Peculiari aspetti di base in chirurgia robotica

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Capitolo 17

Peculiari aspetti di base in chirurgia robotica

Diletta Frazzini*, Valerio Caracino*, Massimo Basti** *Dirigente medico – UOC Chirurgia Generale e d’Urgenza, Presidio Ospedaliero S. Spirito – ASL Pescara **Direttore, UOC Chirurgia Generale e d’Urgenza, Presidio Ospedaliero S. Spirito – ASL Pescara

Introduzione

Negli ultimi tre decenni la tecnologia robotica ha trovato sempre più largo impiego in ambito chirurgico, diffondendo la sua applicazione nelle varie branche chirurgiche.

Il concetto di chirurgia mini-invasiva è stato introdotto nel 1987 quando fu realizzato il primo intervento di colecistectomia con tecnica laparoscopica. Da allora, il numero di procedure chirurgiche eseguite con questa tecnica è cresciuto esponenzialmente, consentendo un sempre maggiore sviluppo delle tecnologie e delle skill chirurgiche laparoscopiche (1). I vantaggi dell’approccio mini-invasivo rispetto all’open sono stati validati dalla letteratura internazionale tramite numerosi trial multicentrici randomizzati, dimostrandone i vantaggi clinici, come la riduzione del dolore e della degenza ospedaliera, le incisioni più piccole con minor rischio di infezione e di laparoceli, una più rapida ripresa delle normali attività e migliori risultati estetici, a fronte di un outcome oncologicamente sovrapponibile all’open, come dimostrato dai risultati del CLASICC trial effettuato nel Regno Unito e completato nel 2002 (2-3).

La tecnica laparoscopica ha, però, dei limiti legati alla rigidità degli strumenti e alla perdita del feedback tattile, cosicché l’esposizione, la tensione e la dissezione avvengono attraverso strumenti lunghi, rigidi e non articolabili; i movimenti sono limitati a causa dell’effetto fulcro, i tremori fisiologici sono trasmessi e amplificati; l’ergonomia del chirurgo non è ottimale.

Tutto ciò rende in laparoscopia le dissezioni più delicate e l’esecuzione dell’intervento più complessa, sebbene fattibili (4).

Lo sviluppo della tecnologia robotica intende superare le limitazioni delle tecnologie laparoscopiche ed estendere i vantaggi della chirurgia mini-invasiva.

Questo capitolo illustra i concetti di base della tecnologia robotica, per un primo approccio al sistema da Vinci per il giovane chirurgo, soffermandosi sulle fasi iniziali della procedura robotica che più spesso lo vedono protagonista e rimandando a ulteriori approfondimenti per quanto concerne le singole procedure chirurgiche robotiche.

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Fondamentali in Chirurgia

Cenni storici

Il primo sistema robotico fu introdotto nel 1985, il PUMA 560, utilizzato da Kwoh YS, et al. per eseguire biopsie cerebrali TC-guidate; a seguire Davis B, et al. lo utilizzarono per le resezioni prostatiche transuretrali. Sulla scorta di questa esperienza, venne sviluppato il PROBOT, un robot progettato specificatamente per la chirurgia prostatica e nei primi anni ’90 il ROBODOC, Integrated Surgical Supplies Ltd., Sacramento, CA, fu sviluppato per fresare nel femore i raccordi di protesi d’anca in maniera precisa e fu il primo robot chirurgico approvato dall’FDA. I primi sistemi per la chirurgia video-assistita furono commercializzati solo nei primi anni 2000, lo Zeus, Computer Motion Inc., Santa Barbara, CA, e la prima versione del da Vinci, Intuitive Surgical Inc., Mountain View, CA. Quest’ultimo fu sviluppato a partire dal sistema chirurgico robotico di telepresenza, progettato dal team NASA-Stanford Research Institute (SRI) e nominato da Vinci in onore di Leonardo da Vinci, pioniere del concetto di robotica e profondo conoscitore dell’anatomia (5-6).

Le piattaforme attualmente presenti sul mercato italiano sono il da Vinci e il Telelap Alf-X system, TransEnterix, quest’ultimo utilizzato per lo più in campo ginecologico. Gli altri sistemi robotici a oggi presenti non sono video-assistiti e trovano applicazione in chirurgie specialistiche, come l’ortopedia e l’urologia, e alcuni sono utilizzati come supporto alla video-endoscopia.

Questo capitolo prenderà in analisi la tecnologia robotica e la sua applicazione, focalizzandosi sul sistema da Vinci poiché rappresenta quella oggi più utilizzata a livello nazionale e internazionale.

L’Intuitive Surgical Inc. ha introdotto negli anni, a partire dal 1998, piattaforme sempre più evolute (Tabella 1).

ANNO COMMERCIALIZZAZIONE MODELLO CARATTERISTICHE

1998 daVinci®️ Standard Introduzione della prima piattaforma 2000 daVinci®️ Standard Questa piattaforma si caratterizza per la disponibilità di quattro bracci robotici

2004

2006

daVinci®️ S Controllo per gli strumenti di endoscopia daVinci®️ S-HD Visione 3D HD (720P)

Setup semplificato

Display touch screen interattivo Sistema Tile Pro (multi input display)

Peculiari aspetti di base in chirurgia robotica 305

ANNO COMMERCIALIZZAZIONE 2009 MODELLO CARATTERISTICHE

daVinci®️ Si Visione 3D HD (1080i)

Sistema per l’acquisizione delle immagini a fluorescenza

Single-Site (possibilità di intervenire sul paziente attraverso un singolo accesso)

Doppia console 2013 daVinci®️ Si-e (IS3000-e) Sistema a tre braccia (upgradabile a quattro) 2014 daVinci®️ Xi Quattro braccia intercambiabili

Ottica più maneggevole

Docking ottimizzato

Sistema elettrochirurgico integrato

Chirurgia multiquadrante

Sistema di puntamento laser Feedback visivi per la visualizzazione degli strumenti

Questi sistemi permettono movimenti nel campo operatorio con più gradi di libertà e consentono manovre più complesse, grazie all’utilizzo di strumenti EndoWrist, che consentono rotazioni con ampiezza maggiore rispetto al polso del chirurgo e una maggiore precisione grazie a sistemi di filtraggio del tremore fisiologico. Il chirurgo ha la possibilità di controllare il terzo braccio, che equivale allo strumento dell’assistente in laparoscopia, e la telecamera, con visione 3D ad alta definizione. Inoltre la piattaforma robotica dispone della possibilità di utilizzo di una doppia console, permettendo la formazione, la supervisione e la collaborazione tra due chirurghi durante il medesimo intervento.

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Fondamentali in Chirurgia

Piattaforma robotica da Vinci

Il sistema robotico da Vinci è costituito da tre componenti principali: la console chirurgica, il carrello paziente e il carrello visione.

La console chirurgica (Figura 1) rappresenta il centro di controllo del sistema da Vinci, posizionata esternamente al campo sterile, attraverso cui il chirurgo controlla l’endoscopio e gli strumenti EndoWrist utilizzando due manipolatori e una pedaliera e osservando il campo operatorio attraverso un visore immersivo in HD-3D. In questo sistema le punte dello strumento si allineano alle mani del chirurgo, simulando il naturale allineamento occhi-mano-strumento tipico della chirurgia open, ma con approccio mini-invasivo. La posizione della console, che il chirurgo utilizza per operare, è al di fuori del campo sterile e garantisce l’allineamento occhi-mani tramite opportuno posizionamento di manipolatori e oculari. Il chirurgo appoggia gli avambracci sulla console scaricando quindi il peso degli stessi, inserisce la testa in un apposito vano appoggiando la fronte e direzionando lo sguardo nei due oculari posti al centro del vano stesso. Infila quindi le dita delle mani, indice e pollice, in appositi strumenti, il cui modulo di controllo trasforma il segnale da meccanico in elettrico dopo averlo filtrato, scalato e lo trasmette tramite appositi attuatori ai bracci meccanici. Il segnale viene trasformato in maniera quasi istantanea, facendo in modo che non si apprezzi ritardo tra il movimento meccanico e il movimento del braccio.

Figura 1 – La console chirurgica

La console risulta dunque composta da: – manipolatori o master: controllano la movimentazione dei bracci per gli strumenti laparoscopici e consentono di gestire il braccio centrale, che sostiene e posiziona il video-endoscopio (Figura 2);

Peculiari aspetti di base in chirurgia robotica 307

Figura 2 – Master controller del da Vinci®️

– sistema di visualizzazione 3D-HD (InSite®️ Vision System) e visore stereo: tale sistema richiede che venga utilizzato il video-endoscopio appositamente sviluppato dalla Intuitive Surgical Inc. (Figura 3).

Figura 3 – Visore stereo del da Vinci®️

Alcune delle principali caratteristiche del sistema visivo da Vinci: – risoluzione High Definition (HD): le telecamere hanno una risoluzione di 1080i nativa (1920 × 1080); – campo di visione ampio (16:9) proprio dello standard HD: consente di avere una visione periferica più ampia del campo operatorio; – zoom digitale: fornisce 7 livelli di ingrandimento senza alcuna necessità di movimento dell’endoscopio; è controllato dai manipolatori master e visualizzato sulla finestra di navigazione unitamente al livello di ingrandimento attivo. Tale caratteristica consente di posizionare in modo ottimale l’endoscopio sul campo operatorio, riducendo l’eventuale interferenza tra l’endoscopio stesso e la strumentazione chirurgica;

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Fondamentali in Chirurgia

– comandi e indicatori: le funzioni del sistema da Vinci vengono attivate tramite pulsanti e interruttori a pedali. Quelle che vengono usate durante una procedura, ma non durante l’intervento vero e proprio, si trovano sul bracciolo; le funzioni alle quali il chirurgo deve accedere durante l’intervento sono invece poste sugli interruttori a pedale della console.

I comandi posti ai pedali sono principalmente quattro nel da Vinci Xi HD system: – pedale telecamera e pedale clutch sulla sinistra; – pedale taglio e pedale coagulazione sulla destra.

Il pedale clutch, se premuto leggermente, consente di passare uno dei due master al controllo del terzo braccio robotico. Per ritornare alla situazione iniziale è sufficiente ripremere il pulsante. Il vantaggio principale è legato alla possibilità di utilizzare due braccia robotiche con un unico master. Una pressione completa del pulsante clutch, invece, consente di sganciare le braccia robotiche dal controllo dei master, in modo tale da consentire il corretto riposizionamento dei manipolatori all’interno dell’area di lavoro. Il sistema Xi è dotato di pulsanti clutch anche sui master così da potere riposizionare ogni manipolatore in maniera indipendente. La completa pressione del pedale telecamera consente di svincolare i comandi master dai bracci strumenti e di prendere il comando dell’endoscopio, potendo così muovere e ruotare la visione verso l’area di interesse.

All’interno del visore stereo si trovano dei sensori infrarossi che attivano gli strumenti chirurgici solo quando la testa del chirurgo si trova in posizione. Questo meccanismo di sicurezza previene un accidentale movimento dei manipolatori. Alla console il chirurgo può passare dalla vista a schermo intero a una modalità a più immagini (visualizzazione TilePro), che mostra l’immagine 3D del campo operatorio affiancata da immagini fornite da ingressi ausiliari, come l’ecografo; può anche mutare la visione dalla modalità Normale, luce visibile, alla modalità Firefly, luce infrarosso, la quale permette la visualizzazione di immagini ad alta risoluzione del flusso vascolare e microvascolare, dei tessuti e della perfusione degli organi, ottenute mediante la somministrazione al paziente di un mezzo di contrasto, il verde indocianina (ICG).

Il carrello visione (Figura 4) rappresenta il centro di raccolta ed elaborazione dei dati e contiene l’attrezzatura video e il generatore per le attrezzature chirurgiche ausiliarie opzionali, come le energie mono e bipolari e gli insufflatori. Comprende un monitor touchscreen 24”. Il sistema di visione utilizza un endoscopio da 8mm, a 0° o a 30°, con 3D integrato.

L’illuminazione viene instradata attraverso l’asta dell’endoscopio mediante cavi a fibra ottica e quindi proiettata sul sito chirurgico; l’immagine video viene catturata dall’endoscopio e ritrasmessa alla testa della videocamera attraverso i canali sinistro e destro dell’endoscopio stesso fornendo, tramite la loro integrazione, l’immagine 3D.

Peculiari aspetti di base in chirurgia robotica 309

Figura 4 – Il carrello visione

Il carrello paziente (Figura 5) è il componente operativo del sistema da Vinci. Collocato vicino al tavolo operatorio, funge da interfaccia per la gestione degli strumenti chirurgici e la telecamera. È composto da quattro braccia, nell’ultima versione da Vinci Xi, ha un’altezza regolabile in base alla posizione del tavolo operatorio, con la possibilità di ruotare attorno a esso in base al targeting, e dispone di un microfono integrato per la comunicazione tra assistente al tavolo operatorio e operatore alla console.

Figura 5 – Il carrello paziente

Il sistema da Vinci è stato concepito secondo un principio antropomorfico, pertanto le capacità di movimento del sistema sono state disegnate per mimare quelle umane e, anzi, superarle.

Gli strumenti progettati secondo la tecnologia EndoWrist vengono inseriti nella cavità addominale attraverso le braccia robotiche una volta che il carrello paziente è stato collegato tramite l’aggancio di queste ai trocar e solo dopo l’esecuzione del targeting. Gli strumenti EndoWrist, dotati di un polso che fornisce loro la capacità di movimento su sette assi e di rotazione quasi di 360°, sono controllati attraverso movimenti intuitivi dei polpastrelli esercitati sui due manipolatori della console, permettendo un ridimensionamento del movimento stesso, motion scaling, e una riduzione del tremore.

Le parti essenziali di uno strumento EndoWrist sono: – Asta principale di diverso calibro: 5 mm vs 8 mm; – Snodo principale; – Ampia gamma di punte dello strumento.

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Fondamentali in Chirurgia

Lo snodo principale negli strumenti da 8 mm possiede un’articolazione angolare, angled joint, che consente una rotazione più agevole, mentre quelli da 5 mm sono dotati di un’articolazione a serpente, snake joint, che simula in maniera più fluida i movimenti del polso umano (Figura 6).

Figura 6 – Snake joint e angled joint

Gli strumenti EndoWrist devono essere fissati sui bracci-strumento e sono intercambiabili nel corso della procedura chirurgica; sono riutilizzabili, quindi sterilizzabili solo per un numero di procedure ben determinato e variabile da strumento a strumento.

Training

L’ampia diffusione delle procedure assistite dal robot ha reso necessario lo sviluppo di adeguati sistemi di training. Questo momento formativo viene realizzato attraverso diverse metodiche, non esistendo al momento attuale un percorso standard per la formazione dei nuovi chirurghi robotici. Si ritiene che la formazione del chirurgo robotico debba essere un processo graduale, anche per chirurghi già esperti nella chirurgia mini-invasiva.

Il primo step, fondamentale e alla base della chirurgia robot-assistita, è la comprensione del ruolo del sistema da Vinci nel rapporto medico-paziente. Esso può essere concepito come un’interfaccia tra il paziente e il chirurgo: il sistema da Vinci è uno strumento nelle mani del chirurgo che lo abilita a eseguire azioni e in generale procedure estremamente complesse, in maniera semplificata. In virtù di ciò, il chirurgo deve avere una profonda conoscenza delle componenti del sistema da Vinci, delle sue possibilità e dei suoi limiti (7).

Il secondo step è l’utilizzo di simulatori di realtà virtuale. Ad oggi sono disponibili diversi sistemi di simulazione, di cui i due principali sono: – Mimic dV Trainer (MdVT) prodotto dalla Mimic Technologies Inc.; – da Vinci Skill Simulator (dVSS) prodotto dalla Intuitive Surgical Inc.

Essi consentono al chirurgo di sviluppare le principali abilità necessarie a utilizzare il robot chirurgico. Sfortunatamente non tutti possono permet-

Peculiari aspetti di base in chirurgia robotica 311

tersi questa tecnologia in quanto i costi del simulatore sono elevati. Inoltre è necessario avere a disposizione un robot da Vinci libero da altre attività.

Il terzo step è caratterizzato dalle attività di laboratorio. Essenzialmente possiamo dividere le attività in: – Dry laboratory: esecuzione di tecniche di base, acquisite durante la simulazione, su modelli non viventi, come ad esempio suture di tessuti, di vasi, applicazione di energia. Le situazioni riprodotte potranno essere svariate e in funzione del settore d’interesse del chirurgo; – Animal laboratory: esecuzione di procedure, interventi su animali; – Cadaveric laboratory: esecuzione di procedure su cadaveri umani, poco utilizzato.

Il quarto step si realizza dall’inizio della formazione del chirurgo robotico, poiché consiste nella fase di osservazione di interventi e nella fase di esecuzione di interventi. L’osservazione, benché possa essere considerata un’attività passiva, è mirata a insegnare i passaggi fondamentali che portano all’esecuzione dell’intervento vero e proprio, compresa la fase post-operatoria. Il chirurgo deve imparare il significato di ogni singola azione compiuta in sala operatoria e saperla riprodurre: – accensione e collegamento del robot; – set-up della sala operatoria e del robot; – ruolo dell’assistente chirurgo, patient side training; – principi dello spostamento del robot nel campo operatorio; – rimozione del robot.

L’esecuzione dell’intervento chirurgico è la fase finale del training formativo e l’inizio della curva di apprendimento nelle diverse procedure. Nel complesso il quarto step viene definito dagli Anglosassoni come proctoring. Il proctor è il chirurgo robotico esperto che ha seguito il percorso formativo del giovane chirurgo robotico, svolgendo attività di insegnamento e valutando le abilità acquisite. Il concetto di proctoring è stato integrato con uno dei principi alla base della chirurgia robot-assistita, telesurgery, portando a un’ulteriore evoluzione: il telementoring. Esso è stato reso possibile dall’implementazione del sistema da Vinci di una connessione di rete, che consente di visualizzare le immagini proiettate sullo schermo video del carrello visione su computer posti a distanza. La diretta conseguenza è la possibilità, durante un intervento, di coinvolgere un chirurgo robotico considerato esperto in un settore, proctor, il quale visualizzando le immagini sul proprio schermo può dispensare consigli utili da seguire. In quest’ottica il telementoring rappresenta non solo un prezioso e valido aiuto non realizzabile con altri mezzi, ma consente una formazione continua del chirurgo robotico da parte di esperti del settore.

Lo sviluppo di un programma di chirurgia robotica mini-invasiva richiede l’addestramento completo di una équipe di sala operatoria, cioè di tutte le figure professionali che collaborano attivamente per la gestione delle procedure eseguite con il robot:

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Fondamentali in Chirurgia

– chirurgo operatore; – chirurghi assistenti; – anestesista-rianimatore; – infermiere strumentista; – infermiere circolante; – responsabile di sterilizzazione

Setup del sistema robotico da Vinci Xi

L’utilizzo della piattaforma robotica necessita del corretto posizionamento delle varie componenti del sistema, al fine di permettere il corretto svolgimento della procedura chirurgica, minimizzando il contrasto esterno tra le braccia robotiche durante i movimenti e quello interno degli strumenti.

Il primo passo è quello di identificare il quadrante anatomico di interesse, considerando come target non la sola patologia, ma l’intera area di lavoro durante l’intervento. Pertanto bisogna considerare che, se un intervento coinvolge nella sua esecuzione più di due quadranti anatomici, sarà bene prendere in considerazione la necessità di eseguire una double-docking technique.

Posizionamento dei trocar

Il primo trocar a essere posizionato è il trocar da 8mm per l’endoscopio; questo deve essere posizionato a 10-12 cm frontalmente all’area di lavoro. Solo successivamente verranno posizionati gli altri 3 trocar robotici ed eventualmente un trocar accessorio, che potrà essere utilizzato dall’assistente al tavolo operatorio. Questi verranno posizionati a una distanza di circa 8 cm l’uno dall’altro lungo una linea immaginaria perpendicolare al target anatomico. Il trocar accessorio dovrebbe essere posizionato ad almeno 7 cm, lateralmente rispetto ai trocar robotici. Nel sistema robotico Da Vinci Xi è fondamentale che i trocar vengano posti lungo una linea retta perpendicolare al target e a una distanza tra loro di 6-10 cm e ad almeno 2 cm dalle prominenze ossee, in modo tale da evitare il fighting tra le braccia robotiche o pressioni pericolose sulle strutture ossee del paziente (Figura 7).

Peculiari aspetti di base in chirurgia robotica 313

Figura 7 – Posizionamento dei trocar

Docking

Il primo step è impostare sul carrello paziente, ancora distante dal tavolo operatorio, la regione anatomica di interesse e la posizione che il carrello avrà rispetto al paziente, in base alle quali il boma e le braccia robotiche si disporranno automaticamente, nell’assetto più appropriato per la posizione di partenza. Il carrello paziente viene quindi avvicinato al tavolo operatorio, al quale sarà già stata data l’adeguata angolazione necessaria per la corretta esposizione del campo operatorio. Il carrello verrà avvicinato fintanto che il puntatore laser non centrerà il trocar dell’endoscopio (Figura 8). A questo punto il solo braccio per l’endoscopio verrà collegato al rispettivo trocar.

Figura 8 – Docking

314

Fondamentali in Chirurgia

Targeting

La fase di targeting consiste nell’identificare l’area di lavoro e permettere il corretto posizionamento del boma e delle braccia robotiche. Una volta individuata, sarà sufficiente premere il tasto di targeting sull’endoscopio e le braccia robotiche si disporranno automaticamente nella posizione corretta. Si potranno allora collegare le restanti braccia ai rispettivi trocar (Figura 9). Prima di inserire gli strumenti, è bene accertarsi della corretta distanza tra le braccia tali da non entrare in contrasto e delle stesse con il corpo del paziente.

Figura 9 – Targeting

Inserimento degli strumenti

Gli strumenti vengono inseriti dall’aiuto al tavolo operatorio, sotto visione e dopo aver disattivato i comandi della console. L’inserimento degli strumenti è facilitato da un sistema GPS, che mostra sullo schermo del carrello visione la posizione dello strumento quando questo è ancora al di fuori del campo visivo dell’endoscopio.

Una volta che tutti gli strumenti saranno stati inseriti e posizionati all’interno del campo visivo, il controllo degli stessi verrà restituito alla console e dunque all’operatore.

Vantaggi e svantaggi della chirurgia robotica

La tecnologia robotica ha permesso di superare i limiti della tecnica laparoscopica, nell’ambito di un approccio mini-invasivo, fornendo oggettivi vantaggi tecnici all’operatore e sempre più evidenti vantaggi clinici per il paziente.

Peculiari aspetti di base in chirurgia robotica 315

Vantaggi tecnici e clinici

La tecnologia robotica offre una soluzione alle limitazioni ergonomiche e visive dei sistemi di laparoscopia, grazie alla libertà di movimento della strumentazione EndoWrist, che permettono un’elevata precisione del movimento tramite il filtraggio del tremore e il motion scaling.

Questo rende il sistema robotico ideale nell’esecuzione di procedure ripetitive, come le suture, o di elevata precisione, come la dissezione linfonodale grazie all’estrema stabilità, alla libertà di movimento e alla visualizzazione più dettagliata delle strutture anatomiche.

Questo dato si traduce in una più semplice esecuzione e riproducibilità di fasi complesse come il confezionamento di anastomosi intracorporee e linfectomie (15). Un interessante aspetto della chirurgia robot-assistita, rispetto alla chirurgia laparoscopica, è rappresentato dal minor numero di casi da realizzare per completare la learning curve. Nel caso di un intervento complesso come la gastrectomia, per esempio, è stato dimostrato che sono necessari almeno 40-50 casi di gastrectomie laparoscopiche per completare la fase della learning curve (8-9). Nello studio di Park et al. (10) è stato riportato che, per chirurghi esperti in laparoscopia, sia sufficiente un numero di 10 casi per raggiungere la fase di stabilizzazione dei tempi operatori nella gastrectomia distale robotica. In particolare è stato messo in evidenza che i chirurghi che hanno completato la learning curve della gastrectomia laparoscopica presentano i tempi di stabilizzazione più rapidi e maggior riduzione dei tempi operatori in chirurgia robotica; per un probabile più rapido adattamento alla chirurgia robotica dovuto alle caratteristiche simili della chirurgia laparoscopica. In particolare, è stato riscontrato che, differentemente dalla chirurgia laparoscopica, non esiste un punto di cut-off dove si evidenzia una riduzione significativa delle complicanze post-operatorie (1112). Questo significa che la chirurgia robotica viene eseguita con successo e con rapido adattamento dell’operatore, per quanto riguarda gli outcome, sin dal periodo iniziale della learning curve. Questo si traduce nella possibilità di maggiore diffusione dell’applicazione della tecnica mini-invasiva, soprattutto per quelle patologie che, pur presentando una bassa incidenza in determinate aree geografiche, si avvantaggiano fortemente con un approccio mini-invasivo (13-14).

I vantaggi per il paziente sono sovrapponibili a quelli già noti per la tecnica laparoscopica che vedono, nella ridotta invasività e minor manipolazione dei tessuti, il principio cardine della chirurgia mini-invasiva. Rispetto però alla laparoscopia, in numerosi studi comparativi comprendenti studi clinici randomizzati e di coorte prospettici, è stata messa in evidenza una riduzione delle perdite ematiche e del dolore, che si accompagna a una più rapida ripresa della mobilizzazione e della canalizzazione e, dunque, a una minore degenza ospedaliera (18). Come affermano Wall et al. [16] il confezionamento dell’anastomosi extra-corporea determina una riduzione significativa

316

Fondamentali in Chirurgia

dei vantaggi della mini-invasività e conseguentemente degli outcome intra e post-operatori. Ne consegue che l’utilizzo di un sistema ad alta tecnologia, come quello robotico, che abilita il chirurgo ad eseguire in mini-invasiva gesti tecnici che risulterebbero più complessi in laparoscopia, come ad esempio anastomosi intracorporee e linfectomie estese, rappresenta un evidente beneficio per il paziente.

Svantaggi

Un limite alla diffusione delle piattaforme robotiche è attualmente determinato dai costi più elevati, rispetto alla laparoscopia, legati all’acquisizione e alla manutenzione delle piattaforme robotiche e dai tempi operatori più lunghi, che implicano un’occupazione delle sale operatorie maggiore.

Valutando questi parametri si rende necessaria la realizzazione di un adeguato volume di attività robotica che garantisca un uso efficiente delle risorse e una continuità nella curva di apprendimento, abbattendo così i tempi operatori e permettendo quindi un maggior numero di interventi e, soprattutto, riducendo le complicanze, apportando beneficio clinico al paziente e riducendo i costi di gestione e di degenza (17).

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