specimens prepared in the Anatomical Theatre of Coimbra University”, in which 41 of the 158 specimens catalogued, were of anatomo-pathological origin2.

Daniel Cartucho

Figure 3. Detail of exposed parts with osteoarticular pathology.

“Deficiency and Excess of Development. In cases of Acephalus, the skull has altogether disappeared, or has reduced to a mere rudimentary condition. It is liable, also, to various degrees of defect, in Acra- nia- being without any vault, and in Encephalocele and Anencephalus presenting various, but lesser degrees of the same anomaly. Defects of other parts are noticed when the cranial or facial bones are fissured, when certain portions of the brain are missing, or symetrical parts of it are fused together, as happens in Cyclopia, etc.”16

In this period, a disease was usually documented with the use

On the numerous corresponding shelves of thematic cabinets,

of lithography. A drawing, a wax model, or preservation of

we could see in this photographic visit, parts of the human

the abnormality in a preserving liquid, served the purpose of

body with noted disease, distributed by themes which we

contributing to the understanding of the human body in medicine.

counterposed, through legend, a report of analogous disease

The Museum collection contains specimens preserved over the years, showing “classical” and “rare” cases of human and animal pathologies arranged systematically by topics which we

and the form in which this was referred to in the nineteenth century, period in which growth of these museums was seen around the world.

can follow through the descriptive references made by Renato Trincão on retirement in 1990, having completed the entire collection here registered.

33

On some Specimens in the Museum of Pathology of the Faculty of Medicine at Coimbra University

Anomalies of Consistence and Continuity

Anomalies and monstrosity

The bone collection, includes dozens of specimens illustrating

In relation to specimens of the catalog that arrived in 1860, there

the disease of the Osseous system, including Spinal Curvatures,

were bottles of liquid preservative with six to eight “anomalies

Arthritis Deformans, Tuberculous Arthritis, Osteomylitis, Syphilis

and monstrosities”. Various monsters of the sixteenth,

of bone, and a remarkable specimen of malunion. Worth

seventeenth and eighteenth centuries are described in literature,

mentioning is a case of a complete skeleton of a clinical case

but it is in the eighteenth century, that the relationship between

of rickets and multiple cases of hydrocephalus. One case of

the study of a monstrosity and the understanding of the regular

hydrocephalus illustrates, by the size, a fairly uncommon case.

physiological and anatomical formations of the human body is

Also fragments of bone tumors at the time of preparation with

identified4. At Coimbra University, reformed under the Marquis

natural doubts over the future of their classification, were placed

of Pombal (1722) led to the creation of an office for Natural

as differentiated specimens of osteitis.

History of which the monstrous specimens were to become a part of its collection and referenced by its director Dominic Vandelli5 as including “a being with two heads (...) double female

Figure 4. Cabinet with anomalies and monstrosity.

On the second shelf, a unitary notencefalo monster can be seen with reference in catologue published in the XIX century. Several examples of specimens of conjoined twins . “In those double monsters in which the point of junction is the thorax, that part is found developed to excess. It is perternaturally developed likewise, when there is more than the proper number of ribs. Sometimes the supernumerary rib is borne upon a thirteenth dorsal vertebra, sometimes upon the first lumbar, while, in rare cases, the seventh cervical vertebra has a rib connected with it, which may either terminate by a free extremity, or become attached to the sternum, or to the true first rib.”

34

Daniel Cartucho

fetus with four arms and four legs in a single trunk.” Vandelli

Another system of preformation by the authors Hartsoccker

in his explanation of the “generating process” noted that “the

van Leewenhoek (1632-1723), had sperm as original of animals.

ancients until the time of Harvey (1578-1675), thought that the

But the findings, thanks to the microscope, of living or organic

generation of animals was made through the intimate union of

molecules or less organized living organisms, plastic forces-

the thighs of both sexes. Others, such as Harvey (1578- 1675),

although known by another name, such as active Force or

Malpighi (1628-1694), Graaf (1641-1673) and Haller (1708-1777),

Vegetatriz, were reviewed again by Buffon (1707-1788) and

thought there were eggs in the ovaries or that it was a system

Needham (1713-1781) who confirmed that Vitality is determined

of preformation in the egg, which in Malpighi and Malebranche

from the point of a resistant and expansive force. However, we

(1632- 1723) called the system of evolution.

can accept the ovule or the preformation in the egg; in truth the Vitality adds from the point of the resistant and expansive particles of the male seed of the germ or pre outline”. This later lead to the explanation of the origin of gestations which gave

Figure 5. Detail of exposed parts with anomalies and monstrosity.

“The most striking deformity of the brain is that in which the cerebrum is single; it occurs in conjunction with cyclopia, and with partial or total absence of the face. Malformations; and anomalies in the origin, course, and branching of nerves. Anomalies in the form of the trunk of a nerve are very seldom of any importance; instances of it are met with in the olfactory nerves, which are sometimes hollow at birth; and in the optic, which are found in cyclops monsters to be single, or in various extent fused together.”

35

On some Specimens in the Museum of Pathology of the Faculty of Medicine at Coimbra University

Figure 6. Another aspect of exposed parts with anomalies and monstrosity.

“In these double monsters, in which the point of junction is the thorax, that part is found developed in excess. It is perternaturally developed likewise, when there is more than the proper number of ribs. Sometimes the supernumerary rib is borne upon a thirteenth dorsal vertebra, sometimes upon the first lumbar, while, in rare cases, the seventh cervical vertebra has a rib connected with it, which may either terminate by a free extremity, or become attached to the sternum, or to the true first rib.”

way to the creation of malformations and the appearance of the

several descriptions of anomalous beings as were the cases of

monster. Once presenting his explanation of pregnancy, that

a pregnant woman who delivered beings that looked like frogs

lead to the proposal of the creation of malformations and the

(I Centúria, cura 27), or of a girl who became a man (II Centúria,

appearance of the monster.

cura 39) or of a certain monster (III Centúria, cura 57)6. In a

The appearance of the microscope was very important. But we must remember that before its appearance, the evolution of science was through observation as through the eyes of Amato Lusitano (1511-1568) who described the case of a woman who was said to have impregnated another (VII Centúria, cura 18).

continued collection - inventory published in 1915 by Luis dos Santos Viegas, Catálogo do Museu de Anatomia Patológica da Universidade de Coimbra7 - a part of this collection worth mentioning is the chapter “monstrosity” made up of single unitary monsters and “double monsters”.

The author was keen to point out that this woman had recently

In the single unitary monsters, there are references to

been with her husband had somehow conveyed this element of

Ectromelianos, Exencefalianos, Podencefalo, Anencefalianos,

male fecundity to the other woman. Amato Lusitano also had

anencephaly, Ciclocefalianos. In the museum display cabinets, it is possible to view some of the malformations referrred to as the so called “monsters”.

36

Daniel Cartucho

Figure 7. Aspect of exposed parts with anomalies of the face.

In glass window wood cabinets, some specimens are in conserving liquid. “Cancer, and cancerous ulcer, are of frequent occurrence in the skin. Cancerous degeneration and ulceration of subcutaneous tissues very frequently involve the skin over them, and cancers of the subcutaneous cellular tissue, and of glands imbedded in it, particularly of the mammae and lymphatic glands, usually become at an early period very closely connected with the cutis. But cancer also originates in the skin, presenting itself, according to my observations, under the forms of fibrous (scirrhous), and of medullary cancer”.

Wax model collection

The use of anatomical models in medical teaching, was a current

Dermatological and pathology wax models are an import

Fontana, one could learn more from models in six months than

nucleus in this Museum collection.

Wax has been used, as far back as 6.000 years ago, for anatomical representations of several purposes8. “The wax is the material of the pictures” and three-dimensional works in wax allowed the visualization of veins and nerves, the location of organs and their connections, using an infinite wealth of detailed design. Besides the great number of details reproduced by artists in this “new” dimension, the fascination was also due to the expression conferred by the sculptures, the capture of gestures and poses, that became so realistic that the work seemed to have life 8.

practice during the nineteenth century. According to Felice from dissecting scarce human cadavers in six years 9.

Most molders did not allow access to their techniques nor did they leave successors with knowledge of special molding techniques. From Jules Baretta (1834- 1923), one of the most prominent molders - also was reputed to be an alchemist there are references to his work, commenting that he coloured his molds through the layers of the wax. He invented molds and special preparations of wax which, were not passed on.

He apparently never took on any apprentices. In the technique used on the sick, known as “taking molds”, “with the softness

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On some Specimens in the Museum of Pathology of the Faculty of Medicine at Coimbra University

Figure 8. Cabinet with wax models.

The museum placed human specimens and wax models on shelves to illustrate the ranges of human disease. In past centuries, several different techniques were used to show anatomical and pathological features for the education of medical students.

Molds, creations of wax models, until the advent of photography, were a major highlight constituting themselves as true works of art.

of a mother and an enduring patience, he places his equipment

a liver; Tinha favosa - representing lower limb; Roseola -

and while the [wax] substance is taking, he converses with the

representing the forearm; Ichtyose - represen- ting the right

patient. He is interested in their condition [...] without forcing,

thigh, Pemphigo - representing lower limb; Kysto do ovário;

he wins the trust of his patient, as he inspires empathy10. Later,

Degenerações orgânicas. Espécie. Osteosarcoma - representing

after obtaining the mold, it was given colour.

the leg bones; Cancro encephalóide (melanico); Acné comedon

The Museum has dozens of works of skin conditions from this molder. Some models have the number of the lesson where it was used. Besides the models above represented by J. Baretta, the Museum also has in its collection11, models with the legends designating the pathology in French. Given the historical background the original name of the pathology has ke: Cancro encefaloide representing the right leg, Ecthyma representing the leg; Eczema impetiginoso ; Maladies du système cutanée.Elephantiasis. Elephantiasis des árabes representing the right lower limb; Tumor eréctil - representing

- representing the arm and shoulder; Scarlatine maligna (Will)/ Dermatoses exanthemateuses Macules hematiques representing leg; Macules hematiques representing the thigh; Pellagra, representing part of the right foot and leg; Maladies de la peau (vesicules)/Herpes phlyctenoide à l état primitif representing chest; Scarlatina simple. Scarlatina Simples (Will) ( dermatoses exenthemateuses; - Erysipéla, representing the leg; Maladies de la Peau (Vesicules)/ Varicelle à grosses vesicules/ Swimpox des Anglais/ Varicelle pustularis. Dermatoses exanthemateuses/Variété des icules)/Herpes phlyctenoide à l état primitif representing chest; Scarlatina simple. Scarlatina Simples (Will) (dermatoses exenthemateuses; - Erysipéla, representing the leg; Maladies de la Peau (Vesicules)/ Varicelle à grosses vesicules/ Swimpox des Anglais/ Varicelle pustularis.

38

Daniel Cartucho

Figure 9. Another group of wax models.

From Jules Baretta, the museum has wax models of “Erythème multiforme en nappe”; Lepre maculeuse anesthésique ; Erythème polymorphe; Eczema circiné, variété disséminée; Pemphigus; Eczema; Prurigo de Hébra chez un jeune sujet; Mycosis fongoïde; Tuberculose cutanée; Lichen ruber; Pemphi[gus pruri]gineux à petites bulles/ (Hydro[a se] reine), Acne sébacée concrètre/ Psorospermose de Mr. Darier; Lentigo; Lupus erythémateux; Trichophytie circinée; Tuberculose cutanée ulcérée.

Dermatoses exanthemateuses/Variété de differentes phases de la maladie Varioloide representing forearm; Maladies de la peau (Pustules)/ Varioloide au bras et à la main (face palmaire)/Variole mitigée. Variole mitigata; Eczema representing the right leg; representing the vulvar region; Pityriasis simples sur la poitrine/ Herpes furfurecens/ Dermatoses dartreuses representing the genital region; Lepra/ Sclerodermies. Lésions plantaires representing the right foot; Variola discreta representing the leg; Eczema representing the leg; Maladies de la peau (Vesicules)/ Eczema rubrum de la jambe à une autre époque/ Herpes squamosus madidans (Alib)/ Dermatoses dartreuses; Atrophias/

The litiasis colection Geraldino Brites published in 1929, in the Journal of Technical Methods and Bulletin of the International Association of Medical Museums, a paper with a “new method of mounting calculi, where he affirms that “The preservation and mounting of calculi offers considerable difficulties. In special phosphatic calculi, either pure or containing phosphates in large quantity, are extremely difficult to preserve because of the action of air and dampness, making them fall to pieces more or less rapidly, according to the nature of the phosphate contained in them”12.

Especie/Cyrrhose representing liver; Lichen Maladies de la Peau (Papules)/Lichen sur le col d’une femme de 25 ans.

Today, time has evolved and molds of full body public wax figures are best known at the London Museum of wax figures.

39

On some Specimens in the Museum of Pathology of the Faculty of Medicine at Coimbra University

The knowledge of these elements was important for the

the mouth and to the inner end and thus cork a wad of cotton

enrichment of the collection of biliary calculi of the Museum.

wool that is fastened larger or smaller according to the height at

This author continues with respect to the numerous and varied

which it is decided to place the calculus. After carefully cleaning

systems of mounting, of which we are acquainted with, none

the tube with water and alcohol, the calculus is put into it and the

are completely satisfactory either for preservation or from

mouth immediately closed with the cork leaving between the cork

an esthetic point of view. For the calculi in the Anatomo-

and the side of the tube a thin slip of card or thick paper bearing

pathological collection of the First Surgical Clinic of the Lisbon

the number of the specimen. Now on a plate of polished glass

School Hospital (Service of Prof. Francisco Gentil), we employed a

covered with Vaseline, let 4 metal rulers be placed, heavy enough

method which we believe to be original and which in our opinion

not to be easily moved”.

reduces the disadvantages, above mentioned, to a minimum. We

This transcript corresponds to what we see in the pictures with

use a thick-walled glass tube with round bottom, of a diameter

the bell jar to serve as protection for certain types of calculi.

proportional to the sum of the calculus and of a sum of the form length with the others forming the collection. A cork is prepared so that when applied to the tube it shall project slightly out of

Figure 10. Collection of wax models with a wide variety of pathologies.

Pemphigus, wax figures, representing the right leg, mounted on wood panel; Acne Comedonica, wax figures, representing the arm and shoulder, mounted on wood panel; erythémateux Lupus, wax figures, representing anterior chest wall, fixed on panel wood; Psoriasis palmaire, wax figures, representing the palm of his left hand, mounted on wood panel; Pityriasis versicolor, wax figures, representing anterior chest wall, mounted on wood panel.

40

Daniel Cartucho

The role of the Museum today

This Museum of Pathology, as other science museums, show

It is well known that Pathology Museums can be used to

and specifically on disease in an historical framework, per-

facilitate learning by the concrete presence of the disease as a motive for study. Today, just as in the past, this understanding is not always well acknowledged. Regarding the importance of museums at the turn of the nineteenth century to the twentieth century, we can read in the proceedings of the First meeting of the International Association of Medical Museums: “The important functions of the Medical Museum as a compendium of scientific facts, a storehouse of material for research-work, and as a teaching medium are, on this continent especially, compa-

mechanisms of perception and representation in medicine mitting immediate confrontation with an historical era where mankind faced some diseases which today have become almost non-existent.

In the case of the Museum of Pathology in the Faculty of Medicine of the University of Coimbra part of its collection, here referred to, have multiple possible approaches to the natural evolution of diseases that today, with present effective treatment options, are not allowed to evolve to such extreme forms of the disease.

ratively little appreciated. (...) Here, as in all other departments, organization is the key to bringing the Medical Museum to the height of its development”13.

Figures 11, 12. Aspects of biliary lithiasis, where its diversity is evident The collection of this museum is very rich in biliary calculus. It contains numerous calculi mounted or suspended in boxes at that time where, diversity in form, amount and composition of gallstones, is evident

41

On some Specimens in the Museum of Pathology of the Faculty of Medicine at Coimbra University

Figure 13. Another aspect of lithiasis with a large bladder stone prominent.

In this era, the documentation of a disease was with a drawing, lithography, a wax model or self preservation of the abnormality in a preserving liquid, in comparison to today in the era of the photography. It served the purpose of contributing to the understanding of the human body in medicine. “The importance of the medical museum in the teaching of medicine cannot be over-estimated, but such museums have been sadly neglected by the present generation of medical teachers in the United States, at least. Not one of the betterclass medical schools has any museum worthy of it. The valuable collections of our predecessors, while consisting largely of anatomical preparations, bones, monsters and other spectacular specimens, have been allowed to disappear as the result of neglect and indifference, and nothing better has taken their place.”17

In recent years the great advances in information technology

As a final comment in this trip around the use of photography in

and web-based learning are currently at play in every level of

a Museum of Pathology, a record of images in Historical Medi-

medical training. Some medical schools in their museums’ train

cine we can say that the extent to which our existence depends

paths with an introduction to technologies in augmented reality

upon images in a world bound together by visual communica-

(AR). Medical schools that have considered the contents of their

tion is undeniable: photographs are often credible sources of

museums as irreplaceable resources for modern medicine and

illustrating the past as well as a widely accepted communication

medical education, consequently, have updated their medical

device in the present, and can be an important reference for

museums and equipped them with new technologies 14.

future generations1. To those who might be interested in this

With disease models these museums possess to work with, an introduction to the AR technologies can support the best of both worlds which together can serve the objective of increasing the interest in biological and biomedical research activities. In the case of AR, the number of applications from these models from these museums is immense and in fact already exists 15.

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Museum, it is open to public in the terms described in the website of the Museum of Science- University of Coimbra. The tours that are periodically scheduled, are guided, and entry is free.

Daniel Cartucho

Figure 14. Detail of exposed parts with cataract collection.

Figure 15. Hairpin from Private Clinic The Hairpin from Private Clinic - 1904. A hairpin taken from the urinary blader of a woman of 22 years, extraction through the urethra on 02/05/1904. Delay of the hook in the bladder 5 days.

References: 1. Verster W. The role of photography, place and memory in gallery and museum design.

SAJAH, 2011; 2 (26): 143-156. Accessed Set 2020. Available from https://sajah.co.za/ wp-content/uploads/2018/10/sajah_26_2_website.pdf 2. Trinção R. Subsídios para um esboço histórico de anatomia patológica em Coimbra desde os primórdios até 1942. Arquivos de Patologia Geral e Anatomia Patológica da Universidade de Coimbra. Vol. XVII (Nova Série) 1979-80.

3. Museu da Ciência – Universidade de Coimbra. Acesso a 20 Jun 2020. Available at http:// www.museudaciencia.pt/index.php?module=events&option=calendar&id=8222- Haviland TN, Parish LC. A brief account of the use of wax models in the study of medicine.

4. P. Fontes da Costa, “O entendimento do corpo monstruoso no Portugal do século XVIII”, in P. Fontes da Costa (ed.), O Corpo Insólito: Dissertações sobre Monstros no Portugal do século XVIII. Porto, Porto Editora, 2005: p. 1-29.

9. Hopwood N. Artist versus Anatomist, Models against Dissection: Paul Zeiller of Munich and the Revolution of 1848. Medical History, 2007, 51: 279–308 10. Prudhomme S. Preface to L. Roger-Milès. La Cité de misère. Paris, Marpon & Flammarion, 1891:p. 160-165.

11. Museu da Ciência – Universidade de Coimbra. Colecção online. http://museudaciencia. inwebonline.net/listagem.aspx 12. Brites G. A new methode of mounting calculi. Journal of Technical Methods and Bulletin of the International Association of medical Museums, 1929;XII:29-31 13. Introductory statement. Bulletin of the International Association of Medical Museums no1. Washington DC, May, 1907. Available at http://www.archive.org/stream/bulletin15inte/bulletin15inte_djvu.txt 14. Marreez YM, Willems LN, Wells MR. The role of medical museums in contemporary medical education. Anat Sci Educ. 2010;3(5):249-53.

5. Vandelli D. Dissertação sobre seres monstruosos [Dissertatito de Monstris.] Coimbra: Real Oficina da Universidade, 1776. BGUC 4-23-6-5. Citado por P. Fontes da Costa, “O entendimento do corpo monstruoso no Portugal do século XVIII”, in P. Fontes da Costa (ed.), O Corpo Insólito: Dissertações sobre Monstros no Portugal do século XVIII. Porto, Porto Editora, 2005.

15. Sugiura A, Kitama T, Toyoura M, Mao X. The Use of Augmented Reality Technology in Medical Specimen Museum Tours. Anat Sci Educ. 2019;12(5):561-571.

6. Lusitano A. Centúrias de Curas Medicinais (Vol. I -IV). Universidade Nova de Lisboa, 1986.7. 7. Viegas LS. Catálogo do Museu de Anatomia Patológica da Universidade de Coimbra. Imprensa da Universidade, 1915.

17. Warthin AS. The ideals and functions of the international association of medical museums. Bulletin of the International Association of Medical Museums nº 5. 1915. Available at https://archive.org/stream/bulletin15inte/bulletin15inte_djvu.txt.

16. Didi-Huberman G. In Encyclopaedia Anatomica Museo La Specola Florence. Editora Taschen, 2001.

8. Martínez AB. Cuando la Cera se Humanizó para el Estudio de la Anatomía. Available at https://148.206.80.197/publicaciones/tye/tye15/art_hist_06.html

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PERSPECTIVAS

Algarve Médico, 2020; 12 (4): 44 - 45

PERSPECTIVES

Ser GinecologistaObstetra em tempos de COVID

Ginecologia/Obstetrícia no Algarve – a pandemia da gestão de um Serviço Fernando Guerreiro1 1

. Director Departamento de Ginecologia/Obstetrícia e Reprodução Humana CHUA

fernando.guerreiro@chalgarve.min-saude.p

Depoimento a integrar um conjunto de textos que surgem na sequência da pandemia e que resulta num livro que a Ordem dos Médicos

apoia conjuntamente com a Astellas que publica.

Descrever os acontecimentos relevantes

Doentes do foro oncológico, doentes

e marcantes na área da ginecologia e

em estudo de patologias ginecológicas

obstetrícia no barlavento algarvio durante

vindas do serviço de urgência, gravidezes

o período de 18 março de 2020, altura em

não evolutivas, interrupções médicas da

que foi declarado o Estado de Emergência

gravidez partilharam a mesma unidade

Nacional, até à presente data (15 de

de internamento (embora em enfermarias

junho de 2020), é uma tarefa desafiadora.

diferentes) com puérperas, recém-

Importa, então, destacar alguns pontos:

nascidos e doentes com outras patologias

A necessidade imperiosa de manter o serviço em funcionamento debateu-se logo nos primeiros dias com o encerramento da Unidade de Internamento de Ginecologia de

obstétricas, o que criou, neste espaço físico, momentos emocionais difíceis de gerir que só com uma ponderação cuidadosa foi possível minimizar os impactos destas situações.

Portimão, que possui dez camas e que

As reuniões sucediam-se em

foram ocupadas pelo internamento de

catapulta. Opiniões contraditórias

cuidados paliativos, no âmbito da ativação

sobre vários assuntos que colidiam

do plano de contingência da Instituição

com recomendações múltiplas

perante o início da pandemia. Ficámos,

oriundas de diversas especialidades,

somente, com a Unidade de Internamento

nomeadamente infeciologia, medicina

de Obstetrícia, com um total de 21

interna, anestesiologia, cirurgia geral,

camas, para onde foram transferidas

ginecologia, obstetrícia, oncologia,

as doentes ginecológicas. À posteriori,

gastrenterologia, etc., sem a

verificou-se, em algumas ocasiões, que

convergência necessária e adequada.

esta unidade era insuficiente para alocar as doentes obstétricas e ginecológicas, o que levou a fazermos uma parceria com a Cirurgia para podermos, neste serviço, alocar três doentes semanalmente, fundamentalmente pós-operatórios executados em regime de urgência.

Foi graças ao grande profissionalismo, preocupação e capacidade de trabalho sob uma pressão constante que as reuniões diárias multidisciplinares com a presença de médicos e enfermeiros, realizadas no auditório da Unidade de Portimão, conseguiram traduzir toda a complexidade dos desafios e problemas que se impunham. Mas foi também neste local

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Fernando Guerreiro

que se tomaram decisões estratégicas, que

durante o trabalho de parto, trouxe ao

grandes constrangimentos e reservas

se definiram normas, circuitos, orientações,

serviço que dirijo inúmeras queixas e

junto das entidades executivas regionais

procedimentos essenciais à implementação

petições desfavoráveis a esta estratégia

durante a minha argumentação baseada

de regras fundamentais e tarefas

adotada. O que mais me transtornou foram

também no que as instituições de

padronizadas para ultrapassar e contornar

os textos ameaçadores, intimidatórios,

referência nacional iam executando. Ainda

o cenário adverso que existia.

condicionantes da nossa tentativa de

assim, conseguimos que as entidades

conter a expansão da doença, suportados

competentes aceitassem a nossa proposta

por leis, decretos, normas e direitos,

que se traduziu em ganhos em saúde para

esquecendo-se de que estávamos numa

utentes e profissionais.

O encerramento das clínicas de Imagiologia da região algarvia, onde eram efetuadas inúmeras ecografias obstétricas convencionadas através da respetiva ARS, criou momentos de grande apreensão e insatisfação para grávidas, médicos de medicina geral e familiar e obstetras.

As unidades de ecografia obstétrica das unidades de Faro e Portimão responderam dentro das suas possibilidades, executando o maior número de exames possível; mas devido à escassez de equipamentos e recursos humanos foi (e continua a

situação de excecionalidade. A grande parte destas exposições eram perfeitas cópias, em que só era alterado o nome da grávida e do acompanhante designado, apelando, também, ao perfil emocional da gestante e familiares próximos, criando um ambiente tenso e inadequado entre os vários setores responsáveis, uma vez que não existia uma regulamentação própria da Direção Geral da Saúde.

ser) impossível, até ao momento atual,

Mas houve também conquistas, das quais

responder a todas as solicitações.

me orgulho. Conseguimos implementar

A implementação de medidas excecionais de prevenção e controlo de infeção, com o objetivo de minimizar, particularmente em ambiente hospitalar, a infeção por SARS-CoV-2, nomeadamente a não permissão do acompanhante da grávida

É em situações adversas e excecionais como esta que vivemos que devemos confiar no nosso discernimento, conhecimento científico e profissional que o trabalho no terreno nos proporciona.

Afinal, a persistência, quando estamos focados no doente, quando acreditamos nos objetivos estruturais traçados, e a resistência perante a adversidade, conduz-nos a um final organizado e adequado às circunstâncias.

na região algarvia, a partir de 27 de março de 2020, a realização de teste laboratorial para o SARS-CoV-2 para todas as grávidas antes do internamento hospitalar. Mais uma vez, a inexistência de uma orientação clara nesse sentido e nesse momento – orientação essa que só veio a ser publicada a 5 junho de 2020 (Orientação DGS 018/2020) – provocou

45

PERSPECTIVAS

PERSPECTIVES

Algarve Médico, 2020; 12 (4): 46 - 47

Ser Oncologista em tempos de COVID

Vivência numa pandemia, o momento mais marcante Pedro Santos1 1

. Serviço de Oncologia - Centro Hospitalar Universitário do Algarve

pedrovascomathias@hotmail.com

Depoimento a integrar um conjunto de textos que surgem na sequência da pandemia e que

resulta num livro que a Ordem dos Médicos apoia conjuntamente com a Astellas que publica.

É em janeiro de 2020 o mundo acordou com a notícia de um novo coronavírus que estava a preocupar as autoridades chinesas. Relatos de milhares de mortos em poucos dias, vítimas de uma pneumonia atípica, chegaram aos jornais. A China tomava a iniciativa de fazer um lockdown na cidade de Wuhan com o “modesto” tamanho de 11 milhões de habitantes.

Aquilo que se sabe ser hoje uma pandemia não tem um momento em particular mais marcante do que outros.

Será, no entanto, certamente para muitos historiadores, um dos momentos mais marcantes da História moderna.

Parte de mim quer acreditar que a China está a exagerar. Mas um país que despreza a nível diário direitos humanos básicos, não encerra uma cidade com mais habitantes que Portugal para proteger os seus habitantes. Fá-lo para proteger a Nação.

A Organização Mundial da Saúde, uma entidade sem poderes reais, avisa dos

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Pedro Santos

perigos e estabelece protocolos para o

O doente oncológico é um dos principais

Portugal, em relação ao número de

mundo seguir. O mundo vê e ignora os

grupos suscetíveis à Covid-19. Devido a

mortes diagnosticadas por Covid-19, não

seus conselhos.

isto nunca se pode deixar de colocar a

foi muito afetado até ao dia de hoje.

A Itália, um país com o sistema de

questão: qual será o mais correto a fazer?

No entanto, o tempo dirá qual o

saúde considerado como o segundo

Devido ao receio de contágio,

verdadeiro dano que esta pandemia vai

melhor do mundo, torna-se então o

só os doentes mais prioritários

realmente ter sobre o país e o mundo.

primeiro país europeu a ser atingido

recebiam tratamento em regime

A pobreza que irá advir, assim como as

em força pelo vírus, ficando de joelhos

de hospital de dia, havendo muitas

consequências a longo prazo nas mais

a pedir ajuda à União Europeia. A

cirurgias canceladas. A s consultas

diversas patologias, nomeadamente

Espanha é a seguinte grande vítima

presenciais foram substituídas por

oncológicas que foram despriorizadas

europeia e Portugal será o próximo.

telefónicas, embora estas nunca

durante estes primeiros meses de 2020,

Entretanto, é anunciado que a recém-

substituam o tão impor tante exame

vão demorar anos, senão décadas, até

batizada Covid-19 é uma pandemia.

clínico e apoio pessoal que estes

que sejam realmente contabilizadas.

O SNS prepara-se como pode tendo em consideração décadas de desinvestimento e privatizações.

Como profissional de saúde, não esperava estar na linha da frente numa batalha com um inimigo invisível do qual se sabe muito pouco. Como resposta inconsciente, o pragmatismo dispara. Há

doentes tanto necessitam. A esses a Covid-19 já os sentenciou...

As semanas passaram e, tanto as medidas do Estado português, assim como o grande respeito que os portugueses em geral demonstraram pelo vírus, levaram a que o pior cenário não se tenha concretizado.

que fazer o que tem de ser feito!

A falta de equipamento de proteção individual (EPI) é uma realidade geral no país assim como no mundo, sendo uma grande fonte de preocupação.

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