Postfazione

Note di endoscopia chirurgica delle principali malattie dell’apparato digerente 357

duodeno < 10 mm si suggerisce un follow-up endoscopico annuale, mentre per dimensioni maggiori il trattamento di scelta è la resezione endoscopica, a meno di caratteristiche invasive che impongano una valutazione multidisciplinare. Infine, nei pazienti con malattia avanzata che non possono essere gestiti endoscopicamente, la duodenectomia profilattica è indicata, sebbene abbia tassi di morbidità e mortalità più elevati; inoltre è stato osservato un rischio significativo di ricorrenza nel nuovo duodeno che pertanto dovrà risultare accessibile per la sorveglianza endoscopica successiva.

La sindrome di Peutz-Jeghers è una poliposi caratterizzata dalla presenza di amartomi localizzati nel 60-80% nel piccolo intestino per la quale è raccomandata la sorveglianza di tutto l’intestino mediante EGDS, RSCS e videocapsula o MRI. Anche in questo caso, per lesioni del tenue, la tecnica di resezione di scelta quando fattibile è quella endoscopica che viene indicata per polipi di dimensioni maggiori di 10-15 mm per il rischio associato di intussuscezione.

Bibliografia

1. Endoscopic management of Barrett’s esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. Endoscopy 2017 2. Endoscopic submucosal dissection: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2015 3. Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS II): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European

Helicobacter and Microbiota Study Group (EHMSG), European Society of Pathology (ESP), and Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED) guideline update 2019. Endoscopy 2019 4. British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and management of patients at risk of gastric adenocarcinoma, Gut 2019 5. Endoscopic management of polyposis syndromes: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline, Endoscopy 2019 6. Small-bowel capsule endoscopy and device-assisted enteroscopy for diagnosis and treatment of smallbowel disorders: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline, Endoscopy 2015.

Giuseppe Montesano Dirigente medico – UOC Chirurgia Generale, Ospedale Sandro Pertini ASL Rm 2 – Roma Laureato in Filosofia

Abbiamo l’oneroso privilegio di svolgere una professione che ci porta dritti al cuore velenoso delle cose: da un lato il malato e l’esperienza limite della malattia e del confronto con la propria finitudine, dall’altro la possibilità di ripristinare la salute grazie all’insieme di pratiche che, nel loro insieme, costituiscono la chirurgia. Dalla scoperta del principio di isomorfismo dei tessuti, a quello dell’asepsi e degli antibiotici, fino alle recenti innovazioni della laparoscopia e della robotica, immenso è il cammino svolto dalla pratica chirurgica. Ogni giorno i chirurghi si confrontano con le malattie di altri esseri umani, in un contesto relazionale che va ben al di là della pur necessaria abilità artigianale. In primo luogo, perché essa presuppone una serie di conoscenze e una preliminare capacità di osservare fedelmente le manifestazioni sensibili che si offrono alla vista, senza permettere che l’immaginazione inganni la percezione o teorie troppo frettolose anticipino il ragionamento, conducendolo a giudizi infondati.

Solo in questo silenzio, l’osservazione può consentire di intendere il linguaggio proprio della malattia che parla con i suoi sintomi e i suoi segni. In altri termini, il chirurgo deve essere dotato di una logica che lo guidi nel mondo della percezione, in modo da relazionarsi, senza dispersioni inutili o fuorvianti, “con le circostanze che interessano e ricevere le impressioni degli oggetti come esse ci si offrono”1. In questo modo può, infine, ricomporre in modo analitico l’ordine e le leggi naturali delle manifestazioni osservate e restituirle discorsivamente.

Inoltre, il chirurgo è dotato di una specifica disposizione etica poiché la sua attività è rivolta a individui coinvolti in una relazione asimmetrica, in cui l’altro si presenta nel momento del bisogno ed espone la sua vulnerabilità. Ben al di là di un semplice esercizio di buone maniere, negli ultimi decenni la chirurgia ha dato prova del superamento di atteggiamenti di tipo paternalistico, come testimoniato dalla rilevanza assunta dal consenso informato per ogni procedura effettuata, mirando al coinvolgimento del paziente nel rispetto del suo vissuto.

Nonostante gli sforzi di adeguamento alle richieste sociali e istituzionali e il tentativo di un rinnovamento dei propri codici comportamentali, tuttavia, assistiamo a una “crisi” della chirurgia, di cui l’aumento delle accuse di

1 J. Sénébier. Essai sur l’art d’observer et de faire des expériences. Paris 1802, t.I., p.6.

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Fondamentali in Chirurgia

malpractice costituiscono solo l’aspetto più esteriore. Ci sarebbe da chiedersi quanta parte di tutto ciò sia imputabile alla chirurgia stessa, in particolare alla diffusione, nella popolazione, di aspettative eccessivamente ottimistiche, in termini di risultato.

Come se, per giustificare il proprio ruolo il chirurgo, non debba limitarsi al trattamento delle patologie di sua pertinenza, ma sia costretto continuamente a rilanciare nuove sfide, alimentando il mito di una scomparsa, se non proprio di alcune malattie, quanto meno dei suoi fallimenti.

Ma probabilmente l’aspetto più interessante di questa crisi è la possibilità, che porta con sé, di potere finalmente rivolgere l’attenzione all’evidenza che non è più possibile limitarsi a un compito di ricezione delle aspettative e dei desiderata della società a tutto tondo: chi riceve le cure ma anche, e soprattutto, i suoi riflessi istituzionali che tali cure determinano. Questa opportunità comporta l’onere di ripensarsi come soggetti etici in grado di operare una riflessione critica sul proprio ruolo e funzioni: se molto si è detto e fatto su ciò che instaura il rapporto con gli altri, rimane molto da dire e da fare su ciò che riguarda il rapporto con se stessi.

Si può forse affermare che la chirurgia debba fuoriuscire da uno stato di minorità che inevitabilmente conduce a una analisi dell’attualità con criteri che le sono estranei e generalmente viene espressa attraverso una mitizzazione del passato, una svalutazione del presente, l’attesa messianica di una nuova aurora. È possibile una analisi reale del presente che parta da sé e si dia autonomamente la propria forma in quanto epoca nuova? Si tratta di un cambiamento di postura del pensiero2 che richiede una riflessione costante su in che cosa consista, come e in che misura sia possibile dare forma autonoma a una professione che, negli ultimi decenni, si è rifugiata nella comodità di essere diretta da un’autorità che prescrive e governa ambiti sempre più ampi della vita, attraverso il condizionamento di comportamenti e mentalità; il che evidentemente non significa rivendicare la libertà di fare quello che a ognuno pare, in quanto “pezzi di una macchina” che svolgono una funzione in un contesto vincolante, siamo nella condizione di ubbidire. Ma, allo stesso tempo, si tratta di dotarsi di principi fondamentali e regole di condotta che consentano di esercitare il diritto di critica nel suo uso pub-

2 “Il pensiero non è ciò che abita una condotta e le dà un senso; è piuttosto, ciò che permette di prendere le distanze nei confronti di questa maniera di fare o di reagire, di assumerla come oggetto di pensiero e interrogarla sul suo senso, le sue condizioni e i suoi scopi. Il pensiero è la libertà rispetto a quello che si fa, il movimento con cui ci si distacca da quello che si fa, lo si costituisce come oggetto e lo si pensa come problema”. M. Foucault. Polemics, Politics and Problematizations, in P. Rabinow (a cura di), The Foucault Reader, Pantheon Books, New York 1984, pp. 381-390. Trad. It. Estetica dell’esistenza, etica, politica. Archivio Foucault n.3 Interventi, colloqui, interviste 1978-1985, a cura di A. Pandolfi, trad. it. S. Loriga, Feltrinelli Editore, Milano, 2020, p.246.

Postfazione 361

blico, cioè in quanto membri di una umanità ragionevole che pone dei limiti all’eccesso di razionalizzazione delle pratiche di governo.

Nell’esercizio della razionalità è compreso lo sviluppo dell’autonomia: è l’uso della ragione come punto di vista universale che ci fa sentire appartenenti a una comunità e ci fa vedere come noi ci sentiamo in essa, situandoci nel punto di confine tra spazio dell’individuo e quello della società.

Ancora una volta, non si tratta di conformarsi a un modello ideale, ma di assumere se stessi come oggetto di un’elaborazione ostica e complessa che, tenendo conto dei rapporti di forza, ci porti a chiederci fino a che punto la società possa disciplinare, orientare e giudicare la nostra autodisciplina.

Solo se ognuno è in grado di pensarsi come elemento di un processo generale da compiere collettivamente e, allo stesso tempo, come agente di un atto di volontà da compiere personalmente, il cambiamento sarà non solo auspicabile ma anche possibile.

Laureato con lode in Medicina e Chirurgia nel 1973; Specialista con lode in: Chirurgia Apparato Digerente, Chirurgia Generale,Chirurgia Toracica; Diplomato in Vidéolaparoscopie Appliquèe à la Chirurgie Digestive, Université de Nice. Doctorat ès Médecine, Université de Lausanne nel 1982. Ha vinto e utilizzato le seguenti borse di studio: 1975 Italo-American Medical Foundation; a.a. 1975-76 Ministero Affari Esteri (MAE); a.a. 1976-77 MAE;1992 Conseil d’Europe, presso Hopital Beaujon, Paris. “Interne” del Service de Chirurgie A (prof. F. Saegesser), CHUV Lausanne dal 1975 al 1980. Direttore di UOC di Chirurgia Generale e Oncologica dal dicembre 1996 al maggio 2019. Missioni umanitarie come Esperto MAE: Chief Italian Surgical Team 1983-84 in collaborazione con ICRC Geneva, raffaele Macarone PalMieri Border Thailand-Cambodia; Chief Surgeon in collaborazione con UNICEF e Repubblica del Mali. Visiting Surgeon/Professor per periodi superiori a tre mesi: 1975: Kirurgiska Kliniken, Karolinska Institutet, Stoccolma; 1982: Service de Chirurgie A, CHUV, Lausanne; 2006: Laparoscopic Unit Royal Surrey County Hospital, Guildford; 2006: Département Pathologie Digestive, IMM, Paris. Segretario Regionale ACOI Lazio 2008-2009. Autore di oltre 150 Pubblicazioni su riviste nazionali e internazionali; Presidente, Relatore e Moderatore in numerosi congressi nazionali e internazionali. Laureato con lode in Medicina e Chirurgia nel 1983; Specialista in Chirurgia Generale. Direttore UOSD di Chirurgia Endocrina e Bariatrica dal 2005 al 2010 presso AO San Camillo-Forlanini Roma. Direttore UOC di Chirurgia Generale dal 2010 a oggi; Direttore Dipartimento Emergenza Urgenza dal 2015 a oggi, presso AO San Camillo-Forlanini Roma. Docente di Chirurgia mini-invasiva, Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale III, La Sapienza Roma, dal 2009 ad oggi. Direttore della Scuola Speciale di Chirurgia dell’Obesità ACOI-SICOB Presidente Nazionale ACOI. Presidente del Congresso Nazionale di Chirurgia Endocrina 2013; Presidente del Congresso Nazionale SIC 2014. Autore di oltre 150 Pubblicazioni su riviste nazionali e internazionali; Presidente, Relatore e Moderatore in numerosi congressi nazionali e internazionali. Laureato con lode in Medicina e Chirurgia nel 1989; Specialista in Chirurgia Generale nel 1995. Dirigente medico dal 1997 di Chirurgia Generale; Dirigente UO Progettazione, coordinamento, sviluppo eventi formativi strategici aziendali ASL Roma 2 Missioni umanitarie: Chirurgo Responsabile con diverse ONLUS in Etiopia e Benin dal 2007 al 2013. Diplomato Scuola Speciale ACOI di Endocrinochirurgia nel 2011; Diplomato Scuola Speciale ACOI di Chirurgia Epatica nel 2016; Istruttore BLS-D e ATLS dal 1999. Docente numerosi Corsi di Laurea in Infermieristica e Fisioterapia Membro del Comitato di Redazione della Rivista ACOI News dal 2012; Tesoriere ACOI dal 2014 al 2017; Segretario Nazionale ACOI dal 2017 ad oggi; Membro comitato scientifico piano formativo ACOI. Autore di numerose Pubblicazioni su riviste nazionali e internazionali; Presidente, Relatore e Moderatore in numerosi congressi nazionali e internazionali.

Pierluigi Marini

francesco nardacchione