L’infermiere strumentista

Lo strumentario chirurgico 131

Richard M. OVERHOLT (1901-1990) Chirurgo toracico e pioniere della lotta contro il fumo fin dagli anni Trenta presso il New England Baptist and New England Deaconess Hospitals in Boston. Porta il suo nome, tra gli altri, una lunga pinza emostatica da dissezione e da legatura.

Alan G. PARKS (1920 – 1982) Sir Alan G. Parks del St Mark’s Hospital è stato uno dei più importanti chirurghi colo-rettali del Novecento. Ha contribuito allo sviluppo di numerosi strumenti chirurgici per chirurgia pelvica e anale, all’eziologia e alla classificazione delle fistole peri-anali, all’anatomia e alla fisiologia del pavimento pelvico, al trattamento dell’incontinenza anale, all’utilizzo del reservoir ileale o colico per anastomosi ileo- o colo-anale transanale manuale nel trattamento chirurgico della colite ulcerosa e della poliposi familiare o per cancro del retto.

Jules-Émile PÉAN (1830-1898) Allievo di Auguste Nélaton. Pioniere della Chirurgia. Esegui per primo la splenectomia nel 1863, l’ovariectomia nel 1864. Nel 1873 viene nominato Chirurgien-Chef all’Hôpital Saint-Louis di Parigi. Nel 1879 esegue la prima gastrectomia parziale con gastroduodenostomia, poi nota come Billroth 1, e nel 1890 la prima isterectomia trans-vaginale per cancro. Non fu mai nominato Professore di Chirurgia e non fu mai ammesso alla Société Francaise de Chirurgie per i suoi contrasti con Louis Pasteur, di cui non condivideva le idee. La sua pinza emostatica senza denti, curva o retta, a zigrinatura orizzontale per tutta la lunghezza della branca, è tuttora in uso in ogni sala operatoria.

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César ROUX (1857 – 1934) Chirurgien-Chef all’Hôpital Cantonal di Losanna dal 1887 al 1926 e Professore di Clinica Chirurgica dal 1893 al 1923 della neo-istituita Facoltà di Medicina dell’Università di Losanna. Fu dapprima Assistente e poi Aiuto di Theodor Kocher a Berna. Descrisse nel 1907, sulla Sémaine Médicale, una esofagodigiunoanastomosi en Y per stenosi esofagea: la Roux-en-Y anastomosis è tutt’ora largamente applicata in chirurgia digestiva. Nel 1926 asporta, per la prima volta al mondo, un feocromocitoma. Gli succedettero in cattedra Henry Vuillet, Pierre Decker e Frédéric Saegesser, “mon Maitre” per cinque anni a Losanna, fino al 1980, sotto la cui direzione ho ottenuto nel 1982 il Doctorat ès Médecine dell’Università di Losanna. Eleganti i divaricatori che propose.

Bibliografia:

1. Robinson JO. The barber-surgeons of London. Arch Surg 1984; 119:1171-5; 2. AESCULAP Surgical Instruments Product Catalog, 2017; 3. KLS Martin Group, General Catalog, 2020-12; 4. STILLE Instruments Products Catalogue, 2018.

Capitolo 7

L’infermiere strumentista

Enrica Lelli Infermiere strumentista, Azienda USL Toscana Sud-Est, Master 1° Livello Assistenza Infermieristica Sala Operatoria

L’infermiere strumentista è una figura fondamentale nell’ambito dell’équipe operatoria. In genere è un infermiere specializzato, che si avvale delle proprie competenze e conoscenze per pianificare in maniera efficace ed efficiente l’attività operatoria.

È co-responsabile del rispetto da parte dell’intera équipe delle norme di sicurezza per una corretta antisepsi a partire dall’esecuzione del lavaggio chirurgico delle mani, passando per la vestizione di tutta l’équipe operatoria, fino ad arrivare alla preparazione dei tavoli operatori e dello strumentario specifico per ogni intervento.

Il ruolo dell’infermiere strumentista è sicuramente molto tecnico, ma non si devono sottovalutare le abilità non tecniche (Non Technical Skills) che gli consentono di raggiungere una performance lavorativa più sicura ed efficace.

Il termine Non Technical Skills si riferisce alle capacità cognitive, di comunicazione, di leadership, di lavoro di squadra, di processo decisionale e di consapevolezza della situazione.

L’infermiere strumentista, infatti, spesso si trova a dover gestire situazioni difficili non solo dal punto di vista professionale ma anche emotivo. Deve infatti essere capace di gestire lo stress, l’affaticamento e la tensione che l’intervento può determinare, con capacità comunicative efficaci e attitudini a lavorare in gruppo, permettendo di creare un’atmosfera rilassata, con una consapevolezza della situazione e una capacità di prendere velocemente decisioni anticipando le richieste del chirurgo al fine di agevolare il lavoro di équipe.

Allestimento dei tavoli porta-strumenti in sala operatoria

Tra le funzioni di competenza dell’infermiere strumentista rientra la preparazione dei tavoli operatori, sui quali viene disposto il materiale sterile necessario.

Il numero dei tavoli operatori dipende dalla complessità dell’intervento ma, di norma, negli interventi chirurgici di media complessità, ne vengono predisposti due: il servitore (in-use zone) e il tavolo-figlia (ready-use zone); nel passato veniva predisposto il tavolo madre, ma quest’ultimo da decenni è scomparso dalle sale operatorie.

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Fondamentali in Chirurgia

Il servitore è un tavolo di piccole dimensioni, che si posiziona in prossimità del chirurgo, dello strumentista e del paziente, quindi del campo operatorio; sul servitore viene disposto il materiale necessario per l’intervento, in particolar modo gli strumenti che si utilizzeranno con maggior frequenza. Gli strumenti sono disposti con metodo e cura.

La disposizione degli strumenti è legata alle abitudini dell’équipe chirurgica e alla tipologia di intervento da eseguire.

Non esiste una procedura standard utilizzata nella totalità delle sale operatorie. Ogni realtà, dalla più grande e avanzata alla più piccola, applica delle scelte secondo norme e regole stabilite e concordate tra tutti, nel rispetto del principio di appropriatezza.

Sul servitore i ferri vengono raggruppati per funzione, dimensione e lunghezza. Da un lato le forbici e i taglienti, al centro le pinze di vario genere e lunghezza mentre sul lato più lontano le garze laparatomiche, il materiale da sutura e i portaaghi.

Per questione di praticità è buona prassi che i ferri utilizzati al tavolo operatorio siano in numero pari in modo tale che, a fine intervento, il conteggio risulti più immediato.

Oltre al servitore sarà presente il tavolo-figlia, dove viene collocato lo strumentario chirurgico che potrebbe servire nelle fasi successive dell’intervento.

I tavoli operatori, prima di essere introdotti sul campo sterile, devono essere ricoperti sopra, sotto e ai lati con materiale sterile di protezione. Devono essere allestiti dove questi verranno utilizzati e non devono essere spostati, in quanto lo spostamento da un luogo a un altro aumenta la probabilità di contaminazione. Inoltre devono essere preparati nel tempo più prossimo possibile a quello di utilizzo.

La possibilità di contaminazione e di sviluppo di microrganismi aumenta con il passare del tempo, poiché polvere e altro particolato presenti nell’ambiente possono depositarsi sulle superfici.

Il particolato può sollevarsi in seguito ai movimenti del personale circolante, depositandosi sul materiale sterile aperto. Nel caso di un ritardo imprevisto o di prolungata inattività, i tavoli porta-strumenti preparati e non utilizzati nell’immediato devono essere ricoperti da teli sterili. È molto importante che i teli sterili siano posizionati in modo tale da permettere all’infermiere strumentista di rimuoverli senza nessuna contaminazione.

Preparazione del campo operatorio

Il campo operatorio, dopo antisepsi, circoscrive il sito chirurgico, inibendo la riproduzione dei microrganismi residui, consentendo di contenere il rischio di infezioni peri-operatorie.

In questa fase è compito dell’infermiere strumentista preparare l’occorrente per l’antisepsi del sito chirurgico e la teleria per la delimitazione di

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quest’ultimo. A seconda delle circostanze e delle abitudini può accadere che l’infermiere strumentista si trovi a preparare il campo operatorio collaborando con un chirurgo oppure a praticare lui stesso l’antisepsi sul sito chirurgico.

La preparazione del campo sterile per i pazienti sottoposti a intervento chirurgico riduce il rischio di contaminazione microbica intraoperatoria ed è il fondamento della prevenzione delle infezioni del sito chirurgico.

I teli sterili devono essere manipolati il meno possibile. Occorre evitare movimenti bruschi del materiale poiché possono dare origine a movimenti d’aria dai quali possono essere sollevati polvere, fibre e altri particolati, che rischiano di contaminare il campo sterile.

Il materiale chirurgico, ad esempio tubi e cavi, deve essere fissato ai teli chirurgici attraverso dispositivi non perforanti. La creazione di fori sulla teleria, come usava nel tempo con le pinze fissateli di Backhaus, può creare un canale di entrata e di uscita per microrganismi, sangue o altro materiale potenzialmente infetto. Tutti i membri dell’équipe operatoria che si muove entro o intorno al campo sterile deve prevenirne la contaminazione. Il personale lavato deve rimanere vicino al campo sterile e toccare solo oggetti o superfici sterili.

Un campo sterile per essere mantenuto tale va sorvegliato costantemente. L’infermiere circolante che collabora con l’infermiere strumentista deve e dovrà far compiere a tutta l’équipe di sala atteggiamenti e manovre tali da ridurre il rischio di contaminazione del campo operatorio. Dopo l’inizio dell’intervento le porte della sala operatoria devono rimanere correttamente chiuse per tutta la durata dell’intervento, al fine di mantenere un’idonea pressione positiva della sala rispetto ai corridoi e ad altre aree del blocco operatorio.

Inoltre, durante l’intervento chirurgico, il numero di persone presenti in sala operatoria, I loro movimenti e la conversazione sono da contenere al massimo.

Occorrente per la preparazione di un campo operatorio – Chloraprep: è un applicatore monouso sterile contenente soluzione alcolica (Clorexidina al 2% + Alcool Isopropilico) che viene usato per la disinfezione della cute integra prima di procedure mediche invasive. All’interno della confezione, oltre a trovare l’applicatore, sono presenti 2 piccoli tamponi (cotton fioc) che servono a effettuare l’antisepsi dell’ombelico. Il primo verrà inumidito premendolo sulla spugna imbevuta di soluzione e usato per l’antisepsi, il secondo per asciugare lo stesso nell’eventualità in cui si fosse creato l’effetto pooling, pozzetta di soluzione alcolica, per evitare problemi con l’elettrobisturi.

L’antisepsi inizia sempre dove è fondamentale mettere in sicurezza la cute. Bisogna pertanto partire dal sito dove si deve incidere, usando l’appli-

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Fondamentali in Chirurgia

catore con un movimento avanti/indietro per 30 secondi, per poi completare il campo allargandosi senza più tornare sul punto di partenza.

Le parti più sporche (piede, ascella, caviglia e inguine) vanno lasciate sempre per ultime, a meno che non coincidano con il sito di incisione.

Il ChloraPrep ha un’efficacia sulla superficie cutanea di 48/72 ore e non viene inattivato dai liquidi organici, a differenza dello iodopovidone.

Pertanto, quando viene suturata la ferita, si deve usare fisiologica sterile per detergerla, senza sollecitare eccessivamente la cute. A differenza del ChloraPrep, che è un prodotto sterile, lo iodopovidone non lo è, pertanto il suo impiego al termine dell’intervento rischierebbe di contaminare la ferita.

Gli applicatori al momento disponibili di ChloraPrep sono: da 3 ml: che copre un area 15x15 cm; da 10,5 ml: che copre un area 25x30 cm; da 26 ml: che copre un area 50x50 cm. – Biancheria sterile: I teli chirurgici vengono usati per preparare e mantenere un campo sterile in sala operatoria e ridurre al minimo il rischio di infezioni, sia per il paziente che per gli operatori.

Ne esistono di dimensioni differenti in base all’impiego, con fenestrature con fori, con sistema di fissaggio per i tubi e con zone sia di rinforzo che autoadesive.

Nel tempo si è passati dall’uso di dispositivi riutilizzabili, come la biancheria in cotone, a dispositivi monouso, come in Tessuto Non Tessuto (TNT).

Il TNT è un materiale atossico, anallergico, resistente, leggero e impermeabile, in grado di garantire praticità, comfort e igiene. In particolare, si tratta di un prodotto costituito da un sottile strato di fibra naturale (cellulosa) o di fibra sintetica (viscosa, polipropilene, poliestere), ottenuto con procedimenti diversi dalla tessitura ma tramite metodi meccanici, fisici o chimici.

Inoltre sempre di più si assiste al passaggio da singoli prodotti confezionati, a kit sterili personalizzati, denominati Custom Pack. Un Custom Pack permette di comporre kit procedurali personalizzati, con all’interno tutto l’occorrente, dalla biancheria come i camici e la teleria varia, agli accessori come garze, siringhe, fili di sutura, lame per il bisturi freddo e/o elettrico e aspiratore, a seconda delle esigenze e delle tipologie di intervento da effettuare.

Tutto questo garantisce ottimizzazione dei tempi, controllo delle procedure, riduzione dei costi e diminuzione dei rischi.

Vestiario in sala operatoria

Il vestiario della sala operatoria si divide in vestiario non sterile e vestiario sterile.

Il vestiario non sterile è costituito da: – Divisa operatoria, formata da casacca e pantaloni, generalmente di colore differente rispetto alla divisa degli altri reparti ospedalieri. La divisa

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chirurgica deve essere cambiata a ogni turno o anche prima, se bagnata o contaminata. Nel caso di contaminazione la divisa deve essere sostituita al più presto per ridurre l’esposizione del personale a microrganismi potenzialmente pericolosi. In generale l’abbigliamento utilizzato, oltre ad avere funzioni di barriera, deve garantire comfort e non ostacolare i movimenti, garantendo un’adeguata mobilità; – Un paio di zoccoli in poliuretano, che devono essere lavabili in lava-strumenti e disinfettabili, da usare esclusivamente in sala operatoria; – Copricapo in TNT monouso nel quale devono essere raccolti correttamente tutti i capelli e fermati da uno o più elastici; il copricapo deve essere sostituito a ogni intervento oppure quando danneggiato o contaminato.

Per operatori con barba è necessario l’utilizzo di cappucci integrali; – Visiere, occhiali protettivi e schermi facciali che consentano di proteggere le mucose di occhi, naso e bocca da materiale biologico durante un intervento chirurgico. Al termine dell’intervento tali dispositivi, se monouso, andranno eliminati subito dopo l’utilizzo; se invece poliuso dovranno essere adeguatamente decontaminati, disinfettati o sterilizzati, attenendosi alle indicazioni della nota informativa rilasciata dal produttore; – Mascherina chirurgica monouso in triplice strato realizzata in TNT con uno standard di filtrazione batterica che va dal 95 al 99% a seconda del modello; deve avvolgere e coprire bocca e naso contemporaneamente. La respirazione è la maggior sorgente di contaminazione in una sala operatoria ed è per questo motivo che la mascherina va cambiata tra un intervento e l’altro, ogni volta che viene sporcata con liquidi provenienti dal sito chirurgico e comunque ogni 2 ore, poiché già dopo la seconda ora perde la sua capacità ed efficacia filtrante1. Questi DPI possiedono la doppia funzione: evitare la contaminazione del campo operatorio e proteggere l’operatore dal contatto con materiale biologico del paziente.

Le mascherine chirurgiche sono soggette all’obbligo di marcatura CE secondo D. Lgs 46/97.

Il vestiario sterile è costituito da: – Camice monouso sterile in TNT idrorepellente. Questo tipo di materiale costituisce un filtro meccanico. È un materiale impermeabile, condizione fondamentale per un effetto barriera utile per ostacolare il passaggio di liquidi attraverso i quali si diffondono infezioni virali e batteriche. I camici monouso sterili sono confezionati singolarmente in doppio involucro di carta medicale e sono dotati all’interno di tovagliette monouso assorbenti, utilizzate per l’asciugatura di mani e avambracci fino all’altezza del gomito. Ne esistono di diverse tipologie, dagli standard ai rinforzati. Tutti i camici devono essere disponibili in più misure in termini di lunghezza espressa in cm;

1 Peruzzi A, L’infermiere strumentista, Procedure in chirurgia generale, s.l, Edra LSWR S.p.A, ristampa (2017): pp 254.

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Fondamentali in Chirurgia

– Guanti monouso sterili prodotti sia in lattice che in materiale antiallergico, come il Latex-free. I guanti chirurgici costituiscono un presidio fondamentale per contrastare la trasmissione dei germi dalle mani degli operatori al campo chirurgico e per proteggere gli operatori. I guanti non garantiscono una completa impermeabilità; infatti, durante un intervento chirurgico possono presentare delle micro lacerazioni, per cui è consigliabile cambiarli ogni 90-150 minuti2. Devono essere sostituiti immediatamente quando perforati, lacerati, inquinati, contaminati con materiale infetto. Il personale “lavato” deve utilizzare un doppio paio di guanti sterili durante le procedure che comportino soluzione di continuo dei tegumenti.

Il tempo sporco e il tempo pulito di un intervento chirurgico

Tutti gli interventi di chirurgia pulita-contaminata, contaminata o settica, hanno un tempo sporco e un tempo pulito ed è compito dell’équipe operatoria e in particolare dell’infermiere strumentista conoscerli e rispettarli, per garantire il miglior risultato di controllo delle infezioni del campo operatorio.

In genere si definiscono tempo operatorio pulito le fasi dell’intervento chirurgico in cui non vi è nessuna apertura di viscere di vie respiratorie, digestive e genito-urinarie; mentre sono definite tempo operatorio sporco le fasi dell’intervento chirurgico in cui si prevede l’apertura di visceri di apparato respiratorio, digerente e genito-urinario. Se si interviene in presenza di una neoplasia maligna in qualunque distretto, il rischio di contaminazione/impianto da parte di cellule neoplastiche, seeding, degli strumenti, dei guanti, dei tessuti e delle garze è ipotizzabile. Quindi l’intervento chirurgico per patologia neoplastica maligna deve essere considerato come tempo operatorio sporco. Durante il tempo operatorio sporco l’infermiere strumentista deve attuare diverse manovre per ridurre la contaminazione del campo operatorio.

È buona regola proteggere l’area anatomica circostante il viscere o l’organo, che viene inciso, con specifici strumenti. Tra questi uno dei più utilizzati è l’Alexis®️ O, Applied Medical, un dispositivo medico anulare di protezione parietale che permette una retrazione di 360 gradi circonferenziale atraumatica, riducendo così ogni tipo di contaminazione e infezione della parete del sito chirurgico. L’infermiere strumentista deve avere a disposizione i ferri chirurgici da utilizzare per tale fase e al termine del tempo sporco, dopo un’adeguata irrigazione del campo operatorio con soluzione salina isotonica tiepida, l’infermiere strumentista dovrà allontanare tutti gli strumenti utiliz-

2 Hentz RV, Traina GC, Cadossi R, Zucchini P, Muglia MA, Giordani M. The protective efficacy of surgical latex gloves against the risk of skin contamination: how well are the operators protected? J Mater Sci Mater Med. 2000; 11(12):825-832.

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zati avendo cura di sostituire l’elettrobisturi, l’aspiratore e le lame del bisturi freddo, sostituendoli con strumenti sterili di nuovo ingresso nel campo operatorio. Oltre ciò l’intera équipe operatoria dovrà cambiare camice e guanti.

Il passaggio da tempo sporco a tempo pulito è caratterizzato dalla sostituzione dell’intera teleria, predisponendo un campo operatorio del tutto nuovo.

Anche quando si parla di intervento chirurgico pulito è buona regola cambiare i guanti e suturare la ferita chirurgica con ferri puliti per ridurre al massimo il rischio d’infezione del sito chirurgico.

Tra gli interventi puliti con impianto di protesi, come ad esempio nell’ernioplastica addominale, prima di iniziare a maneggiare la rete è necessario sostituire i guanti di tutta l’équipe chirurgica con dei nuovi guanti sterili.

Dove si posiziona l’infermiere strumentista durante un intervento chirurgico

La posizione dell’infermiere strumentista in un intervento chirurgico non è sempre uguale ma varia in base al tipo di intervento da eseguire, al numero degli operatori, alla via di accesso chirurgica e alla posizione del paziente.

Per l’infermiere strumentista la regola base da seguire è quella della “right hand to the right hand”. Ciò significa, ad esempio, che in un intervento open sulla loggia sovramesocolica il primo operatore destrimano si porrà alla destra del paziente, il secondo operatore di fronte a lui, a sinistra del paziente, con l’infermiere strumentista alla sua sinistra e il servitore alla pelvi del paziente; un eventuale terzo operatore alla destra del primo operatore. In maniera meno ergonomica, invece, come spesso vediamo nella pratica chirurgica nel nostro Paese, l’infermiere strumentista si pone alla destra del primo operatore.

In un intervento open sulla loggia sottomesocolica il primo operatore destrimano si pone a sinistra del paziente, il secondo operatore di fronte a lui alla destra del paziente, con l’infermiere strumentista alla sua sinistra e il servitore sul torace del paziente; un terzo operatore tra le gambe divaricate del paziente.

L’infermiere strumentista, a volte, per meglio osservare il campo operatorio e per un intelligente anticipo della sequenza degli eventi, trovandosi di solito a maggior distanza del chirurgo dal campo operatorio, necessita di porsi a una altezza superiore a quella del chirurgo, su un’idonea pedana.

In questa posizione l’infermiere strumentista può anticipare, se conosce i tempi dell’intervento, gli strumenti al chirurgo, senza invadere il campo operatorio e senza intralciare i movimenti dello stesso primo operatore, su una linea più diretta possibile, passandoglieli con decisione nel palmo della mano con duplice movimento balistico che permette un elegante ed efficiente scambio tra la mano dell’infermiere strumentista e quella del chirurgo.

È da tener presente che è essenziale che l’infermiere strumentista porga lo strumento in modo che l’impugnatura sia libera per la presa del chi-

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rurgo. Strumenti curvi, la stragrande maggioranza, devono essere passati al chirurgo in modo che continuino a seguire direttamente la curvatura della mano destra del chirurgo destrimano, o sinistra per il chirurgo mancino, e che, così facendo, siano immediatamente operativi. Il passaggio di pinze e di strumenti chirurgici tra l’infermiere strumentista e il chirurgo deve permettere a quest’ultimo un’immediata e salda presa nel rispetto del triangolo di Giuliano Vanghetti (1861 – 1940), dimenticato pioniere empolese della Bionica e della Bio-Ingegneria.

In qualsiasi posizione assunta, l’infermiere strumentista deve avere la possibilità di controllare e usare con facilità i tavoli operatori in ogni fase dell’intervento, in modo da avere il controllo sui propri spostamenti e sulla calibrazione della sua altezza.

Infine la posizione ideale del servitore deve consentire all’infermiere strumentista di dover soltanto allungare le braccia per prelevare e riporre gli strumenti sopra di esso, senza che ciò costituisca un ostacolo all’esecuzione dell’intervento.

Bibliografia

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Minerva Medica 2011; Edmiston CE Jr, Sinski S, et al. Airborne particulates in the OR environment; AORN

J; 1999; 69(6): 1169-72, 1175- 7,1179 passim; Gillespie B, Gwinner K, et al. Building shared situational awareness in surgery through distributed dialog. Journal of Multidisciplinary Healthcare, Vol. 6, pp. 109–118; 2013; Harnoss JC, Partecke LI, et al. Concentration of bacteria passing through puncture holes in surgical gloves. Am J Infect Control. 2010;38(2):154-158; Hentz RV, Traina GC, et al. The protective efficacy of surgical latex gloves against the risk of skin contamination: how well are the operators protected? J Mater Sci

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